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Capítulo 7 Electrofisiología ocular y patología macular Pablo Zaragoza Casares COLABORADORES Pablo Gili Manzanaro. Oftalmólogo. Departamento de Retina. Hospital Alcorcón de Madrid. Valentín Jiménez Mateo-Sidrón. Oftalmólogo. Clínica Baviera de Madrid. Isabel García Lozano. Oftalmóloga. Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid. Blanca García Sandoval. Oftalmóloga. Fundación Jiménez Díaz de Madrid. Hospital de la Concepción (Madrid). INTRODUCCIÓN Existen 2 tipos de electro-oculogramas: – EOG sensorial. – EOG cinético, hoy en día en desuso. Actualmente se utiliza la video-oculografía. El EOG sensorial nos valora la función del epitelio pigmentario de la retina. El EPR (epitelio pigmentario de la retina) está constituido de una monocapa polarizada de células hexagonales pigmentadas y su integridad es esencial para la visión, con funciones tan importantes como el transporte de nutrientes, iones y agua; la captación de la vitamina A circulante, su almacenamiento bajo su forma esterificada y su transformación en retinol, para después transferirla hacia los fotorreceptores; la eliminación del material de desecho acumulado al nivel de los fotorreceptores; la absorción de luz; la protección en contra de la fotooxidación y la secreción de factores esenciales para mantener la integridad estructural de la retina. EOG SENSORIAL nida harán lo mismo con oscilaciones lentas dando origen al EOG. Los gráficos a los que darán lugar los dibujaremos a continuación: ERG (electrorretinograma) ERG (electrorretinograma) con onda c EOG (electro-oculograma) Definición El EOG sensorial consiste en el registro de las modificaciones del campo eléctrico periocular (Dipolo Ocular) producidas por los movimientos oculares (dirección horizontal de derecha a izquierda) en distintas condiciones de adaptación a la luz. Es una medida indirecta del potencial de reposo ocular. Variaciones del Potencial de reposo Las variaciones del potencial de reposo con una luz rápida darán lugar al ERG, las de luz intermedia producirán un ERG con onda c, y las de luz mante- Origen del EOG Podemos valorar la función del epitelio pigmentario de la retina de tres formas: 1) Onda c: Es una medida directa, que se obtiene en el laboratorio, por frecuencia similar al parpadeo. 2) «Light rise»: También es una medida directa. Se obtiene en el laboratorio, por larga duración en inmovilidad. 170 7. Electrofisiología ocular y patología macular Fig. 3: Gráfico del registro del EOG: Se observa el registro obtenido por el EOG con deflexiones positivas y negativas en espejo. Fig. 1: Gráfico que demuestra el potencial de reposo ocular. 3) EOG (Electro-oculograma): Es una medida indirecta, siendo esta medida la utilizada en la práctica clínica. En el epitelio pigmentario de la retina existen, vasos capilares, que poseen uniones fuertes llamadas «tight junctions» formando una barrera eléctrica. Las capas externas perioculares así como los fotorreceptores tienen carga negativa, mientras que la cornea y la capa interna de la retina son de carga positiva. En el globo ocular normal existe una diferencia de voltaje medible entre la córnea y el polo posterior del ojo de signo negativo. Es el llamado potencial de reposo del ojo (fig. 1). EOG. Bases electrofisiológicas Obtenemos el registro eléctrico que dará lugar al electro-oculograma creando una diferencia de potencial de reposo entre dos electrodos colocados dentro de un campo eléctrico periorbitario. Fig. 2: Gráfico del registro del EOG. Observamos cómo mediante los movimientos oculares y con los diferentes electrodos oculares colocados en la zona periorbitaria, obtenemos las ondas del registro del electro-oculograma ocular. El electrooculograma (EOG) se puede realizar en pacientes colaboradores con buena fijación. Se colocan electrodos en ambos cantos externos, un electrodo que será el que actuará como tierra en la frente y mediante los movimientos oculares de derecha a izquierda, y colocado a una distancia de 30 cm el paciente observará en la cúpula de Ganzeld dos puntos de luz (diodos de color rojo) separados 60° entre sí. Este movimiento ocular producirá un gráfico sinusoidal, que responderá a los movimientos oculares de la siguiente manera: Cuando los ojos se muevan a la izquierda, la pluma se mueve hacia arriba y cuando se muevan a la derecha se produce una deflexión de la pluma hacia abajo, transformando el movimiento ocular en un cambio eléctrico originando el electro-oculograma (fig. 2). Con los movimientos rítmicos alternativos de un punto al otro de fijación, la amplitud del EOG será constante. En la aplicación clínica valoraremos las variaciones de la amplitud, ya que en condiciones fotópicas la amplitud aumenta y en condiciones escotópicas disminuye (fig. 3). El «Light peak» es el registro obtenido cuando el paciente está en condiciones fotópicas, es decir adaptado a la luz (máximas condiciones de iluminación), siendo el de mayor amplitud. El «Dark through» es el registro obtenido cuando el paciente está en condiciones escotópicas, es decir previa adaptación a la oscuridad, siendo de menos amplitud (fig. 4). En la práctica clínica, el EOG se expresa como el cociente entre la mayor amplitud medida en la fase fotópica dividida por la menor amplitud obtenida en la fase escotópica y multiplicado por 100. Este cociente se denomina Índice de Arden. Los valores normales son generalmente mayores de 180. La relación normal entre el aumento producido en la fase de luz y la disminución en la fase escotópica es de 1,8. Entre 1,6 y 1,8 se considerará sospechoso y si es menor de 1,6 es patológico. Se cree que el EOG es una medida de la integridad del epitelio pigmentario de la retina (EPR) y de los fotorreceptores. 