Atención De Enfermería En Las Desviaciones De La Salud Más

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Página 1 de 20 Tema 13: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS DESVIACIONES DE LA SALUD MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO Unidad III: cuidados de enfermería al paciente geriátrico Índice Problemas Problemas Problemas Problemas Problemas Problemas Problemas Problemas respiratorios cardiovasculares neurológicos osteoarticulares urológicos gastrointestinales metabólicos sensoriales Enlaces & Bibliografía Problemas respiratorios Los cambios estructurales y funcionales que tienen lugar en el sistema respiratorio como consecuencia del proceso de envejecimiento, unidos a factores relacionados con el estilo de vida van a determinar que la persona mayor sea más vulnerable a la incidencia de problemas respiratorios, siendo los más frecuentes la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la neumonía. n ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluye la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar, trastornos que en la persona mayor se presentan habitualmente de forma conjunta resultando difíciles de diferenciar. Estos trastornos tienen como característica común el producir insuficiencia respiratoria crónica. En la EPOC se produce una limitación crónica del flujo espiratorio, debida a un aumento de la resistencia en las vías aéreas, que provoca cambios en la ventilación/perfusión (V/Q) que dan progresivamente lugar a un cuadro de hipoxia, hipertensión pulmonar y cor pulmonale (insuficiencia cardiaca derecha). BRONQUITIS CRÓNICA Caracterizada por la presencia de tos productiva crónica o recurrente, por lo menos durante 3 meses al año en 2 años consecutivos, y siempre que se hayan descartado otros problemas que causan tos, como tuberculosis o cáncer de pulmón. Es una de las enfermedades más frecuentes en el paciente geriátrico, estando muy relacionada con el estilo de vida anterior (consumo de tabaco, exposición a contaminantes atmosféricos y ambientadores, infecciones víricas o bacterianas de repetición, etc.). ENFISEMA PULMONAR Alteración anatómica del pulmón con dilatación de los conductos alveolares. El cuadro es muy similar al del "pulmón senil", pero en el enfisema son frecuentes las complicaciones cardiacas en forma de cor pulmonale, que son precoces y graves y pueden agudizarse por la poliglobulia secundaria a la hipoxia crónica. El enfisema pulmonar suele presentarse en pacientes con bronquitis crónica de larga evolución. Las manifestaciones típicas de la EPOC son disnea, tos, expectoración e intolerancia al decúbito. En algunos casos se presenta agitación e irritabilidad, debidas a la hipoxia cerebral, y, somnolencia y confusión mental, como consecuencia de la hipercapnia. El tratamiento incluye el abandono del hábito tabáquico, fármacos broncodilatadores y, en algunos file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 2 de 20 pacientes con hipoxemia grave, oxigenoterapia, que requiere un compromiso por parte del paciente ya que la administración no debe ser inferior a 15 horas diarias. La EPOC provoca en el paciente una creciente intolerancia a la actividad, que va a deteminar una progresiva limitación para la realización de las actividades de la vida diaria (AVD). Estos pacientes son especialmente vulnerables a las infecciones respiratorias, situación que puede ocasionarles un cuadro de reagudización y requerir hospitalización. El 20% de los ingresos hospitalarios de personas mayores de 65 años son debidos a esta causa. Durante la fase de EPOC estable son susceptibles de atención domiciliaria y las intervenciones de enfermería serán principalmente de apoyo educativo al paciente y su familia o cuidador principal, e iran encaminadas a mejorar la adherencia terapéutica. A continuación se exponen los diagnósticos de enfermería más frecuentes en estos pacientes y las recomendaciones de autocuidado que la enfermera deberá proporcionar. Diagnósticos de enfermeria más frecuentes Patrón respiratorio ineficaz Limpieza ineficaz de las vías aéreas Intolerancia a la actividad Alteración del patrón del sueño Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal Riesgo de infección Riesgo de aislamiento social Recomendaciones de autocuidado Aconsejar dejar el tabaco Enseñar ejercicios respiratorios: respiración diafragmática y espiración con los labios fruncidos Ingesta suficiente de agua Humidificación del ambiente Evitar esfuerzos y ahorrar energía Informar sobre los fármacos prescritos y la forma de administración Oxigenoterapia: remarcar la importancia de mantener el flujo y el horario prescritos Aerosolterapia: comprobar si la administración es correcta Vacunas antigripal y antineumocócica n NEUMONÍA La neumonía es una infección del parénquima pulmonar, conductos alveolares y alvéolos, que suele ir acompañada de infiltrado celular y exudado. Los agentes patógenos llegan a los alvéolos y producen una reacción inflamatoria con producción de exudado que pasa al espacio aéreo. Los pulmones adquieren una estructura más sólida y se produce una ventilación inadecuada por la presencia de secreciones, edema de las mucosas y broncoespasmo, que da lugar a una disminución de la tensión de oxígeno alveolar o hipoxemia. La neumonía puede ser de dos tipos según el agente patógeno que la origine: I. Extrahospitalaria II. o comunitaria, cuyo agente etiológico más frecuente es el Streptococcus pneumoniae, es la que se adquiere en el ámbito comunitario. Intrahospitalaria o nosocomial, producida habitualmente por gérmenes gram negativos, es la que aparece a partir de las 72 horas del ingreso en el hospital o hasta tres días después del alta.También se considera nosocomial la adquirida en una residencia de ancianos. La neumonía suele ser la complicación más frecuente en personas mayores con patologías crónicas, si bien también el proceso de envejecimiento, con la disminución de la eficacia de los reflejos tusígeno y de la deglución, favorece la broncoaspiración que causa gran parte de las file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 3 de 20 neumonías en los pacientes geriátricos. La forma de presentación de la neumonía en los ancianos no siempre se manifiesta con una sintomatología clara, y pueden estar ausentes síntomas típicos como la fiebre, la leucocitosis, el dolor costal, etc; por lo que ante síntomas más ambiguos tales como: malestar general, disminución de las AVD, confusión mental, febrícula, ligera dificultad respiratoria, debe realizarse una radiografía de tórax que descarte la existencia de una neumonía. Los parámetros a valorar y las manifestaciones que pueden presentarse son las siguientes: Valoración Manifestaciones Patrón respiratorio Disnea, taquipnea, respiración superficial, presencia de secreciones bronquiales, tos, incapacidad para expectorar y signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, aumento del trabajo respiratorio, utilización de músculos accesorios, cianosis) Nivel de conciencia Somnoliento, desorientado Dolor costal Localizado en la zona afectada Estado hemodinámico Fiebre, taquicardia Grado de tolerancia a la actividad Fatiga en la realización AVD Capacidad deglutoria Dificultad en la deglución 1. Condensación del Pruebas diagnósticas: 1. 