Transcript
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Analgesia Introducción
• En los períodos quirúrgicos postoperatorios o síndromes dolorosos crónicos (procedimientos asociados a dolor) la analgesia debe ser pautada por su mayor eficacia. • La pauta analgésica debe basarse en la escalera analgésica de la OMS (Ginebra, 1996). Además de la pauta básica es aconsejable prescribir una analgesia de rescate adecuada a la intensidad del dolor. Si fracasa el 3er escalón, hay que recurrir a las Unidades del Dolor.
Escalas de dolor
• Escala verbal: leve, moderado, severo. • Escala numérica: el paciente puntúa sobre una línea entre 0 y 10. 0 5 10
Tipos de dolor
• Dolor nociceptivo: mecanismo de defensa frente a una noxa. Puede ser inflamatorio (responde mejor a AINE de acción periférica) o visceral (mejor AINE de acción central). • Dolor neuropático: dolor patológico por lesión del SNC o SN periférico. Responde mejor a los antidepresivos tricíclicos y a los anticonvulsivantes. • Dolor crónico: cuando persiste más de 3 meses interfiriendo en las emociones, las reacciones y las interacciones sociales del paciente.
Escalera analgésica de la OMS
• 1er escalón (AINEs): - AINEs de acción central: para el dolor visceral. Son el Paracetamol y el Metamizol. Principio activo Nombre comercial® Dosis oral Paracetamol
Metamizol (Dipirona) Principio activo Propacetamol Metamizol
EFFERALGAN comp de 0,5 y 1 g TERMALGIN comp de 0,5 g y susp 1 g
0,5-1 g/6-8 h vo (máx 4 g/d)
Nombre comercial®
Dosis parenteral
NOLOTIL cáps de 0,575 g NOLOTIL amp de 2 g
PRO-EFFERALGAN amp de 1 g NOLOTIL amp de 2 g
1 cáps/6-8 h vo ½-1 amp bebida/6-8 h vo 1 amp/6-8 h iv o im 1 amp/6-8 h iv o im
- AINEs de acción periférica: para procesos inflamatorios activos como dolor postoperatorio, metástasis, etc. Son casi todos los AINEs excepto Paracetamol y Metamizol. Principio activo Nombre comercial® Dosis oral Diclofenaco
Dexketoprofeno Ibuprofeno Naproxeno Indometacina Meloxicam Principio activo Diclofenaco Dexketoprofeno Ketorolaco
VOLTAREN comp de 50 mg VOLTAREN RETARD comp 75 y 100 mg ENANTYUM comp de 12,5 y 25 mg NEOBRUFEN comp de 400 y 600 mg ANTALGIN comp de 550 mg
INACID comp de 25 mg INACID RETARD comp de 75 mg MOVALIS comp de 7,5 y 15 mg
50 mg /8-12 h vo 75-150 mg/24 h vo
1 comp/8 h vo 1 comp/4-6 h vo Inicial: 550 mg du Mantenimiento: 275 mg/6-8 h 1-2 comp/6-8 h vo 1 comp/12-24 h vo 7,5-15 mg/d vo
Nombre comercial®
Dosis parenteral
VOLTAREN amp de 75 mg ENANTYUM amp de 50 mg TORADOL amp de 30 mg
1 amp/12 h iv o im 1 amp/8-12 h iv o im 1 amp/4-6 h iv o im
439
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 Los más potentes Ketorolaco Dexketoprofeno Metamizol Ibuprofeno Naproxeno
Los más antiinflamatorios Indometacina Diclofenaco Dexketoprofeno Ibuprofeno Naproxeno
Los menos gastrolesivos Paracetamol Meloxicam Metamizol
Como rescate del 1º escalón se puede usar un AINE de acción central si se había pautado uno periférico, o uno de acción periférica si se había pautado uno central. Si el dolor es intenso puede rescatarse con un opiáceo débil como el Tramadol o potente como la Petidina.
• 2º escalón (opiáceos débiles + AINE): - Subescalón 1: asociación de Codeína a un AINE o Paracetamol. Principio activo Nombre comercial® Dosis oral CODEISAN comp de 30 mg 1-2 comp/4-6 h (máx 8 comp/d) Codeína ParacetamolCOD-EFFERALGAN cáps 500/30 mg 1-2 cáps/4-6 h (máx 8 cáps/d) codeína - Subescalón 2: asociación de un opiáceo débil a un AINE. Principio activo Nombre comercial® Dosis oral DEPRANCOL comp 150 mg 1 comp/8 h (máx 6 comp/d) Dextropropoxifeno Tramadol
Principio activo Tramadol
ADOLONTA cáps 50 mg ADOLONTA RETARD comp 50, 100, 150 y 200 mg
Nombre comercial® ADOLONTA amp 100 mg
1-2 cáps/6-8 h (máx 8 comp/d) Inicial 50-100 mg/12 h Después hasta 150-200 mg/12 h
Dosis parenteral
Inicial hasta 250 mg iv en la 1ª h Después 50-100 mg/6-8 h im o iv
Como rescate del 2º escalón se puede utilizar Tramadol o un opiáceo potente como Petidina o Cloruro mórfico.