7. Electrofisiología ocular y patología macular 171 Fig. 4: Ejemplo de registro obtenido en un EOG sensorial. Obsérvese las dos fases del registro: «DT= Dark through» y «LP= Light peak», obteniendo el llamado Índice de Arden, que será la resultante del cociente LP/DT. Es fundamental conocer que el EOG registra los cambios de potencial de reposo inducidos por la luz y que no deberemos confundir con el potencial de reposo del ojo. Ya que en la clínica es importante entender según Carr dos hechos: – El aumento de la amplitud en condiciones fotópicas se produce por la estimulación de la luz sobre el complejo EPR-fotorreceptor. – El aumento de la amplitud en condiciones fotópicas solamente se detecta si son normales las estructuras de las capas intermedias de la retina. Componentes del EOG El EOG tiene 3 componentes: – Oscilaciones rápidas, que se producen inmediatamente después de la iluminación. – Componente insensible a la luz o «Dark Through», que ocurre tras la adaptación a la oscuridad. Depende sólo de la integridad del epitelio pigmentario. – Componente sensible a la luz, tras la iluminación o «Light Peak». Requiere de un buen funcionamiento de la unidad segmento externo de fotorreceptor-Epitelio pigmentario retiniano. 4. Preparación del paciente. 5. Protocolo de actuación. 1. Electrodos Los electrodos que utilizamos para los registros electrográficos son: – Activos (corneales). Los utilizaremos en otras pruebas de electrofisiología, como en el ERG difuso, pero no en el EOG. Pueden ser de dos tipos, de lentes de contacto o de fibras y láminas. – Referencia. Irán adheridos a la piel, son los de cazoleta de plata (fig. 6). – Tierra. Son tipo cazoleta de plata. Se colocarán en la piel, frente o en la oreja. Se colocarán de la siguiente manera (fig. 7): – Ojo derecho: Positivo: Canto externo. Negativo: Canto interno. Técnica de Registro (fig. 5) Para la obtención del registro del EOG necesitaremos el siguiente material: 1. Electrodos. 2. Estímulos y colocación del paciente. 3. Equipo Técnico. Fig. 5: Gráfico del registro de un EOG normal. 172 7. Electrofisiología ocular y patología macular Fig. 6: Ejemplos de electrodos tipo cazoleta y de tierra. – Ojo izquierdo: Positivo: Canto interno. Negativo: Canto externo. Frente: Tierra. 2. Estímulos y colocación del paciente 3. Equipo Técnico (fig. 9) 4. Preparación del paciente El EOG no es realizable en bebés, ni niños menores de 4 años, ni en sujetos poco colaboradores y tampoco en pacientes con nistagmus. Se coloca al paciente sentado frente a la cúpula de Ganzfeld o pantalla (fig. 8), que permite una difusión controlada tanto de los estímulos como de la iluminación de fondo y se instruye al paciente a seguir un punto guía que oscila 20º a derecha e izquierda de la fijación central alternativamente, es decir movimientos sacádicos rápidos y sin posiciones intermedias. El estudio consta de una primera fase en oscuridad, seguida de una fase de luz, ambas de 15 minutos de duración. Normalmente se realiza con dilatación pupilar máxima, aunque puede realizarse sin midriasis cambiando las condiciones de luminancia. Fig. 8: Posición del paciente en la cúpula de Ganzfeld. Fig. 7: Gráfico demostrativo de la localización de los electrodos en el paciente para la realización de un EOG. Fig. 9: Fotografía del Equipo de Electrofisiología, que consta de Cúpula de Ganzfeld, PC, Monitor de estimulación e Impresora. 7. Electrofisiología ocular y patología macular Es poco valorable con agudezas visuales menores de 0,1 por opacidad de medios. 173 5. Distrofias hereditarias de la coroides: – Coroideremia. – Enfermedad de Norrie. 5. Protocolo de actuación 1. Enfermedad de Best Previamente a la realización de la prueba el paciente permanecerá como mínimo en la oscuridad durante al menos 20 minutos, es lo que se conoce como fase de pre-adaptación a la oscuridad, para luego pasar a realizar ésta, en la fase de oscuridad (escotópica). La duración de esta fase es de 15 minutos. Más tarde se procederá a la adaptación a la luz durante 20 minutos como mínimo, para finalmente terminar con la realización de la prueba en la fase fotópica (duración de 15 minutos). Durante el registro la duración de un movimiento sacádico es de entre 1 a 2,5 segundos, la del registro de 10 segundos y la frecuencia de registros será de 1 ó 6 cada minuto en cada fase. APLICACIONES CLÍNICAS DEL EOG Introducción Los resultados del EOG no deben interpretarse aisladamente ya que en la mayoría de los casos van asociadas a alteraciones del ERG. El EOG tiene especial utilidad en el diagnóstico de distrofias del EPR, como la enfermedad de Best o la enfermedad de Stargardt con fundus flavimaculatus, y en el diagnóstico precoz de toxicidad retiniana por determinados medicamentos. 1. Enfermedad de Best. 2. Toxicidad Medicamentosa (Cloroquina / Hidroxicloroquina). 3. Distrofias hereditarias retinianas: Con predominio de afectación de bastones: – Retinosis pigmentaria. – Ceguera nocturna estacionaria congénita. Con predominio de afectación de conos: – Enfermedad de Stargardt. Mixtas: – Distrofias conos/bastones. – Enfermedad de Leber. 