23 De Mayo De 2011 Comité De Naciones Unidas Para La

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23 de mayo de 2011 Comité de Naciones Unidas para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos Palais des Nations Asunto: Información Complementaria sobre Costa Rica Programada para su revisión por el Comité de la CEDAW en su 49 a sesión. Distinguidos Miembros del Comité: El objetivo de esta carta es complementar los informes 5 o y 6o combinados de la República de Costa Rica, cuya revisión por el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (el Comité) está programada para la 49 a sesión. El Centro de Derechos Reproductivos (el Centro), la Asociación Colectiva por el Derecho a Decidir (CPDD), el Centro de Investigación y Promoción para América Central de Derechos Humanos (CIPAC), Law Students for Reproductive Justice of the University of Washington School of Law, Planned Parenthood Federation of America (PPFA), la Agenda Política de Mujeres, la Alianza de Mujeres Costarricense, la Fundación Promoción, Capacitación y Acción Alternativa (PROCAL), desean complementar el trabajo del Comité brindando información independiente respecto a los derechos protegidos en la Convención para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (CEDAW).1 Esta carta tratará sobre los derechos a recibir atención integral de salud e información, y particularmente sobre el incumplimiento de Costa Roca de garantizar el acceso a servicios de salud reproductiva integrales únicos para la mujer, tales como el aborto legal, acceso a anticonceptivos de emergencia y fertilización in vitro para las mujeres con infertilidad. Esta carta también abarcará el incumplimiento del Estado en implementar programas de educación sexual integral, y la discriminación que enfrentan las mujeres lesbianas en entornos relacionados con el cuidado de la salud –lo que ha impactado de forma negativa sobre la salud y los derechos de las mujeres y niñas en Costa Rica y constituye una violación de esta Convención. 1 Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW), adoptada el 18 de dic. de 1979, Res. de la A.G. 34/180, 34a Ses., Sup. No. 46, Doc. de la ONU A/34/46 (1979), 1249 U.N.T.S. 13 (entrada en vigencia el 3 de sept. de 1981) [en adelante CEDAW]. 1 I. El Derecho a Recibir Atención Integral de Salud e Información (Artículos 2, 10, 12, 14(2)(b), 16(1)(e)). Los derechos reproductivos son esenciales para el derecho de las mujeres a la vida, la salud, la dignidad y la igualdad y, como tales, se encuentran amplia y explícitamente protegidos por la CEDAW. El compromiso de los Estados Parte de respetar, proteger y garantizar estos derechos requiere de los mismos un compromiso serio. El artículo 12 estipula que los Estados deben adoptar “todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia”. El artículo 14 requiere que todas las mujeres tengan “acceso a servicios adecuados de atención médica, inclusive información, asesoramiento y servicios en materia de planificación de la familia”. El artículo 16 requiere que los Estados le aseguren a las mujeres “los mismos derechos [que los hombres] a decidir libre y responsablemente el número de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la información, la educación y los medios que les permitan ejercer estos derechos”. El artículo 10 de la Convención compromete a los Estados Parte a asegurar el “acceso al material informativo específico que contribuya a asegurar la salud y el bienestar de la familia”. El artículo 2 requiere, de forma esencial, que los Estados tomen “todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer”, lo que implica modificar tanto las leyes como las “costumbres y prácticas” que discriminan a la mujer. La recomendación General No. 24 de la CEDAW estipula claramente que para que las mujeres puedan alcanzar la igualdad, los Estados tienen el obligación positiva de respetar, proteger y hacer cumplir el derecho de las mujeres a la salud, y caracteriza al incumplimiento del Estado de brindar servicios de cuidado de la salud únicos a las mujeres como una forma de discriminación contra ellas. La obligación de proteger, respetar y garantizar el derecho a la salud libre de discriminación tal como lo reconoce la CEDAW constituye el centro de los derechos reproductivos, lo que incluye el derecho de acceso a cuidados de la salud reproductiva e información, libre de discriminación. El acceso al aborto legal y seguro, a la planificación familiar, a una educación sexual integral, a tecnologías de cuidado de la salud reproductiva, y a servicios de atención de salud libres de discriminación constituyen requisitos para el cumplimiento de las obligaciones impuestas por la 2 CEDAW. El incumplimiento de Costa Rica en garantizar estos derechos, como veremos en las próximas secciones, viola esta Convención. A. El Incumplimiento de Costa Rica en Garantizar el Acceso al Aborto Legal En Costa Rica las mujeres y niñas no tienen acceso adecuado a los servicios de aborto legales, a pesar de que desde 1971, según el artículo 121 del Código Penal, el aborto no es punible en casos de riesgo para la vida o la salud de la mujer.2 Si bien en estas circunstancias el aborto es legal, Costa Rica no cuenta con un protocolo o con una “guía de atención” que indique a los médicos cuándo y cómo deben realizar este servicio de salud esencial, brindándole certeza jurídica al personal de salud en el marco de su oficio profesional; ni establece un procedimiento administrativo o judicial por medio del cual las mujeres puedan reclamar su derecho a este servicio.3 Como consecuencia, los médicos y prestadores de salud no tienen certeza acerca de cuándo pueden realizar un aborto legal, o si cuentan con la capacitación o los conocimientos adecuados para brindar este servicio, así como con la tecnología necesaria para hacerlo. Sin un mecanismo formal para instruir a los prestadores de salud acerca de cuándo pueden realizar abortos, los médicos optan por no hacerlo aunque la salud de la mujer o la niña corra grave peligro; pues ocurre con frecuencia que los prestadores de salud no comprenden el alcance del artículo 121, y restringen la interpretación que la Organización Mundial de la Salud (OMS) le ha dado al concepto de salud, y a la forma en la que se garantiza el acceso a servicios de aborto cuando la vida o salud de la mujer corre peligro.4 Debido a que las mujeres no cuentan con información completa sobre aborto, y a que no existe un mecanismo de apelación por medio del cual una paciente puede expresar su desacuerdo con la negativa de acceso a este servicio, la misma puede verse obligada a buscar servicios de aborto clandestinos, inseguros e ilegales, o a llevar un embarazo no deseado o peligroso a término, poniendo así en riesgo su salud y su vida. En julio de 2009 la Caja Costarricense de Seguro Social 2 CÓDIGO PENAL (1970) (Costa Rica), art. 121: “Aborto impune. No es punible el aborto practicado con consentimiento de la mujer por un médico o por una obstétrica autorizada, cuando no hubiere sido posible la intervención del primero, si ha hecho con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y este no ha podido ser evitado por otros medios”. 3 A.N. v. Costa Rica (demanda ante la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), párr. 61 (demanda archivada en el Center for Reproductive Rights [Centro de Derechos Reproductivos]). 4 En el caso de A.N. la Asociación Médica le dijo que, contrariamente al contenido claro del art. 121, el aborto solamente era legal en casos en los que la vida de la madre corre peligro. Id. párr. 12. 3 (CCSS) creó un Comité interinstitucional (que incluyó a la propia CCSS, la organización no gubernamental Colectiva por el Derechos a Decidir –CPDD-, y la Asociación Demográfica Costarricense –ADC-) para desarrollar una guía consensuada para proveer servicios de aborto legal en Costa Rica. Como resultado, se finalizó una “guía de atención” modelo, pero hasta la presente fecha, no ha habido voluntad política para aprobarla oficialmente. La falta de un protocolo para los servicios de aborto legal muchas veces lleva a que una gran cantidad de mujeres arriesguen su salud, y se enfrenten a estigmas al recurrir a abortos inseguros y clandestinos. Cada año en Costa Rica se realiza un promedio de (5) abortos legales en los centros del CCSS,5 mientras que al menos diez mil (10.000) mujeres se someten a abortos inseguros realizados por fuera del sistema de salud pública.6 Esa cifra demuestra que existe un número alto de abortos ilegales o clandestinos, ya que la cifra de 10.000 representa únicamente a las mujeres que buscan cuidados post-aborto en los centros del CCSS. Solamente en el 2007, los estudios de ADC señalan que hubo aproximadamente 27.000 abortos por fuera del sistema de salud formal.7 Esta disparidad tan masiva revela que el Estado claramente está incumpliendo la obligación impuesta por el artículo 12 de esta Convención de brindar “acceso a servicios de atención médica” a las mujeres de forma segura, legal y adecuada para sus necesidades. Esta práctica claramente es discriminativa para las mujeres dentro del marco de la Convención.8 Además, en Costa Rica, el tener que recurrir al aborto inseguro constituye una violación del derecho a la salud porque los hospitales costarricenses no brindan cuidados post- 5 Los datos de la Caja Costarricense de Seguro Soial (CCSS) indican que se realizaron 26 abortos inducidos durante un periodo de cinco años (2002 a 2006). Esa cifra dividida por 5 da un resultado de 5,2 abortos por año. CCSS, DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICAS DE SALUD, http://www.ccss.sa.cr/html/organizacion/gestion/gerencias/medica/dis/dep_estadistica/des/publicaciones. html (última visita el 23 de mayo de 2011). 6 En un periodo de cuatro años (2005-2009), hubo 40.072 casos de mujeres internadas en los hospitales por cuidados post-abortivos en los centros del CCSS. La cifra de 40.072 dividida por cuatro años da un resultado de 10.018 abortos por año. Id. 7 C. GÓMEZ RAMÍREZ, ASOCIACIÓN DEMOGRÁFICA COSTARRICENSE, ESTIMACIÓN DEL ABORTO INDUCIDO EN COSTA RICA, 2007 9 (2008). 8 Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (Comité de la CEDAW), Recomendación General No. 24 (Artículo 12): La Mujer y la salud, párr. 11, Doc. de la ONU A/54/38/Rev.1 (1999)) [en adelante Comité de la CEDAW, Recomendación No. 24]. 4 aborto adecuados.9 Si bien el Estado, loablemente, desarrolló una Guía de cuidados post-aborto, los profesionales de la salud han informado a la Asociación Colectiva por el Derecho a Decidir (CPDD) que muchos hospitales no la implementan de forma adecuada.10 Según los profesionales de la salud, no todos los hospitales cuentan con los equipos necesarios para realizar aspiraciones manuales endouterinas, las cuales constituyen el método más moderno, menos invasivo y más económico de cuidado de salud post-abortivo.11 Además, aun aquellas instituciones que sí cuentan con los equipos necesarios para realizar el procedimiento, lo hacen sin usar anestesia local,12 a pesar de que ello contraría las recomendaciones de la OMS,13 lo que genera en las mujeres dolor innecesario y puede desalentarlas a buscar cuidados post-aborto. Otro problema recurrente informado a la CPDD es que algunos hospitales requieren que el procedimiento sea realizado en el quirófano por un especialista, lo que hace que las mujeres tengan que esperar durante grandes periodos de tiempo para realizarse el procedimiento.14 La causa de fondo de este problema es que las mujeres no pueden acceder legalmente a abortos seguros, debido en parte al incumplimiento del Estado en la garantía de acceso al aborto en los casos en los que ya debería realizarse de conformidad con la excepción contenida en el artículo 121 del Código Penal. El punto hasta el cual la falta de un protocolo de atención pone en riesgo la salud física y mental, y la vida de las mujeres y niñas, se hizo evidente más recientemente en la demanda presentada contra Costa Rica ante la Comisión Interamericana de Derechos 9 Los profesionales de la salud han informado a la Asociación Colectiva por el Derecho a Decidir (CPDD) que los equipos de cuidados post-abortivos y la implementación de protocolos en los hospitales del CCSS son inadecuados [en adelante Informes de profesionales de cuidado de la salud a la CPDD]. En respuesta a estos informes, la CPDD realizó una denuncia ante la Auditoría Médica del CCSS el 25 de ago. de 2009, que fue aceptada el 13 de septiembre de 2009 y enviada a la Gerencia Médica (en oficios 189-01 y 189-02). No obstante, hasta la fecha, no se ha respondido a esta denuncia. 