1 Anatomía Humana Normal

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1 Anatomía humana normal John C. Deutsch Sistema Sanitario Esencial, Duluth, MN, EE.UU. Introducción Anatomía del USE normal del esófago El Proyecto Humano Visible (Visible Human Project) en la Universidad de Colorado ha generado grandes volúmenes de datos de la anatomía humana. La información original es capturada escarpando lentamente los cadáveres humanos congelados de una manera transaxial y capturando la anatomía por imagenología digital. Los datos digitales se compilan y luego, con los años, son manipulados por científicos en el Centro para la Simulación Humana de la Universidad que permite el acceso a las secciones transversales identificadas en cualquier plano, así como para levantar modelos a partir de este conjunto de datos. Los detalles con respecto al Proyecto Humano Visible y sus aplicaciones en la gastroenterología y en la endosonograf ía han sido descritos previamente. Este atlas tiene la fortuna de poder utilizar los recursos anatómicos interactivos desarrollados por Vic Spitzer, Karl Reinig, David Rubenstein y otros para crear las películas que ayudan a explicar qué ocurre durante las evaluaciones del ultrasonido endoscópico (USE). Puesto que el USE es un examen “en tiempo real”, parece razonable presentar esta sección principalmente como videos “en tiempo real”. Los videos se pueden ver una y otra vez, permitiendo que los endosonografistas vean no solamente las estructuras resaltantes, sino también las estructuras que podrían visualizarse durante el USE que no son identificadas específicamente en el vídeo seleccionado. Este capítulo utiliza los términos “orientación de matriz radial” para describir la anatomía planar la cual se encontraría perpendicular a una línea que pasa a través del tracto digestivo (como se generaría por un ecoendoscopio de matriz radial, Figura 1.1) y la “orientación de matriz lineal” para la anatomía planar generada paralela a una línea que pasa a través del tracto digestivo (como se generaría por un ecoendoscopio de matriz lineal, Figura 1.2). Orientación matriz radial (Vídeo 1.1) El vídeo 1.1 comienza con los Modelos Humanos Visibles del atrio izquierdo (púrpura), la tráquea y los bronquios (azul claro), la aorta y las arterias pulmonares (rojas), vena cava (azul oscuro) y el esófago (marrón). Un plano se muestra pasando a través del esófago. Este plano contiene las imágenes anatómicas transaxiales seccionadas transversalmente las cuales son entonces seguidas, comenzando en la orofaringe y yendo caudalmente. Se identifica el esf ínter esofágico superior (EES). Mientras que las imágenes proceden distalmente, la tráquea y el esófago pueden ser seguidos a un punto donde las arterias carótida izquierda, braquiocefálica y subclavia izquierda son evidentes justamente sobre el arco aórtico. Debajo del arco aórtico está la ventana aortopulmonar. El arco de la ácigos se puede ver saliendo de la vena cava superior (VCS). Esto ocurre justamente sobre la bifurcación traqueal. El esófago, marcado como “E” está rodeado por la aorta descendente, las vértebras, y la tráquea. El conducto torácico (no marcado) es visible entre la aorta y las vértebras, inferior al esófago. Yendo distalmente, la arteria pulmonar se vuelve prominente. La región entre el bronquio principal derecho (BPD) y el bronquio principal izquierdo (BPI) es el espacio subcarinal. El vídeo progresa hasta un nivel donde el atrio izquierdo rodea la parte superior del esófago y entonces el vídeo termina mientras el esófago pasa la unión gastroesofágica. Se muestra una imagen del plano de sección transversal tomada desde una orientación de matriz radial a nivel del espacio subcarinal (Figura 1.3). Orientación de matriz lineal (Vídeo 1.2) El vídeo 1.2 comienza con los mismos modelos de arriba (El atrio izquierdo [púrpura], tráquea y bronquios [azul claro], aorta y arterias pulmonares [rojas], vena cava [azul oscuro] Atlas de Ultrasonido Endoscópico, Primera Edición. Editado por Frank G. Gress, Thomas J. Savides, Brenna Casey Bounds, John C. Deutsch. ©2012 Blackwell Publishing Ltd. Publicado 2012 por Blackwell Publishing Ltd. 3 PARTE 1 Anatomía USE Normal Orientación de matriz radial Figura 1.1 Modelo Humano Visible del esófago, estómago y duodeno. El círculo verde muestra un plano perpendicular al eje y es similar a un plano desarrollado durante la endosonografía de matriz radial. y el esófago [marrón]). El plano muestra formas potenciales que la anatomía de sección transversal puede generar. El vídeo muestra