4. Distrofias hereditarias de retina-vítreo: – Vitreorretinopatía exudativa familiar. – Retinosquisis. • Juvenil ligada al sexo. • Retinosquisis foveal familiar. Definición La enfermedad de Best, también conocida como distrofia macular viteliforme, es una distrofia del epitelio pigmentario de la retina. Suele ser asintomática hasta los 40 años de edad. Se caracteriza por una pérdida de la visión central. La enfermedad tiene un patrón hereditario autosómico dominante, es decir, que basta con un gen afectado para desarrollar la enfermedad. El gen implicado está en el cromosoma 11q12.3 que codifica la Bestrofina. La respuesta electrorretinográfica es normal (ERG), pero el electro-oculograma es patológico en los pacientes afectados (el aumento a la luz del EOG está reducido o es inexistente) y también en los portadores (disociación ERG normal/ EOG alterado), por lo que esta prueba es fundamental para el diagnóstico y para el consejo genético. El EOG también sirve para diferenciar la enfermedad de Best de la degeneración macular pseudoviteliforme en la cual el cociente es normal. La presentación clínica puede variar desde la clásica lesión viteliforme en forma de yema de huevo como consecuencia del depósito de lipofucsina en el epitelio pigmentario de la retina hasta una pequeña lesión de color amarillo o incluso con fondo de ojo de aspecto normal. En algunos casos pueden ocurrir lesiones viteliformes ectópicas o múltiples lesiones viteliformes. En cuanto a la visión de los colores se producen afectaciones proporcionales al grado de pérdida de visión. El diagnóstico diferencial incluye la degeneración macular asociada a la edad y la distrofia en patrón. Buen pronóstico hasta la quinta década de la vida, después la agudeza visual disminuye debido a la cicatrización macular, atrofia geográfica, etc. Tiene cinco estadios: 1. Previteliforme. 2. Viteliforme. 3. Pseudohipopión. 4. Vitelorruptivo o de Rotura Viteliforme. 5. Terminal o Atrófica. 174 7. Electrofisiología ocular y patología macular 1. Previteliforme 5. Terminal Se caracteriza por una EOG inferior a lo normal en un paciente asintomático con un aspecto normal del fondo de ojo. Se caracteriza por una afección moderada o severa de la A.V. asociada con una de las siguientes lesiones: – Cicatriz hipertrófica. – Cicatriz fibrovascular o neovascularización. – Maculopatía atrófica. En los pacientes afectos el Índice de Arden está muy disminuido no así en los pacientes portadores donde este cociente está simplemente disminuido: – Afectos: L/D muy disminuido. – Portadores: L/D disminuido Es importante conocer que puede haber una alteración del EOG sin clínica, es decir con el paciente asintomático. 2. Viteliforme Se desarrolla durante la primera semana y segunda década de la vida. Se caracteriza por una lesión macular redonda en forma de «yema de huevo» o imagen de «sol naciente» formada por depósito de lipofuscina subretiniana (fig. 10). En la AFG se observa un bloqueo de la fluoresceína coroideo de base «efecto ventana». La agudeza visual puede ser normal o ligeramente disminuida. Diagnóstico 3. Pseudohipopión Ocurre cuando una parte de la lesión es absorbida. A veces se absorbe toda la lesión con escaso efecto sobre la visión. 4. Vitelorruptivo La lesión en yema del huevo empieza a romperse y adopta un aspecto de «scramble eggs». La agudeza visual puede disminuir hasta 0,5 y si la lesión sigue progresando hasta 0,1. Para el diagnóstico además de la clínica y de los hallazgos funduscópicos utilizaremos: – Rejilla de Amsler. – Campo visual de visión central. – EOG. – ERG Difuso que será normal. – Visión de los colores, con afectación proporcional de estos al grado de pérdida visual. Tratamiento No existe tratamiento. 2. Toxicidad medicamentosa (antipalúdicos) Fig. 10: Imagen macular en forma de «yema de huevo” o de «sol naciente». Existe cierta controversia en cuanto al valor del EOG en el control de la toxicidad retiniana por antipalúdicos, ya que el Índice de Arden puede estar reducido en pacientes en tratamiento con Cloroquina o Hidroxicloroquina. En las fases iniciales de tratamiento el Índice de Arden puede ocasionar un aumento para luego disminuir. Por lo tanto es aconsejable la realización de un EOG previo al inicio del tratamiento. En la detección precoz por toxicidad aparte del EOG realizaremos una fundoscopia y un campo visual central. La toxicidad medicamentosa puede ser por antipalúdicos de síntesis, deferoxamina, didanosina, vigabatrina, y neurolépticos como la clorpromazina 7. Electrofisiología ocular y patología macular 175 Artritis Reumatoidea (AR) Fig. 11: Gráfica del registro de un EOG en un paciente con Enfermedad de Best. Obsérvese el cociente L/D muy disminuido o Índice de Arden. o la tioridazina. Estos fármacos utilizados de manera prolongada han demostrado efectos tóxicos sobre la retina de algunos pacientes. El EOG puede presentar anomalías en estadios preclínicos de intoxicación, siendo una herramienta valiosa para indicar la interrupción o reducción del tratamiento. Los fármacos más utilizados para la Artritis Reumatoide y el Lupus Eritematoso Sistémico son: Agentes antipalúdicos Cloroquina (formúla comercial Resochin) e Hidroxiclororoquina (formúla comercial Plaquenil), se acumulan en los tejidos y tienen vida media prolongada. El comienzo de su acción es tardío, 3 a 5 meses. Se utilizan en el tratamiento de la Artritis Reumatoidea y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del tejido conectivo desde los años cincuenta. Las reacciones adversas incluyen indigestión, exantema cutáneo, alteraciones visuales y retinopatía aunque la toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg/kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6 mg/kilo día peso ideal para la hidroxicloroquina sulfato, que es mucho menos tóxica para la retina. Aunque no hay datos de la relación costo efectividad