2. 3. 4. radiografía de tórax gasometría arterial hemograma hemocultivo 2. 3. 4. parénquima pulmonar afectado Hipoxemia y acidosis respiratoria Leucocitosis y desviación izquierda, fundamentalmente en las neumonías de origen bacteriano Agente etiológico Los pacientes geriátricos y, en especial, aquellos que padecen EPOC, pueden requerir ingreso hospitalario para un mejor control de los síntomas y evitar las complicaciones asociadas. Indicadores que determinan ingreso hospitalario 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Insuficiencia respiratoria aguda Cavitación Derrama pleural Afectación multilobular Sepsis o complicaciones sépticas extrapulmonares Necesidad de terapeútica parenteral Sospecha de neumonía por aspiración Inmunodepresión o enfermedades crónicas o debilitantes Perfil de paciente geriátrico Actividades de enfermería en el hospital Colocar al paciente en posición de fowler o semifowler. Controlar las constantes vitales: frecuencia respiratoria, temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial y saturación de oxígeno. Administrar oxigenoterapia y aerosolterapia, según prescripción. Administrar la medicación prescrita: antibióticos, analgésicos, antitérmicos, etc. y valorar su eficacia. Enseñar a respirar y toser correctamente: respiración diagfragmática, respiración con labios fruncidos, tos eficaz. file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 4 de 20 Realizar fisioterapia respiratoria en función de la situación de cada paciente: tos asistida, clapping, drenaje postural, vibraciones, etc. Se debe llevar a cabo después de las sesiones de aerosolterapia. Aspirar secreciones bronquiales, en caso de que el paciente no sea capaz de expectorar. Mantener el ambiente humidificado. Canalizar una vía venosa para la administración de medicamentos. Fomentar la ingesta de líquidos. Controlar el balance hídrico para prevenir la sobrecarga. Distribuir las actividades programando períodos de descanso para evitar la fatiga del paciente. Mantener una dieta blanda, evitando comidas flatulentas, y distribuir en varias tomas de pequeñas porciones. En aquellos casos en los que no sea necesaria la hospitalización, las recomendaciones de autocuidado que la enfermera proporcionara al paciente y su familia serán: Recomendaciones de autocuidado en el domicilio Abundante ingesta líquida, siempre que no esté contraindicado. Mantener el ambiente humidificado. Enseñar a respirar y toser. Controlar el dolor y la fiebre (antipiréticos y analgésicos). Antibioterapia según prescripción. Procurar ambiente tranquilo, evitando actividades que incrementen la fatiga. Problemas cardiovasculares Las alteraciones cardiocirculatorias en el paciente geriátrico vienen determinadas por un conjunto de tres factores: el envejecimiento fisiológico, las secuelas de los distintos procesos patológicos que se hayan padecido y el estilo de vida. La hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica son los problemas que se presentan con mayor frecuencia. n HIPERTENSIÓN ARTERIAL Se habla de hipertensión arterial (HTA) como carácter casi obligado del envejecimiento. Esta afirmación es cierta en parte, ya que la prevalencia de HTA en personas de más de 65 años se sitúa alrededor del 70%. Teniendo en cuenta que la población de personas mayores en España es de aproximadamente 7 millones, estas cifras indican que en nuestro país hay cerca de 5 millones de personas mayores hipertensas, de las cuales más de la mitad están afectadas de hipertensión sistólica aislada. La importancia de la HTA viene también determinada por la elevada mortalidad que presenta a consecuencia de complicaciones cardiacas, cerebrales y renales. La presión arterial es el resultado del producto entre el gasto cardiaco y las resistencias periféricas. La HTA sistólica es típica de la vejez y está relacionada con la pérdida de elasticidad de las grandes arterias. La HTA diastólica está relacionada con el aumento de las resistencias periféricas. El tradicional criterio de la OMS para diagnosticar la HTA en el adulto, que determinaba cifras superiores a 160 mmHg de presión arterial sistólica (PAS) y 95 mmHg de presión arterial diastólica (PAD), ha sido sustituido por la propuesta del Joint National Committee norteamericano que, desde 1993, fija en 140/90 mmHg los límites para considerar hipertenso a un adulto cualquiera que sea su edad. El abordaje terapéutico en los pacientes mayores de 65 años no difiere significativamente del file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 5 de 20 aceptado para el adulto. La única excepción está relacionada con el tratamiento farmacológico, ya que con independencia del fármaco seleccionado, la dosis inicial deberá ser inferior a la recomendada, y deberá incrementarse paulatinamente hasta conseguir las cifras tensionales deseadas o la aparición de efectos secundarios. Evidentemente, en el tratamiento de la HTA el primer paso es la modificación de hábitos no saludables, tarea no siempre fácil y en la que la enfermera juega un papel primordial como educadora del paciente y su familia. Recomendaciones de autocuidado Control periódico de la presión arterial Dieta pobre en sal Evitar el sobrepeso Ejercicio físico moderado (caminar) Reducir el consumo de tabaco, café y alcohol Evitar factores estresantes Informar sobre la medicación prescrita: diuréticos, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA n CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La cardiopatía isquémica se caracteriza por una circulación deficiente de la sangre a través de las arterias coronarias, debida a un estrechamiento u obstrucción de la luz arterial producida por aterosclerosis, espasmo o trombosis, que provoca un desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno al miocardio. La incidencia de cardiopatía isquémica se incrementa según avanza la edad y es mayor en los varones, aunque la distribución por sexos se iguala progresivamente después de los 65 años. El estilo de vida (tabaquismo, dietas desequilibradas, sedentarismo) y determinados problemas de salud (HTA, hiperlipemia, obesidad, diabetes) son factores de riesgo que contribuyen a la aparición de la cardiopatía isquémica. El síntoma predominante es el dolor torácico, cuya intensidad no tiene ninguna relación con la gravedad del proceso. Se trata de un dolor súbito que se describe como una sensación opresiva localizada en la zona retroesternal y que puede irradiarse a los brazos, la espalda o el cuello. En personas de edad avanzada es frecuente que no aparezca el dolor o que su localización sea atípica (epigastrio y zonas dorsal o colecistítica). La presencia de disnea como síntoma inicial es más habitual en el anciano, así como las manifestaciones vagales: náuseas, vómitos, mareos, sudoración, etc. Una posible