Actualización Enfermedades Neurocutáneas

Transcript

01 Actu 7256 enfermeda 67 15/10/07 15:37 Página 1 Actualización Enfermedades neurocutáneas D. Martín Fernández-Mayoralasa, A. Fernández-Jaéna, B. Calleja-Pérezb y N. Muñoz-Jareñoc aServicio de Neurología Pediátrica. Hospital de la Zarzuela. Aravaca. Madrid. Primaria. Área 4 Insalud. Madrid. cServicio de Neurología Pediátrica. Hospital de Guadalajara. Guadalajara. España. bAtención Puntos clave • Las enfermedades neurocutáneas son un grupo muy numeroso y heterogéneo de enfermedades que afectan a la piel y al sistema nervioso, entre otros órganos. • La neurofibromatosis tipo 1 es el trastorno neurocutáneo más frecuente. La manifestación cutánea más importante es la presencia de manchas de color café con leche. Otros hallazgos típicos son nódulos de Lisch, tumores intracraneales (sobre todo el glioma de vías ópticas) y las alteraciones esqueléticas. • La esclerosis tuberosa se caracteriza por manchas acrómicas y tumores benignos o hamartomas. La epilepsia es el trastorno neurológico más característico. Pueden existir alteraciones oftalmológicas, renales, cardíacas, pulmonares o digestivas. • Hay otras enfermedades neurocutáneas menos frecuentes aunque importantes, como la neurofibromatosis tipo 2, el síndrome de Sturge-Weber, la hipomelanosis de Ito, el síndrome del nevo sebáceo lineal, el síndrome de Proteus, la enfermedad de Von Hippel-Lindau y la incontinentia pigmenti. Las enfermedades neurocutáneas constituyen un enorme grupo de enfermedades congénitas que afectan a estructuras de origen ectodérmico, es decir, la piel y el sistema nervioso, aunque pueden comprometer otros muchos órganos o aparatos1. Clínicamente se caracterizan por alteraciones cutáneas, tumores benignos, malformaciones y otras alteraciones neurológicas. Hay un gran número de trastornos neurocutáneos (tabla I). Se exponen a continuación los más comunes. Neurofibromatosis tipo 1 La neurofibromatosis de von Recklinghausen o tipo 1 (NF1) es una enfermedad progresiva autosómica dominante de evolución impredecible, con una incidencia aproximada de 1:2.500-3.0002. La NF1 se caracteriza por su tendencia al desarrollo de tumores benignos en cualquier parte del cuerpo. Tabla I. Principales enfermedades neurocutáneas Neurofibromatosis tipo 1 Neurofibromatosis tipo 2 Complejo de la esclerosis tuberosa Enfermedad de Von Hippel-Lindau Melanosis neurocutáneas Síndrome de Gorlin o del epitelioma basocelular nevoide Síndrome del nevo epidérmico Neoplasia múltiple endocrina tipo 2 Ataxia-telangiectasia Incontinentia pigmenti Hipomelanosis de Ito Enfermedad de Cowden Seudoxantoma elástico Síndrome de Ehlers-Danlos Progeria Síndrome del Blue Rubber Bleb Nevus Telangiectasia hemorrágica hereditaria Angiomatosis neurocutánea hereditaria Hemangiomas cutáneos: anomalías vasculares complejas Enfermedad de Sturge-Weber Síndrome de Lesch-Nyhan Deficiencia múltiple de carboxilasas Homocisteinuria por deficiencia de cistationina-sintetasa Fucosidosis Enfermedad de Menkes Xeroderma pigmentoso, síndrome de Cockayne y tricotiodistrofia Xantomatosis cerebrotendinosa Adrenoleucodistrofia Trastornos peroxisomales Disautonomia familiar Enfermedad de Fabry Neuropatía axonal gigante Síndrome de Chediak-Higashi Lipomatosis encefalocraneocutánea Displasia cerebelo-trigémino-dermal Síndrome de Coffin-Siris Proteinosis lipoide Fibrolipoma nervioso macrodactílico Origen genético Se debe a una mutación en el cromosoma 17q11.2, codificante de la proteína neurofibromina, supresor tumoral que disminuye la actividad del protooncogén Ras. La penetrancia es del 100%, pero la expresividad es muy variable2. La mutación de novo se produce en un 50% de los casos. Diagnóstico En la actualidad hay disponibles nuevas técnicas para detectar mutaciones en el gen NF1, importantes para el diagnóstico prenatal de NF1. No obstante, y en espera de una implantación más generalizada de dichas técnicas, el diagnóstico se basa en las alteraciones clínicas, de las que se han seleccionado diversas para constituir diversos criterios diagnósticos, de los que se señalan los del US National Institutes of Health Consensus, 1988 (tabla II). No todas las manifestaciones son evidentes durante los primeros años de vida. Por ello, es importante en lactantes, JANO 19-25 DE OCTUBRE 2007. N.