10 Informes de profesionales de cuidado de la salud a la CPDD, ver id. 11 Id. 12 Id. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “Siempre se debe ofrecer medicación para el dolor. En la mayoría de los casos, los analgésicos, la anestesia local y/o la sedación leve complementados con apoyo verbal suelen ser suficientes. • Cuando se requiera una dilatación cervical mecánica para un aborto quirúrgico, deben utilizarse anestésicos locales, tal como la lidocaína inyectada alrededor del cervix, para aliviar las molestias de la mujer. No se recomienda la anestesia general, ya que se la ha asociado con índices mayores de complicaciones que la anestesia local”. OMS, ABORTO SIN RIESGOS, GUÍA TÉCNICA Y DE POLÍTICAS PARA SISTEMAS DE SALUD 23 (2003), disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9275324824_spa.pdf [en adelante OMS, ABORTO SIN RIESGOS]. 14 Informes de profesionales de cuidado de la salud a la CPDD, supra nota 9. 13 5 Humanos (CIDH), por A.N., una joven embarazada con un feto con encefalocele occipital, a quien se le denegó el aborto, a pesar de que su salud corría riesgos serios.15 La falta de protocolos médicos generó aún más sufrimiento en A.N. ante la incertidumbre sobre su condición de salud que le impuso el sistema, y el hecho de que fue tratada de forma arbitraria y cruel, y luego fue ignorada por los funcionarios ante los que acudió.16 Finalmente, A.N. fue obligada a llevar a término al embarazo y a dar a luz a un mortinato. El incumplimiento del Estado en proveer el servicio de aborto cuando lo requiere la salud de la mujer, puede ser parte del motivo por el cual están aumentando las muertes maternas debido a causas “indirectas”. Si bien los índices de muertes maternas en Costa Rica son relativamente bajos (44 muertes por 100.000 nacidos vivos)17 el Estado calcula que al menos 52% de estas muertes son prevenibles.18 Dentro de esas muertes, las debidas a causas “indirectas” están aumentando.19 Las muertes maternas “indirectas” suelen producirse por condiciones preexistentes que se agravan durante el 15 A.N., una mujer de 26 años, sufría vómitos, dolor y hemorragias constantes; sus ecografías mostraban que el feto tenía una anomalía fatal. A.N. v. Costa Rica, supra nota 3, párrs. 1-10. Esto generó en A.N. una severa depresión y tendencias suicidas. Id., párrs. 12-13. El caso de A.N. ha estado pendiente ante la CIDH desde el 2008. 16 A.N. apeló verbalmente a varios miembros del personal hospitalarios y escribió una carta al jefe de obstetricia del hospital en el que se encontraba internada, pero aquellas apelaciones fueron ignoradas. El personal del hospital se burlaba de ella por tener un embarazo “no planificado” y por solicitar un aborto, y se le dijo que ahora estaba siendo juzgada por Dios. A.N. v. Costa Rica, supra nota 3, párr. 18. 17 United Nations Children's Fund (UNICEF) [Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia], Childinfo, Monitoring the Situation of Children and Women [Seguimiento de la Situación de los Niños y las Mujeres] Estimates of Maternal Mortality 2008 [Estimaciones de la Mortalidad Materna 2008], http://www.childinfo.org/maternal_mortality_countrydata.php. 18 Gobierno de Costa Rica, Consideración de los informes sometidos por los Estados-Parte bajo el artículo 18 de la Convención sobre la Eliminación de Todas formas de Discriminación contra La Mujer, Informes periodos quintos y sextos combinados de los Estados-Parte, párr. 536, Doc. de la ONU CEDAW/C/CRI/5-6 (2010) [en adelante Informe de Costa Rica ante la CEDAW]. 19 INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICAS Y CENSOS (INEC) (COSTA RICA), ESTADÍSTICAS VITALES 2001 74 (2003), disponible en http://www.inec.go.cr/A/MT/Población%20y%20Demograf%C3%ADa/Defunciones/Generales/Publicacion es/C0/2001/Publicaciones%20de%20Estad%C3%ADsticas%20Vitales.pdf; INEC (COSTA RICA), ESTADÍSTICAS VITALES 2008 79 (2009), disponible en http://www.inec.go.cr/A/MT/Población%20y%20Demograf%C3%ADa/Defunciones/Generales/Publicacion es/C0/2008/Publicaciones%20de%20Estad%C3%ADsticas%20Vitales.pdf. (Se informaron 15 muertes maternales directas y 8 indirectas en el 2001 mientras que se informaron 7 directas y 17 indirectas en el 2008.). 6 embarazo o el parto20. Es dentro del ámbito de las obligaciones impuestas por la CEDAW que los Estados deben prevenir estas muertes por medio de la garantía del acceso a la terminación segura del embarazo cuando éste pone en peligro la salud o la vida de la mujer o la niña. 1. El Incumplimiento de Costa Rica en la Promulgación de un Protocolo para la Provisión del Aborto Terapéutico En repetidas ocasiones este Comité ha expresado su preocupación por los abortos clandestinos, que amenazan la capacidad de la mujer de disfrutar los derechos a la salud y a la vida.21 Cuando las muertes maternas son causadas por abortos clandestinos, este Comité ha estipulado que esa situación indica que “[el] Gobierno no está […] respetando enteramente el derecho a la vida de sus ciudadanas”.22 La Recomendación General No. 24 de la CEDAW aclara que los Estados deben “respetar y proteger los derechos de la mujer en materia de atención médica y velar por su ejercicio”.23 Debido a que el aborto es un servicio de salud esencial para las mujeres, los Estados violan el artículo 12 cuando el aborto terapéutico no es accesible. Además, debido a que el aborto es un servicio de la salud que requieren sólo las mujeres, el incumplimiento en su provisión legal constituye una forma de discriminación contras las mismas, como ha sostenido desde hace tiempo este Comité.24 Otros organismos de monitoreo de los tratados han reconocido de forma similar que cuando se incumple con la obligación de hacer que los abortos legales sean accesibles para las mujeres, se 20 “Las muertes maternales indirectas son aquellas que resultan de enfermedades previas o que se desarrollan durante el embarazo, que no se deben a causas obstétricas pero que son agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo”. OMS, , BEYOND THE NUMBERS: REVIEWING MATERNAL DEATHS AND COMPLICATIONS TO MAKE PREGNANCY SAFER [MÁS ALLÁ DE LOS NÚMEROS: REVISANDO LAS MUERTES Y COMPLICACIONES PARA HACER EL EMBARAZO MÁS SEGURO] 23 – 25 (2004), disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241591838.pdf. 21 Ver, por ejemplo, Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Argentina, párr. 304, Doc. de la ONU A/52/38 Rev.1, Part II (1997); Bolivia, párr.. 43, Doc. de la ONU CEDAW/C/BOL/CO/4 (2008); Chile, para. 19, Doc. de la ONU CEDAW/C/CHI/CO/4 (2006); Nicaragua, párr. 17, Doc. de la ONU CEDAW/C/NIC/CO/6 (2007); Belice, párr. 56, Doc. de la ONU Doc. A/54/38 (1999); Colombia, párr. 393, Doc. de la ONU Doc. A/54/38(1999); República Dominicana, párr. 337, Doc. de la ONU A/53/38 (1998). 22 Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Belice, párr. 56, Doc. de la ONU A/54/38 (1999). 23 24 Comité de la CEDAW, Recomendación General No. 24, supra nota 8, párr. 13. Id. párr. 11. 7 viola el derecho a la igualdad.25 Por lo tanto, el incumplimiento con el deber de regular y garantizar el acceso al aborto terapéutico legal viola el derecho de las mujeres a la vida, la salud, y a ser libres de discriminación bajo esta Convención y bajo el derecho internacional de los derechos humanos. Debido a que el acceso al aborto es esencial para que las mujeres disfruten el derecho a la vida, la salud y la igualdad, este Comité ha enfatizado en repetidas ocasiones que cuando el aborto es formalmente legal – como lo es en el caso de Costa Rica por motivos de salud o de riesgos para la vida – los Estados deben asegurar que realmente dicho servicio esté disponible.26 Los organismos de derechos humanos han explicado además que cuando el aborto se penaliza de forma general, pero se permite en circunstancias muy particulares, los Estados deben tomar medidas especiales para asegurar que las mujeres puedan obtener el servicio.27 La tipificación del aborto en el Código Penal de un Estado puede tener un “efecto disuasivo”,28 lo que puede hacer que los proveedores de servicios de la salud sean reacios a realizar abortos legales, lo que claramente, parece ser el caso en Costa Rica. Los Protocolos deben tener un mínimo de características claves para asegurar que los derechos del paciente sean 25 Muchos organismos de monitoreo de cumplimiento con los tratados han relacionado las restricciones estatales al aborto con el derecho de las mujeres a la igualdad. En su Observación General No. 28 (Artículo 3): La Igualdad de derechos entre el hombre y la mujer, el Comité de los Derechos Humanos (CDH) analizó “los abortos clandestinos que ponen en peligro la vida” como algo que amenaza el derecho a la vida de las mujeres bajo el artículo 6, y, por lo tanto, como una posible barrera a la capacidad de las mujeres de tener igual disfrute de sus derechos. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Comité de DESC) también ha explicado que la capacidad de las mujeres de disfrutar de su derecho a la salud bajo el artículo 12, de forma igualitaria a la de los hombres, requiere “la remoción de barreras legales, entre otras, que previenen que los hombres y las mujeres accedan y se beneficien del cuidado médico en una base igualitaria. Esto incluye, inter alia,…la remoción de restricciones legales sobre las provisiones de salud reproductiva”. Comité de DESC, Observación General No. 16 (Artículo 3): La Igualdad de derechos del hombre y la mujer al disfrute de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, 34ª Ses., párr.. 29, Doc. de la ONU E/C.12/2005/4 (2005). 26 Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Colombia, párrs. 22-23, Doc. de la ONU CEDAW/C/COL/CO/6 (2007); Perú, Doc. de la ONU CEDAW/C/PER/CO/6 (2007). 27 Tysiąc v. Polonia, 5410/03, 2007-III Eur. Ct. H.R., párr. 116; Comité de los Derechos del Niño, Observación General No. 4: La salud y el desarrollo de los adolescentes en el contexto de la Convención sobre los Derechos del Niño, párr. 31, Doc. de la ONU CRC/GC/2003/4 (2003) [en adelante Comité de los Derechos del Niño, Observación General No. 4]. 28 La Corte Europea de Derechos Humanos, por ejemplo, ha sostenido que cuando el aborto es penalizado en general, salvo algunas excepciones, se puede generar un “efecto disuasivo” y los médicos pueden optar por no prestar el servicio. Por lo tanto, existe una necesidad importante de protocolos médicos que deben ser “formulados de manera de contrarrestar” ese efecto disuasivo. Tysiąc v. Polonia, supra nota 27, párr. 116. 