explicación de esta clínica es que en las personas mayores son frecuentes los infartos posteriores, que suelen caracterizarse por una sintomatología atípica en todos los pacientes o bien por la abundante circulación colateral. La cardiopatía isquémica puede manifestarse de dos formas: Angina de pecho o angor: dolor precordial agudo atribuible a isquemia miocárdica transitoria, que no produce necrosis. El dolor aparece cuando la demanda de oxígeno del miocardio sobrepasa el aporte del mismo y suele aparecer tras un esfuerzo físico, temperaturas bajas o ante una situación de estrés. La duración oscila entre 1 y 3 minutos, no siendo en ningún caso inferior a 30 segundos ni superior a 15 minutos y suele desaparecer con el reposo y la administración de vasodilatadores (nitroglicerina sublingual). Infarto (IAM): proceso agudo provocado por la necrosis de una zona del miocardio, causada por isquemia grave y prolongada que produce alteraciones cardiacas irreversibles. La duración del dolor es superior a 30 minutos y puede mantenerse horas o incluso varios días. El dolor no cede ni con reposo ni con la administración de vasodilatadores. Valoración Evaluar el dolor y las características del mismo: localización, irradiación, intensidad, tipo, duración de la crisis y factores que alivian el dolor. file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 6 de 20 Exploración física para conocer el grado de afectación de la función cardiaca y la repercusión hemodinámica: sensación angustiosa de muerte inminente, palidez intensa, coloración de piel y mucosas, nivel de conciencia, presencia de disnea, sudoración profusa y frialdad de las extremidades, náuseas, vómitos y alteración de los signos vitales (taquicardia, hipotensión, taquipnea). Valorar el estado emocional. Identificar las situaciones precipitantes. Pruebas complementarias: Electrocardiograma (ECG), según el menor o mayor grado de afectación miocárdica aparece: 1. inversión de la onda T cuando hay isquemia pero no se ha producido muerte celular 2. elevación o descenso, dependiendo de si la lesión se localiza en la zona subendocárdica o subepicárdica, del segmento ST > 1 mm 3. onda Q de mayor voltaje y duración que aparece cuando ya se ha producido necrosis. En el caso del angor, el ECG puede resultar normal si no se hace durante la crisis. Elevación de las enzimas endocelulares: la isoenzima de la creatinfosfokinasa (CPK-MB), propia del músculo cardíaco, facilita el diagnóstico del infarto al elevarse de forma exclusiva por la necrosis del miocardio, ya que la CPK no es un valor específicamente cardiaco y puede elevarse también en las lesiones musculoesqueléticas. En la angina no se detectan cambios de las enzimas cardiacas. Rx Tórax Para el diagnóstico del IAM deben darse al menos dos criterios: alteraciones electrocardiográficas y manifestaciones clínicas o elevación de las enzimas cardiacas. Actividades de enfermería en el hospital Colocar al paciente en posición semifowler. Monitorizar el ritmo cardiaco, prestando especial atención a la aparición de arritmias. Administrar oxigenoterapia a 2-4 l/min.: disminuye el dolor producido por el acúmulo de ácido láctico. Controlar las constantes vitales: frecuencia respiratoria, temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial. Canalizar una vía venosa. Administrar al inicio del dolor nitroglicerina sublingual, que relaja los músculos lisos del corazón produciendo una dilatación vascular que disminuye la resistencia de los vasos y la presión arterial. Hay que valorar su efecto y registrar la presión arterial antes y después de su administración. Realizar un ECG de 12 derivaciones durante el episodio de dolor. Administrar la medicación prescrita: morfina, vasodilatadores, fibrinolíticos, antiarritmicos, etc. Controlar la diuresis y el balance hídrico. Controlar los factores de riesgo: glucemia en pacientes diabéticos y presión arterial en pacientes hipertensos. Mantener reposo absoluto las primeras 48 horas: realizar movilizaciones pasivas y suplir al paciente en todas las actividades de autocuidado. Los file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 7 de 20 traslados y movilizaciones se realizaran con el menor esfuerzo posible del paciente. A partir del tercer día: movilizaciones activas progresivas, comprobando la tolerancia al ejercicio (la frecuencia cardiaca no debe elevarse más de 20 pulsaciones por minuto de su valor en reposo y no deben aparecer signos de cansancio o falta de aliento). El paciente comenzará a participar en sus autocuidados y a pasear por la habitación. Administrar una dieta fraccionada y progresiva, inicialmente líquidos y si la evolución es favorable, a las 48 horas, se progresará hacia una dieta blanda, de fácil digestión y con pocos residuos. Administrar laxantes para evitar el esfuerzo. Proporcionar un ambiente tranquilo y relajado. Problemas neurológicos Los trastornos neurológicos son de especial interés en geriatría por su elevada incidencia, la gravedad de su pronóstico, la incapacidad residual que ocasionan y los importantes recusos sociosanitarios que van a precisar estos pacientes. En este apartado se destacan el accidente cerebrovascular agudo y la enfermedad de Parkinson. n ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO El accidente cerebrovascular agudo (ACVA), llamado también ictus, representa la tercera causa de mortalidad en los países desarrollados y constituye uno de los trastornos neurológicos con mayor morbimortalidad entre la población anciana, presentando una prevalencia media global entre el 4’5% y el 7% en pacientes mayores de 75 años, existiendo una clara relación de la frecuencia de aparición de la enfermedad con la edad, ya que entre el 76% y el 85% del total de los ictus se dan en personas mayores de 65 años. El ACVA es una alteración de la función cerebral producida bien por una disminución de la llegada de sangre y oxígeno a una parte del tejido cerebral, o bien por la rotura de un vaso, que conduce a una extravasación de sangre en el interior del parénquima encefálico, en el espacio subaracnoideo o en ambos a la vez. Según su etiología el ACVA se clasifica en: l l Isquémico (representa un 80% de los casos): es consecuencia de aterosclerosis y puede ser debido a trombosis o embolia. Hemorrágico (representa un 20% de los casos): causado por HTA, puede ser subaracnoideo o intraparenquimatoso. Según su duración el ACVA se clasifica en: l Accidente isquémico transitorio (AIT): duración entre 2-5 minutos y 24 horas. El paciente se recupera sin repercusiones, ya que no se produce lesión tisular. En un 75% de los casos suele repetirse. l Ictus en evolución: duración entre 48-72 horas. El déficit neurológico es reversible. l Ictus consolidado: siempre deja lesiones residuales. La sintomatología depende de la zona afectada, pudiendo presentarse déficits motor, sensitivo y cognitivo. Las lesiones tienen manifestaciones contralaterales, de forma que en términos generales puede aparecer: file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 