º 1.667 . www.jano.es 87 01 Actu 7256 enfermeda 67 15/10/07 Actualización 15:37 Página 2 Enfermedades neurocutáneas D. Martín Fernández-Mayoralas, A. Fernández-Jaén, B. Calleja-Pérez y N. Muñoz-Jareño Tabla II. Criterios diagnósticos de la neurofibromatosis tipo 1. Precisa al menos 2 criterios para el diagnóstico Seis o más manchas café con leche de 1,5 cm o mayores en individuos pospuberales y de 0,5 cm o mayores en prebuberales (criterio de Crowe) Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o uno o más neurofibromas plexiformes Pecas en las axilas y/o las ingles Glioma de las vías ópticas Dos o más nódulos de Lisch (hamartomas benignos del iris) Una lesión ósea distintiva (displasia del esfenoides o displasia o adelgazamiento de la cortical de hueso largo) Un familiar en primer grado con neurofibromatosis tipo 1 que a menudo sólo tienen manchas café con leche como único hallazgo, reconocer otras que puedan ir apareciendo, especialmente aquéllas compatibles con los criterios diagnósticos3. La resonancia magnética (RM) cerebral potenciada en T2 puede mostrar lesiones hiperintensas en un 70% de niños conocidas como UBO (unidentified bright objects)4. Estas lesiones son benignas, predominan en los ganglios basales y suelen ir desapareciendo poco a poco después de la adolescencia. No están asociadas a déficit focales ni con la gravedad de la enfermedad, aunque tal vez con alteraciones cognoscitivas2,3. Manifestaciones cutáneas Lo habitual es que las manchas café con leche se detecten en los primeros meses de vida, aumentando su número y pigmentación con el tiempo, pudiendo aparecer en cualquier localización salvo plantas y palmas (fig. 1). Con el tiempo aparecen a modo de pecas en la región axiloinguinal. El 25% de la población normal puede tener una o 2 manchas café con leche3. Figura 1. Manchas café con leche en paciente con neurofibromatosis tipo 1. Los neurofibromas cutáneos casi nunca están presentes al nacimiento. Suelen aparecer durante la pubertad, tendiendo a aumentar en tamaño y en número con la edad. Son tumores benignos que derivan de la vaina del nervio periférico. Pueden producir prurito, dolor local y deformidades4. Los neurofibromas, cuando se extienden por todo un plexo nervioso o por varios fascículos o ramas de un nervio se llaman plexiformes, pudiendo engrosar el tejido circundante y producir deformidades. Pueden aparecer en estructuras profundas, tales como el mediastino o el retroperitoneo. El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. Excepcionalmente se transforman en malignos. Manifestaciones oculares Los nódulos de Lisch son hamartomas benignos del iris que no producen problemas clínicos y que se pueden observar con lámpara de hendidura. Su presencia es más rara en el lactante (22%) que en el adulto (96%). Otros tumores asociados El glioma de las vías ópticas tiene una incidencia de un 15% en la NF1. Se trata de un tumor benigno de lenta o nula progresión (y a veces regresión). El tratamiento es expectante la mayoría de las veces bajo control de potenciales evocados visuales y RM. Pueden aparecer otros tumores del sistema nervioso central, especialmente astrocitomas (más raramente meningiomas, ependimomas y otros), así como enfermedades malignas no neurológicas, como la leucemia o el feocromocitoma. Otras anomalías Entre las anomalías neurológicas destacan la macrocefalia (casi siempre benigna) y rara vez por hidrocefalia (obstrucción del acueducto de Silvio), problemas de aprendizaje (mucho más frecuente por trastorno por déficit de atención por hiperactividad que por retraso mental), convulsiones