01 - Sociedad Española De Ginecología Y Obstetricia

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RECOMENDACIONESPARALA ORGANIZACIÓNDEUNSERVICIO DEOBSTETRICIAYGINECOLOGÍA índice:Maquetación 1 07/04/2011 10:09 Página 1 RECOMENDACIONES PARA LA ORGANIZACIÓN DE UN SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Documentos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Actualización 2011 Coordinador: JM Bajo Arenas índice:Maquetación 1 07/04/2011 10:09 Página 2 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia de registro o de otro tipo, sin la autorización por escrito del titular de Copyright. © S.E.G.O. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.) Paseo de la Habana, 190 - Bajo 28036 Madrid Tel. 91 350 98 16; Fax. 91 350 98 18 e-mail: [email protected] www.sego.es Edición, Diseño y Maquetación: Editorial Equium, S.L. Avda. Alfonso XIII, 158 - Bajo 28016 Madrid Tel. 91-353 39 92; Fax. 91-345 13 13 Depósito Legal: ISBN: 978-84-614-8864-3 Impreso en España índice:Maquetación 1 07/04/2011 10:09 Página 3 Prólogo En el año 2005 la SEGO publicó un Documento titulado “Recomendaciones para la organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología” producto de la reunión de los Jefes de Servicio que fue guía durante estos años para el menester diseñado. Ahora, después de una serie de convocatorias posteriores de los mismos protagonistas, algunos aspectos debían ser revisados. Es lo que hemos llevado a cabo en esta edición Siempre ha existido y perdura en SEGO una señalada nombradía por todos los aspectos relacionados con nuestra labor asistencial correcta, tanto en el ámbito de la medicina pública como privada. Dar normas para la organización de la asistencia haciéndola más eficiente sin detrimento de la seguridad del paciente, es una de las labores primordiales de las sociedades científicas. Nuestra especialidad ha surcado veredas nuevas con importantes avances en las últimas épocas y tan substanciales en tecnología como en el adiestramiento. El inicio de siglo ha sido el tablado de progresos que en multitud de ocasiones han impresionado, y revolucionado la forma de diagnosticar, atender, tratar y operar a las pacientes. El ginecólogo está forjando un significativo carácter para poder dar la prestación esperada. Con él las organizaciones responsables de la especialidad, y de modo muy específico la propia sociedad científica SEGO. Sin embargo la labor asistencial debe ser protocolizada acorde a la evidencia científica aunque siempre con suficiente flexibilidad, respetando la capacidad de juicio y saber hacer del médico que tiene a su cargo la responsabilidad de la salud de sus pacientes. Es la mejor forma de obtener resultados analítico-críticos de nuestro sistema de trabajo. Es primordial que nuestra actos sean revisados periódicamente y susceptibles de ser modificados, bien con el consenso de recomendaciones procedentes de la investigación mundial, o cuando nuestra propia experiencia así nos lo sugiera. Es lo que hemos tratado de hacer con esta edición que espero os sea útil. JM Bajo Arenas Presidente SEGO Mayo 2011 índice:Maquetación 1 07/04/2011 10:10 Página 4 índice:Maquetación 1 07/04/2011 10:10 Página 5 Índice de Autores Alvarez de la Rosa, Margarita Médico Adjunto de Ginecología y Obstetricia. Unidad de Ecografía y Medicina Fetal. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Antolín Alvarado, Eugenia Facultativo Especialista de Área de Ginecologia y Obstetricia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Bajo Arenas, José Manuel Catedrático de Obstetrica y Ginecología. Jefe de Servicio del Hospital Universitario Santa Cristina de Madrid. Presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Bermejo Aycart, Juan Ignacio Facultativo Especialista de Área de Ginecologia y Obstetricia del Complejo Asistencial de Segovia del Hospital General. Segovia Borrell Vilaseca, Antoni Facultativo Especialista de Área de Ginecologia y Obstetricia del Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología de Barcelona. Bruna Catalán, Isidoro Jefe de la Unidad de Medicina de la Reproducción del Hospital Universitario Madrid-Montepríncipe. Cabero Roura, Luís Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Vall d´Hebron, Barcelona. índice:Maquetación 1 07/04/2011 10:10 Página 6 Carrizo Sainero, Rosa Médico Adjunto en Ginecologia y Obstetricia del Hospital Universitario Santa Cristina de Madrid. Cortes Bordoy, Javier Consultor Senior en Ginecología Oncológica. Palma de Mallorca. de Felipe Jimenez, Olga Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia del Hospital Infanta Elena de Valdemoro. Madrid. Garrido Teruel, Rogelio Catedrático de Obstetricia y Ginecología. Jefe de Servicio del Hospital Universitario de Valme. Sevilla. Gómez-Cedillo, Ángeles Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia. Hospital Severo Ochoa de Leganés, Madrid. González González, Antonio Catedrático de Obstetricia y Ginecología. Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia del Hospital Materno-Infantil La Paz de Madrid. González Seoane, Raquel. Médico Adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol del SERGAS (Servicio Gallego de Salud). Hervias Vivancos, Blas Profesor titular de Obstetricia y Ginecologia Universidad de Cadiz. Dir. de la Unidad de Gestión Clínica de Atención Integrada de la Mujer. Iglesias Goy, Enrique Profesor titular de Obstetricia y Ginecologia Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Servivio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Puerta de Hierro. índice:Maquetación 1 07/04/2011 10:11 Página 7 Iniesta Pérez, Silvia Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia. Hospital Infanta Sofía, Madrid. Izquierdo González, Fernando Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madris. Jefe de servicio del Hospital Universitario Santa Cristina de Madrid. Lailla Vicens, Josep Mª Catedrático de Obstetricia y Ginecología. Jefe de Servcio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Sant Joan de Deu de Barcelona. Vice-Presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.) Martínez-Astorquiza Ortiz de Zárate, Txantón Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología de la Universidad del País Vasco. Jefe de Servcio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Cruces de Bilbao. Presidente de la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Martínez Pérez-Mendaña, Javier Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol del SERGAS (Servicio Gallego de Salud). Martínez Pérez, Oscar Jefe de la Unidad de Ginecología y Obstetricia de la Fundación Jimenez Díaz. Madrid Martínez-Salmean, Javier Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Severo Ochoa de Leganés, Madrid. Melchor Marcos, Juan Carlos Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología. Jefe de Sección de Obstetricia del Hospital Universitario de Cruces Baracaldo (Vizcaya). índice:Maquetación 1 07/04/2011 10:11 Página 8 Mercé Alberto, Luís Tadeo Jefe Unidad Ecografía y Medicina Reproductiva. Ruber Internacional. Director gral C.E.N.E.G.O. Secretario de la Sociedad Nacional de Ginecología y Obstetricia. Miranda Serrano, Pilar Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Fuenlabrada de Madrid. Molina García, Francisca Sonia Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia del Hospital Universitario San Cecilio, Granada. Padilla Perez, Ana Isabel Médico Adjunto de Ginecología y Obstetricia de la Unidad de Ecografía y Medicina Fetal del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Pérez Medina, Tirso Profesor titular de Obstetricia y Ginecologia Universidad Autónoma de Madrid Jefe de Sección de Ginecología Hospital Universitario Puerta de Hierro. Ramiro Arcediano, Elia Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia. Hospital Severo Ochoa de Leganés, Madrid. Romero Claver, Mª Isabel Médico Adjunto en Ginecologia y Obstetricia del Hospital Universitario Santa Cristina de Madrid. Santa Cruz Martin, Belén Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia del Hospital de Fuenlabrada de Madrid. Santamaría Lozano, Ricardo Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Complejo Asistencial de Segovia. Hospital General. índice:Maquetación 1 07/04/2011 10:12 Página 9 Troyano Luque, Juan Mario Profesor titular de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de la Laguna Jefe Unidad de Ecografía y Medicina fetal del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Usandizaga Calparsoro, Manuel Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Son Espases de Palma de Mallorca. Islas Balerares. Usandizaga Elio, Ramón Profesor titular de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Sección de Obstetricia y Ginecología de la Unidad de Suelo Pélvico, del Hospital Materno-Infantil La Paz de Madrid. Vidart Aragón, José Antonio Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Vizcaino Agote, Ernesto Facultativo Especialista de Area de Ginecologia y Obstetricia. Hospital Severo Ochoa de Leganés, Madrid. Xercavins, Jordi Catedrático de Obstetricia y Ginecología. Jefe de Servicio de Ginecología. Hospital Universitari de la Vall d’Hebrò de Barcelona. Zamarriego Moreno, Juan José Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Derecho. Área de Bioética y Derecho Sanitario. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. índice:Maquetación 1 07/04/2011 10:12 Página 10 índice:Maquetación 1 07/04/2011 10:12 Página 11 Índice 1 Aproximación a la sistematica de citación en consultas externas de Obstetricia y Ginecología 13 2 Cribado de cromosomopatías en el primer trimestre de la gestación 29 3 4 5 6 7 8 9 10 Organización de la ecografía Obstétrico-Ginecologíca 53 Organización de la asistencia obstétrica 79 Recomendaciones para el diagnóstico precoz y el cribadodel cáncer de cuello de útero 105 Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica 121 Uso racional de los quirófanos 141 Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) en ginecología 153 Historia clínica Obstetricia 167 11 Calidad y acreditaciónen Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011 181 Leyes y Ginecología 199 índice:Maquetación 1 07/04/2011 10:12 Página 12 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 13 01 1 Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología R. Carrizo, I. Romero, J. Bajo, I. Bruna INTRODUCCIÓN La OMS define una atención de calidad como “aquella que identifica las necesidades en salud (educativas, curativas, preventivas y de mantenimiento) de los individuos y de la población de una forma total y precisa, destinando los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades, de forma tan oportuna y efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite”. La Atención Especializada realiza actividades asistenciales diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, que superen las posibilidades de asistencia de la Atención Primaria. Además de docencia e investigación, en coordinación con el nivel de Atención Primaria. Desde comienzos de los años 90 la organización de la asistencia especializada pública, tradicionalmente estructurada en dos niveles (hospital y ambulatorios), dió paso a una nueva forma de organización, procediendo a la unificación e integración funcional del Hospital y de los Centros de Especialidades en un único nivel de Atención Especializada, de forma que los recursos humanos y materiales fueran comunes para los diferentes centros de asistencia especializada. Comprende: • La asistencia ambulatoria especializada en consultas • La hospitalización en régimen de internamiento • La atención hospitalaria de urgencias 13 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 14 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Las consultas externas de los hospitales son el primer eslabón de la Atención Especializada y habitualmente el primer contacto de la población con su hospital de referencia. Estas consultas debido a la creciente solicitud ambulatoria, son cada vez más relevantes en la atención del paciente. Sin embargo, las consultas de los Centros de Especialidades son poco valoradas por parte de la Administración por la discrepancia que existe en cuanto a su organización, a su funcionamiento y a la labor que en ellos se realiza. En los últimos años las consultas de los Centros de Especialidades han cobrado un mayor protagonismo debido al incremento de la actividad ambulatoria en detrimento de la hospitalizada, y como consecuencia del aumento de la demanda se produce una mayor demora en la asistencia, con la consiguiente perdida de la calidad, creando una sensación de insatisfacción entre pacientes y profesionales. La asistencia de Obstetricia y Ginecología de los Centros de Especialidades ha sido tradicionalmente un foco de conflictos que ha generado descontento en todas las partes implicadas: • Las pacientes se quejan de las demoras en el acceso, del poco tiempo que se les dedica cuando están en presencia del médico y de la despersonalización del sistema. La población demanda asistencia, rapidez, eficacia, mínimo de molestias así como explicación exhaustiva de sus procesos patológicos; para todo ello el tiempo dedicado resulta cada vez más insuficiente. De este modo lo primero que la paciente percibe es una consulta apresurada, creándose un campo de descontento en el que es fácil que germinen las demandas. • Los Especialistas de Toco-ginecología habitualmente han denunciado el excesivo número de pacientes que se les obliga a ver en una jornada, lo que redunda en perjuicio de la paciente por no existir tiempo suficiente para una atención adecuada y completa, y en perjuicio del médico agobiado por no tener un tiempo mínimo estimado por consulta para cada grupo de paciente. El Facultativo se encuentra con frecuencia en una difícil situación, ya que las pacientes se sienten victimas de un sistema despersonalizado y burocratizado descargando su agresividad en el médico. 14 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 15 01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología • La Administración exige del Médico una serie de actuaciones derivadas de nuevas normativas y leyes, que conllevan un cambio en la sistemática asistencial, para el que no existen las condiciones adecuadas en este momento. Todo esto causa un gran número de quejas y reclamaciones en el Servicio de Atención al Paciente, lo que evidentemente no gusta a los Gerentes ni a la Administración. En encuestas llevadas a cabo por la SEGO y por la OMC ha quedado suficientemente demostrado que el 95% de los médicos españoles consideran que disponer de tiempo suficiente mejoraría la calidad de la asistencia. Urge, pues, pactar entre todas las partes cuál será el tiempo mínimo requerido para cada categoría de visitas, crear unas agendas acorde a esos tiempos, y arbitrar un sistema de citas flexibles que permita a los facultativos establecer prioridades en consonancia con la patología y su urgencia. En 2003 se consensuó y publicó por la SEGO como se debería programar la actividad de las consultas externas en cuanto al número de pacientes por jornada, tiempo de cada prestación, tipo de actuación en cada unidad asistencial… Hemos de tener en cuenta que en los 8 años transcurridos han acontecido muchas novedades en la organización del trabajo y en las políticas de recursos humanos, que han provocado por si mismas un aumento de la presión asistencial con una disminución del tiempo dedicado a cada paciente. En noviembre de 2002 se promulgó la Ley 41/2002 de “autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”, ley que remarca los deberes del médico en cuanto a la información que se debe impartir a las pacientes y que eleva el tiempo de dedicación de cada intervención clínica asistencial. Por ello debemos, en el momento actual, hacer una nueva propuesta de redefinición de la organización y gestión de las Agendas. 15 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 16 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología SITUACIÓN ACTUAL Sabemos que las consultas de Obstetricia y Ginecología no tienen una organización homogénea en todo el territorio nacional, existiendo diferentes ejemplos de organización. • Tipos de consultas: 1.- Multifuncionales 2.- Consultas sólo de Obstetricia 3.- Consultas sólo de Ginecología 4.- Consultas de alta resolución 5.- Monográficas • Forma de acceso a Atención Especializada: - Esencialmente a través de Atención Primaria - Servicio de Urgencias del Hospital de referencia - Interconsulta de otra especialidad 1.- Primera consulta La efectuada por primera vez a una paciente en una unidad asistencial por un PROCESO concreto. Son todas aquellas solicitadas básicamente por iniciativa del Médico de Atención Primaria no atendidas con antelación en esa unidad, y para las que habiéndolo sido ya, fueron dadas de alta por el Médico Especialista, alta acreditada mediante INFORME ESCRITO. No se consideran primeras consultas las derivaciones entre médicos de la misma especialidad o unidad asistencial, aún cuando se produzcan desde una consulta general a una monográfica o desde un centro de especialidades al hospital. 16 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 17 01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología 2.- Consulta sucesiva Aquella que se deriva de una primera consulta o sucesiva previa, o bien se genera como seguimiento de un proceso de hospitalización; hasta el alta definitiva o su remisión a Atención Primaria. Por tanto, se consideran consultas sucesivas todas las revisiones determinadas por decisión del Médico Especialista, con independencia del tiempo que transcurra entre las mismas y de donde se tramite la cita. Las citas de consultas sucesivas, con carácter general, serán suministradas en la propia consulta para la fecha que indique el facultativo. Las consultas sucesivas derivadas de un episodio de hospitalización, serán tramitadas aportando el correspondiente INFORME DE ALTA. Se divide la consulta entre las distintas prestaciones: • Obstetricia: Primera visita Visitas sucesivas • Patología : Primera visita Revisiones y Sucesivas • Planificación familiar: Primera visita Revisiones y Sucesivas • Reproducción: Primera visita Revisiones y Sucesivas • Actividades preventivas: Primera visita Sucesivas o resultados Hay que pactar unos tiempos mínimos para cada una de estas acciones, a sabiendas que no pueden ser iguales para todas ellas, ya que las actuaciones a desarrollar son distintas y no pueden calcularse sin tenerlas en consideración. 17 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 18 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Para asignar los tiempos es necesario reflexionar sobre las tareas a realizar en cada uno de los apartados anteriores, que son las que siguen: Primera visita • Interpretación del Parte Interconsulta (PIC), interpretación de la causa de derivación o visualización de la Historia Clínica • Anamnesis • Exploración clínica • Petición y/o realización de pruebas complementarias • Valoración diagnóstica • Información a la paciente y/o familiares del diagnóstico de presunción • Gestionar la consulta sucesiva o de revisión • Si la paciente no requiere consulta sucesiva, respuesta a Primaria del PIC o realización del Informe clínico de Alta Consulta de revisión sucesivas • Revisión de la anamnesis y del último control • Control del tratamiento de visitas anteriores • Exploración e indicación de nuevas pruebas si procede • Información a la paciente • Gestión de citas posteriores Visita de resultados • Información de pruebas complementarias previa visualización de las mismas en los distintos soportes de papel, informáticos, de imagen… (Laboratorio, Anatomía Patológica, Radiología, Informes…) • Tratamiento, si precisa, con consentimiento informado en caso necesario • Informe de Interconsulta con copia de pruebas complementarias a otros especialistas o al hospital de referencia • Cumplimentar el PIC para Atención Primaria o Informe clínico de Alta Citas extraordinarias • Métodos anticonceptivos de implantación: DIU, implantes... • Pesarios vaginales • Pruebas complementarias ambulatorias: colposcopias, biopsias de Cérvix, biopsias de endometrio, biopsia de vulva, tomas de PCR e hibridación de HPV y exudados vaginocervicales, polipectomias, drenaje de abscesos, citologías mamarias, histeroscopias, ecografías gineco-obstétricas… 18 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 19 01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología Según los Protocolos existentes se establece que: • La primera consulta de Patología solicitada por Atención Primaria no debe exceder de 15-20 días de demora. Es fundamental separar pacientes con patología, de pacientes asintomáticas que solicitan controles periódicos o revisiones denominadas por los Médicos de Atención Primaria Actividades Preventivas; el objetivo es que no exista lista de espera en los procesos patológicos. Aunque sea un proceso banal, como leucorrea y/o prurito por infección vaginal, no debemos admitir que una paciente esté 15 días con sintomatología. • Aún siendo la labor preventiva importantísima, la capacidad real de las revisiones periódicas universales se escapa del desarrollo de un calendario idóneo que alcance a toda la población de influencia de cualquier Área. Es preciso discernir por tanto, que tipo de prevención se debe realizar y por parte de que escalón asistencial debe efectuarse, para adaptar un calendario razonable de actuaciones eficaces. Para ello debemos separar claramente las consultas Asistenciales de revisión de salud ginecológica (por ejemplo consulta preconcepcional), de las consultas de Actividades Preventivas (prevención primaria) de pacientes asintomáticas, que deben ser incluidas en el “Programa de CRIBADO de Cérvix”, realizando citología y anamnesis en Atención Primaria (Matrona de Área o Enfermera) y en el “Programa de diagnóstico precoz de cáncer de mama” establecido en cada Comunidad. • Las consultas de Planificación Familiar tienen una prioridad media entre la patología y las actividades preventivas, en ellas se ofrece información personalizada, se realiza la primera consulta de los métodos hormonales y las actuaciones protocolizadas de los métodos de implantación. Además deberían programarse con distinta cadencia que la patología ginecológica ya que su prioridad es menor; pero sin olvidar “el derecho implícito de las mujeres a ser informadas y a tener acceso libre a los métodos de planificación familiar, así como el derecho a servicios de salud apropiados que permitan un embarazo y nacimiento seguro”. 19 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 20 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología • Las consultas de Obstetricia (consultas prenatales) se ajustaran a los Protocolos de la S.E.G.O. para embarazos de riesgo bajo y medio. Se debe realizar la primera visita entre la semana 7 - 10, y las sucesivas con una periodicidad de 2- 4 -6 semanas según la edad gestacional. Contar con el apoyo de las Matronas de Área para realizar la Psicoprofilaxis Obstétrica, controles durante el embarazo (intercalados con las citas de los facultativos) y revisiones puerperales. Se deben obviar las consultas puerperales en Atención Especializada, si el puerperio ha cursado con normalidad y ha sido controlado por la matrona de Atención Primaria. La consulta de revisión para las pacientes que la necesiten debe ser indicada por el propio facultativo, dado que es él quien debe programar la cadencia y periodicidad de las visitas. Se debe establecer un sistema de “alertas” de los resultados de exploraciones complementarias solicitadas, por si fuera preciso adelantar la cita “sucesiva” para todas aquellas patologías relevantes diagnosticadas y que requieran una atención prioritaria. Las agendas de los distintos Facultativos, así como las del Servicio de Admisiones se deben programar con 3 meses mínimo de antelación. Tanto los Facultativos como el personal del Servicio de Admisiones deben tener constancia de la demora existente para cada prueba diagnóstica, no alterando las fechas otorgadas, acordando la cita correspondiente con la paciente para que se produzca el menor número de cambios y de absentismo. • Las consultas de Reproducción, por sus especiales características (realización de doble anamnesis y de estudios a la mujer y al varón, estrategias terapéuticas interdisciplinares con embriólogos, andrólogos, genetistas, endocrinólogos…) requieren de tiempos y planificaciones especiales. En reproducción asistida se calcula que por cada primera visita se generan no menos de 10-12 visitas sucesivas hasta finalizar un tratamiento de Fecundación “in vitro” (FIV) y no menos de 6-8 visitas sucesivas para cumplimentar un ciclo de Inseminación artificial (IA). A ello hay que añadir las visitas no planificadas en las que las mujeres acuden para informar que han comenzado con la menstruación y han de ser valoradas para verificar si se puede comenzar un ciclo de tratamiento. 20 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 21 01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología Diversas sociedades han elaborado estándares para las unidades de reproducción, definiendo este nivel de la especialidad como aquel con capacidad (tanto desde el punto de vista humano, como de infraestructura) de proveer todo tipo de servicios de reproducción asistida (incluyendo el estudio diagnostico y todas las alternativas terapéuticas). El objetivo de los especialistas en medicina de la reproducción será establecer, en tiempo adecuado, las posibles causas de la esterilidad, orientar a la pareja sobre su problema y planificar las estrategias terapéuticas encaminadas a resolverlo. Entre la remisión de una pareja a una consulta de reproducción y su atención no deberían transcurrir más de 6 meses. El estudio básico de esterilidad debería estar cumplimentado en la mayoría de las parejas en un máximo de 3 meses. El tiempo de espera para iniciar los tratamientos de reproducción asistida no debiera ser superior a 6 meses. Las técnicas de reproducción asistida obligan a realizar controles seriados durante las estimulaciones foliculares, por lo que, aunque se dispone de múltiples protocolos de estimulación, el trabajo durante los fines de semana es insoslayable en cualquier programa con un nivel medio de actividad. Debe garantizarse un mínimo de especialistas en Ginecología expertos en reproducción que se adecue al volumen de trabajo y al número de técnicas ofertadas, mínimo que no debe ceñirse a la carga de trabajo real (pacientes citadas). Deben considerarse las libranzas de las guardias, el periodo de vacaciones y la formación continuada, con objeto de dar una cobertura médica completa que incluya los festivos. Se recomienda con este fin un mínimo de dos ginecólogos por unidad, no superándose 250 ciclos FIV-ICSI por cada ginecólogo en caso de dedicación completa a esta actividad. 21 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 22 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología PROPUESTA Si se pretende realizar una asistencia acorde a los Protocolos de la SEGO, se deben establecer unos tiempos mínimos/paciente, que no deben ser menores de los que presentamos. Debemos tener en cuenta que por imperativo legal (Ley de Autonomía del Paciente), hay que informar del diagnóstico; acerca de los tratamientos, sus ventajas e inconvenientes; y en caso de intervención, el consentimiento informado debe constar por escrito. También por imperativo legal es obligatorio cumplimentar la historia clínica, documentar todas nuestras actuaciones y elaborar el informe clínico de alta. Todo esto requiere tiempo. Los tiempos mínimos PROPUESTOS para la labor asistencial son Primeras visitas de patología y planificación familiar 15 minutos Revisiones y sucesivas 12 minutos Resultados 10 minutos El ratio en consultas de ginecología como mínimo debe ser de: Primeras visitas + revisiones-sucesivas / sucesivas-resultados: 1/ 1.2 Primeras visitas de obstetricia 15 minutos Visitas sucesivas de obstetricia 12 minutos Primeras visitas de reproducción 30 minutos Visitas sucesivas de reproducción 15 minutos El ratio en consultas de obstetricia como mínimo debe ser de: Primeras visitas / revisiones sucesivas: 1/5 El ratio en consultas de reproducción como mínimo debe ser de: Primeras visitas / revisiones sucesivas: 10 22 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 23 01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología Exploraciones especiales: Consultas de alta resolución Hay una serie de exploraciones especiales en Obstetricia y Ginecología que se pueden realizar en consulta y que requieren distintos tiempos. • En determinados centros (la mayoría de nueva creación) se han dotado a las consultas externas con colposcopios y ecógrafos, resolviéndose en un acto muchas de las exploraciones complementarias, lo que evita circuitos y consultas sucesivas, ahorrando tiempo y dinero. • La endoscopia ginecológica ha evolucionado de tal manera que es posible, con los modernos histeroscopios, realizar exploraciones en la consulta si así se desea. La histeroscopia con los sistemas tipo Versapoint® permiten no sólo el diagnóstico de la patología endometrial, sino también la extirpación de pequeños pólipos y la toma de biopsias, sin necesidad de anestesia. Probablemente sea la política a seguir, pero entonces deben pactarse unos tiempos superiores. Si se va a realizar anamnesis, exploración ginecológica, ecografía, colposcopia, histeroscopia, cumplimentación de documentación e informe clínico de alta o derivación incluido en el mismo acto, estimamos que la consulta debe ya programarse en 30 minutos. Esto disminuiría mucho el número de pacientes vistas, pero el Facultativo resolvería in situ gran cantidad de procesos, evitando circuitos, citas y esperas prolongadas causadas por la derivación de pruebas que pueden hacerse en el Centro de Especialidades. Tiempos estimados Prueba Tiempo estimado por paciente Informe Consentimientoinformado Histeroscopia diagnóstica 20 minutos Sí Sí Histeroscopia diagnóstica Polipectomia 30 minutos Sí Sí Histeroscopia. Extracción de DIu 30 minutos Sí Sí Colposcopia 15 minutos Sí No Vulvoscopia 15 minutos Sí No Crioterapia cérvix 15 minutos Sí Sí 23 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 24 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología COmENTARIOS Toda programación que sobrepase un número de 20 a 25 pacientes/día conlleva una sobrecarga para el facultativo, y como consecuencia una atención inadecuada de la paciente. El tiempo indicado es el mínimo para cada prestación de forma que la atención que se ofrece sea aceptable, no se reiteren exploraciones complementarias no justificadas clínicamente y que no suponen ningún impacto sobre la morbilidad, pero sí constituyen un consumo inadecuado de recursos con un aumento de costes. El Servicio de Ginecología y Obstetricia debe estar unificado en cuanto a su planificación y tener adecuadas las Agendas a las directrices que actualmente propone cada Comunidad Autónoma. Las consultas de Especializada deben utilizar su tiempo de asistencia a patología ginecológica y obstétrica, realizando Atención Primaria los programas de Diagnóstico Precoz de Ca. de Cérvix y de Mama, con la colaboración de las Matronas de Área y la consulta de enfermería. La Administración del hospital y los médicos deben entender que van todos en el mismo barco y cualquier esfuerzo por aunar voluntades debe ser bienvenido. Igualmente la coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada debe ser fluida y constante, para entre ambas llevar a cabo una medicina equitativa y adecuada a lex artix. Con esta organización intentamos conseguir una mejor calidad asistencial que según la S.E.G.O. es prioritaria, tal como ha manifestado en los índices de calidad que ha publicado. 