Anomalías Congénitas De Extremidades: Una Revisión útil Para La

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Difusión de la ciencia Imagen de stock: Digital Vision DV271 Medics. 418107. Anomalías congénitas de extremidades: una revisión útil para la consulta diaria Congenital anomalies of limbs: a useful review for daily consultation Dr. Paredez Rivera Guadalupe Eugenia* Dr. Huicochea Montiel Juan Carlos* Dra. Bernabé García Mariela** Dr. Cárdenas Conejo Alan* Dra. Aráujo Solís María Antonieta*** Resumen as deficiencias congénitas de una extremidad se definen como la ausencia o hipoplasia de un hueso largo, metacarpo, metatarso, o falanges de una o más extremidades, las cuales L son lo suficientemente significativas para ser detectadas en los primeros cinco días de vida. La Organización Mundial de la Salud las incluye en los llamados defectos de nacimiento como malformaciones congénitas. Pueden ser estructurales o funcionales; se clasifican con base en su gravedad, por sus consecuencias médicas o sociales, según sus mecanismos patogénicos y por la presentación clínica. Su presencia puede afectar las actividades diarias de una persona y es imprescindible informar las causas asociadas *Departamento Clínico de Genética Médica. UMAE Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, IMSS. **D. en C.S. Investigadora de la Unidad de Investigación Médica en Nutrición. UMAE Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, IMSS. ***Jefe del Departamento Clínico de Genética Médica. UMAE Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, IMSS. 182 www.salud.chiapas.gob.mx Vol. III. No. 4, octubre - diciembre de 2015. Difusión de la ciencia a fin de eliminar aquellas evitables a través de la prevención. Dar a conocer las anomalías congénitas en extremidades y algunas de sus causas puede ayudar en el estudio, la prevención y la elaboración de informes epidemiológicos. Palabras clave: Congénitas, extremidades. Summary Congenital deficiency of a limb is the absence or hypoplasia of a long bone, metacarpal, metatarsal and/or phalanges affecting one or more extremities. It is important enough to be detected during the first five days of life. The defect may be functional or structural. Classification differs according its medical or social consequences, pathogenetic mechanisms or clinical presentation, and may affect dairy activities of a person. Information to prevent associated risk factors during gestation is of paramount importance. Knowledge about these congenital malformations could be useful in reporting epidemiological data to help organize medical attention. Keywords: Congenital, limb. Introducción Las anomalías congénitas de extremidades son un motivo por el que las actividades diarias de una persona pueden verse afectadas; además, pueden encontrarse alteraciones concomitantes que llevan a otros problemas de salud que requieren de atención. Es importante para el clínico revisar los factores asociados a este tipo de anomalías, conocer su clasificación y las diferentes formas de presentación que pueden observarse en los pacientes. Las deficiencias congénitas de una extremidad se definen como la ausencia o hipoplasia de un hueso largo, metacarpo, metatarso, o falanges de una o más extremidades, las cuales son lo suficientemente significativas como para ser detectadas en los primeros cinco días de vida1. Este tipo de alteraciones queda incluido dentro de aquellas a las que la Organización Mundial de la Salud (OMS) llama defectos de nacimiento y las define como trastornos congénitos o malformaciones congénitas. Estas pueden ser estructurales pero también funcionales, sindrómicas y no sindrómicas según se acompañen o no, de otras anomalías2. La frecuencia al nacimiento varía en las diferentes regiones de un mismo país y entre países. Va desde 3.8 a 8.6 por 10 000 nacidos vivos y en México se ha valorado entre 5.9 a 15.75 por 10 0003, 4. Su prevalencia mundial se estima en 0.7 por 1000. Pueden presentarse en forma aislada o asociada a otras malformaciones congénitas, en más de la mitad de los casos (57.9%). Se ha observado que los defectos de extremidades www.salud.chiapas.gob.mx superiores son menos frecuentes en productos de la primera gestación pero aumenta considerablemente en hijos de madres adolescentes