Anexo/actualización Capítulo 19

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Manual CTO Comunidad Autónoma del País Vasco 19 Tema Oposiciones de Enfermería Cuidados al recién nacido sano: cuidados generales. Parámetros de desarrollo y crecimiento. Detección precoz de enfermedades congénitas y metabólicas NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales. No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. © CTO EDITORIAL, S.L., 2015 C/ Francisco Silvela, 106; 28002 - Madrid Tfno: 91 782 43 30 Fax: 91 782 43 43 E-mail: [email protected] Página Web: www.grupocto.es ISBN de la Obra completa: 978-84-16403-92-9 Manual CTO 19 Tema Oposiciones de Enfermería Cuidados al recién nacido sano: cuidados generales. Parámetros de desarrollo y crecimiento. Detección precoz de enfermedades congénitas y metabólicas Priscila Villegas Vega Índice 19.1. 19.2. 19.3. 19.4. 19.5. INTRODUCCIÓN 1 19.1.1. 1 Periodo de transición RECIÉN NACIDO SANO 3 19.2.1. Características morfológicas del neonato 3 19.2.2. Características fisiológicas del neonato 9 19.2.3. Valoración del neonato CUIDADOS GENERALES 11 13 19.3.1. Identificación del recién nacido 13 19.3.2. Profilaxis e infecciones 14 19.3.3. Higiene y seguridad 15 19.3.4. Cuidados del cordón umbilical 15 19.3.5. Establecimiento del vínculo afectivo 16 19.3.6. Iniciación de la lactancia materna 16 19.3.7. Otoemisiones 17 19.3.8. Sueño y descanso 18 PARÁMETROS DEL DESARROLLO Y CRECIMIENTO 18 19.4.1. Factores exógenos y endógenos que influyen en el crecimiento y desarrollo 18 19.4.2. Periodos de crecimiento 19 19.4.3. Crecimiento y desarrollo físico 20 19.4.4. Crecimiento y desarrollo de aparatos 20 19.4.5. Crecimiento y desarrollo psíquico 21 DETECCIÓN PRECOZ DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS Y METABOLOPATÍAS 22 19.5.1. Hipotiroidismo congénito 23 19.5.2. Fenilcetonuria 23 19.5.3. Fibrosis quística 23 BIBLIOGRAFÍA 23 19 Cuidados al recién nacido sano: cuidados generales. Parámetros de desarrollo y crecimiento. Detección precoz de enfermedades congénitas y metabólicas 19.1. INTRODUCCIÓN La neonatología (del griego neos, ”nuevo“, del latín natus, ”nacido”, y del griego logos, ”estudio”) es la ciencia que estudia el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del ser humano durante los primeros 28 días de vida. 19.1. 19.2. 19.3. 19.4. 19.5. Introducción Recién nacido sano Cuidados generales Parámetros del desarrollo y crecimiento Detección precoz de enfermedades congénitas y metabolopatías El desarrollo de los diversos estudios en el recién nacido fomenta el conocimiento de los problemas más frecuentes durante este periodo, sus causas, su tratamiento y sus repercusiones. Dada la importancia que tiene el hecho de que una adecuada asistencia contribuya significativamente a la disminución de la mortalidad del recién nacido (RN) y una mejora de calidad de vida, la enfermería juega un papel decisivo. Por ello, es necesario conocer los principios básicos en los que se fundamenta la atención especializada del neonato. La tasa de supervivencia en el recién nacido se ha incrementado en los últimos 30 años. La mortalidad neonatal supone hasta el 50% de la mortalidad infantil en nuestro medio y, dentro de la mortalidad neonatal, el 85% muere en la primera semana de vida, y de éstos un 40% el primer día de vida. 19.1.1. Periodo de transición El recién nacido lleva a cabo un proceso de adaptación de la vida intrauterina a la extrauterina y sufre unos cambios en el mecanismo de sus funciones fisiológicas, denominado periodo de transición, el cual se trata de un conjunto complejo y ordenado de trastornos físicos y químicos a los que se ve sometido el recién nacido. El medio fetal es líquido. El intercambio gaseoso se realiza a través de la placenta. Asimismo, la alimentación se lleva a cabo por la vía vascular y la placenta se encarga de la renovación de los productos de desecho. En la transición, tras los trastornos químicos de la sangre, como la disminución de la temperatura corporal, los estímulos sensoriales y físicos que afectan a la función respiratoria, etc., el neonato pasa a la función pulmonar de intercambio gaseoso, a una nutrición intermitente y a la digestión intestinal. Consecutivamente se inicia la existencia dependiente de otros procesos: circulación no fetal, sistema inmunológico, sistema urinario, sistema neurológico, etc. 1 Manual CTO Oposiciones de Enfermería El conocimiento de estos cambios es fundamental para la detección precoz de cualquier patología y su respectivo tratamiento. Cuanto antes se constaten las diversas anomalías, menores serán las secuelas para el recién nacido. • A. Cambios respiratorios fetales Los movimientos respiratorios fetales están presentes desde la undécima semana de gestación. No son continuos y sólo se producen cuando el feto está dormido en la fase REM. El feto tiene los alveolos colapsados, ya que contienen líquido que se va secretando y sintetizando por el propio pulmón. La presencia de líquido pulmonar fetal (LPF) contribuye al desarrollo del pulmón y éste a su vez a la formación del líquido amniótico. La formación de líquido amniótico se inicia desde la 22 o 23 semana de edad gestacional y va madurando progresivamente. Mediante el análisis bioquímico del líquido amniótico se puede valorar la madurez pulmonar. La correcta adaptación respiratoria lleva a cabo los siguientes procesos: • La evacuación del líquido pulmonar: el líquido disminuye su producción al iniciarse el trabajo de parto, dejando de producirse a partir del nacimiento. El drenaje se realiza a través de las vías respiratorias superiores y por la vía linfática. La presión torácica ejercida por la conducción del canal del parto permite la entrada de aire y la evacuación de líquido. Con la primera inspiración se fuerza el paso hacia el Figura 19.1. Circulación fetal y extrauterina 2 • espacio intersticial, donde pasa a la circulación sanguínea y linfática. Establecimiento de una respiración continuada y efectiva: el principal estímulo térmico es el enfriamiento brusco del recién nacido, que origina un impulso sensorial en la piel que se transmite al centro respiratorio. La acidosis forma parte del cambio químico más importante, la sangre pobre en oxígeno y rica en CO2 origina impulsos que estimulan el centro respiratorio. Con el nacimiento y el camplaje del cordón umbilical se establece un patrón respiratorio estable. Formación de la capacidad residual funcional: en la primera inspiración entra todo el aire a los pulmones, pero durante la espiración no sale todo el aire. Se va desarrollando la capacidad residual funcional, permitiendo que cada respiración resulte menos costosa al neonato, ya que requiere menos presión. Debido a la existencia del surfactante en los pulmones se favorece la estabilidad de los alveolos a no colapsarse. El surfactante, una lipoproteína compuesta por fosfolípidos, lípidos neutros y proteínas, sirve como estabilizador de los alveolos disminuyendo la tensión superficial de éstos. B. Cambios hemodinámicos La circulación fetal se desarrolla simultáneamente a la pulmonar para la función del intercambio gaseoso. En la vida fetal, la sangre oxigenada llega a través de la placenta y, luego, | a través de la vena hepática y del conducto venoso de Arancio hasta la vena cava inferior y, desde allí, hasta la aurícula derecha. La mayor parte de esta sangre pasa por el foramen oval (FO) de nuevo hacia la aurícula izquierda. Una pequeña parte de la sangre procedente de la aurícula derecha, pasa a través de la válvula tricúspide hasta el ventrículo derecho y sale por la arteria pulmonar. Sin embargo, por las elevadas presiones de las ramas de las arterias pulmonares, la sangre se desvía por el ductus arterioso mezclándose en la aorta con la sangre que proviene del ventrículo izquierdo. La sangre de la aurícula izquierda, mezcla de la que proviene del foramen oval y de la que llega de venas pulmonares, pasa a través de la válvula mitral al ventrículo izquierdo y se dirige a través de la aorta y, después, a las arterias femorales e ilíacas, de donde se envía la sangre a la placenta a través de las arterias umbilicales. Al nacer, el recién nacido deja de producir las sustancias químicas (las más importantes son las prostaglandinas E) que dejan abiertas el conducto y éste empieza a cerrarse progresivamente de forma natural. Tema 19 19.2.1. Características morfológicas del neonato A. Cabeza En comparación con el niño mayor, el recién nacido nace con una cabeza desproporcionada al resto del cuerpo (1/4 de la longitud total); por tanto, es macrocéfalo. Los niños nacen con las fontanelas abiertas, debido a que la unión de los huesos craneales presenta unos espacios romboidales más anchos, formados por tejido membranoso no osificado, denominados suturas, que unen los huesos craneales del recién nacido. En el nacimiento son palpables dos fontanelas, la bregmática o anterior (2,5-4 cm), que une los huesos frontal y parietal, y la posterior o lambdoidea (0,5-1 cm), en la unión de los huesos parietal y occipital. La evolución del cierre de ambas se produce a lo largo del primer año y medio de vida, la posterior suele cerrarse en los primeros cuatro meses de vida y la anterior suele hacerlo entre el noveno y el decimoctavo mes de vida (Figura 19.2). La circulación neonatal comienza por la interrupción de la circulación fetal al cortar el cordón umbilical. Con la primera inspiración se expanden los alveolos gracias al oxígeno, por lo que disminuyen las resistencias pulmonares, lo que origina que la sangre procedente del ventrículo derecho no pase por el conducto arterioso hasta la aorta sino por la arteria pulmonar. Las presiones de las aurículas se equilibran progresivamente y el foramen oval se cierra por yuxtaposición. El conducto venoso se cierra completamente a los 2 meses, se convierte en el ligamento fibroso del hígado. Los vasos umbilicales se contraen y la vena umbilical se trombosa y forma parte del ligamento redondo del hígado. El cierre fisiológico posnatal del conducto arterioso es variable y oscila desde pocas horas tras el nacimiento a algunos días. 19.2. RECIÉN NACIDO SANO Figura 19.2. Suturas y fontanelas del cráneo de un recién nacido El conocimiento de las características del recién nacido permite, a la hora de realizar la exploración, detectar problemas genéticos, neurológicos, metabólicos o malformaciones congénitas. Se considera un RN sano cuando es a término (3742 semanas de edad gestacional), parto eutócico, con peso adecuado, hijo de padres sanos y su examen físico es asintomático; no presenta malformaciones congénitas, ni enfermedades hereditarias. Al pasar por el canal del parto, el niño puede sufrir una presión prolongada en el occipucio, originando una lesión denominada caput succedaneum (Figura 19.3), que se define como una protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo (aponeurosis). El caput succedaneum puede abarcar una zona con sutura cefálica. Esta alteración presenta signo de fóvea positivo, que sirve para distinguirlo de un cefalohematoma. Se presenta inmediatamente después del parto, desaparece en pocos días y no precisa tratamiento específico, sólo observación. 