24 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 25 01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología CONCLUSIONES • Si se pretende realizar una asistencia acorde a los Protocolos de la S.E.G.O. se deben establecer unos tiempos mínimos / paciente, que no deben ser menores de los expuestos. • Los Facultativos deben tener la posibilidad organizativa de establecer su labor asistencial. • El seguimiento de los Protocolos de la SEGO y el Programa de la Mujer conjuntamente con Atención Primaria evita repetir consultas y duplicar pruebas complementarias de forma innecesaria, por lo que deben coordinarse las acciones realizadas por todas las partes. Es conveniente que los Especialistas conozcan a los Médicos de Familia que les remiten pacientes y que dediquen unas horas al mes, establecidas por las Gerencias, para coordinarse y comentar juntos los protocolos de la SEGO. Este proceder una vez instaurado, ahorra circuitos, molestias a las pacientes, malentendidos y, aumenta la rentabilidad del sistema. • Lo deseable seria llegar a un máximo de 20 pacientes/día/Facultativo, con lo que se conseguiría una mejor atención así como un mejor aprovechamiento de los recursos. Mejorar la información es una de las metas del Plan de Calidad, en consonancia con la línea estratégica de la Institución de orientar los servicios al ciudadano. La información es clave para que el paciente pueda valorar su situación y es un medio para mejorar la asistencia sanitaria; permite al paciente participar con el médico en la toma de decisiones, adecuar sus expectativas y mejorar su adherencia a los tratamientos, lo que redunda en una mejor calidad técnica y una superior percepción de la atención sanitaria. En resumen, para el buen funcionamiento en la “Asistencia Sanitaria” el Médico Especialista debe ser en parte el organizador de la misma, con las directrices del Servicio de GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA del que dependa, y con los consensos de las Gerencias y Direcciones Médicas de los respectivos hospitales. 25 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 26 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología LECTURAS RECOmENDADAS American College of Obstetrician and Gynecologist and Primary-Preventive heath careA. C.O.G .Washintong D.C. https://access.acog.org/eweb/ publications/guidelinesForWomensHealth/ Bajo Arenas J M; Memoria organización, Hospital Universitario Santa Cristina.2001. Castilla Alcalá JA, Romeu Sarrio A, Mateu Sanchís S, Calaf Alsina J et al. Recursos materiales y humanos en los tratamientos de reproducción (asistida y no asistida). En Estudio y tratamiento de la pareja estéril (Matorras R ed). Ed Adalia; 2007. Control prenatal del embarazo normal. Protocolo asistencial en Obstetricia. www.prosego.com Cortes J, Martinón-Torres F, Ramón y Cajal JM, Gil A et Al.: prevención primaria y secundaria de los canceres de cuello de útero y vulva: recomendaciones para la practica clínica. Prog Obstet Ginecol 2010:53 (Supl 1 ): 1-19 Donabedian A. En Indicadores de calidad asistencial en Ginecología y Obstetricia. Ed, coordinado Fundación Avedis Donabedian, Mayo 1999. INSALUD Guía de gestión de consultas externas en Atención Especializada 2000. www.ingesa.msc.es/estadEstudios/ Ley orgánica 2/2010 3 marzo de Salud Sexual y de Salud Reproductiva y del embarazo BOE-A-2010-3514. www.boe.es/boe/dias/2010/03/04/ 26 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 27 01. Aproximación a la Sistemática de Citación en Consultas Externas de Obstetricia y Ginecología Manual de Asistencia Embarazo Normal. Grupo de Trabajo sobre Asistencia al Embarazo Normal. Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fabre E, editor. 2ª edición. INO Reproducciones. Zaragoza. 2001. S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010. www.prosego.es Servicio de Admisiones, Hospital Universitario Santa Cristina; Datos estadísticos sobre actividad asistencial en los Centros de Especialidades del Área 2, durante el año 2002. 27 cap 1:Maquetación 1 07/04/2011 9:49 Página 28 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 29 01 2 Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimestre de la Gestación. Nuestras Recomendaciones O. Martínez, E. Antolín, B. Santa Cruz, O. de Felipe, F. S. Molina, A. Borrell ANTECEDENTES La situación del cribado poblacional de cromosomopatías en España refleja la descentralización de la política sanitaria nacional que conllevó el desarrollo final de las transferencias en sanidad de las 17 comunidades autónomas. No existe a diferencia de otros países una política de cribado a nivel nacional en cromosomopatías ni en otros grandes programas de nuestra especialidad como la mama o el cáncer de cérvix. Esto no depende del tipo de estructura política porque países como Reino Unido o Dinamarca con organizaciones territoriales con grados avanzados de autonomía, mantienen en la política de cribado una estrategia nacional común. Existen ya desarrollos avanzados en ciertas Comunidades Autónomas de nuestro país que cómo en el caso de Cataluña de manera institucional establecen las políticas de cribado del primer trimestre (Tabla 1. Recomendaciones clave en Cataluña). Recientemente la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia ha establecido su protocolo en este ámbito. Por tanto lo necesario es extender estos programas poblacionales a todo el territorio nacional en un ejercicio de equidad. 29 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 30 Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología REComENDACioNES ClAvE Fuerza de las recomendaciones 1.- El programa de cribado de primer trimeste se ofrecerá a todas las mujeres: • Semanas 8-13: Extracción de sangre para la determinación de fracción libre BhCG y PAPP-A. FR B • Semanas 11-13: Realización de la ecografia para datar la edad gestacional y medir la translucidez nucal. FR B 2.- Se realizará un cálculo del riesgo (a término) de cromosomopatía de acuerdo con los marcadores anteriores: • Riesgo bajo (<1/250): control normal del embarazo. FR B • Riesgo alto (>=1/250): se ofrecerá y se informará de la posibilidad de realizar una prueba invasiva diagnóstica (biopsia corial o amniocentesis). FR B 3.- A aquellas mujeres que accedan a la consulta más alla de la semana 14 se les ofrecerá la posibilidad de participar en el cribado de segundo trimestre: • Extracción de sangre para la determinación de: fBCG, AAFP, uE3 e Inhibina A. FR B 4.- Se realizará un cálculo del riesgo de cromosomopatía de acuerdo con los marcadores anteriores: • Riesgo bajo (<1/250): control normal del embarazo y ecografía a la semana 18-20. FR B • Riesgo alto (>=1/250): se ofrecerá y se informará de la posibilidad de realizar una prueba invasiva diagnóstica (amniocentesis). FR B 5.- A todas las mujeres, en la semana 18-20, se realizará una ecografía morfológica que incluye el cribado de defecto de tubo neural. FR A Fuerza de las recomendaciones: A. Muy fuerte Basada en pruebas de eficacia de nivel 1 o 2. B. Bastante fuerte Basada en pruebas de eficacia de nivel 3 o 4 en revisiones sistemáticas o en ensayos clínicos aleatorizados con resultados contradictorios o en pequeñas muestras. C. Débil Opiniones de expertos sin pruebas de eficacia. Niveles de evidencia 1.- Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados 2.- Ensayos clínicos aleatorizados 3.- Ensayos clínicos no aleatorizados 4.- Estudios observaciones 5.- Opiniones de expertos sin pruebas de eficacia 30 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 31 02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación Uno de los grandes avances en la atención obstétrica en nuestro país ha sido el desarrollo en los últimos 20 años de una política nacional de cribado de malformaciones que basándose en la ecografía de la semana 20 se extendió rápidamente por nuestra geografía. Si hubo diversos factores que influyeron en su rápida implantación hemos de destacar al menos: 1. Una doctrina de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia liderada por Presidentes muy concienciados en el diagnostico prenatal y medicina perinatal. Existe un reciente protocolo de esta sociedad ( Noviembre 2010) sobre Diagnostico Prenatal que será la base de este documento. 2. Un desarrollo de las publicaciones y cuerpo de evidencia que sostenía el beneficio de la ecografía poblacional en la reducción de las malformaciones al nacimiento. 3. Un programa de formación estratificada en niveles que empezando como una medida de formación continuada provocó que las organizaciones sanitarias públicas y privadas adoptasen esta estratificación en niveles para organizar y planificar la asistencia a la mujer embaraza en el ámbito de la ecografía prenatal. 4. Una presión judicial que creció exponencialmente en estos años y que impulso las medidas anteriores y una mayor conciencia de la necesidad de formación. 5. Una nueva generación de obstetras que se formaron en ecografía en la residencia y que adoptaron esta técnica como base de su práctica clínica diaria. 6. Un desarrollo de equipos ecográficos que permitió una mayor resolución de imagen. Esta situación ha llevado a que en la mayoría de los hospitales se cuenta con ecógrafos de alta resolución, personal entrenado en ecografía prenatal y una conciencia de dedicación a esta disciplina. Esta realidad que ha influido de manera notable sobre el rendimiento y prestigio de nuestro diagnostico prenatal a nivel nacional e internacional, debe conjugarse con la implantación sucesiva de programas de cribado poblacional de cromosomopatías basadas en la ecografía. Ello supone duplicar el número de ecografías que deben realizarse por equipos de alta resolución y por tanto es precisa una formación básica pero perfectamente definida para afrontar el cribado del primer trimestre. 31 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 32 Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología Sin duda la formación en cribado prenatal en primer trimestre y en la interpretación de sus resultados debe ser definida con claridad e imitar los programas de organizaciones como la Fetal Medicine Foundation que extendieron su influencia a nivel mundial estandarizando los procesos, las mediciones, los cortes ecográficos etc. Pese a estos medios no existe una política de cribado a nivel nacional y son sólo 5 las comunidades autónomas que tienen documentos y programas publicitados y más o menos establecidos. Asturias, Cataluña, País Vasco, Rioja y Andalucía. En el resto del territorio existe una política de cribado por área sanitaria. objETivoS DEl CRibADo • Proporcionar una prueba de cribado del síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas a todas las mujeres embarazadas españolas, que sea efectivo (capaz de detectar aproximadamente el 90% de los casos), y segura ( que minimice los efectos secundarios como falsos positivos inferiores al 5% y pérdidas fetales por realización de pruebas prenatales invasivas como la amniocentesis o Biopsa Corial). • Ofrecer un asesoramiento completo a las mujeres embarazadas, antes y después de la realización del cribado, proponiendo alternativas de forma individualizada en función del riesgo detectado. • Formar a los ecografistas para optimizar el control ecográfico del primer trimestre del embarazo en el territorio español y establecer una auditoría continua de los resultados ecográficos. Asimismo sería necesario auditar los resultados del cribado para evaluar su tasa de cobertura, tasa de detección y tasa de falsos positivos. CRibADo PoblACioNAl AlTERNATivAS La elección de la estrategia de cribado debe establecerse entre los tests capaces de proporcionar una tasa de detección de al menos del 75 % con una tasa de falsos positivos menor del 5%, aunque con las estrategias actuales a nuestro alcance es posible llegar al 95% de detección con menos del 5% de falsos positivos. Los modelos del National Health System británico establecían como objetivo para el 2010 una tasa de detección del 90% para un 3% de pruebas invasivas. (Tabla 1). 32 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 33 02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación Methodofscreening Detectionrate(%) False-positiverate(%) MA 30 5 MA + fetal NT 75-80 5 MA + serum free β-hCG and PAPP-A 60-70 5 MA + NT + free β-hCG and PAPP-A 85-95 5 Combined test + nasal bone or tricuspid flow or ductus venosus flow 93-96 2.5 Firsttrimester SecondTrimester MA+ serum AFP, hCG (double test) 55-60 MA+ serum AFP, free β-hCG (double test) 60-65 5 MA+ serum AFP, hCG, uE3 (triple test) 60-65 5 MA+ serum AFP, free β-hCG uE3 (triple test) 65-70 5 MA+ serum AFP, hCG, uE3, inhibin A (quadruple test) 65-70 5 MA+ serum AFP, free β-hCG, uE3, inhibin A (quadruple test) 70-75 5 MA+ NT + PAPP-A (11-13 weeks)+ quadruple test 90-94 5 Tabla1.- Eficacia de los distintos métodos de cribado de cribado de trisomía 21 MA, maternal age; NT, nuchal translucency; β-hCG, β human chorionic gonadotrophin; PPAP-A, pregnancy-associated plasma protein-A CRibADo DE CRomoSomoPATíAS bASADo EN mARCADoRES y RiESGo bASAl La escasa prevalencia de la patología, su relación con la edad materna, la morbilidad de la prueba invasiva diagnostica unida a la limitación propia del diagnóstico prenatal ecográfico son los factores que han determinado el diseño de los métodos de cribado de cromosomopatía. 33 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 34 Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología Concepto de marcador Es un indicador relativamente específico, aunque no diagnóstico, de una determinada anomalía que permite modificar el riesgo. Tipos de marcadores • Epidemiológicos (edad materna, antecedentes) • Ecográficos de 1º y 2º trimestre • Bioquímicos de 1º y 2º trimestre marcadores ecográficos El marcador por excelencia es la translucencia nucal (TN). Es un cúmulo fisiológico y transitorio de líquido en la región de la nuca fetal que parece proceder del sistema linfático paracervical. Su medida se realiza en un plano sagital entre la parte externa del hueso occipital y la parte interna de la piel en la zona nucal, expresada en mm. Hablamos de un riesgo aumentado, cuando la medida se encuentra por encima del 95 percentil según la edad gestacional . Es el marcador ecográfico más sensible y específico en el cribado de las principales trisomías autosómicas (T21, T18 y T13), de monosomías (XO) y de algunas alteraciones estructurales, fundamentalmente las cardiopatías. Existe una correlación positiva entre el valor de la TN y la incidencia de cromosomopatía (a mayor medida, mayor riesgo). Se han descrito otros marcadores de segunda línea (por su menor tasa de asociación con cromosomopatías) pero que usados en grupos de riesgo intermedio ayudan a aumentar las tasas de detección y disminuir los falsos positivos del cribado. Serían: • La ausencia o hipoplasia de hueso nasal en el primer trimestre que es característico de la T21 (también de la 18 y 13). El hueso nasal no es visible mediante ecografía entre las 11–13+6 semanas en el 60–70% de los fetos con trisomía 21 y en alrededor del 2% de los fetos cromosómicamente normales. 34 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 35 02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación • La alteración del flujo del Ductus Venoso. La ausencia o el flujo reverso en su onda a (corresponde a la contracción atrial) se considera como marcador de cromosomopatías. En el primer trimestre de gestación el DV puede ser fácilmente identificable mediante la aplicación del Doppler color y la OVF puede ser obtenida mediante la aplicación del Doppler pulsado. Entre las semanas 11- 13+6 una OVF del Ductus Venoso anómala incrementa el riesgo de defectos cardiacos en fetos con TN > p 95 y puede incrementar el riesgo también en fetos con TN normal. En gestaciones monocoriales la aparición de la onda patológica, al menos en uno de los fetos incrementa el riesgo de desarrollo del síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) y según algunos autores, incrementa el riesgo de crecimiento intrauterino restringido (CIR) selectivo. Los fetos con anomalías cromosómicas presentan una alta prevalencia de onda de flujo del DV anómalo. Combinando los resultados de ocho estudios se observa una onda de flujo anómala en el ductus venoso en el 3,7% de los fetos euploides y en el 69.1, 71.3, 64.5 y 76.2% en fetos con trisomías 21, 18 y 13 y Síndrome de Turner respectivamente. Diferentes estudios han asociado el flujo del DV con otros marcadores de cromosomopatía en el primer trimestre de la gestación, encontrando una cierta correlación significativa con la TN. Un estudio examinó la asociación del flujo del DV y la presencia del hueso nasal no encontrando relación significativa. De manera similar Borrell y cols. publicaron un aumento de la tasa de detección del 92 y 88% con una tasa de falsos positivos del 5 y 1% respectivamente cuando se combinan el flujo del, DV, TN y los marcadores serológicos. • Insuficiencia tricúspide: la tasa de detección de síndrome de Down de este marcador ronda el 68% para una tasa de falsos positivos del 4,4%. Falcon et al., 2006 35 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 36 Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología Estos marcadores aunque se consideran establecidos para su aplicación en la práctica clínica en el cribado de aneuploidías, son precisos estudios más amplios en cribado poblacional .Existen otros marcadores muy prometedores como el angulo fronto maxilar o la arteria hepática. marcadores bioquímicos Se trata de determinadas sustancias de origen fetal, placentario o fetoplacentario cuyas concentraciones en suero materno se modifican sustancialmente en presencia de determinadas anomalías cromosómicas o de algunos defectos estructurales fetales (defectos abiertos del tubo neural o de la pared abdominal). Estos parámetros séricos maternos se traducen a múltriples de la mediana para la edad gestacional y posteriormente a un factor (likehood ratio) que modifica el riesgo individual de preserntar anomalías cromosómicas que viene definido por la edad. Se expresan en múltiplos de la mediana (MoM) de los valores obtenidos para cada semana de gestación en fetos no afectos. Dado que las concentraciones séricas varían con el curso de la gestación, requieren una datación correcta de la gestación y el ajuste de una serie de parámetros, como el peso, la presencia de gestación única o múltiple, diabetes, hábito tabáquico y etnicidad. Según el marcador, o asociación de marcadores utilizados, se obtendrá una determinada Sensibilidad, Especificidad y Tasa de FP. Exigen la obtención de curvas de normalidad propias basadas en una amplia casuística en cada laboratorio. (Tabla 2). Los marcadores recomendados en el primer trimestre son: • PAPP-A (proteína plasmática A asociada al embarazo ): Disminución significativa en el primer trimestre (entre 6 y 11 semanas en todas las cromosomopatías). No varía en el segundo trimestre. • Fracción Beta de la HCG (libre) (gonadotrofina coriónica humana): aumenta en T21. Disminuye en T18 y T13. 36 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 37 02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación Los marcadores recomendados en el segundo trimestre son: • Estriol no conjugado (uE3) (origen feto-placentario): Disminuye en T21. • Inhibina-A (origen placentario. Citotrofoblasto): Aumenta en presencia de T21 en el segundo trimestre (semanas 14-16). • AFP (alfa -fetoproteína de origen fetal): disminuye en presencia de T21. • Fracción Beta de la HCG (total) (origen placentario): aumenta en T21. Disminuye en T18 y T13. Euploid Trisomy21 Trisomy18 Trisomy13 NT mixture model CRL - independent distribution 5 95 70 85 Median CRL - independent NT. mm 2.0 3.4 5.5 4.0 Mediam serum free β-hCG MoM 1.0 2.0 0.2 0.5 Median serum PAPP-A. MoM 1.0 0.5 0.2 0.3 Absent ñasal bone % 2.5 60 53 45 Tricuspid regurgitation % 1.0 55 33 30 Ductus venosus reversed a-wave % 3.0 66 58 55 Tabla2.-Características ecográficas y bioquímicas de las trisomías 13, 18 y 21. NT, nuchal translucely; CRL, crown-rump lenght; β-hCG, β human chorionic gonadotrophin; MoM, multiple of the median; PAPP-A, pregnancy-associated plasma protein-A CAlCulo DEl RiESGo DE CRomoSomoPATiA EN El PRimER TRimESTRE Para calcular el riesgo individual de cromosomopatías es preciso tener en cuenta determinadas variables, aspectos organizativos y seguir un proceso secuencial de incremento o descenso de probabilidades (estrategias de cribado). 37 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 38 Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología Riesgo basal de cromosomopatías El riesgo basal es el riesgo de cada mujer de tener una gestación con trisomía en el embarazo en curso en función de variables no modificables como son su edad y la edad gestacional a la que se realiza la prueba o los antecedentes de un síndrome de Down en embarazo previo. Este riesgo basal o riesgo a priori es sobre el que se construye el resto del cribado combinado. Los marcadores ecográficos modulan el riesgo basal aumentándolo o disminuyéndolo , cada uno con mayor o menor influencia en función de su ratios de verosimilitud (likely hood ratio.). El cálculo del riesgo se basa en la modificación del riesgo “a priori” de una determinada trisomía definido por la edad materna, así como los likelihood ratios derivados de los valores de los marcadores empleados, obteniéndose un riesgo “a posteriori”. Este cociente (likelyhood ratio), nos informara sobre la probabilidad de que se trate de una gestación afecta, más que de una no afecta. Su cálculo se realiza mediante unas formulas matemáticas que combinan los valores de los distintos marcadores. Los factores que afectan al valor atribuido al riesgo “a priori” son: la edad materna, la edad gestacional, la gestación previa afecta. En los casos de gestaciones conseguidas mediante la donación de ovocitos el cálculo tendrá en cuenta la edad de la donante y no la edad materna. El riesgo basal o riesgo a priori no hay que confundirlo con el riesgo umbral o punto de corte por encima del cual se indica una prueba invasiva. En el síndrome de Down se utiliza como corte el valor 1/250, que es el riesgo basal “a priori” de una mujer de 35 años de presentar una T21 al final de la gestación. Este nivel de corte se utiliza en la mayoría, pero no en todos, de los cribados combinados del primer trimestre Como en cualquier sistema novedoso que se quiera implantar genera una incertidumbre inicial y una tendencia a mantener protocolos anteriores que coexisten con el nuevo. La clásica estrategia de cribado de cromosomopatías basado en la edad unido a una interpretación laxa de la autonomía del paciente provoca en el campo del cribado de cromosomopatías que se ofrezca en determinadas comunidades autónomas españolas una prueba invasiva basada en un cribado combinado del primer trimestre y una prueba invasiva a aquellas pacientes que superen una edad que se considera de riesgo. 38 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 39 02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación El cribado combinado ya incorpora la edad en su algoritmo y este dato es el que más determina el riesgo basal de cromosomopatía de la paciente .Su inclusión en el programa debe ser explicada con detenimiento. No se recomienda por lo tanto que en un programa nacional, la edad de la paciente sea un factor independiente. No hay evidencia científica que apoye que añadir a las indicaciones de prueba invasiva un punto de corte de edad materna aumente su superioridad respecto a un sistema de cribado combinado del primer trimestre. Su cifra de falsos positivos es indudablemente mayor, presenta problemas éticos en cuanto a seguridad del feto y supone un mayor coste económico. Homogeneidad de los laboratorios y sistemas informáticos El nuevo protocolo de la Sociedad de Española de Ginecología y Obstetricia en su nuevo protocolo de Diagnostico Prenatal establece que. Es conveniente que, según su población y el método analítico empleado, cada laboratorio de cribado calcule y actualice periódicamente los cálculos de los multiplos de la mediana (MoM) de los distintos marcadores, a partir de un mínimo de 100 muestras para cada semana de gestación en las que se realice el cribado. Por ello se exige del laboratorio, un control de calidad interno y de una agencia externa. La integración del riesgo basal de la paciente (edad materna y edad gestacional en el momento del cribado) con los valores de los marcadores bioquímicos junto con los marcadores ecográficos debe entonces realizarse en un sistema informático .No todos los sistemas informáticos son iguales y no todos tienen la capacidad de integrar los mismos marcadores ecográficos. Cada proveedor de reactivos para determinación bioquímica debe establecer una compatibilidad con sistemas informáticos y estos no son intercambiables. Uno de los valores más importantes en el sistema de cálculo es el punto de corte En el síndrome de Down se utiliza como corte el valor 1/250 , que es el riesgo basal a priori de una mujer de 35 años de presentar T21 al final de la gestación. Este nivel de corte se utiliza en la mayoría pero no en todos los cribados combinados del primer trimestre. El punto de corte en realidad se 39 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 40 Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología traza según la tasa de detección y falsos positivos que cada organización desee asumir. En el actual algoritmo de la Fetal Medicine Foundation para obtener la tasa de detección del 90% con falsos del 3% se usa un punto de corte de 1 en 100 porque esos son los datos que arroja el algoritmo tan perfeccionado que usan en este momento) si pusiéramos un punto de corte de 1 en 250 subimos los falsos, sin aumentar casi la detección. Pero esto depende de cada base de datos y software para el cálculo del riesgo. La necesidad de establecer unas condiciones para el programa está justificada por la amplia variabilidad que se observa en los resultados obtenidos con los distintos programas disponibles. Los programas deben cumplir las leyes vigentes sobre medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal (Reales Decretos 994/1999 y 195/2000). Es necesario que los resultados que ofrece el software hayan sido contrastados con un programa informático independiente y de referencia (DS-QA Tools, U.K. etc.). La certificación CE (Comunidad europea) según la legislación vigente (Directiva 98/79/CE y Real Decreto 1662/2000 sobre productos sanitarios para diagnostico “in vitro”) es obligatoria desde el año 2005. Este hecho supone una gran barrera en la extensión, difusión y comparación de resultados de una política de cribado combinado del primer trimestre a nivel nacional por lo que se recomienda una homogeneidad en proveedores de reactivos y una homologación de los programas informáticos de cálculo de riesgo. organización del proceso del cribado combinado del primer trimestre Existen varios tipos de cribados en el primer trimestre en función de las posibilidades en la combinación en el tiempo de la determinación de marcadores bioquímicos con la realización de la ecografía. Edad gestacional para la realización de la ecografía. Existe un consenso general de que a pesar de que la ecografía para la medición de la translucencia nucal puede realizarse desde la semana 11 hasta la semana 13+6, a partir de la semana 12 es cuando se puede ya realizar una 40 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 41 02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación buena exploración de la anatomía fetal y una detección de otros marcadores ecográficos. Por el contrario, cuanto más cerca de la semana 11 se realice, la tasa de detección de cromosomopatías será mayor porque algunas abortan entre la 11 y la 12 semanas. Edad gestacional para la determinación de marcadores bioquímicos. • Cribado combinado de primer trimestre en un solo paso: La ecografía se realiza el mismo día que la determinación analítica (free beta y PAPP-A), idealmente en la semana 12. Este programa requiere idealmente disponer de un sistema de laboratorio organizado para que la paciente tenga el resultado en el día. Presenta una tasa de detección del 90% para una tasa de positivos del 5%. • Cribado combinado de primer trimestre en dos pasos: La determinación de la analítica se realiza entre la semana 9 y 10 y posteriormente, ideal semana 12, se realiza la ecografía. En ese momento se calcula el riesgo combinado. Presenta una tasa de detección del 92%-93% para una tasa del 5% de falsos positivos. • Cribado combinado de primer trimestre en tres pasos: Determinación en la analítica entre la semana 9 y 10 de sólo la PAPP-A y posteriormente, ideal semana 12, se realiza la ecografía y la determinación de la free beta HCG. Se calcula el riesgo en el momento del ecografía. Presenta una tasa de detección del 95 % para una tasa del 5% de falsos positivos. (Tabla 2) Independientemente de la combinación en el tiempo del binomio ecografía /determinación analítica, la valoración de riesgo en el cribado combinado se puede establecer tomando un único punto de corte en una sólo cálculo (técnica invasiva si >1/250) o estratificando el riesgo con dos cálculos (cribado combinado contingente). El cribado combinado contingente supone realizar una primera denominación del riesgo con la combinación de ecografía/bioquímica del primer trimestre. Si el riesgo es menor de 1/50 (algunos autores establecen 1/100) se indica una prueba invasiva por cribado positivo. Si el riesgo del cribado es mayor de 1/1000 se considera cribado negativo. Si el riesgo se 41 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 42 Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología sitúa entre 1/51 (algunos autores 101) y 1/1000 se realiza la determinación de marcadores ecográficos de segunda línea como hueso nasal, ductus venoso e insuficiencia