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CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 47 2. Selección audioprotésica CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 48 CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 49 2 2.1. Introducción Afortunadamente, cada vez contamos con más herramientas para efectuar detecciones y diagnósticos tempranos de las deficiencias auditivas infantiles. El fin de estas intervenciones no es otro que aplicar los tratamientos adecuados: por ello nos encontramos ante el desafío de realizar adaptaciones protésicas eficaces a niños cada vez más pequeños. Asimismo tenemos la posibilidad de optimizar las adaptaciones en niños más grandes con la implementación de nuevos métodos prescriptivos y el uso de tecnología de última generación. Somos conscientes de que estos métodos y tecnologías cambian y evolucionan día a día y que es difícil adquirir práctica en ellos debido a esta constante variación. Es responsabilidad de los profesionales el esfuerzo por estar al día. La selección audioprotésica ha sido clásicamente competencia del audioprotesista. No obstante, el médico ORL con formación en este campo puede y debe tomar parte en la toma de decisiones, tanto respecto al tipo de audífono y tecnología a emplear, como a la binauralidad o no de la adaptación, tipo de molde, precauciones especiales, etc. Este capítulo pretende hacer una revisión del arsenal disponible hasta este momento en materia de selección audioprotésica. El fin de estas intervenciones no es otro que aplicar los tratamientos adecuados: por ello nos encontramos ante el desafío de realizar adaptaciones protésicas eficaces a niños cada vez más pequeños 2.2. Cualificación del audioprotesista Las técnicas a utilizar para la adaptación protésica deben ser específicas en cada caso, por lo que la selección y realización de las mismas deben ser efectuadas por personal cualificado, ya que se necesita tener conocimientos de anatomía, patología y fisiología de la audición al objeto de poder interpretar la información suministrada por el especialista en ORL. El audioprotesista es el profesional capacitado para: • Interpretar una prescripción médica. • Realizar pruebas audiométricas con el fin de obtener datos para la posterior corrección auditiva. • Determinar las características anatomofisiológicas del oído externo para seleccionar, construir o adaptar las audioprótesis. • Realizar selección y ajuste de las prótesis. • Realizar, modificar y reparar los moldes adaptadores y protectores auditivos. • Montar, reparar y modificar prótesis auditivas. • Identificar y valorar la situación físico-emotiva de los padres, niños y/o jóvenes con discapacidad auditiva. • Informar a familiares y otros profesionales de las áreas sanitarias acerca de la prestación audioprotésica. • Gestionar el Centro Audioprotésico. • Participar en la puesta a punto de las nuevas técnicas en proyectos de investigación. Las técnicas a utilizar para la adaptación protésica deben ser específicas en cada caso, por lo que la selección y realización de las mismas deben ser efectuadas por personal cualificado, ya que se necesita tener conocimientos de anatomía, patología y fisiología de la audición CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 50 50 M A R C O A partir de una prescripción médica, el audioprotesista debe seleccionar, montar, reparar y adaptar prótesis para la corrección de deficiencias auditivas, instruyendo en su utilización y asegurando el cumplimiento de las especificaciones establecidas por la normativa y la prescripción correspondiente El audioprotesista juega un importante papel dentro del contexto de la asistencia familiar. Ha de tener la función de formación, de información, de escucha y de asesoramiento Los centros especializados en audioprótesis infantil deben contar con instalaciones acordes con los servicios prestados R E F E R E N C I A L D E A D A P T A C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A I N F A N T I L • Adaptarse a la nuevas situaciones laborales como consecuencia de las innovaciones tecnológicas. • Prevenir riesgos laborales aplicando medidas de higiene y de protección. • Colaborar con los miembros del equipo de trabajo al que está asignado. • Responder ante las contingencias, planteando soluciones y resolviendo los problemas surgidos en la realización del trabajo. En definitiva: a partir de una prescripción médica, el audioprotesista debe seleccionar, montar, reparar y adaptar prótesis para la corrección de deficiencias auditivas, instruyendo en su utilización y cumpliendo o asegurando el cumplimiento de las especificaciones establecidas por la normativa y la prescripción correspondiente. También puede ser el audioprotesista el profesional cualificado para seleccionar y adaptar todas las formas de amplificación para los niños, incluyendo audífonos, sistemas de FM, programación de implantes cocleares y otros dispositivos de ayuda. El audioprotesista debe tener experiencia en la evaluación y manejo de bebés y niños con deficiencias auditivas, disponer de los conocimientos y los equipos necesarios que se utilizan de forma ordinaria en la evaluación pediátrica de la audición así como de los procedimientos de selección y verificación de audífonos. También debería cumplir la importante labor de implicar al resto de los especialistas de cualquier disciplina que intervienen en la elaboración de actitudes y expectativas de normalización del niño sordo en su entorno social, para la obtención de una adaptación protésica eficaz, enérgica y eficiente. Para ello debe tener conocimiento del desarrollo del niño en general, y del niño sordo o con deficiencia auditiva en particular, así como también permanecer sensibilizado en cuanto a las repercusiones de la sordera sobre el sistema familiar. El audioprotesista juega un importante papel dentro del contexto de la asistencia familiar. Ha de tener la función de formación, de información, de escucha y de asesoramiento. Proporcionará un mensaje claro y matizado con la finalidad de situar la importancia de las prótesis auditivas y a la vez infundir un sentimiento de confianza en la adaptación protésica. Deberá estar al corriente de lo difícil que es integrar, por parte de los padres. Deberá tener en cuenta que la información que se ofrece a la familia a menudo es excesiva y a veces escasa y necesariamente técnica, a lo que hay que sumar el hecho de estar dentro de un contexto afectivo grave y de sufrimiento. Por esta razón ningún especialista puede promocionar ningún tipo de prótesis como el remedio “milagroso” que los padres en demasiadas ocasiones anhelan. 2.3. De las instalaciones y servicios Los centros especializados en audioprótesis infantil deben contar con instalaciones acordes con los servicios prestados. Por lo tanto, deben estar provistos de medios adecuados para poder desarrollar los servicios ofertados. Los servicios que carecen de experiencia o de los equipos necesarios deberían establecer acuerdos cooperativos con los profesionales e instalaciones que proveen servicios audiológicos pediátricos. 2.3.1. Servicios En el centro se deberá llevar un registro de prescripciones audioprotésicas, así como se asegurará de disponer por escrito los procedimientos normalizados de trabajo con el fin de asegurar la correcta adaptación. El audioprotesista deberá garantizar: • La adaptación de las prótesis auditivas. • La entrega de la prótesis auditiva. • El control de su eficacia inmediata, permanente y la práctica de la educación proté- CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 51 S E L E C C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A sica, coincidentes como vimos anteriormente con el estándar de adaptaciones de la AEA, del deficiente auditivo. 2.3.1.a. Características de las instalaciones Para las adaptaciones infantiles se contará con un ámbito de atención adaptado a la edad del niño. Las dependencias estarán perfectamente delimitadas con zona de despacho y atención y poseerán: 51 Para las adaptaciones infantiles se contará con un ámbito de atención adaptado a la edad del niño • una sala suficientemente silenciosa y/o cabina audiométrica donde realizar las exploraciones, con un nivel de ruido inferior a los 40 dBA, y contarán con adaptaciones adecuadas a la edad del niño, considerando que el espacio pueda ser compartido por los familiares que le asisten. • aseos adecuados en número y condiciones según la legislación vigente. • condiciones higiénicas sanitarias, de humedad y temperatura para el correcto desarrollo de la actividad, y almacenamiento de los productos que legalmente estén autorizados a dispensar. 