8 de 20 l Lesión en el hemisferio izquierdo: * Dificultad para el lenguaje de expresión o de recepción. * Dificultad en la percepción de la realidad, lo que propicia una conducta cautelosa. * Alteración de las funciones motora y sensitiva en el lado derecho del cuerpo. l Lesión en el hemisferio derecho: * Dificultad para las relaciones espaciales. * Problemas en la percepción de la realidad, que lleva a desarrollar una conducta impulsiva. * Alteración de las funciones motora y sensitiva en el lado izquierdo del cuerpo. Independientemente del lado afectado, las personas que han sufrido un ACVA pueden presentar las siguientes manifestaciones comunes: * Hemiparesia o hemiplejía contralateral a la lesión. * Hemianopsia homónima, no se visualiza el lado afectado y la cabeza tiende a mirar hacia el lado opuesto. * Lentitud y cansancio al realizar cualquier actividad. * Labilidad y antagonismo emocional. Durante la fase aguda del ACVA el paciente requerirá ingreso hospitalario y presentará principalmente problemas de colaboración. Los objetivos de cuidado estarán encaminados a mantener la vida y prevenir las complicaciones. Las acciones de valoración y de cuidados serán las siguientes: Valoración Controlar las constantes vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura y ritmo cardiaco en caso de monitorización. Evaluar el estado general del paciente mediante la observación del nivel de conciencia y la posible aparición de crisis convulsivas. Realizar una exploración física que incluya: a. Nivel de conciencia (puede realizarse con la escala de Glasgow). b. Habla y lenguaje (mediante identificación de objetos comunes y respuesta a órdenes sencillas verbales y escritas). c. Fuerza muscular (registrando los resultados con una escala de 0 para la ausencia total de fuerza y 5 para la fuerza conservada). d. Función sensitiva (para detectar hipoestesias, hipoalgesias, agnosias, etc.). e. Equilibrio y coordinación de la marcha (sólo si el paciente puede mantener la bipedestación). Entrevistar a la familia del paciente para obtener información de las circunstancias que han acontecido en el episodio actual. Actividades de enfermería en el hospital Mantener la permeabilidad de las vías aéreas en pacientes con disminución del nivel de conciencia: posición semifowler, retirar restos de alimentos y prótesis dentales, aspirar secreciones, colocar sonda nasogástrica para evitar broncoaspiración, administrar oxigenoterapia, fisioterapia respiratoria, e intubación endotraqueal si procede. Controlar las constantes vitales e iniciar las medidas oportunas en caso de alteración (hipertermia, hipertensión arterial, arritmias...), monitorización si procede. Valoración neurológica: funciones cognitiva, motora, sensitiva, etc. Cuidados posturales y prevención de úlceras por presión: mantener el cuerpo bien alineado con los miembros paréticos en extensión, evitando file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 9 de 20 contracturas y atrofias (no colocar al paciente sobre el lado afectado y elevar el brazo para evitar la aparición de edema), realizar ejercicios pasivos, proteger las zonas de presión y las prominencias óseas, cambios posturales cada 2 horas, mantener la piel limpia y bien hidratada, colocar colchón antiescaras en encamamientos prologados. Valorar la función de la deglución e iniciar la ingesta de alimentos teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: mantener al paciente sentado o semisentado (cama 30-40º), dieta blanda (yogures, flanes...) o líquidos con espesantes, dar el alimento por el lado no afectado, en caso de síntomas de atragantamiento no insistir y valorar si es preciso iniciar la alimentación por sonda nasogástrica. Iniciar medidas de prevención de la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar: movilización pasiva de las extremidades paréticas, vendaje elástico de presión decreciente desde los tobillos, tratamiento farmacológico según prescripción. No colocar catéteres intravenosos en el brazo parético. Valorar el control de esfínteres y las alteraciones de la eliminación: número y características de las deposiciones, anotar diuresis y posibles anomalías de la orina, evitar la incontinencia urinaria y/o fecal funcional (no utilizar el sondaje vesical salvo en casos estrictamente necesarios). Establecer un sistema de comunicación con el paciente que le permita: poder avisar al personal de enfermería en caso de necesidad y expresar sus necesidades, establecer sistemas de comunicación no verbal (gestos, cuadernos, dibujos…). Inicio precoz de la rehabilitación y reeducación de las AVD (salvo prescripción contraria). Proporcionar un ambiente tranquilo y relajado. Una vez superada la fase aguda, la valoración geriátrica integral permitirá conocer las necesidades de cuidados que requiere el paciente y establecer el plan terapéutico más adecuado a su situación. n ENFERMEDAD DE PARKINSON La prevalencia de la enfermedad de Parkinson (EP) aumenta de forma exponencial con la edad, siendo de un 3% en personas de más de 65 años y de un 10% en los mayores de 80 años. Llamada también "parálisis agitante", es un trastorno neurológico de la vía extrapiramidal caracterizado por cuatro síntomas principales: l l l l Bradiquinesia: que se manifiesta como lentitud en los ademanes y los movimientos voluntarios, y es uno de los signos más incapacitantes de esta enfermedad. Temblor: que afecta principalmente a las extremidades y posteriormente a la cabeza. Se trata de un temblor característico con movimientos lentos de pronación-supinación de antebrazo y mano, y, movimiento del dedo pulgar contra los dedos restantes, como si se rodara una píldora entre ellos (movimiento de pildoreo). Es un temblor de reposo, que cede con el movimiento y aumenta cuando el paciente está concentrado en otras cosas. Rigidez muscular: el paciente tiene dificultad para iniciar, conservar y ejecutar los actos motores. Los signos incipientes abarcan rigidez de las extremidades, así como rigidez cérica en la ejecución de todos los movimientos (signo de la rueda dentada). Hay pérdida de los movimientos normales de oscilación del brazo en la marcha y, finalmente, las extremidades se tornan débiles. Al haber limitación del movimiento de los músculos, la cara tiene tan poca expresión que parece una máscara (hipomimia), tardando en aparecer y desaparecer la sonrisa. Pérdida de los reflejos posturales: el paciente se para con la cabeza inclinada hacia delante y camina de un modo propulsivo. La marcha es a pequeños pasos y buscando el centro de gravedad. El paciente sufre file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 10 de 20 aceleraciones del movimiento, como impulsado hacia delante, precisando pararse con algún obstáculo (marcha festinante). La dificultad en los cambios de dirección en la marcha y la pérdida del equilibrio, en sentido anterior y/o posterior, suele ocasionarle caídas. Otras manifestaciones clínicas Dificultad en el habla: modificación en la voz, que se hace monótona y sorda, lo que impresiona de