tricúspide. Se recalcula el riesgo en función de la presencia o ausencia de estos marcadores y si el segundo riesgo es menor de 1/100 se considera cribado positivo y se recomienda prueba invasiva, Si el riesgo es mayor de 1/100 se considera cribado negativo. Este cribado combinado tiene una tasa de detección de entre un 93 y un 96% para una tasa de falsos positivos del 2,5%. La combinación de marcadores ecográficos de segunda línea de forma contingente es muy recomendable pero supone una mayor complejidad de la ecografía y la disposición de un software compatible. Se recomienda el cribado combinado secuencial en uno o dos pasos y su elección dependerá de las condiciones particulares de captación del embarazo y de la posibilidad de determinaciones de laboratorio. imPlANTACióN DEl CRibADo EN El PRimER TRimESTRE En el mundo, la mayoría de los territorios autónomos o naciones en los que se ha implantado un cribado poblacional se ha optado por un programa centralizado con objeto de garantizar la homogeneidad y eficacia de las actividades del cribado (mediciones ecográficas, analíticas e información adecuada). Igualmente, se trata de asegurar la trazabilidad (seguridad) de todo el proceso y la coordinación con las pruebas diagnósticas de certeza (amniocentesis, biopsias coriales) caso de que sean necesarias. El proceso propuesto sigue los circuitos actuales de control del embarazo para no añadir complejidad a las actividades que se llevan a cabo actualmente. Captación El adelanto del cribado de cromosomopatías al primer trimestre hace necesario una coordinación fina entre la atención primaria y especializada para 42 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 43 02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación captara a la paciente y pedirle las pruebas necesarias .En función de la modalidad de cribado combinado del primer trimestre que se elija la dinámica de pruebas será diferente. (Figura 1) información Todas las gestantes tienen derecho a una información objetiva y clara sobre el riesgo de trisomia 21 y sobre las posibilidades actuales de las técnicas de diagnostico prenatal. La información sobre dichas técnicas debe incluir sus indicaciones, sus riesgos específicos, así como sus posibles alternativas y debe realizarse en la primera visita de la gestación. Sería recomendable proporcionar esta información por escrito. Todas las gestantes deben ser informadas del resultado del test de cribado. Las que tengan un resultado positivo (alto riesgo de trisomía 21), deberán ser informadas de los pasos siguientes del proceso diagnóstico y de las características de las técnicas invasivas. En caso de detección de una cromosomopatía la gestante deberá ser informada del significado y pronostico de la alteración. La información deberá ser adecuada, respetando el deseo de la gestante sobre las posibilidades que el servicio sanitario les ofrece en relación a la continuidad de la gestación o bien la interrupción de la gestación de acuerdo a los supuestos que establece la ley. Si la gestante opta por la interrupción del embarazo se le deberá facilitar la información al respecto. (Figura 1). indicación de Pruebas invasivas El punto de corte para recomendar un estudio invasivo se ha situado convencionalmente entre 1/250 y 1/300, habiéndose fijado en muchos centros en 1/270. Si el riesgo es ≥1/250-1/300 se considerara que la gestación es de riesgo elevado y se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar una técnica invasiva para el diagnostico de síndrome de Down. Por el contrario, si el riesgo es menor, se ofrecerá a la gestante el seguimiento ecográfico habitual y no se recomendará la realización de ninguna prueba invasiva. Es importante recordar que cuando el índice de riesgo calculado a través de un programa de cribado, independientemente de cuál sea este, señale que la probabilidad de aneuploidia 43 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 44 Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología fetal es baja, no debe considerarse que existe una contraindicación para la realización de la técnica invasiva. Esta se podrá realizar, si la pareja así lo desea, aunque en estos casos será especialmente importante advertirles que los riesgos de la misma superan a sus posibles beneficios (literal del protocolo SEGO). Cribado combinado en un tiempo Cribado combinado en dos tiempos Día 0: información sobre el cribado Día 1: (entre 8-13 semanas) • Extracción de sangre: fb- HOG+ PAPA-A Día 0: información sobre el cribado Día 1: (entre11-13 semanas) • Extracción de sangre: fb- HOG+ PAPA-A • Día 2: (entre8-13 semanas) • Ecografía TN y edad gestacional Ecografía TN y edad gestacional Estimación del riesgo combinado clínico-bioquímico-ecográfico <1/250-300 ≥1/250-300 Seguimiento normal Ofrecer técnica invasiva (ver apartado de métodos invasivos) Consentimiento Informado Figura 1- Algoritmo del cribadocombinado de 1 trimestre Formación de profesionales El cribado combinado del primer trimestre supone un cambio en el protocolo de ecografías antenatal .Para alcanzar los resultados del cribado es fundamental una formación de los ginecólogos que se encargan de la ecografía del primer trimestre. 44 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 45 02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación Los puntos clave son: 1.- Seguir las recomendaciones de la Fetal Medicine Foundation en la medición de la translucencia nucal. Los actuales cursos de ecografía de la Sección de ecografía de la SEGO las incluyen en su programa formativo pero es preciso auditar periódicamente la calidad de estas ecografías. Existen experiencias nacionales como Cumulative Sum (CUSUM) test que pueden aplicarse a la auditoria de los resultados de las ecografías de cribado. 2.- El cribado combinado proporciona una oportunidad para adelantar los resultados pero ese adelanto es mucho mayor si la prueba invasiva es la biopsia corial. Existe una ventana entre las 12 y 15 semanas en las que esta es la única prueba invasiva que se puede utilizar. Existe una limitación en la implantación total de este programa de cribado por la ausencia de profesionales formados en esta técnica. Esta deficiencia afecta tanto a los ginecólogos como a los genetistas que deben procesar la muestra. Si se quiere implantar un programa nacional hace falta un proceso organizado de formación de ambos profesionales. RECOMENDACIONES DE LA SEGO Aunque no existe un criterio establecido de formación, la secuencia lógica en este proceso seria: 1) Observación de procedimientos. 2) Realización de técnicas bajo supervisión directa de un operador experimentado. 3) Realización sin supervisión en el propio centro con monitorizacion estricta de resultados. La monitorización de resultados debe incluir: • Índice de perdidas fetales post-procedimiento • Éxito en la obtención de muestra adecuada después de uno o dos intentos, evaluación cuantitativa y cualitativa de las muestras y porcentaje de amniocentesis post-BC indicadas a causa de muestras inadecuadas Mantener la practica continuada en los distintos procedimientos. Tampoco es posible establecer el número mínimo de técnicas que deben practicarse al ano para mantener la competencia, aunque arbitrariamente, algunas instituciones lo han fijado en 30. Seria ideal disponer de un sistema de auditoria personal, de modo que el especialista que realice tecnicas invasivas vea periodicamente evaluados sus resultados y complicaciones. Siempre se tendra en cuenta la indicación de la técnica invasiva, porque en el contexto de determinadas anomalías fetales es esperable una mayor tasa de abortos espontáneos no relacionados con el procedimiento. Los centros en los que se realicen estas técnicas deberían disponer de un sistema operativo fiable de monitorización y registro de datos. 45 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 46 Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología ESTRATEGiAS DE CRibADo CombiNANDo ACTuACioNES EN 1° y 2° TRimESTRE La mejor evidencia disponible apoya sólidamente que el cribado de cromosomopatías en el primer trimestre es mejor que en el segundo trimestre Las ventajas sobre la edad gestacional para la interrupción del embarazo están probadas. Hay sin embargo formulas secuenciales que combinan actuaciones en ambos trimestre y que no han sido probadas como estrategias de cribado poblacional nacional. Test integrado Consiste en la determinación de la TN y de la PAPP-A en el primer trimestre sin comunicar los resultados e integrar todos los valores después de realizarse el test cuádruple en el segundo trimestre (AFP, ß-hCG, uE3, DIA). La ventaja de este método reside en su cifra de falsos positivos (amniocentesis innecesarias) que disminuye hasta el 2% para una detección de trisomías 21 del 85%. El inconveniente es su complejidad clínica y la no obtención de un resultado en el primer trimestre. Test Secuencial Consiste en realizar un test integrado a todas las gestantes y comunicar sólo los riesgos de primer trimestre muy altos (> 1/50 o 1/100) para que se pueda realizar una biopsia de corion. Los riesgos de primer trimestre que no alcancen un determinado corte no se comunican y se espera al segundo trimestre para dar un resultado global. Tiene la ventaja de ya diagnosticar un 60% de las trisomías 21 en el primer trimestre y mantener una detección global del 85% con unos falsos positivos realmente bajos (3%). 46 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 47 02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación Test de Contingencia Consiste en realizar a todas las gestantes un test combinado de primer trimestre y comunicar su resultado. Así: • Si el riesgo resultante es muy bajo (<1/1000) se recomienda no realizar ninguna prueba adicional. • Si el riesgo es muy alto (> 1/50 o >1/100) se recomienda una biopsia corial. • Si el riesgo es intermedio, se recomienda proseguir el cribado, siguiendo una de las dos modalidades: marcadores ecográficos de primer trimestre segunda línea ( lo más frecuente) o marcadores bioquímicos de segundo trimestre. Estos modelos de cribado en dos trimestres son de difícil implantación además de muy costosos y por ello no los recomendamos para un programa amplio y por tanto no son recomendables en un programa nacional. CRibADo EN El SEGuNDo TRimESTRE EN PACiENTES quE No SE REAlizAN EN El PRimERo La heterogeneidad de los programas de captación precoz y seguimiento del embarazo y el creciente aumento de una población inmigrante flotante se traduce en que el programa del primer trimestre no siempre se pueda aplicar ya que su ventana de aplicación es de la 11 a la 13+6 semana. Esto supone que debe haber una alternativa para estas pacientes. Esta alternativa debería tener también una organización centralizada por poblaciones como en el caso del modelo catalán. vENTAjAS AñADiDoS DEl CRibADo DEl PRimER TRimESTRE Los programas poblacionales basados en la ecografía de semana 12 realizada por personal entrenado tienen demostrados beneficios adicionales de gran importancia que nada tienen que ver con las cromosomopatías y que suponen un valor añadido. 47 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 48 Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología Entre estas ventajas especificas del diagnostico prenatal de primer trimestre se encuentran: 1.- Detección de malformaciones fetales no asociadas a cromosomopatía 2.- Detección de embarazos de alto riesgo en pacientes con translucencia nucal aumentada y cromosomas normales Detección precoz de malformaciones en la ecografía de primer trimestre 11-13+6. En la ecografía del primer trimestre de la gestación entre la semana 1113+6 es posible diagnosticar o sospechar la presencia de la mayoría de las malformaciones mayores, de las cuales algunas son letales o se asocian con severa morbilidad. En un reciente estudio se estima que esta detección puede llegar al 29% (95% confidence interval 25 to 33) (Borrell y col 2011). Las malformaciones fetales mayores se pueden clasificar en tres grandes grupos en relación a la posibilidad diagnóstica precoz en la ecografía del primer trimestre (Syngelaki y cols, 2011). a) Primer grupo: Malformaciones que pueden diagnosticarse siempre en la ecografía del primer trimestre incluyendo: anomalía body stalk (anomalía del pedículo corporal), anencefalia, holoprosencefalia alobar, gastrosquisis, onfalocele y megavejiga. b) Segundo grupo: Malformaciones indetectables debido a la manifestación de los signos ecográficos en el segundo-tercero trimestre de la gestación: incluyen algunas anomalías encefálicas (microcefalia sin otras malformaciones encefálicas acompañantes, hipoplasia del cerebelo o vermis, hidrocefalia y agenesia del cuerpo calloso), quistes en ovario, tumores fetales nasofaríngeos, cardiacos, teratomas sacrococcígeos, acondroplasia, malformaciones pulmonares (complejo MAQ-secuestro pulmonar…), anomalías renales (hidronefrosis secundario a estenosis ureterales, reflujo vesico uterino) y obstrucciones/atresias intestinales. 48 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 49 02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación c) Tercer grupo: Malformaciones potencialmente detectables en el primer trimestre de gestación dependiendo: 1.- De los objetivos fijados al realizar la ecografía, el tiempo destinado a la misma, la experiencia y entrenamiento del ecografista y la calidad del ecógrafo empleado. 2.- De la presencia de un marcador de fácil aplicación que pueda detectar una malformación subyacente. • TN aumentado en algunos fetos con displasias esqueléticas letales y hernia diafragmática. • TN aumentado, flujo anormal en DV y regurgitación tricuspídea en malformaciones cardiacas mayores como corazón izquierdo hipoplásico o coartación de aorta • Aumento del diámetro del tronco encéfalo y disminución del diámetro del complejo cuarto ventrículo (traslucencia intracraneal)cisterna magna en defectos del tubo neural (DTN) abiertos. (Lachmann y cols, 2011). • Ausencia del 4º ventrículo, espacio econegativo paralelo a la traslucencia nucal, llamado ecográficamente traslucencia intracraneal como posible marcador precoz en la ecografía del primer trimestre de DTN abierta (Chaoui, 2009) pendiente de ser validada de forma prospectiva. La ecografía de la semana 12 no sólo es detecta marcadores de cromosomopatía sino que con los modernos equipos y el personal entrenado detecta muchas malformaciones precozmente o detecta marcadores de riesgo que ayudan a la estratificación del cuidado antenatal. Estas ventajas deben tenerse en cuenta a la hora del diseño de programas de cribado en el primer trimestre. 49 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 50 Recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología lECTuRAS REComENDADAS Anomaly Screening Programme - Screening for Down’s Syndrome: UK NSC Policy recommendations 2007 – 2010: Model of Best Practice www.library.nhs.uk/screening/viewResource.aspx?resID=32255. Borrell A, Robinson JN, Santolaya-Forgas J Clinical value of the 11- to 13+6-week sonogram for detection of congenital malformations: a review.Am J Perinatol. 2011 Feb;28(2):117-24. Borrell A, Robinson JN, Santolaya-Forgas J. Report on the 11- to 13+6-week ultrasound evaluation as a screening test for trisomy 21 in singleton pregnancies.Am J Perinatol. 2009 Nov;26(10):703-10. Epub 2009 Jun 29. Chaoui, R.; Nicolaides KH. 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Relation between increased fetal nuchal translucency thickness and chromosomal defects Obstet Gynecol. 2006 Jan;107(1):6-10. 50 cap 2:Maquetación 1 07/04/2011 9:54 Página 51 02. Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimeste de la Gestación Khalil, A.;Pajkrt, E.; Chitty, L.S. Early prenatal diagnosis of skeletal anomalies. Prenat Diagn 2011; 31: 115–124. Maiz, N.; Nicolaides, KH. Ductus venosus in the first trimester: contribution to cribado of chromosomal, cardiac defects and monochorionic twin complications. Fetal Diagn Ther 2010;28:65-71. Martinez, JM, Comas, M, Borrell, A, Bennasar, M, Gomez, O, Puerto, B, Gratacos, E: Abnormal first-trimester ductus venosus blood flow: a marker of cardiac defects in fetuses with normal karyotype and nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35:267-72. Ministerio de Sanidad Español Descripción del estado de situación del screening prenatal de las cromosomopatías fetales más frecuentes principalmente Síndrome de Down- en el Estado español y propuestas de mejora en la práctica clínica habitual Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias AATRM Núm.2006/03. Molina García FS, Carrillo Badillo MP, Zaragoza García EA, Fernández de Santos AG, Montoya Ventoso F. Analysis of secondary ultrasound markers in the first trimester before chorionic villus sampling. Prenat Diagn. 2010 Dec;30(12-13):1117-20. NHS Fetal Anomaly Screening Programme –Screening for Down’s syndrome:UK NSC Policy recommendations 2007-2010:Model of Best Practice. www.dh.gov.uk/publications.2008. Nicolaides, KH. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks' assessment. Prenatal Diagnosis 2011;31:3-6. Nicolaides Kypros H.. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks Prenat Diagn 2011; 31: 7–15. Nicolaides K H, Falcón O. 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Pérez En septiembre del año 2000, y a requerimiento de la SESEGO, ante la presencia de la Sección de Medicina Perinatal y de la Asociación de Diagnóstico Prenatal, se firmó el llamado Consenso de Santander, por el cual se aceptó que la ecografía obstétrica tenía diferentes grados de complejidad, estableciéndose por este motivo dos tipos de ecografía: una ecografía básica a realizar en el primer y tercer trimestre, y una ecografía especializada, que sería la de diagnóstico prenatal de malformaciones o ecografía de la 20 semana. En el mismo acto, se llegó al acuerdo de que el número mínimo de ecografías a lo largo de la gestación debería ser de tres (Tabla 1). ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA. GRADOS DE COMPLEJIDAD Número de ecografías en la gestación fisiológica 3 Ecografía básica de primer trimestre Ecografía básica de tercer trimestre Ecografía especializada de la 20 semanas (Diagnóstico de Malformaciones) Tabla 1 Para llevar a cabo estas exploraciones se delimitaron los tiempos de actuación, estableciéndose diez minutos para la ecografía básica, veinte minutos para la ecografía de la 20 semana y, si por indicación se asociaba un estudio hemodinámico del feto, se incrementaba la exploración en diez minutos más. 53 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 54 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología De igual forma, las técnicas invasivas tuvieron una consideración especial a la hora de establecer los tiempos empleados: para una amniocentesis 15 minutos, funículocentesis 20 minutos y biopsia corial 20 minutos (Tabla 2). Sin embargo en estos últimos cinco años, la realidad ha inducido a un cambio fundamental en varios aspectos de la logística ecográfica en Obstetricia y Ginecología. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA TIEMPOS ESTIMADOS Ecografía básica 10 minutos Ecografía de la semana 20 20 minutos Doppler asociado 10 minutos más TÉCNICAS INVASIVAS TIEMPOS ESTIMADOS Amniocentesis 15 minutos Funiculocentesis 20 minutos Biopsia corial 20 minutos Tabla 2 ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE Los elementos mínimos que debía integrar, teóricamente, una ecografía básica del primer trimestre estaban encaminados a definir: • Número de embriones en la gestación múltiple, diagnosticando la amniocidad y corionicidad, en definitiva, la cigosidad. • La vitalidad embrionaria. • La biometría (CRL). • Medida de la sonoluscencia nucal. • Patología útero-ovárica materna asociada. La detección y medida de la sonoluscencia nucal se incluyó como mandatoria en esta ecografía, ya que se estableció como política de diagnóstico prenatal en el screening combinado del primer trimestre y, como viene en el capítulo correspondiente, hay que medirla en este momento. Esto supone 54 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 55 3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica admitir que debemos aprender y enseñar a medir la translucencia nucal a todos los ginecólogos dedicados a esta parcela diagnóstica, y debe ser de obligado cumplimiento docente durante el período de residencia (MIR). Durante el primer lustro de 2000 se planteó que a partir de este dato, debíamos empezar a considerar un evidente rango de compromiso y conflictividad clínica a la ecografía del primer trimestre, ya que esta ecografíacribado podría llegar a ser en un futuro próximo más compleja. Hoy afirmamos que este hecho es una realidad, puesto que las ofertas tecnológicas han aumentado las expectativas en relación a la sensibilidad diagnóstica de cromosomopatías y malformaciones tempranas. Al final de este decenio, estamos en disposición de afirmar que, la utilización de nuevos marcadores ha aumentando la sensibilidad y especificidad diagnóstica, y han confirmado y demostrado la utilidad de los mismos en estadios gestacionales precoces. La biometría embrio-fetal traducida en la valoración volumétrica, la cuantificación hemodinámica, y la volumetría de los anejos ovulares tempranos, se han erigidos en elementos fundamentales de la valoración gestacional en el despistaje ecográfico de cromosomopatías y malformaciones en el primer trimestre. Estas adquisiciones tecnológicas de los últimos años han confirmado la utilidad de nuevos marcadores precoces biométricos, somáticos y hemodinámicos, con técnicas más sofisticadas 3D y 4D, entrando en una ecografía que debemos llamar por su trascendencia como ecografía genética o de cribado prenatal. Esta ecografía, evidentemente, precisa de una preparación y de un tiempo superior al considerado hasta ahora como ecografía básica del primer trimestre, debiendo ser ya más que un proyecto una realidad funcional dentro de las unidades de ultrasonidos de los hospitales, como mínimo, acreditados. Por tanto en una Unidad de ultrasonidos, dentro del contexto organizativo de un Servicio de Obstetricia y Ginecología, ya no se debe hablar de ecografías básicas en ningún momento de la cronología gestacional, pues todas deben estar sujetas a una sistemática y rigor metodológico adecuado. 55 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 56 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología La ecografía es un instrumento al servicio del especialista, y como tal, usado frecuentemente en la clínica y urgencia diaria, pero esta ecografía no tiene más trascendencia que la de confirmar diagnósticos rutinarios. La ecografía llevada a cabo en una unidad específica, sí debe cumplir requisitos cada vez más depurados y comprometidos, por lo que no existe el antiguo concepto de ecografía básica. Actualmente una ecografía de diagnóstico prenatal del primer trimestre debe incluir (Tabla 3). ECOGRAFÍA DEL 1º TRIMESTRE DE CRIBADO PRENATAL (Ecografía Genética) Estatus embrionario mínimo Actividad Número de embriones. Amniocidad y corionicidad Æ cigosidad. Biometría: CRL, somatometría, saco gestacional, cavidad extracelómica, saco vitelino. Corion. Sonoluscencia nucal/otros marcadores de cromosomopatías y/o malformaciones. (ángulo naso-mentoniano, distancia naso-bregmática etc…) Agenesia-hipoplasia de los huesos nasales, confirmando por ecografía 3D el “gaps” interóseo. Hiperecogenicidad intestinal Pielectasia bilateral precoz y persistente. Nuevas consideraciones actuales Volumetría embrionaria (excluyendo extremidades y sonolucencia nucal si existiera) Volumetría amniótica Volumetría corial Volumetría vitelina Hemodinámica genética: FCE, perfil ductal, flujo tricuspídeo, umbilical. ¿Arteria Uterina? La ecografía genética del primer trimestre debería establecer precozmente los marcadores sugestivos de cromosomopatía, malformaciones y los factores de riesgo a lo largo de la gestación futura, así como indicar técnicas invasivas de confirmación igualmente precoces. Tabla 3 56 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 57 3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica La ecografía tridimensional aporta un nuevo concepto en el diagnóstico temprano de alteraciones como es el Crecimiento Embrionario restrictivo (CER), el cual no es detectable cuantificando el CRL salvo en casos extremos (Figura 1). Figura 1.-Representación multiplanar del volumen embrionario. El diagnóstico de VER (Volumen Embrionario Restringido) es significativamente más específico que la clásica medida del CRL para definir el crecimiento embrionario restringido (CER). Lo mismo ocurre con la volumetría amniótica, y que metodológicamente debe incluir el espacio extracelómico, ya que igualmente puede y debe establecerse precozmente un nuevo concepto de oligo o polihidramnios precoz (Figura 2a y 2b). La asociación de un volumen embrionario disminuido asociado a un volumen amniótico significativamente afectado por exceso o por defecto, constituye un marcador de alarma de cromosomopatía y probablemente de evolución gestacional patológica. Es un hecho demostrado actualmente, que en el 100% de las cromosomopatías más frecuentes en la especie humana, el común denominador es el volumen embrionario disminuido o restrictivo (VER), siendo más significativo en la trisomía 21, en el síndrome de Turner y en las triploidias, mientras que el volumen del saco gestacional está disminuido en la trisomía 13 y significativamente aumentado en la trisomía 18. En referencia al volumen corial, este aparece disminuido en relación a la gestación normal en las trisomía 21, 13 y 18, permaneciendo invariable en el síndrome X0 y muy variable en las triploidías (Figura 3). 57 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 58 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Figura 2a.- Visualización por renderización volumétrica de una sonoluscencia nucal evidente. En rojo se representa la medida volumétrica del amnios y espacio extracelómico. Las dos fotos inferiores exponen la medida del volumen corial y la representación multiplanar con renderización volumétrica del amnios y saco vitelino. Figura 2b.- El modo TUI permite obtener, en imágenes secuenciadas, a modo de RNM o TAC no solo la medida de una sonoluscencia nucal o un higroma, sino la extensión del mismo, diferenciando una patología focal de otra sistémica. La renderización volumétrica superficial define con realismo el marcador retronucal. 58 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 59 3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica VOLuMEtRíA PLACENtA, FEtO y SACO gEStACiONAL VS CROMOSOMOPAtíAS Cromosomopatía Saco gestacional Placenta t.21 invariable inv t.13 h i i i XO invariable inv i/h i/h t.18 triploidías Feto i i i i ii CROMOSOMOPAtíAS -> CRECiMiENtO EMBRióN ARiO REtRASADO CRL NORMAL Figura 3.- Volumetría placentaria, saco amniótico-extracelómico y fetal y su relación con el tipo de cromosomopatía asociada. La volumetría expresa una más significativa sensibilidad diagnóstica que las actuales medidas diametrales como el CRL. Con estos argumentos se debe empezar a reconsiderar el concepto de ecografía básica del primer trimestre y ubicarla en el lugar que le corresponde por su trascendencia y conflictividad metodológica. Este hecho se trasladará, igualmente, al tiempo de realización de la misma en una unidad de diagnóstico y cribado prenatal. 59 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 60 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE Los puntos mínimos que debe incluir una ecografía básica del tercer trimestre incluyen: 1. La estática fetal 2. La actividad 3. La biometría. Crecimiento fetal 4. Líquido amniótico 5. Valoración placentaria y ubicación 6. Hemodinámica funicular de rutina (5 a 10 secuencias espectral) En este apartado debemos incluir una valoración hemodinámica mínima de diagnóstico de bienestar fetal, como es la cuantificación Doppler a nivel de la Arteria umbilical, e insistir en la presencia, ya exhaustiva, de la detección de accidente funiculares como son las circulares de cordón, y la presencia de vasas previas así como patología de la inserción deciduo-miometrial de la placenta (Acretismos). La ecografía 3D vuelve a ser determinante en los diagnósticos de estas patologías gestacionales, las cuales deberían ser incluidas en los protocolos de evaluación en la gestación del II y III trimestre (Figura 4). Figura 4.- Imagen volumétrica multiplanar y renderización tridimensional del mapa angio-Doppler 3D mostrando invasión miometrial hasta la serosa en un caso de percretismo placentario 60 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 61 3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica La demostración palpable del valor antecedido del Doppler, en más de diez días, a los eventos cardiotocográficos negativos, hacen que deban considerarse como una parte de la exploración de rutina en la ecografía obstétrica avanzada. Cualquier manifestación hemodinámica de sospecha a nivel funicular debe ser complementada con una valoración complementaria a nivel de arteria cerebral media y del conducto venoso de Arancio. Convendría definir un cuarto tipo de ecografía: La ecografía de bienestar fetal ó perinatal cuando se han detectado signos evidentes de gestaciones patológicas. Tiene una trascendencia evidente sobre la actitud obstétrica. El perfil biofísico fetal asociado al estudio hemodinámico basal y de otros vasos, menos habituales pero más específicos, como el conducto venoso de Arancio, aorta transversa, etc., ponen de manifiesto la dificultad y la necesidad de emplear más tiempo en su realización. Una exploración de bienestar ante signos evidentes de patología fetal y/o materna que puedan incidir en el estatus del mismo debe obligar, sobre todo en casos de edad gestacional asociada a inmadurez, a una exhaustiva monitorización de la biometría, volumen amniótico y sobre todo a una monitorización arterio-venosa fetal según exponemos en la serie siguiente.(12-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12). Se entenderá que el grado de implicación y de conocimiento clínico hace que la organización de una Unidad de Ecografía, integrada en un servicio de Obstetricia y Ginecología avanzado y acreditado en la formación MIR, vaya en progresivo aumento y por lo que observamos no haya llegado aún a su tope. La vascularización volumétrica corial va a abrir grandes expectativas en el diagnóstico precoz del CIUR y de otras patologías inducidas por la gestación y por la embarazada. 