2.3.1.b. Equipamiento técnico necesario para la práctica de la corrección auditiva protésica • Audiómetro clínico tonal/vocal con salidas para vía aérea, vía ósea y campo libre de doble canal y con entradas para CD y micrófono. En exploración tonal debe permitir llegar a un nivel sonoro de 120 dB HTL (entre 1000 y 4000 Hz.) por vía aérea, y en audiometría vocal debe permitir llegar hasta 100 dB HTL por vía aérea. • Cascos auriculares y/o auriculares de inserción. • Instalación de campo libre. • Otoscopio y /o videootoscopio. • Analizador de audífonos para realizar el control de calidad de los audífonos según norma IEC 118/7 y medidas a nivel timpánico para el ajuste del audífono al oído del paciente. • Un stock de audífonos para solucionar los diferentes casos de hipoacusia. • Un multímetro que permita medir ente los 2mA y 5mA mínimo. • Sonómetro. • Materiales para la toma de impresión: otoscopio, lápiz luminoso, protectores para la toma de impresiones (varios calibres), tijeras y pastas para la toma de impresiones (con diversos coeficientes de resistencia –inferiores y/o superiores al 1 %–) • La recomendación biap 06/2 describe el equipamiento necesario para la elección de los amplificadores y los transductores que componen el conjunto del aparato o el sistema de corrección auditiva • Requisitos informáticos o administrativos para el registro de las prescripciones. El gabinete audioprotésico deberá disponer de los requisitos técnicos mínimos para trabajar con niños de 0 a 3 años. Es imprescindible disponer de un Peep-Show o refuerzos visuales tipo Suzuky y material utilizable en audiometría infantil diverso y dependiendo de las técnicas utilizadas por el audioprotesista. El gabinete audioprotésico deberá disponer de los requisitos técnicos mínimos para trabajar con niños de 0 a 3 años CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 52 52 M A R C O De ahí la necesidad de que este explorador sea un especialista experimentado en la atención protésica en niños R E F E R E N C I A L D E A D A P T A C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A I N F A N T I L 2.4. Criterio para la amplificación La adaptación protésica depende inevitablemente de unos valores audiométricos reales y fiables. Estos valores pueden no ser objetivos, a pesar de que algunas técnicas sí lo sean, debido a que sus resultados están en función de la medición y de la valoración subjetiva de un explorador. De ahí la necesidad de que este explorador sea un especialista experimentado en la atención protésica en niños. SIN AMPLIFICACIÓN Se sugiere el uso de la amplificación durante un período de prueba con un seguimiento de cerca durante los primeros años de vida Deberíamos dar a los niños que presentan hipoacusias unilaterales la oportunidad de un período de prueba con adaptación protésica AMPLIFICACIÓN INSUFICIENTE Si el niño tiene una pérdida auditiva permanente, bilateral, con umbrales mayores a los 25 dB HL en una porción del rango de frecuencias crítico para la discriminación del habla (10004000 Hz), debería ser considerada la amplificación (The Pediatric Working Group 2000) a causa de las implicaciones para el desarrollo del lenguaje. Algunos autores requieren la amplificación a partir de los 20 dB de pérdida (Abbott Gabbard). Si el niño tiene una configuración inusual en su pérdida auditiva (con caída precipitada a partir de los 2000 Hz, en forma de U, etc.), la necesidad de amplificación debería considerarse individualmente, según cada caso. CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 53 S E L E C C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A Si el niño tiene una hipoacusia unilateral, con disminución auditiva considerable en el oído afectado confirmada a través de potenciales evocados auditivos y test del comportamiento, la amplificación en ese oído podría ser beneficiosa siempre y cuando exista audición residual útil. Se sugiere el uso de la amplificación durante un período de prueba con un seguimiento de cerca durante los primeros años de vida (McKay, S., 2001). La adaptación protésica en hipoacusias unilaterales mejora la calidad de vida de los niños. En un estudio llevado a cabo en los Estados Unidos (McKay,S., 2001) se le adaptaron audífonos a niños que presentaban hipoacusias unilaterales. El oído a equipar debía presentar umbrales entre 25 y 65 dB HTL y un nivel aceptable de inteligibilidad de la palabra. Se les brindó asesoramiento acerca del uso del mismo. Los resultados, en base a una encuesta realizada a los padres, demostraron que los niños habían mejorado sus habilidades sociales y académicas. La gran mayoría reconocieron sus ventajas. Deberíamos, por tanto, darles a los niños que presentan hipoacusias unilaterales la oportunidad de un período de prueba con adaptación protésica (McKay, S., 2001) Siempre debería proveerse de amplificación binaural a menos que existieran en la conducta del niño evidencias que la adaptación del audífono en el peor oído son perjudiciales para el rendimiento. La decisión de amplificar debería estar basada en los datos audiológicos del niño, el desarrollo del habla y del lenguaje, el desempeño en el hogar, las preferencias de la familia y la existencia de otras condiciones médicas o necesidades especiales. De acuerdo con las regulaciones de la FDA (Food and Drug Administration), previamente a cualquier adaptación protésica en niños debe obtenerse un certificado médico. 2.5. Preselección El niño necesita ser provisto, a la mayor brevedad posible, de la mejor amplificación de la señal. La selección del tipo de audífono estará siempre condicionada por el criterio de máxima versatilidad. La observación de este criterio es tanto más importante cuanto más pequeño sea el niño y cuanto menos “establecidos” estén los umbrales auditivos. 2.5.1. Características de los audífonos El modelo de elección para la mayoría de los niños es el retroauricular. Los propósitos de estética no deberían comprometer la provisión de la mejor amplificación posible de la señal de habla. Si existieran problemas de feedback debido al tamaño del conducto o pabellón sería importante considerar moldes blandos. Los audífonos intraauriculares no están recomendados para el uso en niños pequeños debido a su tamaño pequeño y al rápido crecimiento del conducto auditivo externo (hasta los 10 años aproximadamente). En las hipoacusias conductivas o de transmisión (menos de un 4 % del total) bien por malformaciones de oído externo o medio, o bien por estar asociadas a supuraciones crónicas bilaterales o a perforaciones, lo normal es que se indique por el propio ORL la imposibilidad o contraindicación de la vía aérea y la necesidad de acudir a una adaptación por vía ósea en el tiempo requerido mientras esa dificultad exista. Los audífonos para la mayoría de los niños deberán incluir las siguientes características: • Opciones para acceso a dispositivos de ayuda por ejemplo entrada directa de audio (DAI), y controles de opción telecoil (T) y micrófono –telecoil (M-T) • Características de seguridad como cierres del compartimento de las baterías a prueba de niños y coberturas, en su caso, para el control de volumen. Es crítica la flexibilidad en el establecimiento de los parámetros acústicos. Cuando la configuración audiométrica requiere modificaciones de ganancia o salida en regiones de frecuencias específicas deberá ser considerada la tecnología avanzada y el uso de múltiples canales. 