Cirugía Del Divertículo Uretral En La Mujer

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CIRUGÍA DEL DIVERTÍCULO URETRAL EN LA MUJER Pueden ser congénitos, pero lo más frecuente es que sean adquiridos por abscesificación de una glándula periuretral que se abre a la luz uretral. La cirugía se indica si el divertículo es sintomático o de tamaño significativo. En caso de abscesificación se debe tratar primero con antibióticos y si no se resuelve se drena vía transvaginal. La diverticulectomía se realiza en un segundo tiempo. PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. • Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. • Lavado con povidona iodada (BETADINE VAGINAL®) la noche previa y la mañana de la intervención. • Rasurado de área genital. 356 POSICIÓN, MANIOBRAS PRELIMINARES Y VÍA DE ACCESO • Posición: Litotomía. • Maniobras preliminares: - Preparación del campo operatorio vaginal con aislamiento de la zona perianal, apertura de los labios mayores con 2 puntos de seda (SEDA®/MERSILK®) del 0 y valva lastrada en pared vaginal posterior. También puede utilizarse el anillo retractor de Scott. - Cistouretroscopia para confirmar el orificio del divertículo. - Colocación de un catéter uretral 14 Ch. • Vía de acceso: - Infiltración con suero fisiológico en pared vaginal anterior. - Incisión en “U” invertida alrededor del divertículo (Fig. 1): se va disecando el colgajo siempre muy pegado a la pared vaginal para no penetrar en la fascia periuretral (hay que conservarla para que constituya el 2º plano de sutura). - Apertura transversal de la fascia periuretral sobre el divertículo (Fig. 2). La fascia se va separando con tijeras por encima y por debajo del divertículo para ir exponiéndolo sin abrirlo. - Se colocan suturas de tracción en los bordes superior e inferior de la fascia periuretral (Fig. 3). ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA CIRUGÍA DEL DIVERTÍCULO URETRAL EN LA MUJER Figura 1 Figura 2 Figura 3 357 TÉCNICA QUIRÚRGICA (SUTURA EN 3 PLANOS SIN SUPERPOSICIÓN) • Disección del cuello del divertículo: Disección de los bordes del divertículo hasta definir bien su cuello. Si hay dificultades para identificarlo se coloca una sonda pediátrica mediante uretroscopia para permitir su palpación vía vaginal (Fig. 4). • Escisión del divertículo: Se incluye el cuello e incluso la pared uretral adyacente. En divertículos multiloculares hay que asegurarse de la completa resección de todas las cavidades y cuellos para evitar recurrencias. • Cierre en 3 planos sin superposición (Fig. 5): - 1º plano uretral: cierre en sentido longitudinal con sutura continua de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 4/0 asegurándose de incluir todo el espesor de la pared uretral y de que sea absolutamente estanca. - 2º plano fascial: cierre en sentido transversal con sutura continua de DEXON®/VICRYL® de 3/0 sin dejar espacios muertos entre la uretra y la fascia periuretral. - 3º plano vaginal: cierre de la incisión en “U” con sutura continua de DEXON®/VICRYL® de 2/0. • Maniobras finales: Se deja una compresa vaginal con povidona iodada (BETADINE VAGINAL®) que se retira a las 24 h. 358 • En caso de divertículos recurrentes o si hay fibrosis importante por antecedente de radioterapia o cirugías previas o la fascia periuretral es débil o ausente, está indicada la interposición de un colgajo de Martius (grasa del labio mayor) entre la uretra y la pared vaginal. Para levantar el colgajo se hace una incisión cutánea paralela a uno de los labios mayores, se diseca la grasa, se moviliza de forma que cubra la uretra y se fija con puntos sueltos de DEXON®/ VICRYL® de 2/0 (Fig. 6). • En caso de incontinencia de esfuerzo asociada se desaconseja colocar un cabestrillo en el mismo acto quirúrgico y se pospone 3 meses después de la cirugía del divertículo. Una suspensión con aguja de Raz sí puede realizarse en el mismo acto. CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia a las 6 h de la cirugía y deambulación precoz. • A los 10 días se retira la sonda previo relleno vesical de contraste y se hace una cistouretrografía miccional. Si no hay fuga se retira definitivamente el catéter uretral y se controla que el residuo postmiccional sea menor de 100 cc. Si hay fuga (50% de los casos) se recoloca la sonda vesical y se repite la cistouretrografía a los 10 días. BIBLIOGRAFÍA 1. Carey JM et al. Female urethral diverticulum. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 369-375. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA CIRUGÍA DEL DIVERTÍCULO URETRAL EN LA MUJER Figura 4 Figura 5 Figura 6 359