de la monitorización por oftalmología, se recomienda control cada 6 meses con oftalmólogo para la cloroquina y cada 1 año para la hidroxicloroquina. Si aparecen indicios de retinopatía se suspende el tratamiento. A continuación se expone un pequeño resumen de las dos patologías en las que se usan frecuentemente la Cloroquina y la Hidroxicloroquina. La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica, de etiología desconocida, cuya expresión clínica más importante se encuentra en las articulaciones lo que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez. Tiene distribución mundial. La prevalencia varía de 0,2% a 1%. La concordancia en gemelos univitelinos varía entre 10% a 30%. Su incidencia varía en diferentes poblaciones entre 0,2 a 0,4 por mil personas por año y tiende a aumentar con la edad. Es más frecuente en mujeres que en hombres. La edad de inicio es a los 40 años. Afecta principalmente a articulaciones sinoviales. Los pacientes sufren daño articular con dolor y limitación en la función articular, pueden presentar manifestaciones extra-articulares. No hay un tratamiento curativo conocido para la AR. Lupus Eritematoso Sistémico (LES) El lupus eritematoso sistémico (LES o lupus) es una enfermedad autoinmune crónica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño de tejidos mediado por el sistema inmunitario, específicamente debido a la unión de anticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo. El lupus puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios más frecuentes son el aparato reproductor, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, los riñones, el hígado (el primer órgano que suele atacar) y el sistema nervioso. El curso de la enfermedad es impredecible, con periodos de crisis alternados con remisión. El lupus se presenta más comúnmente en asiáticos y africanos y afecta 9 veces más a la mujer que al hombre. Las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre los 15 y 45 años de edad. Aunque hasta el momento no hay una cura, los síntomas se tratan principalmente con dosis bajas de corticosteroides, inmunosupresores y antipalúdicos como la hidroxicloroquina. Los signos oculares por toxicidad medicamentosa por agentes antipalúdicos son los siguientes: – Disminución de la Agudeza Visual y Campo Visual Periférico. – Mácula en ojo de buey. – Alteraciones pigmentarias en periferia retiniana. En cuanto a la clasificación de la toxicidad según los patrones electrofisiológicos distinguiremos 3 estadios: 176 – Inicial. ERG Difuso normal, EOG normal o levemente disminuido. – Medio. ERG disminuido, EOG disminuido. – Avanzado. ERG abolido, EOG disminuido. Se recomienda revisiones Oftalmológicas pre-tratamiento (o sea antes de iniciar el tratamiento) y en el caso de la Cloroquina, como se menciona anteriormente en el texto cada 6 meses y anualmente si el fármaco es la Hidroxicloroquina. 3. Distrofias retinianas. Son una serie de enfermedades hereditarias de la retina que conducen a la degeneración de los fotorreceptores. Clasificación – Distrofias hereditarias retinianas. • Con predominio de afectación de bastones. - Retinosis pigmentaria. - Ceguera nocturna estacionaria congénita. • Con predominio de afectación de conos. - Enfermedad de Stargardt. • Mixtas. - Distrofias conos/bastones. - Enfermedad de Leber. – Distrofias hereditarias de retina-vítreo. • Vitreorretinopatia exudativa familiar. • Retinosquisis. - Juvenil ligada al sexo. - Retinosquisis foveal familiar. – Distrofias hereditarias de la coroides • Coroideremia • Enfermedad de Norrie 7. Electrofisiología ocular y patología macular Distrofias Hereditarias retinianas con predominio de afectación de bastones – Retinosis pigmentaria (fig. 12) Se caracteriza por: • Nictalopía, pérdida progresiva de agudeza visual, constricción del campo visual reduciéndose progresivamente dando lugar a lo que se conoce como visión en túnel. En las fases avanzadas dificultad para la percepción de colores y ceguera. • La causa de la enfermedad es genética. Patrón hereditario variable, la herencia puede ser autosómica dominante, recesiva o ligada al sexo. Existen casos esporádicos no hereditarios. El 50% de los pacientes no presenta ningún familiar conocido que padezca la enfermedad. Además no todas las formas hereditarias tienen la misma gravedad ni igual evolución. • Las primeras manifestaciones suelen tener lugar en la infancia o la adolescencia y tienen carácter bilateral, progresando lentamente. • Los signos oculares a nivel de retina consisten en la aparición de espículas óseas, palidez papilar, atenuación de vasos retinianos, etc. Finalmente cursa con proliferación glial retiniana y de nervio óptico con hialinización de los vasos. • La presentación clínica puede ser variable, unilateral, pericentral, sin pigmento, etc. • Puede asociarse a otras patologías congénitas dentro de cuadros Sindrómicos generales. • Degeneración de fotorreceptores progresiva, inicialmente por los bastones, luego los conos y finalmente las capas internas de la retina y el epitelio pigmentario. • Es la primera causa de ceguera de origen genético en la población adulta. Es más frecuente en varones, 60% frente al 40% en mujeres. A nivel Electrofisiológico en los estadios avanzados el EOG estará disminuido, así como el ERG Difuso. – Ceguera nocturna estacionaria congénita (CNSC) Fig. 12: Imagen fundoscópica de Retinosis Pigmentaria. Se caracteriza por: • Mala visión nocturna. • Estacionaria. • Alteraciones Electrorretinográficas. Esta entidad engloba un grupo de patologías de carácter hereditario. La afectación ocurre principalmente en los bastones de la retina. 