3 Manual CTO Oposiciones de Enfermería Los signos de alarma ante la posibilidad de anomalías son: • Fontanela ensanchada, tensa y sobresaliente o deprimida en reposo. • Microcefalia o macrocefalia. • Suturas fusionadas (craneosinostosis). B. Ojos Los ojos suelen permanecer cerrados pero se abren espontáneamente. Se debe observar la simetría, el tamaño y las hendiduras palpebrales. La esclerótica es generalmente blanca, no hay producción efectiva de lágrimas y las pupilas son reactivas a la luz, contrayéndose. Figura 19.3. Caput succedaneum Otra lesión que se puede producir, menos común, es una hemorragia de los vasos subperiósticos de uno de los huesos craneales, también llamado cefalohematoma (Figura 19.4). Evoluciona progresivamente en las primeras 24 o 48 h de vida, no presenta signo de fóvea positivo y los límites no abarcan suturas. No precisa tratamiento, se reabsorbe entre las dos semanas y tres meses según su tamaño. Nunca debe extraerse la sangre acumulada por riesgo de infección. Puede ir asociado a la anemia e ictericia tardía. El control de los movimientos de los ojos, como consecuencia de la inmadurez nerviosa y muscular, provoca lo que se conoce por nistagmo o estrabismo. Ambos son hallazgos comunes en el recién nacido. Algunos recién nacidos presentan un edema palpebral unilateral o bilateral durante las primeras horas de vida que desaparece por sí sólo. También se pueden observar pequeñas hemorragias conjuntivales en el recién nacido a término. La supuración purulenta, la ausencia de reflejos o la incapacidad de seguir un objeto son indicadores de alteraciones que determinan una posible patología. C. Cara Los fenotipos paternos determinan los rasgos faciales del neonato. Se pueden identificar anomalías o facies sindrómicas características, como el síndrome de Down, el síndrome de Pierre Robin, etc. D. Orejas La parte superior de los dos pabellones auriculares debe estar situada a la altura del ángulo externo de los ojos. Igualmente hay que constatar la existencia del conducto auditivo externo. Figura 19.4. Cefalohematoma La capacidad de audición se manifiesta por el reflejo cocleopalpebral, y consiste en el cierre de los párpados al producirse un ruido cercano. La falta de respuesta auditiva o exudado ótico son signos de alarma. E. Nariz Ocasionalmente, se encuentran en el cráneo zonas de menor consistencia en los parietales y cerca de la sutura digital, aunque si la afectación es muy extensa, cabe valorar la posibilidad de estudio. Se trata de los craneotabes que aparecen en situación de hipofosfatasia, raquitismo congénito y osteogénesis no desarrollada adecuadamente. 4 La nariz suele ser plana y chata después del nacimiento tras el paso por el canal del parto. El examen físico incluye la presencia de las coanas bilaterales (su ausencia unilateral o bilateral está relacionada con trastornos respiratorios importantes). Los estornudos son frecuentes, así como la mucosidad blanca y acuosa. | Indican alguna patología subyacente el aleteo nasal y la secreción purulenta o con sangre. F. Boca La valoración de la estructura de la boca se determina con un paladar arqueado, la úvula en la línea media, el frenillo de la lengua y la observación del labio superior. El endurecimiento que se observa en la parte media del labio superior o callo de succión es frecuente y desaparece espontáneamente (Figura 19.5). Tema 19 La presencia de dientes al nacimiento no es frecuente y puede ocasionar problemas en la lactancia materna o riesgo de atragantamiento. La primera dentición comienza alrededor de los 6 a 8 meses, por lo general con la aparición del incisivo central inferior. Al año de vida presenta entre 6 u 8 piezas (en los casos donde el número de piezas es inferior no es señal de patología). A los 2 años habitualmente han aparecido todos los dientes de la dentición no definitiva. La dentición definitiva se adquiere durante la adolescencia hasta los 21 años. Los primeros dientes permanentes en salir son los primeros molares y los últimos, los terceros molares. G. Tórax El tórax presenta una forma cilíndrica (forma de campana) debido a que su diámetro anteroposterior es igual al lateral. El tejido muscular del tórax es escaso. Las clavículas del recién nacido deben palparse para detectar crepitación por fractura; se tiene que palpar una superficie lisa y uniforme. Las costillas están aplanadas (horizontales, no oblicuas). La protuberancia de la apófisis xifoide es normal y está débilmente insertada con el esternón. Ambos se mueven con los movimientos respiratorios. Figura 19.5. Callo de succión La salivación del recién nacido ha de ser mínima. Una salivación continua, candidiasis (muguet) o la detección de malformaciones congénitas como el labio leporino o la fisura palatina y el paladar hendido (Figura 19.6) son las principales anomalías que se pueden encontrar en el examen físico de la estructura bucal. Las mamas han de ser simétricas. La hipertrofia mamaria o ginecomastia neonatal consiste en la secreción de una sustancia láctea como consecuencia de la existencia de los estrógenos maternos circulantes. Se inicia a las 72 h y desaparece espontáneamente. Es posible observar malformaciones en el tórax como el pectus excavatum (hundimiento del esternón en los movimientos inspiratorios) y pectus carinatum (tórax en horquilla). H. Abdomen El abdomen del recién nacido es globuloso y prominente como consecuencia de la hipotonía de la pared abdominal y del predominio de la respiración diafragmática. En el examen físico se puede palpar el borde costal del bazo y 2 o 3 cm del borde hepático. La presencia del cordón umbilical puede proporcionar mucha información. Se comprobará la existencia de las dos arterias (calibre inferior) y una vena (calibre superior), cubiertos por la gelatina de Wharton. Un cordón umbilical seco indica un estado de malnutrición intrauterino. En el caso de ser grueso y muy gelatinoso se puede deducir que la madre puede ser diabética o lo ha sido durante el embarazo (Figura 19.7). Figura 19.6. Labio leporino y paladar hendido El cordón umbilical normal se seca en las primeras dos semanas, quedando en su base una herida que hasta que cicatrice está expuesta a infecciones. 5 Manual CTO Oposiciones de Enfermería tamente un color pálido separado de una línea que permanece enrojecida y que se adquiere cuando se mueve al niño. Tras unos segundos de duración recupera el estado normal de la piel. En la piel se pueden observar otras peculiaridades que no indican ninguna patología pero que están presentes como, por ejemplo, la mancha mongólica o de Baltz, que es un cúmulo de melanocitos de la piel localizado en la región lumbrosacra y se da, sobre todo, en los niños asiáticos e hispanos; presenta un color verde oscuro, de 4 a 5 cm hasta 8 o 10 cm de tamaño. En la mitad de los recién nacidos aparece el eritema tóxico o exantema toxicoalérgico fisiológico, que consiste en un eritema macular rodeando a una pápula o vesícula de contenido blanco o amarillo, con gran contenido de eosinófilos. Figura 19.7. Esquema del cordón umbilical A partir de la 16 semana de gestación se empieza a formar el lanugo y desaparece hacia la 32 semana de gestación. Se trata de un vello que recubre la cara, el tórax y las extremidades, de tal modo que en los recién nacidos postérmino no se observará tanto lanugo como en los pretérminos. La hernia umbilical es frecuente en los recién nacidos y no precisa tratamiento. Otro fenómeno que se manifiesta con relativa frecuencia es la diástasis del recto que se produce por la separación de los lados derecho e izquierdo del músculo recto abdominal y hace visible a lo largo de la línea media del abdomen una protuberancia cada vez que el niño realiza un esfuerzo. Es una condición normal del recién nacido que tampoco precisa tratamiento porque se debe a la inmadurez de la musculatura de la pared abdominal. El milium lo constituyen pequeñas papilas blanquecinas (vesículas) formadas por la obstrucción de las glándulas sebáceas. Se localiza sobre todo en las alas de la nariz. No se debe eliminar y no precisa tratamiento. I. Piel y tegumentos Pasadas 48 h los recién nacidos pueden presentar descamación de la piel, sobre todo en manos y pies. No está indicado un tratamiento específico, sólo una correcta hidratación. La piel del recién nacido a término está recubierta por una sustancia grasa blancuzca denomina vernix caseosa, presente sobre todo en axilas, ingles y entre los dedos de las manos. La formación de este manto graso aparece a partir de la 25 semana de gestación y tiende a desaparecer en la 37 semana de edad gestacional. Por ello, los recién nacidos pretérmino tienen este manto más abundante. Se recomienda no retirarlo dado que sirve como capa protectora y térmica, salvo en los casos de infección. La piel del recién nacido es sonrosada. Debido al frío y a la presente inmadurez vasomotora se pueden observar unas zonas más oscuras que otras. Este fenómeno se conoce como cutis marmorata. En las primeras horas de vida la acrocianosis o tinte azulado periférico se define como el color azulado en manos y pies, visible en el recién nacido, que se produce debido a la inmadurez vascular. Su mantenimiento en días posteriores informa de una anomalía. El fenómeno arlequín consiste en que una de las mitades del cuerpo (izquierda o derecha) o una de sus partes, adquiere súbi- 6 También es posible detectar en los neonatos unas tumoraciones benignas que son los llamados angiomas o hemangiomas vasculares. En la mayoría de las ocasiones se localizan en la nuca, en plano y desaparecen en meses o años. En cuanto a las uñas, al nacer sobrepasan el pulpejo de los dedos. No se deben cortar hasta los 10 días de vida y se recomienda limarlas de modo que el recién nacido no se arañe a sí mismo. J. Miembros inferiores y superiores La inspección de los miembros merece una atención específica para descartar traumas, malformaciones o deformidades. El recién nacido presenta una hipertonía en brazos y piernas con una ligera flexión. La actitud que tiende a mantener está relacionada con la posición durante el periodo intrauterino. Debido a la posición fetal, el recién nacido puede presentar aducción del antepié o arqueamiento de la tibia. Los problemas más habituales son las anomalías de los dedos, como el número superior o inferior de los mismos y la sindactilia. Otras malformaciones congénitas de las extremidades son pies zambos donde el pie se curva hacia dentro y hacia abajo (Figura 19.8). | • Tema 19 Maniobra de Barlow (luxación): a la inversa de la prueba anterior. Se realiza para descubrir una posible inestabilidad de la cadera, si la cabeza femoral se encuentra en el acetábulo. Se coge el muslo del bebé como en la maniobra anterior y se aduce, aplicando una presión posterior suave. La luxación es palpable cuando la cabeza femoral se desplaza fuera del acetábulo. Figura 19.8. Pies zambos Los huesos están formados principalmente por cartílago. Al igual que las articulaciones, son flexibles para la conducción a través del canal del parto. El control muscular se adquiere en función del desarrollo del tono muscular cefalocaudal. Los temblores de labios y extremidades cuando llora son normales en el recién nacido. Hay que prestar atención cuando el temblor se produce durante el sueño y se acompaña de movimientos oculares porque puede ser patológico. En cuanto a la exploración de la espalda, se coloca al niño boca abajo sobre la mano del examinador y se palpan las protuberancias vertebrales. La presencia de abultamientos de consistencia blanda situados en la línea media, curvatura de la columna y/o desarrollo anormal de las vértebras puede indicar una anomalía como, por ejemplo, la escoliosis congénita. La exploración de la cadera sirve para identificar la luxación congénita, que es una malformación no visible y que se detecta mediante maniobras específicas. Los signos de alarma son la asimetría de pliegues de los glúteos y del muslo, y la limitación de la separación de la cadera explorada a 90º de flexión. Existe mayor riesgo en aquellos neonatos que desarrollan un parto de nalgas, con antecedentes familiares de displasia y en el sexo femenino. Hoy en día se ponen en práctica dos técnicas para la detección de la inestabilidad de la articulación coxofemoral (Figura 19.9): • Maniobra de Ortolani (reducción): el bebé debe estar relajado y apoyado sobre una superficie firme; se fijan las caderas y las rodillas a 90º. Las caderas se examinan independientemente. El médico coge el muslo del RN poniendo el tercer dedo sobre el trocánter mayor y eleva el muslo para traer la cabeza femoral desde su posición posterior luxada contra el acetábulo. De forma simultánea, abduciendo suavemente el muslo, se reduce la cabeza femoral en el acetábulo. La positividad del hallazgo indica al examinador la reducción por palpación, junto con un ”clic“ audible. Se realiza en las primeras 24 h de vida y sirve para la confirmación del diagnóstico. Figura 19.9. Maniobras de Ortolani y Barlow La exploración de la cadera se realiza hasta el año de edad. Se debe hacer una ecografía de la cadera en el primer mes de vida, y a los 2 meses (o radiografía si es mayor de 3 meses) ante la sospecha clínica. La importancia de los métodos mencionados radica en la utilidad del tratamiento ortopédico precoz que evitará problemas graves en la deambulación. No está indicado como tratamiento el uso de doble pañal. K. Perímetros antropométricos El peso, la talla y el perímetro cefálico son los principales indicadores del crecimiento. Se deben valorar en relación a la edad gestacional. El peso normal del recién nacido sano a término está entre 2.500 a 4.000 g. El peso se diferencia con respecto al sexo: las niñas tienen un peso inferior a los niños, entre 2.300 a 3.800 g; los niños de 2.600 a 4.150 g. Su control tiene que ser diario durante la estancia hospitalaria y ha de estar registrado en cada consulta médica. El instrumento de medición es una báscula llamada pesabebés. Los requisitos específicos para una buena medición son: • El peso debe estar bien equilibrado sobre una superficie estable e inmóvil. • La superficie ha de ser aislante y de un solo uso, la hora ha de ser siempre la misma (preferiblemente antes de la primera toma del día) y se le colocará desnudo y en posición supina. 