233 Epidemiología De La Hepatitis B Y Hepatitis C En El Trasplante Renal

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Virus hepatotropos - Ponencia Epidemiología de la hepatitis B y hepatitis C en el trasplante renal José María Morales Servicio de Nefrología. Unidad de Trasplante Renal Hospital 12 de Octubre, Madrid INTRODUCCIÓN La enfermedad hepática es una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes con trasplante renal, que induce una morbilidad importante, siendo la tercera o cuarta causa de muerte en algunas series (1, 3). La hepatitis viral es la causa más importante, siendo la hepatitis C (VHC) la primera causa y la hepatitis B (VHB) la segunda (1, 3). Dado que en esta monografía las características generales y el diagnóstico se tratan en otro lugar, se abordará directamente, en primer lugar, la epidemiología de la infección por VHB y, posteriormente, la de la infección VHC. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B EN EL TRASPLANTE RENAL La infección crónica por la infección VHB sigue siendo un problema importante en los pacientes con trasplante renal, aunque su incidencia y prevalencia en los pacientes renales ha disminuido significativamente en la Europa Occidental y Norteamérica. Sin embargo, en áreas endémicas, la incidencia y prevalencia siguen siendo todavía muy altas (1, 2) La infección VHB puede causar una considerable morbi-mortalidad tras el trasplante renal, fundamentalmente porque el tratamiento inmunosupresor aumenta la replicación viral. De hecho la influencia de la infección VHB en el trasplante renal y viceversa ha sido objeto de debate durante años. Aunque los datos relativos a la supervivencia de pacientes e injertos son en parte contradictorios, varios hechos están claramente definidos. En primer lugar que los pacientes AgHbs positivos tienen un riesgo más elevado de muerte a largo plazo que los AgHbs negativos, y que los pacientes con marcadores de replicación viral positivos pretrasplante (AgHb e y/o VHBDNA polimerasa positivos) tienen un riesgo aumentado de presentar enfermedad fatal hepática o un progresivo deterioro de la función hepática postrasplante (3). Es importante recalcar, no obstante, que la mayoría de los series publicadas recogen la experiencia de pacientes trasplantados 10 o más años antes (1). Es decir, no hay muchos datos de la era moderna en la que han mejorado los conocimientos, los cuidados y han aparecido las drogas antivirales, especialmente la lamivudina. En el momento actual la infección VHB no se considera una contraindicación para el trasplante renal en la mayoría de los centros. Sin embargo, debe realizarse una evaluación individualizada de cada paciente antes de ser incluido en la lista de espera, como se ha descrito recientemente en las guías europeas y americanas de trasplante renal (4, 5). Además, con la disponibilidad de las nuevas drogas antivirales, que ofrecen una opción de tratamiento muy esperanzadora, es posible que los resultados a corto y largo plazo, fundamentalmente en la morbi-mortalidad después del trasplante renal, mejoren en los próximos años. 233 La hepatitis B es una infección muy frecuente, de hecho se estima que alrededor de 300 personas en el mundo están infectadas. La prevalencia varía desde el 1% en la Europa Occidental y Norteamérica, el 1% al 5% en la Europa del Este, al 5%-20% en Asia, África y América Central. La prevalencia de la hepatitis B en diálisis está claramente ligada a la situación epidemiológica del área. En los últimos años la prevalencia de infección crónica VHB en diálisis, y por lo tanto en los candidatos a trasplante renal, se ha reducido espectacularmente en la Europa Occidental y Norteamérica fundamentalmente con la disponibilidad de la serología VHB, la vacunación contra la VHB y las medidas generales de control de la infección (6, 7). En estas áreas la infección crónica VHB es una herencia del pasado, afectando sólo a una minoría de pacientes con trasplante renal. En la Europa Occidental la prevalencia disminuyó de más del 28% en 1978 a alrededor del 3% en el año 1990, reflejando los efectos de las medidas preventivas (7). En Francia, la prevalencia de la infección VHB en los candidatos a trasplante renal se redujo del 45% en 1985 a menos del 5% en el año 1990 (6). En el registro de la EDTA en Europa la incidencia anual de infección en la lista de espera para trasplante fue menor del 0,1% en el año 1991 (7). Datos recientes de nuestro país (no publicados todavía) muestran que la prevalencia de hepatitis B en los pacientes con trasplante renal en los años 1990, 1994 y 1998. En