53 La decisión de amplificar debería estar basada en los datos audiológios del niño, el desarrollo del habla y el lenguaje, el desempeño en el hogar, las preferencias de la familia y la existencia de otras condiciones médicas o necesidades especiales Cuando la configuración audiométrica requiere modificaciones de ganancia o salida en regiones de frecuencias específicas deberá ser considerada la tecnología avanzada y el uso de múltiples canales CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 54 54 M A R C O Pero el discurso no se centra en audífonos lineales versus audífonos digitales; la discrepancia existe en cuanto el tipo de procesamiento de la señal en determinadas pérdidas profundas La adaptación pediátrica es un proceso de ajuste en el tiempo y continuo que no acaba en el momento justo de la adpatación en sí R E F E R E N C I A L D E A D A P T A C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A I N F A N T I L En este sentido, la flexibilidad de los audífonos ha experimentado un aumento espectacular con la incorporación de la tecnología digital primero al ajuste (audífonos programables) y después al procesamiento de la señal (audífonos digitales “100%”). El avance de la tecnología permite a los audioprotesistas la realización, cada día más, de adaptaciones de prótesis digitales. Hoy en día esta tecnología no se circunscribe a audífonos de gama alta y elevado precio. La gran aceptación-éxito de los primeros digitales (que sí lo eran de altas prestaciones y precio) ha revolucionado el sector y hoy la investigación se centra en el desarrollo de audífonos de tecnología digital, pero que van desde prestaciones simples y tratamiento del sonido en un solo canal, a los de algoritmos más complejos, con enfatizadores del habla, localizadores de la fuente sonora principal, control del feedback –pitido– (incluso anulación del mismo), tratamiento del sonido en cuatro o más canales (que se corresponde cada uno con varias frecuencias). La amplificación con sistemas soportados por la tecnología digital ya ha sido recomendada en adultos a lo largo de los últimos ocho años. Diferentes estudios reflejan un beneficio absoluto de los sistemas digitales en adaptaciones monoaurales, así como también denotan una excelente discriminación verbal en adaptaciones binaurales con determinado ruido de fondo (Heinz, J.). A pesar de esto actualmente existe cierta discrepancia sobre el uso de estos sistemas digitales en niños. Pero el discurso no se centra en audífonos lineales versus audífonos digitales; la discrepancia existe en cuanto al tipo de procesamiento de la señal en determinadas pérdidas profundas. Las hipoacusias profundas, con disminución marcada de la dinámica auditiva, pueden no ser buenas candidatas al uso de procesamiento digital avanzado de la señal y pueden llegar a obtener mejor rendimiento con sistemas digitales, pero con sistemas de compresión lineal. Sin embargo, en estudios recientes también se han observado beneficios con los sistemas de compresión de amplio rango dinámico en las pérdidas severas y profundas (Marriage & Moore, 2000; Launer & Kühnel, 2001). En todo caso son necesarios más estudios que determinen el beneficio de procesos sofisticados para estos tipos de pérdidas graves o muy graves. Por eso es importante contar con ambas tecnologías, y existen audífonos en el mercado que cuentan con ambos sistemas de compresión en el mismo dispositivo (Chekley, P., 2002). Con la tecnología disponible, entonces, habrá que determinar qué tipo de proceso de compresión de la señal será la más ventajosa para cada caso. Cuando el niño comienza a moverse más y necesita escuchar a su madre/cuidador a mayores distancias y en ambientes ruidosos, deberían considerarse los sistemas de FM y por eso es importante que el audífono sea compatible con estos sistemas. Los micrófonos direccionales o duales deberían considerarse sólo para los niños mayores en función de mejorar la relación señal–ruido cuando la tecnología de FM, el sistema de elección para mejorar la relación señal-ruido, no esté siendo usado. Estos micrófonos, si bien mostraron beneficios en ciertos ambientes, por ejemplo si el niño está sentado en su silla de comer, pueden impedir el aprendizaje incidental del lenguaje, ya que los niños pequeños, sobre todo cuando empiezan a gatear y caminar, no están cara a cara con sus padres o cuidadores y también pueden reducir la habilidad del niño para detectar señales de alarma que provienen de sus espaldas. Los niños pequeños necesitan escuchar los sonidos ambientales y el habla a distancia en todas las direcciones para maximizar el desarrollo del habla y del lenguaje; por ello usualmente no son recomendados para esta población los micrófonos direccionales. Considerando sus ventajas y desventajas sería bueno contar con ambas opciones intercambiables en el mismo audífono (existen audífonos que cuentan con ella). La adaptación pediátrica es un proceso de ajuste en el tiempo y continuo que no acaba en el momento justo de la adaptación en sí. Ha de ser un proceso adaptable a las circunstancias variables, como nivel de audición, fisioanatomía, etc. Si el niño presenta una pérdida auditiva neurosensorial profunda bilateral, ha usado permanentemente los audífonos apropiados durante al menos seis meses, ha seguido un programa de intervención temprana, no ha sacado un mínimo rendimiento de sus audífonos y reúne las condiciones médicas y los requerimientos de edad para ser candidato y los padres, en el ejercicio de su responsabilidad, lo demandan, debería ser considerada la posibilidad de la intervención quirúrgica del implante coclear. CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 55 S E L E C C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A 55 2.5.2. Características de los moldes Es esta una fase muy importante dentro del proceso de la adaptación: la confección del molde adaptador. La adaptación física de los moldes es importante para el confort y la sujeción de los audífonos, además de proveer importantes beneficios acústicos. El molde es un accesorio esencial como elemento de sostén de la prótesis en el oído, pero, a causa de su capacidad para modificar las curvas de respuesta de la prótesis, debemos aplicar en su confección todos los conocimientos disponibles acerca de las variables acústicas que puede proporcionar. El estudio audioprotésico, es decir, todas las pruebas audiométricas con prótesis y en oído real deben ser realizadas con moldes anatómicos propios (personalizados) teniendo en cuenta sus características físico-acústicas. Las características físico-acústicas del molde están en función de las características de la pérdida auditiva, de la capacidad volumétrica del conducto auditivo, de la presión acústica de salida de la prótesis para cada intensidad de entrada, de la edad del paciente y de la patología que pudiera presentar el pabellón y el conducto auditivo. Todo esto va a condicionar el molde auditivo y consecuentemente la percepción auditiva del niño. Los moldes podrán estar confeccionados en material blando o acrílico en función de la seguridad, confort y edad del niño. Deberían ser reemplazados cada vez que en los parámetros adecuados el feedback es excesivo o cuando ocurren problemas en la retención o el confort. En los primeros meses o años se deberá considerar el cambio de moldes anatómicos cada 4 o 6 meses, y una vez al año a partir de los 5 años, así como contemplar la gratuidad de los mismos en los intervalos de tiempo no contemplados como ayuda a la financiación. 