7 Manual CTO Oposiciones de Enfermería • • Es importante conocer que el recién nacido sufrirá una pérdida fisiológica máxima del 5-10% a los tres días de nacer. Los factores fisiológicos que justifican esta pérdida son la expulsión de meconio, la pérdida de líquido extracelular, la eliminación de vernix caseosa y, entre otras, la disminución de la ingesta durante la secreción del calostro. La recuperación del peso se estima entre el séptimo y décimo día de vida. Lo duplica hacia los 5 meses, lo triplica al año de vida y lo cuadriplica a los 2 años (Tabla 19.1). La medición de la talla consiste en encontrar la distancia más larga desde la parte más distal de la cabeza hasta los talones. En la talla influyen factores genéticos, pero también las condiciones de la gestación determinan su desarrollo. Ha de medirse en posición decúbito supino. El instrumento se llama tallímetro. El recién nacido a término mide 48-52 cm (media 50 cm). La evolución de su crecimiento es progresiva (Tabla 19.1). PESO TALLA Primer trimestre 25 g/día 8 cm Segundo trimestre 20 g/día 8 cm Tercer trimestre 15 g/día 4 cm Cuarto trimestre 1 g/día 4 cm Tabla 19.1. Ganancia de peso y talla en el primer año de vida El perímetro cefálico (32-37 cm) está directamente relacionado con el crecimiento y el desarrollo craneal. El instrumento que se utiliza es una cinta flexible con la que se mide desde la zona supraorbitaria, pasando por encima de las orejas y del occipucio. La normalidad de los datos de talla, peso y perímetro cefálico se verifica en las curvas de crecimiento intrauterino que están comprendidos entre los percentiles 10 y 90. Existen también otros parámetros, como el perímetro abdominal, cuya medición se realiza en decúbito supino y se mide por encima del ombligo, y el perímetro torácico, que se mide en decúbito supino hasta los 5 años y a partir de esa edad en bipedestación. En el niño la línea media del cuerpo pasa por el ombligo, sin embargo, en los adultos pasa por la sínfisis púbica. L. Genitales 1. Genitales femeninos Los labios menores y el clítoris son prominentes y suelen estar edematosos. Normalmente, los labios mayores cubren a 8 los menores y al clítoris. Esta característica sirve para estimar la edad gestacional, ya que no es igual en las niñas nacidas pretérmino. El himen es visible generalmente en el orificio posterior de la vagina. La uretra, en cambio, se localiza por debajo del clítoris y antes de la vagina. La presencia de secreción mucosa entre los labios o vernix caseosa es normal. La supresión de hormonas que se transmiten de madre a feto puede producir la tinción de sangre en los días posteriores al nacimiento, denominado pseudomenstruación. En la vagina se observan secreciones blanquecinas secundarias a la estimulación fetal por hormonas maternas. En las niñas es muy importante informar a los padres del aseo, que siempre se realiza desde la uretra hacia el ano y nunca en sentido contrario para evitar posibles infecciones del conducto urinario. 2. Genitales masculinos El pene tiene un tamaño de unos 3 o 4 cm de longitud y un escroto pigmentado y rugoso (un pene de 1 cm de longitud es anormal y precisa estudio endocrinológico). El pene se encuentra cubierto por el prepucio. Este pliegue cutáneo debe retraerse con facilidad diariamente para evitar la formación de esmegma (secreción de las glándulas sebáceas y células epiteliales en la zona balanoprepucial). El momento idóneo para la retracción del prepucio es durante el aseo y así se previenen infecciones bacterianas. La erección del pene es bastante común y carece de significado. La circuncisión está indicada cuando el prepucio no es retráctil hasta el punto de llegar a causar la constricción de la circulación y hemorragia. En los varones la posición, tamaño, rugosidad y pigmentación de los testículos son indicadores que sirven para determinar la edad gestacional. Los testículos descienden hacia el escroto antes del nacimiento. En algunas ocasiones, el testículo no lo hace y permanece en el abdomen o canal inguinal. A este trastorno se denomina criptorquidia, su tratamiento es quirúrgico y tiene buen pronóstico. Otros hallazgos menos habituales son: hidrocele (retención de líquido que ocasiona un cambio de volumen y turgencia escrotal), hipospadias (es la situación anómala del meato urinario con abertura en la parte distal o base escrotal) y epispadias (es un defecto del meato urinario situado en el dorso del pene). En los dos últimos casos el tratamiento es quirúrgico y habitualmente no constituye una emergencia (Figura 19.10). | Tema 19 Figura 19.10. Hipospadias y epispadias 19.2.2. Características fisiológicas del neonato El desarrollo de la fisiología de los órganos y sistemas del recién nacido durante la adaptación a la vida extrauterina se fundamenta en diversos cambios. Algunas de las características de las diferentes estructuras y funciones comienzan después del nacimiento. Su conocimiento ayuda a comprender la complejidad de los diversos procesos por los que ha de transcurrir y permite facilitarle, en función de los medios disponibles, la mejor adaptación posible. A. Sistema nervioso El sistema nervioso es el órgano que dirige y coordina la mayor parte de la actividad del cuerpo. Al nacimiento es el sistema más inmaduro. El desarrollo del SNC, el aumento de complejidad y la capacidad neurológica se desarrollan durante los últimos meses de gestación. En el periodo intrauterino el feto muestra a través de movimientos voluntarios e involuntarios su actividad neurológica preparándose para la vida extrauterina: los movimientos de la pared torácica estimulan el desarrollo pulmonar; la succión, la deglución y el reflejo de búsqueda le preparan para la alimentación; los movimientos de brazos y pies mantienen los miembros elásticos y flexibles promoviendo el crecimiento muscular… durez del sistema nervioso. La ausencia de algunos de estos reflejos indica signos de anormalidad neurológica. Los reflejos arcaicos son propios del recién nacido y desaparecen a los 4 meses de vida. Son los siguientes: • Reflejo de moro: respuesta a un cambio repentino de la cabeza con el desarrollo de los movimientos de extensión y abducción de los brazos, y abertura de manos y llanto. • Reflejo de succión: está presente a partir de las 34 semanas de gestación. Se evidencia con la introducción de un dedo en la boca del recién nacido. • Reflejo de presión: al presionar con un dedo sobre la palma de la mano del recién nacido, éste lo agarra. • Reflejo de los puntos cardinales: un estímulo ejercido hacia una dirección concreta y en una zona sensible hace que el niño voltee la cabeza hacia la dirección indicada. • Reflejo plantar o de Babinski: cuando al niño se le toca el borde externo de la planta del pie no encoge los dedos, sino que los estiran en forma de abanico. Los reflejos del recién nacido a término, como el parpadeo, el estornudo o la succión se adquieren de forma innata. El tono muscular activo se valora observando la respuesta del recién nacido frente a una situación en la que debe responder. En la exploración neurológica a nivel del tronco y de los miembros inferiores se explora el reflejo de la marcha automática, el reflejo de la escalera y el reflejo de enderezamiento del tronco: • Reflejo de la marcha: se observa al colocar en posición horizontal sobre un plano firme, los movimientos de las extremidades inferiores simulando los pasos al llevarle hacia delante de forma automática. • Reflejo de la escalera: adelantando ligeramente al niño sobre un escalón sube con los dos pies. • Reflejo de enderezamiento del tronco: al contactar con los pies una superficie horizontal, el niño tensa brevemente la musculatura de las piernas y el tronco. Se distingue una serie de reflejos que forman parte del examen motor del neonato que ayudan a determinar el grado de ma- También se tiene que llevar a cabo la evaluación de la capacidad para despertar, mantener la vigilia, las interacciones con 9 Manual CTO Oposiciones de Enfermería el entorno, las orientaciones visual y auditiva, la transición de estados y la consolabilidad. En la exploración, el RN debe ser capaz de mantenerse en estado de alerta, con una adecuada orientación y respuesta a los estímulos. Un estado de letargo, un llanto débil y la irritabilidad inconsolable indican que el RN no mantiene un buen estado de salud. B. Sistema circulatorio La circulación fetal se interrumpe tras el cese de suministro al cortar el cordón umbilical y, por tanto, pasa a ser sistemática y pulmonar. Durante el transcurso del cierre de las aberturas que aún no se han ocluido, se pueden producir soplos funcionales (transitorios) u orgánicos (anormalidades en la formación cardíaca). Dichas alteraciones cardíacas no suelen tener trascendencia, pero es importante su conocimiento y seguimiento en las revisiones médicas correspondientes. La medición del pulso apical se realiza en neonatos y lactantes. El foco de máxima auscultación cardíaca se localiza entre el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular. La frecuencia cardíaca media es de 90 a 180 latidos por minuto (lpm), en reposo. La presión sanguínea arterial es baja y oscila entre 80/46 mmHg. C. Termorregulación La termorregulación se constata mediante la medición de la temperatura corporal y no tiene variación respecto a la del adulto. La temperatura corporal traduce el balance entre el calor generado en el interior del organismo y el calor perdido a partir de la superficie corporal. La temperatura del recién nacido desciende tras el nacimiento de forma brusca hasta los 35,5 ºC debido a la inmadurez del propio sistema de regulación. El sistema termorregulador se origina a partir del metabolismo de la grasa parda, cuyos depósitos se encuentran localizados en la región superior torácica y paravertebral, área interescapular, cuello y axilas, y alrededor de los grandes vasos. La normalidad se consigue en cuestión de horas hasta alcanzar los 36,6 a 37,2 ºC. El mantenimiento de la temperatura es una de las principales responsabilidades del personal de enfermería, por lo que se debe tener en cuenta siempre el control de la temperatura corporal, la temperatura ambiental y evitar los mecanismos de pérdida de calor. La temperatura ambiental ha de ser neutra tanto en la sala de partos como en la habitación donde se encuentra el neonato. Depende del peso y de los días de vida, pero si se trata de un recién nacido a término, ha de estar entre 20 y 25 ºC; la humedad 10 ambiental no ha de sobrepasar el 55% ni ser inferior al 45%. El aire debe circular fresco pero sin corrientes. La medición inicial de la temperatura corporal consiste en la colocación vía rectal de un termómetro con el fin de determinar la permeabilidad del recto. El resto de las mediciones rutinarias se han de realizar por turno y en axila, para no dañar la mucosa rectal. La causa de inestabilidad térmica más frecuente es la hipotermia, relacionada con la superficie corporal y el peso. A mayor superficie en relación con la masa corporal, más alta posibilidad de pérdida de calor. D. Sistema respiratorio En la vida intrauterina el feto realiza movimientos respiratorios