contraste con esta situación, en áreas endémicas la infección crónica VHB tras el trasplante renal representa un problema de importantes dimensiones. Áreas de alta prevalencia son el África subsahariana, Asia Central y del Este, Alaska, Norte del Canadá, Oriente Medio, el bajo Amazonas, América Central y del Sur, así como ciertos países del este de Europa (1). Así en Polonia entre 1991 y 1993 el 31% de los trasplantados renales eran AgHBs positivos. En Asia, un estudio reciente de Tailandia mostró que el 23% de los trasplantados renales tenían infección VHB, siendo parecido porcentaje en Taiwán y Hong Kong (1) MODO DE CONTAGIO Y MEDIDAS PREVENTIVAS El paciente trasplantado puede haber adquirido la infección VHB por tres vías: a través de la diálisis, por transfusiones peroperatorias y por el órgano trasplantado (3). El problema de la hepatitis B se hizo aparente al final de los años 60 cuando se generalizaron los grandes programas de diálisis. La transmisión de la infección VHB en hemodiálisis se puede producir a través de transfusiones de sangre, contacto sexual, contaminación de las agujas, del monitor y equipo de diálisis, manos del staff de la unidad y líquido de diálisis (muy raro) (2). El virus es altamente infectivo y la concentración de las partículas de virus en la sangre es mayor que la del virus de la hepatitis C y la del virus de la inmunodeficiencia adquirida. Una de las más importantes vías de infección fue la política transfusional necesaria antes de disponer de la eritropoyetina. El tratamiento en centros de diálisis aumentó el riesgo de transmisión de un enfermo a otro por contaminación de los monitores de diálisis, equipo y las manos del personal de la unidad. Sin embargo, la transmisión a través del dializador no es una fuente mayor de transmisión, porque el virus raramente pasa el dializador con un número pequeño de copias (1, 2). Las medidas preventivas para evitar la transmisión de la hepatitis B en las unidades de diálisis, antes de la vacunación sistemática, consistieron en determinar la serología VHB, aislar los pacientes e instaurar las medidas higiénicas fundamentales. En este momento esta estrategia sigue siendo fundamental. Básicamente los pacientes AgHBs positivos deben ser tratados en unidades separadas y con monitores dedicados únicamente a estos pacientes. El staff de la unidad debe estar vacunado y deber usar siempre guantes protectores, que deben cambiar de un paciente a otro. La reducción de las transfusiones con el uso de la eritropoyetina y el hecho de testar regularmente a todos los donantes de sangre son también importantes medidas preventivas. Finalmente, la vacunación de los pacientes antes de la diálisis o en la diálisis es necesaria y deseable, acorde a las pautas establecidas en las guías europeas (8HD-NDT. 2002). Desgraciadamente sólo en los países desarrollados se llevan a cabo estas medidas, ya que la situación económica impide en muchos casos la vacunación sistemática. La transmisión de la infección VHB a través de las transfusiones peroperatorias es cada vez menos frecuente desde que los donantes de sangre son testados para descartar la infección VHB. 234 Virus hepatotropos - Ponencia También se puede transmitir la infección VHB por el órgano trasplantado. Este hecho está documentado por Wolf en el año 1979 (9). Por ello siempre se evalúa la serología VHB en los donantes de órganos y únicamente se trasplantan los órganos de donantes VHB positivos en receptores VHB positivos, como veremos más adelante en otro apartado de la monografía. Por último datos recientes de nuestro país muestran que la prevalencia de la hepatitis B en los pacientes con trasplante renal es de alrededor del 2% (datos no publicados). EPIDEMIOLOGÍA DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C EN EL TRASPLANTE RENAL La hepatitis C es un problema de salud pública, ya que más de 179 millones de personas están infectadas en el mundo. Esta infección puede conducir al desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma. En este momento la infección VHC es la primera causa de trasplante hepático, de hecho más del 20% de los trasplantes hepáticos son debidos a la infección VHC (10). La hepatitis C es la primera causa de enfermedad hepática crónica en el trasplante renal, produciendo una considerable morbi-mortalidad a largo plazo (11,12). La hepatitis C también induce importantes complicaciones extrahepáticas, fundamentalmente glomerulonefritis membranoproliferativa o membranosa (13). A corto plazo los datos de supervivencia son similares a los pacientes VHC negativos, pero a largo plazo (más