8 protegidos a fin de “alivianar el efecto disuasivo”.29 Primero, como han explicado los organismos de derechos humanos, los protocolos deben establecer procedimientos para la toma de decisiones que deben ser claros, oportunos y tomar en cuenta los puntos de vista y las circunstancias particulares del caso.30 Segundo, si existe desacuerdo entre el paciente y el médico, debe haber algún tipo de mecanismo de apelación, que también debe ser oportuno y brindar a la paciente un proceso justo y la oportunidad de ser escuchada.31 Tercero, el organismo de toma de decisiones debe expresar su decisión por escrito y explicar los fundamentos de la misma.32 Todo esto debe hacerse rápidamente, durante el plazo limitado en el cual la paciente puede todavía realizarse el aborto en forma segura.33 Un protocolo donde únicamente se ofrece el motivo de una decisión negativa luego de que una mujer ha dado a luz, no brinda una protección adecuada de sus derechos humanos.34 En la misma línea que el marco del derecho a la salud, todos los protocolos deben respetar la dignidad, privacidad y confidencialidad de las pacientes en todo momento.35 Las mujeres que quedan embarazadas como resultado de la violencia sexual o que están embarazadas con un feto con una malformación incompatible con la vida también corren serios riesgos de salud, y por lo tanto, la excepción terapéutica del artículo 121 debe ser interpretada de forma tal que permita el aborto legal bajo cualquiera de estas 29 Id. La OMS ha enfatizado que el derecho debe ser claro: “Es esencial que los profesionales de la salud, y otros como la policía o los funcionarios judiciales y públicos, cuenten con información precisa para comprender claramente qué es lo que permite la ley [de aborto] del país”. OMS, ABORTO SIN RIESGOS,supra nota 13, en 85. La Corte Europea de Derechos Humanos ha sostenido que los procedimientos deben tomar en cuenta “las circunstancias particulares del caso” y ha dicho que el individuo debe ser incluido “al punto suficiente de brindarle... la protección requerida de sus intereses”. Tysiąc v. Polonia, supra nota 27, párr. 113. 31 Si la mujer y su médico no están de acuerdo, debe haber “algún tipo de procedimiento ante un organismo independiente con competencia para rever los motivos de las medidas y las pruebas relevantes”. Como mínimo tal procedimiento “debe garantizar a la mujer embarazada al menos la posibilidad de ser oída y de que su punto de vista sea tenido en cuenta”. Tysiąc v. Polonia, supra nota 27, párr. 117. 32 Id. 33 Id. párr. 118. 34 Los procedimientos existentes deben asegurar que las decisiones “sean oportunas de forma tal de limitar o prevenir daños a la salud de las mujeres que pueden generarse por un aborto tardío” y no deben ser ex post facto. Id. 35 El derecho a la salud requiere que los servicios de salud sean prestados en un ámbito de privacidad, respeto y confidencialidad. Comité de la CEDAW, Recomendación General No. 24, supra nota8 8, párr. 31. Ver también Comité de los Derechos del Niño, Observación General No. 4, supra nota 27, párr. 33. 30 9 dos circunstancias. La OMS ha sostenido que el embarazo como resultado de una violación puede poner en serio peligro la vida de la mujer. Según la OMS, las mujeres que sufren un ataque sexual, “requieren servicios de salud integrales y sensibles a su género a fin de poder lidiar con las consecuencias físicas y mentales de su experiencia y recuperarse de un evento extremadamente angustiante y traumático”. 36 Dichos servicios de la salud integrales deben por tanto ser „sensibles a su género‟ e incluir el acceso a servicios de aborto seguro.37 Un embarazo no deseado que resulta de una violación o del incesto extiende el ya intenso sufrimiento físico y psicológico de la mujer producido por el abuso. Por lo tanto, los organismos de monitoreo de los tratados, entre los que se incluye este Comité, han enfatizado que los Estados deben brindar abortos terapéuticos en casos de violación o incesto.38 La excepción terapéutica del artículo 121 debe, por lo tanto, entenderse como una autorización del aborto en los casos de embarazos que resultan de una violación y ponen en peligro la salud de la mujer. El Comité de Derechos Humanos (CDH) también ha reconocido que el hecho de estar embarazada con un feto con una malformación incompatible con la vida puede ser seriamente peligroso para la salud de la mujer.39 En el caso de K.L. v. Perú, el CDH determinó que la negativa del Estado de permitirle a una mujer proteger su salud por medio de la terminación de un embarazo con un feto con una malformación 36 OMS, GUIDELINES FOR MEDICO-LEGAL CARE FOR SEXUAL VIOLENCE [DIRECTICES PARA LA ATENCIÓN MÉDICO-LEGAL PARA LAS VÍCTIMAS DE LA VIOLENCIA SEXUAL] 2 (2003); disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/924154628X.pdf [en adelante OMS, DIRECTICES PARA LA ATENCIÓN MÉDICO-LEGAL PARA LAS VÍCTIMAS DE LA VIOLENCIA SEXUAL]. 37 Id. en 63. 38 Ver, por ejemplo, Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Panamá, párr. 201, Doc. de la ONU A/55/38/Rev.1 (1998); Nicaragua, párr. 17, Doc. de la ONU CEDAW/C/NIC/CO/6 (2007); Comité de los Derechos del Niño, Observación General No. 4, supra nota 27, párr. 22; Comité de los Derechos del Niño, Observaciones Finales: Chile, párr. 56, Doc. de la ONU CRC/C/CHL/CO/3 (2007); Guatemala, párr. 40, Doc. de la ONU CRC/C/15/Add.154 (2001); Comité contra la Tortura, Observaciones Finales: Nicaragua, párr. 16, Doc. de la ONU CAT/C/NIC/CO/1 (2009); Comité de los Derechos del Niño, Observaciones Finales: Nicaragua, párrs. 58, 59, 64, y 65, Doc. de la ONU CRC/C/NIC/CO/4 (2010); CDH, Observaciones Finales: Nicaragua, párr. 13, Doc. de la ONU CCPR/C/NIC/CO/3 (2008); Comité de DESC, Observaciones Finales: Nicaragua, párr. 26, Doc. de la ONU Doc. E/C.12/NIC/CO/4 (2008); Comité de los Derechos del Niño, Observaciones Finales: Argentina, párrs. 57-58, Doc. de la ONU CRC/C/ARG/CO/3-4 (2010). 39 CDH, K.L. v. Peru, , Views of the Human Rights Committee Under Article 5, Paragraph 4, of the Optional Protocol to the International Covenant on Civil and Political Rights Concerning Communication No. 1153/2003 [Dictamen del Comité de Derechos Humanos de Conformidad con el Artículo 5, Párrafo 4, del Protocolo Facultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos Relativo a la Comunicación No. 1153/2003], Annexo, Doc. de la ONU CCPR/C/85/D/1153/2003 (el 24 de oct. de 2005) [en adelante K.L. v. Peru]. 10 incompatible con la vida no solo afectó su derecho a la salud, sino que se constituyó un trato cruel e inhumano.40 Como demuestra el caso de A.N., estas situaciones no son infrecuentes en Costa Rica y se generan por el incumplimiento del Estado en hacer que el acceso al aborto por razones terapéuticas se constituya en una realidad para las mujeres. Por esto, Costa Rica debe asegurar que las mujeres que enfrentan riesgos en el embarazo – incluso aquellos riesgos a la salud que resultan de violaciones o anormalidades incompatibles con la vida – tengan acceso a servicios de aborto seguro. Al incumplir con su obligación de crear un protocolo para asegurarse de que el aborto pueda ser realizado de conformidad con los estándares de derechos humanos, el Estado viola los artículos 12, 14, 2 y 16 de esta Convención. B. El Incumplimiento de Costa Rica en Garantizar el Acceso a Servicios de Planificación Familiar Integral e Información. Además de la falta de acceso a servicios de aborto, las mujeres en Costa Rica no cuentan con un acceso adecuado a una gama completa de tecnologías anticonceptivas. Los altos índices de violaciones contra adolescentes, 41 los índices bajos de uso de anticonceptivos entre las jóvenes,42 las disparidades entre la zonas 40 Id. párr. 12. Costa Rica cuenta con índices elevados de violaciones contra adolescentes, los cuales están en aumento. El índice de fertilidad de las adolescentes de 14–19 aumentó de 18,66% en 2005 a 19,44% en 2009. (Cálculos provistos a la CPDD por parte del INEC (COSTA RICA), DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICAS DEMOGRÁFICAS, 27 de ago. de 2010 (registrado en la CPDD). Además, Costa Rica continúa teniendo índices elevados de embarazo en las niñas jóvenes, de entre 10 a 14 años, con más de 500 nacimientos en ese grupo de edad por año. (INEC (COSTA RICA), ESTADÍSTICAS VITALES 2009 49 (2010), disponible en http://www.inec.go.cr/A/MT/Población%20y%20Demograf%C3%ADa/Nacimientos/Publicaciones/C0/2009 /Publicaciones%20de%20Estad%C3%ADsticas%20Vitales.pdf.). Hubo 570 nacimientos en 2009 en el grupo de edad de 14 años o menos. Todos estos embarazos representan víctimas de violaciones de menores e incesto, ya que mantener sexo con una niña menor a 15 años es un delito tipificado en el Código Penal (CÓDIGO PENAL (1970) (Costa Rica), arts. 156(1), 159). 42 INSTITUTO NACIONAL DE LAS MUJERES (INAMU), PRIMERA ENCUESTA NACIONAL DE PERCEPCIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS DE LAS MUJERES EN COSTA RICA 16 (2008), disponible en http://www.inamu.go.cr/index.php?option=com_content&view=article&id=1195&Itemid=1738 [en adelante INAMU, PRIMERA ENCUESTA NACIONAL] . Si bien los datos del INAMU de Costa Rica indican que el 74,7% de las mujeres costarricenses cuentan con “fácil acceso” a anticonceptivos (, Id. en 14, este “acceso” no se transforma en uso. El 52,5% de la población en general informa no usar ningún método anticonceptivo (INAMU, PRIMERA ENCUESTA NACIONAL, en 17). Alarmantemente, mientras que las poblaciones jóvenes – aquellos entre la edad de 18 a 29 – informaron el mayor acceso a anticonceptivos y niveles muy altos de “conocimiento” acerca de los métodos de planificación familiar, estas poblaciones cuentan con índices más altos de no-uso que de falta de conocimiento o de acceso. El 0% de las mujeres de entre 18 y 24 años no usan ningún método anticonceptivo y el 35,2% de las mujeres de entre 25 y 29 años informan no usar ningún tipo de anticonceptivo. (INAMU, PRIMERA ENCUESTA NACIONAL, en 16). 41 11 rurales y las urbanas,43 y el acceso inadecuado para las mujeres sin cobertura del seguro del CCSS,44 indican que el Estado todavía no ha logrado que el acceso a la planificación familiar se convierta en una realidad para todas las mujeres, tal como lo requiere la CEDAW. El Instituto Nacional de las Mujeres (INAMU) sugiere que estas disparidades pueden deberse a estigmas, bajos recursos, grandes distancias, falta de acceso a la educación o falta de poder para tomar decisiones dentro de la pareja.45 Además, la variedad de anticonceptivos ofrecidos dentro del CCSS no incluye muchas de las tecnologías más seguras y modernas. En el registro nacional, los únicos anticonceptivos que se ofrecen son los condones masculinos, los DIU de cobre, las pastillas anticonceptivas hormonales de primera generación, los anticonceptivos hormonales inyectables (Depo-Provera) y la esterilización quirúrgica.46 Muchos de estos métodos, como la esterilización quirúrgica, no son adecuados para las mujeres que buscan métodos anticonceptivos temporarios, y son especialmente inadecuados para las adolescentes.47 Otros métodos que pueden ser más saludables y más adecuados para las mujeres individuales y para las adolescentes – como el anillo vaginal, el DIU hormonal (como Mirena) y formulaciones más recientes de las pastillas anticonceptivas, que incluye los tipos basados únicamente en progestina – no están disponibles por medio del CCSS.48 Sin embargo, quizás lo más alarmante, es que el 43 En las zonas rurales, solo el 69,8% de las mujeres informan tener “fácil acceso” a anticonceptivos, a comparación el 72,3% del general de la población femenina. Id. en 14. Sin embargo, solo el 40,48% de las mujeres rurales informaron el uso de anticonceptivos, a comparación con el promedio global del 47,5%. Id. en 16. 44 Las mujeres sin cobertura del seguro del CCSS tienen 14,2% menos capacidad de acceder a anticonceptivos que las mujeres con cobertura del CCSS. Id. en 15. 45 Id. en 14. INAMU encontró una correlación entre los niveles educativos más bajo y el menor índice de uso de anticonceptivos (INAMU, PRIMERA ENCUESTA NACIONAL, en 17) 46 El CCSS ofrece una variedad de opciones anticonceptivas, que incluyen los condones masculinos, los dispositivos intrauterinos (Copper-T 380A), los anticonceptivos orales (Norgyl® y Norgylen®), los anticonceptivos inyectables (Depo-provera®) y la anticoncepción quirúrgica (Salpingectomía). La lista completa de la oferta en materia de anticonceptivos se encuentre disponible en CCSS, Dirección de Farmacoepidemiologia, Comité Central de Farmacoterapia, Lista Oficial de Medicamentos 2008, http://www.binasss.sa.cr/libros/lista2008.pdf . 