y en menor proporción en las mayores de 35 años. Así también, se ha visto que los hijos de progenitores afectados tienen mayor riesgo para atresia anal, agenesia renal o hernia diafragmática5,6. Respecto a la simetría del defecto, parece no haber diferencia entre la frecuencia de los simétricos y de los asimétricos. La presencia de otras malformaciones como gastrosquisis, labio o paladar hendido con micrognatia, defectos genitales y malformación cardiaca puede modificar el predominio en la lateralidad. Hay tres tipos de malformaciones que se han relacionado con anomalías de extremidades: atresia esofágica, agenesia o disgenesia renal y defectos cardíacos. La atresia esofágica se asocia más con defectos de extremidades superiores que con los defectos de extremidades inferiores (14% y 4% respectivamente). La atresia esofágica o anal, las anomalías vertebrales y las malformaciones graves de riñón son parte de la llamada asociación vacter, los defectos radiales también son parte de ella. Notablemente las reducciones radiales son características de la asociación vacter y la polidactilia del pulgar o el pulgar trifalángico ocurren en 20% de los casos aproximadamente(7). Clasificación Los defectos de reducción de extremidades pueden clasificarse de acuerdo con su presentación clínica, gravedad, consecuencias médicas o sociales, los mecanismos patogénicos y en cuanto a si son únicos o asociados a anomalías en múltiples sistemas7, 8. Se considera que pueden observarse en forma aislada y, en presencia de otras malformaciones congénitas, formar parte de síndromes descritos o en forma no sindrómica. La clasificación anatómica es la más completa, toma en cuenta las subdivisiones de las extremidades superiores e inferiores y las deficiencias parciales o totales. Una deficiencia parcial se clasifica en tres tipos: intercalar, terminal transversa y longitudinal1. Los defectos intercalares son definidos como la ausencia o hipoplasia de una sección media de un hueso largo (fémur o radio) pero con la presencia de estructuras distales normales, como las manos, los pies o los dedos. Los defectos terminales transversos tienen ausencia de todas las estructuras distales más allá de un punto específico perpendicular a la extremidad, como por ejemplo la ausencia del tercio distal del antebrazo y la mano. En los brazos los puntos específicos son las articulaciones metacarpofalángicas a media mano, el antebrazo y el tercio proximal del brazo. En las extremidades inferiores los puntos son: articulaciones metatarsofalángicas a medio pie, tobillo, 183 Difusión de la ciencia Vol. III. No. 4, octubre - diciembre de 2015. tercio distal de la pierna o proximal del muslo. Los defectos terminales transversos cuyo nivel llega a las articulaciones metacarpofalángicas o a las articulaciones metatarsofalángicas, afectan cualquiera de los dedos 1 al 4, 2 al 5 o todos1. Los defectos longitudinales se definen como la ausencia o hipoplasia de un hueso paralelo al eje más largo de la extremidad e incluye defectos preaxiales (radial, tibial), centrales, postaxiales (cúbito, peroné) y mixtos. Los defectos preaxiales ocurren en el lado medial de la extremidad. Las deficiencias preaxiales de la extremidad superior incluyen la ausencia o hipoplasia de: • Radio • Radio y pulgar • Radio, pulgar y segundo dedo • Pulgar, segundo y tercer dedos • Pulgar y segundo dedo o pulgar solamente Los defectos preaxiales de extremidades inferiores afectan estructuras análogas de las piernas, donde la tibia equivale al radio1, 9. Se observan en una proporción de 35% de todos los pacientes afectados, excepto cuando se trata de polidactilia del pulgar (<10%). Son más frecuentes en varones donde se ven mayormente afectadas las extremidades superiores. Los defectos longitudinales centrales afectan la porción de la extremidad más cercana a la línea media de la extremidad y los defectos son: • Ausencia o hipoplasia del segundo al cuarto dedos • Tercero y cuarto dedos • Segundo y tercer dedos • Segundo, tercero y cuarto dedos(1) Los defectos postaxiales ocurren en la cara lateral de la extremidad e incluyen: ausencia o hipoplasia del cúbito y quinto dedo, ausencia del tercero al quinto dedos, ausencia del cuarto o quinto dedos y en las piernas, ausencia del peroné con o sin ausencia del