7. Electrofisiología ocular y patología macular Existen dos formas clínicas: 1. Ceguera nocturna estacionaria congénita con fondo de ojo normal. 3 Tipos I, II y III. Tipo I. Schubert - Bornschein. Herencia Autosómica Recesiva. Electrofisiológicamente presenta: – ERG negativo con onda a normal y onda b ausente. – EOG normal. Tipo II. Nougaret - Riggs. Herencia Autosómica Dominante. Electrofisiológicamente: – ERG con disminución de onda a y b en la fase escotópica y fotópica – EOG anormal. Tipo III. Ligado al X. Puede asociar miopía, nistagmus y agudeza visual disminuida. Electrofisiológicamente: – ERG negativo con onda a normal y onda b ausente. – EOG normal. – Herencia de tipo autosómica recesiva, dominante o ligada al sexo. – Presente desde el nacimiento sin prácticamente progreso a lo largo de la vida. – Clínicamente es una ceguera nocturna con agudeza visual que puede ser normal o ligeramente disminuida y campo visual normal. – En la exploración Oftalmológica, el fondo de ojo es normal. 2. Ceguera nocturna estacionaria congénita con fondo de ojo anormal. En este cuado se incluyen diferentes patologías como: – Fundus Albipunctatus. – Enfermedad de Oguchi. – Retinitis punctata albescens. – Enfermedad de Kandori. – Clínicamente presenta los mismos síntomas que la Ceguera estacionaria congénita con fondo de ojo normal. – Fundus Albipuntatus (fig. 13) Es de herencia Autosómica Recesiva. Campo visual normal. Exploración Oftalmológica con manchas de color blanco-amarillentas dispersas en la retina («fleks»), respetando mácula. Papila óptica y vasos normales. A nivel Electrofisiológico presenta: – ERG muy disminuido o abolido. – EOG anormal 177 Fig. 13: Obsérvese las lesiones en punteado típicas del fundus Albipuntatus. Es característico que después de 3 horas en la oscuridad se produzca una recuperación del ERG Difuso y el EOG. – Enfermedad de Oguchi (fig. 14) Es de origen Autosómico Recesivo. Cursa con Agudeza visual y campos visuales normales. Fondo de ojo, con retina de aspecto metálico. Aspecto normal en la oscuridad (Mizuo-Nakamura). Electrofisiológicamente: – ERG negátivo, onda a normal, onda b muy disminuida. – EOG normal. Fig. 14: Fondo de ojo de un paciente con enfermedad de Oguchi. 178 Distrofias Hereditarias con predominio de afectación de conos: – Stardgart/Fundus Flavimaculatus (fig. 15) • También se la conoce como degeneración macular juvenil. • Es de Herencia Autosómica Recesiva. • Predomina la disminución de conos y de la visión diurna. • Pertenece a las distrofias denominadas maculopatías en ojo de buey. • Comienza a la edad de 10 a los 20 años. • Clínicamente se caracteriza por una pérdida progresiva de agudeza visual que puede llegar a 0,1 y discromatopsia. • Fundoscópicamente, los signos son: lesión atrófica bilateral, flecks blanco amarillentos y coroides oscura. • A nivel patológico existe disminución completa del epitelio pigmentario y fotorreceptores en la mácula. Electrofisiologicamente: • EOG: anormal solo en afectación extensa Distrofias Hereditarias Mixtas – Distrofias conos/bastones. – Enfermedad de Leber. – Distrofias Conos/Bastones • La distrofia cono-bastón pertenece a las distrofias hereditarias de retina, comparte síntomas de reti- 7. Electrofisiología ocular y patología macular nosis pigmentaria y de enfermedad de Stargardt. Tiene diferentes formas de transmisión y una prevalencia muy baja (1 en 40.000), diez veces menos que la retinitis pigmentaria. • Se produce fundamentalmente una afectación de conos, también se pueden comprometer los bastones de forma secundaria. • Sus principales manifestaciones clínicas son fotofobia, disminución de agudeza visual central, hemeralopia, discromatopsia y, en estadios avanzados, pérdida de visión periférica y nictalopia. • Con herencia autosómica recesiva o dominante y ligada al X, inicia entre la primera y tercera década de la vida. El fondo de ojo puede ser normal y progresar a cambios atróficos sobre todo en la mácula, semejando la maculopatía en «ojo de buey», con áreas de atrofia del EPR que pueden extenderse fuera de las arcadas temporales, y desarrollar áreas de atrofia de retina con hiperpigmentación semejante a la retinosis pigmentaria, lo que puede hacer difícil el diagnóstico diferencial en etapas tardías; se puede desarrollar palidez en sector temporal de la papila, atrofia peripapilar y telangiectasias peripapilares. Los campos visuales revelan disminución concéntrica con escotomas centrales. • La angiografía permite detectar el área de atrofia macular, con hiperfluorescencia por fenómeno en ventana, con o sin el patrón característico de la maculopatía en «ojo de buey». Electrofisiologicamente: • El ERG muestra respuesta fotópica muy anormal y escotópica de subnormal a no registrable. El EOG suele ser anormal. Histológicamente se ha encontrado ausencia de pigmento intrarretiniano en la mácula, y las células remanentes hiper o hipopigmentadas; fotorreceptores ausentes en la perifóvea y disminuidos con segmentos externos acortados en el resto de la mácula. Las neuronas en la capa nuclear interna y en la capa ganglionar también están disminuidas. El resto de la retina tiene disminución de conos, y todos los fotorreceptores tienen segmentos externos acortados. – Enfermedad de Leber Fig. 15: Fondo de ojo con signos compatibles de Enfermedad de Stardgart. Se caracteriza porque existe una pérdida de fotorreceptores con degeneración de las células ganglionares de la retina y atrofia óptica. Es una degeneración de los gangliocitos de la retina y sus axones, heredada mitocondrialmente (de la madre a todos sus hijos, ya que se debe a mutaciones en el genoma mitocondrial (no en el nuclear) y sólo el óvulo aporta mitocondrias al embrión. 