47 Dra. Rita Peralta Rivera, Médica ginecóloga con especialidad en adolescentes, Fundadora del Centro de Atención Integral a la Persona Menor de Edad del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. Esto fue reseñado en una solicitud al Comité Central de Farmacoterapia de la CCSS para ampliar la oferta anticonceptiva, presentada en octubre de 2010 y la cual fue rechazada. 48 El hecho de que las formulaciones de las pastillas anticonceptivas de segunda y tercera generación no están disponibles puede ser uno de los motivos por los que el uso de la pastilla no está incrementando con el crecimiento de la población, sino que decrece. INAMU encontró que la cantidad de 12 Estado ha incumplido el deber de hacer que los anticonceptivos de emergencia se encuentren disponibles en el registro nacional de medicamentos. 1. Falta de Disponibilidad Absoluta de Anticonceptivos de Emergencia en Costa Rica Al igual que los anticonceptivos y los servicios de aborto terapéuticos seguros, los anticonceptivos de emergencia (AE) son esenciales para que las mujeres puedan disfrutar del más alto nivel de salud posible. Sin embargo, los anticonceptivos de emergencia no están disponibles dentro del sistema de salud formal de Costa Rica. A pesar de que el uso de AE no está penalizado o prohibido, no existe un registro comercial del producto, y por lo tanto, no se encuentra disponible en farmacias hospitalarias ni comerciales.49 Un proyecto de ley del Congreso introducido en el 2007, que buscaba promover la incorporación de los anticonceptivos de emergencia en el registro comercial, fue archivado por la Asamblea Legislativa en 2008, y se ha enfrentado con la fuerte oposición de grupos que reclaman que la droga es abortiva.50 Sin embargo, tanto la OMS como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han explicado que los anticonceptivos de emergencia no tienen un efecto abortivo.51 Del mismo modo, la International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO) ha declarado que los anticonceptivos de emergencia no interrumpen el embarazo y no anticonceptivos orales distribuidos por los centros de salud del CCSS ha permanecido igual o descendido desde el 2001. INAMU, PRIMERA ENCUESTA NACIONAL, supra nota 42, en 17. 49 INTERNATIONAL CONSORTIUM FOR EMERGENCY CONTRACEPTION [CONSORCIO INTERNACIONAL DE ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA] (ICEC), EC Status and Availability: Costa Rica [Estado y Disponibilidad de Anticoncepción de Emergencia], disponible en http://www.cecinfo.org/database/pill/countrieDisplay.php?countdist=Costa%20Rica (última visita el 27 de mar. de 2011) [en adelante ICEC, Estado y Disponibilidad de Anticoncepción de Emergencia]; GRUPO DE REFLECCIÓN Y TRABAJO POR EL DERECHO A LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA EN COSTA RICA, ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA: ASPECTOS GENERALES PARA LA TOMA DE DECISIONES 7, 28 (2004), disponible en http://ns.ccp.ucr.ac.cr/ac/ae_decisiones.pdf. 50 Comunicado de Prensa, Women‟s Link Worldwide, Es Incomprensible la Prohibición de la Anticoncepción de Emergencia en Honduras (el 26 de nov. de 2009), en 2, disponible en http://www.womenslinkworldwide.org/pdf_press/press_release_20091126_es.pdf. Ver también Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica, Detalle del proyecto de ley, No. 16887, http://www.asamblea.go.cr/Centro_de_Informacion/Consultas_SIL/Pginas/Detalle%20Proyectos%20de% 20Ley.aspx?Numero_Proyecto=16887. 51 OMS, DIRECTICES PARA LA ATENCIÓN MÉDICO-LEGAL PARA LAS VÍCTIMAS DE LA VIOLENCIA SEXUAL, supra nota 36, en 64; Organización Panamericana de la Salud (OPS), Fact Sheet: Emergency Contraception in the Americas [Hoja Informativa: Anticoncepción de Emergencia en las Americas], disponible en http://www.paho.org/english/hdp/hdw/emergencycontraception.PDF [en adelante OPS, Hoja Informativa: Anticoncepción de Emergencia en las Americas] . 13 pueden impedir el anidamiento de un óvulo ya fecundado.52 i. El Incumplimiento de Costa Rica Respecto a la Disponibilidad de los Anticonceptivos de Emergencia Constituye una Violación del Derecho de las Mujeres a la Salud, a ser Libres de Discriminación y a la Planificación Familiar Los anticonceptivos de emergencia constituyen un método anticonceptivo efectivo y seguro para prevenir los embarazos no deseados y los resultados negativos de la salud que pueden resultar de estos embarazos no deseados.53 Las mujeres en Costa Rica tienen cierto acceso a anticonceptivos orales y pueden usar dosis altas para prevenir el embarazo luego de un encuentro sexual sin protección. Sin embargo, los anticonceptivos de emergencia tienen efectos secundarios substancialmente menos severos.54 Además, el nivel de conocimiento acerca de la dosis adecuada de anticonceptivos orales para alcanzar el objetivo de la contracepción de emergencia es bajo, y, por lo tanto, muchas mujeres y niñas que no tienen acceso a AE no tienen cómo prevenir el embarazo después de un encuentro sexual sin protección o riesgoso.55 Debido a que el embarazo puede representar en determinadas circunstancias un mayor riesgo para la salud y la vida de las mujeres, los anticonceptivos de emergencia son medicamentos esenciales que los Estados deben brindar a fin de asegurarles a las mujeres el disfrute del derecho a la salud y a la vida. Como las mujeres son exclusivamente las que sufren los riesgos de una anticoncepción insegura, los anticonceptivos de emergencia constituyen un servicio requerido únicamente por ellas. Por lo tanto, el incumplimiento en su prestación constituye una violación del derecho a ser libre de discriminación en el acceso al cuidado de la salud reproductiva en el marco de la CEDAW. De hecho, este Comité ha expresado su particular preocupación por el incumplimiento de los Estados-Parte de brindar anticonceptivos de emergencia adecuados.56 52 ICEC e International Federation of gynecology& Obstetrics (FIGO), Statement on Mechanism of Action [Declaración sobre el Mecanismo de Acción](oct. de 2008), en 2, disponible en http://www.figo.org/files/figocorp/International%20consortium%20for%20emergency%20contraception%20statement.pdf. 53 OPS, Hoja Informativa: Anticoncepción de Emergencia en las Americas, supra nota 511. 54 Id. 55 El conocimiento acerca del método Yuzpe es bajo. ICEC, Estado y Disponibilidad de Anticoncepción de Emergencia, supra nota 49. 56 Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: México, párrs. 32-33, Doc. de la ONU CEDAW/MEX/CO/6 (2006). 14 El artículo 10 requiere que todas las mujeres tengan acceso a materiales educativos y asesoramiento sobre la planificación familiar, el artículo 16 protege el derecho de las mujeres de decidir acerca del número y el intervalo de niños y de tener acceso a la información y los medios necesarios para ello; además, la Recomendación General No. 24 de la CEDAW exhorta a los Estados a que se abstengan de poner trabas a las medidas adoptadas por la mujer para conseguir sus objetivos en materia de salud.57 Esta obligación implica el deber del Estado de asegurar que las mujeres tengan acceso a información sobre anticonceptivos de emergencia, pero Costa Rica no solo ha incumplido este obligación positiva, sino que ha tomado pasos para censurar la información relativa a los anticonceptivos de emergencia: en octubre de 2008, la Oficina de Control de Propaganda sucumbió a la presión de algunos sectores y suspendió los mensajes de radio que informaban a las mujeres acerca de la existencia de los anticonceptivos de emergencia.58 Bajo los artículos 10, 12 y 16 de esta Convención, Costa Rica tiene la obligación de asegurar que las mujeres y las niñas tengan acceso a una gama completa de opciones anticonceptivas y a la información relativa a esas opciones. En el Comentario General No. 21 de la CEDAW este Comité reiteró que el acceso inadecuado a los anticonceptivos viola el derecho de las mujeres a “decidir el número y el espaciamiento de los hijos que tiene” y que “las mujeres deben tener información acerca de las medidas anticonceptivas y su uso, así como garantías de recibir educación sexual y servicios de planificación de la familia”.59 En el 2003, este Comité le requirió a Costa Rica que fortaleciera sus programas de cuidado de la salud a fin de brindarle a las mujeres y hombres información oportuna y confiable sobre la disponibilidad de los métodos anticonceptivos, incluso aquellos capaces de permitirles el ejercicio de una elección libre e informada acerca de la cantidad de hijos que desean tener y el intervalo entre ellos, al igual que acerca de las enfermedades de transmisión sexual y VIH/SIDA.60 Hasta la fecha, estas recomendaciones no han sido implementadas, como se evidencia a través del incumplimiento del Estado respecto a los anticonceptivos de emergencia disponibles en el registro nacional y dentro del sistema de salud pública. El incumplimiento del Estado de poner a disposición los anticonceptivos orales y de 57 Comité de la CEDAW, Recomendación General No. 24, supra nota 8, párr. 14. Asociación Demográfica Costarricense, Información Sobre Anticoncepción de Emergencia es Un Derecho de Todas Las Mujeres, disponible en http://www.adc-cr.org/adc_informacion_ae.php (última visita el 4 de ene. de 2011). 59 Comité de la CEDAW, Recomendación General No. 21: La Igualdad en el matrimonio y en las relaciones familiares, párr. 22, Doc. de la ONU A/47/38 (1994). 60 Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Costa Rica, párr. 69, Doc. de la ONU A/58/38 (2003). 58 15 brindar información sobre ellos también viola el derecho a la salud, a la información y a la planificación familiar de las mujeres en el marco de esta Convención. ii. El Incumplimiento de Costa Rica en Brindar Anticonceptivos de Emergencia Constituye una Violación de las Obligaciones del Estado Según los Términos de la CEDAW de Brindar Protecciones Especiales a las Víctimas de Violación Los anticonceptivos de emergencia tampoco están incluidos en el protocolo de Costa Rica para víctimas de violación, a pesar de que constituyen un importante recurso para las víctimas de violencia sexual y el hecho de que grandes cantidades de niñas quedan embarazadas como resultado de violaciones o incesto en Costa Rica cada año.61 La OMS ha declarado que “[s]i una mujer busca servicios de cuidado de la salud pocas horas o hasta cinco días después de sufrir un ataque sexual, se le deben brindar anticonceptivos de emergencia”.62 Un promedio de 500 niñas menores de 14 años dan a luz todos los años en Costa Rica y todas han sido víctimas de violación y/o incesto según la ley costarricense.63 Hace tiempo que este Comité viene subrayando que la violación y los ataques sexuales ponen en peligro la vida de las mujeres 64 y constituyen un tipo de violencia de género65. Según la CEDAW y otros tratados de derecho internacional de los cuales Costa Rica es parte, el Estado tiene una obligación positiva de tomar pasos afirmativos para proteger la salud y la dignidad de las víctimas de violación y violencia sexual.66 Entre estas obligaciones se incluye permitirles a las 61 Un estudio costarricense indicó que el 95% de las niñas que quedaban embarazadas antes de los 15 años de edad habían sido víctimas de incesto. ISIS INTERNATIONAL, AGENDA SALUD No 23/2001 4 (2001), disponible en http://www.isis.cl/temas/salud/agenda/AGENDA23.pdf. Para un ejemplo de un caso de este tipo en Costa Rica, ver Rónald Moya, Padre Condenado a 90 Años Por Violar a Hijas, LA NACIÓN (el 6 de jun. de 6 de 2010), http://www.prensaescrita.com/adiario.php?codigo=AME&pagina=http://www.nacion.com (“un padre de familia…[fue condenado] por la violación de dos hijas suyas menores de edad…Una de las menores quedó embarazada como resultado de la comisión del delito.”). 