quinto y cuarto dedos. La sirenomelia (fusión de las piernas) se considera el defecto postaxial más bajo1, 7. Las anomalías preaxiales de extremidades superiores se asocian con mayor frecuencia a anencefalia, espina bífida y otros defectos del tubo neural. Además de las clasificaciones antes mencionadas, existe la clasificación de Frantz y O’Rahilly que ofrece una descripción anatómica del tipo de anomalía: • Amelia es la ausencia completa de una extremidad • Focomelia es la ausencia parcial o total de una extremidad, esto es la ausencia de elementos centrales entre la mano y el hombro o entre el pie y la pelvis • Hemimelia es la ausencia de alguna porción de la extremidad • Micromelia es el acortamiento total de una extremidad en todas las direcciones 184 Figura 1. Ectrodactilia en mano derecha, como ejemplo de defectos longitudinales centrales de extremidades superiores. Fig. 2. Secuela de bridas amnióticas en extremidad inferior derecha, como ejemplo de un defecto transverso. (Imagen donada por el Dr. A. Carlos Antonio Solís C.) • Eleuteromelia es la rotación a 180° de una extremidad, sobre su eje • Aqueira es la ausencia completa de una mano • Apodia es la ausencia completa de un pie • Adactilia es la ausencia de uno o más dedos de la mano o del pie • Afalangia es la ausencia de una o más falanges, de uno o más dígitos de la mano o del pie10. Por otra parte, la deformación que ocurre en las extremidades con frecuencia se asocia con situación anormal o variante de la presentación del feto, continente uterino pequeño para producto y la secuencia de oligohidramnios entre otros factores. La deformación es un concepto que no debe confundirse con la malformación; www.salud.chiapas.gob.mx Vol. III. No. 4, octubre - diciembre de 2015. Difusión de la ciencia su diferencia radica en que en los primeros no existe anormalidad en el proceso embrionario del primordio de la extremidad y son factores extrínsecos a él los que resultan en alteración de la forma final de la parte afectada. La falla en la producción de líquido amniótico induce una serie de defectos sobre el feto incluyendo deformación facial y de extremidades. La secuencia de oligohidramnios fue descrita inicialmente en neonatos con anomalías renales. Los daños en el feto dependen de la edad gestacional y de la duración. En ese sentido se ha reportado que se producen contracturas fetales cuando el oligohidramnios se presenta tempranamente y su duración es prolongada. Durante el segundo trimestre la frecuencia de contracturas llega a 77% en comparación con el 52% del tercer trimestre. Considerando todas las edades gestacionales, en conjunto, 57% de los fetos tiene contracturas después de dos semanas de oligohidramnios comparado con el 81% de fetos con oligohidramnios de larga duración. El tipo más frecuente de contractura varía con la edad gestacional pero el pie cavo es predominante. En la mano, la camptodactilia es común durante la exposición en el segundo trimestre y la mano ancha y plana descrita en la secuencia de Potter se presenta en la exposición durante el tercer trimestre11. Otras deformidades por compresión se presentan en 21% de niños pretérmino con ruptura prematura de membranas, con menos de cuatro días de evolución y el promedio de duración para la presentación del defecto es de 28 días. Defectos múltiples Síndrome de bandas amnióticas. Las manifestaciones clínicas externas en las extremidades consisten en una triada: anillos de constricción, acrosindactilia y defectos de reducción de extremidades. Pueden acompañarse de anomalías viscerales, óseas y compresión de nervios. Se derivan de problemas en la perfusión por lesión vascular superficial o profunda, leve o grave, dependiendo de la profundidad de la compresión que ejerció la banda amniótica y que puede llega a la amputación in utero de una extremidad. El problema ocurre durante los primeros 26 días posteriores a la concepción (antes de la 8ª semana) lo que indica que se trata de un defecto primario organizacional del desarrollo embrionario temprano5. Espectro oculo-aurículo-vertebral. Es un grupo complejo y heterogéneo de desórdenes que incluye aquellas condiciones antes conocidas como microsomía hemifacial o craneofacial y síndrome de Goldenhar. Se afecta el desarrollo embrionario de pabellones