7. Electrofisiología ocular y patología macular Herencia autosómica recesiva y en algunas ocasiones autosómica dominante Afecta predominantemente a varones adultos. Se caracteriza por: • Pérdida importante de visión central y del color, fotofobia, nistagmus. • Los síntomas aparecen en los primeros años de vida. • Signo óculo-digital de Franceschetti, pupilas poco reactivas, fondo de ojo normal o anormal (pápila pálida, fondo de sal y pimienta, retinopatía pigmentaria, colobomas maculares, etc.) • Los signos oculares pueden asociarse a alteraciones neurológicas y retraso mental. • Campo Visual: escotoma cecocentral. • La neuropatía óptica hereditaria de Leber se confunde a veces con la amaurosis congénita de Leber, que es una enfermedad distinta también descrita por Theodore Leber en el siglo XIX. Electrofisiologicamente: • ERG de amplitud muy reducida. Distrofias Hereditarias de retina-vítreo – – • • Vitreorretinopatía exudativa familiar. Retinosquisis. Juvenil ligada al sexo. Retinosquisis foveal familiar. – Vitreorretinopatía exudativa familiar Es una patología de progresión lenta que se caracteriza por isquemia de la periferia retiniana y alteración de la interfase vítreo-retiniana, ambas en la zona temporal. En su forma típica, porciones grandes de retina avascular en la periferia temporal se asocian a anastomosis arteriovenosas y proliferaciones neovasculares alrededor del área isquémica, con una masa fibrovascular temporal periférica, y un patrón peculiar de vasos retinianos (los vasos se estiran hacia la periferia temporal haciendo un ángulo agudo en el lugar donde van dejando el disco óptico). Las complicaciones pueden ser severas, incluyendo hemorragia vítrea, exudación de lípidos en la retina, edema macular, mácula ectópica, vítreo retraído causando un repliegue en la retina desde el disco óptico hasta el borde temporal, y desprendimiento de retina, queratopatía en banda, catarata, y glaucoma. En muchos casos la enfermedad recuerda a la retinopatía de la prematuriedad pero no existe evidencia de esta o peso bajo en el nacimiento. De herencia autosómica dominante y raramente recesiva XL. 179 Es más frecuente en la primera década de la vida, siendo bilateral y asimétrica. La AFG, muestra falta de perfusión retiniana periférica y destaca el estiramiento de los vasos sanguíneos. El pronóstico es pobre, en algunos casos la fotocoagulación con láser de la retina periférica o la crioterapia pueden resultar beneficiosas. La cirugía del desprendimiento de retina es difícil pero puede resultar efectiva en algunos casos. Electrofisiologicamente: – ERG Normal. • Retinosquisis juvenil o ligada al sexo. También llamada congénita o ligada al cromosoma X, es una enfermedad hereditaria rara. Se hereda ligada al cromosoma X, por lo que las madres actúan como transmisoras de la enfermedad pero no la padecen, siendo los varones los afectados casi siempre. Afecta a una persona de cada 10.000. Los primeros síntomas aparecen en niños con pérdida progresiva de visión, luego se estabiliza para finalmente a la edad de los 50 años empeorar. La porción de la retina más sensible es la mácula, por lo que se origina una retinosquisis foveal. En el fondo de ojo se aprecian unas lesiones características consistentes en formaciones quísticas con una serie de trazos radiales que se denominan en radios de bicicleta. Las complicaciones incluyen desprendimiento de retina y hemorragias vítreas. Electrofisiológicamente: – ERG Normal, EOG normal • Retinosquisis foveal familiar Se caracteriza por una disminución de la agudeza visual y alteración de la visión de los colores. De herencia autosómica recesiva. Se manifiesta durante la primera década de la vida y existe una pérdida de visión que se produce de forma lenta. Fundoscópicamente se aprecian pliegues foveales, la retina periférica y el vítreo son normales. Electrofisiologicamente: – ERG Normal, EOG normal Distrofias hereditarias de la coroides – Coroideremia. – Enfermedad de Norrie. 180 Fig. 16: Imagen fundoscópica de la Coroideremia. – Coroideremia (fig. 16) La coroideremia es una distrofia retiniana hereditaria que se caracteriza por: • Comienza en la primera década de la vida y progresa lentamente. • Disminución de la agudeza visual. • Pérdida de visión nocturna. • Constricción periférica de los campos visuales. • En las fases finales, existe atrofia de la coriocapilar y del epitelio pigmentario de la retina. La mácula suele quedar respetada hasta fases muy tardías. • Frecuencia baja, alrededor de 1 por cada 150.000 habitantes. • Herencia recesiva ligada al sexo (afecta a los varones y las mujeres actúan como transmisoras de la enfermedad, en éstas se dan unas alteraciones pigmentarias retinianas que permiten su identificación). Electrofisiologicamente: – EOG en estadíos avanzados: disminución de las fases «Ligth Peak» y «Dark Through». – Enfermedad de Norrie Es un trastorno genético muy raro ligado al cromosoma X que afecta principalmente a los globos oculares conduciendo en la mayoría de los casos a la ceguera. Además algunos pacientes sufren una pérdida progresiva de la audición sobre todo a partir de la segunda década de vida, también pueden asociar problemas mentales. Epidemiología De herencia ligada al sexo (hereditaria ligada al cromosoma X), afecta casi exclusivamente a bebés de sexo masculino. 