y otras. Otros trastornos que pueden estar presentes en estos pacientes son talla baja, defectos vertebrales, escoliosis, displasia del ala del esfenoides y displasia congénita de la tibia. Variantes clínicas – Síndrome de Watson: múltiples manchas café con leche, retraso mental, talla baja, y estenosis valvular pulmonar. Es una variante alélica de la NF13. – Variante grave de NF1 que incluye múltiples neurofibromas de comienzo temprano y facies dismórfica. – Síndrome de neurofibromatosis-Noonan: NF1 que asocia hallazgos similares al síndrome de Noonan (talla baja, malformaciones craneofaciales, cardíacas y cierto parecido al síndrome de Turner). En ocasiones se debe a mutaciones del gen NF1. No se detecta la mutación del gen PTPN11, causante de más del 50% de los Noonan aislados. – Neurofibromatosis espinal: familias con neurofibromas espinales, mostrando un espectro muy limitado de síntomas de NF1. Parece deberse a mutaciones del gen NF1. – Neurofibromatosis intestinal: presencia de múltiples neurofibromas intestinales. – Manchas café con leche familiares: no presentan otros criterios diagnósticos de NF1. Por lo demás, son niños normales. 88 JANO 19-25 DE OCTUBRE 2007. N.º 1.667 . www.jano.es 01 Actu 7256 enfermeda 67 15/10/07 Actualización 15:37 Página 3 Enfermedades neurocutáneas D. Martín Fernández-Mayoralas, A. Fernández-Jaén, B. Calleja-Pérez y N. Muñoz-Jareño Manejo y tratamiento de la neurofibromatosis 1 Son esenciales la historia clínica, los antecedentes y la exploración minuciosa, incidiendo en el examen neurológico, dermatológico, traumatológico y oftalmológico. Se requiere un enfoque multidisciplinar. estudio genético2. El tratamiento debe ser multidisciplinar. El tratamiento de los tumores es esencialmente conservador, pero puede ser necesaria la cirugía. Complejo de esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville) Neurofibromatosis tipo 2 Es una enfermedad autosómica dominante infrecuente2. La característica de la NF2 es la tendencia al desarrollo de múltiples tumores. El más característico es el schwannoma del octavo nervio craneal, que suele ser bilateral2. Origen genético El gen de la NF2 está ubicado en el cromosoma 22q11.22, que codifica una proteína supresora tumoral denominada merlina (o schwannomina), por lo que su mutación produce un aumento de la proliferación celular2. Las mutaciones de novo son las más frecuentes en neuropediatría. Criterios diagnósticos Los criterios diagnósticos de Manchester (es necesario uno de los 4 criterios) son adecuados para el diagnóstico5: – Masas bilaterales del octavo nervio craneal observables por neuroimagen. – Un familiar de primer grado con NF2 que tenga el tumor del octavo nervio o 2 de los siguientes: meningioma, schwannoma, glioma, neurofibroma u opacidad lenticular subcapsular posterior. – Schwannoma vestibular unilateral y 2 de los siguientes: meningioma, schwannoma, glioma, neurofibroma u opacidad lenticular subcapsular posterior. – Meningiomas múltiples (2 o más) y schwannoma vestibular unilateral o 2 de los siguientes: schwannoma, glioma, neurofibroma o catarata. Manifestaciones clínicas Los adultos suelen comenzar con síntomas del octavo par (pérdida auditiva, acufenos o alteraciones del equilibrio). Los niños a menudo inician con tumores en otros pares craneales (por ejemplo, con una parálisis facial) y síntomas no vestibulares (derivados de una afectación oftalmológica, espinal, cutánea, por un meningioma y otras)2. El schwannoma del octavo nervio craneal se origina del nervio vestibular. Es un tumor benigno de crecimiento variable. La malignización es rara. La RM con contraste muestra los schwannomas en los ángulos pontocerebelosos2. Puede afectarse cualquier otro nervio intracraneal con fibras sensitivas. Los meningiomas pueden encontrarse en cualquier localización intracraneal o intrarraquídea. Puede haber otros tumores espinales. Respecto a los tumores cutáneos, son placas hiperpigmentadas