a partir del segundo trimestre, facilitando la entrada y la salida del líquido amniótico en los pulmones. El pulmón produce un factor surfactante formado por lípidos, cuya función es mantener la tensión superficial e impedir que el alveolo se colapse con los movimientos respiratorios. El recién nacido expulsa el líquido amniótico al pasar por el canal del parto o lo reabsorbe por los vasos linfáticos. La primera respiración se produce tras pinzar y cortar el cordón umbilical, favoreciendo la eliminación del dióxido de carbono y la expansión de los alveolos colapsados. El recién nacido, en ocasiones, precisa la colaboración del ginecólogo o personal cualificado para abrir las vías respiratorias con estímulos mecánicos, como sujetando boca abajo la cabeza del niño y golpeando con la palma de la mano para despejar la mucosidad residual de los pulmones. Las primeras horas de vida del recién nacido es uno de los periodos más críticos del neonato, debido al cambio sufrido tras el paso a la vida extrauterina. Las respiraciones no son regulares y siempre se deben contar en un minuto completo. El neonato tiene una respiración diafragmática y respira por la nariz. El control de la función respiratoria se determina una vez que el recién nacido esté tranquilo y el ambiente sea el adecuado. La frecuencia respiratoria tiene un ritmo irregular y oscila entre 40-60 respiraciones por minuto (rpm) en reposo. Presenta interrupciones de 5 a 8 s. En las siguientes 24 h desciende hasta 30-50 rpm. Unos valores correctos son signos de una buena oxigenación. E. Sistema genitourinario La función renal no se encuentra todavía desarrollada, pero sí está completa su estructura. La capacidad de filtración de los glomérulos para la carga de agua es baja, por tanto, existe una limitación para la concentración de la orina. El recién nacido no | tolera la sobrecarga de solutos (el flujo renal es sólo una tercera parte que el de un adulto). Los túbulos renales, al ser más cortos que los de un adulto, poseen una delimitada capacidad de reabsorción de aminoácidos, fosfato, glucosa y bicarbonato. La evacuación de la primera orina ha de ser antes de las primeras 24 h y no debe sobrepasar las 48 h después del nacimiento. Las características de la orina son de color amarillo claro o transparente e inodora. La hematuria es patológica, pero durante las primeras semanas de vida se confunde con la pseudomenstruación en el caso de las niñas. La concentración de uratos amorfos por la concentración de la orina tiñe de rojo la orina y no constituye daño renal. El número aproximado de micciones diarias es 15 a 20, ya que la vejiga se vacía de forma espontánea cuando ocupa toda su capacidad. El recién nacido debe orinar como mínimo 1 ml/kg/h. Es importante observar la permeabilidad del meato urinario tras el nacimiento y el manejo del aseo para evitar infecciones. F. Sistema gastrointestinal Las funciones del tracto gastrointestinal comienzan transcurrido el nacimiento. La capacidad para digerir, absorber y metabolizar los alimentos es limitada. El aparato digestivo está adaptado a las necesidades de alimentación del recién nacido. La succión y la deglución se adquieren a partir de la 35 semana de edad gestacional y por esta razón en raras ocasiones se puede hallar deposiciones del feto en el líquido amniótico y lanugo. El meconio es la primera evacuación del neonato formada por restos de líquido amniótico y secreciones de las glándulas intestinales. Se caracteriza por ser de color verde oscuro con un aspecto pegajoso y pastoso. La evacuación de esta deposición se debe producir antes de las 48 h de su nacimiento y continúa los siguientes 4 o 5 días. El color de las deposiciones va cambiando progresivamente en función de la alimentación. Una vez iniciada la lactancia materna, se vuelve de un color más claro o amarillo con mucosidad (estas heces se denominan transicionales). Las deposiciones son entre 3 a 6 evacuaciones por día, incluso las puede efectuar por toma como consecuencia del hiperperistaltismo. La hipervagotomía intestinal es normal por la inmadurez del sistema nervioso autónomo. A medida que se va desarrollando, éstas disminuyen gradualmente hasta 1 o 2 deposiciones diarias. El estreñimiento es una alteración que se produce en los neonatos con cierta frecuencia: una de sus causas principalmente es la inmadurez de la musculatura abdominal, aunque también puede aparecer con el cambio de alimentación con fórmulas adaptadas. La leche materna, además de tener numerosas cua- Tema 19 lidades, es digestiva y facilita el tránsito intestinal. En la estancia hospitalaria es necesario realizar un registro diario de la cantidad, color y aspecto de las evacuaciones. La regularidad de las evacuaciones forma parte de la adaptación a la vida extrauterina, por eso es una de las responsabilidades del personal de enfermería informar a los padres sobre sus características fundamentales. Las heces muy líquidas, en pequeña cantidad o pastosas y sanguinolentas son patológicas. La alimentación debe iniciarse desde el mismo momento del nacimiento para la estimulación de la producción de leche. El llanto, el reflejo de búsqueda y la succión son mecanismos adquiridos del recién nacido para pedir alimento. La capacidad gástrica es de 90 ml (el estómago es muy pequeño) y el tiempo de digestión es de aproximadamente 2 o 3 h. Existe un déficit de la enzima lipasa pancreática, cuya función consiste en la absorción de la grasa. También el hígado presenta una deficiencia para conjugar la bilirrubina, regular la glucosa sanguínea y coagular la sangre. La hiperbilirrubinemia se puede presentar en el recién nacido en valores críticos durante los primeros días de vida y permanece de forma residual durante el periodo neonatal. A pesar de la suficiente función hepática, todavía es inmadura y puede presentarse la ictericia fisiológica, que en caso de que perdure tras los 3 o 4 primeros días en valores críticos, se habla de una ictericia patológica y precisa tratamiento mediante fototerapia intensiva o exanguinotransfusión. El hipo es bastante frecuente en neonatos, no es indicativo de patología ninguna. Desaparece de forma espontánea a medida que se desarrolla el tracto gastrointestinal. La aerofagia fisiológica es normal en los recién nacidos y lactantes porque al deglutir tragan mucho aire. Pueden tener reflujo gastroesofágico o regurgitaciones acompañados de aire tras cada toma. Se diferencia de los vómitos porque es menos cantidad y se observa que el alimento no está digerido. 19.2.3. Valoración del neonato Los RN sanos, aunque no presenten ningún problema, requieren una serie de cuidados y procedimientos rutinarios postnatales. Se considera que las primeras 6-12 h constituyen el periodo transicional. Un neonato se considera aparentemente sano cuando es a término y su historia, su examen físico y su adaptación lo garanticen. La valoración en la fase inmediata al parto incluye revisión de la historia clínica de la madre, hábitos tóxicos, revisiones ginecológicas, pruebas serológicas frente a rubéola, antígeno de la 11 Manual CTO Oposiciones de Enfermería hepatitis B, tuberculosis, gonorrea, infección por Chlamydia, sífilis y VIH. La atención de enfermería al recién nacido en el paritorio consiste en la adecuada asistencia que debe recibir tras el parto. El objetivo es ayudar al RN a cumplir los ajustes fisiológicos necesarios en la transición de la vida fetal a la neonatal. Los cuidados en el paritorio se basan en la coordinación entre la asistencia obstétrica y pediátrica, procurando anticiparse a las situaciones que se presenten. Antes del parto es imprescindible: • La preparación del personal y del material que precise cada procedimiento: parto o cesárea. • La restricción de entradas y salidas que sean innecesarias al paritorio. • El lavado de manos y antebrazos es fundamental antes y después de cualquier manipulación. • Procurar un ambiente totalmente aséptico. • Mantener un ambiente térmico adecuado. La temperatura del paritorio debe ser de 20 a 25 ºC. • Es importante evitar las pérdidas de calor. Se recibirá al RN bajo una fuente de calor adicional (lámpara de luz infrarroja o manta térmica) a 36 o 37 ºC. • Si el transcurso del parto es normal y no existen problemas previos, se debe procurar dejar al RN directamente sobre la piel de su madre. • Las corrientes de aire se han de evitar y las ventanas de la habitación tienen que mantenerse cerradas. Inmediatamente tras el parto se debe realizar una valoración individualizada del nivel de atención que requiera. La valoración de las necesidades que el RN tiene y el tipo de reanimación se realiza según el test de Apgar, diseñado por la anestesista Virginia Apgar en 1952 (Columbia). Se valoran cinco parámetros: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tono muscular, respuesta a estímulo y coloración (Tabla 19.2). Se inicia al primer minuto de vida, a los 5 minutos y a los 10 minutos. Si al minuto de vida tiene una puntuación muy buena, se hace a los 5 minutos, si continúa igual, no se repite a los 10 minutos. Las puntuaciones son de 0, 1 y 2 para cada uno de los parámetros. Las puntuaciones finales del test son: SIGNOS Ausente Frecuencia respiratoria Respuesta a estímulos Coloración de la piel • • Las puntuaciones de Apgar están destinadas a monitorizar la transición neonatal y la eficacia de las medidas de reanimación, y su utilidad sigue limitándose a este importante papel. El test de Silverman Andersen valora el esfuerzo respiratorio en el neonato basado en los signos respiratorios. Al contrario que el test de Apgar la puntuación baja es la de mejor pronóstico. Seguidamente a los test anteriores, se obtiene sangre del cordón umbilical para realizar una gasometría y una prueba de Coombs, si es precisa. Todos los RN deben evaluarse desde el punto de vista clínico y analítico (hemograma completo, hemocultivo y proteína C reactiva) aunque estén asintomáticos. Una puntuación de Apgar de 0-3 presenta un pH en sangre de cordón de más de 7,25. Se ha de identificar al recién nacido mediante la colocación de una pulsera homologada (véase Apartado de identificación del RN). Se debe comprobar con pulsioximetría la correcta adaptación, considerándose aceptable una saturación por encima de 95% respirando aire ambiente. Se seca y envuelve al RN con paños calientes y, si es posible, se entrega a la madre. En situa- 1 2 < 100 lpm > 100 lpm Ausente Regular e hipoventilación Bueno. Llanto fuerte Hipotonía Discreto. Alguna flexión de las extremidades Bueno. Movimientos activos Sin respuesta Mueca, llanto. Alguna movilidad Tos o estornudo. Llanto vigoroso Cianosis Acrocianosis en pies y manos. Cuerpo sonrosado Sonrosado Tabla 19.2. Valoración del test de Apgar 12 • Apgar de 8 a 10 puntos: RN que responde en buenas condiciones, no presenta asfixia. No es frecuente una puntuación de 10 debido a que todos los recién nacidos presentan un ligero grado de acrocianosis. Apgar de 5 a 7 puntos: RN que no responde adecuadamente y precisa una valoración física inmediatamente. Presenta asfixia leve. Apgar de 3 a 4 puntos: RN que no responde y precisa una atención urgente con asistencia respiratoria y medicación intravenosa. Presenta asfixia moderada. Apgar de 0 a 2 puntos: RN que presenta depresión respiratoria grave y requiere reanimación cardiopulmonar activa. Mayor probabilidad de alteraciones neurológicas a largo plazo. 