7. Electrofisiología ocular y patología macular Etiopatogenia La enfermedad de Norrie es un trastorno genético causado por mutaciones en el gen NDP, cuya localización es Xp11.4. Cuadro clínico Principalmente signos y síntomas oculares como: • Leucocoria. • Desprendimiento de retina, como consecuencia de hipoplasia de las capas retinianas asociada a proliferación vascular. • Pseudoglioma (aspecto de masa pseudotumoral de color grisáceo detrás del cristalino). • Cataratas. • Sinequias anteriores (cornea-iris) y posteriores (iris-cristalino). • Queratopatía en banda. • Proliferación excesiva del epitelio pigmentario. • Microcefalia. • Ptisis Bulbi. Puede asociar otros síntomas y signos como: • Retraso mental. • Retraso en el desarrollo psicomotor. • Síntomas Psicóticos. • Movimientos descoordinados. • Alteraciones del comportamiento. • Sordera neurosensorial progresiva. • Criptorquidia. • Estatura corta. Diagnóstico Se diagnostica con las combinaciones de hallazgos clínicos y de estudios genéticos. ELECTRORRETINOGRAMA FOCAL Introducción El electrorretinograma focal, tiene como objetivo estudiar el área macular, es decir los 10 grados centrales, donde se encuentran el 7% de los conos y la fóvea con el 1,5 a 2% de los conos. El fin del ERG Focal es estudiar las lesiones localizadas, ya que no tienen efecto en el ERG de campo completo, mediante un sistema que permita estimular un área pequeña y obtener la respuesta eléctrica de esta. De esta manera podremos diferenciar las alteraciones maculares de pérdidas de agudeza visual de otra causa. El ERG Focal se enfrenta a las siguientes dificultades: – La señal generada es muy pequeña, por lo que es imprescindible eliminar el ruido de fondo y además sumar un gran número de respuestas. 7. Electrofisiología ocular y patología macular – Que el estímulo no excite áreas adyacentes. Esto se consigue con una luz intensa rodeando la zona estimulada. Los valores normales del ERG focal varían en función del diámetro, la frecuencia y la intensidad del estímulo por lo que cada laboratorio debe establecer su propio protocolo con sus valores. Hay que tener en cuenta también la edad del paciente, ya que la amplitud del ERG focal decrece significativamente con la edad. Aplicaciones clínicas Obtendremos respuestas anormales en: 1. Degeneraciones maculares. 2. Agujero macular. ERG MULTIFOCAL Introducción El Electrorretinograma multifocal es la prueba de la Electrofisiología que más recientemente se ha incorporado a la práctica clínica. Fue introducido por Sutter y Tran en el año 1992. Consiste en la estimulación simultánea de múltiples áreas de la retina central (especialmente de los conos) en un mismo instante de tiempo, es decir nos ofrece un mapa de respuestas eléctricas de la retina central desde los 30º hasta los 50º. No existen protocolos de la Sociedad Internacional de Electrofisiología Clínica para la realización de esta prueba, no obstante están publicadas unas recomendaciones con la finalidad de obtener unos resultados reproducibles e interpretables. El Electrorretinograma multifocal nos permite obtener un registro de cada respuesta de forma independiente, es rápido en el tiempo (la duración es entre 4 y 8 minutos). Podemos obtener un mapa topográfico de la sensibilidad retiniana. Útil en el diagnóstico y seguimiento de la patología macular. 181 El estímulo hexagonal por defecto fue diseñado para compensar las diferencias de densidad de señales eléctricas (y densidad de conos) en la retina. De esta manera los hexágonos centrales son más pequeños que los que se encuentran en la periferia. Los estímulos deben estar subtendidos por un ángulo visual de 20º a 30º grados a partir del punto de fijación en el estímulo. Cada hexágono se ilumina según una secuencia predeterminada, estimulando un sector de retina concreto que se proyectan en un monitor que contiene un tubo de rayos catódicos. Este tubo debe de tener una frecuencia de 75 Hz, el cambio de frecuencia puede alterar las condiciones del estímulo influyendo en la forma de las ondas y por tanto en el registro obtenido. Las condiciones lumínicas de la pantalla deben de estar en el intervalo de 100 cd/m2 y 200 cd/m2 cuando aparecen los hexágonos blancos y hexágonos negros. La luminancia de la región de fondo debe de ser igual a la luminancia media del arreglo de estímulos. El contraste entre la fase de hexágonos negros o fase oscura y la de hexágonos blancos o fase clara debe de ser fijado en un 90% o superior. En el centro del estímulo el punto de fijación es una cruz en el área central. Al terminar la prueba el sistema de análisis utiliza un algoritmo decodificador de secuencias que permite aislar la actividad concreta de cada zona retiniana. Dependiendo del número de hexágonos utilizados (61, 122 ó 241) varía la capacidad discriminativa del test para detectar defectos focales (fig. 17). Equipo de registro La señal obtenida es una señal bipolar por lo que es necesario utilizar amplificadores de corriente Características del registro Se utiliza como estímulo una malla de elementos hexagonales blancos y negros englobados en 5 anillos concéntricos, que aumentan de tamaño según su excentricidad. Fig. 17: Malla de hexágonos para estimulación en ERG multifocal. 