62 OMS, DIRECTICES PARA LA ATENCIÓN MÉDICO-LEGAL PARA LAS VÍCTIMAS DE LA VIOLENCIA SEXUAL, supra nota 36, en 2. (Traducido por el Centro de Derechos Reproductivos). 63 Yalena de la Cruz, Violacion, no gestacion, LA NACION (el15 de ago. de 2010), http://www.prensaescrita.com/adiario.php?codigo=AME&pagina=http://www.nacion.com. 64 Comité de la CEDAW, Recomendación General No. 19: Violencia contra la mujer, párr. 23, Doc. de la ONU A/47/38(1992). 65 Id. párr. 1. 66 La CEDAW requiere que los Estados promulguen e implementen “protocolos para el cuidado de la salud y procedimientos hospitalarios adecuados para afrontar la violencia contra las mujeres” adecuados, y los Estados deben “asegurar la provisión de servicios de salud adecuados” para las víctimas de violencia de género, incluso la violación. Comité de la CEDAW, Recomendación General No. 24, supra nota 8, párr. 15(b)). La Recomendación General No. 19 también requiere que los Estados tomen 16 mujeres y niñas a prevenir el embarazo luego de sufrir una violación.67 Este Comité ha explicado que los Estados deben brindar capacitación para crear sensibilidad entre los trabajadores de la salud hacia “las consecuencias sobre la salud de la violencia de género” y que deben capacitar a su personal de cuidados de la salud para “manejar” esas consecuencias.68 Esa capacitación y manejo debe incluir la provisión de anticonceptivos de emergencia para las víctimas de violación ya que el embarazo como resultado de la violación puede poner en serio peligro la salud de las mujeres y niñas.69 Además, los embarazos no deseados que resultan de una violación no solo ponen en peligro la vida de las mujeres, sino que se consideran como un acto autónomo de daño o una acción que expone constantemente a la víctima a la violación que sufrió,70 según el Comité contra la Tortura (CCT). Ya que este Comité siempre ha condenado el incumplimiento del Estado en permitir la terminación del embarazo en casos de violación,71 a fin de cumplir con sus obligaciones bajo esta Convención, el Estado también debe asegurar la capacidad de las mujeres de prevenir el embarazo después de una violación por medio de AE. En general, negar la provisión de anticonceptivos de emergencia viola los requisitos de la CEDAW acerca de cómo los Estados deben garantizar a las mujeres la capacidad de disfrutar de sus derechos de forma igual a los hombres; esto incluye el derecho a la medidas para prevenir y combatir la violencia de género, incluso de brindar servicios de rehabilitación y de salud para las víctimas. Comité de la CEDAW, Recomendación General No. 19, párr. 24, supra nota 64. La Recomendación General No. 19 les instruye a los Estados a “prevenir la coerción con respecto a la fertilidad y a la reproducción” y de asegurar que las mujeres no se vean obligadas a recurrir a abortos ilegales. Id. párr. 24(m). Si las mujeres tienen acceso a los anticonceptivos de emergencia (AE), es probable que deban recurrir menos al aborto luego de sufrir violencia sexual. El estado tiene obligaciones similares con respecto a las víctimas adolescentes y niñas de violación e incesto bajo la Convención de los Derechos del Niño (Convención de los Derechos del Niño, adoptada el 20 de nov. De 1989, Res. de la A.G. 44/25, anexo, U.N. GAOR, 44ª Ses., Sup. 49, en 166, arts. 19, 34, 37(a), 39, Doc. de la ONU A/44/49 (1989)). 67 En la Recomendación General No. 19, este Comité ha sostenido que los Estados deben establecer “servicios para las víctimas de violencia doméstica, violación y delitos sexuales, [etc]” y deben asegurar la disponibilidad de servicios adecuados para las víctimas de delitos sexuales a fin de controlar su fertilidad y reproducción. Id. párrs. 24(k), 24(m). 68 Comité de la CEDAW, Recomendación General No. 24, supra nota 8, párr. 15(b). 69 OMS, DIRECTICES PARA LA ATENCIÓN MÉDICO-LEGAL PARA LAS VÍCTIMAS DE LA VIOLENCIA SEXUAL, supra nota 36, en 2. 70 Comité contra la Tortura, Observaciones Finales: Nicaragua, supra nota 38, párr. 16. 71 Ver Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Colombia, párr. 393, Doc. de la ONU A/54/38 (1999); Jordania, párrs. 180 – 181, Doc. de la ONU A/55/38 (2000); Mianmar, párr. 129, Doc. de la ONU A/55/38 (2000); Nepal, párr. 147, Doc. de la ONU A/54/38 (1999); Panamá, párr. 201, Doc. de la ONU A/53/38/Rev.1 (1998); Venezuela, párr. 236, Doc. de la ONU A/52/38/Rev.1 (1997). 17 salud (art. 12), a la planificación familiar (art. 10(h), 12(1), 14(2)(b), a controlar el tamaño de su familia (art. 16(e)), y el derecho a ser libres de tratos crueles e inhumanos, al igual que a ser libres de violencia de género (arts. 2(f), 5, 10(c), 16).72 C. Incumplimiento de Costa Rica de Brindar Educación Sexual Adecuada Esta Convención y otros tratados de derechos humanos requieren que los Estados brinden educación sexual integral.73 La educación sexual no es solo un componente de las obligaciones del Estado relativas al derecho a la salud, sino que también es un componente esencial de las estrategias destinadas a terminar con los estereotipos de género y el patriarcalismo y, por lo tanto, actúa como una “garantía de un ambiente democrático y plural”,74 como ha declarado recientemente el Relator Especial sobre la Educación.75 La CEDAW requiere que los Estados no solo brinden acceso a cuidados de la salud y servicios y tecnologías de planificación familiar, sino también información al respecto.76 En el 2003, este Comité recomendó que Costa Rica implementara rápidamente un programa nacional integral de educación sexual.77 Sin embargo, hasta la fecha, el Estado ha incumplido este llamado. La reciente Encuesta Nacional de la Adolescencia ha informado que solo el 44,1% de los jóvenes adultos de entre 15 y 17 años y 39,6% de los de entre 18 y 24 años han recibido información sobre sexualidad en los centros educativos.78 El 0% y 0,7% de esas poblaciones, respectivamente, ha recibido este tipo de información en centros de salud públicos.79 72 Ver Comité de la CEDAW, Recomendación General No. 19, supra nota 644, párrs. 11 – 23. Ver generalmente Report of the United Nations Special Rapporteur on the Right to Education, G.A. th 65 Sess., U.N. Doc. A/65/162 (el 23 de jul. de 2010). 74 Id. párr. 6. 75 “El patriarcalismo es un sistema de ordenamiento social que impone la supremacía del hombre sobre la mujer, aunque también determina roles estrictos para los hombres y hasta torna a los géneros uno contra el otro. Además de la desigualdad de género, el patriarcalismo impide la movilidad social y estratifica las jerarquías sociales […] El patriarcalismo es, por lo tanto, un sistema que causa y perpetua violaciones a los derechos humanos serias y sistémicas, tales como la violencia y la discriminación contra las mujeres”. Id.párss. 7 – 9. 76 CEDAW, supra nota 1, arts. 14(2)(b), 16(1)(e), 10(h); Comité de la CEDAW , Recomendación General No. 24, supra nota 8, párr. 23. 77 Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Costa Rica, párrs. 68 – 69, Doc. de la ONU A/58/38 Supp. 38 (2003). 78 CONSEJO NACIONAL DE POLITICA PÚBLICA DE LA PERSONA JOVEN ET AL., PRIMERA ENCUESTA NACIONAL DE JUVENTUD: COSTA RICA 2008: PRINCIPALES RESULTADOS 71 (2008), disponible en http://www.unfpa.or.cr/dmdocuments/Encuesta_Juventud.pdf. 79 Id. 73 18 Los índices no cambiantes de infecciones de transmisión sexual y de uso extremadamente bajo de condones, también indican que los programas de educación sexual no están educando a los jóvenes adecuadamente sobre su salud sexual y reproductiva. Según informes recientes, los índices de sífilis, gonorrea y VIH/SIDA han permanecido constantes entre el 2004 y el 2009,80 y el uso de condones masculinos ha descendido del 11% al 8% entre 1999 y 2009.81 Esta incidencia extremadamente baja de uso de condones implica que las mujeres y niñas incurren en un alto riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS), aunque usen otros tipos de anticonceptivos. La salud de las mujeres corre riesgos desproporcionales por el bajo uso de condones, ya que las mujeres que contraen virus papiloma humano (VPH) corren mayor riesgo de contraer cáncer cervical, mientras que los hombres solo son portadores del virus y raramente experimentan algún síntoma.82 Los índices altos, y en aumento, de embarazo en niñas y adolescentes83 también sugieren que la educación sexual en Costa Rica no logra educar a las niñas y adolescentes de forma adecuada en lo que respecta a la planificación familiar. Si bien Costa Rica cuenta con una gran cantidad de políticas públicas y normas destinadas a proteger el derecho a la educación sexual,84 el Estado no ha logrado mantener de forma exitosa un programa económicamente sostenible que asegure la educación sexual a nivel nacional. Más aún, aunque existe una política oficial de educación sexual desde 2001, la misma no ha sido implementada. 85 En su informe a 80 Estado de la Nación, Estadísticas sociales, Salud, www.estadonacion.or.cr/index.php/estadisticas/costa-rica/compendio-estadistico/estadisticas-sociales. 81 Ministerio de Salud, Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2009: Principales Resultados y Conclusiones, diapositiva 12, disponible en http://www.slideshare.net/jpcarranza/encuesta-nacional-desexualidad (última visita el 27 de mar. de 2011). 82 Ver OMS, HUMAN PAPILLOMA VIRUS AND HPV VACCINES: TECHNICAL INFORMATION FOR POLICY-MAKERS AND HEALTH PROFESSIONALS [VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y LAS VACUNAS VPH: INFORMACIÓN TÉCNICA PARA RESPONSABLE POLÍTICOS Y PROFESIONALES DE LA SALUD] 4 (2007), disponible en http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_IVB_07.05_eng.pdf. 83 Ver supra nota 418. 84 Algunas normas y políticas que, en teoría, garantizan el derecho a la educación sexual incluyen La Política Pública de la Persona Joven, disponible en http://cpj.go.cr/pol-tica-p-blica-de-la-personajoven.html; Política de Educación Integral de la Expresión de la Sexualidad Humana (Ministerio de Educación, 2001), disponible en http://www.mep.go.cr/CentroDeInformacion/DOC/3_6%20Pol%C3%ADtica%20de%20Educaci%C3%B3n %20Integral%20de%20la%20Sexualidad%20Humana-30320098348.pdf. 85 Políticas de Educación Integral de la Expresión de la Sexualidad Humana (Consejo Superior de Educación, 2011), 19 este Comité, el Estado dice haber iniciado una campaña para brindar información respecto a los derechos sexuales y reproductivos.86 Sin embargo, esta campaña fue altamente limitada. Estaba dirigida a organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, y el único resultado de su actividad fue la generación de dos foros, uno en el 2003 y el otro en el 2004. Mientras tanto, el Ministerio de Educación desarrolló programas de educación sexual que estaban listos para ser implementados en el 2009, pero que se decidió postergar para el 2012.87 Costa Rica está obligada por esta Convención y por otros compromisos regionales, como la Ministerial Declaration: Prevention through Education,88 a implementar programas de educación sexual, pero el Estado ha violado esa obligación al postergar la implementación de un currículum nacional de educación sexual hasta el 2012.89 El incumplimiento de Costa Rica respecto a la priorización de este tema también se hace evidente en otras decisiones políticas. Mientras que el Ministerio de Educación una vez incluyó al Departamento de Educación Integral para la Sexualidad Humana, ese departamento ha desaparecido.90 En diciembre de 2007, el legislativo costarricense comenzó el proceso de agregar una nueva sección sobre Salud Sexual y Reproductiva en la Ley General de Salud, con el fin de garantizar que todas las personas en Costa Rica tuvieran acceso a servicios de salud sexual y reproductiva.91 Sin embargo, en los http://www.gparlamentario.org/pdf/Costa%20Rican%20Legislation/Politicas%20educ%20sexual%20Cost a%20Rica.pdf. 86 Informe de Costa Rica ante la CEDAW, supra nota 18, párr. 224. 