o nodulares de origen nervioso. Pueden observarse manchas café con leche menos numerosas y más pequeñas que en la NF1. La patología oftálmica es muy frecuente, en particular las cataratas subcapsulares o corticales. Diagnóstico y tratamiento Son precisas una exploración neurológica, oftalmológica y dermatológica completas, una audiometría y una RM craneoespinal con contraste. En algunos casos está justificado realizar un El complejo de esclerosis tuberosa (CET) es un trastorno multisistémico autosómico dominante que afecta a órganos tan variados como el cerebro, la piel, los riñones, los ojos y el corazón, y que se caracteriza por producir múltiples tumores benignos. La gravedad del CET es muy variable. Su tríada clásica es: angiofibromas faciales, retraso mental y convulsiones. La prevalencia es de 1/10.000-1/30.0006. Dos tercios de los casos no tienen historia familiar y son mutaciones de novo. Se han identificado mutaciones en 2 genes diferentes: TSC1, en el cromosoma 9q34, y TSC2, en el cromosoma 16p13.3. TSC1 codifica una proteína llamada hamartina, cuya principal función parece ser la de formar complejos con la proteína tuberina, codificada por el gen TSC2. Este complejo funciona como un supresor tumoral. Si ninguno de los padres reúne criterios de CET, el riesgo de tener otro niño con CET es del 1-2%6. Los criterios diagnósticos del CET se basan en un consenso internacional realizado en 19986 (tabla III): – Diagnóstico cierto: aquellos que tuviesen 2 criterios mayores o uno mayor más 2 menores. – Diagnóstico probable: aquellos que tuviesen un criterio mayor más uno menor. – Diagnóstico posible: aquellos que tuviesen un criterio mayor o dos menores. Es posible no encontrar hallazgos típicos en lactantes, por lo que el diagnóstico se realizará según vaya mostrando nuevos signos. Con los métodos actuales de pruebas moleculares, cuyo uso se irá incrementando en el futuro, es posible detectar el 60-80% de los pacientes. La utilidad de estas pruebas es máxima en el diagnóstico prenatal6. La mayoría de los pacientes con CET presenta algún tipo de anormalidad neurológica. La presencia de hamartomas (túberes corticales), nódulos subependimarios y astrocitomas de células gigantes provocan las alteraciones neurológicas más importantes del CET. La MRI con recuperación de la inversión con atenuación de flujo (FLAIR) parece ser la técnica más sensible para la detección de túberes6. Las convulsiones son frecuentes (80%) en el CET. Con frecuencia aparecen en lactantes, siendo las más frecuentes las crisis parciales y los espasmos infantiles. La evaluación y tratamiento en el CET es similar a la de los demás niños con epilepsia. La vigabatrina suele usarse como tratamiento de elección en el caso de los espasmos infantiles, a pesar de sus efectos secundarios sobre los campos visuales, ya que es particularmente eficaz6. La tuberectomía puede usarse en pacientes seleccionados. Un 50% de los pacientes presenta retraso mental, generalmente asociado a un comienzo temprano de las crisis comiciales. Asimismo, algunos pacientes presentan autismo. Las lesiones cerebrales más típicas son los túberes corticales y los nódulos subcorticales. El astrocitoma subependimario de células gigantes es una verdadera neoplasia benigna (aunque raramente puede malignizarse) de lento crecimiento. Puede producir hidrocefalia, por lo que deben realizarse RM seriadas JANO 19-25 DE OCTUBRE 2007. N.