enronquecimiento. A veces aceleración del recitado de la palabra o repetición del mismo vocablo (palilalia) Alteraciones visuales: diplopía, visión borrosa Disfagia Dermatitis seborreica Sialorrea Trastornos vegetativos: sudoración, estreñimiento, disfunción vesical, hipotensión ortostática Trastornos del ánimo: apatía, depresión Déficits cognitivos: pérdida de memoria, alteraciones en la percepción... l FISIOPATOLOGÍA Actualmente se desconoce su etiología, la causa subyacente es la disfunción de los ganglios basales del cerebro. Este conjunto de células nerviosas y tejidos de soporte son el centro de la coordinación motora. Uno de los neurotransmisores principales en dicha zona del cerebro es la dopamina, que tiene una notable función inhibitoria en el control central de los movimientos. En la EP disminuye la concentración de dopamina en la sustancia negra y el cuerpo estriado como consecuencia de la degeneración de las neuronas dopaminérgicas. Los signos clínicos se manifiestan cuando se ha perdido el 80% de esta dopamina. l DIAGNÓSTICO El parkinsonismo es un síndrome causado por diversas situaciones que requieren la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial: a. Clásico o EP. b. Inducido por medicamentos: principalmente por fenotiacidas y tricíclicos que provocan una reacción extrapiramidal. c. Arterioesclerótico: ocasionado porque la arterioesclerosis produce deterioro de los ganglios basales. Se observa rigidez, acinesia y cara inexpresiva, pero rara vez temblor y sialorrea. Sin embargo, el diagnóstico precoz resulta difícil, ya que sólo puede realizarse a través de la clínica, siendo importante valorar cuidadosamente los resultados de la anamnesis y el examen neurológico, para evitar asociar sus manifestaciones con el proceso de envejecimiento. l TRATAMIENTO El objetivo terapéutico es mejorar la transmisión nerviosa dopaminérgica. Existen distintos tratamientos farmacológicos actualmente: a. Dopaminérgicos (Levodopa): es el más efectivo para mejorar los síntomas y la capacidad funcional del paciente. Debe iniciarse el tratamiento con dosis bajas e ir aumentando hasta que se restablezca la función. Los efectos secundarios más frecuentes son anorexia, náuseas, hipotensión, confusión mental, alucinaciones y discinesias. Tras 5 o 6 años de tratamiento es frecuente que los pacientes vuelvan a la situación previa de deterioro funcional, añadiéndose problemas motores como las discinesias, fluctuaciones motoras predecibles (fenómeno final de dosis) o impredecibles (períodos on/off). file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 11 de 20 b. Anticolinérgicos: tienen como finalidad el tratamiento de la sintomatología c. d. extrapiramidal. Antagonizan la acción de la acetil-colina en el sistema nerviosos central. Su inconveniente son los importantes efectos secundarios: sequedad de boca, diplopia, hiperemia, exantemas, estreñimiento, retención urinaria, confusión,etc. No se utilizan actualmente para tratar la EP, sino para el parkinsonismo inducido por medicamentos que no se considera oportuno suspender. Agonistas de la dopamina: actúan como agonistas de los receptores de la dopamina y resultan útiles asociados a la levodopa en estadios avanzados de la enfermedad. Inhibidores de la MAO: inhiben la degradación de la dopamina por lo que aumentan los niveles disponibles, pero no han demostrado su efecto neuroprotector. Además de los fármacos antiparkinsonianos el paciente puede requerir el tratamiento de los efectos secundarios que éstos le ocasionan. El paciente con EP es un enfermo crónico que requiere un seguimiento médico y de enfermería a través de consulta o visita domiciliaria. Valoración Antecedentes: historia de salud, medicación que toma. Hábitos de autocuidado: modificaciones que ha tenido que adoptar en la realización de las AVD. Historia actual de síntomas. Constantes vitales: presión arterial. Patrón respiratorio. Estado nutricional: índice de masa corporal (IMC). Estado neurológico: I. II. III. IV. V. Marcha, coordinación, equilibrio Reflejos posturales Fuerza muscular Funciones cognitivas: lenguaje, memoria Capacidad deglutoria Capacidad funcional. Estado emocional. Afrontamiento del problema. Adherencia terapéutica. Apoyo familiar con el que cuenta. Diagnósticos de enfermería más frecuentes Deterioro de la movilidad física Riesgo de lesión Déficit de autocuidado: aseo, higiene, vestido Déficit de autocuidado: alimentación Déficit de autocuidado: uso de WC Riesgo de broncoaspiración Riesgo de desnutrición Deterioro de la comunicación verbal Alteración del patrón del sueño Déficit de autoestima Deterioro de la interacción social Alteración del patrón de eliminación vesical: retención urinaria, incontinencia file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 12 de 20 Estreñimiento Recomendaciones de autocuidado I. FAVORECER LA MOVILIDAD Y EVITAR LAS CAÍDAS a. Dormir en cama con colchón duro y sin almohada para prevenir la b. c. d. e. f. g. desviación hacia delante de la columna. Cama baja para facilitar la salida. Utilizar sillones para facilitar levantarse desde la posición de sentado. Colocar asideros en el cuarto de baño. Retirar obstáculos, evitar muebles con ruedas, suelos encerados y alfombras. Ejercicios activos para mejorar la movilidad de las articulaciones y evitar contracturas y deformidades. Mejorar el equilibrio durante la marcha: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Concentrarse y escuchar los pasos Caminar con los pies separados Apoyar siempre primero el talón Sincronizar los brazos al caminar (brazo derecho/pie izquierdo) Esforzarse por levantar los pies al caminar Si se queda bloqueado, balancearse y volver a iniciar la marcha Hacer un arco para dar la vuelta en lugar de girar De vez en cuando cruzar los brazos en la espalda para mantener la posición erecta II. MANTENER LA INDEPENDENCIA EN LAS AVD Higiene y vestido: a. Baño en agua tibia y masajes para evitar espasmos b. Zapatos de suela de goma y ropa fácil de quitar y poner Alimentación: a. Dieta blanda, evitar comidas líquidas o utilizar espesantes b. Prevenir broncoaspiración: medidas de compensación deglutoria: postura erecta, masticar despacio, etc. Eliminación vesical: a. En caso de retención urinaria vaciar la vejiga con regularidad b. En caso de incontinencia urinaria entrenamiento de vejiga neurógena Eliminación intestinal: a. Medidas para evitar el estreñimiento: dieta rica en fibra, ingesta suficiente de líquidos, programar horarios, laxante suave Descanso y sueño: a. Mantener un horario regular b. Hipnóticos suaves Medicamentos: información de efectos secundarios file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 13 de 20 a. Discinesias: movimientos involuntarios anormales, gesticulaciones, b. movimientos rítmicos espasmódicos de las manos, cabeceo, movimientos de masticación, etc. Períodos de apagado/encendido (on/off): alternan períodos repentinos de inmovilidad con duración desde unos minutos hasta horas, seguidos de la reanudación súbita de la actividad. Forma de