auriculares, mandíbula y cavidad oral. Puede presentarse por un proceso disruptivo durante las primeras diez semanas de gestación, secundario a medicamentos, trastornos del metabolismo www.salud.chiapas.gob.mx materno, algunas alteraciones cromosómicas y mutaciones génicas relacionadas con mecanismos morfogénicos12. Las manifestaciones comunes son: asimetría facial, malformaciones del pabellón auricular, anomalías oftalmológicas y vertebrales. Los defectos radiales se observan en 10% de los pacientes y los más frecuentes son hipoplasia o agenesia del pulgar, aplasia radial, polidactilia preaxial y pulgar trifalángico13. Secuencia de Poland. Alteración musculoesquelética congénita caracterizada por la ausencia total o parcial del músculo pectoral mayor, asociada con anormalidades de la extremidad superior ipsilateral. Tiene incidencia de entre 1 en 7 000 a 100 000 recién nacidos vivos, predominan los varones afectados, y entre 60-75% tienen afección en hemicuerpo derecho. No tiene un modelo de herencia determinado y el riesgo de recurrencia en la descendencia es menor al 1%. La secuencia se observa dos veces más en recién nacidos expuestos al tabaquismo durante la gestación. La patogenia no se conoce bien pero se atribuye a una interrupción del flujo sanguíneo por hipoplasia o estenosis de la arteria subclavia o sus ramas, durante la sexta semana de gestación, probablemente secundario a un defecto del mesodermo. La característica principal es la ausencia de la porción esternocostal del músculo pectoral mayor asociado con frecuencia a ausencia del pectoral menor y en algunos casos hay afección en el dorsal ancho, serrato anterior y oblicuo externo. Hay otras alteraciones asociadas como hipoplasia o ausencia de glándula mamaria, areola y pezón, politelia, hipoplasia o aplasia de costillas o cartílagos, rotación esternal hacia el lado afectado por la fusión de costillas aplásicas, alopecia de la región mamaria o axilar, hipoplasia de piel o tejido subcutáneo. En un 13 a 56% de los afectados puede haber hipoplasia o aplasia de falanges media y distal, sindactilia, aquiria, braquisindactilia, hipoplasia o ausencia de radio, cúbito, húmero o escápula, dextrocardia, secuencia de Moëbius, mielomeningocele, microcefalia, doble sistema pielocalicial y reflujo vesicoureteral14. Asociación vacterl. El acrónimo vater se deriva de la presencia de defectos vertebrales, atresia anal, fístula traqueoesofágica con atresia esofágica y displasia renal y radial. El término se ha expandido para incluir defectos cardiacos septales ventriculares, arteria umbilical única y otras anormalidades de los miembros (limb deficiency). Las extremidades superiores son las más afectadas en su eje preaxial15. Síndrome de Apert. Es uno de los cinco síndromes clásicos con craneosinostosis, ocasionados por mutaciones en el gen fgfr2, localizado en el brazo largo del cromosoma 10 (10q26) que codifica para un receptor tirosina-cinasa involucrado en la vía de señalización intercelular e interacciona con los factores de crecimiento de fibroblastos. Más de 98% de los casos se producen por mutaciones puntuales que ocasionan una disociación 185 Difusión de la ciencia Vol. III. No. 4, octubre - diciembre de 2015. disminuida del complejo receptor/ligando. Tiene un modelo de herencia autosómico dominante con penetrancia completa y la mayoría de los casos se presenta por mutación de novo. Sus manifestaciones clínicas son sinostosis bicoronal, frente ancha y alta, hipertelorismo, hipoplasia mediofacial, fisuras palpebrales dirigidas hacia abajo, puente nasal deprimido, nariz ancha, paladar hendido, sindactilia cutánea y ósea de los dedos 2-4 en manos y pies. Puede tener anomalías cardiacas, genitourinarias, en sistema nervioso central y discapacidad intelectual16, 17. Síndrome ulnar-mamario. Es un desorden autosómico dominante causado por haploinsuficiencia secundaria a inserción de bases en el gen tbx3. Tiene variación en el cuadro clínico entre los miembros de una misma familia y las características observadas con mucha frecuencia son ausencia o hipoplasia del cúbito asociada o no a oligodactilia. Hipoplasia de glándulas mamarias en mujeres y pubertad retrasada en varones, talla baja con o sin asociación a deficiencia de hormona de crecimiento, anomalías aisladas del