º 1.667 . www.jano.es 89 01 Actu 7256 enfermeda 67 15/10/07 Actualización 15:37 Página 4 Enfermedades neurocutáneas D. Martín Fernández-Mayoralas, A. Fernández-Jaén, B. Calleja-Pérez y N. Muñoz-Jareño Tabla III. Criterios diagnósticos del complejo de esclerosis tuberculosa Criterios mayores Tres o más máculas hipomelanóticas Angiofibromas faciales o placas frontales Fibromas ungueales o periungueales no traumáticos Linfangioleiomiomatosis Angiomiolipoma renal Rabdomioma cardíaco Hamartomas nodulares retinianos múltiples Túberes corticales Nódulos subependimarios Astrocitoma subependimario de células gigantes Placas de Shagreen (nevo de tejido conectivo) Criterios menores Quistes renales multiples Hamartomas no renales Fibromas gingivales Múltiples marcas en el esmalte dentario distribuidas al azar Quistes óseos Lesiones cutáneas en confeti (múltiples máculas hipomelanóticas de 1- 2 mm) Pólipos rectales hamartomatosos Placas acrómicas retinianas Líneas de migración radial en la sustancia blanca cerebral para monitorizar su crecimiento. Otro hallazgo de RM son lesiones lineales perpendiculares a la corteza cerebral desde la zona subependimaria. Son un trastorno de la migración neuronal6. Hallazgos cutáneos Los más frecuentes son: – Máculas hipomelanóticas: más del 90% de los afectados las presentan. – Angiofibromas: suelen aparecer en las mejillas poco antes de la pubertad. Se parecen al acné (fig. 2). – Otras: las placas frontales y de Shagreen son lesiones localizadas en la frente y en la región lumbar, respectivamente (fig. 3). Los fibromas en las uñas son muy típicos del CET. Otras manifestaciones clínicas Las manifestaciones oftalmológicas más frecuentes son los hamartomas retinianos. Respecto a las manifestaciones cardiovasculares, son típicos los rabdomiomas cardíacos, que pueden detectarse prenatalmente por ecografía y suelen demos- JANO 19-25 DE OCTUBRE 2007. N.º 1.667 Hipomelanosis de Ito (incontinentia pigmenti achromians) Es un proceso de carácter esporádico. En ocasiones, se dan alteraciones cromosómicas, especialmente mosaicismos y translocaciones en diversos cromosomas (2, 8, 12, 18 y otros). Los análisis cromosómicos deben realizarse preferentemente en cultivos de queratinocitos, debido al elevado número de falsos negativos en los cultivos de linfocitos y fibroblastos. Se han descrito herencias autosómicas recesivas o dominantes e incluso ligadas al cromosoma X. Se manifiesta esencialmente por la presencia de lesiones hipopigmentadas en la piel, especialmente del tronco y extremidades, pero también en otras regiones, habitualmente sin pasar la línea media siguiendo las líneas de Blaschko8. En menos de un 50% de casos existen complicaciones neurológicas, en especial retraso mental o trastorno por déficit de atención con hiperactividad9 y epilepsia, en ocasiones con alteraciones de la RM (alteraciones de sustancia blanca, trastornos de migración neuronal, hipoplasia cerebelosa y otros). Las alteraciones extraneurológicas asociadas son múltiples (como lo es la etiología), entre otras las oculares, cardíacas, musculoesqueléticas, malformaciones menores morfológicas y genitales8. Incontinencia pigmenti (síndrome de Bloch-Sulzberger) Es una rara enfermedad hereditaria que afecta casi exclusivamente al sexo femenino transmitida con herencia dominante Figura 3. Placa de Shagreen. Figura 2. Angiofibromas faciales. 90 trarse en los lactantes como lesiones hiperecogénicas en el tabique interventricular (fig. 4). Lo normal es que sean asintomáticos6. Finalmente, destaca el angiomiolipoma renal. Otras son los quistes, los hamartomas y los linfangiomas. Para el diagnóstico del CET, el examen físico debe ser minucioso. La exploración neurológica y dermatológica es fundamental, así como la oftálmica. Ante la sospecha de CET debe realizarse una RM, un electroencefalograma y ecografía renal y cardíaca. El resto de estudios depende de los hallazgos clínicos7. . www.jano.es 01 Actu 7256 enfermeda 67 15/10/07 Actualización 15:37 Página 5 Enfermedades neurocutáneas D. Martín Fernández-Mayoralas, A. Fernández-Jaén, B. Calleja-Pérez y N. Muñoz-Jareño ligada al cromosoma X. El gen afectado se ubica en la región Xq28. Entre los hallazgos físicos de la enfermedad se observa afectación de piel y anejos, oftalmológica y del sistema nervioso central10. En la afectación cutánea se distinguen 4 fases evolutivas: – Eritematosa, inflamatoria y vesiculosa: se caracteriza por aparición de lesiones urticariformes lineales