2.5.2.a. Toma de impresión Ésta se puede realizar a partir del mes de edad en un niño nacido a término, de peso normal. En las adaptaciones a niños de entre 6 a 12 meses, nos encontramos un conducto muy estrecho y, muy a menudo, con el diagnóstico de pérdida severa o profunda. Por ello el molde, sin producir daño o molestia al niño, debe garantizar la estanqueidad del conducto, impidiendo la salida de sonido que produciría el molesto pitido de realimentación (efecto Larsen). Las medidas del molde adaptador se tomarán mediante la introducción de pasta de impresión en el conducto auditivo externo del niño, y se pondrá un especial énfasis en los cuidados que garanticen la protección e inocuidad y la obtención de la impresión del oído a fin de que no se presenten dificultades para la posterior elaboración correcta y funcionamiento práctico. LONGITUD PROMEDIO DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SEGÚN LA EDAD EDAD EN MESES 1 3 6 12 24 MES MESES MESES MESES MESES LONGITUD EN MM 14.0 16.5 17.5 20.0 21.0 Keefe y col. proveen una tabla orientativa de la longitud del conducto auditivo externo (CAE) según la edad. Según estos autores la terminación deseada del molde es 5 mm antes de la membrana timpánica, el otoblock mide 3 mm, entonces, por ejemplo, en un bebé de 3 meses, con un CAE aproximado de 16,5 mm el otoblock debería ser colocado aproximadamente 8,5mm a partir de la apertura del CAE. En este caso 16,5 –(5+3)=8.5. Marcando el otoprobe en los 8.5mm nos aseguraremos que la profundidad de la inserción es la adecuada. Debe tenerse precaución en los prematuros o niños pequeños para su edad o con anomalías óticas. Las pruebas audiométricas con prótesis y en oído real deben ser realizadas con moldes anatómicos propios Los moldes podrán estar confeccionados en material blando o acrílico en función de la seguridad, confort y edad del niño CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 56 56 M A R C O R E F E R E N C I A L D E A D A P T A C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A I N F A N T I L 2.5.2.b. Material La selección del material será diversa, ya que puede ser tanto de acrílico “duro” o blando dependiendo de la habilidad y experiencia de cada audioprotesista o responsable de la confección del molde adaptador. Es importante usar un molde que sea blando para que sea confortable, pero no demasiado, para que el diámetro de apertura se mantenga cuando se inserta en el conducto. A veces es difícil la confección de un molde en material blando “Biopor” (silicona), pues apenas existen posibilidades de realizar en él un canal suficientemente ancho para encauzar el tubo conductor del sonido, teniendo que recurrir a un molde en material “duro” (acrílico), con menor capacidad de estanqueidad, pero que facilitará que el conducto se vaya ensanchando en el futuro de forma cuasi natural. 2.5.2.c. Forma La forma óptima es la propia forma fisiológica del niño teniendo en cuenta la longitud correcta para determinar la oclusión dependiendo del grado de estanqueidad que necesitemos, considerando que nunca podrá llegar a la membrana timpánica. En todos los casos, si es posible, se elaborará un conducto de ventilación para igualar presiones y oxigenar la cavidad residual 2.5.2.d. Ventilación El molde puede ser abierto o cerrado. En todos los casos, si es posible se elaborará un conducto de ventilación para igualar presiones y oxigenar la cavidad residual. El diámetro de la abertura (venting) puede oscilar entre 0,5 y 1 mm. En función del tamaño del molde, el material de fabricación, la ganancia funcional y el perfil de la curva. 2.5.2.e. Diámetro del tubo de audición Otra solución temporal es usar una cinta llamada Comply Wrap™, que fue diseñada para usar con los dispositivos intracanales Éste puede ser de diámetro constante de 2-3 mm. Seria útil en las curvas de perfil plano Libby-Horn. Seria útil en las curvas con caída de frecuencias agudas Libby-Horn invertido. Sería útil en las curvas con caída de frecuencias graves. Debido al tamaño reducido del pabellón auditivo del niño y a su constante crecimiento y cambio de dimensiones la retroalimentación o feedback es un problema común. Los cambios en el crecimiento necesitarán cambios de molde. Para reducir temporalmente el feedback pueden usarse lociones acuosas en el molde. Otra solución temporal es usar una cinta llamada Comply Wrap™, que fue diseñada para usar con los dispositivos intracanales. Esta cinta puede pegarse directamente en el tubo del conducto tomando la forma del conducto y sobre todo puede usarse en bebés como molde temporal. 2.4.2.f. Fisonomía El molde puede ser de tipo: Shell, _ Shell, Conducto, Skeleton. Aunque la fisonomía del molde tiene una connotación estética también depende de algunos factores como material de fabricación, ganancia operacional y habilidad manual del paciente. En el caso de tratarse de niños pequeños generalmente usamos moldes tipo shell. CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 57 S E L E C C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A 57 Debido a que todas estas condiciones van a influir en la curva de respuesta de la prótesis, para poder ajustar las características de la misma a la pérdida auditiva hay que hacerlo teniendo en cuenta las características del molde. 2.4.2.g. Dispositivos de sujeción Son una importante ayuda a considerar cuando las adaptaciones se efectúan en niños muy pequeños cuyos pabellones no alcanzan a sostener a las prótesis. A esto debemos sumar la constante movilidad y a la tendencia a llevarse todo a la boca corriendo el riesgo de dañarse a sí mismos, y averiar o perder el audífono. Estos dispositivos pueden ser cordones, cintas, clips, diademas, cintas especiales que facilitan remedios caseros, pero eficaces, usados por los padres en numerosas ocasiones. 2.6. Selección de las características electroacústicas Según la edad, pero en todos los casos, la duración habitual de todos y cada uno de los procesos necesarios para una eficaz adaptación protésica en el niño comprende una cantidad de tiempo difícilmente cuantificable. Por eso cuando se seleccionan las características electroacústicas de los audífonos para niños se considera de máxima importancia el uso de una aproximación sistemática. Quizás sea esta fase, el capítulo principal y más importante, junto con el estudio audiométrico, de todo el proceso de adaptación protésica. Todo el estudio audioprotésico y la determinación de las características acústicas del molde van a estar basados en los datos audiométricos. Si los datos audiométricos que nos van a servir de base para la adaptación protésica son erróneos, las características físico-acústicas del molde serán erróneas, la selección del oído a adaptar será errónea, la determinación de los objetivos a conseguir será errónea, la selección de las prótesis y las características electroacústicas que deben reunir las mismas serán erróneas y el proceso de adaptación de la prótesis y su rehabilitación podrán conducir al fracaso. De ahí la importancia de un buen diagnóstico. Cuando trabajamos con niños muy pequeños es difícil obtener su opinión subjetiva acerca de la calidad de la adaptación (por ejemplo, niveles de comodidad y molestia, inteligibilidad de la palabra, etc.). Debido a ello, siempre que sea posible, deberían obtenerse las mediciones en oído real de la salida del audífono. Con estas mediciones pueden establecerce en forma más fiable los objetivos de ganancia y salida específicos que serán selecionados de acuerdo al método prescriptivo que se elija, pero siempre buscando la mayor inteligibilidad del habla (The Pediatric Working Group, 2000). 2.6.1. Medición RECD (Diferencia Oído Real-Acoplador) Dado que, por sus características de volumen, longitud, diámetro e impedancia, el oído externo de un niño difiere del adulto, el nivel de presión sonora que recibirá ante un mismo nivel de entrada será mayor. Considerando que las características electroacústicas de los audífonos se basan en la medición efectuada en acopladores de 2cc, es necesario tener en cuenta los efectos de estas diferencias físicas con respecto a los niños y sus efectos en el sonido para poder seleccionar el dispositivo más adecuado. Para ello existen tablas basadas en la edad que calculan estas diferencias aunque, de ser posible, deberían realizarse las mediciones en vivo en cada niño para determinar la corrección entre las mediciones en acoplador de 2cc y las Todo el estudio audioprotésico y la determinación de las características acústicas del molde van a estar basados en los datos audiométricos Siempre que sea posible, deberían obtenerse las mediciones en oído real de la salida del audífono CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 58 58 M A R C O El primer paso para efectuar la medición es obtener la respuesta en el acoplador 2cc Existen métodos específicos de prescripción de la ganancia según distintos autores. Muchos de estos métodos prescriptivos fueron desarrollados para adultos y necesitarán modificaciones para ser aplicados en los niños que están en pleno proceso de desarrollo del habla y del lenguaje Un aspecto muy importante en adaptaciones infantiles es la limitación de la salida máxima R E F E R E N C I A L D E A D A P T A C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A