61 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 62 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Ecografía PErinatal Protocolo Básico EvalUación fEtal En El tErcEr triMEstrE (1) EvalUación fEtal antE E intraParto Unidad de Ecografía y Medicina Fetal HosPital UnivErsitario dE canarias, tEnErifE Ecografía PErinatal (2) Concepto: Ecografía dirigida a la evaluación del feto en el tercer trimestre de la gestación CON ALGUN FACTOR DE RIESGO Fundamento: Proponer las variables mínimas exigidas para detectar precozmente o establecer la pérdida del bienestar fetal ante e intraparto, e indicar la actitud obstétrica en cada caso, teniendo en cuenta las limitaciones impuestas por la edad gestacional y la madurez pulmonar fetal Tipos de variables: Básicas Avanzadas La aplicación de un tipo u otro de variables viene dado por el grado de deterioro fetal establecido en el llamado TEST INTEGRADO ECOGRÁFICO PERINATAL Ecografía PErinatal Existen 6 grados de deterioro o alarma a tener en cuenta. Grados 1,2,3-> Fetos compensados hemodinámicamente con signos de deterioro leve pero evolutivo. [Afectación cerebroplacentaria] Ausencia de afectación cardiocirculatoria Grados 4,5,6 -> Fetos con deterioro hermodinámico evolutivo [Afectación cardiocirculatoria] 62 (3) capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 63 3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica Ecografía PErinatal (4) Variables BÁSICAS a considerar: Biometría: (habitual) Preferentemente Circunferencia Abdominal (CA) Relación Circunferencia cefálica/ Circunferencia abdominal. CC/CA Peso estimado +-150grs Perfil biofísico (Manning)(PB) Volumen amniótico (VA) (Técnica subjetiva) Doppler Arteria umbilical Doppler Arteria Cerebral Media Ecografía PErinatal Variables AVANZADAS a considerar: (5) Deben incluirse las variables básicas y además evaluar la función hemodinámica venenosa a nivel de: CAVA INFERIOR DUCTUS VENENOSO VENA UNBILICAL ¡¡Tiempo aconsejado de evaluación: 15-20 minutos!! Ecografía PErinatal (6) TEST INTEGRADO ECOGRÁFICO PERINATAL DEL DETERIORO FETAL Esta ecografía debe incluir tres apartados definidos Aplicación del test i i Interpretación Actitud recomendada 63 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 64 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología cir tEst intEgrado. Estadio 1 TEST FETAL INTERPRETACIóN ACTITUD RECOMENDADA CA>p5 CC/CA Normal PB>8 VA Normal D. Umbilical Normal D. Cerebral Normal CIR Improbable Intervención según Asfixia improbable Fact. Obstértricos BR Intraparto Control Crec. Fetal (7) BR= Buen Resultado cir tEst intEgrado. Estadio 2 (8) TEST FETAL INTERPRETACIóN ACTITUD RECOMENDADA CA>p5 CA Deficitiario CC/CA Alta VA Normal D. Umbilical Patol. D. Cerebral Normal CIR Intervención según Asfixia improbable Fact. Obstértricos AR Intraparto Control BF Semanal D. Umbilical y cerebral /4d AR= Alto Riesgo cir tEst intEgrado. Estadio 3 TEST FETAL INTERPRETACIóN ACTITUD RECOMENDADA CIR PB>8 CIR + Centralización Intervención según Asfixia improbable Fact. Obstértricos 3 Control BF semanales VA Normal Hipoxemia posible D. Umbilical y cerebral /4d DU. No reverso AR DIstres Intreparto D. Cer. Media: Centralización 64 (9) capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 65 3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica cir tEst intEgrado. Estadio 4 TEST FETAL (10) INTERPRETACIóN ACTITUD RECOMENDADA CIR+ Centralización CIR+ Centralización >34s. (VIA PARTO?) OligoHidramnios Alerta BF <32s. Asfixia Probable PB>6 Maduración Control / 24 h. Normal Cava inf. Ductus venenoso V. umbilical cir tEst intEgrado. Estadio 5 TEST FETAL INTERPRETACIóN ACTITUD RECOMENDADA CIR+ Centralización CIR+ Centralización Oligohidramnios PB>6 Aumento IR Cava inf. Ductus venenoso Normal Compromiso BF Asfixia Probable Hipoxemia Acidemia <32s.(monotizar) Esteroides O2 materno ¿Amnioinfusión? Repetir protocolo Según estado fetal Umbilical (11) (ponderar estado fetal y el riesgo de inmadurez) cir tEst intEgrado. Estadio 6 (12) TEST FETAL INTERPRETACIóN CIR+ Deterioro CIR+ Descompensación Inestabilidad CV PB>6 Anormal Hipoxemia Cierta Acidemia/Asfixia Cava inf. Ductus venenoso Pulsátil Mort. Perinatal V. Umbilical Muerte inminente 65 ACTITUD RECOMENDADA Parto Centro III ¿ UCI Neonatal Repetir protocolo Según estado fetal (madurez pulmonar) capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 66 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología ECOGRAFÍA PARA EL DIAGNÓSTICO PRENATAL DE MALFORMACIONES (ECOGRAFÍA DE LA SEMANA 20) A pasar que el estado legal vigente ha variado permitiendo una ley de plazos, lo cual ha posibilitado aumentar el tiempo contemplado de actuación para la I.V.E.,la ecografía de diagnóstico prenatal de malformaciones y cromosomopatías, a la que debemos llamar ecografía de la semana 20 y/o ecografía genética de la semana 20 sigue vigente, quedando claramente definida en cuanto a sus exigencias mínimas y en cuanto a sus resultados; así, los requisitos propuestos por la SESEGO para llevarla a cabo, se sustentan en tres puntos: • adecuada preparación ecográfica (nivel iv) • Equipos dotados tecnológicamente • tiempo suficiente para realizarlas con las debidas garantías La adecuada preparación ecográfica se acredita de acuerdo a los criterios de la SESEGO en consonancia a los de la titulación europea. La SESEGO asume como una obligación el impartir, todos los años, cursos y títulos suficientes como para que esta premisa quede garantizada, así como acreditar a centros hospitalarios de referencia que cumplan los requisitos establecidos en sus unidades de ecografía y medicina fetal. Los equipos deben estar dotados tecnológicamente de Doppler en todas sus gamas: modo M, sondas multifrecuencias y, poco a poco, ante la validación, cada vez más evidente del procedimiento, deberían ir sustituyéndose por los que incorporan modalidades volumétricas o tridimensionales. Estos equipos deben tener una buena definición y ser renovados cada 5 años máximo, aunque puedan luego utilizarse en otra área del Servicio donde el nivel de la ecografía a realizar sea menor. Este es un requisito ya aceptado por otras Sociedades de Obstetricia y Ginecología europeas y en el que los gerentes y autoridades de los hospitales deberían implicarse. De todos estos requisitos, sin lugar a dudas, el tiempo en la realización de las exploraciones va a ser el elemento fundamental que matizará la calidad diagnóstica, pues independientemente del nivel de acreditación y tecnología 66 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 67 3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica acompañante, una ecografía realizada sin las debidas garantías metodológicas redundará de forma manifiesta en los resultados, llegando a bajar la sensibilidad media de un 80% a un 35%. Las últimas demandas, aún vigentes, sugieren este hecho a la SESEGO, de tal manera, que recomendamos seriamente que si no se dispone de estas tres condiciones, se informe a la paciente que en ese hospital o área no existe un plan para el diagnóstico prenatal de malformaciones. SE RECOMIENDA AL ECOGRAFISTA qUE EN EL INFORME HAGA CONSTAR ESPECíFICAMENTE: “Esta Ecografía no Está dEstinada al diagnóstico PrEnatal dE MalforMacionEs PORqUE NO SE REALIzó CON LAS CONDICIONES EXIGIDAS POR LA SEGO-SESEGO”. Es probable que la gestante si lee la nota, exija que se le haga la ecografía de nivel IV, pero aquí debe implicarse a las autoridades político-sanitarias, a los gerentes y directores médicos para que analicen por qué no se dan esas condiciones, asuman la parte de responsabilidad que les corresponde y faciliten la adopción de todos los criterios que se exigen y deben cumplirse en los centros acreditados; es decir, buenos equipos y tiempo suficiente para la realización de las pruebas, porque de la adecuada formación de los ecografistas ya se encarga la SEGO-SESEGO y los Servicios de Obstetricia y Ginecología. Aunque la nueva ley de interrupción de la gestación contempla la denominada ley de plazos, la ecografía de la 20 semana tiene unas peculiaridades que no se dan, por su trascendencia, en otras edades gestacionales: a) Es una ecografía de no retorno cronológico, esto quiere decir que estamos a las puertas de la semana 22, aunque ya no esté considerado como tiempo límite para tomar decisiones donde se incluye la interrupción de la gestación como una de las alternativas demandadas por los progenitores, sí debe exigirse la mayor eficiencia diagnóstica para evitar diagnósticos malformativos excesivamente tardíos. b) Nos obliga no sólo a detectar una malformación, sino a establecer la trascendencia de la misma; es decir, si es compatible ó incompatible con la vida y, en la primera circunstancia, el grado de morbilidad. 67 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 68 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología c) A partir de los marcadores detectados, decidir y justificar una adecuada técnica invasiva de confirmación. d) Es una ecografía de cribado en población de bajo riesgo, por lo que obliga a revisar sistemáticamente y sin excepción todos los sistemas a todos los fetos (exploración por órganos y aparatos, incluyendo exploraciones funcionales). Se entenderá la importancia que adquiere el factor «tiempo adecuado» para realizar esta y todas las ecografías, y que la SESEGO ha definido como mínimo en veinte minutos. En este tiempo se debe llevar a cabo la exploración pormenorizada fetal por órganos y aparatos, evaluación de los anejos ovulares, estudio hemodinámico opcional o a demanda en función de los hallazgos, así como el estudio comportamental fetal, y por último emitir un informe riguroso con su correspondiente archivo individual. Ante estas evidencias, en una jornada habitual de 7 horas, desde las 8 a las 15, un ecografista dedicado ex profeso al cribado de la 20 semana podría realizar una media de 18 pacientes al día, es decir: NúMERO DE ECOGRAFÍAS POR ExPLORADOR Diarias ..................................................... 18 Semanales (cinco días) .......................... 90 Mensuales .............................................. 360 Anuales .................................................. 4.320 Estos valores teóricamente serían válidos para un hospital con 4.320 partos al año, ya que la cota anual de ecografías de la semana 20 debería coincidir con el mismo número de partos anuales en el mismo centro. Sin embargo, existe una serie de inconvenientes que influyen en el rendimiento en términos de productividad clínica: a) La secuencia cronológica interpacientes que representa una media de cinco minutos por cada una, esto sumaría un tiempo diario de setenta y cinco minutos. 68 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 69 3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica b) Consentimiento informado y/o de filiación, que llevaría a un consumo teórico de otros ochenta minutos al día. Amén de que el clínico está obligado a participar en otras actividades hospitalarias y científicas, lo que supone un tiempo sobreañadido a su trabajo, la información a la paciente es un consumo de tiempo tanto o más importante. La información es un derecho que todo paciente del sistema sanitario público y privado tiene (Ley de Autonomía del Paciente) y la obtención del consentimiento informado que para esta ecografía debería ser escrito. Si está indicada una técnica invasiva, igualmente debe llevar firma de aceptación, o firma de revocación si no se aceptan las cláusulas previamente establecidas por consenso, pero sobre todo hay que tener en cuenta un hecho que complica y aumenta el tiempo de actuación clínica. ¡al consentimiento puede exigírsele información verbal! Muchas pacientes demandan una explicación por parte del médico o persona responsable que clarifique la terminología plasmada en los protocolos específicos no siempre bien comprendidos. cuando se detecta una anormalidad fetal, la gestante tiene derecho a una completa información de las posibilidades, lo más objetivas posibles, de su futuro hijo. Un equipo multidisciplinar, que comprenda ecografista, obstetra experimentado en patología fetal, neonatólogo y cirujano infantil, debe asumir este papel para, acorde a las posibilidades, elegir qué conducta adoptar. cuando esto no sea posible por las limitaciones en un determinado centro, se remitirá a la gestante a otro de superior nivel. Bebe empezar a plantearse, como algunos hospitales de prestigio y calidad acreditada tienen, la creación de comisiones de malformaciones, las cuales ni semántica ni funcionalmente tienen nada que ver con las de interrupción voluntaria de la gestación, puesto que las primeras plantean opciones de supervivencia y de estrategias terapéuticas tanto pre como postnatal precoz. Como se comprenderá, después de todos estos razonamientos, los veinte minutos por ecografía están totalmente justificados y probablemente nos quedemos cortos. Tras la sumatoria de todos estos factores, el número de ecografías anuales de la semana 20 que puede realizar un ecografista sería de 3.600 (Tabla 4). 69 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 70 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología ECO DE SEMANA 20/ECÓGRAFO/ExPLORADOR Ecografías diarias ......................................... 15 Ecografías semanales................................... 75 Ecografías mensuales................................... 300 Ecografías anuales ....................................... 3.600 Tabla 4: Número de ecografías de diagnóstico prenatal de malformaciones de la semana 20 que podría realizar un especialista de nivel IV en un centro. Cualquier incremento requeriría del concurso de otro ecografista y de otro aparato. No se han tenido en cuenta los períodos vacacionales, dado que se supone la sustitución en estos lapsus por otro especialista, y no dejar parado un ecógrafo A pesar del cumplimiento riguroso de todos los requisitos exigidos y ofertados a nuestra sociedad, la eficiencia del binomio ecografista/ecógrafo y su rendimiento está sujeta a múltiples variables, como son: selección adecuada de las pacientes a explorar, la edad gestacional, tipo de patología, disponibilidad de la paciente, obesidad, etc. Sin embargo, tres son los factores que influyen de forma determinante en la sensibilidad y especificidad diagnóstica de la ecografía en la semana 20: 1. Malformaciones con expresiones fenotípicas tardías (aparecen por encima de las 22 semanas y/o secuencias cronológicas variables y tardías). 2. Malformaciones o marcadores transitorios, que tienen una vida corta, desapareciendo alrededor de la 16-18 semanas y, por tanto, no visibles ya en la semana 20. 3. Malformaciones sutiles que escapan a la capacidad de discernimiento tisular de los ecógrafos y a la capacidad del explorador. Un común denominador debe constituir la base para justificar las limitaciones diagnósticas de la ecografía de la semana 20, debiéndose transmitir este aserto tanto a médicos como a la sociedad en general, y es que «un significado porcentaje de las malformaciones irrumpen clínicamente cuando se pone de manifiesto la necesidad funcional evolutiva de un determinado órgano durante la vida prenatal». A lo largo del desarrollo fetal, organogénesis y función 70 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 71 3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica no van aparejadas, sino que esta última tiene un inicio mucho más tardío. Por tanto, en infinidad de ocasiones, no vamos a poder observar una determinada patología hasta que no se manifieste la minusvalía funcional del órgano afecto; no digamos ya los múltiples accidentes que aparecen inesperadamente durante la gestación y que afectan a la integridad fetal. Cada mes de vida intrauterina equivale proporcionalmente a 8 años de vida en el adulto, y los acontecimientos inesperados, la enfermedad, forman parte consustancial a la vida en general. Las hemorragias ventriculares, las infecciones, accidentes funiculares, etc., son un claro ejemplo de la vulnerabilidad del feto a lo largo de su vida intrauterina, como de cualquier ser vivo. ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA. RENDIMIENTO Desde la introducción de las sondas transvaginales multifrecuencias, la exploración de los genitales internos de la mujer se ha hecho asequible con unos costos razonables y escasas dificultades técnicas; sin embargo, la patología oncológica ha abierto nuevas expectativas y también dificultades en la evaluación de estos procesos. La SESEGO ha establecido unos tiempos de actuación en la práctica de la ecografía ginecológica (Tabla 5). Al igual que la ecografía obstétrica, la lógica evolución tecnológica a nuestra disposición, implica la obligatoriedad de su uso en el diagnóstico, sobre todo, de la patología oncológica y también funcional ovárica y endometrial. El angio power Doppler 3D ha aumentado la sensibilidad diagnóstica en más de un 40%, comparada con la ecografía y angio Doppler convencional, cuando nos enfrentamos a la sospecha neoplásica o tratamos de evaluar el rendimiento ovulatorio de un determinado ciclo inducido o no. No se concibe una evaluación tumoral anexial, endometrial y/o mamaria, sin el concurso implementado del angio power Doppler 3D. Bien es verdad que, como se expone en la Tabla 5, la volumetría vascular y tumoral ofrece un consumo de tiempo muy corto, entre quince segundos y dos minutos, pero este exiguo tiempo se refiere al de adquisición, ya que el análisis 71 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 72 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología “off-line” implica mayor y minuciosa dedicación para obtener los marcadores biofísicos tridimensionales especifíficos en el correspondiente histograma (IF, IV,IFV, IG, Volumen de interés). Este es un hecho que debe tenerse en cuenta en el rendimiento de uso de un ecógrafo con estas carácterísticas y fundamentos clínicos. ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA TIEMPOS ESTIMADOS POR LA SESEGO Vaginal/abdominal 10 mminutos Ecografía y Doppler 20 minutos Ecografía y PAAF 20 minutos Volumetría tumoral 2 minutos (adquisición) Angio-volumetria 3D 2 minutos (adquisición) Ecografía 3D postproceso 15 minutos Tabla 5 Debemos tener en cuenta que, en la actualidad, el ecografista no debe exponer únicamente una descripción morfológica de un determinado proceso, sino establecer los factores de riesgo neoplásico mediante scores específicos e indagar en la búsqueda de focos a distancia (metástasis, adenopatías en áreas locorregionales concretas, ascitis, etc.). Seguimos opinando que la ecografía ginecológica tiene un aprendizaje asequible, pero ya no podemos afirmar que ofrezca menos conflictos diagnósticos, dado que se requiere formación especializada y criterio clínico, además de adaptarse constantemente a las nuevas opciones tecnológicas que la industria ecográfica aporta constantemente. Por otro lado empiezan a generarse denuncias legales en aquellos casos de irrupción neoplásica en corto espacio de tiempo tras la realización de una exploración considerada como normal. La cota de 3.600 ecografías obstétricas anuales de la semana 20 viene determinada por el tiempo que dedica cada ecografista a una paciente, y a su vez debería definir el número de partos anuales en el mismo centro. Por cada incremento de esa cifra debería incluirse otro explorador y otro aparato. 72 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 73 3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica Acorde a esto y al número de gestaciones, y por tanto de partos a atender y ecografías ginecológicas a realizar, puede calcularse el número de ecógrafos que se precisan para un área determinada, aunque el objetivo a conseguir sería poder disponer en todas las consultas de obstetricia y ginecología de un ecógrafo básico que sirviera de filtro a la patología real. HOSPITAL III NIVEL. UNIDAD DE ECOGRAFÍA Número de ecografías Día Semana Mes Año Ecografía semana 20 15 75 300 3600* Ecografía ginecológica 20 100 400 4800(**) Primer trimestre 15 75 300 3600 Perinatal 5 35 140 1680 Otras ecografías Tabla 6 (**)(tener en cuenta el tiempo de postproceso en el caso de ecografías tridimensionales) La cota de 3.600 ecografías obstétricas anuales de la semana 20 viene determinada por el tiempo que dedica cada ecografista a una paciente, y a su vez debería definir el número de partos anuales en el mismo centro. Por cada incremento de esa cifra debería incluirse otro explorador y otro aparato. Sinópticamente podemos resumir el plan de actuación de un ecografista/ecógrafo obstétrico/ginecológico, según la Tabla 6. En la formación MIR ya enseñamos a todos los ginecólogos como algo inherente a la especialidad la realización de ecografías ginecológicas con sonda vaginal y la realización de ecografías obstétricas básicas. Esto, que lo vertíamos como propuesta, hoy en día comienza a ser una realidad, ya que se admite de forma general en todos los hospitales, acreditados, la lógica reducción de los niveles de ecografía, de tal forma que la realización de la práctica ecografica es actualmente algo consustancial con la formación de un especialista en Obstetricia y Ginecología, quedando el «diagnóstico 73 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 74 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología prenatal» en general para la subespecialización. En la consulta, incluso de área, ya se realizan, en muchas comunidades, todas las ecografías ginecológicas y las obstétricas del primer y tercer trimestre, quedando los hospitales acreditados para la patología ginecológica, oncología, disfuncional y ecografía de la 20 semana o genética así como perinatal. El desiderátum planteado hace años ha sido vencido por la fuerza de la razón que propusimos hace unos años, al que no podemos renunciar porque se ha demostrado eficiente y responsable al evitar una gran cantidad de circuitos, pérdidas de tiempo y resolver in situ la mayoría de las consultas. No obstante, no podemos dar la espalda a las imposiciones y corrientes de otras estructuras sanitarias, ya organizadas e impuestas, de la Comunidad Europea. Nuestra integración y reconocimiento a la titulación europea debe, por ahora, seguir los dictámenes para nuestra homologación con todos esos países. El primer paso debe ser la catalogación definitiva de los hospitales que cumplan los requisitos exigidos para la acreditación europea, y esto depende directamente de la solicitud a las asociaciones científicas que son las que, al menos por el momento, pueden recertificar y representar estos créditos ante las autoridades competentes. Un hospital que no realice un mínimo de pruebas invasivas, perfiles hemodinámicos integrales y una constante evolución formativa y tecnológica, tiene limitados sus ámbitos y acreditación por instancias superiores a nosotros. A pesar de este análisis, todavía existen centros en nuestro país que no acreditan su estatus funcional en el campo de la ecografía obtétrico-ginecológica. Por último, y a la vista de esta proposición de cómo debe organizarse una Unidad de Ecografía en el contexto de un servicio de Obstetricia y Ginecología, debe prevalecer la visión en términos de eficiencia. De igual forma que proponemos que todo especialista tanto intrahospitalario como de área de influencia sanitaria tenga acceso a un ecógrafo como implemento diagnóstico, debemos honestamente definir el mínimo-óptimo en cuanto a las características técnicas que se requiere, ya que las condiciones básicas exigidas (buena imagen 2D, sondas vaginales y abdominales multifrecuencia, angio Doppler 2D), deben quedar bien definidas para asegurar una actividad de cribado para su remisión a la Unidad de referencia. Son las Unidades de ecografía las que deben estar adecuadamente dotada y a la última en tecnología, y no promover y/o exigir un gasto suntuario e 74 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 75 3. Organización de la Ecografía Obstétrico-Ginecológica innecesario que a lo único que conduce es a un rendimiento inadecuado y a una dotación múltiple de aparataje pero incompleta en sus posibilidades técnicas. Las consultas y distintas secciones de un Servicio de Obstetricia y Ginecología deberías estar dotadas para un trabajo eficiente de un ecógrafo con: Sondas Vaginal y Abdomnal Multifrecuencia Doppler Color Angio-Doppler Todo lo demás implica atomizar la acción, disminuir el rendimiento, peyorizar la tecnología de las unidades centrales y aumentar el gasto sin mejora de los resultados. La sanidad en tiempos de crisis va a obligar a cambios estratégicos para evitar las debilidades de acción frente al gasto innecesario sin menoscabo de los outputs en beneficio de nuestras pacientes. 75 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 76 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología LECTURAS RECOMENDADAS Alcázar JL, Mercé LT, GarcíaManero M, 3D Power-Doppler vascular biopsy: A new method for predicting ovarian cancer in vascularized complex adnexal masses. J Ultr Med 2005, 24: 689-696. Aplicación de la ecografía tridimensional al diagnóstico de las anomalías cromosómicas durante la gestación precoz. Baba K, Kozuma S, Taketani Y. Fetal abnormalities evaluation with real time-processible three-dimensional US-preliminary report. Radiology 199,311: 441-446. Bajo Arenas JM. Ultrasonografía Obstétrica. Ed. Marban, 1998. Documentos SESEGO. Tiempos estimados en ecografía obstétricoginecológica (www.SEGO.es). Sección de Ecografía. Henderson J, Bricker L, Roberts T, Mugford M, García J, Neilson J. British National Health Service’s and women’s costs of antenatal ultrasound screening and follow-up tests. Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Aug; 20 (2): 154-62. Levi S. Ultrasound in prenatal diagnosis: polemics around routine ultrasound screening for second trimester fetal malformations. Prenat Diagn 2002; 22 (4): 285-97. Orlando Falcón, Juan M Troyano, Luis T Mercé. Roberts T, Henderson J, Mugford M, Bricker L, Neilson J, Garcia J. 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Troyano Luque JM. Plan estratégico para la organización de una Sociedad Científica. Master (MBA) ESADE. Business School. 2010. Vanara F, Bergeretti F, Gaglioti P, Todros T. Economic evaluation of ultrasound screening options for structural fetal malformations Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Nov; 24 (6): 633-9. Watermann DO, Foldi M, Hanjalic-Beck A, Hasenburg A, Lughausen A, Prompeler H. Three-dimensional ultrasound for the assessment of brast lesions. Ultrasound Obstet Gynecol 2005, 25: 592-598. 77 capitulo 3:Maquetación 1 07/04/2011 9:55 Página 78 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 79 01 4 Organización Organización de de la la Asistencia Asistencia Obstétrica Obstétrica J. Bajo, T. Martínez-Astorquiza, J.C. Melchor Toda labor asistencial en un servicio jerarquizado debe ser protocolizada. A este respecto interesa puntualizar que: 1. Protocolizar no significa la aplicación inflexible e irreflexiva de un procedimiento escrito sin considerar las peculiaridades del paciente concreto. No debe olvidarse el aforismo hipocrático sobre la existencia de enfermos y no de enfermedades. 2. Consecuencia de ello es el respeto a la capacidad de juicio y saber hacer del médico que tiene a su cargo la responsabilidad de la salud de sus pacientes, enmarcado en una estructura jerarquizada que controla su acreditación y puesta al día permanentes. 3. No obstante, la única manera de obtener resultados que resistan un análisis crítico de nuestro sistema de trabajo es la protocolización de la labor diaria. Es primordial que los protocolos sean revisados periódicamente y que demuestren su vigencia, admitiendo la posibilidad de su modificación, bien con la incorporación de procederes derivados de la bibliografía o de nuestra propia experiencia. La asunción de los Protocolos publicados por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) con una amplia perspectiva de los procesos que afectan a nuestra especialidad, facilitará, en gran medida, esta parcela del nivel asistencial. 79 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 80 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología 4. La aplicación de un protocolo implica convencimiento de su bondad por parte del médico y el grupo en el que trabaja. Esta cuestión, que teóricamente podría plantear problema éticos, por la utilización, anticuada, del principio de beneficencia («creo que esto es lo mejor para el paciente»), está resuelta en el Derecho Positivo mediante múltiples resoluciones judiciales. El principio de Autonomía del paciente inspira actualmente la idea de que, por defecto, en ausencia de opinión expresada libre y espontáneamente por aquél, los protocolos son la esencia de la lex artis. Todo lo que se expone a continuación es un desarrollo, no una contradicción de los protocolos de nuestra sociedad (SEGO), y están basados en aquéllos. 5. En aquellas situaciones en las que fuera necesario contextualizar una variante de aquéllos por necesidades geográficas, estratégicas o investigadoras, o en los casos en que fuera necesario personalizar una modificación, debería discutirse en un contexto de sesión clínica, haciéndolo constar con detalle en la historia clínica. En estas circunstancias, un resultado desfavorable, si ha sido consensuado y aceptado en el consentimiento informado, podría considerarse a lo sumo un error reflexivo, nunca una negligencia. NIVELES DE ASISTENCIA OBSTÉTRICOS Quedaría integrada por los siguientes subgrupos: • Consulta preconcepcional • Control prenatal • Consulta de patología obstétrica (alto riesgo) • Consulta de fisiopatología fetal • Hospitalización obstétrica • Urgencias obstétricas-ginecológicas • Asistencia al parto • Hospitalización puerperal 80 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 81 04. Organización de la Asistencia Obstétrica CONSULTA PRECONCEPCIONAL La salud materno-fetal durante el embarazo depende en gran medida del propio estado de salud con que la mujer y su pareja afrontan la gestación. En Obstetricia, tanto la prevención secundaria, cuya misión es detectar la enfermedad cuando ya ha aparecido y detener su progresión aplicando medidas terapéuticas, como la prevención terciaria, cuyo objetivo es restaurar la salud tras la aparición de la enfermedad, se llevan a cabo con la consulta y el control prenatal. La prevención primaria, cuyo objetivo es evitar la aparición de la enfermedad, es la que se realiza en la consulta preconcepcional y ésta es la esencia de la Medicina Preventiva. Ninguna prevención es más completa, rentable y eficaz que la realizada por el obstetra encargado de la atención preconcepcional. La consulta preconcepcional debe formar parte de la asistencia prenatal de todas las mujeres, independientemente de su estado de salud. Alienta a las parejas a considerar su responsabilidad de ser padres y debería ser firmemente fomentada su implantación en nuestro entorno. Las opciones para poder mejorar la salud de la mujer y el resultado de su embarazo son menores en el momento de la primera consulta prenatal, por muy precoz que ésta sea. La organogénesis como periodo de mayor vulnerabilidad para el embrión, tiene lugar en las 10 primeras semanas después de la última menstruación (entre el 17º y 57º día después de la fecundación), y por tanto, en numerosas ocasiones, antes de que la mujer conozca su gestación y tenga la oportunidad de acudir a un programa de asistencia prenatal, momento en que ya es tarde para evitar lesiones sobre el embrión. La consulta previa al embarazo debe realizarse dentro del año que precede al comienzo del embarazo. Las acciones que se desarrollen en el periodo preconcepcional evitan su repetición en la primera consulta prenatal. 