182 Fig. 18: Imagen de la localización de los electrodos en un paciente para la realización de un ERG multifocal. alterna en la adquisición de la respuesta retiniana. Las más ampliamente utilizadas son de 100.00 ó 200.000. Es necesario el uso de filtros para eliminar ruidos extraños mientras se realiza la prueba. El rango de frecuencias utilizadas es de 3-300 Hz o 10-300Hz. El equipo nos ofrece los datos numéricos de amplitud y latencia agrupados por anillos de excentricidad y por cuadrantes. Técnica de registro El registro se realiza con dilatación pupilar máxima, situando al paciente frente al monitor de estimulación que cuenta con un punto de fijación central a una distancia de unos 30 cm. Se colocan 2 electrodos en la córnea o en la conjuntiva bulbar inferior (entre el párpado y la córnea) sin que interfieran con el eje pupilar, se fijan 2 electrodos de referencia en el canto externo de cada ojo y un electrodo masa o tierra en la frente (fig. 18). La duración de la prueba depende del número de patrones desplegados. Es importante que la imagen llegue nítida a la retina por lo que se coloca la refracción adecuada para la distancia. Precisa de la máxima colaboración del paciente. Descripción del electrorretinograma multifocal El ERG Multifocal registra las respuestas del ojo mediante electrodos corneales, produciendo un ERG convencional, pero dada la naturaleza especial del estímulo y su posterior análisis obtenemos un mapa topográfico de la retina con respuestas ERG. 7. Electrofisiología ocular y patología macular Fig. 19: Registro gráfico del ERG multifocal. La forma de onda típica es secundaria a la aparición de una señal bipolar. La respuesta de primer orden es una onda bifásica con un componente negativo inicial N1 seguido de un pico positivo P1 y después podremos encontrar una segunda onda negativa final N2, cada una de ellas con su respectiva amplitud y latencia (fig. 19). La forma N1 parece estar compuesta, al igual que en la onda A del ERG fotópico por los fotorreceptores, mientras que la P1 está formada fundamentalmente por las células bipolares, al igual que la onda B y parte de los potenciales oscilatorios. Los resultados se pueden presentar como: – Un mapa de ondas que permite observar variaciones y alteraciones en áreas específicas de la retina. – En anillos concéntricos alrededor de la fóvea. – En un mapa de señales eléctricas correspondientes a cada sector y en gráficos a color con la densidad de respuesta en 2 ó 3 dimensiones. Aplicaciones clínicas Encontramos distintos patrones de afectación del ERGm dependiendo del mecanismo patológico de la enfermedad a diagnosticar: 1. Daño en los fotorreceptores: Respuesta disminuida y retrasada en retinosis pigmentaria o en la enfermedad de Stargardt (anomalías del segmento externo) y con respuesta retrasada pero de amplitud normal en defectos de transmisión en la plexiforme externa como en la distrofia de conos. Cuando predomina afectación de bastones vemos normalidad en anillos centrales con profunda alteración paracentral y al contrario en la afectación de los conos. 2. Daño en la célula bipolar: Originan registros con onda P1 retrasada y disminuida de amplitud y una onda N1 normal, como se ve en las formas completas de CNEC y en la retinopatía asociada a melanoma. 7. Electrofisiología ocular y patología macular 3. Daño en la retina interna. Se ha postulado que la variación nasotemporal observada en el ERGm normal (con menores amplitudes en el sector nasal), sería una contribución de la célula ganglionar. Se estudia su utilidad en el diagnóstico precoz del daño glaucomatoso. Podríamos decir que las indicaciones fundamentales del ERGm serían: 1. Valorar la función macular. Especialmente útil en los casos de pérdida de visión inexplicable, sobretodo asociado al estudio de los PEV. 2. Diagnóstico y seguimiento de patología macular. Muy útil en pacientes con DMAE, edema macular o diabetes 3. Diagnóstico de enfermedades hereditarias de la retina. Como complemento al ERG difuso. 183 Interpretación 1. 2. 3. 4. Erg multifocal normal (fig. 20). Erg multifocal muy disminuido (fig. 21) Erg multifocal levemente disminuido (fig. 22) Erg multifocal con depresión central y paracentral (fig. 23) 5. Erg multifocal con depresión paracentral. 6. Erg multifocal en Stargardt (fig. 24) 7. Erg multifocal en distrofia de conos (fig. 25) Valores normales Inconvenientes 1. Gran importancia de tener un grupo amplio de pacientes normales registrados con la finalidad de personalizar los valores de normalidad propios. 2. No existen patrones estandarizados del Electrorretinograma multifocal por la Sociedad Internacional de Electrofisiología Clínica para la Visión (ISCEV). 3. Su realización supone un coste económico elevado. Fig. 21: Ojo izquierdo. Disminución de la amplitud con depresión de la topografía retiniana. Fig. 22: Ojo derecho. Depresión generalizada, tanto de la amplitud como de la topografía retiniana. Fig. 20: Ojo derecho. Obsérvese en la parte de la izquierda el registro en ondas con amplitudes normales, en la parte central la imagen de la topografía retiniana y en la parte de la derecha las amplitudes de los cinco anillos centrales en valor numérico. Fig. 23: Existe una disminución de la amplitud en el área central y paracentral. 184 7. Electrofisiología ocular y patología macular — — — — Fig. 24. — — — — — — — Fig. 25. — AGRADECIMIENTOS — A Pablo Gili manzanaro, Blanca García Sandoval, Valentín Jiménez Mateo-Sidrón e Isabel García Lozano por facilitar parte del material gráfico, imágenes y fotografías. — — BIBLIOGRAFÍA — — — — Arden, G.B.; Bankes, J.L.K.: Foveal electroretinogram as a clinical test. Br. J. Ophthalmol. 1966; 50: 740. Arden, G.B.; Kolb, H.: Antimalarial therapy and early retinal changes in patients with rheumatoid arthritis. Br. Med. J. 1966; 29: 270. Arden, G.B.; Vaegan; Hogg, C.G. etaL:Pattern ERGs are abnormal in many amblyopes. Trans. Ophthalmol. Soc. UK. 1980; 100: 453. 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