87 Jairo Villegas S., MEP retrasa tres años nueva educación sexual, LA NACIÓN, el 24 de jul. de 2010, http://www.nacion.com/2010-07-24/ElPais/Relacionados/ElPais2458394.aspx (última vistia el 26 de mar. de 2011). 88 Resolución Ministerial Prevenir con Educación del 2008, formada por los ministros de varios países Latinoamericanos (Ver UNAIDS, Feature Story, Preventing HIV through education in Latin America and Caribbean [Prevención del VIH mediante la educación en América Latina y el Caribe] (el 31 de jul. de 2009), http://www.unaids.org/en/Resources/PressCentre/Featurestories/2009/July/20090731edu/ (última visita el 26 de mar. de 2011). 89 Villegas S., supra nota 87. 90 Este organigrama del Ministerio de Educación muestra que el Departamento de Educación Integral para la Sexualidad Humana ya no figura: Ministerio de Educación Pública (Costa Rica), Directorio Desarrollo Curricular, http://www.mep.go.cr/DesarrolloCurricular/departamentos.aspx (última visita el 17 de abr. de 2011). 91 Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica, Detalle del proyecto de ley 16887, Adición de un Nuevo Capítulo III Referenta a los Derechos en Salud Sexual y Salud Reproductiva, http://www.asamblea.go.cr/Centro_de_Informacion/Consultas_SIL/Pginas/Detalle%20Proyectos%20de% 20Ley.aspx?Numero_Proyecto=16887 (última visita el 17 de abr. de 2011); Ver también Ana Helena Chacón Echeverría, Encuentro de Mujeres Parlamentarias: Hacia una Agenda Política para la Igualdad 20 tres años desde que se propuso esta enmienda, ha habido poca disposición política incluso para debatir el tema en la legislatura, y la actual presidenta de la República Laura Chinchilla Miranda, ha indicado que esto no es una prioridad para su administración.92 En 1999 Costa Rica abrió varias Oficinas de Salud Sexual y Reproductiva, bajo el Decreto Ejecutivo 27913-S, para ayudar a asegurar que los pacientes del CCSS recibieran la información que necesitaban para tomar decisiones informadas acerca de la planificación familiar.93 Sin embargo, la implementación de este Decreto ha sido inadecuada. Los empleados que debían brindar información carecían de la capacitación adecuada y sus creencias personales muchas veces interferían con su capacidad de brindar información adecuada a los pacientes. Además, la CPDD ha sido contactada por varias mujeres que advirtieron que después de recibir la información necesaria acerca de sus opciones de planificación familiar, optaron por la esterilización quirúrgica, pero quedaron embarazadas mientras esperaban a que se les realizara la cirugía.94 Estas mujeres claramente no recibieron la información necesaria ni tuvieron acceso a otros tipos de anticonceptivos. Bajo el mismo Decreto Ejecutivo, Costa Rica también ha establecido la Comisión Inter-Institucional sobre la Salud Sexual y Reproductiva, pero esta Comisión no ha realizado ni una asamblea o reunión oficial desde el 2008, ya que el Ministro de Salud, el único facultado para llamar a sesión al Comité, no lo ha hecho, a pesar de las repetidas peticiones por parte de las organizaciones de la sociedad civil que la integran. 1. El Incumplimiento del Estado de Brindar Educación Sexual Integral y con Perspectiva de Género Viola la CEDAW El Relator Especial sobre el derecho a la Educación recientemente subrayó que la educación sexual es esencial para que los Estados puedan combatir el patriarcalismo y de Género 4-6 (2009), disponible en http://www.fondoespanapnud.org/2009/07/presentaciones-delencuentro-de-mujeres-parlamentarias-de-america-latina-y-el-caribe/. 92 Villegas S., supra nota 87. 93 Ver Informe de Costa Rica ante la CEDAW, supra nota 18, párr. 558; Decreto No. 27913-S (Costa Rica), disponible en www.inamu.go.cr/documentos/decreto27913-S.doc. Ver también ASOCIACIÓN DEMOGRAFICA COSTARICCENSE, DERECHOS SEXUALES y DERECHOS REPRODUCTIVOS EN COSTA RICA 9 (2004), disponible en http://www.redeser.org/informe_resultados_asociacion.pdf. 94 Informes del personal de cuidados de la salud a la CPDD, supra nota 9. 21 la desigualdad de género a través de ella95 y que por tanto la misma debe “tener una perspectiva de género sólida”.96 También enfatizó que, como han indicado este Comité y el Relator Especial sobre el Derecho a la Salud, la salud sexual constituye un componente “obvio” del derecho al disfrute del más alto nivel obtenible de salud.97 Este Comité han insistido en repetidas ocasiones que la educación sexual integral y de calidad contribuye a reducir la mortalidad materna, el aborto, los índices de embarazo adolescente y los índices de VIH/SIDA, por lo que constituye un medio importante para asegurar el derecho a la salud y a la información bajo el artículo 12 de la Convención.98 Asimismo, la educación sexual constituye un medio esencial para asegurar el derecho a la información sobre la planificación familiar, tal como se contempla en los artículos 10(h), 14(b) y 16(e) de la CEDAW. La educación sexual integral con una perspectiva de género también es un elemento crucial del artículo 5 de la CEDAW, el cual determina que los Estados deben tomar “todas las medidas que sean necesarias” para erradicar prácticas basadas en “prejuicios y costumbres” basadas en estereotipos de género y subordinación. Debido al papel crucial de la educación sexual en la promoción de los principios de la CEDAW, este Comité ha instado repetidamente a los Estados a implementar la educación sexual en las escuelas99 y muchas veces ha dicho que tales programas deben ser obligatorios.100 Este Comité también ha destacado el papel que desempeña la educación sexual en los intentos del Estado de reducir los embarazos 95 El Relator Especial sobre el Derecho a la Educación, Informe del Relator Especial sobre el derecho a la educación, Nota del Secretario General, Vernor Muñoz, párr. 8, Doc. de la ONU A/65/162, disponible en http://daccess-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/N10/462/16/PDF/N1046216.pdf?OpenElement. 96 Id. párr. 21. 97 Id. párr. 11. 98 Comité de la CEDAW, Recomendación General No. 24, supra nota 8, párr. 56; Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Lituania, párr. 25, Doc. de la ONU CEDAW/C/LTU/CO/4 (2008); Nigeria, párr. 33, Doc. de la ONU CEDAW/C/NGA/CO/6 (2008); ver también Comité sobre los Derechos del Niños, Observaciones Finales: Colombia, párr. 48, Doc. de la ONU CRC/C/15/Add.137 (2000); Etiopia, párr. 61, Doc. de la ONU CRC/C/15/Add.144 (2001); Comité de DESC,, Observaciones Finales: Honduras, párr. 27, Doc. de la ONU Doc. E/C.12/1/Add.57 (2001); Senegal, párr. 7, Doc. de la ONU E/C.12/1/Add.62, párr. 7 (2001); Ucrania, párr. 31, Doc. de la ONU Doc. E/C.12/1/Add.65 (2001). 99 Ver Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Venezuela, párr. 32, Doc. de la ONU CEDAW/C/VEN/CO/6 (2006); Burundi, párr. 62, Doc. de la ONU A/56/38 (2001); Irlanda, párr. 310, Doc. de la ONU A/54/38 (1999); Cabo Verde, párrs. 29-30, Doc. de la ONU CEDAW/C/CPV/CO/6 (2006); Chile, párr. 20, Doc. de la ONU CEDAW/C/CHI/CO/4 (2006); Filipinas, párr. 28, Doc. de la ONU CEDAW/C/PHI/CO/6 (2006). 100 Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Moldava, párr. 31, Doc. de la ONU CEDAW/C/MDA/CO/3 (2006); Turkmenistán, párr. 31, Doc. de la ONU CEDAW/C/TKM/CO/2 (2006). 22 adolescentes101 – un problema extenso en Costa Rica.102 Este Comité103 y otros organismos de las Naciones Unidas de monitoreo de los tratados le han indicado a Costa Rica que debe mejorar sus programas de educación sexual en las escuelas y así incrementar la conciencia y el uso de las opciones de planificación familiar que también previenen las ITS, principalmente en cuanto tiene que ver con el uso de los condones.104 Sin embargo, Costa Rica ha incumplido su deber de implementar programas de educación sexual adecuados a pesar de las obligaciones claramente establecidas bajo esta Convención. D. La Prohibición en Costa Rica de la Fertilización in Vitro En el año 2000, la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia de Costa Rica declaró inconstitucional la fertilización in vitro (FIV),105 basando su decisión en una interpretación del artículo 21 de la Constitución de Costa Rica, que establece que “la vida humana es inviolable”.106 Según la Corte, un cigoto, que es la unión de un óvulo con un espermatozoide, es legalmente una “vida humana”, y por tanto es legalmente una persona con derechos humanos. Siguiendo esa lógica, la Corte aseguró que un cigoto tiene derecho a la vida, sin excepciones. Debido a que la técnica de fertilización in vitro requiere que algunos cigotos y embriones sean congelados y otros descartados, la Corte prohibió dicha práctica. Desde el año 2000, Costa Rica ha sido el único país en el hemisferio occidental en prohibir categóricamente la FIV,107 y esta prohibición se considera la más restrictiva en el mundo.108 En Costa Rica, las mujeres que sufren de enfermedades reproductivas u 101 Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Chile, supra nota 21, párr. 18. Ver supra nota 418. 103 Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Costa Rica, párrs. 68 – 69, Doc. de la ONU A/58/38 Supp. 38 (2003). 104 Comité sobre los Derechos del Niño, Observaciones Finales: Costa Rica, párr. 44, Doc. de la ONU CRC/C/14/Add.138 (2005); Costa Rica, párr. 22, Doc. de la ONU CRC/C/15/Add.117 (2000). 105 Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia de Costa Rica, Expediente No. 95-001734-0007CO, Voto No. 2306-00 del 15 de mar. de 2000. 106 CONST. (1949) (Costa Rica), Art. 21. “La vida humana es inviolable.” 107 Costa Rica Pressured to Reverse IVF Ban [Se presionó Costa Rica para revertir la prohibición de la FIV], CATH. W ORLD NEWS, el 10 de ene. de 2005, http://www.cwnews.com/ news/viewstory.cfm?recnum=34533. 108 Ver, por ejemplo, Robert L. Paarlberg, The Great Stem Cell Race, FOREIGN POLICY, mayo-jun. de 2005, http://www.foreignpolicy.com/story/cms.php?story_id=2831; Martin Penner, Vatican Set to Claim Victory on Fertility as Voters Stay Away, TIMES ONLINE, el 13 de jun. de 2005, 102 23 otras males, las mujeres o parejas infértiles o las mujeres que desean tener un hijo más adelante en la vida y requieren de FIV se ven efectivamente privadas por parte del Estado del progreso científico que las ayudaría a superar sus problemas de salud, como la infertilidad. La prohibición de la FIV no solo ha hecho que sea el Estado, y no la pareja, quien toma las decisiones respectivas sobre si las personas pueden tener hijos, sino que ha generado estrés en las parejas, algunas de las cuales se han separado por la imposibilidad de tener hijos biológicos.109 Además, debido a que algunas mujeres han llegado al final de sus años reproductivos desde que se impuso la prohibición, aun si la prohibición fuera levantada, nunca habrán tenido la oportunidad de formar una familia de la forma en la que lo deseaban.110 Buscando justicia y compensación, un grupo de diez parejas impugnaron la prohibición ante la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) en 2004. En el 2010 la CIDH publicó su decisión preliminar en el caso, Ana Victoria Sánchez Villalobos et al. v. Costa Rica y concluyó que la prohibición de la FIV representaba una obstrucción del goce pleno del derecho a la vida, a la identidad personal y a la autonomía individual de aquellos que decidían tener hijos biológicos pero que necesitan de la fertilización in vitro para hacerlo. Esta Comisión ha destacado que la decisión de tener hijos pertenece a la esfera más íntima de la vida privada y familiar de la mujer y, consiguientemente, la interferencia estatal en ese aspecto debe ser mínima.111 La CIDH estableció que Costa Rica había violado el derecho a ser libre de cualquier interferencia arbitraria sobre la vida privada, el derecho a formar una familia y el derecho de igualdad de las mujeres,112 por lo que adoptó una serie de recomendaciones instando al gobierno http://www.timesonline.co.uk/article/0,,3- 1652082,00.html; Italian No-Shows May Kill Fertility Vote, THE AUSTRALIAN, el 14 de jun. de 2005, http://theaustralian.news.com.au/common/story_page/0,5744,15606488%255E2703,00.html. 109 Centro de Derechos Reproductivos, Center Joins Couples’ Legal Battle Against Costa Rica’s IVF Ban (el 12 de dic de 2004), http://reproductiverights.org/en/press-room/center-joins-couples%E2%80%99legal-battle-against-costa-rica%E2%80%99s-ivf-ban. 110 Id. 111 El informe preliminar se hizo de público conocimiento en los diarios de Costa Rica como La Nación y El País. Ver Luis Edo. Díaz, Comisión Interamericana pide reactivar fecundación in vitro, LA NACIÓN, el 23 de sept. de 2010, http://www.nacion.com/2010-09-24/ElPais/NotasSecundarias/ElPais2532537.aspx; y Costa Rica permitirá fecundación in vitro pero sin congelación de embriones, EL PAÍS, el 15 de oct. de 2010, http://www.elpais.cr/articulos.php?id=34312. Además, se hizo público en la ley propuesta sobre fertilización in vitro(Expediente No. 17.900), presentado ante la Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica por el ejecutivo el 22 de oct. de 2010, que resume detalladamente los contenidos del informe de la honorable Comisión. Informe 85/10 (2010), Informe Preliminar, Caso 12.361 (Ana Victoria Sánchez Villalobos v. Costa Rica). 