81 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 82 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Es deseable el establecimiento de una consulta preconcepcional por área de Gestión Sanitaria, dimensionada acorde al volumen poblacional, en la que puedan realizarse, al menos, las siguientes funciones: 1. Identificar, controlar y registrar riesgos de la gestación, especialmente en lo relacionado con la existencia de enfermedades crónicas que agravan la evolución del embarazo (diabetes, hipertensión, cardiopatías, etc.) y enfatizar en la importancia de una adecuada compensación previa al establecimiento del mismo. 2. Facilitar información para el reconocimiento de situaciones de riesgo (exposición a fármacos, radiaciones ionizantes, riesgos laborales y profesionales, etc.). 3. Informar a la gestante y a su pareja del riesgo de aparición/repetición de una alteración genética, cromosómica o estructural en su descendencia. 4. Promocionar estilos de vida saludables, especialmente en lo relacionado con la dieta, el ejercicio físico y los hábitos sexuales. 5. Quimioprofilaxis para la prevención de los defectos del cierre del tubo neural con ácido fólico entre 4 semanas antes y 12 semanas tras la concepción. 6. Se debe hacer hincapié en la consulta preconcepcional sobre el consumo de sal yodada y de alimentos ricos en yodo, reforzando cuando sea necesario con la suplementación farmacológica con yoduro potásico a dosis de 200 µg/día durante la búsqueda de la gestación. En la actualidad permanece abierto el debate sobre los riesgos y beneficios de la implantación poblacional de suplementos de yodo a todas las gestantes. 7. Informar sobre la importancia de realizar la primer visita prenatal precozmente y de acudir regularmente a los programas de educación maternal. 8. Realización de analíticas y serologías. 82 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 83 04. Organización de la Asistencia Obstétrica CONTROL PRENATAL El control prenatal está regulado por el Servicio Nacional de Salud. Éste puede ser llevado a cabo por: • Tocoginecólogos, que dependiendo del área y de la organización, pueden dedicarse sólo a estas consultas o compaginarlas con las de Ginecología en función del organigrama funcional que a tal efecto sea confeccionado. Será el primer responsable de cumplir y hacer cumplir los protocolos de asistencia a la embarazada en los escalones que se determinen • Matronas • Médicos de Atención Primaria (médicos de familia) Aunque esta normativa no puede ser consensuada porque está establecida por disposiciones estatales y autonómicas, sí hemos de enfatizar en la necesidad de que, tanto unos como otros, deben seguir los protocolos de la SEGO, no sólo en cuanto al número de visitas y exploraciones analíticas, sino también a los procederes a realizar en cada una de ellas. Como decía Hutler ya en 1970, una gran cantidad de reconocimientos prenatales es inútil si no se corresponde con una asistencia de calidad. Esta calidad se consigue protocolizando el seguimiento de los embarazos; es decir, estableciendo lo que se debe hacer, cuándo se debe hacer y cómo se debe hacer. Con estas premisas, la gran mayoría de estas consultas no precisan de una especialización estricta, sino que se basan en el seguimiento de los esquemas de actuación protocolizados. Éstos, debidamente explicados, discutidos y divulgados, pueden ser asumidos por la Asistencia Primaria y matronas bajo la estricta vigilancia del especialista en Tocoginecología, bien entendido que en el momento en el que se diagnostique una patología debe ser el especialista el que se haga cargo del control de la gestante, haciendo uso de toda la tecnología que el Servicio debe tener disponible para el control del feto y embarazada. 83 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 84 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología La responsabilidad última de la aplicación de esta sistemática recae en los Jefes de Servicio, quienes en el supuesto de detectar fallos en la implantación, seguimiento o divulgación de la misma, lo comunicarán a la dirección médica del hospital y del distrito de Atención Primaria para su solución. Para poder planificar correctamente toda la atención prenatal (visitas, screening de cromosomopatías, tres ecografías, analíticas, cultivos, etc.) es muy recomendable que las gestantes acudan pronto durante la gestación al primer control, preferentemente en el curso de las 12 primeras semanas de amenorrea (idealmente antes de la 10ª semana). Desde el Ministerio de Sanidad y desde las Consejerías de Sanidad de las distintas Comunidades deberían instaurarse campañas de información para este fin. Para la cronología y actividades en cada una de las visitas, consúltense los protocolos de la SEGO (Protocolo sobre control prenatal del embarazo normal, 2010). La fecha para la realización de cada visita será «en torno a» la semana referida, por ejemplo: tercera visita «en torno a» la semana 16 (puede ser la 17 ó 18), ya que no siempre será posible que coincida el día de la visita con esta fecha de gestación, pero se ha de intentar que exista un intervalo adecuado entre visitas. Si no ha sido posible la captación de la embarazada en las primeras semanas de gestación, se adaptarán los contenidos de las visitas a las que no ha podido acudir en la visita de incorporación al proceso de seguimiento. La petición de analítica se sitúa en la visita previa a su realización para, de esta manera, poder disponer de los resultados en la fecha adecuada para su evaluación. CONSULTA DE PATOLOGÍA OBSTÉTRICA La consulta de Patología Obstétrica o de Alto Riesgo debería estar ubicada en el hospital. Su fin es atender a todas las gestantes a las que al inicio de la gestación o en el transcurso de ella se identifiquen factores de riesgo, se detecten éstos donde fuere. Para la evaluación del riesgo se pueden utilizar cualesquiera de las tablas que existen en la literatura mundial o las que nosotros confeccionemos con nuestra propia experiencia y necesidades. 84 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 85 04. Organización de la Asistencia Obstétrica Funcionará en conexión directa con la consulta de Fisiopatología Fetal, ya que precisará, en cuanto exista probabilidad de viabilidad fetal, de la evaluación del feto intraútero mediante los perfiles biofísicos en cualquiera de sus niveles. Entre tales factores de riesgo, y por ser los más frecuentes, se incluyen: • Muertes fetales anteriores. Mala historia obstétrica. Aborto habitual • Preeclampsia e hipertensión. Cardiopatías. Nefropatías • Diabetes y otras endocrinopatías (en estos casos se establecerán las oportunas coordinaciones con el Servicio de la especialidad que se requiera, en especial con el Servicio de Endocrinología/Diabetología, con el que sería muy interesante mantener una Unidad Mixta dentro del servicio) • Isoinmunización y otras hemopatías (ídem con Hematología) • Crecimiento intrauterino restringido • Gestaciones múltiples • Amenaza de parto pretérmino • Gestaciones cronológicamente prolongadas • Cesáreas anteriores y otras uterotomías, etc Aconsejamos utilizar la tabla de factores de riesgo de la SEGO, en la que éstos se clasifican en sociodemográficos, reproductivos, médicos y del embarazo actual (Protocolo sobre control prenatal del embarazo normal, 2010). Naturalmente la frecuencia deberá condicionarse a la gravedad del antecedente (pudiéndose utilizar tablas semicuantitativas) y a sus peculiaridades patocrónicas. Es obvio que una abortadora habitual debe reforzar su vigilancia en el primero y segundo trimestres, mientras que una paciente con múltiples cesáreas lo ha de hacer en el tercero. En todos los casos de alto riesgo, además del cuidadoso control clínico, se establecerán los correspondientes controles de monitorización antenatal. Dentro de la mecánica asistencial se elaborarán protocolos de las principales enfermedades que complican la gestación y, como apuntábamos anteriormente, toda patología asociada debe ser llevada en común con el especialista correspondiente. 85 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 86 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Habida cuenta de la complejidad de los procesos y de las patologías a visitar en estas consultas, parece razonable una carga diaria nunca superior a 20 pacientes al día. Tanto en las visitas que se realizan en las consultas externas, como con las pacientes ingresadas, el médico deberá siempre contar con la colaboración de personal sanitario, que cumpliría una doble función: de ayuda y de testigo en caso de tener que realizarse algún tipo de exploración. FISIOPATOLOGÍA FETAL U HOSPITAL DE DÍA MATERNO-INFANTIL Con este nombre se designa un área o estructura asistencial, anexa a la consulta de Alto Riesgo y a Paritorio, que dispondrá de un ecógrafo con Doppler, monitores cardiotocográficos y bombas de infusión de oxitocina. Esta área sería la encargada de la vigilancia del feto en gestaciones de alto riesgo, desde que éste se considere viable y de todas las patologías que precisan de pruebas más complejas y frecuentes. Incluyen valoración del bienestar fetal mediante el estudio del perfil biofísico, con registros cardiotocográficos, evaluación del líquido amniótico, evaluación de la placenta, movimientos fetales (corporales, respiratorios y tono fetal) y estudio Doppler de la unidad fetoplacentaria. Tal valoración requiere la realización de ecografías y monitorizaciones seriadas. Se recibirán pacientes en cualquier momento de la gestación, ya que un embarazo normal puede convertirse en un embarazo de alto riesgo en cualquier etapa del mismo. En dicha unidad se realizarán igualmente pruebas de estrés (prueba de estimulación de pezón, prueba de oxitocina) para la evaluación de la reserva feto-placentaria, así como pruebas invasivas (amniocentesis, cordocentesis), diagnósticas y/o terapéuticas (madurez fetal, tratamiento de polihidramnios, etc.). Serían tributarias de esta asistencia los mismos casos de la consulta de Alto Riesgo cuando precisan de evaluación fetal; es decir, aquellas situaciones clínicas con riesgo de asfixia fetal cuando se va acercando la viabilidad fetal 86 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 87 04. Organización de la Asistencia Obstétrica y existen probabilidades de supervivencia del feto y cabe, por tanto, plantearse la extracción fetal. Esa patología anteriormente enumerada constituye más del 90% de la morbimortalidad perinatal. La periodicidad del estudio vendrá dada por la propia patología. La periodicidad de las pruebas resulta imposible de generalizar y aunque el intervalo semanal suele ser el más habitual, las pruebas pueden repetirse dos o más veces por semana en situaciones que aumentan el riesgo de compromiso o muerte fetal (consultar protocolo de la SEGO sobre control del bienestar fetal anteparto, 2009). Medios materiales: • Un ecógrafo con Doppler. Se necesita hacer perfiles biofísicos • Monitores cardiotocográficos • Bombas de infusión • Camas de hospitalización obstétrica • Archivos. Historia. Ordenador El nacimiento de un niño vivo y sano no es, aunque lo parezca, un hecho casual; es el resultado de un sinfín de cuidados y atenciones prodigados con generosidad y profesionalidad. Estos cuidados y atenciones se procuran en las distintas unidades que componen las consultas prenatales, de ahí, la gran importancia que en el ejercicio moderno de la profesión tiene la Unidad de Medicina Fetal. Es importante también la creación en todo el territorio nacional de suficientes Unidades de Cirugía Fetal para asegurar los tratamientos que hoy día pueden hacerse intraútero (atresia de esófago, hernias diafragmáticas, transfusiones gemelo-gemelo, etc.) a las gestantes que los precisen. Deberían de establecerse por áreas geográficas. No podemos decir Comunidades Autónomas porque no son necesarias tantas Unidades de Cirugía Fetal. Han de estar dotadas de tecnología punta y servidas y dirigidas por personal altamente cualificado. Es de exigir que estas unidades estén siempre en la vanguardia científica y probablemente no sean necesarias más de cinco, distribuidas en todo el territorio nacional. 87 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 88 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospitalización obstétrica Todos los Servicios de Obstetricia y Ginecología tienen que tener un número de camas dedicadas a la hospitalización obstétrica en la que ingresarán aquellas gestantes de riesgo que así lo requieran y que, por la gravedad de su patología, no puedan ser atendidas en la Unidad de Fisiopatología Fetal en régimen ambulatorio. Tales casos pueden ser aquéllos en los que una patología propia del embarazo lo aconseje (amenaza de parto prematuro, amniorrexis prematura, placenta previa, gestación múltiple, CIR, etc.) o bien los que presenten patología médica grave asociada (diabetes no controlada, hipertensión arterial, preeclampsia, etc.). Por esta razón, esta área no sólo debe estar en íntimo contacto y coordinada con todas las Secciones del Servicio implicadas en la vigilancia prenatal más sofisticada (monitorización, ecografía, etc.), sino también con los demás servicios del hospital cuya concurrencia sea necesaria para el tratamiento de la enfermedad (Medicina Interna, Nefrología, Diabetología, Cardiología, etc.). Se precisan aproximadamente 7 camas de hospitalización obstétrica por cada 3.000 partos. Parto y urgencias Recientemente la SEGO ha publicado una serie de Recomendaciones para la asistencia al parto (2008) en la que constan los siguientes objetivos: • Favorecer el proceso del parto con el mínimo intervencionismo necesario para garantizar la seguridad materna y fetal, sin renunciar a las posibilidades de control y rapidez de actuación que se ofrecen en la atención hospitalaria del parto. La atención al parto se debe realizar bajo el concepto general de que el nacimiento es un proceso fisiológico, en el que sólo se debe intervenir para corregir desviaciones de la normalidad. • Ofrecer cuidados individualizados basados en las necesidades de la mujer, respetando sus decisiones, siempre que no comprometan la seguridad y el bienestar de la madre y del feto/recién nacido o conlleven una disminución inaceptable de las medidas de asepsia. 88 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 89 04. Organización de la Asistencia Obstétrica • Favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres. • Considerar el parto como un acontecimiento singular y único en el devenir de una mujer y en la relación de una pareja. • Que la gestante se sienta protagonista y responsable del parto y de la toma de decisiones en el mismo. La asistencia al parto debe basarse en los principios de humanización, monitorización continua y alivio del dolor. En función de esto, las unidades de paritorios deben estar dotadas de tecnologías que permitan el estricto control de la dinámica y de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) con el mínimo de molestias para la paciente y en un entorno lo más «familiar» posible. Debe contar con medios de medida del pH y equilibrio ácido-base en sangre fetal. Debe ofrecerse a la parturienta la posibilidad de una analgesia eficaz, mediante técnicas modernas e inocuas para el feto. La analgesia loco-regional mediante catéter epidural es, hoy por hoy, la más segura y adecuada, por lo que el servicio deberá disponer de personal especializado y entrenado en esta técnica. La asistencia al parto exige presencia 24 horas y, por tanto, debe organizarse mediante sistema de guardias. Son posibles dos actitudes: a) El equipo de guardia se hace cargo de la actividad al comienzo de la jornada laboral y durante 24 horas. En realidad, la guardia empieza a las 15 horas, pero el equipo de guardia ese día está destinado a paritorio durante la mañana. Tiene el inconveniente de la ausencia del puesto de trabajo habitual durante esa jornada, lo que obliga a reajustes y discontinuidades. Especialmente agravado en los hospitales pequeños. b) La actividad de guardia comienza al final de la jornada de mañana y existen unos obstetras habitualmente destinados en paritorio durante ese tiempo. Esta alternativa acorta la duración efectiva de la guardia, pero facilita la implantación de vías de actuación y protocolos. 89 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 90 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología El equipo de guardia debería estar formado, al menos, por un médico del staff por cada 2.000 partos o fracción, aconsejándose que en los hospitales pequeños, sean dos como mínimo. El número de residentes dependerá del número total de ellos que el hospital disponga y de las necesidades del plan docente. Se recomienda que: a) Un miembro del staff actúe como jefe de toda la guardia. Si existe en el equipo, Jefe de Servicio o Jefe de Sección, éste será el jefe de la guardia. En su defecto se aplicará el criterio de antigüedad en el servicio. b) El jefe de la guardia distribuirá el personal de forma que asegure la asistencia continuada en las diferentes áreas críticas (paritorios, dilatación, urgencias, plantas, etc.), respetando en lo posible los criterios previamente definidos. Se entiende que las posibles modificaciones del organigrama son puntuales y que deberá informar al responsable del servicio, sugiriendo razonadamente, si ese es su criterio, posibles modificaciones que impliquen a la Dirección de Enfermería u otras. Ingreso de parto En el área de urgencias se ingresarán las gestantes que ingresen con trabajo de parto. En general se intentará evitar el ingreso de aquellas gestantes que no cumplan los criterios para considerar que están en fase activa parto (dinámica uterina regular, borramiento cervical >50% y una dilatación de 3-4 cms.) Las acciones a emprender en esta área comprenderán la secuencia clásica: anamnesis, inspección, palpación, auscultación y tacto, se emitirán un diagnóstico y pronóstico de impresión, se examinará la documentación que la gestante aporte y se solicitarán las pruebas complementarias que procedan, dejando constancia escrita de todo ello. La siguiente sistemática es válida: • Registro de datos sin errores. Registro de datos en la historia clínica. • Verificar las analíticas previas y realizar, si fuera preciso, los estudios necesarios (grupo y Rh, serologías, pruebas de coagulación, etc…). • Evaluación y registro de los factores de riesgo. • Toma sistemática de las constantes vitales (tensión arterial, pulso y temperatura). 90 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 91 04. Organización de la Asistencia Obstétrica • Valoración clínica de la gestante: exploración obstétrica, palpación abdominal (altura uterina, estática fetal y, si procede, valoración de la dinámica uterina), auscultación fetal. • Tacto vaginal que valore: - Condiciones cervicales - Estado de la bolsa amniótica y en caso de rotura, el color del líquido - Presencia de hemorragia genital - Tipo, actitud, posición y altura de la presentación - Estimación clínica de la capacidad y configuración pélvica • Valorar la idoneidad o no de realizar pruebas complementarias e indicarlas en su caso (pruebas de coagulación y HBsAg si no hubieran sido realizados previamente, así como aplicación del protocolo del estreptococo grupo B). • Explicitación y registro del diagnóstico del período del parto, de la estática y vitalidad fetal y del pronóstico. • Cumplimentación, si procede, del consentimiento informado. • Es aconsejable la práctica de una monitorización fetal no estresante como primera medida para comprobar el estado fetal. Si procede, se ingresará, y si no está indicado el ingreso, se intentará no enviar a una paciente a su domicilio sin ella. • Es muy importante en este momento, valorar las necesidades de la mujer: - La paciente podrá estar acompañada en todo momento por la persona que ella elija. La presencia de otros profesionales que hayan podido intervenir en el control de la gestante antes del parto y que sean ajenos al centro, dependerá de la posibilidades estructurales de cada unidad. - Se debe facilitar a la parturienta la adopción de la posición (sentada, acostada, deambulando, etc…) que le reporte un mayor confort. - Enema opcional (a solicitud de la mujer o por necesidad). - No restringir la ingesta de líquidos (agua, te, zumo,…) durante el trabajo de parto, sobre todo en procesos prolongados. Se deben evitar los lácteos y los alimentos sólidos. Se puede permitir que las mujeres con trabajos de parto que progresan normalmente, ingieran comidas livianas si lo necesitan. - Favorecer la micción espontánea. El sondaje vesical sólo se practicará si fuera necesario. - Permitir a la gestante el uso de ropa personal e interior, así como objetos personales, música, etc... 91 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 92 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Si la labor realizada hasta ahora hubiera sido hecha por la matrona, es imprescindible que ésta conozca el nombre y la ubicación de los obstetras responsables. Área de partos Dentro del paritorio tenemos que recordar que los protagonistas centrales son la madre y el nasciturus. El proceso irreversible de tecnificación para controlar la fisiología del parto nos está conduciendo, paradójicamente, a una sustracción de la intimidad de este proceso. No se trata sólo de conseguir recién nacidos con un patrón bioquímico normal, sino también de recordar que el parto es una encrucijada básica en el devenir de una mujer y en la relación de una pareja. Para reubicar la asistencia al parto en su justa medida y hacerlo más humano, se hace necesario un cambio en la actitud, tanto de los profesionales sanitarios como de los protagonistas del mismo. Para la asistencia integral humanizada al parto, no obstante, creemos que siempre existen medios sencillos y gestos a nuestro alcance que colaboren en la no creación de un ambiente hostil y amedrentador para la paciente. Se tratará, por lo tanto, de rodear esta etapa de una atmósfera grata y tranquilizadora. 1. Salas de dilatación Las salas de dilatación deberían ser individuales y con una buena insonorización que permitieran a la parturienta estar acompañada por su pareja o persona de elección y mantener la intimidad del momento evitando al mismo tiempo que el estado de ansiedad o tensión de otra parturienta se transmita en cadena. Es deseable promover la confianza y la tranquilidad y ofertar ayuda en el proceso estableciendo un vínculo con la matrona responsable de los cuidados. Las normas y tareas básicas por las que se ha de regir la conducta en las salas de dilatación son: • En caso de detección de problemas: comunicación inmediata al médico responsable. 92 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 93 04. Organización de la Asistencia Obstétrica • Establecer un plan de cuidados, cumplimentando las exploraciones de forma clara y concisa, sin errores. Apertura del partograma. • La monitorización del estado del feto durante el parto puede hacerse con métodos clínicos (estetoscopio o detector ultrasónico) o con métodos electrónicos (cardiotocografía). Aunque varios estudios randomizados no han demostrado diferencias entre ambos métodos en la tasa de mortalidad intraparto, los casos asignados a control clínico tenían una matrona que sólo controlaba a una parturienta. Parece, por lo tanto, lógico que para poder recomendar este tipo de control clínico sea preciso disponer de una matrona por cada parto. Si ello no es posible, la monitorización electrónica deberá ser la norma. El control mediante centrales de monitorización sería el recomendable y la monitorización por telemetría junto con epidural que permita la deambulación o permanecer sentada o cualquier postura durante la dilatación completaría un escenario idóneo. La libertad de posición y movimiento durante todo el parto intentando evitar la posición en decúbito supino debería ser la norma. • Realizar las exploraciones clínicas periódicas en función del progreso del período de dilatación (dinámica uterina, bienestar fetal, dilatación cervical y estado de membranas ovulares). Registrar detalladamente en el partograma. • Valorar periódicamente las constantes vitales (TA, pulso y temperatura), grado de hidratación, estado anímico y ofrecer apoyo emocional en todo momento. • Valorar las alteraciones del curso clínico del parto. • Ajustar y controlar la dosis mínima de oxitocina, previa indicación médica. • Ofrecer líquidos por vía oral durante el parto y pasar a perfusiones endovenosas cuando estén indicadas. • La estimulación con oxitocina no se considera necesaria si el progreso del parto es adecuado. Se utilizará si la evolución con mala dinámica del parto así lo aconseja. • Realizar amniorrexis artificial cuando esté indicada, así como las extracciones de analíticas si son necesarias, no como rutina. • Aplicar medidas higiénicas selectivas, evitando el rasurado sistemático del pubis y genitales externos, así como la aplicación rutinaria de enema. 93 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 94 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología • Información a la gestante del estado del feto y proporcionarle apoyo afectivo de los asistentes, durante el parto. • Aplicar protocolo de analgesia y ofertar las diferentes técnicas de analgesia, incluida la epidural, al 100% de las gestantes. • Ofertar al 100% de las gestantes el protocolo de Identificación del Recién Nacido y, en su caso, firmar el consentimiento informado. Como norma general debería haber una sala dilatación por cada 600 partos y un quirófano obstétrico por cada 3.000 partos. 2. Paritorio El paritorio, dada la complejidad de los instrumentos utilizados, será lo más amplio posible (7 x 10 metros). Idealmente debería estar preparado para llevar a cabo una cesárea u otra cirugía mayor, en caso de que se precise, y la necesaria dotación que la asistencia a un parto (tanto eutócico como distócico) requiere. Es recomendable huir de paritorios pequeños en los que la maniobrabilidad es difícil. Como norma general en un paritorio pueden atenderse 1.000 partos/año. La asistencia al parto se debería realizar con monitorización biofísica (dinámica uterina y frecuencia cardíaca fetal). Estudios bioquímicos (determinación del equilibrio ácido-base fetal) deberían estar disponibles si se precisaran. La vigilancia estará a cargo de la matrona, que avisará al tocólogo si detecta signos anormales o si por algún motivo lo necesitase. 3. Asistencia al período expulsivo Las normas y tareas básicas por las que se ha de regir la conducta en el paritorio son: • Traslado al paritorio en el momento y forma adecuadas, asegurando la confortabilidad de la usuaria e informando a los familiares. 94 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 95 04. Organización de la Asistencia Obstétrica • Valoración sistemática de su evolución con registro exhaustivo de datos. Ofertar diferentes alternativas para la postura a adoptar durante el parto y facilitar su elección por la gestante. • Deben evitarse esfuerzos de pujo sostenidos y dirigidos (maniobra de Valsalva) durante la segunda fase del parto. • Para facilitar la distensión perineal y el desprendimiento de la cabeza fetal se pueden usar compresas calientes o sustancias lubricantes. Se debe evitar el masaje continuo de vulva y periné. • Protección adecuada del periné durante el expulsivo. • La episiotomía no hay que realizarla de forma sistemática, sólo selectiva, si está indicada, principalmente por riesgo de desgarro inminente. Si se hace, debe procurarse una sutura eficaz y estética. • Favorecer la asistencia del acompañante y el contacto físico madre-neonatoacompañante, cuando el neonato no precise de cuidados especiales. • Evitar el rasurado sistemático del pubis y de los genitales externos. • Asistencia al período del alumbramiento, que se puede hacer de forma espontánea o con el denominado manejo activo del alumbramiento que reduce significativamente la cuantía de las pérdidas sanguíneas. • Revisión sistematizada de la placenta, el cordón umbilical y las membranas ovulares. • Revisión sistematizada del canal del parto. • Reconstrucción de la episiotomía si procede, con sutura correcta, simétrica, estética y con las habituales medidas de asepsia. • Comprobar periódicamente el tono uterino (formación del globo de seguridad) y la cantidad de hemorragia posparto. • Administración sistemática tal y como recomienda la OMS de oxitocina, para la prevención de hemorragias en el tercer período del parto. • Registro de datos del parto en la historia clínica y en el partograma. • Instauración de tratamiento médico para el posparto y puerperio inmediato, si procede, cuidando la intimidad de la mujer. Vigilancia adecuada de la madre durante este período del posparto inmediato. • Asistencia del recién nacido facilitando el contacto con la madre. • Test de Apgar en los tiempos establecidos. • Peso y preparación del recién nacido. • Muestra de sangre de cordón para pH de vasos umbilicales y para grupo, Rh y coombs directo, si procede. 