quinto dedo y polidactilia postaxial. Tienen la punta de la nariz ancha, mejillas llenas, narinas pequeñas, mandíbula ancha, barbilla prominente, frenillo lingual, anomalías dentales, labio superior y bermellón delgados16. Factores teratógenos Epilepsia y uso de anticonvulsivantes. Entre el 0.3-0.7% de los embarazos ocurren en mujeres con diagnóstico de epilepsia donde es necesario continuar con el tratamiento para evitar hipoxia embrionaria durante las crisis convulsivas. La epilepsia materna al parecer contribuye en cierta medida a aumentar el riesgo de malformaciones congénitas 4.2%18-20. El uso de anticonvulsivos en este periodo aumenta el riesgo a 9% y en casos de politerapia la frecuencia reportada se eleva hasta 16.8%18, 19. Las malformaciones congénitas asociadas con mayor frecuencia son los defectos de tubo neural, microcefalia, craneosinostosis, paladar hendido con o sin labio hendido, cardiopatía congénita, polidactilia, hernia diafragmática, hipospadias y anomalías de reducción de extremidades17-21. La deficiencia de folatos (por deficiencia en la dieta o alteraciones en su absorción o metabolismo) puede favorecer el efecto teratogénico de los anticonvulsivos. Los medicamentos asociados son: carbamazepina, lamotrigina y ácido valproico, siendo éste último el que muestra una mayor asociación con los defectos18. El riesgo para malformaciones aumenta con un patrón dependiente de dosis: ácido valproico 750-1000 mg/día, carbamazepina >1000 mg/día, lamotrigina >300 mg/día, fenobarbital >150 mg/día20. Se ha informado que en México 48.3% de los hijos de madres epilépticas tratadas y 28.3% de las no tratadas tuvieron malformaciones congénitas. Las más frecuentes fueron espina 186 Imagen: Shutterstock. 128573003. bífida, anomalías de reducción de extremidades, labio o paladar hendido, microcefalia, anotia/ microtia, hipospadias, polidactilia, microftalmos/ anoftalmos y onfalocele. Los medicamentos más utilizados fueron difenilhidantoína, carbamazepina y ácido valpróico. No se observó diferencia entre mono y politerapia21. Sobrepeso y obesidad materna. Un meta análisis mostró que las pacientes con índice de masa corporal (imc) de 25 a 29 tienen un riesgo relativo de 1.22 y aquellas con imc mayor a 30 tienen riesgo de 1.36 para tener un producto con anomalías congénitas de extremidades, comparadas con mujeres gestantes con imc entre 18 y 24 (RR=1.02)22. Dietilestilbestrol. La prevalencia de los defectos de reducción de extremidades va de 0.69 a 1.04 por 1000 y los observados fueron ausencia bilateral de tarso y dedos, clinodactilia bilateral del quinto dedo en manos, acortamiento del segundo al cuarto dedos por hipoplasia de falanges media y terminal, ausencia parcial de huesos del metacarpo, defecto transverso hasta tercio distal de antebrazo izquierdo. Otras anomalías asociadas fueron neoplasmas uterinos y ováricos y sordera congénita23. A modo de corolario, desde hace varios años ha habido un aumento del interés sobre el conocimiento en el área de genética humana. La dismorfología como disciplina inherente a los problemas atendidos por los médicos de la especialidad continúa siendo de gran importancia sobre todo en genética pediátrica. Hace aproxiwww.salud.chiapas.gob.mx Vol. III. No. 4, octubre - diciembre de 2015. Difusión de la ciencia madamente quince años, los expertos internacionales propusieron una clasificación por consenso, de las malformaciones de cada estructura o parte del cuerpo, de modo que la terminología fuese uniforme en los artículos publicados y facilitara la comparación de lo observado en los casos de diferentes países. Este documento se basa en los resultados propuestos por ese grupo de trabajo y muestra los términos con su descripción y ejemplos para hacer amigable su utilización en la consulta diaria. Además, las breves anotaciones sobre teratógenos relacionados otorgan al médico de primer contacto un recordatorio para la prevención de estas anomalías congénitas. Referencias 1. Gold, N. B., Westgate, M. N., Holmes, L. B. Anatomic and etiological classification of congenital limb deficiencies. Am J Med Genet Part A155:1225-35. 2. Organización Mundial de la Salud. Malformaciones congénitas. Nota descriptiva No. 370 [Monografía en internet]. 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