0 Frecuencia cardíaca Tono muscular • | ciones concretas como cesárea o complicaciones postparto inmediato donde se emplee anestesia general se espera a que la condición general y el estado de consciencia permita el contacto madre-hijo. En la planta de hospitalización, se verifica la identificación y se comprueban los datos obtenidos del neonato, la evolución del embarazo y del parto o cesárea. Durante su estancia se llevarán a cabo los cuidados de enfermería que se describen a continuación: • Los recién nacidos deben ser pesados, tallados y medido su perímetro craneal, teniendo en cuenta el caput succedaneum o la presencia de cefalohematoma que alteran la medición. • Valorar la frecuencia respiratoria: la respiración mantiene un ritmo irregular durante un minuto con periodos de ausencia de respiración de 5 a 10 s (se considera un signo de normalidad). Nada más nacer la frecuencia respiratoria es superior a 60 respiraciones por minuto (rpm) y en horas posteriores se estabiliza. • Evaluar la frecuencia cardíaca, que puede llegar a superar los 160 latidos por minutos (lpm). • Medir la temperatura, que suele ser de 37 ºC. • No es preciso tomar la tensión arterial. A las 48 h del nacimiento se vuelve a realizar una exploración pediátrica completa, verificando el peso y el porcentaje de pérdida al nacimiento, así como que ha orinado y defecado. Se hace hincapié en signos como ictericia, letargia, irritabilidad, dificultad respiratoria, cianosis u otras alteraciones de la piel, hipotermia, hipertermia, succión, etc. Finalmente, se repasa con los padres las dudas que tengan sobre los cuidados y se les recuerda la primera visita al pediatra a las dos semanas de vida o antes si existe cualquier situación de riesgo. 19.3. CUIDADOS GENERALES Los cuidados han de centrarse en la familia y en el recién nacido, con el objetivo de supervisar que el proceso de adaptación del mismo se realice de forma normal y ayudar a los padres a comprender las características propias de este periodo y los fenómenos fisiológicos que no ocurren en ninguna otra edad. Se debe respetar el momento acontecido a pesar de las exploraciones pediátricas y cuidados posnatales. El seguimiento del recién nacido durante la estancia hospitalaria constituye una parte fundamental para la detección de problemas o cambios Tema 19 que surgen en este periodo de adaptación a la vida extrauterina. El estado de salud del recién nacido depende de ello. 19.3.1. Identificación del recién nacido Los recién nacidos tienen derecho a ser debidamente identificados desde el momento del nacimiento. Este derecho está recogido en el artículo 8 de la Convención de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas (Nueva York, 20 de noviembre de 1989), ratificada por España el 30 de noviembre de 1990. Los objetivos de los procedimientos para la adecuada identificación y custodia de los RN son: • Evitar intercambios de RN en la sala de partos. • Evitar intercambios de RN en los nidos o en las salas de hospitalización de obstetricia. • Permitir la verificación de forma rápida de la identidad del RN en caso de duda. • Permitir la comprobación de la identidad del RN y de su madre en el momento del alta. • Evitar consecuencias de tipo legal al personal sanitario ante posibles intercambios de RN. El método que se utiliza para la correcta identificación del recién nacido en el ámbito hospitalario consiste en la colocación de una pulsera en el tobillo o muñeca del niño y en la muñeca de la madre desde el nacimiento (Figura 19.11). La pulsera presenta una codificación numérica individual para el registro de cada neonato en la que se adjuntan los datos maternos y del niño. Esa misma numeración la tiene la pinza del ombligo del RN y la pulsera de la madre. En el caso de parto múltiple se deberá señalizar la numeración correspondiente a la expulsión de cada feto. También se tomará la huella plantar del pie derecho del bebé y la huella dactilar del dedo índice de la madre. La Comisión de la Asociación Española de Pediatría (AEP) para la identificación del recién nacido recomendaba que, dada la ineficacia de la huella plantar, en las unidades de neonatología y maternidad los procedimientos adecuados son: propiciar la unión madre e hijo sin separaciones salvo en casos de salud, la colocación (poniéndolas en la sala de parto) de pulseras homologadas y pinzas umbilicales estériles con la identificación del RN, la toma de sangre del cordón con el consentimiento paterno, la implantación de sistemas de identificación como huella dactilar digitalizada y con carácter voluntario, la realización de un carnet de identidad neonatal con la identificación neonatal de la huella dactilar. La pulsera debe conservarse hasta el momento del alta y comprobar en cada turno el registro de entrada y salida de la habitación. 13 Manual CTO Oposiciones de Enfermería trachomatis. Se realiza mediante la aplicación a todos los recién nacidos de una pomada oftálmica de eritromicina al 0,5% o clortetraciclina al 1% o terramicina en su defecto. El uso es individual y se aplica en cada ojo sin retirar posteriormente. Se pueden usar otros fármacos como nitrato de plata 0,5-1% o povidona yodada al 2,5%, pero aunque ambos son efectivos sus contraindicaciones no los hacen aconsejables para el neonato y tampoco están comercializados en esa solución. B. Administración de vitamina K Figura 19.11. Identificación del recién nacido 19.3.2. Profilaxis e infecciones Las enfermedades presentes en el medio se transmiten por vía respiratoria, conducto gastrointestinal, genital y sistema tegumentario a través de las fisuras. Todo el equipo sanitario que se use para la atención del recién nacido debe ser individual y ha de estar esterilizado. El lavado de manos es el procedimiento más eficaz para la prevención de infecciones. El personal sanitario implicado debe realizar esta técnica de forma adecuada antes y después del manejo del neonato. Se trata de evitar el contagio directo o indirecto de los microorganismos de los que se puede ser portador y que, por tanto, se puedan transmitir. Los signos y síntomas de infección más comunes son: • Hiperreflexia. • Anorexia. • Heces abundantes líquidas o sanguinolentas. • Vómitos continuados. • Letargo e irritabilidad. • Petequias u otras erupciones cutáneas. • Secreciones en ojos, nariz u ombligo. La mejor defensa natural es la alimentación precoz con lactancia materna, ya que la leche materna presenta ventajas tanto inmunológicas como nutricionales (cubre las necesidades básicas del recién nacido). La profilaxis neonatal consiste en la prevención precoz de las enfermedades que afectan al RN durante el primer mes de vida y se consigue mediante la anticipación del tratamiento una vez que el niño esté estable. El protocolo indica que su administración se debe realizar antes de las primeras 24 h de vida. La finalidad de la administración de vitamina K es la profilaxis de las enfermedades hemorrágicas del recién nacido (EHR). Después del nacimiento se administra una única dosis de 1 ml vía intramuscular (en el tercio externo superior del cuádriceps). La administración de vitamina K por vía oral asegura unos índices de coagulación seguros hasta los dos primeros meses de vida con varias dosis, pero no existen estudios que demuestren su eficacia tardía. C. Vacuna contra la hepatitis B El virus de la hepatitis B es una de las causas más frecuentes de hepatitis aguda y crónica. El riesgo de padecer cirrosis y carcinoma hepatocelular en los portadores de este virus es alto. La transmisión de esta enfermedad tiene lugar por vía cutánea o a través de las mucosas a partir de sangre o líquidos corporales. La principal prevención en estos casos consiste en la inmunoprofilaxis del recién nacido antes de las primeras 24 h de vida. Las pautas de vacunación vigentes en el calendario 2015 de País Vasco son tres dosis: a los 2 meses, a los 4 meses y a los 6 meses de vida. Las reacciones adversas son múltiples como dolor, eritema e inflamación en la zona de administración; en ocasiones, puede aparecer fiebre, dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Se deberá informar a los padres de las posibles reacciones y de cómo actuar ante ellas. A. Profilaxis ocular Su administración se realiza vía intramuscular (en el tercio externo superior del cuádriceps). El registro del número de lote, laboratorio y localización de la punción forma parte de la labor de enfermería. Está contraindicado realizar la administración de la vacuna y la vitamina k en el mismo muslo, para así asegurarse en caso de reacción alérgica cuál de las dos ha sido el desencadenante. El objetivo de la profilaxis ocular es la prevención neonatal de la oftalmía gonocócica por Neisseria gonorrohoeae y/o Chlamydia En el embarazo todas las mujeres deben someterse al cribado para HBsAg. Si el resultado es negativo, no se recomienda 14 | ninguna indicación posterior. Si durante su embarazo la madre ha mantenido un posible contacto de riesgo, es necesario repetir la prueba. Si hay confirmación de la positividad, debe recibir inmunoglobulina de la hepatitis B además de la vacuna recombinante de la hepatitis B y exactamente igual ocurre en el recién nacido antes de las primeras 12 h de vida y con las dosis de las próximas vacunas correspondientes al calendario vacunal normal. 19.3.3. Higiene y seguridad Hay que tener presente que no se debe lavar al niño recién nacido en el paritorio nada más nacer, sólo se le secará con paños calientes para retirar la sangre, meconio o líquido amniótico procurando no eliminar la vernix caseosa. La hora del baño establece una rutina en el recién nacido, diaria y a la misma hora (preferiblemente a última hora de la tarde). El agua ha de estar templada, en torno a los 36-37 ºC. Los jabones y el champú han de ser neutros (pH 5,5) y no perfumados. La zona perineal y las nalgas se pueden lavar con una esponja fina. Se debe limpiar de la zona genital a la anal para impedir arrastrar gérmenes que provoquen infecciones. El tiempo del baño no debe prolongarse y después se seca cuidadosamente con una toalla limpia. Es importante prestar atención durante el secado a los pliegues y a la zona que rodea al cordón para que no queden húmedos. Tema 19 La solución empleada ha de ser antiséptica, por excelencia se recomienda la clorohexidina al 4%, así como el alcohol de 70º. La técnica se basa en utilizar la solución elegida con unas gasas y arrastrar suavemente alrededor del cordón. Después de secar bien la zona, se coloca una gasa seca alrededor del mismo. A ser posible el pañal ha de quedar situado por debajo de la línea media. No deben colocarse ombligueros o fajas. En los neonatos están contraindicadas las soluciones yodadas para minimizar la exposición al yodo, debido a la posibilidad de producir elevación transitoria de la TSH con la consiguiente alteración del cribado de hipotiroidismo congénito. Se recomienda que los baños no sean prolongados para no macerar el cordón y que éste a su vez se pudra. Igualmente es importante secar la zona bien tras el baño. Al cortar el cordón umbilical en la sala de partos es importante exprimirlo para eliminar los restos de células y líquidos y, de ese modo, evitar posibles complicaciones. Las alteraciones más frecuentes que puede presentar el cordón umbilical son: • Granuloma umbilical (Figura 19.12): pequeño nódulo redondo muy vascular de apariencia normal en el interior del ombligo que rara vez aparece tras la caída del cordón. Presenta una superficie húmeda y secreción serosa. La cuna del bebe debe tener un colchón firme. Es necesario evitar almohadas, colgantes alrededor del cuello o juguetes. Durante los 3-6 primeros meses se aconseja que duerma en la habitación de los padres para así favorecer la lactancia y los cuidados durante el sueño. Las posiciones aconsejadas son lateral o decúbito supino. La habitación donde se encuentre el recién nacido ha de ser tranquila, con un ambiente limpio y una temperatura óptima. La ropa que use ha de ser cómoda, amplia y de algodón. No es aconsejable abrigarle en exceso. 19.3.4. Cuidados del cordón umbilical El cordón umbilical ha de estar seco y clampado por una pinza doble de plástico (clamp de Hollister) que permanecerá hasta que se caiga en 7 o 15 días. Figura 19.12. Granuloma umbilical • Existen diferentes métodos para el cuidado del cordón sin que se haya demostrado mayor eficacia de uno sobre el resto. Los estudios realizados no manifiestan la prevención de la onfalitis, pero sí una menor mortalidad por infección. Hernia umbilical (Figura 19.13): es una protuberancia hacia afuera (protrusión) de la cavidad abdominal o de parte de los órganos abdominales a través del área alrededor del ombligo por un defecto del cierre de la pared abdominal. El tratamiento es quirúrgico. 