95 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 96 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología • Identificación correcta del recién nacido. • Registro de datos neonatales en la historia clínica. • Traslado cuidadoso en cama a la sala de vigilancia de posparto de la madre y del recién nacido. • Contacto inmediato piel con piel de la madre y el hijo y apoyo al inicio de la lactancia en la primera hora después del parto, de acuerdo con las orientaciones de la OMS sobre la lactancia. Existirá una íntima coordinación con la Unidad de Neonatología, con la presencia física en paritorio de la enfermera de Neonatología o del pediatra, según la necesidad del caso, para la reanimación del recién nacido y su atención en régimen de cuidados intensivos cuando sea preciso. Junto al paritorio debería existir un quirófano obstétrico que pueda utilizarse sólo a tal fin. No se realizará cirugía ginecológica programada en él, ya que debe de estar libre para poder realizar una cesárea con la urgencia que a veces requiere el caso. La imprescindible tecnificación del parto, las graves consecuencias que se pueden derivar de una inadecuada asistencia y las elevadas responsabilidades a las que hay que hacer frente, en caso de resultado desfavorable, han propiciado que esta actividad sea campo abonado para la medicina defensiva y, por esa razón, las sociedades científicas en general, y la SEGO en particular, hemos de hacer un esfuerzo por humanizarlo. Puerperio inmediato Una vez que se haya terminado el tercer período del parto y se haya producido el alumbramiento, la madre pasará a una sala contigua (puerperio inmediato), con fácil vigilancia por parte de la matrona, en donde permanecerá hasta que se controle la formación del globo de seguridad y la hemorragia posparto. Las normas y tareas básicas por las que se ha de regir la conducta en el posparto inmediato son: 96 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 97 04. Organización de la Asistencia Obstétrica • Perfusión de oxitocina o administración de uterotónicos en condiciones adecuadas. • Vaciamiento vesical. • Comprobar periódicamente tono uterino, hemorragia posparto, pulso y tensión arterial. • Mantener isotérmico al recién nacido. • Estancia hasta que se controle el globo de seguridad. • Facilitar y fomentar la lactancia materna. • Evaluar, en cada caso, la supresión de las perfusiones endovenosas, si se administraron y del catéter epidural, antes del traslado a la planta de hospitalización. • Traslado a la planta cuidadoso y educado, preservando la intimidad de la mujer en todo momento. El personal del área de partos, formado por médicos especialistas, matronas, médicos residentes, alumnos de matrona, anestesistas, neonatólogos, enfermería de quirófano, auxiliares y celadores, deberá de estar perfectamente coordinado y jerarquizado. Las decisiones serán tomadas por el especialista responsable y ejecutadas por él mismo o por la persona capacitada en quien delegue «siempre bajo una estricta supervisión». La asistencia al parto debe de ser tarea de los médicos de la plantilla, de los residentes de Obstetricia, de las matronas o de los residentes de matrona. Todos avisarán a los primeros cuando surja algún tipo de complicación. Ninguna mujer con parto complicado, debería pasar desapercibida para los obstetras especialistas responsables del área de partos que deben ser informados, inmediatamente que surja una complicación, por parte de los otros estamentos implicados. El incumplimiento de esta norma puede traer graves consecuencias legales para estos últimos. Debe conocerse en todo momento por todo el personal de paritorio quién es el ginecólogo especialista responsable de la asistencia obstétrica, en cada momento. 97 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 98 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospitalización posparto La hospitalización posparto y el control del período puerperal se mantendrán hasta que la puérpera alcance una condición satisfactoria, sin prolongación de estancias innecesarias. Una vez que se ha producido el parto, la paciente pasa a la sala de puérperas donde se atenderá a la higiene y cuidados de la episiotomía o de la herida laparotómica si el nacimiento ha sido por cesárea. Se vigilará la involución uterina, aspecto de los loquios y control de la mama puerperal, con especial atención al diagnóstico precoz de la infección puerperal. La deambulación será precoz y se darán los consejos pertinentes sobre higiene, lactancia y cuidados que deben tener, mediante explicación oral y folletos de fácil comprensión. El tiempo de hospitalización de puérperas será el mínimo necesario, y durante esta estancia, el Servicio de Neonatología se encargará y será el responsable del recién nacido, planificando su posterior asistencia y realizando las pertinentes pruebas de despistaje (hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, etc.). El desarrollo de la actividad asistencial en las distintas dependencias del Área Obstétrica requiere una adecuada coordinación con los Servicios Centrales, así como con los demás Servicios del hospital, de modo muy especial con el Servicio de Anestesiología y la Unidad de Neonatología. Las normas y tareas básicas por las que se ha de regir la conducta en la planta de hospitalización puerperal son: • Recepción y presentación a la madre. • Información de las normas de funcionamiento. • Cumplimentación de registros sin errores. • Valoración del estado madre-recién nacido. • Se recomienda habitación individual en sala exclusiva de puérperas con cama cómoda, sillón adecuado para amamantar y con acceso fácil a la cuna del recién nacido desde la cama de la madre. • Prestación de cuidados durante el puerperio inmediato. • Actividades de apoyo a la lactancia materna, educación sanitaria y autocuidados. 98 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 99 04. Organización de la Asistencia Obstétrica • Prestar cuidados y aplicar tratamiento médicos, si procede, a la madre y al recién nacido. • Atención en el puerperio precoz. • Valoración clínica (involución uterina, aspecto de los loquios, hemorragia, tensión arterial, pulso y temperatura y valoración del estado de la episiotomía si la hubiere) y anímica de la puérpera. • Mantenimiento de actividades de apoyo a la lactancia materna, educación sanitaria y cuidados maternos y del recién nacido. • Información sobre los programas de planificación familiar y seguimiento de salud infantil en Atención Primaria. • Establecer criterios consensuados entre los Servicios de Pediatría y de Ginecología para el alta precoz. Cuidados neonatales básicos Aunque los cuidados neonatales constituyen un cometido específico de la Unidad de Neonatología, el obstetra debe conocer y colaborar en la consecución de los siguientes objetivos: • Atención inmediata al neonato, valoración clínica del mismo. • Profilaxis con vitamina K y de la oftalmía gonocócica. • En los casos de madres portadoras del HBsAg, administrar gammaglobulina específica. • Administración, a todos los recién nacidos, de la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B en las comunidades que así lo tengan dispuesto. • Inicio precoz y fomento de la lactancia materna. • Apertura del Documento de Salud Infantil. • Alta hospitalaria a las 36-48 horas del parto, si no existen complicaciones maternas o del recién nacido. • Entrega del informe de alta, Documentos de Salud Infantil y Hoja de Continuidad de Cuidados en el momento del alta. • Informar sobre la visita puerperal realizada por Atención Primaria. • Facilitar la conexión con Atención Primaria para la revisión posparto, visita domiciliaria y Programas de Planificación Familiar, de Salud Infantil, vacunas y metabolopatías. 99 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 100 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología • Visita puerperal, oferta de visita domiciliaria, preferentemente en los primeros 15 días después del parto. En aquellas Comunidades Autónomas que dispongan de un protocolo específico, se actuará de acuerdo con el mismo. • Recoger datos del parto y vivencias. • Situación actual, estado anímico y relación con el recién nacido. • Valoración de apoyo social. • Exploración del estado general, mamas, cicatriz de episiotomía o cesárea, involución uterina y loquios antes del alta. • Vacunación de rubéola si no está inmunizada. • Exploración del recién nacido: Aspecto general, vitalidad, hidratación, coloración, reflejos, estado del ombligo. Recomendaciones al alta Al menos se informará e instruirá a la puérpera antes de su alta definitiva sobre los siguientes ítems: • Higiene general y cuidados de la episiotomía. • Descanso de la madre. • Refuerzo de lactancia natural si está lactando. • Ejercicios para recuperación del periné, circulatorios y abdominales. • Actividad sexual. • Anticoncepción y cita para el Programa de Planificación Familiar y Diagnóstico Precoz del Cáncer de Cérvix, si le corresponde. • Cuidados del recién nacido. • Toma de muestra para escrutinio metabólico. • Cita para el Programa de Vacunas y Seguimiento de Salud Infantil. • Evaluación de riesgo y derivación si procede. 100 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 101 04. Organización de la Asistencia Obstétrica LECTURAS RECOMENDADAS American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on obstetric anesthesia. Anesthesiology 2007;106(4):843-63. Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, Mercer BM. Outcomes of women presenting in active versus latent phase of spontaneous labor. Obstet Gynecol 2005; 105 (1): 77-9. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2: CD000116. Review. Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007. Disponible en: http://www.msc.es/ organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/atencionParto/estrategiaPart oEnero2008.pdf. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetricia. Madrid: Ed. Marban; 2000. Garite TJ, Dildy GA, McNamara H, Nageotte MP, Boehm FH, Dellinger EH, Knuppel RA; 2001. Gould JB, Madan A, Qin C, Chavez G. Perinatal outcomes in two dissimilar immigrant populations in the United States: a dual epidemiologic paradox. Pediatrics 2003; Jun 111 (6 Pt 1): e676-82. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal. Madrid. Plan Nacional para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco. 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2007/02. Gurewitsch ED, Diament P, Fong J, Huang GH, Popovtzer A, Weinstein D, Chervenak FA. The labor curve of the grand multipara: does progress of labor continue to improve with additional childbearing? Am J Obstet Gynecol 2002; Jun; 186 (6): 1.331-8. 101 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 102 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto. (Revisión Cochrane traducida) En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 número 1, 2008; 1.Oxford: Update software Ltd. Disponible en :http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue1. Chichester,UK: John Wiley &Sons,Ltd). Hodnett ED. Pain and women's satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S160-72. Liston R, Crane J, Hughes O, Kuling S, MacKinnon C, Milne K, Richardson B, Trepanier MJ. Fetal Health Surveillance Working Group. Fetal health surveillance in labour. J Obstet Gynaecol Can 2002; Apr 24 (4): 342-55. Manual de Asistencia a la Patología Obstétrica. Grupo de Trabajo sobre Asistencia a la Patología Obstétrica. Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fabre E, editor. INO Reproducciones. Zaragoza. 1997. Manual de Asistencia a las Complicaciones Médicas y Quirúrgicas del Embarazo. Grupo de Trabajo sobre Asistencia a las Complicaciones Médicas y Quirúrgicas del Embarazo. Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fabre E, editor. Tomo 1. Madrid: Adalia farma SL; 2007. Manual de Asistencia a las Complicaciones Médicas y Quirúrgicas del Embarazo. Grupo de Trabajo sobre Asistencia a las Complicaciones Médicas y Quirúrgicas del Embarazo. Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fabre E, editor. Tomo 2. Madrid: Adalia farma SL; 2010. Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. Grupo de Trabajo sobre Asistencia al Parto y Puerperio Normal. Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fabre E, editor. INO Reproducciones. Zaragoza. 1995. 102 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 103 04. Organización de la Asistencia Obstétrica Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Patológicos. Grupo de Trabajo sobre Asistencia al Parto y Puerperio Patológico. Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fabre E, editor. INO Reproducciones. Zaragoza. 1999. Manual de Asistencia Embarazo Normal. Grupo de Trabajo sobre Asistencia al Embarazo Normal. Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fabre E, editor. 2ª edición. INO Reproducciones. Zaragoza. 2001. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline nº 55. National Institute for Clinical Excellence. NHS. 2007. National Collaboratining Centre for Women’s and children’s health antenatal care routine. Routine care for the healthy pregnant woman clinical guideline; October 2003. Porreco RP, Miller HS, Sunderji S, Varner MW, Swedlow DB. A multicenter controlled trial of fetal pulse oximetry in the intrapartum management of nonreassuring fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 2000; Nov 183 (5): 1.049-58. Rouse DJ, Owen J, Savage KG, Hauth JC. Active phase labor arrest: revisiting the 2-hour minimum. Obstet Gynecol 2001; Oct 98 (4): 550-4. Sameshima H, Ikenoue T, Ikeda T, Kamitomo M, Ibara S. Unselected lowrisk pregnancies and the effect of continuous intrapartum fetal heart rate monitoring on umbilical blood gases and cerebral palsy. Am J Obstet Gynecol 2004; Jan 190 (1): 118-23. S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010. www.prosego.es 103 capitulo 4 qxp:Maquetación 1 07/04/2011 9:56 Página 104 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología SOGC Clinical Practice Guidelines. nº 90. June 2000. Antenatal fetal assessement. Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor. Update of: Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000063. Zaragoza; 1999. World Health Organization. Care in Normal Birth: a Practical Guide. Report of a TechnicalWorking Group. WHO/FRH/MSM/96.24. Geneva: World Health Organization; 1999. World Health Organization. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice. Second edition. Geneva: World Health Organization; 2006. 104 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 105 01 5 Recomendaciones Recomendaciones para para el el Diagnóstico Diagnóstico Precoz Precoz yy el el Cribado Cribado de de Cáncer Cáncer de de Cuello Cuello de de Útero Útero J. Bajo, J. Cortés, R. Garrido, P. Miranda, J. Xercavins, J. A. Vidart DEFINICIONES Cribado: Iniciativa de Salud Pública por la que se aplica a personas asintomáticas un test previamente validado (eficaz, efectivo y eficiente) para clasificarlas como “probable” o “improbable” en sufrir la enfermedad problema. Una prueba de cribado debe ser sencilla en su uso, cómoda para quien la recibe y reproducible en sus resultados. De ella no debe esperarse un diagnóstico: el objetivo es que su aplicación sistemática reduzca la mortalidad causada por la enfermedad problema en la población estudiada. No ofrece garantías individuales: su teoría y su práctica están relacionadas con el problema comunitario. El criterio básico es la eficiencia: el coste/beneficio económico (rentabilidad) y sanitario (incremento de diagnósticos precoces) deben estar garantizados. Coberturas superiores al 80% son exigibles para obtener eficacia. Debe tener financiación continuada garantizada: su efectividad (reducción de la mortalidad) y su eficiencia podrán solo medirse a medio/largo plazo. El Cribado Poblacional tiene estructura propia basada en la Asistencia Primaria, utiliza una base censal para la captación activa de las mujeres diana, con sistemas de re-llamada a las no asistentes, sólo ofrece la técnica de cribado validada y cuenta con circuitos propios de derivación a un segundo escalón de Asistencia Especializada (AE) para evaluación, control y eventual tratamiento 105 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 106 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología de los casos detectados. Este nivel de AE forma parte de la estructura organizativa del programa de cribado, al margen de la estructura asistencial, y debe garantizar el cierre de los casos detectados en un plazo de tiempo no superior a 60 días. En el caso del cribado de cáncer de cuello de útero, la muestra para citología (exo / endocervical) debe ser tomada por personal sanitario debidamente entrenado. La calidad de la toma influye decisivamente en el rendimiento clínico de la citología. El Cribado Oportunista no tiene estructura propia ya que utiliza la consulta realizada por la persona al Sistema Sanitario para su captación, con lo que penaliza la equidad, y crea confusión metodológica al mezclar asistencia con cribado. No es eficiente (reitera exploraciones, tiende a sobre controlar) y es difícilmente efectivo (excluye a quien no consulta, 80% de cobertura muy problemática). Está establecido que los programas poblacionales son definitivamente más efectivos y más eficientes que los oportunistas, que deben ser abandonados: corrigen su inequidad y evitan el sobre control de poblaciones muy cribadas por las estrategias oportunistas y el sobre diagnostico/tratamiento de resultados citológicos y lesiones con muy escaso potencial oncogénico. La Asistencia debe estar orientada a ofrecer a la persona que solicita una revisión preventiva de salud ginecológica una garantía de diagnóstico usando un nivel de asistencia personal exigida por la buena práctica, no abordable, por razones de eficiencia, por el cribado. El criterio básico es la efectividad. La asistencia prestada en un Servicio de Ginecología es inherente a él, cuenta con sus propios protocolos y no debe entremezclarse con la estructura del programa de cribado. Aplicar criterios de cribado (Asistencia Primaria, solo técnica de cribado, eficiencia) a la asistencia (Especialista, revisión de salud, eficacia) es la causa de los falsos debates y de los numerosos problemas asistenciales y legales que se plantean diariamente en este ámbito de la Medicina Preventiva. 106 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 107 05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero ASISTENCIA: PROTOCOLO La publicación avalada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia de las recomendaciones para la práctica clínica en la prevención secundaria del cáncer de cuello de útero (Ref. base) contiene las recomendaciones para su práctica en asistencia. Son las siguientes: • Primera citología a los 3 años de inicio de las relaciones sexuales. • Anual durante los primeros 2 años. • Cada 3 años hasta los 30 años (tras las 2 primeras citologías valorables y negativas) • Anual en mujeres VIH positivas o inmuno - comprometidas. • A los 30 años, citología y prueba de VPH (ver 3b) - Si ambos negativos, repetir cada 5 años (ver 3c) - Manejo resultados anómalos (ver 3d) - Prueba de VPH positiva y citología normal • Tipado VPH: - 16 / 18: Colposcopia - Otros tipos: Control doble test al año - Citología positiva • ASC.US */ AGC** - < 21 años: Citología al año. - > 21 años: Prueba de VPH • Negativa: - ASC.US: Citología al año - AGC: Exploración endometrial • Positiva: Colposcopia * Atipia escamosa de significado incierto ** Atipia glandular de significado incierto • LSIL* / ASC.H** - < 21 años: Citología al año - > 21 años: Colposcopia - + 50 años: Prueba de VPH * Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado ** Atipia escamosa de significado incierto, no se descarta lesión intraepitelial • HSIL* / Cáncer: Colposcopia * Lesión intraepitelial escamosa de alto grado 107 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 108 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología La eficacia como objetivo de esta actualización asistencial aconseja prolongar el procedimiento de diagnóstico precoz más allá de los 65 años para intentar garantizar el diagnostico preventivo de la pequeña fracción de cánceres invasores de cuello de útero que se presentan a partir de esta edad. CRIBADO a. Edad de inicio En todos los registros la incidencia del cáncer invasor de cuello de útero por debajo de los 30 años es extremadamente baja. Además, la edad media de presentación de la neoplasia intraepitelial de cuello de útero (CIN) 2+, objetivo del cribado, se sitúa entre 30 y 33 años. Iniciar antes de los 30 años el programa no garantiza ventajas sustanciales sobre el objetivo primordial (descenso de la mortalidad por cáncer de cuello de útero) y sin embargo genera la detección, control y eventual injustificado tratamiento de numerosas atipias indeterminadas o lesiones de bajo grado de escasísimo potencial oncológico. Todo puede penalizar mucho el coste / beneficio del procedimiento. Si se planifican estrategias poblacionales – obligado – es muy probable que todos los casos prevalentes sean detectados en la primera vuelta. En consecuencia, la edad recomendada de inicio de los programas de cribado es 30 años. 1, 2 b.Técnica de cribado La implementación de la citología con la determinación de DNA del virus del papiloma humano (VPH) a partir de la edad fijada como inicial (30 años) ha demostrado suficientemente su utilidad como prueba primaria de cribado, corrigiendo sustancialmente los problemas de sensibilidad de la citología. La técnica para la determinación del DNA del VPH recomendada es la captura de híbridos. 108 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 109 05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero Puede usarse la citología convencional (CC) sin que se menoscabe, frente a la citología en medio líquido (CML), la sensibilidad para detectar CIN 2+. La CML ofrece otras ventajas (menos muestras insatisfactorias, limpieza de la extensión, rapidez de lectura en personal entrenado, material sobrante para técnicas asociadas), pero no es más sensible que la CC para la lesión objetivo del cribado. La recomendación por tanto es de utilización conjunta de citología convencional y prueba de VPH por captura híbrida como técnicas conjuntas iniciales de cribado. Los informes citológicos se emitirán siguiendo el Sistema Bethesda 2001 (Anexo 1) c. Intervalo El valor predictivo negativo de una determinación de VPH negativa unida a una citología negativa es altísimo a 10 años: la probabilidad de que una mujer sexualmente activa con ambas pruebas negativas desarrolle en este plazo un CIN 2+ es inferior al 1%3. En consecuencia, puede establecerse con una seguridad muy alta un plazo/intervalo entre controles para cribado de 5 años en mujeres con citología y determinación de VPH negativos. Cuando se detecte a una mujer inmunocomprometida se derivará al circuito asistencial. La estrategia preventiva en estas mujeres, dada la historia natural frecuentemente acelerada de las lesiones precancerosas de cuello de útero que pueden presentar, se aconseja que sea específica, con intervalos de control más cortos y vigilancia personalizada4. d. Manejo de los resultados anómalos Debe ser tenido en cuenta que las recomendaciones de manejo se refieren siempre a mujeres de 30 años o más, edades susceptibles de cribado, salvo la Tabla 1, en la que se especifican las recomendaciones para la prevención primaria. 109 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 110 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología I. Citología negativa y prueba de VPH positiva Interesa conocer si el VPH presente es un tipo 16 o 18. El riesgo absoluto de presentar CIN3 a 12 años de la portadora de VPH 16 de 30 años o más se sitúa por encima del 25%; para el VPH 18, del 19%5. En consecuencia, el tipado de las mujeres con citología negativa y prueba de VPH positiva debe ser recomendado, con derivación a colposcopia de los casos VPH 16 y/o 18 positivos y doble prueba (citología y prueba de VPH) al año para los restantes. La tinción doble p16/Ki75 (CINtec plus®) ha demostrado6 un valor predictivo positivo para CIN2+ del 96% a un año, con valor predictivo negativo del 0.9%, en estas mujeres citología negativa / prueba de VPH positiva. La búsqueda de la expresión en estos casos de estos marcadores de integración/progresión, junto a la expresión de mRNA7, pueden ser técnicas de incorporación inmediata a la práctica clínica. La colposcopia no es útil en la evaluación de estas pacientes 8. El informe colposcópico se emitirá siguiendo la clasificación de imágenes Barcelona 2002 de la International Federation for Colposcopy and Cervical Pathology (Anexo 2) II. Citología positiva • ATIPIAS INDETERMINADAS - Prueba de VPH • Negativa: - ASC-US: Citología al año - AGC: Exploración endometrial • Positiva: Colposcopia • LSIL / ASC-H - Colposcopia • + 50 años: Prueba de VPH: • Positiva: Colposcopia • Negativa: Citología al año. 110 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 111 05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero • HSIL: Colposcopia • CÁNCER INVASOR: Colposcopia La utilización de la prueba de VPH en la selección de conducta en mujeres de más de 21 años se ha confirmado como altamente eficaz y eficiente, con una reducción a la mitad del número de colposcopias practicadas, sin pérdida de eficacia 9. Se ha documentado una tasa de regresión a tres años del CIN2+ del 68% en mujeres menores de 21 años. El seguimiento es, sin duda, la primera opción de manejo de las alteraciones citológicas y las lesiones intraepiteliales de las mujeres muy jóvenes 10, en el hipotético caso no recomendable de que fueran cribadas. La determinación de la expresión de p16 especialmente en la selección de conducta para los casos de ASC-US 11, pero también para los de LSIL 12, está demostrando alta rentabilidad predictiva para CIN2+, por lo que su incorporación a los algoritmos de cribado sea probablemente inminente. e. Cribado en mujeres vacunadas frente al virus del papiloma humano Tomando en consideración las recomendaciones de vacunación vigentes (Tabla 1) debe ser tenida en cuenta la absoluta necesidad de mantener el cribado en las mujeres vacunadas, rediseñado y adaptado a las nuevas circunstancias epidemiológicas inducidas por la vacunación. La interacción adecuada, con altas coberturas, de ambas estrategias es, según la Organización Mundial de la Salud, la mejor manera, más efectiva y eficiente, de prevenir, en cualquier escenario epidemiológico, el cáncer de cuello de útero. La estrategia de cribado a aplicar a las mujeres vacunadas recomienda utilizar el prueba de VPH en primera línea como técnica de cribado. El escenario epidemiológico generado por la vacunación exige el uso de una prueba altamente sensible. La asociación con la citología en estas condiciones no mejora la sensibilidad 3. La citología se reserva para la segunda línea, en la 111 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 112 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología selección de conducta de los casos con determinación de VPH positiva. A partir de estas consideraciones y con las nuevas informaciones publicadas y/o comunicadas ya comentadas con anterioridad y aplicables también en este algoritmo, la recomendación de cribado en mujeres vacunadas es la siguiente: • 30 años: Prueba de VPH - Negativa: Repetir en 5 años - Positiva: Citología : • HSIL: Colposcopia • Otros resultados, incluído negativo: Tipado VPH - Tipos 16 – 18: Colposcopia - Otros tipos: Control doble test al año RECOMENDACIONES DE VACUNACIÓN FRENTE AL VPH Ambas Vacunas Vacuna Tetravalente Niñas de 9 a 14 años Máxima prioridad por su máximo potencial preventivo Mujeres de 27 a 45 años Datos de eficacia clínica que apoyan su indicación individualizada Mujeres hasta 25/26 años Alta prioridad por evidencia de alto potencial preventivo Varones de 9 a 26 años Datos de eficacia clínica que apoyan su indicación individualizada Tabla 1 * Cortés J.: Prog Obstet Ginecol 2010: 53 (Supl 1): 1 – 19 f. Fin del cribado Siempre que la mujer presente una historia de cribado adecuada, el cribado puede interrumpirse a los 65 años. Las mujeres que lleguen a esta edad no cribadas o con historia de cribado inadecuado no serán excluidas del programa hasta que un ciclo de dos determinaciones negativas se haya completado. Estas mujeres se ha confirmado que concentran al menos el 80% de los cánceres invasores de cuello de útero incidentes 13. 112 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 113 05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero LA EDUCACIÓN DE LAS MUJERES EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO Una encuesta con metodología de calidad 14, llevada a cabo en siete países europeos (Alemania, Suecia, Dinamarca, Bélgica, Francia, Portugal y España) ha concluido que las mujeres españolas desconocen de forma muy general toda la base científica que ha motivado el cambio en los consejos preventivos frente al cáncer de cuello de útero. La ignorancia respecto a las nuevas recomendaciones preventivas y las razones que las sustentan es muy alta. Los canales de información que las mujeres usan no son en general muy adecuados, aunque los profesionales sanitarios ocupan como fuente de información un lugar preferente. Es importantísimo que las Instituciones Públicas, las Sociedades Científicas y los profesionales sanitarios concernidos activen todos los mecanismos posibles para que los mensajes educativos de calidad lleguen de forma fácil y comprensible al mayor número de mujeres posible. Cubrir una demanda sanitaria no necesaria, planteada por desconocimiento de quien la formula, significa derrochar recursos; no atender adecuadamente una solicitud hecha de acuerdo con lo aceptado por la buena práctica, representa desatención. Hacemos un llamamiento para que a través de un eficaz procedimiento educativo se pueda conseguir que la solicitud de las mujeres y la atención preventiva del cáncer de cuello de útero por parte de los profesionales y las Instituciones Sanitarias se armonicen al máximo con las recomendaciones aquí formuladas. 113 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 114 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología ANEXO 1 Sistema Bethesda para Informar Citología Cervical. Solomon D et al. for the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop. The 2001 Bethesda System Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology. JAMA 2002; 287: 2: 114 - 19. 1. Idoneidad de la muestra a. Satisfactoria para evaluación (señalar la presencia o ausencia de células endocervicales o metaplásicas). b. Insatisfactoria para valoración (especificar el motivo): • Muestra rechazada o no procesada (especificar el motivo) • Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para valoración de anormalidades epiteliales debido a (especificar el motivo) • Otros 2. Categorización general (opcional) a. Negativa para lesión intraepitelial o malignidad b. Células epiteliales anormales c. Otras 3. Interpretación / resultado a. Negativa para lesión intraepitelial o malignidad • Microorganismos: 1. Trichomonas vaginalis 2. Hongos morfológicamente compatibles con cándidas 3. Flora sugestiva de vaginosis bacteriana 4. Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces 5. Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple 114 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 115 05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero • Otros hallazgos no neoplásicos (opcional): 1.Cambios celulares reactivos asociados a: - Inflamación (incluye reparación típica) - Radiación - Dispositivo intrauterino 2. Células glandulares post-histerectomía 3. Atrofia b. Células epiteliales anormales • Células escamosas: 1. Células escamosas atípicas (ASC): a. De significado indeterminado (ASC-US) b. No puede excluir lesión escamosa intraepitelial de alto grado (ASC-H) 2. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL): Incluye: cambios por virus del papiloma humano/displasia leve/neoplasia cervical intraepitelial (CIN) 1 3. Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL): Incluye: cambios por displasia moderada y severa, carcinoma in situ; CIN 2 y CIN 3 4. Carcinoma escamoso • Células glandulares: 1. Células glandulares atípicas (AGC) (especificar endocervical, endometrial o sin especificar) 2. Células glandulares atípicas, posible neoplasia (especificar endocervical o sin especificar) 3. Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS) 4. Adenocarcinoma 5. Otros: Células endometriales normales en mujer ≥ 40 años. c. Lectura automatizada y técnicas auxiliares (incluir si precisa) d. Notas didácticas y sugerencias (opcional) 115 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 116 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología ANEXO 2 Terminología Colposcópica Barcelona 2002. Walker P et al. for the Terminology Committee of the International Federation for Colposcopy and Cervical Pathology. Obstet Gynecol 2003; 101: 175 – 77. 1. Hallazgos colposcópicos normales a. Epitelio escamoso original b. Epitelio columnar c. Zona de transformación: • Tipo 1, localizada en el ectocérvix, totalmente visible (pequeña o grande) • Tipo 2, con un componente endocervical, totalmente visible (pequeña o grande) • Tipo 3, con un componente endocervical, no totalmente visible (pequeña o grande) 2. Hallazgos colposcópicos anormales a. Epitelio acetoblanco b. Punteado c. Mosaico d. Negatividad al yodo e. Vasos atípicos 3. Características colposcópicas sugestivas de lesión de bajo grado (cambios menores) a. Superficie lisa con borde externo bien delimitado b. Cambio acetoblanco mínimo, que aparece lentamente y desaparece con rapidez. c. Yodo positivo débil, a menudo parcialmente moteada d. Punteado fino y mosaico fino y regular 116 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 117 05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero 4. Características colposcópicas sugestivas de lesión de alto grado (cambios mayores) a. Superficie generalmente irregular, abollonada o vítrea, con un borde exterior mal definido o impreciso b. Cambio acetoblanco denso, que aparece pronto y desaparece lentamente (blanco de ostra) c. Color acetoblanco denso en los orificios glandulares d. Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epitelio intensamente blanco e. Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetas de diferentes tamaños f. Un cambio acetoblanco denso en el epitelio columnar puede indicar enfermedad glandular 5. Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo a. Superficie irregular, erosiva o ulcerada b. Cambio acetoblanco denso c. Punteado y mosaico extenso e irregular d. Vasos atípicos 6. Colposcopia insatisfactoria a. Unión escamoso-columnar no visible b. Asociación con trauma, inflamación o atrofia que impida valorar c. No se visualiza el cuello 7. Hallazgos misceláneos a. Condilomas b. Queratosis c. Erosión d. Inflamación e. Atrofia f. Deciduosis g. Pólipos 117 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 118 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología MENSAJES CLAVE 1. La Asistencia se rige por criterios de eficacia y cuenta con su propia estructura inherente a la organización de un Servicio de Ginecología. 2. El cribado se rige por criterios de eficiencia, está basado en la Asistencia Primaria, está conectado por circuitos propios con el segundo nivel de Especialidad y debe ser de base poblacional. 3. La edad de inicio del cribado es 30 años. 4. Un control cada 3 años con citología negativa inicialmente repetida 2 años es seguro (asistencia). Un control cada 5 años con citología y prueba de VPH negativos, a partir de los 30 años, es seguro (asistencia y cribado). 5. La interacción de vacunación frente al VPH con un cribado rediseñado es la estrategia preventiva del cáncer de cuello de útero más eficaz y eficiente. 6. La educación sanitaria de las mujeres es urgente y prioritaria. REFERENCÍA DE BASE Cortés J, Martinón-Torres F, Ramón y Cajal JM, Gil A et al.: Prevención primaria y secundaria de los cánceres de cuello de útero y vulva: Recomendaciones para la práctica clínica. Prog Obstet Ginecol 2010: 53 (Supl 1): 1 – 19. 118 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 119 05. Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz y el Cribado de Cáncer de Cuello de Útero BIBLIOGRAFÍA 1 Arbyn M.: Summary: Screening in EU. Ponencia MA-02-007 al 5th European Congress of the EFC. Berlin, 27 – 29 May 2010. 2. Cuzick J.: Screening of Cervical Cancer. Ponencia a la Lancet Conference on HPV Cancer. 12 – 13 Noviembre 2010. Amsterdam. 3. Katki H.: Risk of cervical precancer or cancer in 330,790 women undergoing co-testing with HPV testing and Pap smears. Comunicación 507 a la 26 IPV Conference, 3–8 de Julio 2010, Montreal. 4. Wang C, Wright TC, Denny L, Kuhn L..: Rapid rise in detection of human papillomavirus (HPV) infection soon after incident HIV infection among South African women. J Infect Dis. 2011; 203: 479 - 86. 5. Kjaer SK, Frederiksen K, Munk C, Iftner T et al.: Long-term absolute risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human papillomavirus infection: role of persistence. J Natl Cancer Inst 2010; 102: 1476–1486. 6. Petry KU.: Triage of Pap negative, HPV positive screening test results using p16/Ki-67 Dual-stained Cytology. Comunicación 232 a la 26 IPV Conference, 3–8 de Julio 2010, Montreal. 7. Burger EA, Kornør H, Klemp M, Lauvrak V et al.: HPV mRNA tests for the detection of cervical intraepithelial neoplasia: A systematic review. Gynecol Oncol. 2010 Dec 2. [Epub ahead of print]. 8. del Pino M, Torne A, Alonso I, Mula R et al.: Colposcopy prediction of progression in human papillomavirus infections with minor cervical lesions. Obstet Gynecol 2010;116:1324 - 31. 9. del Mistro A, Frayle-Salamanca H, Trevisan R, Matteucci M et al.: Triage of women with atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS): results of an Italian multicentric study. Gynecol Oncol 2010; 117: 77 - 81. 119 capitulo 5:Maquetación 1 07/04/2011 9:57 Página 120 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología 10. Moscicki AB, Ma Y, Wibbelsman C, Darragh TM et al.: Rate of and risks for regression of cervical intraepithelial neoplasia 2 in adolescents and young women. Obstet Gynecol 2010; 116: 1373 - 80. 11. Alameda F, Pijuan L, Lloveras B, Bellosillo B et al.: The value of p16 in ASCUS cases: a retrospective study using frozen cytologic material. Diagn Cytopathol 2011 ; 39: 110 - 4. 12. Tsoumpou I, Valasoulis G, Founta C, Kyrgiou M et al.: High-risk human papillomavirus DNA test and p16 (INK4a) in the triage of LSIL: A prospective diagnostic study. Gynecol Oncol. 2010 Dec 29. [Epub ahead of print] 13. Kirschner B, Poll S, Rygaard C, Wåhlin A et al.: Screening history in women with cervical cancer in a Danish population-based screening program. Gynecol Oncol 2010; 120: 68 – 72. 14. Cortés J.: Survey of more than 6000 women in three European countries: Women’s attitudes and knowledge about HPV disease. Presentado en el 21 European Congress of Obstetrics and Gynaecology. Antwerpen, 6 de Mayo de 2010. 120 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 121 01 6 Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica J. Bajo, J.I. Bermejo , R. Santamaría INTRODUCCIÓN Las listas de espera aparecen en los países que disponen de un Servicio Nacional de Salud, que se caracterizan por tener un nivel de cobertura prácticamente de toda la población y porque la financiación es por impuestos. Dentro de la Unión Europea los países con Sistema Nacional de Salud son: Finlandia, Reino Unido, Italia, Grecia, Dinamarca, Suecia, España, Irlanda, Portugal, y todos tienen el denominador común de convivir con listas de espera. La lista de espera debe entenderse, por tanto, como algo inherente al sistema, que no se puede eliminar y es una forma de gestionar las prestaciones sanitarias. El problema de la lista de espera es que sobrepase determinados tiempos con producción de colapsos y con compromiso del principio de equidad que inspira a estos sistemas sanitarios. Evidentemente puede ser que la eficacia no sea la misma de unas áreas a otras y que los controles de calidad y la estructura hospitalaria tampoco. Es un problema con un gran contenido social que causa preocupación a los pacientes, inquietud a los médicos y presión a los políticos, que la utilizan frecuentemente como arma electoral, bien para atacar a los partidos rivales en el poder, bien para ofertar en el supuesto que ganen, y se les dé el voto, la solución inmediata de toda espera quirúrgica, panacea que luego resulta difícilmente cumplible. 121 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 122 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Factores que influyen en el aumento de las listas de espera a) Factores demográficos: El aumento de la población mayor de 65 años se acompaña de mayor degradación de la salud. En España este envejecimiento es manifiesto, y la ginecología geriátrica va a imponer cambio en las indicaciones y conductas. b) Estructura de la morbilidad: Hay un aumento de enfermedades crónicas y multiformes. Ya no se muere de la enfermedad, sino que se convive largo tiempo con ella. c) Nuevas tecnologías: Hay nuevas posibilidades de tratar enfermedades que se traducen en nuevas necesidades con incrementos de coste. d) Aumento del nivel de vida. e) Mayores exigencias de la sociedad. A continuación exponemos los criterios en los que debe basarse un Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología para gestionar sus LEQ. Las características propias de la especialidad han sido conjugadas dentro de lo dispuesto en la legislación vigente. DEFINICIÓN Se define Lista de Espera Quirúrgica (LEQ) como el conjunto de pacientes que en un momento dado se encuentra pendiente de una intervención quirúrgica (IQ) en un servicio de Obstetricia y Ginecología. Se incluyen • Toda paciente pendiente de procedimiento quirúrgico no urgente, para el cual el hospital tiene previsto usar quirófano, independiente de si precisa o no hospitalización y del tipo de anestesia previsto. Tiempo óptimo de espera: 30 días. Este es el objetivo, sin duda ambicioso y plausible, que tratan de imponer algunas las distintas Comunidades Autónomas. • La inclusión en LEQ se hace en el momento de la indicación quirúrgica, una vez evaluado el caso por los distintos comités quirúrgicos o en sesión clínica del servicio. 122 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 123 06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica No se incluyen a) Procedimientos quirúrgicos realizados de forma habitual en consultas o sala de curas, por no precisar de quirófano. b) Pacientes intervenidos durante un proceso de hospitalización. c) Urgencias ginecológicas que se intervienen en el quirófano programado porque su situación lo permite, aunque lo deseable es que toda urgencia ginecológica siempre sea intervenida en un quirófano de urgencias. d) Las técnicas de reproducción asistida. Instancias implicadas en la gestión • Equipo directivo hospital: garantiza el cumplimiento de la normativa de LEQ, vela por el cumplimiento de los protocolos, asigna tiempos quirúrgicos y arbitra la confidencialidad. • Servicio de admisión y documentación: centraliza el registro de LEQ, su inclusión administrativa y derivación a otros centros. • Servicios quirúrgicos. • Servicio de anestesiología y reanimación. • Comunidades Autónomas: responsable último del seguimiento de los objetivos institucionales de LEQ. INGRESO EN LISTAS DE ESPERA Es un punto vital que depende única y exclusivamente de los ginecólogos porque sienta la indicación y de alguna manera es el que tiene la llave de entrada en su mano. El Jefe de Servicio debe tener en cada hospital o área un sistema que contraste y decida la intervención, propuesta por sus compañeros y que, en caso de duda, debe llevar a sesión clínica. Que este sistema lo constituya la propia sesión clínica en todos los supuestos, es un sistema enriquecedor para todo el servicio y que contribuye a la formación de futuros especialistas y de alumnos de grado donde existan. La Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología tiene sus protocolos de Indicaciones para los distintos procesos que están en permanente actualización y que pueden encontrarse en PROSEGO a través de nuestra página web. Son éstos los que 123 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 124 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología deberían seguirse en orden a unificar criterios y evitar que en un punto tan importante como éste existan grandes dispersiones de un área a otra, pero se tendrán en cuenta las distintas características del propio Servicio en aras de un correcto funcionamiento. El índice que puede llevarnos a detectar la prodigalidad o parquedad en las indicaciones es el número de entradas en LEQ por mil habitantes (directamente relacionado con la incidencia de patologías ginecológicas/1.000 habitantes) y que preconizamos empezar a utilizar para tener una vara de medir, de un aspecto tan principal como éste, muchas veces más importante que las propias salidas. El más elemental sentido común dicta que, aunque lamentable, se puede asimilar una complicación o un mal resultado, con una indicación bien sentada, pero es decepcionante y especialmente delusorio y triste, si esto ocurre cuando ni siquiera existía indicación correcta. No deben admitirse directamente a lista de espera quirúrgica ginecológica indicaciones sentadas por médicos de familia, residentes o especialistas de otras materias. En muchos casos las indicaciones podrán pasar por comités multidisciplinares (Oncología, urología etc.) La introducción del concepto de segunda opinión, tan extendido en otros países desarrollados, es la base para evitar las arbitrariedades que pueden desprenderse cuando una misma persona es la que valora la clínica, diagnostica y trata. Este Comité de evaluación quirúrgica será el responsable de la reafirmación de la indicación, habida cuenta que son muchos los facultativos especialistas de que disponen la mayoría de las áreas. Este Comité, será el responsable de rellenar el documento de solicitud de inclusión de la paciente en LEQ, así como de la conformidad del paciente a ser incluido. Este mismo Comité junto con los responsables de Admisión de los distintos hospitales y el Jefe de Servicio, se encargará no sólo de comprobar las indicaciones, sino también de verificar en cada comento cual es la situación de cada paciente, si es un paciente con intervención demorada por un problema médico, por un problema familiar, si a través de una segunda opinión ha decidido abandonar la lista de espera, es decir establecerá UNAS LISTAS DE VERIFICACIÓN. El ginecólogo que establece la indicación, deberá facilitar el documento de consentimiento informado de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología o del propio Servicio, deberá aclararle verbalmente las dudas que tenga al respecto, en presencia de un familiar, y recabará la firma. En el caso de las 124 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 125 06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica técnicas quirúrgicas para esterilización, debe informarle de la irreversibilidad del proceso y, muy recomendable, diferir la información con la firma del documento que la mujer podría retirar para posteriormente entregar firmado. Con todos los datos organizará la historia clínica, que incluirá anamnesis, exploración ginecológica y exploraciones complementarias que indicaron la intervención. A continuación, y a efectos administrativos, se cumplimentará la parte del documento de solicitud de inclusión el lista de espera que corresponde al ginecólogo. El Real Decreto 605/2003 estableció medidas para el tratamiento homogéneo de la información sobre las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud. Posteriormente se establecieron por las distintas Comunidades Autónomas, el Registro de pacientes en lista de espera quirúrgica; así por ejemplo el Decreto 68/2008 de la consejería de Sanidad de Castilla y León, recoge la creación del Registro de pacientes en lista de espera de atención especializada y la regulación de las garantías de espera máxima en intervenciones quirúrgicas dentro de su Sistema de Salud. El Real Decreto 605/2003 BOE 5 de junio de 2003 estableció un conjunto mínimo de datos en la lista de espera quirúrgica, para todas las Comunidades Autónomas, a fin de diseñar mecanismos que asegurasen el sistema de información sanitaria sobre listas de espera en el Sistema Nacional de Salud. Como puede verse no todos son patrimonio del especialista. Algunos dependen de la Administración. A) Datos relacionados con la identificación del paciente Nombre y apellidos: • Código de identificación personal • Fecha de nacimiento • Domicilio y teléfono de contacto B) Datos relacionados con el centro hospitalario • Hospital y servicio que le ha incluido en la lista de espera • Datos del facultativo que indica la intervención quirúrgica 125 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 126 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología C) Datos relacionados con la intervención quirúrgica • Diagnóstico • Procedimiento quirúrgico previsto diferenciado • Tipo de cirugía: cirugía con ingreso, cirugía ambulatoria • Tipo de anestesia • Prioridad clínica • Observaciones sobre estudio preoperatorio • Fecha de realización preoperatorio • Fecha de caducidad del preoperatorio D) Situación del paciente en relación a la lista de espera quirúrgica • Consentimiento informado de la SEGO. Aceptación de la paciente • Fecha entrada en LEQ • Fecha de presentación de la solicitud de inscripción • Fecha de prescripción de la intervención por ginecólogo • Fecha de notificación • Fecha máxima de permanencia en lista de espera • Fecha máxima de programación quirúrgica • Fecha de derivación a centro de intervención • Centro de intervención y unidad responsable E) Datos relacionados con la suspensión y baja en la lista de espera quirúrgica • Causa de la suspensión del cómputo del tiempo máximo de espera quirúrgica • Fecha de inicio de la suspensión • Fecha de reinicio del cómputo del tiempo máximo de espera quirúrgica, una vez desaparecida la causa que motivó la suspensión • Causa de baja en lista de espera • Fecha de baja en lista de espera 126 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 127 06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica ¿CÓMO EVITAR ERRORES EN LOS QUIRÓFANOS? Estudio preoperatorio y valoración: este punto es muy importante para los índices de calidad y para lo que debe firmar el Jefe de un Servicio de Ginecología. La valoración preanestésica debe consensuarse con el Servicio de Anestesia, así como las pruebas complementarias de indicación preanestésica. No deberían tener ningún problema para poder realizarse dentro de los plazos de validez temporal y de forma ambulatoria. No debe durar más de 20-30 días la espera para estudio. Pero a veces no ocurre lo mismo con los estudios de extensión si estamos hablando de un cáncer ginecológico. Las resonancias magnéticas no deberían retrasar la intervención más de 20 días, que es lo admitido como índice de calidad. Pero en ningún caso debe acudir un paciente al quirófano a falta de algún estudio complementario. El Jefe de Servicio o Jefe de Sección encargado de la elaboración de los partes de quirófano debe conocer el tiempo medio en LEQ, a fin de que los estudios preoperatorios y preanestésicos no pierdan su validez temporal. Como norma general en mujeres que no sangran y ASA 1 la duración de estos estudios sería de 6 meses. En los demás casos conviene en observaciones hacer las anotaciones particulares a su caso, y lo que habría que repetir si se demora la intervención. El concepto de Bolsa de pacientes preparados es útil porque permite conocer aquellos que reúnen todos los requisitos para la cirugía inmediata. Es importante verificar que se han llevado a cabo las solicitudes correspondientes para cada caso, mantener contacto con Radiología si se precisa una colocación de un arpón, con Medicina Nuclear si se precisa marcar un ganglio centinela, con el Servicio de urología o cirugía si se precisa su colaboración en alguna intervención etc. De igual importancia son las preparaciones prequirúrgicas como la preparación de colon y la profilaxis tromboembólica en los casos que lo requieran. No olvidar que tanto en al historia clínica como en el parte quirúrgico debe quedar claramente reseñado la lateralidad, el marcar la lateralidad puede reducir la confianza del paciente a priori, pero nos asegura la ausencia de error en el 100% de los casos. 127 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 128 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Se debe incorporar progresivamente en todos los quirófanos LA LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA SEGURIDAD QUIRÚRGICA DE LOS PACIENTES, recomendada por la OMS y que se adjunta en la Figura 1. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA SEGURIDAD QUIRÚRGICA DE LOS PACIENTES Antes de la administración de la anestesia  Antes de la incisión cutánea  Antes de la salida del quirófano ENTRADA EL PACIENTE HA CONFIRMADO • SU IDENTIDAD • EL LUGAR DEL CUERPO • LA OPERACIÓN • SU CONSENTIMIENTO MARCA EN EL LUGAR DEL CUERPO/NO APLICA VERIFICAR QUE LOS EQUIPOS Y LA MEDICACIÓN ANESTÉSICA ESTÁN COMPLETOS EL PULSIOXÍMETRO ESTÁ COLOCADO EN EL PACIENTE Y FUNCIONANDO ¿TIENE EL PACIENTE?; ¿ALGUNA ALERGIA CONOCIDA? NO SI ¿DIFICULTAD CON LA VIA RESPIRATORIA O RIESGO DE ASPIRACIÓN? NO SI, Y EL EQUIPO Y LA ASISTENCIA ESTÁN DISPONIBLES ¿RIESGO DE PÉRDIDA DE SANGRE >500ML (7ML/ KG EN LOS NIÑOS)? NO SÍ, Y TIENE UNA VÍA DE ACCESO INTRAVENOSA ADECUADA Y LOS LÍQUIDOS NECESARIOS PARA REVIVIRLO PAUSA SALIDA CONFIRMAR QUE TODO EL PERSONAL SE HA IDENTIFICADO POR SU NOMBRE Y FUNCIÓN EL CIRUJANO, ANESTESISTA Y LA ENFERMERA CONFIRMAN VERBALMENTE LA IDENTIDAD DEL PACIENTE EL LUGAR DEL CUERPO LA OPERACIÓN ANTICIPACIÓN DE CASOS CRÍTICOS EL CIRUJANO REPASA: ¿CUALES SON LOS PASOS CRÍTICOS O INESPERADOS, LA DURACIÓN DE LA OPERACIÓN, LA PÉRDIDA SANGUÍNEA ANTICIPADA? EL ANESTESISTA REPASA: ¿PRESENTA EL PACIENTE ALGUNA PECULIARIDAD QUE SUSCITE PREOCUPACIÓN?Ç LA ENFERMERA REPASA: ¿SE HA CONFIRMADO LA ESTERILIDAD DEL EQUIPO E INSTRUMENTOS (INCLUYENDO LOS RESULTADOS DE LOS INDICADORES)? ¿HAY PROBLEMAS O INQUIETUDES CON EL MATERIAL? LA ENFERMERA CONFIRMA VERBALMENTE CON EL PERSONAL: EL NOMBRE DE LA OPERACIÓN REGISTRADA QUE OS RECUENTOS DE LOS INSTRUMENTOS, ESPONJAS Y AGUJAS SON CORRECTOS (O QUE NO APLICA) CÓMO SE HAN ROTULADO LAS MUESTRAS (INCLUYENDO EL NOMBRE DEL PACIENTE) SI HAY PROBLEMAS CON EL EQUIPO QUE REQUIERAN ATENCIÓN EL CIRUJANO, EL ANESTESISTA Y LA ENFERMERA REPASAN LAS INQUIETUDES CLAVES SOBRE LA RECUPERACIÓN Y EL MANEJO DEL PACIENTE ¿SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS EN LOS ÚLTIMOS 60 MINUTOS? SÍ NO APLICA ¿SE MUESTRAN LAS IMÁGENES DIAGNÓSTICAS ESENCIALES? SÍ NO APLICA Figura 1 CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA Hemos dicho que la voluntad de los políticos, que aplaudimos, es tender a que en ningún caso la lista de espera sea superior a 30 días. Mientras esto se consigue, tenemos que seguir aplicando criterios de selección. 128 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 129 06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica 1. Prioridad clínica. Sólo puede ser establecida por el ginecólogo. A) Prioridad 1 (Real Decreto 605/2003. BOE del 5 de junio de 2003). El decreto dice: «Pacientes cuyo tratamiento quirúrgico, siendo programable, no admite una demora superior a 30 días». Hemos fijado por primera vez cuáles serían éstos: • Cánceres genitales y de mama • Velocidad deterioro (metrorragia) • Dolor o sufrimiento físico • Procesos ginecológicos incapacitantes B) Prioridad 2 (Real Decreto 605/2003. BOE del 5 de junio de 2003). «Pacientes cuya situación clínica o social admiten una demora relativa, siendo recomendable la intervención en un plazo inferior a 90 días.» Hemos fijado los siguientes procesos en estos apartados: • Incontinencia urinaria • Cistorectocele III grado • Prolapso genital II-III grado C) Prioridad 3. Normal. Resto patologías. A este respecto existen algunas encuestas (Tudor Edwards) en las que médicos y pacientes refieren los factores que deben dar prioridad. 2. Antigüedad en LEQ. A igual prioridad clínica se intervendrá al paciente con mayor permanencia en LEQ. ELABORACION DEL PARTE DE QUIRÓFANO • Semanal. • Debe realizarla el Jefe de Servicio o el Jefe de Sección que designe. • Recoger una relación nominal de pacientes y el procedimiento quirúrgico previsto. • Confirmar la programación semanal, al menos con 24 horas de antelación a la jornada quirúrgica. • El parte de quirófano semanal debe ser flexible en función de la prioridad. 129 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 130 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología • La misión del Jefe de Servicio es adaptar cada intervención al cirujano capaz de realizarla. Ésta es una labor fundamental e intransferible habida cuenta de la complejidad de las técnicas quirúrgicas ginecológicas actuales. Se evitará, en lo posible, la unipersonalidad para una técnica determinada ya que esto bloquearía la elaboración de los partes en situaciones de baja laboral o descansos reglamentarios de la persona que realiza esa técnica. Teniendo en cuenta que no todos tenemos que saber hacer todo, lo deseable es que para cada técnica exista un grupo de ginecólogos capaces de llevarla a cabo. • Es deseable profundizar en los diagnósticos para ajustar bien los tiempos, en los casos de estudios intraoperatorios es conveniente trabajar con la premisa de los supuestos de máximos tiempos, siempre será mejor reducir la tasa de ocupación quirúrgica que la suspensión quirúrgica por falta de previsión. • Las más complejas, a primera hora. No debería ponerse una tumoración de ovario con probabilidad de malignidad a última hora. AVISO AL PACIENTE PROGRAMADO • Preaviso, con la antelación suficiente, a la paciente, indicando posibilidad real de intervención. (Puede realizarlo el servicio de admisión y documentación clínica.) • Verificación de su conformidad, así como las condiciones necesarias que deberá observar previamente al ingreso. Lugar, hora, preparación y documentos. • Ideal reducir la estancia preooperatoria a un día. • Potenciación de las cirugías en régimen de CMA • El servicio de admisión y documentación está muy implicado en todas estas gestiones y debe preparar la historia clínica para que se encuentre en la planta cuando ingresa, o si el servicio está informatizado, proporcionar los medios para su recuperación en el ordenador. 130 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 131 06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica ESPERA MEDIA Días de espera de los pacientes que han salido de LEQ dividido por número de salidas de LEQ, en un tiempo determinado. SALIDAS DE LEQ 1. Intervención quirúrgica realizada: • En el hospital que le correspondía • En otro hospital de la red pública • En centro concertado facilitado • Por otros medios: medicina privada afrontada por la paciente 2. Revisión de la indicación: cuando se considere que la intervención quirúrgica ya no es necesaria. Se pondrá en conocimiento de la paciente. 3. Decisión de la paciente: renuncia voluntaria de la paciente que deberá constar por escrito o que no acuda a la preparación prequirúrgica o no acuda a la intervención quirúrgica. 4. Localización de la paciente: tras tres llamadas infructuosas (una de ellas al menos por la tarde) realizadas en un intervalo de 7 días y ausencia de respuesta a carta o telegrama con acuse de recibo 7 días después de recibir el acuse. 5. La existencia de contraindicación o la desaparición de la necesidad de la atención sanitaria, que inicialmente motivó su inclusión en lista de espera, según informe médico. 6. Que la paciente solicite por tercera vez el aplazamiento voluntario para recibir la asistencia sanitaria por la que fue incluido en lista de espera o cuando el aplazamiento solicitado supera los dos meses. 7. Expedición del documento acreditativo de la garantía, documento que acredita que la paciente ha superado el plazo máximo de espera, pudiendo optar por ser atendido en un centro de su elección. 8. Fallecimiento de la paciente. 131 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 132 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN DE LEQ 1. Instancias implicadas: desde los servicios quirúrgicos hasta la dirección del hospital. 2. Áreas de evaluación: • Calidad de los registros: afecta tanto a los servicios quirúrgicos como a los servicios de admisión: – Nivel de codificación diagnósticos y procedimientos quirúrgicos. – Grado de cumplimentación del registro de inclusión. – Detección y evaluación de los registros duplicados. • Evaluación de la gestión operativa de LEQ: tiempo de espera entre evaluación anestésica y fecha IQ; grado de cumplimiento semanal; porcentaje de actividad quirúrgica programada procedente de LEQ y relación entre espera media y demora media. Causas de suspensión quirúrgica. 3. Evaluación de la adecuación de las inclusiones en LEQ: éste es un tema tremendamente importante, como ya hemos dicho. Debe ser abordado por los propios servicios quirúrgicos, y el Jefe de Servicio juega un papel extraordinario, ya que es el que indica los protocolos a seguir (que recomendamos sean los de la SEGO, a través de PROSEGO) y, por lo tanto, cuando está o no indicada una intervención. Los casos conflictivos deben pasar por sesión clínica. Para el control periódico de las indicaciones y obtener el índice de entradas en LEQ/1.000 mujeres, que hemos dicho deberá empezar a implantarse en todas las áreas, el Jefe de Servicio debe contar con el soporte operativo y metodológico del coordinador de calidad del hospital, dentro de las actividades de evaluación y control de calidad de LEQ. 4. Gestión y evaluación de quejas y reclamaciones sobre LEQ: el Servicio de Atención al Cliente remitirá las reclamaciones sobre LEQ a las instancias directamente implicadas. 132 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 133 06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica INTERVENCIONES ONCOLÓGICAS DERIVACIÓN A CENTROS ESPECIALES: Lo deseable por comodidad de las pacientes y sus familiares, es que toda intervención pueda realizarse dentro de su Area de Salud, pero la realidad es distinta, puesto que muchas áreas por su pequeño tamaño, no permiten contar con la experiencia necesaria o con la tecnología precisa para llevar acabo un determinado proceso. Veamos unos ejemplos: La realización de una vulvectomía radical, el tratamiento del cáncer de cuello por laparoscopia o la técnica de ganglio centinela. Bien por la baja casuística en el primer caso, la dificultad de aprendizaje o material técnico para su realización, en el segundo, o la ausencia de un servicio de medicina nuclear de apoyo o concertado que nos permita realizar la técnica en el tercero, impedirán que nuestras pacientes se beneficien de una menor morbilidad para un tratamiento determinado. Por ello debemos contar con centros de apoyo dentro de nuestra Area Sanitaria, donde poder derivar a ese grupo de pacientes, que se van a beneficiar de un mejor tratamiento que el que nosotros le podamos brindar en nuestro área. Los Jefes de Servicio, junto con las gerencias correspondientes, establecerán los canales de derivación correspondiente, pensando siempre en centros que cumplan estos requisitos: 1.