• 3er escalón (opiáceos potentes + AINE): - Vía oral: la dosis de Morfina oral diaria se calcula pautando Morfina rápida 10 mg/4 h vo y dejando de analgesia de rescate esta misma dosis cuando el paciente lo precise. Posteriormente se calculan las dosis demandadas diariamente, se divide el resultado entre 2 y se pauta Morfina retardada/12 h, dejando Morfina rápida 10-20 mg como rescate. Principio activo Morfina rápida Morfina retardada
Nombre comercial®
Dosis
SEVREDOL comp de 10 y 20 mg
1 comp/4 h vo
MST CONTINUS RETARD comp de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg y sobres 30 mg
5-200 mg/12 h vo
- Vía parenteral: para calcular la dosis de Cloruro mórfico cuando el paciente estaba con Morfina retardada vo, se reduce la dosis a la mitad para vía sc o a un tercio para vía iv. Para pasar a oral se aumenta x3 si estaba con Cloruro mórfico iv y x2 si estaba con sc. Principio activo Nombre comercial® Dosis Cloruro mórfico
CLORURO MORFICO BRAUN amp 1% (10 mg) y 2% (20 mg)
sc o im: 5-20 mg/4 h iv: 2,5-15 mg/4 h en 5 min perfusión: inicial 0,8-10 mg/h, después 0,8-80 mg/h
DOLANTINA amp 100 mg 50-100 mg/8 h sc, im o iv Petidina* *Dosis equianalgésicas con Morfina: 100 mg de Petidina equivalen a 10 mg de Morfina.
440
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 - Vía transdérmica: parches de Fentanilo o de Buprenorfina. Principio activo Nombre comercial® DUROGESIC MATRIX 12, 25, 50, 75 y 100 µg/h Fentanilo TRANSTEC 35, 52.5 y 70 µg/h Buprenorfina
Dosis 1 parche/72 h 1 parche/96 h
- Vía sublingual: la mayoría de los opiáceos se absorben mal vía sublingual, pero el Fentanilo y la Buprenorfina son más lipofílicos y consiguen buena absorción. Indicados si se busca un efecto rápido, p.e. como rescate o al cambiar de otra vía a la transdérmica. Principio activo Nombre comercial® Dosis ABSTRAL comp 50, 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg Inicial 400 µg du sl Fentanilo BUPREX comp sl de 0,2 mg 1 comp du sl Buprenorfina
• 4º escalón (opiáceos vía espinal y bloqueo nervioso): sólo en Unidades del Dolor.
Coadyuvantes (en cualquier escalón)
• Corticoides: orales como euforizantes para contrarrestar astenia y anorexia; intravenosos en compromisos neurológicos agudos. Principio activo Nombre comercial® Dosis URBASON comp de 4, 16 y 40 mg 16 mg/24 h vo Metil-prednisolona FORTECORTIN amp de 4 y 40 mg 4 mg/4-6 h iv Dexametasona
• Bifosfonatos: inhiben la osteolisis y la activación de osteoblastos inducida por las metástasis óseas consiguiéndose así ↓ calcemia, dolor óseo y riesgo de fracturas patológicas, aplastamientos vertebrales o compresión medular. Indicados en las primeras fases del dolor por metástasis óseas, como prevención de la morbilidad ósea, o en las hipercalcemias. Clásicamente se han utilizado el Etidronato, Pamidronato o el Clodronato, habitualmente en administración oral, aunque también parenteral si se desea un efecto rápido. Más recientemente el Ácido zoledrónico ha demostrado una potencia mucho mayor y una efectividad contrastada en el dolor óseo y en la prevención de eventos relacionados con el esqueleto. Principio activo Nombre comercial® Dosis MEBONAT caps de 400 mg MEBONAT amp de 300 mg
2 cáps/12 h vo 1 amp/24 h iv 2-5 d (máx 10 d)* ZOMETA amp 4 mg 1 amp/3-4 sem iv Acido zoledrónico *Después de un máximo de 10 días iv se continúa 1-6 m la pauta vo.