administración: 30 minutos antes de las comidas para evitar la competencia con los aminoácidos y suficiente ingesta de agua para asegurar la absorción intestinal. III. MANTENER LA INTEGRACIÓN SOCIO-FAMILIAR a. b. c. d. e. Ejercicios de rehabilitación psicomotriz: lenguaje y memoria Programar actividades diarias Reforzar destacando las actividades que se van conservando Contactar con asociaciones de familiares y pacientes de E.P. Instruir al cuidador primario Problemas osteoarticulares Los trastornos osteoarticulares presentan una elevada incidencia en las personas mayores, repercutiendo de forma muy negativa en su calidad de vida, ya que afectan tanto al bienestar como a la capacidad para la realización de las AVD, tanto básicas como instrumentales, dificultando también la relación con el entorno. Los problemas osteoarticulares más frecuentes son las fracturas y la artrosis. n FRACTURAS Una fractura es una lesión del tejido óseo que origina la pérdida de la continuidad estructural del hueso. El mecanismo de producción puede ser espontáneo, traumático, por debilidad anormal del hueso o por estrés repetido. Los principales factores de riesgo de tener una fractura entre la población de personas mayores son la osteoporosis y las caídas. Osteoporosis Es la pérdida progresiva de masa ósea que, unida a alteraciones estructurales del propio hueso, condiciona la aparición de fracturas. El riesgo de osteoporosis está estrechamente relacionado con la edad, el sexo, el estilo de vida (dieta, actividad física, hábitos no saludables), el consumo de determinados fármacos (corticoides, diuréticos) y ciertas enfermedades que producen una alteración en la absorción digestiva de calcio y vitamina D o las que producen inmovilidad. Desde el punto de vista epidemiológico, las fracturas relacionadas con la osteoporosis se caracterizan porque su frecuencia aumenta con la edad de forma considerable, son más frecuentes en las mujeres que en los hombres (3:1), habitualmente se producen por traumatismos leves o moderados, incluso sin traumatismo previo, y afectan a zonas óseas ricas en esponjosa. Caídas Se definen como una precipitación al suelo, repentina, involuntaria e insospechada, con o sin lesión secundaria. Los factores de riesgo de sufrir una caída pueden ser: a. Intrínsecos: alteraciones del equilibrio y sensoriales, presencia b. de determinadas patologías crónicas y consumo de ciertos fármacos. Extrínsecos: barreras arquitectónicas del entorno y uso de file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 14 de 20 calzado inadecuado. Las fracturas más frecuentes en la población mayor son la de Colles y la de cadera, esta última con una incidencia anual de 80 fracturas por cada 100.000 habitantes. Las fracturas vertebrales son también muy frecuentes, pero probablemente por su clínica más insidiosa y evolución más solapada, en muchas ocasiones pasan desapercibidas. l Fractura de Colles Se trata de una lesión frecuente en los ancianos con osteoporosis y tejidos blandos débiles que al sufrir una caída, el impacto de la mano con el suelo y el peso corporal hacen que los extremos del radio se fracturen por encima de la muñeca, a una distancia inferior a 2’5 cm. Las complicaciones más frecuentes son: rigidez de las articulaciones de los dedos y del hombro, síndrome del túnel carpiano, dolor sobre la articulación radiocubital distal y recidivas de la deformidad. Valoración Evaluar el estado general del paciente: nivel de conciencia, intensidad del dolor, repercusión en otras zonas distintas a la de la lesión. Exploración física de la zona lesionada: cambios en la longitud o en la forma ósea normal; grado de incapacidad funcional; dolor a la exploración; presencia de edema, equimosis o hematoma; grado de sensibilidad, entumecimiento u hormigueos. Estudio radiológico de la zona lesionada. Entrevista con el paciente y/o su familia para obtener información sobre las circunstancias relativas a la lesión. Recomendaciones de autocuidado Administrar analgesia según prescripción. Mantener la mano de la lesión elevada al nivel del corazón para evitar el edema y aliviar el dolor. Movilizar los dedos desde su extensión completa a la flexión. Ejercitar activamente hombro y codo, incluyendo los ejercicios de amplitud total de movimiento de ambas articulaciones. l Fractura de cadera Las fracturas de cadera son aquellas que se producen en el tercio proximal del fémur, formado por la cabeza, el cuello, el trocanter mayor y el trocanter menor, extendiéndose hasta cinco centímetros por debajo de éste. Constituyen un proceso patológico de importante repercusión sociosanitaria y representan la causa más frecuente de muerte traumática después de los 75 años. La principal causa de producción de este tipo de fracturas es la caída del anciano (90% de los casos), que a menudo y, debido a la fragilidad ósea, es desde su propia altura, por lo que se denominan fracturas de origen osteoporótico. Las manifestaciones clínicas que aparecen en la fractura de cadera son: a. Dolor en la zona del pliegue inguinal, pudiéndose irradiar a la cara interna del muslo y hasta la rodilla b. Impotencia funcional c. Acortamiento de la pierna afectada y rotación externa, por acción del músculo psoas-ilíaco d. Imposibilidad para elevar el talón de la cama; este signo se presenta siempre y resulta de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en el que los otros signos sean poco relevantes. file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 15 de 20 El paciente con fractura de cadera requiere ingreso hospitalario por la posible repercusión sistémica y la necesidad de tratamiento quirúrgico. Las acciones de valoración y de cuidado serán las siguientes: Valoración Evaluar el estado general del paciente: patrón respiratorio, función hemodinámica, nivel de conciencia, intensidad del dolor, repercusión en otras zonas distintas a la de la lesión. Exploración física de la zona lesionada: cambios en la longitud o en la forma ósea normal; grado de incapacidad funcional; dolor a la exploración; presencia de edema, equimosis o hematoma; grado de sensibilidad, entumecimiento u hormigueos. Estudio radiológico de la zona lesionada. Entrevista con el paciente y/o su familia para obtener información sobre las circunstancias relativas a la lesión. Actividades de enfermería Instaurar medidas de estabilización cardiorrespiratoria: vías aéreas permeables, oxigenoterapia, control de constantes vitales, canalización de una vía venosa para iniciar sueroterapia y/o transfusiones, balance hídrico, etc. Administrar analgesia según prescripción, para mantener al paciente sin dolor. Observar al menos cada 4-6 horas: coloración, temperatura, sensibilidad y pulsos periféricos relacionados con la zona de la lesión. Mantener correctamente alineado el cuerpo para evitar deformidades y contracturas: puntas de los pies y rodillas dirigidas hacia arriba para evitar la aparición de pie equino. Durante el periodo de inmovilización en decúbito, enseñar la utilización del trapecio y la forma correcta de