vesiculosas al nacimiento o lactancia de pocas semanas o meses de duración. – Verrucosa: no es constante. Aparecen pústulas, costras e hiperpigmentación. Dura meses. – De hiperpigmentación: lesiones con pigmentación parda de meses de duración. – Fase de atrofia: en adolescentes y adultos. Zonas pálidas, y, en el cuero cabelludo, alopecia11. En ocasiones, se observan anomalías oftalmológicas (y de otros órganos) diversas. Se han descrito convulsiones, retraso mental y/o del desarrollo y otras alteraciones neurológicas. El diagnóstico es clínico, aunque puede realizarse el test genético11. dal) con o sin glaucoma asociado. El angioma leptomeníngeo puede afectar a la región parietal y/u occipital, a todo un hemisferio cerebral o ambos12. Las crisis convulsivas (con frecuencia resistentes al tratamiento) son la norma, y el retraso mental, frecuente. En los casos de epilepsia rebelde se aconseja lobectomía o hemisferectomía funcional tempranos. Pueden observarse otras afectaciones neurológicas (hemiparesia, hemianopsia homónima, etc.). La RM con contraste es la técnica de imagen de elección13. Enfermedad de Von Hippel-Lindau Es un proceso multisistémico autosómico dominante cuyo gen se ubica en el cromosoma 3p2514. Es típico el hemangioblastoma de la retina. Otras manifestaciones son los quistes renales, pancreáticos, del epídidimo, así como tumores renales y suprarrenales. Algunos los pacientes asocian un hemangioblastoma intracraneal, generalmente cerebeloso, visible en la RM con contraste. Se puede determinar si los miembros de una familia son portadores del gen responsable del proceso, que actúa como supresor tumoral14. Síndrome de Sturge-Weber (angiomatosis encefalotrigeminal) Nevo sebáceo lineal Es una enfermedad que puede implicar afectación cerebral, ocular y facial12. Se trata de un trastorno congénito habitualmente esporádico. La lesión cutánea facial característica consiste, por tanto, en un nevo angiomatoso tipo “mancha en vino de Oporto” o nevus flameus, con mayor frecuencia unilateral (la biteralidad indica un mal pronóstico), afectando a la primera y segunda rama del trigémino9. A este nivel hay subyacente un angioma leptomeníngeo. Está presente desde el nacimiento. Puede haber una afectación ocular (angioma coroi- Se caracteriza por el nevo sebáceo de Jadassohn, convulsiones y retraso mental. Además, puede encontrarse un amplio espectro de afectaciones neurológicas, oftalmológicas, esqueléticas, urogenitales y cardiovasculares. Es un trastorno esporádico habitualmente no hereditario. El diagnóstico es clínico. Se ha descrito hemiparesia o tetraparesia espástica y hemianopsia o ceguera cortical debido a anomalías imprecisas estructurales de cerebro y cráneo: ventriculomegalia unilateral, hemimegalencefalia y hemimegacráneo1. Figura 4. Dos rabdomiomas cardíacos en septo interventricular (aparecen como 2 imágenes hiperecogénicas). Síndrome de Proteus Es un raro trastorno congénito que provoca un crecimiento exagerado de múltiples tejidos. Este hipercremiento puede afectar a piel, tejido subcutáneo, tejido conectivo (incluyendo hueso), sistema nervioso central y vísceras. Las complicaciones incluyen, entre otras, deformidades esqueléticas progresivas, lipomas y otros tumores, así como trombosis venosas profundas7. Las bases genéticas son todavía desconocidas y los casos suelen ser esporádicos (mutación de novo). La presencia de nevos de tejido conjuntivo plantares o palmares es muy característica. Los crecimientos desproporcionados son generalmente asimétricos, y afectan sobre todo a las extremidades15. J Bibliografía 1. Gómez MR. Enfermedades neurocutáneas. En: Fejerman N, Fernández-Álvarez E, editores. Neurología pediátrica (2.ª ed). Buenos Aires: Ed. Panamericana; 1997. p. 398-419. 2. Ferner RE. Neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2: a twenty first century perspective. Lancet Neurol. 2007;6:340-51. JANO 19-25 DE OCTUBRE 2007. N.