I N F A N T I L mediciones en oído real (RECD) en forma individual. El primer paso para efectuar la medición es obtener la respuesta en el acoplador de 2cc para una señal de banda ancha transmitida a través de un auricular de inserción. El segundo paso es obtener la respuesta en el oído real, con el auricular de inserción acoplado al molde personal, ante el mismo estímulo. La RECD será entonces la diferencia entre la respuesta en oído real y la respuesta en acoplador. (Respuesta en Oído Real–Respuesta en Acoplador =RECD). Será necesario calcular nuevamente laRECD cada vez que exista un cambio de moldes. También debemos considerar que, tratándose de niños, existen ciertos factores que pueden influenciar dichas mediciones. La otitis media con efusión y los tubos de timpanostomía o drenajes trastimpánicos pueden influir en la RECD. En general la presencia de otitis media dan una RECD mayor que la promedio en la región de las fr 200-3000 Hz y, por el contrario, los tubos disminuyen la RECD en las bajas frecuencias. La RECD es repetible y predice la del oído opuesto en ausencia de disfunciones de oído medio o anormalidades de oído. Esto es, en el caso de que un niño no coopere o tenga cerumen en el conducto, es mejor usar la RECD de un oído para ambos que utilizar las medidas de la tabla según la edad. Esta medida será requerida por los distintos métodos prescriptivos que utilicemos para seleccionar y verificar las características electroacústicas de los audífonos y permitirá el cálculo de la REAG (ganancia amplificada en oído real) y la RESR (respuesta de saturación en oído real). 2.7. Métodos de prescripción de la ganancia en niños Existen métodos específicos de prescripción de la ganancia según distintos autores. En los audífonos analógicos y en los de programación digital pero funcionamiento analógico, se suelen emplear distintos métodos prescriptivos, basados en una amplificación selectiva de la ganancia en cada frecuencia, bien teniendo como base los umbrales auditivos, bien las mediciones del nivel más agradable de intensidad subjetiva (en los casos de detección precoz no se podría obtener), o bien en una combinación de ambos. Después aplican una serie de correcciones teniendo en cuenta si el audífono es lineal o con sistemas automáticos de compresión de la ganancia (AGC). En los audífonos automáticos con tecnología analógica y en los digitales se emplean otros métodos, las amplificaciones de estos audífonos varían, según la intensidad de entrada en dos o más canales y, además, en los digitales llamados “inteligentes”, según el tipo de señal (ruido o sonido verbal) que se recibe. Se emplean el POGO-2, NAL-R, NAL-RP NALNL,P.R., Kéller, Libby 1/3-2/3 o los propios de cada fabricante, basados en los estudios audiológicos y técnicos de sus departamentos de I+D. Muchos de estos métodos prescriptivos fueron desarrollados para adultos y necesitarán modificaciones para ser aplicados en los niños que están en pleno proceso de desarrollo del habla y del lenguaje. No entraremos en la descripción de cada uno de ellos sino que haremos en el punto siguiente una breve reseña del método diseñado específicamente para utilizar en niños. 2.7.1. Método de nivel de sensación deseada (DSL) Un aspecto muy importante en adaptaciones infantiles es la limitación de la salida máxima. Se deberá indicar cuál es el nivel de inconfort (curva de salida máxima) que la amplificación del audífono no debe sobrepasar en la adaptación concreta que lleva a cabo. Estos umbrales de inconfort (UCL) están en relación con el umbral tonal de la pérdida auditiva, a partir del cual diferentes métodos prescriptivos lo deducen por estudios comparativos en pacientes adultos. Todos ellos aplican, para estos casos, una reducción por el tramo de la edad del niño y el tamaño del conducto. Después de muchos años elaborando adap- CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 59 S E L E C C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A taciones infantiles se encontró que no existía ningún tipo de método de prescripción de la ganancia que tuviera en cuenta los parámetros de los niños muy pequeños y la evolución fisiológica del conducto auditivo externo entre otras variables. Un marco que recomiende y regule esta práctica es para nosotros de vital importancia, puesto que cada día más, a través de programas de screening auditivo, que sin lugar a dudas se van a establecer, tendremos la necesidad de intervenir protésicamente en este rango de población. Desde el Programa Infantil Phonak proponemos el DSL (Desired Sensation Level) por diferentes criterios que se ajustan a un método prescriptivo para lactantes y niños muy pequeños. Por tanto, este método trata de asegurar que la señal vocal amplificada sea audible y sin distorsión dentro de todo el rango de frecuencias útiles y de mayor ancho de banda posible, basándose en buena medida en marcar la diferencia respecto a numerosos puntos importantes de la amplificación que se pretende resolver en caso de adultos. Muestra la diferencia en cuanto a que los niños deben aprender a adquirir los rasgos del habla bajo esta determinada amplificación, mientras que los adultos pueden modificar sus parámetros auditivos con un componente más objetivo de comodidad auditiva. En la gran mayoría de adaptaciones en bebés o niños muy pequeños las características electroacústicas están limitadas por la escasa información respecto a su capacidad de audición residual. Por lo tanto deberemos realizar una estimación preliminar de las características basándonos en la información liminar recogida en únicamente escasas zonas frecuenciales. El método de prescripción de la ganancia de elección para los niños es el DSL (Desired Sensation Level), presentado en 1985 por Seewald, Ross y Spiro. A partir de 1995, es descrito el algoritmo llamado "input/oput ([i/o]). El fundamento de esta fórmula es el mismo que el de la versión anterior. Sin embargo, el DSL [i/o] amplía su uso a los sistemas de compresión. Este método ha sido y sigue siendo una de las aportaciones más interesantes en la audiología pediátrica de los últimos años. Seewald y sus colaboradores han sido capaces de desarrollar, no sólo un método de prescripción de la ganancia, sino todo un acercamiento a la adaptación protésica infantil cuidando los aspectos de fiabilidad y validez de la metodología empleada. La incorporación de las medidas en oído real y acoplador permiten llevar la adaptación minimizando la estrategia de ensayo y error tan frecuentes en las adaptaciones pediátricas. De esta forma podemos basar nuestras medidas en parámetros electroacústicos sin necesidad de recurrir a variables psicoacústicas (audiometrías tonales y valoración del rendimiento mediante pruebas objetivas basadas en el lenguaje). Cabe destacar que no se descarta el valor de estas últimas, ya que, en manos de profesionales expertos, nos aportan información esencial en la validación acerca del uso que el niño hace de la amplificación seleccionada. La valoración de los resultados hay que hacerla mediante pruebas tonales y vocales en campo libre. Existe la costumbre generalizada de verificar la eficacia de la prótesis comparando la curva tonal en campo libre sin prótesis con la curva tonal en campo libre con prótesis: dicha practica es errónea e ineficaz si en realidad lo que queremos es comprobar la eficacia óptima de la prótesis. Lo correcto sería comparar la curva audiométrica tonal ideal en campo libre con la curva audiométrica tonal prevista con la prótesis en campo libre y con la curva audiométrica tonal obtenida con la prótesis en campo libre: la comparación entre sí de estas tres curvas nos dará información exacta del comportamiento de la prótesis. En los casos en los que se trabaja en base a umbrales estimados de audición residual es indispensable que se realicen observaciones y evaluaciones continuas. Los autores desarrollaron el DSL a partir de estudios sobre la percepción del habla en niños hipoacúsicos. Estos estudios mostraban que el habla debía ser amplificada a un nivel de sensación suficiente para asegurar la inteligibilidad, teniendo en cuenta que esta sensación se reduce a medida que la pérdida auditiva crece. Por