movilizarse en la cama. Ayuda en la realización de los autocuidados. Extremar las medidas de prevención de aparición de confusión aguda, ya que la prevalencia de esta complicación puede alcanzar hasta un 50%. Establecer medidas preventivas de las complicaciones potenciales en el paciente geriátrico. n ARTROSIS Enfermedad degenerativa articular que consiste en un trastorno de carácter no inflamatorio de las articulaciones móviles. Se caracteriza por un deterioro del cartílago articular y por la formación de nuevas partes óseas en la superficie de las articulaciones (osteofitos). Es la enfermedad más frecuente de las artropatías reumáticas. Habitualmente se presenta a partir de la 5ª década de la vida, siendo mayor la incidencia en las mujeres, sobre todo a partir de la menopausia. Las articulaciones más afectadas son las que soportan mayor peso corporal, principalmente las de la rodilla y la cadera. El síntoma más común es el dolor, que cede con el reposo. Al principio se presenta con el uso de la articulación, pero a medida que avanza el proceso puede aparecer con una movilización mínima, incluso en reposo. Otros síntomas son rigidez, entumecimiento y crepitación articular. El tratamiento es sintomático y consiste en analgesia, fisioterapia (termoterapia) y cirugía ortopédica (artroplastia), según el nivel de afectación. El principal problema es la limitación/incapacidad que produce en el paciente, afectando de forma significativa su calidad de vida. file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 16 de 20 Problemas urológicos Los problemas urológicos afectan a una proporción importante de personas mayores y su trascendencia viene determinada por la repercusión que tienen en las diferentes esferas de la persona, afectanto tanto el bienestar físico como la autoestima y la interacción social, así como por la carga familiar que conllevan. Los trastornos más frecuentes son la incontinencia urinaria y la hipertrofia prostática. n INCONTINENCIA URINARIA La Sociedad Internacional de Continencia define la incontinencia urinaria (IU) como "la pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social, y que se puede demostrar objetivamente". La IU nunca es un proceso derivado del envejecimiento fisiológico, sino un problema ocasionado por un trastorno patológico o funcional. Sin embargo, la prevalencia de la IU aumenta con la ya que las modificaciones que genera el envejecimiento condicionan una mayor vulnerabilidad en los ancianos. La IU afecta en una mayor proporción a los ancianos institucionalizados (50-60%) que a los que viven en su domicilio (10-15%). Según su etiología la IU puede ser: l Incontinencia por inestabilidad del detrusor o incontinencia de urgencia Es la causa más común de incontinencia urinaria establecida en el paciente geriátrico (50-75%). Recibe diversos nombres: hiperreflexia del detrusor, vejiga no inhibida, vejiga espástica, etc. Se produce cuando la vejiga escapa del control inhibitorio por parte del sistema nervioso central y las contracciones del detrusor ocurren espontáneamente. El desorden de base puede hallarse en la vejiga (lesiones locales secundarias a infecciones, radiación, litiasis, quimioterapia, neoplasias) y/o en el sistema nervioso (enfermedad de Parkinson, demencias, ACVA, tumores, esclerosis múltiple, etc.). Los síntomas característicos suelen ser: urgencia miccional, polaquiuria, nicturia y escapes de orina de volumen moderado o grande. l Incontinencia de estrés o de esfuerzo Es común en las mujeres mayores e infrecuente en los varones, a no ser que se haya lesionado el esfínter externo durante una prostatectomía. Suele demostrarse en un tercio de las mujeres incontinentes. Las causas suelen estar originadas por un fallo en el soporte del cuello vesical y la uretra, aunque también se puede producir en caso de incompetencia del esfínter, inestabilidad uretral o estrés inducido por inestabilidad del detrusor. Las situaciones de obesidad, los partos y la deficiencia de estrógenos favorecen su aparición. Clínicamente se manifiesta por pequeñas pérdidas involuntarias de orina, cuando la presión intravesical supera la máxima presión uretral, como ocurre en los accesos de tos, risa o esfuerzos. l Incontinencia por rebosamiento Se presenta cuando la presión intravesical excede de la uretral, pero sólo con grandes volúmenes de orina en el interior de la vejiga. Los dos mecanismos básicos de producción son la obstrucción a la salida de la vejiga (hipertrofia prostática, tumores pélvicos, estenosis uretrales, impactación fecal), que constituye la causa más frecuente, y el detrusor acontráctil (lesión neurológica, ACVA, etilismo crónico, efecto medicamentoso). Los síntomas clínicos son la dificultad para iniciar la micción, file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 17 de 20 la sensación de micción incompleta, la retención urinaria y la ausencia de deseo miccional. Los escapes de orina son de escaso volumen. l Incontinencia funcional Se caracteriza por la incapacidad física o falta de deseo para acudir a tiempo al cuarto de baño. Las causas más frecuentes son el deterioro de la movilidad, los trastornos emocionales y cognitivos, las barreras medioambientales o la falta de cuidadores. El tratamiento de la IU está en función del tipo de incontinencia, aunque de forma general incluye las siguientes medidas: MEDIDAS GENERALES Higiénico-dietéticas: utilizar ropa con sistemas de apertura y cierre sencillos; reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, café, té); reducir el consumo de líquidos durante la tarde-noche. Reducir o cambiar la medicación que favorece la IU. Eliminar barrreras medioambientales: facilitar el acceso al cuarto de baño, etc. TÉCNICAS DE ENTRENAMIENTO DE LA CONDUCTA Ejercicios de suelo pélvico (Kegel): realizar contracciones repetidas de los músculos del suelo de la pelvis 3 o 4 veces al día (25-30 contracciones cada sesión). Muy útil en la IU de esfuerzo. Reentrenamiento vesical: establecer un hábito miccional mediante un esquema variable de vaciamiento vesical. Es necesaria una hoja de registro para programar la periodicidad de las micciones voluntarias, que de forma progresiva se ira prolongando. Esta técnica es útil en la IU de urgencia. Entrenamiento del hábito miccional: en los pacientes incapacitados, el cuidador instaura un esquema variable de vaciamiento miccional, incrementando progresivamente la periodicidad. Micciones programadas: establecer un esquema de vaciamiento vesical fijo, intentando condicionar las micciones voluntarias a través de la estimulación periódica y las técnicas de refuerzo positivo. FÁRMACOS agonistas alfaadrenérgicos anticolinérgicos estrógenos OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS Cirugía (técnica de elección en la IU de estrés y en la IU por rebosamiento de causa obstructiva), conos vaginales, estimulación eléctrica, cateterismo vesical. APOYO EMOCIONAL Fomentar la autoestima reforzando las conductas de continencia Favorecer la interaccion social n HIPERTROFIA DE PRÓSTATA La