15 Manual CTO Oposiciones de Enfermería 19.3.5. Establecimiento del vínculo afectivo Establecer un primer contacto satisfactorio de los padres con su hijo, identificar los factores que lo favorecen y los problemas potenciales que pueden presentarse forma parte del trabajo del personal de enfermería. Aunque este vínculo es algo natural, pueden aparecer problemas por desengaño, trabajo de parto prolongado, anestesia, hijo no deseado, etc. Ante estas situaciones, se debe estar alerta y estimular a los padres a que expresen todo lo que sienten. 19.3.6. Iniciación de la lactancia materna Figura 19.13. Hernia umbilical • • • Sangrado del cordón umbilical: causado normalmente por el roce del pañal. Humedad o exudación umbilical: presencia de humedad, exudación o pus en su superficie. Es preciso recoger un cultivo del exudado y analizarlo. Además es necesario vigilar los signos de infección: secreciones purulentas de color amarillo o verdoso, olor desagradable, inflamación y eritema. Desprendimiento tardío: debe desprenderse a partir del 5.º-20.º días como máximo. La sangre del cordón se conserva durante dos semanas. En los casos de neonatos nacidos de mujeres Rh negativas con cribado positivo en anticuerpos, o madre cuyo hijo presentó una anemia hemolítica (test de Coombs positivo) y mujeres con grupo sanguíneo tipo O se realizará un examen del tipo de sangre y una prueba de Coombs. También está indicado si el neonato presenta ictericia en las primeras 24 h después del nacimiento o si es preciso para la detección de una infección intrauterina. La sangre del cordón umbilical se ha consolidado como una fuente alternativa para el trasplante en pacientes pediátricos. Está formada por un tipo especial de células que se encuentran en el organismo desde el periodo embrionario y que persisten hasta el periodo adulto (las células madres). Poseen la capacidad de autorenovación celular, son capaces de regenerar tejidos dañados o reparar órganos malformados y forman parte de uno de los campos más avanzados en trasplantes de médula ósea. Actualmente son muchos los padres que desean hacer uso de dichas células y, por tanto, se debe facilitar toda la información que necesiten al respecto. 16 Los recién nacidos sanos tienen la capacidad de succionar al nacer de forma innata; el inicio precoz de la alimentación produce grandes ventajas en su desarrollo físico, psíquico y social. La adaptación del aporte uterino relativamente constante de nutrientes a las tomas de leche intermitentes se produce de forma eficaz y rápida. La lactancia materna es natural y aporta todos los nutrientes que ayudan a cubrir las necesidades basales del bebé. Según la American Academy of Pediatrics, es la fuente de elección de nutrición durante el primer año de vida. En el embarazo, las glándulas mamarias se preparan para la lactación. Tras el parto la liberación de prolactina es continua y la estimulación del pezón por la succión del recién nacido da lugar a la liberación de oxitocina y la eyección de leche. Durante los primeros días de vida se secreta una leche más espesa llamada calostro. Éste se forma en el segundo trimestre de gestación debido a la acción del lactógeno placentario. Los factores externos como el estrés, el dolor o la enfermedad materna afectan de forma negativa al reflejo de la subida de leche, lo que puede producir un retraso o disminución de la producción de leche. Los neonatos que se alimenten con leche materna deberán hacerlo dentro de la primera hora de vida. Se aconseja que la lactancia sea a demanda siempre que no se prolongue más de 2 o 3 h. Las ventajas a tener en cuenta para el lactante son la facilidad de digestión, absorción y tránsito intestinal, menor frecuencia de alergopatías, posee propiedades antiinfecciosas, etc. Los beneficios maternos son menor frecuencia de cáncer de mama, recuperación física más rápida, menor riesgo de desarrollar enfermedades a partir de la menopausia como osteoporosis y cáncer de ovario… Los padres que decidan la lactancia artificial precisan fórmulas adaptadas, que deben iniciar una hora después del na- | cimiento. Las primeras tomas se limitan a 30 ml cada 3 o 4 h. Las necesidades metabólicas del recién nacido son entre 120-130 kcal/kg/día. El metabolismo basal oscila entre 3842 kcal/kg/día. La técnica correcta ha de ser lo más cómoda posible tanto para la madre como para el recién nacido. La posición habitual de la madre es sentada con la espalda descansando en el respaldo y apoyando el pie del mismo lado del pecho sobre una superficie ligeramente elevada. La postura del niño entre los brazos es horizontal al pecho de la madre. En el transcurso de la lactancia la madre deberá coger el pecho en “C” (Figura 19.14). La lactancia ha de ser a demanda (sin contar el número de tomas) y todo el tiempo que lo pida (sin fijarnos en la duración de cada toma). No es conveniente retirar al bebé del pecho, sino que es preferible que éste lo suelte. Tema 19 La sordera se define como la pérdida o alteración anatómica y/o fisiológica del sistema auditivo, cuya deficiencia provoca una discapacidad para oír. Las pruebas diagnósticas para la valoración del desarrollo auditivo son obligatorias en el País Vasco, mediante el programa de detección precoz de la sordera infantil. Se dispone de dos técnicas que permiten el diagnóstico precoz de la hipoacusia infantil: • Otoemisiones acústicas. • Medida de potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC). El programa de desarrolla en las siguientes fases: • Primera fase: a todos los recién nacidos de la comunidad y tras el consentimiento informado de los padres se les realiza la prueba de otoemisiones acústicas entre las 48 h del nacimiento y antes del alta. • Segunda fase: a todos los recién nacidos con una prueba anormal en la primera a los 15 días de la primera prueba. También se les realiza la prueba de otoemisiones acústicas. Los hospitales de referencia para la primera y segunda fase son todos los hospitales públicos y privados de la CAPV con servicio de maternidad. • • Figura 19.14. Lactancia materna Las tomas deben realizarse en un ambiente tranquilo y relajado. Es importante informar a los padres de la técnica de amamantamiento, la subida de leche, la utilización de pezoneras, los horarios, las posturas y sobre todo aclarar todas las dudas que les puedan surgir. Se debe respetar siempre la decisión de otras alternativas alimentarias siempre que sean factibles para el niño. 19.3.7. Otoemisiones La sordera infantil debe diagnosticarse antes de los 3 meses y la iniciación de su tratamiento hacerse antes de los 6 meses. La hipocusia infantil afecta a 5.000 de los RN vivos y el 80% está ya instaurada en el periodo perinatal. Tercera fase: a todos los recién nacidos con la segunda prueba anormal, antes del tercer mes de vida, se les realiza la prueba de otoemisiones acústicas y/o valoración clínica en el Servicio de ORL del hospital de referencia. Cuarta fase: a todos los recién nacidos con la tercera prueba anormal, antes del tercer mes de vida, se les valora con PEATC, en colaboración con neurofisiología en el Hospital de Cruces, Hospital Basurto, Hospital Txagorritxu y Hospital Donostia. La técnica de la OEA consiste en recoger la respuesta de las células ciliadas externas mediante un receptor colocado en el conducto auditivo externo (CAE), tras la emisión sonora de un clic emitido por un micrófono. Es una prueba sencilla y rápida cuando el niño permanece dormido. Precisa de la combinación de los PEAT-a para completar la exploración auditiva; estos últimos utilizan un estímulo sonoro determinado que se envía al oído por una sonda hasta unos auriculares adhesivos alrededor del pabellón auditivo o por una sonda que se introduce en el CAE, y se recoge mediante electrodos situados en la piel. La respuesta generada a lo largo de la vía auditiva llega hasta el tronco del encéfalo mediante un algoritmo matemático automatizado. Una respuesta normal indica que pasa la prueba; por el contrario, si resulta alterada, la prueba no se pasa. En tal caso se deriva al servicio de otorrinolaringología para el diagnóstico definitivo (Figura 19.15). 17 Manual CTO Oposiciones de Enfermería Durante el primer año de vida la posición para dormir será de lado o decúbito supino (Figura 19.16). El niño realiza movimientos de las extremidades espontáneamente volviendo a su posición simétrica de flexión; se aconseja evitar ropa ajustada. 1.ª FASE: cribado PEATC-automatizados Antes del alta médica NO PASA PEACT > 40 dB Niños con indicadores de alto riesgo de hipoacusias tardías 2.ª FASE: ORL Diagnóstico de hipoacusia a los 3 meses de edad PASA PEACT > 40 dB Normoyente Las cunas deben ser amplias, de fácil manipulación, que tengan buena visibilidad y seguras. Nunca hay que dejar solo al bebe en la habitación o nido. PASA PEACT > 40 dB Normoyente Confirmación de hipoacusia PEATC > 40 dB Pediatras de Atención Primaria seguimiento Figura 19.15. Algoritmo de derivación al servicio de ORL (fases de intervención según la AEP: neonatología) Esta prueba se realizará por personal sanitario cualificado para ello; normalmente la realiza la enfermera de la planta de maternidad capacitada. En ausencia de cribado neonatal se debe valorar en las exploraciones habituales a los grupos de alto riesgo. Los indicadores de riesgo auditivo son: • Infección connatal o meningitis bacteriana. • Anomalías craneofaciales o morfológicas del conducto auditivo o pabellón auricular. • Peso al nacer inferior a 1.500 g. • Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotransfusión. • Apgar de 0-4 al minuto, o de 0-6 a los 5 min de vida. • Antecedentes familiares. • Ventilación mecánica durante 5 o más días. 19.3.8. Sueño y descanso De las 24 h del día, el recién nacido pasa el 80% del tiempo en fase de reposo y el resto lo dedica a su alimentación. La incomodidad la expresa llorando, y una vez satisfechas sus necesidades sigue durmiendo. Cada RN es individual y efectuará una respuesta diferente que condicionará la necesidad de estimulación. 18 Figura 19.16. Actitud correcta del descanso y seguridad en recién nacidos 19.4. PARÁMETROS DEL DESARROLLO Y CRECIMIENTO La vida del ser humano, desde la fecundación hasta la muerte, es en sí misma una evolución, un cambio fluctuante, en el que cabe diferenciar etapas bien marcadas que están estrechamente relacionadas entre sí pero que son independientes, como la edad gestacional, la etapa pediátrica hasta la maduración y la senectud o vejez. El estudio del crecimiento y desarrollo dictamina un conjunto de parámetros que ayudan a la valoración del niño en las diferentes etapas. El crecimiento o aumento del tamaño corporal es, en esencia, la expresión de una hipertrofia celular en un mínimo grado; en su mayoría consecuencia de la multiplicación celular. En cambio, se habla de desarrollo al hacer referencia a la diferenciación, perfeccionamiento de las funciones y maduración de los órganos. La diferenciación se describe como el proce- | so biológico a través del cual las células y estructuras primarias se modifican para obtener propiedades físicas y químicas con características específicas. El aumento de las capacidades y de la adaptabilidad es el término empleado para describir un cambio cualitativo o en la complejidad de las estructuras para iniciar sus funciones a un nivel más elevado (maduración). Los indicadores de crecimiento son el peso, la talla y el perímetro cefálico, constituyendo el mejor índice de evolución normal. El peso va incrementándose progresivamente hacia el 10.º día del nacimiento, tras sufrir una pérdida fisiológica de 250 g aproximadamente en los primeros días de vida. Durante el primer trimestre el aumento semanal de peso corresponde a unos 200 g. A partir del cuarto mes el incremento es menor, pero se duplica en el quinto mes, se triplica al año y cuadruplica a los 2 años. Por el contrario, el crecimiento de la talla depende en su mayoría de los factores exógenos y endógenos. 