lo tanto el objetivo del DSL es hacer el habla no sólo audible sino también inteligible "...amplificando una entrada de habla conversacional promedio a los niveles estimados más confortables del sujeto a través de todas las frecuencias" (Seewald et al. 1996). Las evaluaciones audiológicas se basan en la obtención de umbrales en dB HL, mientras que las características electroacústicas de las prótesis auditivas se miden en dB SPL. Esto 59 Este método trata de asegurar que la señal vocal amplificada sea audible y sin distorsión dentro de todo el rango de frecuencias útiles y de mayor ancho de banda posible En la gran mayoría de adaptaciones en bebés o niños muy pequeños las características electroacústicas están limitadas por la escasa información respecto a su capacidad de audición El habla debía ser amplificada a un nivel de sensación suficiente para asegurar la inteligibilidad, teniendo en cuenta que esta sensación se reduce a medida que la pérdida auditiva crece CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 60 60 M A R C O R E F E R E N C I A L D E A D A P T A C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A I N F A N T I L hace que las comparaciones entre el rendimiento del audífono y la pérdida auditiva sean difíciles de llevar a cabo. Otro problema al que trata de hacer frente el DSL es que tanto los audífonos como los equipos audiológicos están calibrados en medias basadas en el volumen del conducto auditivo de un adulto. El DSL trata de superar estas diferencias utilizando la misma unidad de medida a través del uso de una referencia común. Los valores obtenidos mediante la diferencia en oído real y acoplador (RECD) son usados para convertir los dB HL en dB SPL. En síntesis, el método DSL convierte el audiograma HL en audiograma SPL. Esto permite realizar la comparación entre las características audiométricas individuales y el rendimiento de la amplificación. Los tres procesos en los que se basa el método DSL I/O (Desired Sensation Level Method) son: • Valoración (Medición de Umbrales, REUR–respuesta en oído real sin audífonos–, RECD) • Selección Electroacústica –determinación de objetivos electroacústicos– (Selección del estilo de audífono, circuitos amplificación, salida máxima, utilizando diferentes estímulos en función de la dinámica del habla) • Verificación de que los objetivos electroacústicos han sido alcanzados (Medidas en oído real) A estos procesos se agrega el siguiente: • Evaluación de la adaptación para determinar el impacto de la intervención. Mediante un software determinado podremos calcular los objetivos a alcanzar para cada frecuencia. A sí mismo cada valor viene acompañado de una referencia para la limitación de salida antes de alcanzar los valores de inconfort o incomodidad del paciente. Para un desarrollo completo del método remitimos al lector a la página web oficial del Grupo DSL (I/O) www.dslio.com. ESTRUCTURAL GENERAL Y OPCIONES (ENTRADAS Y SALIDAS) DEL MÉTODO DSL PARA EQUIPAMIENTO AUDITIVO EN LACTANTES NIÑOS CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 61 S E L E C C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A 61 2.8. Representación del espectro del habla A fin de proporcionar el nivel de audición del habla inteligible y cómoda en mayor medida para las sorderas prelocutivas con referentes y memoria auditiva, es esencial dotar de una ganancia adecuada la adaptación protésica. La respuesta en frecuencia de los audífonos con tecnología digital puede no ser satisfactoria debido a que los tonos puros utilizados en el analizador no son tenidos en cuenta de una forma fidedigna en la curva de respuesta del audífono La respuesta en frecuencia de los audífonos con tecnología digital puede no ser satisfactoria debido a que los tonos puros utilizados en el analizador no son tenidos en cuenta de una forma fidedigna en la curva de respuesta del audífono. La representación del espectro del habla usada para calcular la ganancia debe ser la respuesta y características acústicas que se envían a través del micrófono del audífono. Diferentes métodos de prescripción de la ganancia, como los relatados anteriormente, utilizan sus propias señales de referencia basados en la media del espectro auditivo. El TASS (Long Term Average Speech Spectrum) es una medida de la intensidad del habla expresada en función de la frecuencia. Por lo tanto es útil en la determinación de la prescripción y posterior evaluación de la ganancia. A pesar de ser una excelente herramienta de verificación quedan dudas sobre su veracidad a causa de los pocos estudios que se han realizado en lengua española . El sonido ICRA (International Collegium of Rehabilitative Audiology) está compuesto por el promedio del espectro del habla. Se trata de una serie de señales de ruido artificial que poseen un espectro similar al habla. Esa señal puede ser usada para investigar sobre las características de la amplificación de audífonos con un procesamiento avanzado de la señal como son los que poseen los reductores de ruido. El ICRA ha sido creado bajo la premisa de los espectros del habla de diferentes lenguas en las que no parece haber diferencias significativas. Lo cierto es que se consideran en fase experimental a causa de los pocos estudios realizados. CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 62 62 M A R C O R E F E R E N C I A L D E A D A P T A C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A I N F A N T I L 2.9. Validación de la función auditiva con audífonos La validación es llevada a cabo en el tiempo a través del uso de: • La información derivada del proceso de rehabilitación auditiva considerando la aceptación o rechazo de la prótesis y sus causas. • Mediciones directas del rendimiento del niño valorando las respuestas a varios estímulos en campo libre con audífonos, pruebas de percepión del habla y la información remitida por los padres acerca del comportamiento auditivo del niño (por ejemplo, Escala IT MAIS) Las mediciones del rendimiento deberían ser obtenidas en forma binaural a menos que con la evaluación se intente documentar la asimetría en el rendimiento de los audífonos. 2.10. Programa de adaptación y seguimiento El programa de adaptación a las prótesis es normalmente establecido por el audioprotesista, pero debe estar consensuado con el especialista ORL, puesto que el seguimiento concierne a ambos. Referencias para el mismo se encuentran en Northern y Downs (1991) quienes siguen el criterio de “menos tiempo de uso a más tiempo, de menos exposición al sonido a más exposición y de menos complejidad de los sonidos a más complejidad”. El seguimiento de la adaptación tiene dos vertientes claramente diferenciadas: • Seguimiento médico: a realizar por el Médico ORL en períodos establecidos y cada vez que la situación lo requiera. Básicamente consiste en: - Verificación de la calidad, efectividad y eficiencia de la adaptación. - Control de la patología ótica y ORL general acompañante. - Control evolutivo de la hipoacusia (estabilidad o progresión, etc.) • Seguimiento audioprotésico: a realizar por el audioprotesista. Consiste en: - Verificación del correcto uso y mantenimiento de las prótesis, y en su caso corrección de amplificación de la ganancia así como posibles anomalías. Verificación del correcto funcionamiento electroacústico de los audífonos. - Verificación de la estanqueidad del sistema audífono–molde–Canal para evitar el fenómeno de realimentación acústica. Sustitución de elementos del sistema (codos, tygon, tubos pasantes, moldes) si fuera necesario. - Verificación de la concordancia entre objetivos establecidos y resultados obtenidos (análisis in situ, audiometría tonal y logoaudiometría en campo libre, etc.) - Información sobre avances técnicos que puedan suponer una mejora importante en el rendimiento de la amplificación. ESQUEMA DE SEGUIMIENTO 0 A 3 AÑOS: 3 A 6 AÑOS: 6 Y MAYORES: CADA 3 MESES CADA 6 MESES ANUALMENTE El esquema precedente tiene sentido cuando la edad de identificación está entre los 1824 meses, pero si son más pequeños deben ser más continuas las visitas y también si hay riesgo de hipoacusias progresivas u otitis media con efusión, con fluctuación en la audición o si CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 63 S E L E C C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A el progreso no es el esperado. Es indispensable la comunicación continua entre el audioprotesista clínico y los miembros del equipo de intervención temprana. 