entonces una imagen sagital con la aorta descendente inferior al esófago, como cuando es hecho durante el USE de matriz lineal. En esta orientación la arteria pulmonar (AP) y el atrio izquierdo son superiores. El plano de imagen se rota para llevar el atrio izquierdo y la arteria pulmonar al lado inferior del esófago. Se muestran entonces nuevamente los modelos y el plano se mueve en las direcciones caudales y cefálicas, como se hace durante el USE. Anatomía del USE normal del estómago Orientación de matriz radial (Vídeo 1.3) El ultrasonido endoscópico del estómago difiere del USE en otros sitios puesto que el estómago no está rigurosamente restringido al endoscopio. Es importante seguir las estructuras anatómicas (tal como en un abordaje por estación) para evitar perderse. 4 Orientación de matriz lineal Figura 1.2 Modelo Humano Visible del esófago, estómago y duodeno. El círculo rojo muestra un plano paralelo al eje y es similar a un plano desarrollado durante la endosonografía de matriz lineal . Ao VCS AP BPD Ac BPI E Ao Figura 1.3 Sección transversal transaxial de la anatomía digital tomada a nivel del espacio subcarinal (Ao = aorta [ambos: ascendentes, superiores en la imagen y descendentes, inferiores en la imagen, son mostrados]; Ac = vena ácigos; AP = arteria pulmonar; BPD y BPI = bronquios principales derecho e izquierdo; VCS = vena cava superior). CAPÍTULO 1 Anatomía humana normal El vídeo muestra modelos del estómago, esófago, duodeno, vesícula biliar, páncreas (marrón), aorta, la arteria esplénica, la arteria hepática y la arteria gástrica izquierda (roja), las glándulas suprarrenales (rosada) y las venas esplénicas, mesentéricas superiores (azul oscuro) como se ven desde atrás. Se pasa a un plano que es similar a la imagen de plano generada durante la matriz radial del USE. La anatomía de la sección transversal resultante comienza a nivel de la unión gastroesofágica, con la aorta y la vena cava inferior (VCI) marcadas. Se sigue la aorta (la cual está colapsada), lo cual trae al páncreas y la glándula suprarrenal izquierda a la vista. La primera arteria que sale de la aorta en el abdomen es la arteria celíaca. Hay una trifurcación en las arterias esplénica, hepática y gástrica izquierda (AGI), aunque la AGI generalmente es más pequeña y difícil de ver. Se muestra en el vídeo en la “x” justo antes de la bifurcación en las arterias celíacas y hepáticas como se identifican. La arteria mesentérica superior (AMS) sale de la aorta justamente distal a la arteria celíaca. Se pueden utilizar varias maniobras con el endoscopio para llevar la confluencia portal a la vista y luego la vena esplénica puede ser utilizada como guía para visualizar el cuerpo del páncreas, la suprarrenal izquierda, el riñón y el bazo. El diafragma puede ser fácilmente reflejado entre el riñón y las vértebras. Orientación de matriz lineal (Vídeo 1.4) El examen de matriz lineal también sigue la aorta hasta el estómago, pero, como se muestra en el vídeo 1.4, el plano de la imagen a través del páncreas se obtiene generalmente con un movimiento de barrido. La primera referencia gástrica principal es el origen de la arteria celíaca y la AMS desde la aorta (Figura 1.4). La vena mesentérica superior VD AMS VS Celíaco Aorta Figura 1.4 Sección transversal sagital de la anatomía digital a nivel de la unión gastroesofágica, similar a una visión vista durante el ultrasonido endoscópico de matriz lineal (USE). Las arterias celíaca y mesentérica superior (AMS) se muestran en su inserción en la aorta. La vena renal (VR) se muestra adyacente a la AMS y la vena esplénica es mostrada adyacente al páncreas. (VMS), la vena porta y la vena esplénica se pueden utilizar como guías para ir hacia atrás y hacia adelante a través del páncreas y en el proceso, la suprarrenal izquierda, el riñón y el bazo pueden ser vistos. La arteria esplénica discurre aproximadamente paralela a la vena esplénica, pero generalmente es tortuosa. Anatomía del USE normal del duodeno Orientación de matriz radial (Vídeo 1.5) El examen con USE de matriz radial a través del duodeno sigue una trayectoria obligada, pero el endoscopio se puede rotar para poner varias estructuras en el aspecto inferior del plano de la imagen, según lo mostrado en los modelos del duodeno, el páncreas (marrón), la vena porta y mesentérica superior (azul), la aorta (roja) y la AMS (plateado). Hay muchas estructuras de interés en un área pequeña y la mayoría de las imágenes obtenidas son desde una vista posterior, con el hígado a la derecha y el páncreas a la izquierda