Clodronato
• Antidepresivos y anticonvulsivantes: los antidepresivos Amitriptilina y Nortriptilina pueden usarse como adyuvantes para potenciar la analgesia o como tratamiento de elección en el dolor neuropático. Los anticonvulsivantes Pregabalina y Gabapentina también son fármacos de 1ª línea en el dolor neuropático. Carbamazepina y Oxcarbazepina son de elección en la neuralgia del trigémino y como alternativa en dolores neuropáticos. Principio activo Amitriptilina Nortriptilina Pregabalina Gabapentina Carbamazepina Oxcarbazepina
Nombre comercial®
Dosis
TRYPTIZOL comp 25, 50 y 75 mg
25-50 mg/noche (máx 150 mg) Inicial: 10 mg/6-8 h Mantenimiento: máx 25 mg/6-8 h Inicial: 50 mg/8 h o 75 mg/12 h Escalar cada 7 d (máx 600 mg/d) 1º d 300 mg/24 h, 2º d 300 mg/12 h, 3º d 300 mg/8 h (máx 600 mg/8 h) Inicial: 100 mg/12 h Mantenimiento: máx 200 mg/6 h Inicial: 300 mg/12 h Escalar cada 7 d (máx 2400 mg/d)
NORFENAZIN 10 y 25 mg
LYRICA 25, 75, 150 y 300 mg NEURONTIN 300, 400, 600 y 800 mg TEGRETOL 200 y 400 mg
TRILEPTAL 300 y 600 mg
441
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 • Radioterapia: útil en metástasis sintomáticas vertebrales o de huesos largos. • Fenotiacinas: la Clorpromacina puede utilizarse vo como antiemético, en la sedación nocturna o en el dolor por tenesmo rectal y vía iv en vómitos continuos o sedación terminal. Principio activo Clorpromacina
Nombre comercial®
Dosis
LARGACTIL comp 25 y 100 mg LARGACTIL amp de 25 mg
25-50 mg/8 h vo (máx 300 mg/d) 25-50 mg/8 h iv o im (máx 150 mg/d)
Tto/prevención de los efectos secundarios de los analgésicos
• Gastrolesividad: producida por los AINEs. Se previene recomendando su toma tras la ingesta de alimentos y administrando protectores gástricos. Principio activo Nombre comercial® Dosis TAGAMET 1 comp de 400 mg/12 h vo Cimetidina ZANTAC 1 comp de 150 mg/12 h vo Ranitidina LOSEC 1 cáps de 20 mg/12-24 h vo Omeprazol • Estreñimiento: inducido por los fármacos opiáceos. Se previene con laxantes. Principio activo Nombre comercial® Dosis DUPHALAC sobres 1 sobre de 15 mL/12 h vo Lactulosa EVACUOL gotas 10-20 gotas/24 h vo Acido picosulfúrico HODERNAL solución 5 mL/8 h vo Parafina
• Náuseas o vómitos: inducidos por los opiáceos. Se previenen con antieméticos vo o iv. Principio activo Nombre comercial® Dosis Metoclopramida Ondansetrón Clorpromacina
PRIMPERAN comp de 10 mg PRIMPERAN amp de 10 mg YATROX comp 4 y 8 mg YATROX amp 2, 4 y 8 mg LARGACTIL comp 25 y 100 mg LARGACTIL amp 25 mg
1-2 comp/6-8 h vo (máx 60 mg/d) 1-2 amp/6-8 h iv o im (máx 60 mg/d) 4-8 mg /12 h vo (máx 32 mg/d) 4-8 mg/4-6 h iv o im (máx 32 mg/d) 25-50 mg/8 h vo (máx 300 mg/d) 25-50 mg/8 h iv o im (máx 150 mg/d)
• Depresión respiratoria: es el efecto adverso más grave de los opiáceos. Normalmente se desarrolla tolerancia, por lo que no suele ser un problema, pero si aparece lo hace asociado a depresión del SNC (sedación, cuadro confusional, etc). Se trata con Naloxona. Principio activo Naloxona
Nombre comercial®
Dosis
NALOXONA BRAUN amp 0,4 mg
1 amp iv (se repite cada 2-3 min)
1. World Health Organization. Cancer pain relief. 2nd ed. Geneva: WHO Press; 1996. 2. Bader P, et al. Guidelines on pain management. European Association of Urology. 2010.
442
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Escalera analgésica de la O.M.S. (1996)
Acción central Paracetamol, Metamizol
1er ESCALÓN Paracetamol AINEs
Acción periférica Diclofenaco, Dexketoprofeno, Ibuprofeno, Naproxeno, Indometacina, Ketorolako, Meloxicam
2º ESCALÓN Opiáceos débiles + AINE
3º ESCALÓN Opiáceos potentes + AINE
Subescalón 1 Codeína + Paracetamol/AINE
Subescalón 2 Dihidrocodeína, D-propoxifeno, Tramadol
Vía oral: Morfina rápida, Morfina retardada Vía parenteral: Cloruro mórfico, Petidina Vía transdérmica: Fentanilo, Buprenorfina Vía sublingual: Fentanilo, Buprenorfina
4º ESCALÓN Opiáceos potentes vía espinal Bloqueo nervioso
Manejo por la Unidad del Dolor
443