2.11. Información para los padres Es necesario informar a los padres sobre los aspectos personales, escolares, familiares, psicológicos y sociales de la sordera y cómo afectan a su hijo. El audiólogo debe estar al tanto de los servicios de estimulación temprana para derivar a la familia al mismo tiempo que se realiza la evaluación audiológica y selección (sin necesidad de esperar a terminar todo el proceso). Esta fase es importantísima para conseguir integrar a los padres y familiares en el proceso de rehabilitación del niño; en base a esta información, los padres tendrán elementos para notar que el rendimiento de su niño estará afectado, una vez más, por el grado de compromiso que ellos asuman en el cuidado de todos los elementos del tratamiento. • Cuidado de los audífonos y moldes. • Condiciones mínimas de seguridad. • Condiciones mínimas de funcionamiento Incluso sería interesante considerar la posibilidad de un período de prueba con los audífonos. En cualquier caso el coste del audífono no debería ser un factor limitante. Las familias deben ser provistas del kit de mantenimiento (deshumidificador, tester, estetoscopio), así como de los manuales de instrucciones e información acerca de los seguros y garantía de funcionamientos. (Recomendamos que las garantías sean de 5 años.) Igualmente se deberán asegurarse la provisión de unos audífonos de repuesto que más se asemejen a la ganancia que les da el propio, cuando los otros estén en reparación. Los audífonos deberían actualizarse (cambiarse) periódicamente de acuerdo a los avances de la tecnología y recomendaciones protésicas individuales. Los padres deben conocer todas las opciones protésicas, incluso del implante coclear si fuera apropiado y las personas que están a cargo de los sistemas de amplificación deberían recibir orientación y apoyo constante mientras lo necesiten. 63 Es necesario informar a los padres sobre los aspectos personales, escolares, familiares, psicológicos y sociales de la sordera y cómo afectan a su hijo Los audífonos deberían actualizarse periódicamente de acuerdo con los avances de la tecnología y recomendaciones protésicas individuales 2.12. Adaptación protésica en niños con discapacidades múltiples Los trastornos asociados a las deficiencias auditivas más frecuentes en orden de ocurrencia son los problemas de aprendizaje, cognitivos, visuales y de conducta. Se estima que un 25 a un 40 % de los niños hipoacúsicos presentan al menos uno de estos trastornos asociados. Dichos trastornos requieren especial consideración a la hora de la adaptación protésica de acuerdo a las diferencias funcionales y físicas de cada niño. 2.12.1. Niños con dificultades visuales. Necesitarán la información auditiva en función no sólo de la discriminación de la palabra sino también para la movilidad y orientación espacial, razón por la cual deberían contar con parámetros acústicos que en general tratan de evitarse en las adaptaciones convencionales. A saber: a) Cambios pronunciados en las intensidades: en función de calcular las distancias de las fuentes sonoras (generalmente evitado por medio de los circuitos con altos rangos de compresión). b) Información del espectro de las frecuencias graves: en función de la información que provee para la orientación espacial la reflexión del ruido ambiente sobre las diferentes superficies (generalmente con las prótesis no se enfatiza la percepción de las frecuencias graves), Una posible solución a estas variadas necesidades sería la utilización de prótesis con múltiples programas adaptables a cada situación (condicionado por la habilidad del niño/familia para aplicarlos correctamente). Una posible solución a estas variadas necesidades sería la utilización de prótesis con múltiples programas adaptables a cada situación CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 64 64 M A R C O R E F E R E N C I A L D E A D A P T A C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A I N F A N T I L ALTERACIONES MÁS COMUNES COINCIDENTES CON LA PÉRDIDA AUDITIVA INFORMADAS EN LA ENCUESTA ANUAL DE NIÑOS Y JÓVES SORDOS E HIPOACÚSICOS 1996-97 (HOLDEN-PITT Y DÍAZ 1998) EXTRAÍDO DE THARPE, 2000 2.12.2. Niños con retraso mental o impedimentos físicos Deberían recomendarse los audífonos con control automático de volumen. También se deben considerar las adaptaciones necesarias para disminuir el problema del feedback en aquellos niños con problemas en el sostén cefálico o que requieren actividades de terapias físicas frecuentes. 2.12.3. Niños con problemas de aprendizaje Debido al impacto negativo del ruido de fondo sobre los trastornos de atención debería recomendarse para esta población el uso de sistemas de FM. Debido a que en general los conductos auditivos de estos niños son de menor tamaño a los establecidos en las tablas para calcular la RECD, debería tenerse especial cuidado en tomar en ellos las mediciones en oído real de forma individual 2.12.4. Niños con malformaciones cráneofaciales Debido a que en general los conductos auditivos de estos niños son de menor tamaño a los establecidos en las tablas para calcular la RECD, debería tenerse especial cuidado en tomar en ellos las mediciones en oído real de forma individual. De no ser así se corre el riesgo de la sobre amplificación. Para todos estos niños en general se recomiendan los audífonos retroauriculares y con micrófonos omnidireccionales y la utilización del DSL como método prescriptivo de la ganancia y limitación de salida en función de la frecuencia, así como también la verificación a través de mediciones in situ. CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 65 S E L E C C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A 2.13. Implante coclear y audífono unilateral El estudio de Ching (Ching 2001) muestra claramente las ventajas de suplir la falta de audición mediante prótesis auditiva en el oído contralateral, tanto en ambientes silenciosos como en ambientes ruidosos. SOUND FOCUS. CHIG ET AL 2001 2.14. Características psicológicas La educación protésica del niño con discapacidad auditiva comprende la relación humana y el soporte psicológico. Implican la orientación de la habilitación o rehabilitación auditiva, así como los hábitos en el uso de las prótesis auditivas El factor edad en la realización es fundamental, como hemos visto dentro del primer apartado. En cuanto a las características propias de la realización de la adaptación protésica vendrá modificada según la edad, conforme obtengamos datos muchos más fiables de su curva audiométrica tonal, y verbal, como hemos visto en el apartado de Evaluación. 2.15. Informe audioprotésico Contenido mínimo recomendable: • • • • • • • • Nombre, apellidos, edad, fecha nacimiento y domicilio. Listado nominal de especialistas que han intervenido. Sinopsis de la anamnesis tanto médica como protésica. Audiograma tonal resultante. Audiograma vocal (pruebas determinadas) resultante. Definición de un pronóstico contrastable. Fiabilidad de las pruebas y asumir trastornos asociados Tipo de pérdida según los resultados de las pruebas otológicas y audiológicas realizadas (Contenidas en el informe ORL). • Características principales del audífono seleccionado. Incluirá la máxima información sobre los siguientes datos: 65 CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 66 66 M A R C O R E F E R E N C I A L D E A D A P T A C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A I N F A N T I L • Marca, modelo y categoría tecnológica del audífono adaptado en cada oído. • Nº de canales y tipo de micrófono (omnidireccional, direccional y/o adaptativo). • Ganancia máxima y salida máxima (SSPL 90) en dB SPL, medidas en acoplador de 2 cc, según normas IEC 118-7 y 126 o ANSI S3.22-1987 y S3.7-1973. • Tipo de pila. Si lleva control de volumen ó no. • Si posee Bobina Inductiva (T) y si es regulable. • Otras características técnicas: Metodología de adaptación, Tipo de Compresión (lineal, WDRC, EDRC, HTL,...), si tiene reductor de ruido, enfatizador del habla, discriminación espectral, gestor ó reductor de feedback, u otras, de las muchas prestaciones que pueden incorporan los digitales. • Diferentes sistemas de procesamiento de la señal. • Copia de las curvas obtenidas en el analizador de audífonos y especificación de la ganancia funcional, si fuese posible. DIFERENTES FORMAS DE ESTRATEGIAS DE COMPRESIÓN El audioprotesista habrá comprobado, mediante medición de los audífonos en el analizador electroacústico, que la ganancia requerida y la salida máxima están acordes y, sobre todo, no sobrepasa esta última, con las teóricas prescritas como óptimas para dicha pérdida. Asimismo, esta medición en el acoplador de 2 cc del analizador, según las medidas IEC y ANSI, servirá para comprobar si los datos técnicos facilitados por el fabricante son correctos. La copia impresa de esta medición, que normalmente se guarda en la historia del paciente, se acompañará al informe audioprotésico. En cuanto a la ganancia funcional, entendida como la diferencia entre los umbrales de audición obtenidos sin y con audífonos, presentados en campo libre, de forma real o aproximada, siendo semiobjetiva o subjetiva. 