19.4.1. Factores exógenos y endógenos que influyen en el crecimiento y desarrollo Existen numerosos factores que modifican el crecimiento y desarrollo del neonato, tanto endógenos como exógenos. Los factores endógenos más relevantes son aquéllos relacionados con la genética, las circunstancias personales o familiares, raciales y sexuales. Las circunstancias generacionales o gestacionales provocan que los hijos de madres jóvenes o de edad avanzada tengan un peso y talla más pequeña que la media. Los factores hereditarios cuentan de manera decisiva en el peso y la talla de los niños. Se ha observado que los primogénitos son más pequeños que los hermanos menores. La presencia de algunas enfermedades endocrinas, como el hipotiroidismo, pubertad precoz o diabetes mellitus afectan al metabolismo del recién nacido. Los factores neurohormonales contribuyen activamente sobre el crecimiento. Las hormonas antehipofisiarias que participan de un modo directo o a través de las glándulas efectoras se describen a continuación: • Hormona hipofisiaria de crecimiento (GH): ejerce su acción a partir del 2.º año de vida mediante la participación de la somatomedina. Potencia la síntesis proteica y estimula el crecimiento de forma decisiva. • Hormona tiroidea: favorece la liberación de GH para el desarrollo óseo. Tiene un papel fundamental en el metabolismo oxidativo, la síntesis de proteínas y la diferenciación y multiplicación celular. • Hormona liberadora de gónadas (GnRH): ayuda al crecimiento y desarrollo sexual aumentando la síntesis proteica (gónada masculina: testículos; gónada femenina: ovarios). Las hormonas sexuales son anabolizantes por excelencia. • Insulina: su presencia es necesaria para la producción de GH. • Tema 19 Parathormona: interviene entre sus múltiples acciones en el metabolismo fosfocálcico y contribuye al crecimiento del niño. Las influencias estacionales y ambientales ejercen como factor exógeno decisivo en el niño. Para que exista un desarrollo y un crecimiento óptimo, el entorno en el que el niño se desenvuelve debe cubrir tanto las necesidades físicas básicas (comida, vestido, casa, etc.) como las psicológicas (juego, cuidado, afecto, emociones…), de lo contrario puede alterarse. Dichas necesidades vendrán marcadas por la edad y la etapa de desarrollo. El entorno afecta a todas las características humanas, incluso a los rasgos físicos. Las deprivaciones afectivas o las perturbaciones orgánicas importantes y mantenidas (cardiopatías, nefropatías, etc.) afectan en sentido negativo al crecimiento. Es indispensable una normalidad psicofísica. El aporte adecuado de nutrientes en el niño y el adolescente es decisivo para conseguir un estado de salud adecuado y un desarrollo óptimo. Constituye un papel importante en la prevención de determinadas enfermedades del adulto. Igualmente las circunstancias económicas y sociales pueden repercutir en el crecimiento. La renta per capita influye en las condiciones de salud y calidad de vida, ocasionando en su ausencia la subalimentación en la población. La disminución de los recursos económicos es uno de los problemas más comunes que existen hoy en día en nuestra sociedad. Ello conlleva al hacinamiento, la falta de higiene y, en sí misma, a la producción de infecciones. 19.4.2. Periodos de crecimiento Los periodos del crecimiento son diferentes según la edad y las características físicas y psíquicas. El periodo prenatal abarca desde la concepción hasta el nacimiento. Comprende el periodo celular desde el momento de la concepción hasta dos semanas aproximadamente después del nacimiento. Se caracteriza por una rápida división celular y el inicio de la diferenciación de las mismas. El periodo embrionario transcurre desde la 3.ª semana hasta la 8.ª semana después de la concepción. Durante este periodo se empiezan a formar las principales estructuras externas e internas del cuerpo. Por último, el periodo fetal que va desde la 8.ª semana hasta el nacimiento. Los órganos crecen en tamaño y complejidad. El periodo de lactancia abarca desde el nacimiento hasta los 12 meses; éste se divide en el periodo neonatal (1.er mes de vida) y lactancia (hasta los 12 meses). La característica fundamental de este periodo es la alimentación a base de leche materna o artificial, por lo que se produce un crecimiento más acelerado. 19 Manual CTO Oposiciones de Enfermería La primera infancia va desde el 1.er año hasta los 6 años. Este periodo se caracteriza por un crecimiento estable en el que tiene lugar una deceleración gradual del crecimiento lineal. Se divide en dos subperiodos: el de lactante mayor y el de preescolar. El periodo del lactante mayor incluye hasta los 3 años. El bebé ha triplicado su peso al nacer, ha aumentado su talla unos 12 cm al año en el segundo año de vida, y entre los 2 y 3 años aumenta de 8-10 cm al año. Tiene control de su cabeza, manos y pies. Se descubre como persona independiente de su madre. Es una fase muy importante del desarrollo psicosocial, pues durante este periodo el niño sale de un comportamiento social rudimentario limitado a la unidad familiar para abrirse al exterior como, por ejemplo, la escuela infantil. El periodo preescolar va desde los 3 a los 6 años. Entre los 3-4 años suele aumentar su altura 7-8 cm, a partir del cuarto año se inicia un periodo de crecimiento estable y lento creciendo de 5 a 7 cm al año, entre los 5 y 6 años remonta la desaceleración, aunque su ritmo de crecimiento sigue siendo lento. Su maduración cerebral le permite un mayor control y coordinación de las extremidades, pudiendo moverse a mayor velocidad y con más desenvoltura. En relación al peso, a los 6 años dobla el peso que tenía al año y cambian las proporciones del cuerpo (sus brazos y piernas se alargan debido a la osificación y crecimiento de las epífisis de los huesos largos mientras el tronco y la cabeza lo hacen con más lentitud). Durante este periodo hay un crecimiento intelectual, social y emocional notable, en el que busca consolidar el sentimiento de autonomía e independencia y adquirir iniciativa. La infancia media o edad escolar comprende de los 6 a los 12 años. Se constata un ligero aumento en la velocidad de crecimiento alrededor de los 7 años (lo que se conoce como “el estirón”) observable en la altura y en algunos segmentos corporales. Los músculos y la grasa se desarrollan con mayor rapidez que la estatura, de forma que se aprecia un cuerpo más robusto y definido. El final de la infancia (pubertad y adolescencia) se establece de los 12 a los 20 años. Esta etapa viene marcada por los cambios biosociales, cognitivos y psicosociales. Además experimentan cambios asociados con el crecimiento sexual que contribuyen a dar una nueva dimensión a la forma de funcionamiento de sus cuerpos y a la manera de pensar sobre sí mismos y sobre los demás. Es una etapa de crecimiento inducido por las hormonas sexuales, responsables de la maduración sexual, muscular y ósea, coincidiendo con un mayor peso y talla en los varones y aconteciendo la eclosión de la pubertad antes en el sexo femenino. 19.4.3. Crecimiento y desarrollo físico El crecimiento físico es un proceso irregular con periodos de aceleración y de relativo estacionamiento. 20 El aumento de peso se produce a lo largo de toda la infancia, pero es más importante durante el periodo de lactancia debido al incremento ponderal de 20-30 g diarios hasta los 6 meses de vida aproximadamente. A su vez aumenta el depósito de tejido adiposo, que primero se incrementa en la cara (se denomina bola adiposa de Bichat: acúmulos de masa grasa facial que se encuentran situados en el espacio del masetero y el bucinador), luego en extremidades y tronco, y finalmente en el abdomen. Éste va desapareciendo de forma espontánea a la inversa. El crecimiento de la talla, o longitudinal, es continuo hasta la pubertad. El neonato nace con una talla de 48-52 cm y alcanza los 72-75 cm al año de vida. El perímetro craneal es de 33 cm aproximadamente al nacer y llega a los 47 cm al cabo del año. El perímetro torácico es de 32 cm en un principio y aumenta hasta los 47 cm a los 12 meses de edad. En el desarrollo musculoesquelético se observan unos puntos de osificación al nacer visibles de forma radiológica: distal del fémur, proximal de la tibia, astrágalo y cuboides. En el noveno mes se evidencia la cabeza femoral. El objetivo de la valoración es la notificación de las posibles alteraciones morfológicas o retrasos del desarrollo óseo. Uno de los métodos más usados son los datos obtenidos del atlas de Greulich y Pyle. Es un conjunto de imágenes de los huesos de la mano y antebrazo que permiten la estimación de la “edad ósea”. 19.4.4. Crecimiento y desarrollo de aparatos La infancia es el periodo de la vida que se caracteriza por el aumento de tamaño, la maduración de las estructuras y la capacidad funcional de los diferentes órganos y sistemas. Cada sistema madura cuando su actividad se hace imprescindible para el organismo. La madurez completa de un órgano puede tardar más o menos en alcanzarse independientemente del momento en que inició su actividad. Las características relevantes del crecimiento y desarrollo del organismo son: • Aparato circulatorio: los tonos cardíacos y el ritmo son embriocárdicos al nacer. En los primeros meses el segundo tono pulmonar resulta más fuerte que el aórtico. La tensión arterial sistólica va incrementándose paulatinamente desde los 5-6 mmHg en el periodo neonato hasta los 10-11 mmHg a los 10 años aproximadamente. Simultáneamente, en la tensión diastólica pasa lo contrario, de 3 a 6-7 mmHg. La silueta cardíaca es relativamente mayor en el recién nacido que en el adulto y poco a poco su relación con la caja torácica disminuye. Las alteraciones del ECG son visibles debido al aumento de la presión arterial pulmonar con la desviación hacia la derecha del complejo QRS. La repolarización también sufre alteraciones, las ondas T pueden ser positivas en las | • • • • derivaciones precordiales derechas en las primeras 24 h y se vuelven negativas hasta que el niño se hace mayor. La característica hematológica más relevante es la existencia de una linfocitosis fisiológica hasta los 4 años. La madurez del centro termorregulador está relacionada con la superficie corporal y la pérdida calórica de la piel, además también pierde más calor por los continuos movimientos respiratorios. Aparato respiratorio: alrededor de los 10 años pasa a ser una respiración toracoabdominal, comenzando a actuar los músculos intercostales. La frecuencia respiratoria es muy elevada al principio y disminuye a 20 rpm, en reposo. Aparato digestivo: las regurgitaciones propias de los lactantes van desapareciendo a medida que se desarrolla la capacidad de digestión y la absorción del tracto gastrointestinal. Las deposiciones siguen siendo abundantes hasta el primer año de vida. Aparato genitourinario: en las primeras semanas de vida mejora la filtración glomerular, aumenta la secreción de urea y la capacidad de filtración. En cuanto a determinadas funciones audiovisuales, hacia las cuatro semanas empieza a percibir la forma de los objetos sin sensación de profundidad, no distingue los colores hasta el final del primer trimestre. El control del volumen y la distancia depende de la vista y de las sensaciones táctiles. Durante la primera semana de vida apenas oye ruidos normales hasta pasada la primera semana. A las 8 semanas dirige la cabeza en función de la dirección del estímulo emitido. Se conoce que a los 3 meses empieza a distinguir la voz de sus padres. 