112 Id. 24 costarricense a tomar importantes medidas que permitan la FIV de forma tal que se balanceen los derechos fundamentales a formar una familia, a la privacidad, a la autonomía personal y a la igualdad, con el interés legítimo del Estado de salvaguardar el derecho a la vida.113 Hasta la fecha, Costa Rica ha fallado en legalizar la FIV y hacerla disponible en forma segura para las mujeres, y su único intento al respecto ha consistido en presentar un proyecto de ley que sometería a las mujeres a enormes obstáculos económicos, emocionales, psicológicos y de salud el cual, además, es incompatible con la forma misma con que debe funcionar el procedimiento de reproducción asistida.114 (Para más información acerca del alcance del proyecto de ley y cómo éste no remedia las violaciones impuestas por la prohibición de la FIV, ver la carta a la CIDH que se anexa adjuntamente, incluida como Apéndice I). 1. La Prohibición de Costa Rica de la FIV Discrimina a las Mujeres Como ha sostenido la CIDH, la prohibición de la FIV tiene un efecto discriminativo sobre las mujeres. La Organización Mundial de la Salud ha remarcado de forma similar que las barreras al acceso a FIV afectan de forma desproporcional a las mujeres, ya que su capacidad de reproducirse se ve disminuida en índices mayores que la de los hombres.115 Por lo tanto, las mujeres infértiles y las mujeres que desean postergar la maternidad en Costa Rica pueden quedarse sin la capacidad de tener hijos biológicos si no pueden recurrir a la FIV. Por una cantidad de motivos adicionales, la FIV puede ser la única forma de concebir para muchas parejas. Las mujeres también se enfrentan a culpas y estigmas desproporcionales por la “infertilidad” a comparación con los hombres, y los estereotipos culturales muchas veces las exponen al aislamiento si no pueden concebir.116 El incumplimiento de Costa Rica de permitir la FIV viola una cantidad de protecciones de derechos de las mujeres en el marco de la CEDAW: a la salud, a formar una familia, a ser protegida de las interferencias arbitrarias sobre la vida privada, y a la igualdad con respecto a los hombres. La prohibición también viola el 113 Id. Para información más detallada acerca de este proyecto de ley, ver el apéndice No. 1. 115 OMS, W OMEN AND HEALTH: HOW FAR HAVE W E COME SINCE BEIJING? REPORT OF AN ONLINE DISCUSSION [MUJER Y SALUD: HASTA DóNDE HEMOS LLEGADO DESDE BEIJING ? INFORME DE UNA DISCUSIóN DE LíNEA], el 25 de nov. de 2009 – 25 de ene. de 2010, en 16 (2010). 116 Id. 114 25 derecho específico de las mujeres a acceder a los servicios y tecnología de planificación familiar protegidos por los artículos 10, 12, 14 y 16. 2. La Prohibición de la FIV Viola el Derecho de las Mujeres a la Salud y a Determinar el Número e Intervalo de Hijos Protegido Bajo la CEDAW La FIV constituye un servicio de salud reproductiva importante para las mujeres cuya salud puede verse afectada por otros tipos de anticonceptivos, lo que incluye mujeres con trompas de Falopio dañadas o defectuosas.117 También constituye un servicio crucial utilizado por las mujeres que se ven afectadas por la infertilidad, lo que puede ser causado por una variedad de problemas de salud, incluyendo un embarazo ectópico, infecciones del tracto reproductivo, infecciones de transmisión sexual y complicaciones posteriores al parto.118 Hasta el 15% de las parejas en edad reproductiva en el mundo se enfrentan a la infertilidad,119 y estas parejas muchas veces cuentan con la FIV para concebir de forma segura. Por lo tanto, los cuidados de fertilidad seguros constituyen una parte fundamental de los cuidados de salud reproductiva. Como ha indicado la OMS, “el resultado de los cuidados de fertilidad de calidad es un parto saludable. La salud materna y antenatal no comienza durante los cuidados antenatales, ni debe ser atendida en el momento del parto. Sino que comienza con un cuidado de la salud reproductiva de calidad, que incluye cuidados de fertilidad previos a la concepción”.120 En esa línea, el Programa de Acción de la Conferencias Internacional sobre Población y Desarrollo del Cairo (Programa de Acción de la CIPD) estipula que las mujeres deben tener derecho a “acceder […] a servicios de salud adecuados que [las] habilita a tener un embarazo y parto seguros y brinda a las parejas la mejor oportunidad de tener un hijo saludable”, y que los “cuidados de la salud reproductiva” incluyen todos estos “métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud reproductiva y el bienestar al prevenir y resolver problemas de salud 117 “Para muchas mujeres infértiles, particularmente aquellas con problemas como trompas de Falopio bloqueadas o altamente cicatrizadas en las que la reparación quirúrgica de las trompas resulta inexitosa o no es recomendable, la fertilización in vitro (FIV) puede ser útil. Esta tecnología permite que los óvulos sean fecundados directamente por los espermas fuera del cuerpo de la mujer, sin necesidad de que los espermas pasen por la trompa bloqueada. El embrión fertilizado luego se transfiere al útero de la mujer”. Mother or nothing: the agony of infertility [Madre o nada: la agonía de la infertilidad], 88 WHO BULLETIN 12, 882 (dic. de 2010). (Traducido por el Centro de Derechos Reproductivos). 118 Id. en 881. 119 Id. 120 Id. en 882. 26 reproductiva”.121 (cursivas en el original). Por lo tanto, el derecho a la salud requiere que los Estados no creen barreras para los servicios de FIV seguros. La Plataforma de Acción de Beijing, el Programa de Acción del CIPD y esta Convención también reconocen que el derecho de las mujeres de controlar su fertilidad constituye un componente clave de su derecho a la salud.122 La CIPD explica que “la salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no, cuando y con qué frecuencia”.123 (cursivas en el original).124 La posibilidad de acudir a la FIV es, por lo tanto, una forma esencial por medio de la cual las mujeres pueden ejercer y proteger el derecho a la salud reproductiva. La prohibición no solo evidencia el incumplimiento del Estado de proteger el derecho a la salud de las mujeres, sino que crea una barrera activa contra la salud de las mujeres entre otros derechos humanos. El Comité sobre los Derechos Económicos, Sociales y Culturales al interpretar los contenidos del derecho a la salud, declaró que “el derecho a la salud entraña libertades y derechos. Entre las libertades figura el derecho a controlar su salud y su cuerpo, con inclusión de la libertad sexual y genésica”.125 La Recomendación General No. 24 de este Comité instruye a los Estados a que “se abstengan de poner trabas a las medidas adoptadas por la mujer para conseguir sus objetivos en materia de salud”.126 Al igual que la Recomendación General No. 19 de la CEDAW, las declaraciones de Beijing y Cairo requieren que los Estados prevengan la coerción con respecto a la fertilidad y la reproducción.127 121 Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y el Desarrollo del Cairo, Cairo, Egipto, el 5 – el 13 de sept. de 1994, párr. 7.3, Doc. de la ONU A/CONF.171/13/Rev.1 (1995) [en adelante Programa de Acción de la CIPD]. 122 Declaración y Plataforma de Acción de Beijing, Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, Naciones Unidas, Beijing, China, el 4 – el 15 de sept. de 1995, párrs. 92, 100, 107(d), Doc. de la ONU A/CONF.177/20 (1996) [en adelante Declaración y Plataforma de Acción de Beijing] ; Programa de Acción de la CIPD, supra nota 121, Principio 4. 123 Programa de Acción de la CIPD, supra nota 121, párr. 7.2. 124 Id. 125 Comité de DESC, Observación General No. 14 (Artículo 12): El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, párr. 8, Doc. de la ONU E/C.12/2000/4 (2000). 126 Comité de la CEDAW, Recomendación General No. 24, supra nota 8, párr. 14. 127 Comité de la CEDAW, Recomendación General No. 19, supra nota 64, párr. 24(m); Declaración y Plataforma de Acción de Beijing, supra nota 122, párr. 107(d); Programa de Acción de la CIPD, supra nota 121, supra 121, párr. 7.3. 27 La prohibición de la FIV no sólo incumple con el deber de prevenir la coerción, sino que ella misma es una forma de coerción – obliga a las mujeres que necesitan FIV a no tener hijos biológicos. Este Comité ha considerado que la coerción del Estado en temas de opciones reproductivas viola el derecho a ser libre de discriminación en la atención a la salud (artículo 12) y el derecho a determinar la cantidad de hijos y el intervalo entre ellos (artículo 16(1)(e)).128 La prohibición de Costa Rica respecto a la FIV viola esos derechos. E. Discriminación Contra las Mujeres Lesbianas en el Acceso a los Servicios de Salud Las mujeres lesbianas en Costa Rica enfrentan discriminación social, estereotipos y discriminación formal ante la ley. Las mujeres que mantienen relaciones íntimas con otras mujeres no pueden gozar del mismo derecho al matrimonio, la seguridad social y la sucesión – entre otros derechos civiles – del que gozan las mujeres que se encuentran en relaciones con hombres. Por ejemplo, el matrimonio entre personas del mismo sexo está prohibido y tampoco existe una ley respecto a uniones civiles para parejas del mismo sexo.129 Se han introducido tres proyectos de ley reconociendo las uniones civiles entre parejas del mismo sexo desde el 2006, pero todas han quedado estancadas en el Congreso.130 La administración de la presidenta Chinchilla le ha 128 Comité de la CEDAW, A.S. v. Hungría, Comunicación No. 4/2004, párr. 11.4, Doc. de la ONU CEDAW/C/36/D/4/2004 (2006). 129 En el 2006 la Sala Constitucional de la Corte Suprema rechazó un recurso impugnando la ley de matrimonio de Costa Rica por no permitir el matrimonio entre las parejas del mismo sexo. La Corte rechazó el argumento constitucional sobre la base de que “no existen barreras legales para que las parejas del mismo sexo vivan juntas” y sostuvo que la única prohibición en la ley de matrimonios tiene que ver con “la institución del matrimonio”. Sala Constitucional (Costa Rica), Corte Suprema de Justicia, Voto No.7262-06. 