de diez años) la supervivencia de injertos y pacientes es menor que la población VHC negativa (14,15). A pesar de todo el trasplante renal es la mejor opción terapéutica para los pacientes VHC positivos y, por ello, la infección VHC no es una contraindicación para el trasplante renal (14,15). Desgraciadamente el interferón no puede ser administrado en los pacientes con trasplante renal, por lo cual no existe tratamiento efectivo tras el trasplante. Por ello, los pacientes pueden ser tratados previamente en diálisis con interferón, según recomiendan las guías europeas y americanas (4,5). La mayoría de los pacientes con anticuerpos antiVHC positivos tras el trasplante renal adquirieron la infección en hemodiálisis, siendo otras posibilidades alternativas las transfusiones perioperatorias y el órgano transplantado (15). La infección VHC es frecuente en los pacientes con insuficiencia renal terminal en hemodiálisis, con una prevalencia que varía del 10% al 65%, dependiendo del área geográfica (16). La prevalencia se asocia significativamente con el tiempo en diálisis y con el número de transfusiones recibidas, habiendo disminuido claramente con la hemovigilancia. Sin embargo, a pesar de la eficiencia del screening de la sangre y el tratamiento con eritopoyetina, la contaminación persiste, existiendo una incidencia anual de 1,5% con evidencia de transmisión nosocomial. La experiencia belga mostró que la prevalencia disminuyó de 12,4% en 1994 al 6,9% en 1998 y la incidencia claramente bajó del 0,56% al 0% únicamente extremando las medidas preventivas universales, a pesar de que no hubo cambios en la media transfusional, en el número de pacientes en los que se rehusó el dializador o la desinfección del monitor (17-19). La experiencia española fue similar. La transmisión nosocomial también puede ocurrir raramente en diálisis peritoneal (20). El mecanismo exacto de la transmisión nosocomial no se conoce completamente bien, pero probablemente refleja que la difusión de la infección es interhumana y no por la contaminación de las máquinas. En este sentido ni la reutilización de los dializadores ni la contaminación interna de las máquinas de diálisis han mostrado que transmitan claramente la infección. El hecho de que con las precauciones universales desaparezca la transmisión nosocomial de la infección VHC demuestra claramente la transmisión interhumana y, además, no apoya que haya unidades separadas para enfermos VHC positivos y negativos (21). La transmisión de la infección VHC en el periodo preoperatorio es rara en este momento en que sólo se transfunde ocasionalmente y, además, existe una clara vigilancia infecciosa de la sangre y los hemoderivados. Pereira y col. demostraron el año 1991 que la infección VHC se puede trasmitir a través del órgano trasplantado e inducir lesiones de hepatopatía crónica en el receptor (22). Por ello se recomienda, en general, no utilizar los órganos VHC+ en receptores negativos. Este problema, junto con el uso de órganos de donantes VHC positivos, será tratado en otro apartado de esta monografía. 235 La prevalencia de los anticuerpos anti-VHC (ELISA2/3) en los pacientes con trasplante renal varía entre el 10% y el 49%, dependiendo del centro, país, raza, origen geográfico del paciente, tipo de diálisis (hemodiálisis versus diálisis peritoneal), tiempo en diálisis, número de transfusiones, retrasplantes, presencia del antígeno anti-HB core, positividad para el antígeno de la VHB, historia de abuso de drogas intravenosas y sensibilidad y especificidad de los tests diagnósticos (14,15). En un estudio realizado en España recientemente se objetiva que la prevalencia del VHC en los pacientes con trasplante renal era de alrededor del 10% en el año 1998 (datos no publicados). Es importante destacar que entre el 70% y el 95% de los pacientes con anticuerpos anti-VHC positivos tienen VHC ARN positivo, reflejando que la mayoría de los pacientes trasplantados tienen infección VHC activa probablemente debido al tratamiento inmunosupresor(15). Se han descrito 12 genotipos del virus VHC, siendo el más frecuente en nuestro país y en el área mediterránea el genotipo 1b (14,15). BIBLIOGRAFÍA 1. Kletzmayr J, Watschinger B. Chronic hepatitis B virus infection in renal transplant recipients. Seminar Nephrol 2002; 22(4): 375-89. 2. Girndt G, Kohler H. Hepatitis B virus infection in hemoadialysis patients. Seminar Nephrol 2002; 22(4): 340-50. 3. Morales JM. Renal transplantation in patients positive for hepatitis B or C (pro). Transplant Proc 1998; 30: 2070-2. 4. 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