2.16. Informe de orientación protésica Constará del resultado de las pruebas especificadas según la edad. • Calificación según estudio tonal • Test vocal CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 67 S E L E C C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A También sería importante informar acerca de en qué etapa de desarrollo de las habilidades auditivas se encuentra el niño: • • • • • Detección. Discriminación. Identificación. Reconocimiento. Comprensión. 2.17. Regulación del ejercicio profesional del audioprotesista La adaptación y venta de audífonos está regulada por el Real Decreto 414/96, de 1 de marzo, (BOE 24/04/96), que entró en vigor el 14 de mayo de ese mismo año. Posteriormente, el Real Decreto 2727/98, de 18 de diciembre. El audífono se considera un producto sanitario de clase II, A. Las personas, físicas o jurídicas, que se dedican a esta actividad debían notificarlo a su Comunidad Autónoma previamente por escrito a las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma, constando la identificación del tipo de establecimiento, el tipo de producto que distribuye o vende, y la identificación del profesional a cargo. Como el ejercicio profesional de la audioprótesis, en la fecha del RD 414/96, se basaba en el Título de “Técnico Especialista en Audioprótesis”, que con carácter experimental se autorizó a impartir en Barcelona en el Instituto Politécnico “Escuela Técnico Profesional del Clot”, en régimen general, como Formación Profesional de Segundo Grado, rama sanitaria, y especialidad Audioprotesista, y existían también profesionales, sin titulación específica, pero con una formación y competencia sobradamente acreditada por una práctica profesional, y dada la necesidad de respetar sus derechos subjetivos adquiridos y la de cubrir las necesidades de los usuarios de esta clase de servicios, se permitió considerar como Técnico Responsable de Audioprótesis, en defecto del Profesional Académico titulado, al profesional en activo a fecha 13 de mayo del 96, que contara con una experiencia de, al menos, tres años y así lo hubiera notificado a las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma correspondiente. La forma de acreditarlo era mediante certificación de alta en el I.A.E. o de los boletines de cotización de la S.S. o certificación de dichas cotizaciones, acompañadas, de ser preciso, de cualquier otra justificación documental que lo avalara. En el año 2001 se publica el Real Decreto 62/2001, de 26 de enero (BOE 040.2001), del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, que estableció el Título Académico de “Técnico Superior en Audioprótesis”. Con él queda definitivamente reglada la titulación profesional y las correspondientes enseñanzas mínimas. Y corresponde a las comunidades autónomas el establecimiento de buena parte de la elaboración académica y curricular. Se define como mal uso del código deontológico el ofrecer o prometer primas, ventajas pecuniarias o en especie a los profesionales sanitarios (o cualquier otro cualificado) relacionados con la utilización, prescripción o dispensación de estos productos, así como a sus parientes y personas de convivencia. Y, del mismo modo que no se les puede incentivar, estos profesionales no pueden solicitar o aceptar ningún incentivo. 2.18. Postadaptación La validación de la eficacia y grado de cumplimiento de objetivos forman parte de la adaptación protésica y se puede dar por concluida la misma hasta la revisión pertinente. Consiste en valorar periódicamente en los tiempos determinados los avances que se producen para conseguir los objetivos previstos, y en consecuencia tomar decisiones en cuanto a la necesidad de modificar las características de la prótesis, los periodos de acomodación y las características de los moldes en función de dichos avances. Es aquí donde se pone de manifiesto que la adaptación protésica es un proceso largo y continuado. 67 CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 68 68 M A R C O R E F E R E N C I A L D E A D A P T A C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A I N F A N T I L El plazo de tiempo de instauración protésica debe ser prudente. El proceso de adaptación suele ser largo, y estará acompañado de otras valoraciones que se deberán tener en cuenta. ¿Cual será el espacio de tiempo prudencial de adaptación audioprotésica previa, en su caso, al implante coclear? Aceptado el periodo de seis meses como el mínimo según los diferentes protocolos sobre implante coclear establecidos, eso es difícil aseverar y poder demostrar. En todo caso el tiempo se le ha de atribuir a las condiciones óptimas de adaptación protésica, o en su caso la opción que determinen los padres en el ejercicio de su responsabilidad. En ambos casos la adaptación de ambos tipos de prótesis necesita su tiempo y deben darse las condiciones protésicas idóneas en cada caso, así como se deberían establecer protocolos de verificación de las pruebas IT-MAIS, MAIS que correspondan y que expondremos a continuación. RESUMEN Normas significativas a la hora de la actualización del proceso de adaptación protésica en niños son: • • • • • • Estudios audiométricos y adaptación protésica en manos de profesionales expertos. Protocolos en la realización de las pruebas audiométricas. La adaptación es obligatoria y no un proceso alternativo. Determinación de la metodología de adaptación protésica. Instauración audioprótesica convencional previa al posible Implante Coclear. Garantía de estimulación auditiva previa o de forma paralela a la adaptación protésica de manera indispensable. • Unificación del modelo de informe audioprotésico. Los pasos de este protocolo de adaptación protésica: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Toma de impresión y obtención de moldes. Medición de la diferencia entre oído real y acoplador de 2 cc. Usar un método prescriptivo que determine la ganancia y la salida máxima. Elección del audífono. Verificación del dispositivo elegido. Adaptación de los audífonos y agenda de seguimiento para el control y mantenimiento de la eficacia del audífono. 7. Instrucciones básicas de uso y mantenimiento. 8. Entrega de documentación e información. CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 69 S E L E C C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A Bibliografía Abbott Gabbard, S. Minnesota Department of Health Infant Audiologic Assessment Protocol. A.E.A. Asociación Europea de Audioprotesistas. Código Europeo de Deontología. Angulo, A. y cols. Audioprótesis: Teoría y Práctica. Masson. 1997. Beltrán, A. “Deducción del umbral de disconfort auditivo en niños pequeños subsidiarios de audífonos, para prevención del trauma acústico”. Tesina de Licenciatura en Medicina y Cirugía. Universidad de Salamanca. 1989. Beltrán, L.D., Beltrán, S., Tabernero, J.I.G.G. y Pardal Refoyo, J.L. “Aplicación de los potenciales evocados auditivos de latencia media, variedad de 40 Hz, como método deductivo de los umbrales de tonos graves en el niño pequeño”. 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