130 Se han redactado tres proyectos de ley desde el 2006, pero todas han sido estancadas en el Congreso. Expediente No. 16390, la Comisión de Derechos Humanos de la Asamblea Legislativa presentó un proyecto de ley de “Unión Civil” en el 2010, disponible enhttp://www.asamblea.go.cr/Centro_de_Informacion/Consultas_SIL/Pginas/Detalle%20Proyectos%20de %20Ley.aspx?Numero_Proyecto=16390. Ni el Expediente No. 17668, un proyecto de ley de “Sociedades Domésticas”, ni el Expediente No. 16182, que modificaría el artículo 242 del Código de Familia para incorporar las “uniones de hecho” entre parejas del mismo sexo han sido consideradas para su debate no promovidas dentro de la legislatura, información disponible enhttp://www.asamblea.go.cr/Centro_de_Informacion/Consultas_SIL/Pginas/Detalle%20Proyectos%20de %20Ley.aspx?Numero_Proyecto=17668, y http://www.asamblea.go.cr/Centro_de_Informacion/Consultas_SIL/Pginas/Detalle%20Proyectos%20de% 20Ley.aspx?Numero_Proyecto=16182. 28 “asegurado” al público que el reconocimiento de las uniones entre las parejas del mismo sexo no será una prioridad para su administración.131 Nos preocupa que esta política estatal explícita de no priorizar los derechos de las mujeres lesbianas también se encuentra presente en el contexto de acceso a la salud sexual y reproductiva. Por ejemplo, la FIV es una tecnología que suele ser usada por parejas del mismo sexo que desean comenzar una familia. De ese modo, la prohibición arriba descripta probablemente tenga efectos especialmente negativos para esa población. Además, en el 2009 un estudio del Centro de Investigación y Promoción de América Central (CIPAC) reveló una prevalencia de actitudes discriminativas contra las mujeres lesbianas en el sector de la salud.132 Es probable que estas actitudes también se encuentren presentes hacia las parejas bisexuales y las mujeres transexuales. El CIPAC encontró que las actitudes negativas hacia las personas homosexuales (tal como que asumir que ésta preferencia sexual “no es natural”) prevaleció a lo largo de los empleados encuestados, pero fue más prevalente entre los farmacéuticos y el personal de enfermería en comparación con los dentistas, médicos, administradores, etc.133 Este hallazgo es alarmante ya que, a diferencia de los cirujanos y los administradores, los farmacéuticos y el personal de enfermería, por ejemplo, se encuentran entre el personal de salud con mayor probabilidad de interacción con los pacientes. La encuesta también encontró un marcado sesgo por parte del personal de la salud contra las parejas del mismo sexo con hijos.134 Si una mujer en una relación lesbiana busca cuidados de salud reproductiva porque tiene la intención de formar una familia con su pareja, el sesgo puede resultar en una prestación más pobre de servicios de la salud, incluyendo los cuidados de salud maternos y obstétricos. Otra barrera a los cuidados de salud adecuados puede ser el hecho de que el 39% de los empleados de la salud considera que una persona homosexual – ya sea de sexo femenino o 131 Nuevo Proyecto para legalizar unión homosexual en Costa Rica, RADIO LA PRIMERÍSIMA, el 13 de abr. de 2010, http://www.radiolaprimerisima.com/noticias/resumen/74458. 132 Una encuesta del CIPACDH llevada adelante en personal de la salud demostró que los puntos de vista hacia las personas lesbianas, gays, bisexuales y transexuales (LGBT) prevalecen a pesar de los indicadores que revelan una percepción de tolerancia. Por ejemplo, mientras que la mayoría de los empleados de la salud estaba de acuerdo en que la elección de la pareja sexual es una decisión “muy personal”, solamente un tercio respondió que “la homosexualidad es un estilo de vida aceptable” y la mayoría respondió que la homosexualidad no es “normal”. CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y PROMOCIÓN PARA AMÉRICA CENTRAL DE LOS DERECHOS HUMANOS (CIPAC), ACTITUDES Y ESTEREOTIPOS DEL PERSONAL DE LOS EBAIS HACIA LA DIVERSIDAD SEXUAL EN EL VALLE CENTRAL DE COSTA RICA 11 (2009). La mayoría de los empleados de la salud encuestados también consideraba que la homosexualidad no debía ser penada pero que tampoco se le debía dar reconocimiento formal a las parejas del mismo sexo (CIPAC, en 14). 133 Id. en 11, 13. 134 El 60,5% cree que las parejas del mismo sexo no deberían tener derecho a adoptar hijos. Únicamente el 16% consideró que las parejas del mismo sexo sí deberían tener derecho a adoptar, mientras que el 23% no sabía. Id. en 15. 29 masculino – “siempre puede transmitir VIH”. Solo el 41% estuvo en desacuerdo, mientras el 19% restante no sabía.135 Ese punto de vista incorrecto y alarmante probablemente inhibe la capacidad del personal de la salud de brindar cuidados de calidad a las mujeres LBT. El estudio reveló, además, que mientras el personal de salud tiene ideas negativas acerca del carácter moral y legal de las personas homosexuales, no se consideraban a sí mismos como homofóbicos y sostenían de manera abrumadora que no se sentirían incómodos prestando servicios de salud a esta población.136 Sin embargo, el acceso al cuidado de la salud de esta población debe ser sometido a escrutinio a fin de determinar si las actitudes negativas reveladas por el CIPAC constituyen, de hecho, barreras para el cuidado, especialmente si las mujeres LBT se ven desalentadas al momento de requerir cuidado. 1. Los Estereotipos Basados en la Orientación Sexual y la Discriminación en el Sector de la Salud están Prohibidos por la CEDAW Bajo esta Convención y el derecho internacional de los derechos humanos, los Estados deben erradicar los “estereotipos [negativos] basados en el género”.137 Ese requisito incluye también la obligación de abordar los estereotipos dañinos hacia las mujeres lesbianas, bisexuales y transgénero.138 Este Comité recientemente ha instado a los Estados a tomar pasos para combatir la discriminación contra las mujeres por su orientación sexual,139 incluyendo en el sector de la salud.140 Los principios de Yogyakarta afirman que el derecho a ser libre de discriminación sobre la base de la orientación sexual es especialmente importante en el contexto del derecho a la salud.141 A fin de cumplir con la obligación de proteger, promover y ejercer el derecho a 135 Id. en 28. Id. en 16. 137 Comité de la CEDAW, Recomendación General No. 25: sobre el párrafo 1 del artículo 4, párr. 4, Doc. de la ONU A/59/38(SUPP) (2004). Los artículos 5(a) y 2(f) de la Convención también requieren que los Estados erradiquen los estereotipos dañinos, lo que incluye los estereotipos de la hetero-normatividad. CEDAW, supra nota 1, arts. 5(a) y 2(f). 138 Ver en general International Commission of Jurists [Comisión Internacional de Juristas], The Yogyakarta Principles [Los principios de Yogyakarta] – Principles on the application of international human rights law in relation to sexual orientation and gender identity [Principios sobre la aplicación del derecho internacional de los derechos humanos en relación con la orientación sexual e identidad de género], mar. de 2007, disponible en http://www.unhcr.org/refworld/docid/48244e602.html. 139 Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Sudáfrica, párr. 40, Doc. de la ONU CEDAW/C/ZAF/CO/4 (2011); Belarús, párr. 42, Doc. de la ONU CEDAW/C/BLR/CO/7 (2011). 140 Comité de la CEDAW, Observaciones Finales: Belarús, párr. 42, supra nota 139. 141 Id.Principio 17. 136 30 la salud sin discriminación, el Estado debe tomar medidas para erradicar los estereotipos hetero-normativos presentes en el sector de la salud. II. Preguntas para el Estado Con base en la información presentada en este informe, esperamos que este Comité considere formular las siguientes preguntas al Estado de Costa Rica: 1. ¿Qué está haciendo el Estado de Costa Rica respecto a la garantía del acceso a los servicios de aborto legales? ¿Tiene Costa Rica la intención de adoptar la guía de atención para abortos legales que ha estado esperando su aprobación desde diciembre de 2009? ¿Tiene Costa Rica la intención de asegurar la implementación de una guía de atención que garantice el acceso al aborto legal una vez sea aprobada? ¿Tiene Costa Rica planes para asegurar que el acceso al aborto seguro respete el pleno alcance del derecho a la vida y a la salud de las mujeres conforme a los estándares de derechos humanos internacionales? 2. ¿Por qué el Estado no ha hecho que las píldoras de anticoncepción de emergencia estén disponibles para todas las mujeres y adolescentes dentro del sistema de salud pública, de conformidad con las recomendaciones de la OMS? 3. ¿Tiene la intención Costa Rica de asegurar que todas las instalaciones de salud provean a las víctimas de violación y violencia sexual acceso a anticonceptivos de emergencia? ¿Tiene Costa Rica la intención de fomentar mayor conciencia entre las mujeres sobre el derecho a los anticonceptivos de emergencia, particularmente en casos de violación? 4. ¿Qué planes tiene el Estado respecto a la garantía de una realización completa del derecho a la educación sexual integral para niñas y adolescentes en Costa Rica? ¿Tiene el Estado planes de asegurar que el acceso a dicho programa sea económicamente sustentable y esté equipado con recursos tanto materiales como humanos para su implementación efectiva? 5. ¿Qué está haciendo el Estado para brindar acceso a la FIV de conformidad con la determinación del IACHR acerca de que la prohibición de la FIV viola el derecho de las mujeres a la privacidad, a fundar una familia y a la igualdad? 6. ¿En qué forma el Estado planea generar sensibilidad entre el personal de la salud en cuanto a las necesidades de las mujeres lesbianas, bisexuales y trans, mejorando los estereotipos negativos de la no hetero-normativididad del personal del sector de la salud? 31 III. Recomendaciones para el Estado Con base en la información presentada en éste informe, esperamos que este Comité considere hacer las siguientes recomendaciones a Costa Rica: 1. Instar a Costa Rica a garantizar el acceso a abortos legales por medio de la adopción de protocolos vinculantes que regularían el procedimiento en los aspectos relativos a cuestiones técnicas, así como el debido proceso, respetando el ámbito completo del derecho a la vida y la salud, incluyendo la salud mental y física de las mujeres, de conformidad con los estándares internacionales de derechos humanos. 2. Instar a Costa Rica a registrar los anticonceptivos de emergencia en el Registro Nacional de Medicamentos a fin de que la droga esté disponible en el sistema de salud pública, especialmente para las mujeres y las niñas que han sido víctimas de violencia sexual. 3. Instar a Costa Rica a reinstaurar la fertilización in vitro de conformidad con las recomendaciones del IAHRC y los estándares internacionales de los derechos humanos, regulando el procedimiento de forma tal de no poner en riesgo la salud de las mujeres. 4. Instar a Costa Rica a implementar un plan de educación sexual integral y científico que sea sostenible y vinculante para las instituciones educativas públicas y privadas. 5. Instar al Estado a que diseñe e implemente políticas públicas (guías u otro tipo de regulaciones) que prevengan la discriminación de las mujeres con base a su orientación sexual o identidad de género. Si tiene alguna pregunta, contacte al abajo firmante. 32 Respetuosamente, Mónica Arango Olaya Directora Regional para América Latina y el Caribe Center for Reproductive Rights Dee Redwine Directora Regional para América Latina y el Caribe Planned Parenthood Federation of America Hilary Hammell Coordinadora Internacional de Derechos Humanos Law Students for Reproductive Justice - University of Washington School of Law Margarita Salas Guzmán Presidenta Colectiva por el Derecho a Decidir 33 Daria Suárez Directora Ejecutiva Asociación Centro de Investigación y Promoción para América Central de Derechos Humanos Carmen Carro Barrantes Coordinadora Técnica de Programas Fundación PROCAL Maricel Salas Agenda Política de Mujeres And on behalf of Ana Hernández Alianza de Mujeres Costarricense 34