º 1.667 . www.jano.es 91 01 Actu 7256 enfermeda 67 15/10/07 Actualización 15:37 Página 6 Enfermedades neurocutáneas D. Martín Fernández-Mayoralas, A. Fernández-Jaén, B. Calleja-Pérez y N. Muñoz-Jareño 3. Lynch TM, Gutmann DH. Neurofibromatosis 1. Neurol Clin N Am. 2002;20:841-65. 4. Kraut MA, Gerring JP, Cooper KL, Thompson RE, Denckla MB, Kaufmann WE. Longitudinal evolution of unidentified bright objects in children with neurofibromatosis-1. Am J Med Genet. 2004;30:113-9. 5. Baser ME, Friedman JM, Wallace AJ, Ramsdem RT, Joe H, Evans DGR. Evaluation of clinical diagnostic criteria for neurofibromatosis 2. Neurology. 2002;59:1759-65. 6. Curatolo P. Tuberous Sclerosis complex. From basic science to clinical phenotypes. En: Curatolo P, editor. International Review Of Child Neurology Series. Londres: Mac keith Press; 2003. p. 1-314. 7. Prats-Viñas JM. Facomatosis que cursan con manchas acrómicas, esclerosis tuberosa de Bourneville. Criterios diagnósticos y protocolo de seguimiento. Rev Neurol. 1996;24:1056-59. 8. Pascual-Castroviejo I, Roche C, Martínez-Bermejo A, Arcas J, López-Martín V, Tendero A, et al. Hypomelanosis of Ito. A study of 76 infantile cases. Brain Dev. 1998;20:36-43. 9. Fernández-Jaén A, Calleja B. Trastorno de déficit de atención con hiperactividad e hipomelanosis de Ito. Rev Neurol. 2000;31:680. 10. Palencia R, Asensio D. Manifestaciones neurológicas en la incontinentia pigmenti (síndrome de Bloch-Sulzberger). An Esp Pediatr. 1994;40:146-8. 11. Rufo M, Sierra J. Facomatosis con discromías extensas: incontinentia pigmenti, nevus acrómico. Rev Neurol. 1996;24:1060-67. 12. Pascual-Castroviejo I, Díaz-González C, García-Melian RM, González-Casado I, Muñoz E. Sturge Weber syndrome: study of 40 patients. Pediatr Neurol. 1993;9:283-8. 13. Sperner J, Schmauser I, Bittner R. MR-imaging findings in children with Sturge-Weber syndrome. Neuropediatrics. 1990;21:146-52. 14. Latif F, Tory K, Gnarra J, Yao M, Duh FM, Orcutt ML, et al. Identification of the Von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene. Science 1993;260:1317-20. 15. Biesecker LG. The multifaceted challenges of Proteus syndrome. JAMA. 2001;285:2240-3. Bibliografía comentada Curatolo P. Tuberous sclerosis complex. From basic science to clinical phenotypes. En: Curatolo P, editor. International Review Of Child Neurology Series. Londres: Mac keith Press; 2003. p. 1314. Libro acerca de la esclerosis tuberosa escrito de forma sencilla y magistral por un reconocido experto en esta enfermedad. Imprescindible para todos aquellos que quieran profundizar en sus conocimientos acerca de este proceso patológico. Se ofrece una inmensa cantidad de datos actualizados y de fuentes bibliográficas. Ferner RE. Neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2: a twenty first century perspective. Lancet Neurológico. 2007; 6: 340-51. Recientísima revisión de la neurofibromatosis tipo 1 y tipo 2. En ella abundan los detalles acerca de los avances en cuanto a genética, de forma inteligible para el médico general, que se han producido en los últimos años. El autor no se olvida de realizar un exhaustivo repaso de las principales características clínicas y de neuroimagen de ambas enfermedades. También se ofrecen numerosas tablas y algoritmos que hacen más interesante su lectura. Gómez MR. Enfermedades neurocutáneas. En: Fejerman N, Fernández-Álvarez E, editores. Neurología pediátrica (2.a ed). Buenos Aires: Ed. Panamericana; 1997. p. 398-419. Excelente y amplio capítulo en castellano sobre los trastornos neurocutáneos de un libro esencial en la especialidad de neurología infantil. El autor es un reconocido especialista en este tipo de enfermedades. En el mismo se realiza una revisión sencilla y accesible de las enfermedades neurocutáneas más prevalentes en nuestro medio. De igual forma, se ofrece una iconografía numerosa relevante para cualquier médico o estudiante de medicina que quiera profundizar más en el estudio de las enfermedades neurocutáneas.