de la pantalla de imagen. Después de dejar el píloro, el páncreas se puede orientar con la cola apuntando a la izquierda o inferiormente y la vena esplénica discurriendo en la misma dirección que el páncreas. Pasando a través del bulbo duodenal, la arteria gastroduodenal (AGD) a menudo aparece. Sin el Doppler, la AGD se puede confundir con el conducto biliar común (CBC) puesto que estas estructuras son casi paralelas en la orientación y están muy cerca una de la otra. Mientras que se alcanza el vértice del bulbo duodenal, el plano de la imagen captura una vista longitudinal del CBC y de la vena porta. Mientras llega al duodeno descendente, el conducto biliar se ve en la sección transversal y la vena cava inferior (VCI) salta a la vista. Mientras se alcanza la tercera parte del duodeno, el plano de la imagen rota de tal manera que da un corte longitudinal a través de la VCI y después pasa por debajo de la unión de la AMS con la aorta. Las ramas de la VMS pueden ser encontradas y la vena renal es visible en la “axila” formada en la inserción de la AMS en la aorta. Se resalta entonces un área especial en el Vídeo 1.5. Los modelos muestran cómo la arteria gastroduodenal y la arteria hepática (en rojo) se relacionan con el CBC (en anaranjado). La Figura 1.5 muestra un modelo con un plano de la imagen y la Figura 1.6 muestra la anatomía planar resultante, la cual forma el signo de apilamiento - un fenómeno en el cual la vena porta, el CBC y el conducto pancreático principal se capturan en el mismo campo. Orientación de matriz lineal (Vídeo 1.6) El examen de la matriz lineal del duodeno es una excelente manera de ver el CBC y la cabeza pancreática. La anatomía es dif ícil de entender puesto que la imagen del endoscopio está inclinada en el barrido en C del duodeno y luego el plano de la imagen se barre en varios ángulos, dando por resultado la sección transversal del CBC y del conducto pancreático (CP). Se pueden apreciar los planos de la imagen empleados al observar los modelos en el vídeo. Las secciones transversales obtenidas se pueden colocar pri5 PARTE 1 Anatomía USE Normal Plano de la imagen Vena porta Conducto pancreático Sonda Duodeno CBC Arteria gastroduodenal CP Arteria hepática Plano de la imagen que genera el “signo de apilamiento” X CBC VMS Figura 1.5 Modelo Humano Visible de un plano de imagen que está en la localización en la cual el ultrasonido endoscópico de matriz radial (USE) genera el “signo de apilamiento”, en el cual la vena porta, el conducto biliar común (CBC) y el conducto pancreático están en el mismo campo. Una sonda en anaranjado se muestra entrando en el duodeno proximal. También se muestra la vena mesentérica superior (VMS). Duodeno Vena porta CBC CPx x Figura 1.7 Modelo Humano Visible con un plano que está en una localización similar a la que puede generarse durante el ultrasonido endoscópico de matriz lineal (USE), mostrando la posición relativa de la arteria gastroduodenal, el conducto pancreático (CP), la arteria hepática y el conducto biliar común (CBC). mero para dar una vista longitudinal del CBC y de ambas vistas longitudinales y secciones transversales de la vena porta y de la VMS. Según lo visto en la primera parte del Video 1.6, si el endoscopio está en la segunda parte del duodeno, el conducto biliar va hasta la ampolla lejos del transductor y el hígado está hacia el transductor. Si el endoscopio está en el bulbo duodenal, según lo mostrado en la segunda parte del vídeo, el hígado está lejos desde el transductor. La AGD recubre la vena porta y se puede encontrar más fácilmente usando el Doppler. La Figura 1.7 muestra un modelo y en la Figura 1.8 la sección transversal resultante en donde se puede encontrar la AGD. Anatomía del USE normal del recto Vena esplénica Figura 1.6 Anatomía de sección transversal dentro del plano mostrado en la Figura 1.3. El conducto biliar común (CBC), el conducto pancreático (CP) y la vena porta están todos en el mismo campo (“signo de apilamiento”). 6 Orientación de matriz radial, hombre (Vídeo 1.7) El Vídeo 1.7 muestra los modelos de varias estructuras pélvicas masculinas, comenzando con el recto y el colon sigmoideo, la aorta y las arterias ilíacas con las ramas internas y externas. La AMS se incluye para mostrar la dirección anterior de los modelos. La próstata, la vejiga, el coxis y el sacro se agregan secuencialmente. Se muestra un segundo sistema de modelos entonces en el cuál contiene el recto, el colon sigmoideo, la próstata, la vejiga, el coxis, las arterias ilíacas externas del sacro (rojo), las venas