hiperplasia benigna de próstata es el trastorno responsable de la mayoría de los problemas urinarios en el varón anciano. A partir de los 40 años de edad, la próstata va aumentando de tamaño y haciéndose más consistente porque el tejido glandular se va rodeando de fibras conectivas. A los 60 años toda la próstata glandular muestra una deficiencia funcional y cuando se superan los 65 años es posible percibir masas duras en número cada vez mayor de sacos glandulares. La hipertrofia de próstata provoca retención urinaria e incontinencia urinaria por rebosamiento. La vejiga sólo excreta orina por sobreflujo, cuando la presión de la misma llega a ser demasiado grande para el control del esfínter. El paciente presenta polaquiuria, a veces sólo gotea orina, mientras que la vejiga permanece distendida. Todo ello favorece la infección urinaria. El tratamiento de elección es la cirugía transuretral. file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 18 de 20 Problemas gastrointestinales n OBSTRUCCIÓN INTESTINAL La obstrucción intestinal es un síndrome caracterizado por la interrupción completa y persistente del tránsito intestinal que se manifiesta con dolor abdominal de tipo cólico, vómitos, distensión abdominal y detención de gases y heces. La obstrucción intestinal se clasifica en: 1. Mecánica u obstructiva: el tránsito se detiene por un obstáculo real, orgánico, ya sea por causas intrínsecas o extrínsecas. Puede ser simple, cuando no hay trastornos circulatorios o con estrangulación, cuando existe compromiso vascular. 2. Funcional: el tránsito no progresa debido a una parálisis (íleo paralítico) o a un espasmo intestinal (íleo espástico). El tratamiento, con muy pocas excepciones, es siempre quirúrgico. Valoración Dolor: suele ser de tipo cólico debido a la distensión abdominal. Si evoluciona a continuo, localizado y de mayor intensidad sugiere estrangulación o perforación. Vómitos: son más intensos y abundantes cuanto más alto sea el nivel de la obstrucción. El contenido del vómito puede ser alimentario, bilioso, intestinal o fecaloideo. Patrón intestinal: el estreñimiento es absoluto en caso de obstrucción total. En ocasiones pueden eliminarse heces distales al punto de obstrucción por mecanismo reflejo. Distensión abdominal: es resultado del acúmulo de gases y líquido en la zona proximal a la obstrucción. La distensión abdominal es mayor cuanto más distal es la obstrucción. Ruidos abdominales: puede detectarse desde un aumento del peristaltismo (obstrucción mecánica) hasta ausencia total (íleo paralítico). Fiebre: sólo aparece en caso de estrangulación o isquemia de asas intestinales. Estado hemodinámico: taquicardia, hipotensión, etc. Estado general: grado de hidratación, aspecto de piel y mucosas. Pruebas diagnósticas: hemograma, bioquímica sanguínea y análisis de orina, y, radiografías de tórax y abdomen. Actividades de enfermería en el hospital Colocar al paciente en una posición que le resulte cómoda. Controlar las constantes vitales: frecuencia respiratoria, temperatura, frecuencia cardiaca y presión arterial. Realizar sondaje nasogástico y conectar a aspiración continua. Canalizar una vía venosa para la administración de líquidos y medicamentos prescritos. Dieta absoluta. Control del balance hídrico. Medidas específicas relacionadas con la etiología del cuadro: preparación del paciente para pruebas diagnósticas, analíticas, etc. Preparación quirúrgica. Problemas metabólicos file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 19 de 20 n DIABETES La diabetes es un trastorno que se caracteriza por hiperglucemia y alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y las grasas, relacionados con un déficit parcial o total de insulina. Hay dos tipos de diabetes: n n Tipo I: insulín dependiente. Poco frecuente que personas mayores de 65 años la desarrollen. Tipo 2: no insulín dependiente o diabetes del adulto. Los niveles de glucosa en sangre están relacionados con la edad, produciéndose un incremento gradual a medida que se envejece, debido a una producción insuficiente de insulina o un uso anómalo de ésta. La prevalencia de la diabetes en personas mayores es de alrededor de un 20%, de las cuales un 80% presentan diabetes tipo 2. Se consideran factores predisponentes la obesidad, el sedentarismo, la polifarmacia, la enfermedad aguda, etc. La diabetes del adulto se suele presentar de forma insidiosa y frecuentemente es un hallazgo de una exploración rutinaria. Las manifestaciones clínicas son escasas y, a menudo, los síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso y fatiga) están ausentes. El tratamiento incluye dieta, ejercicio físico moderado y fármacos hipoglucemiantes orales (sulfonilureas / biguanidas). En algunos casos es necesaria la administración de insulina (1 o 2 dosis de acción intermedia), ya que determinadas situaciones (enfermedad aguda, intervención quirúrgica, etc.) pueden descompensar al paciente. Las acciones de enfermería iran encaminadas a favorecer la adeherencia terapéutica del paciente. Recomendaciones de autocuidado Dieta: alimentación variada, evitar azúcares simples, restringir grasas saturadas y fomentar el aporte de fibra vegetal. Establecer un horario sistemático de las tomas de alimento (6 tomas/día). Ejercicio físico moderado: caminar diariamente. Actividad/descanso: programar períodos de descanso entre las actividades y evitar el sobreesfuerzo. Cuidados de la piel y de los pies, con secado minucioso y correcto corte de uñas. Medicación: forma de administración de insulina. Enseñar a identificar signos de hipo/hiperglucemia. Problemas sensoriales n CATARATAS Las cataratas son debidas a la opacidad del cristalino y constituyen una de las patologías más frecuentes en la vejez. Puede ser consecuencia de la fibrosis y el endurecimiento del cristalino, ocasionados por cambios bioquímicos asociados al envejecimiento, o secundarias a otros problemas de salud, como la diabetes o el glaucoma evolucionado. Provocan una pérdida de visión progresiva que afecta habitualmente a ambos ojos, pero con distinta velocidad de progresión. Actualmente el tratamiento de elección es quirúrgico con implantación de una lente intraocular. Recomendaciones de autocuidado Apósito oclusivo 1 día. Movilización precoz. file://C:\WEBSHARE\WWWROOT\wwwategg\ategg\2_asignatura\temas\unidad3\13\tema_13enfermedades.htm ... 16/10/2005 Página 20 de 20 Evitar esfuerzos (laxantes) y agacharse. Tratamiento de la diplopía con midriáticos. BIBLIOGRAFÍA García López MV, Rodríguez Ponce C, Toronjo Gómez, AM. Enfermería del anciano. Madrid: DAE; 2001. Guillén Llera F, Ruipérez Cantera I. Manual de Geriatría Salgado Alba. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2002. Guillén Llera F, Pérez del Molino Martín J. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona: Masson, S.A.; 1994.. n n n Smeltzer S, Bare B. Enfermería Médico-Quirúrgica de Brunner y suddarth. 9ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002. Beare P, Myers J. 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