19.4.5. Crecimiento y desarrollo psíquico El desarrollo psicológico del niño está determinado por la complejidad, equilibrio e integración de su crecimiento mental a través de la conducta. En la exploración se han de valorar por separado los diferentes aspectos conductuales, así como la capacitación motora, el pensamiento, la vida afectiva, la sociabilidad y la comunicación. El conocimiento de las características de cada una de estas facetas del desarrollo psíquico permite determinar el tipo de test psicométrico que mejor valora al niño. El periodo infantil se manifiesta por una gran inmadurez psicológica con tendencia a la somatización de los conflictos. Entre las pruebas de inteligencia más usadas se encuentran las desarrolladas por Brunet-Lézine en niños de 2 a 6 años, la de Terman para niños de 3 a 7 años, el WISC para niños de 6 a 15 años y el EDEI formulado por Piaget que se usa en los trastornos del aprendizaje. En los niños con edad inferior a 6 años se estudia el coeficiente de desarrollo y se calcula en relación con la edad estimada para el desarrollo psicomotor y la edad cro- Tema 19 nológica correspondiente. Las pruebas instrumentales valoran las funciones cognitivas como la organización grafoperceptiva del ritmo, de la lateralidad y del esquema corporal. Las pruebas que exploran los aspectos emocionales se caracterizan por su objetividad y se basan en la interpretación del juego y del dibujo del niño (prueba de personalidad diseñada por Rorschach). Todos estos estudios determinan las respuestas conductuales según la interpretación de cada uno de los expertos que la describen. Sin embargo, tienen en común la distinción de cuatro etapas en diferentes límites cronológicos, pero con criterios didácticos y de sistematización. En la etapa del lactante la madre representa la dependencia física y emocional del niño durante el primer año de vida. Piaget define la “inteligencia” como sensorial y motriz, lo que significa que la funcionalidad se obtiene mediante esquemas de acción repetidos con los que el niño dispone de placer o displacer. Hasta el segundo trimestre de vida el esquema detalla ejercicios reflejos. La pasividad del lactante hacia su entorno no tiene carga emocional alguna. A partir de los 6 meses dicha actitud se convierte en más activa en relación a la realización de esquemas más complejos. Hasta el primer año los objetos y personas del entorno adquieren personalidad propia, y mayor carga emocional a la aparición o desaparición de los mismos. La consecución de la pinza manual, la marcha y el inicio del lenguaje culmina con esta fase y marca el comienzo de la socialización del niño. A los 2 años se observa la diferenciación de su persona respecto al medio. Mantiene una relación de ambivalencia afectiva que caracteriza lo bueno como positivo y lo malo como negativo. La dependencia materna se asocia a las conductas cotidianas como la alimentación, el control esfinteriano… El lenguaje se convierte en el vehículo mediante el cual expresa el pensamiento. Su capacidad de comunicación se va desarrollando y perfeccionando. En los primeros meses el lactante se expresa a través del llanto y posteriormente se convierte en una combinación de sonidos (balbuceo). Alrededor del año aparecen las primeras palabras entre las que está incluida el “no” en su oposición frente al adulto. El juego constituye la integración del pensamiento infantil desde el aspecto emocional y social. La actividad lúdica permite al educador estimular la creatividad infantil. La evolución del juego es paralela al lenguaje. A los 3 meses el lactante es capaz de coger los juguetes pero no interacciona con ellos, mientras que a partir de los 6 meses los manipula. Alrededor del año el juego es dinámico e imitativo. A los 15 meses se introduce el dibujo, siendo capaz de trazar una línea vertical. Al final de esta etapa el niño no necesita los objetos para apoyarse, adquiriendo la capacidad de interacción con las personas y el desarrollo de sus vivencias emocionales de rechazo o aceptación. 21 Manual CTO Oposiciones de Enfermería En la etapa preescolar (que comienza a los 3 años) el niño concibe la realidad como algo mágico, dotado de intención y finalidad. Piaget lo describe como la fase de pensamiento subjetivo. Es donde empieza a preguntar el porqué de las cosas y es capaz de percibir la dimensión del espacio. La noción del tiempo no la adquiere hasta los 5 años. En esta etapa se produce la identificación sexual y adquiere hábitos cotidianos como comer con la cuchara. Entre los 4 y 5 años se produce la actividad motora, como subir escaleras, lanzar la pelota con manos y pies, el mantenimiento del equilibrio y el sentido del ritmo corporal. Los cambios del lenguaje son importantes a partir de los 4 años con la formación de frases cortas. La etapa del pensamiento lógico, o según describe Piaget como inteligencia “concreta o discursiva”, comienza en la edad escolar. La autonomía empieza a ser visible y se observa un gran crecimiento intelectual. La escolarización sustituye en buena parte a la comunidad familiar, desde el punto de vista social. Inicia una evolución moral propia con pautas ya vigentes. Sobre los 11 años posee la capacidad de realizar análisis complejos con las nociones de espacio y tiempo. El juego se concibe en deportes grupales. En relación al lenguaje, muestra una capacidad de estructurar oraciones pasivas, progresa con la lectura y la escritura. Finalmente, la adolescencia se caracteriza por la identificación sexual y de autonomía completa. Para Piaget es la etapa de la inteligencia operatoria “formal” o del pensamiento “reflexivo y reversible” de Wallon. Desde el punto de vista social, surgen los deseos de trascendencia. La rebeldía contra el entorno marca un egocentrismo al negativismo. El juego se convierte en la actividad cultural y profesional. 19.5. DETECCIÓN PRECOZ DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS Y METABOLOPATÍAS La detección de errores congénitos del metabolismo (ECM) se inscribe en la CAPV dentro del Programa de Cribado Neonatal de Enfermedades Congénitas. El cribado neonatal tiene como objetivo identificar casos de enfermedad antes de que presenten síntomas clínicos. Las pruebas metabólicas o del talón consisten en la detección precoz de las enfermedades endocrinohereditarias o congénitas en el recién nacido, ya que son enfermedades que provocan serios problemas de salud en los primeros meses de vida del neonato, 22 aunque no presenten todavía ningún signo aparente. La muestra para el cribado es una única muestra de sangre del talón del recién nacido con la que se analizarán todos los metabolitos necesarios para la detección precoz de una serie de enfermedades. Esta única muestra debe tomarse a las 48 h/2 días de vida; se realiza antes del alta hospitalaria.Sólo en el caso de que el resultado de la prueba sea positivo, el coordinador del Programa contactará con la familia con el objetivo de informarla y programar un segundo análisis de confirmación. La técnica utilizada para la realización del cribado es la toma de muestra capilar, por la que se consigue una pequeña cantidad de sangre capilar para su análisis (Figura 19.17). Los cartones comunes para todos los recién nacidos poseen cuatro círculos, que se deben impregnar hasta traspasar el papel de filtro. La técnica está contraindicada en neonatos con infecciones en la piel, vasoconstricción periférica o cianosis, presencia de hematomas, edemas o punción anterior. En el País Vasco se emplean dos cartones al detectar ocho enfermedades. Una vez que se ha completado el estudio de la muestra enviada (en un periodo no superior a 40 días), las familias recibirán en sus domicilios una carta de comunicación de normalidad en los resultados del RN que será emitida por el Laboratorio de Referencia. Si los resultados son dudosos o positivos en cualquiera de los cribados, el Laboratorio de Referencia se pondrá en contacto por vía telefónica de manera urgente o por cualquier otro medio para proceder a la repetición de la muestra o para continuar con otros procedimientos diagnósticos que confirmen el resultado. El cribado neonatal es un arma diagnóstica importante para una serie de enfermedades metabólicas que cumplen ciertos requisitos reportados por la OMS desde 1968. Según los países y las Comunidades Autónomas varía el número de enfermedades que se incluyen en este cribado. Actualmente en la CAPV, las enfermedades cribadas en la prueba del talón ampliada son las siguientes: • Hipotiroidismo congénito. • Fenilcetonuria. • Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD). • Fibrosis quistica. • Anemia de células falciformes. Aunque su frecuencia es muy baja, se ha determinado incluir otras cinco enfermedades congénitas (enfermedad de la orina de jarabe de arce, homocistinuria, aciduria glutárica tipo I, acidemia isovalérica y deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga -LCHAD-). Algunas de estas patologías se resumen a continuación. | Tema 19 alteraciones neurológicas. El tratamiento indicado se basa en una dieta pobre en fenilalanina. 19.5.3. Fibrosis quística Es una enfermedad de origen genético que afecta a los órganos, fundamentalmente al pulmón y al páncreas. Se transmite de forma autosómica recesiva. La frecuencia de portadores oscila entre 1 de cada 25-30 individuos. La causa de la enfermedad es por una mutación del gen que codifica la proteína CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), cuya función consiste en el transporte del cloro a través de la membrana celular. Es la alteración de la glándula tiroidea que provoca una secreción insuficiente de hormonas tiroideas, necesarias para el desarrollo y crecimiento de órganos como el cerebro, el corazón y el aparato respiratorio. El 85% de los afectados presentan insuficiencia pancreática, que se manifiesta en forma de esteatorrea. La prevalencia de diabetes en estos pacientes con más de 10 años es de un 8%. Presentan alteraciones en el intestino causando deshidratación y compactación de secreciones, así como reflujos con microaspiraciones bronquiales. La afectación respiratoria que produce es un incremento patológico del espesor de las secreciones, generándose un círculo de obstrucción-infección-inflamación con degeneración de la pared bronquial y aparición de bronquiectasias. Pese a ser una enfermedad multisistémica, es la neumopatía obstructiva crónica la que produce el 95% de la mortalidad. Su incidencia es de 1/4.000 RN vivos. Son frecuentes en los recién nacidos con síndrome de Down, trísomía 18, cardiopatías congénitas, afectaciones tiroideas familiares autoinmunitarias y síndrome de Pierre Robin. El tratamiento es preventivo e incluye suplementos pancreáticos vitamínicos, sales, un correcto aporte nutricional y tratamiento de las complicaciones cuando aparezcan. Precisa administración de antibióticos y pautas especiales de vacunación. Figura 19.17. Material necesario para la prueba de detección de enfermedades congénitas y metabolopatías 19.5.1. Hipotiroidismo congénito Los signos que se observan en primera instancia son: ictericia prolongada, estreñimiento, hipotermia, hipotonía, piel moteada y dificultad para la alimentación. BIBLIOGRAFÍA En los niños hipotiroideos, la secreción de la hormona hipofisiaria de crecimiento (GH) se encuentra disminuida. Si no se trata de forma precoz, provoca discapacidad física y psíquica. El tratamiento es sustitutivo con T4 (L-tiroxina oral).  Argüelles Martín F, Arguelles Arias F. Urgencias gastroenterológicas y nutrición pediátricas. Ergon. Madrid. 2011. 19.5.2. Fenilcetonuria  Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de cuidados neonatales. Masson. Barcelona. 2005. Se trata de un defecto del metabolismo de los aminoácidos por déficit de fenilalanina hidroxilasa, que produce una incapacidad de transformar parcial o totalmente el aminoácido fenilalanina. El aumento excesivo de fenilalanina en sangre puede provocar alteraciones neurológicas, siendo posible desarrollar una discapacidad psíquica leve o profunda según el grado de alteración. Puede asociar vómitos precozmente, olor a moho y  Domench E, González N, Rodríguez-Alarcón J. “Cuidados generales del recién nacido sano”. Protocolos de neonatología. Protocolos AEP. Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de Neonatología. Madrid. 2008. Páginas 19-27.  Casado de Frias E, Nogales Espert A. Pediatría. Harcourt-Brace. Madrid. 1997.  Graef JW. Terapéutica pediátrica. Marban. 1997. 23 Manual CTO Oposiciones de Enfermería  Guerrero Fernández J, Ruíz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, Barrios Tascón A. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Publicación de libros médicos, S.L.U. Madrid. 2010.  Osakidetza. Gobierno vasco. Programa de detección precoz de la sordera infantil.  Ortiz J, Rodríguez-Miguélez J. “Identificación y custodia del recién nacido”. Protocolos de neonatología. Protocolos AEP. Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de Neonatología. Madrid. 2008. Páginas 36-38.  Pozo M, Almenar A, Tapia MC, Moro M. “Detección de la hipoacusia en el neonato”. Protocolos de neonatología. Protocolos AEP. Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de Neonatología. Madrid. 2008. Páginas 3-35.  Osakidetza. Gobierno vasco. Programa de Cribado Neonatal de Enfermedades Congénitas.  Thompson JC. Atlas práctico de anatomía ortopédica. Saunders-Masson. Madrid. 2010. 24