- Que estén perfectamente acreditados para la técnica a la que se deriva. 2.- Que esté lo más próximo al domicilio de las pacientes. 3.- Que no prolongue su estancia en LEQ más allá de lo que lo haría si se encontrara dentro de nuestro Area de Salud. 4.- Que no suponga altos costes para el Area de Salud. 133 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 134 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología EL CONCEPTO DE UNIDAD CENTRAL DE GESTIÓN. REGISTROS DE PACIENTES EN LISTA DE ESPERA DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA El fin de esta unidad es desarrollar e implantar el Plan Integral de Reducción de la Espera Quirúrgica. Para ello se crea un registro unificado de pacientes en LEQ y se realiza un análisis cualitativo y cuantitativo de la demanda existente, tanto a nivel global como por centros y patología. De la misma manera y conociendo los volúmenes de actividad quirúrgica necesarios para alcanzar los objetivos del plan, así como lo recursos públicos disponibles de la red sanitaria única, podrán establecerse derivaciones de un centro sanitario a otro con menos volumen capaz de acogerlo, y si esto no es posible, a centros acreditados con los que se haya establecido el oportuno concierto. Dicho de otra manera, y en lo que concierne a la ginecología, cada Jefe de Servicio debe ser capaz de calcular, acorde a los quirófanos que tiene y al personal disponible, el número de pacientes que es capaz de operar (de ahí, la importancia del capítulo 6: «Uso racional de los quirófanos de ginécología») y que, por tanto, saldrían de listas de espera, y saber obviamente el número de ingresos en lista de espera quirúrgica. De aquí saldrían tres escenarios: 1.El servicio opera lo que entra en LEQ, de acuerdo a los plazos establecidos, con lo cual estaría en situación neutra. 2.El servicio con buen aprovechamiento de sus recursos es incapaz de absorber su LEQ ginecológica, no cuenta con la tecnología o recursos humanos o materiales para una determinada técnica, con lo que se convertiría en transferidor. 3.El servicio es capaz de intervenir más de lo que le llega, o cuenta con los recurso necesarios para técnicas especiales, por lo que se convertiría en receptor. Una vez más hay que resaltar la importancia de los dos índices en los que nuestra sociedad está trabajando, porque sólo los profesionales podremos hacerlo: «Índice de entrada en listas de LEQ», que todavía no hemos definido, y «Rendimiento de un quirófano de ginecología». La Unidad Central de Gestión de Listas de Espera ha establecido dos indicadores de medida de lista de espera: 134 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 135 06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica 1.Tiempo máximo de permanencia en lista de espera: plazo máximo en el que la intervención debe estar realizada. 2.Tiempo máximo de programación: plazo máximo que la Unidad Central da al hospital de referencia para que le fije, a un enfermo en concreto, fecha de intervención. Evidentemente el segundo debe ser inferior al primero, para que, si llegado el momento, el hospital de referencia no ha fijado fecha para la intervención de una enferma, haya holgura para maniobrar y mandarla a otro centro. Dicho de otra forma, pasado el tiempo máximo de programación sin que el hospital dé señales de vida, se le dirá a éste: «No parece que vayan a ser ustedes capaces de intervenir a esta paciente; nosotros le buscaremos nuevo destino que podrá ser otro hospital de la red pública si los hubiere o, en su defecto, a un centro concertado. Esta oferta se le comunicará a la paciente que, si la rechaza, no contabilizará en LEQ a efectos de cómputo estadístico. PLAZOS MÁXIMOS DE ESPERA EN INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PROGRAMADAS Y SISTEMA DE GARANTIAS Plazos máximos de espera para las prestaciones garantizadas. 1. Los plazos máximos de espera de las intervenciones quirúrgicas programadas serán de ciento treinta días naturales, con la excepción de la cirugía oncológica, que tendrán un plazo de espera máxima de treinta días naturales. 2. En el caso de que se superen dichos plazos sin haber recibido atención, serán aplicables las garantías establecidas según las normativas de las distintas Comunidades Autónomas. 3. El cómputo de los plazos, se iniciará al día siguiente de la fecha de entrada en el registro de pacientes en lista de espera. 4. Sin perjuicio de los plazos máximos previstos, se deberán respetar los criterios de prioridad para inclusión en lista de espera de conformidad con lo dispuesto en el artículo 3.1 del Real Decreto 605/2003, de 23 de mayo, por el que se establecen medidas para el tratamiento homogéneo de la información sobre listas de espera en el Sistema Nacional de Salud. 135 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 136 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Beneficiarios Las pacientes que figuren en el Registro de pacientes en lista de espera de atención especializada para la realización de una intervención quirúrgica programada. Oferta de centros 1. Con el fin de no superar los plazos máximos, cada centro deberá revisar periódicamente el Registro de pacientes en lista de espera de forma que le permita conocer los pacientes que se prevé que no podrán ser atendidos antes del vencimiento del plazo. 2. El centro sanitario responsable de la asistencia, directamente o a través de la Gerencia de Salud de Área, ofertará al paciente, siempre que sea posible, cualquiera de los centros del Sistema de Salud de La Comunidad correspondiente o concertados con éste, antes del vencimiento del plazo máximo de espera. 3. Si el paciente rechaza la oferta para ser atendido en otro centro, ello no implicará que sufra alteración alguna en el lugar que ocupe en la lista de espera del centro sanitario de origen, aunque quedarán sin efecto las garantías previstas. Se comunicará al paciente por escrito la nueva situación tras el rechazo. Sistema de garantías por incumplimiento de plazo 1. En el caso de que se superen los plazos máximos establecidos para realizar la intervención quirúrgica sin que ésta se haya efectuado, el paciente podrá optar por permanecer en la lista de espera, o ser atendido en un centro sanitario de su elección que deberá estar debidamente autorizado por la Administración Sanitaria correspondiente. 2. En el supuesto previsto en el apartado anterior, la Gerencia Regional de Salud estará obligada a pagar al centro elegido por el paciente los gastos derivados de la realización de la intervención quirúrgica, en las condiciones y cuantías establecidas. 3. En aquellos supuestos en que el paciente, habiendo acudido al centro de su elección, después del debido examen por el personal facultativo, no hubiera recibido atención por surgir discrepancia clínica o una patología sobrevenida 136 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 137 06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica que desaconseje la asistencia demandada, podrá acudir de nuevo al centro sanitario de origen para nueva valoración. En este caso, la Gerencia Regional de Salud estará obligada a pagar la consulta efectuada en el centro concertado, conforme a las tarifas fijadas para la actividad concertada. 4. Con el fin de evitar que los pacientes se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición, el centro de origen facilitará el acceso a la historia clínica del paciente por el centro elegido para la atención, de conformidad con lo previsto en la normativa sobre documentación clínica. Documento acreditativo de la garantía 1. Superado el plazo máximo de espera, el paciente que opte por ser atendido en un centro de su elección solicitará al titular de la Gerencia de Salud de Área correspondiente un documento en el que se acredite que se ha superado el plazo máximo de espera. La expedición de dicho documento deberá efectuarse en el plazo de dos días contados a partir del siguiente al de la entrada de la solicitud del interesado en el registro de la Gerencia de Salud de Área y conlleva la salida del Registro de pacientes en lista de espera. 2. El mencionado documento deberá contener, al menos, los siguientes extremos: a) La acreditación de haber superado el plazo máximo de espera y en qué fecha. b) La prestación objeto de garantía, con referencia expresa al tipo de intervención quirúrgica programada. c) El centro donde se indicó la intervención quirúrgica. d) La cuantía económica que la Gerencia Regional de Salud se compromete a satisfacer, como máximo, al centro privado elegido por el paciente, por los gastos derivados de la asistencia que se vaya a prestar, de conformidad con lo establecido. e) Que la expedición de este documento supone la salida del Registro de pacientes en lista de espera y que la responsabilidad de la asistencia corresponderá al centro elegido por el paciente. f) La información sobre los documentos que se tienen que presentar para que se haga efectivo el pago. g) El período de validez del documento, que será de tres meses desde su expedición. 137 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 138 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología PROTOCOLO DE DERIVACIÓN A OTROS CENTROS • Todo paciente derivado será valorado por un especialista del centro de destino. • Informe de alta remitido al hospital de origen. • Complicaciones inmediatas asumidas por el centro de destino. • Servicio de admisión, de acuerdo a los procedimientos de dirección y autorizada por la comunidad autónoma. • Aviso para programación quirúrgica: por el hospital de destino. • Transmisión de información clínica. • Adecuar oferta-demanda entre el centro de origen y el de destino. • Cumplir las cuotas de derivación. • Establecer los mecanismos oportunos para: – La correcta comunicación entre partes implicadas – Cumplimiento de plazos de procedimientos quirúrgicos – Control de la calidad del circuito • Recabar información sobre los pacientes derivados: – Pacientes ilocalizables – Pacientes rechazados por motivos clínicos – Pacientes que rehúsan IQ – Pacientes rechazados por coexistir indicación quirúrgica En conclusión, las listas de espera son inherentes a los Sistemas Nacionales de Salud, están influenciadas por diferentes factores sobre los que se puede actuar; en su vertiente positiva, ayudan a gestionar el Sistema Nacional de Salud y es preciso saber que nunca desaparecerán, pero sí se deben gestionar. En la gestión de las listas de espera debe primar la ética profesional por encima de intereses políticos o económicos que han pervertido, en ocasiones, estos procedimientos. La prioridad debe ser el interés clínico por la paciente, con la lógica adecuación a la normativa vigente en las distintas administraciones. 138 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 139 06. Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica LECTURAS RECOMENDADAS Decreto 62/2004, BOCM (19 de abril), por el que se crea la Unidad Central de Gestión, los comités técnicos y la Comisión Central de Seguimiento y Evaluación y el Registro Unificado de Pacientes del Plan Integral de Reducción de la Espera Quirúrgica; 2004. Decreto 68/2008, BOCYL (10 de Septiembre), por el que se crea el Registro de pacientes en lista de espera de atención especializada y se regulan las garantías de espera máxima en intervenciones quirúrgicas en el Sistema de Salud de Castilla y León; 2008. Guía para la gestión de la lista de espera quirúrgica, Instituto Nacional de la Salud;1998. Ley 12/2001, «De ordenación sanitaria de la Comunidad de Madrid»; 2001. Ley 14/1986, «General de Sanidad»; 1986. Ley 16/2003, «De cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud»; 2003. Ley 41/2002, «De autonomía del paciente»; 2002. S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010. www.prosego.es Real Decreto 605/2003, «Sobre medidas para el tratamiento homogéneo de las LEQ»; 2003. Real Decreto 1247/2002, «De regulación del fondo de cohesión sanitaria»; 2002. 139 cap 6:Maquetación 1 07/04/2011 9:58 Página 140 capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 141 01 7 Uso Racional de los Quirófanos J. Martínez-Salmean, A. Gómez Cedillo, E. Ramiro, E. Vizcaino, J. Bajo PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA Es un proceso complejo, con múltiples variables que influyen en el tiempo quirúrgico y en un entorno rígido, de horario de mañana de 8,30 a 14,30 horas. Después de esta hora, no debería introducirse en el quirófano a una paciente programada. TIEMPO QUIRÚRGICO Hay diferentes modos de medir el tiempo quirúrgico. En esta exposición vamos a tomar como referencia la estancia física de la enferma en el quirófano; es decir, desde que es recibida por la enfermera hasta que abandona el quirófano tras despertar de la anestesia. Por ello, el tiempo quirúrgico engloba: el tiempo de preparación de la anestesia, el tiempo propio de la cirugía y el tiempo para despertar la enferma y acondicionarla para su traslado a reanimación. TIEMPO INTERMEDIO Corresponde al tiempo entre dos intervenciones quirúrgicas e incluye: el tiempo de la limpieza, el acondicionamiento del quirófano y el traslado de la enferma hasta la mesa del quirófano. Este tiempo intermedio es muy dependiente de la coordinación entre los diferentes trabajadores: sanitarios, auxiliares y celadores. Para medirlo hemos utilizado la hoja de circulante de enfermería. 141 capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 142 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología En realidad, el tiempo intermedio indica la importancia de la cirugía, a mayor cirugía mayor tiempo, por todos los avatares de limpieza y acondicionamiento. Los tiempos medidos y dependiendo del tipo de cirugía, se sitúan entre 15 y 45 minutos. TIEMPO DE ANESTESIA Podíamos haber intentado separar el tiempo de anestesia del tiempo quirúrgico real de ginecología, pero es artificioso; los tiempos quirúrgicos, queramos o no, están indefectiblemente unidos a los tiempos de anestesia. El problema es que si el Servicio de Anestesia no está coordinado con el Servicio de Ginecología, difícilmente podremos valorar el tiempo de anestesia en el momento de la programación; porque si existen variables en una determinada cirugía, en la anestesia probablemente el proceso con relación al tiempo sea más complejo. El cálculo de la complejidad está determinado por el ASA, los criterios de clasificación y el factor de ponderación. ASA: grupos de riesgo anestésico ASA: grupos de riesgo anestésico - ASA 1. - ASA 2. - ASA 3. - ASA 4. Paciente salud normal Paciente enferma sistémica leve Paciente enferma sistémica grave Paciente enferma sistémica grave que amenaza constantemente su vida - ASA 5. Paciente moribunda que no se espera que sobreviva 24 horas con o sin cirugía - ASA 6. Paciente con muerte cerebral, cuyos órganos se extraen para trasplante RIESGOS DE LA ANESTESIA - BAJO RIESGO: ASA 1 y 2 - ALTO RIESGO: ASA 3, 4, 5 y 6 142 capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 143 07. Uso Racional de los Quirófanos Los criterios de clasificación están obtenidos del catálogo de Procedimientos de anestesia de la Generalitat Valenciana del año 2000. Los factores de ponderación tienen la misma fuente de la Generalitat Valenciana del año 2000. FACTORES DE PONDERACIÓN FACTOR DE PONDERACIÓN TIPO DE ANESTESIA Anestesia general Anestesia combinada Anestesia locorregional Anestesia programada Anestesia urgente Anestesia de bajo riesgo Anestesia de alto riesgo Anestesia monitorizada, hasta 45 minutos Anestesia monitorizada, de 45 a 90 minutos Anestesia monitorizada de 90 minutos a 3 horas Anestesia fuera del área quirúrgica 1 1,2 1 1 1,3 1 1,5 0,4 0,6 0,9 2,5 Con estas variables de ASA, criterios de clasificación, el tiempo de anestesia se sitúa entre 20 y 30 minutos por procedimiento, incrementado con los factores de ponderación antes. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Intervención Fuera del área quirúrgica General Programada Sí Hasta 45 minutos Bajo riesgo Combinada Urgente No De 45 a 90 minutos Alto riesgo Tipo de anestesia Tiempo Loco-regional De 90 minutos a 3 horas Monotorizada De 3 a 5 horas Más de 5 horas 143 Grupos de riesgo anestésico capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 144 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología TIEMPO QUIRÚRGICO GINECOlÓGICO TIEMPO QUIRÚRGICO GINECOLÓGICO VARIABLES: - Tipo de intervención - Equipo quirúrgico - Uniformidad - Obesidas - Programa formativo MIR Todas estas variables inciden en el tiempo quirúrgico ginecológico; bien es cierto que las variables, si son coincidentes, tienen un factor multiplicador. Si a una mujer con obesidad e índice ponderal ≠ 50% hay que operarla de una cirugía abdominal importante, este factor de obesidad es muy determinante y tendrá menor impacto si la cirugía es vaginal o de mama; por todo ello, hay que individualizar a cada enferma, si pretendemos prever el tiempo quirúrgico ginecológico. Para el cálculo de los tiempos quirúrgicos y utilizando la hoja de circulante de Enfermería, hemos revisado la programación quirúrgica de un hospital, no monográfico, en cuyo quirófano de ginecología se realizan toda clase de intervenciones. Valdría como quirófano tipo, ya que exceptuados los monográficos de las grandes instituciones, la mayoría de los Servicios de Ginecología podrían compararse a él. Se trata del Hospital Severo Ochoa, en Leganés (Madrid). Se ha descartado algún período vacacional. El tiempo quirúrgico incluye: tiempo de anestesia y tiempo de cirugía ginecológica. 144 capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 145 07. Uso Racional de los Quirófanos Tiempo quirúrgico TIEMPO QUIRÚRGICO N T.º medio Rango - Nódulo de mama 85 37´ 20-50 - Marcaje Rx 112 53´ 30-72 - Conización 97 37´ 30-53 TIEMPO QUIRÚRGICO N T.º medio Rango - Laparoscopia quirúrgica 183 74´ 45-140 - Histerectomía vaginal 97 99´ 60-155 - Histerectomía abdominal 92 117´ 60-210 TIEMPO QUIRÚRGICO N T.º medio Rango - Ca de mama conservadora 78 125´ 75-190 - Ca de mama radical 59 123´ 85-200 - Cirugía oncológica 67 214´ 140-420 145 capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 146 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Con el dato de los tiempos quirúrgicos en la mano, podríamos para un quirófano tipo con Docencia MIR, y cierto grado de especialización en quirófano en las diferentes cirugías y donde no se realizan derivaciones a otros centros, considerar tres tipos de cirugía y sus tiempos intermedios. PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA CIRUGÍA TIPO A 45´+ 15´ Intermedio - Nódulos de mama - Corrección de la incontinencia - Marcaje Rx - Laparoscopia de diagnóstica - Conización - Plastia anterior o posterior CIRUGÍA: 1 HORA PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA CIRUGÍA TIPO B 100´+ 30´ Intermedio - Histerectomía abdominal - Histerectomía vaginal CIRUGÍA: 2 HORAS - Laparoscopia quirúrgica PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA CIRUGÍA TIPO C 120´+ 130´ Intermedio - Ca de mama CIRUGÍA: 2,5 HORAS 146 capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 147 07. Uso Racional de los Quirófanos PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA CIRUGÍA TIPO D - Cirugía oncológica radical INDIvIDUALIzAR. LOS RANGOS SON MUy AMPLIOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS, TIEMPOS MEDIOS Existen factores que siempre hay que tener presente en la programación quirúrgica: la HT vaginal necesita, en general, menos tiempo quirúrgico que la HT abdominal, y si el equipo quirúrgico es estable y realiza una cirugía similar, el tiempo se acorta. La docencia MIR también hay que contemplarla, pero en la revisión no hemos encontrado diferencias, probablemente porque realizaban dentro de cada cirugía los mejores casos y programar varias intervenciones similares acorta el tiempo total. De 6 a 8 nódulos de mama y 4 tumoraciones anexiales por laparoscopia, etc. De una manera práctica, podemos programar: PROGRAMACIÓN PRÁCTICA H.S.O./MAÑANA -6 cirugías (tipo A) : ................ 1 hora - 3 cirugías (tipo B): ............... 2 horas - 2 cirugías (tipo C): ............... 2,5 horas + 1 cirugía (tipo A) - 1 cirugía (tipo D +): Indeterminado H:S:O: 147 capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 148 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología TIEMPO QUIRÚRGICO ESTIMADO En los últimos años se están introduciendo los TQEs como instrumento para medir el tiempo quirúrgico por proceso y evaluar el rendimiento de un quirófano no por su utilización en ocupación sino por la cirugía realizada. Los TQEs también están sirviendo para baremar los procesos quirúrgicos en las prolongaciones de jornada quirúrgica por acumulación de tareas, conocidas coloquialmente como “peonadas”. En relación a la Ginecología, los TQEs han ido incrementando los procesos y el último listado operativo maneja 45 procesos ginecológicos y 8 de cirugía de la mama, en total el 53 procesos ginecológico-mamarios. Se ha introducido en los TQEs la Cirugía con mallas vía vaginal o endoscópica, el ganglio Centinela y el abordaje endoscópico del Cáncer ginecológico, como un reflejo del cambio que se está produciendo en la Cirugía Ginecológica. En los TQEs, los tiempos laparoscópicos son más altos que las cirugías por laparotomía, bien es cierto que los TEQs contemplan el tiempo de preparación en Quirófano y el del Servicio de Anestesia y probablemente la cirugía endoscópica necesita algo más de tiempo preoperatorio por la complejidad del instrumental. En este capítulo hemos analizado y recomendado unos tiempos quirúrgicos para programar los quirófanos, con los TQEs, podremos ajustar más los quirófanos aunque en la necesaria especialización quirúrgica de la Ginecología debemos valorar la curva de aprendizaje especialmente en las cirugías endoscópicas complejas y la utilización de las mallas en la cirugía del suelo pélvico. 148 capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 149 07. Uso Racional de los Quirófanos lISTA DE TQE EN GINECOlOGíA y CIRUGíA DE lA MAMA COD TQE GIN01 GIN47 GIN48 GIN02 GIN03 GIN04 GIN05 GIN06 GIN07 GIN08 GIN09 GIN10 GIN11 GIN12 GIN13 GIN14 GIN15 GIN16 GIN17 GIN18 GIN19 GIN20 GIN21 GIN22 GIN23 GIN24 GIN25 GIN26 GIN27 GIN28 GIN29 GIN30 GIN31 GIN32 GIN33 GIN34 GIN35 GIN36 Grupo TQE Resección local de vulva/quiste vaginal Quiste de Bartholino-quistectomía Quiste de Bartholino-marsupialización Vulvectomía simple Vulvectomía radical Incontinencia femenina Cistocele o rectocele sin malla Cistocele o rectocele con malla Cistorrectocele sin malla Cistorrectocele con malla Cistocele o rectocele sin malla + incontinencia Cistocele o rectocele con malla + incontinencia Cistorrectocele sin malla + incontinencia Cistorrectocele con malla + incontinencia Prolapso de cúpula + colpocleisis Prolapso de cúpula + fijación Prolapso de cúpula + fijación con malla Prolapso de cúpula + fijación por laparoscopia Histeroscopia quirúrgica excepto miomectomía y sinequias Miomectomía histeroscópica/sinequias endometriales Miomectomía laparotómica Miomectomía laparoscópica Conización Histerectomía vaginal con prolapso Histerectomía vaginal sin prolapso Histerectomía vaginal + incontinencia Histerectomía vaginal + cistocele y/o rectocele sin malla Histerectomía vaginal + cistocele y/o rectocele con malla Histerectomía vaginal + cistocele y/o rectocele sin malla + incontinencia Histerectomía vaginal + cistocele y/o rectocele con malla + incontinencia Histerectomía abdominal abierta Histerectomía vaginal laparoscópica Histerectomía vaginal radical laparotómica Histerectomía vaginal laparoscópica/vaginal/traquelectomía radical Esterilización Esterilidad laparoscopía diagnóstica Quiste de ovario vía laparotómica Quiste de ovario vía laparoscópica 149 TQE 0,72 0,96 0,55 1,91 3,83 0,79 0,96 1,44 1,44 1,91 1,44 1,91 1,91 2,39 1,44 2,39 2,87 3,83 0,64 1,44 1,91 3,83 0,72 1,44 2,87 1,91 2,15 2,63 2,63 3,11 1,91 2,87 4,78 7,00 0,96 0,96 1,44 1,91 capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 150 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología GIN37 GIN38 GIN39 GIN40 GIN41 GIN42 GIN46 GIN43 GIN44 GIN45 MAM01 MAM02 MAM03 MAM04 MAM05 MAM06 MAM07 MAM08 Quiste de ovario bilateral Endometriosis unilateral abierta Endometriosis unilateral laparoscópica Endometriosis bilateral abierta Endometriosis bilateral laparoscópica Endometriosis del tabique rectovaginal Endometriosis del tabique rectovaginal por laparoscopia Cáncer de ovario cirugía completa por laparotomía Cáncer de ovario cirugía completa por laparoscopia Laparotomia/laparoscopia exploradora por cáncer ginecológico Tumorectomía de mama Tumorectomía de mama + linfadenectomía o ganglio centinela Tumorectomía de mama + ganglio centinela y linfadenectomía Mastectomía simple Mastectomía + linfadenectomía o ganglio centinela Mastectomía + linfadenectomía y ganglio centinela Linfadenectomía axilar o ganglio centinela Linfadenectomía axilar y ganglio centinela 2,39 1,91 2,39 2,39 2,87 5,74 7,00 4,78 7,00 0,96 1,20 2,15 3,11 1,67 2,63 3,59 1,44 2,39 CONTROl DE lA PROGRAMACIÓN Independientemente del control de calidad y resultados que toda actividad quirúrgica debe tener, debemos tener un sistema para medir hasta qué punto la programación está ajustada. El control balancea suspensiones por falta de tiempo y prolongaciones por encima de las tres de la tarde, con un determinado rendimiento y ocupación quirúrgica. CONTROL DE LA PROGRAMACIÓN - Suspensiones por falta de tiempo: < 5% de las intervenciones - Prolongación después de 15 horas: < 10% de los días - Rendimiento del TQE u ocupación quirúrgica: 75-80% 150 capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 151 07. Uso Racional de los Quirófanos lECTURAS RECOMENDADAS Burger CW, de Oliveira C, Kehoe ST. The problems of surgical training in gynaecologic oncology. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21 (2): 109-14. Eisenkop SM, Spirtos NM. The relative importance of surgical training and laboratory research in a gynecologic oncology fellowship. Int J Gynecol Cancer 2004 Jan-Feb; 14 (1): 23-34. Frumovitz M, Ramírez PT, Greer M, Gregurich MA, Wolf J, Bodurka DC, Levenback C. Laparoscopic training and practice in gynecologic oncology among Society of Gynecologic Oncologists members and fellows-in-training. Gynecol Oncol 2004 Sep; 94 (3): 746-53. S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010. www.prosego.es Sorosky JI, Anderson B. Surgical experiences and training of residents: perspective of experienced gynecologic oncologists. Gynecol Oncol 1999 Nov; 75 (2): 222-3. 151 capitulo 7:Maquetación 1 07/04/2011 9:59 Página 152 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 153 01 8 Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología T. Pérez Medina, E. Iglesias, S. Iniesta, J. Bajo DEFINICIÓN En los últimos años, a medida que han ido perfeccionándose tanto las técnicas quirúrgicas como las anestésicas, se van consiguiendo menores tasas de morbimortalidad, a la vez que se disminuye la estancia hospitalaria y los costes sanitarios. De esta forma, aparece la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) que se podría definir como: • Aquellos procedimientos quirúrgicos ginecológicos protocolizados y programados. • Realizados en un circuito establecido. • A pacientes seleccionados. • Con admisión y alta dentro de la misma jornada laboral. • Practicados con anestesia local, regional, general o sedación. • Que requieran tratamientos postoperatorios específicos, pero no intensivos ni prolongados. • Cuidados y analgesia domiciliarios, autoadministrados o realizados por enfermería. Con todo ello, se pretende ofrecer a determinadas pacientes tributarias de ciertas intervenciones la técnica menos agresiva y la que menos trastornos sociales y laborales vaya a producirle. Desde el punto de vista del paciente, se pretende disminuir la morbimortalidad y, en general, los riesgos de la 153 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 154 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología intervención. Desde el punto de vista del hospital, aumentar el rendimiento en los quirófanos, reducir la estancia media hospitalaria y disminuir, a su vez, las listas de espera. El motivo del interés del desarrollo de la CMA es múltiple: • La creciente demanda de actos médicos y quirúrgicos (dentro del llamado «estado del bienestar»). • El retraso progresivo en la realización de estos actos por la limitación de los recursos. • La necesidad de racionalizar el costo y el gasto sanitario. • Disminuir las repercusiones sociales motivadas por el ingreso hospitalario. • Disminuir las largas listas de espera quirúrgicas en el Sistema Nacional de Salud. La CMA es uno de los adelantos médicos y sociales más importantes de los últimos años, de forma que está suponiendo un cambio revolucionario en la prestación de asistencia especializada a los pacientes. Así, en nuestro país, la cirugía sin ingreso se ha convertido en los últimos años en uno de los nuevos modelos de la gestión asistencial. De hecho, se plantea como una de las alternativas para la mejora de la gestión del Sistema Nacional de Salud. De esta forma, el paciente se convierte en el centro del sistema sanitario, en la razón de ser y el objeto de todas las actuaciones de los profesionales, siempre reconociéndose y manteniéndose los principios de equidad, accesibilidad, universalidad, eficacia y eficiencia. DISEÑO DE LA UNIDAD DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA La unidad de CMA (UCMA) precisa ubicarse en un centro con infraestructura suficiente, tanto personal como instrumental. La UCMA consta de cirujanos con formación suficiente para la realización de los procedimientos quirúrgicos previstos, anestesistas (que deben valorar el riesgo del paciente, tanto prequirúrgico y quirúrgico como postquirúrgico) y personal de enfermería (motivado por nuevas tecnologías); todos ellos 154 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 155 08. Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología formando un estrecho equipo para la valoración de los criterios de inclusión y de exclusión de los pacientes en los protocolos de la UCMA, y para la correcta actuación el día de la intervención. Los módulos de la unidad deben estar a un mismo nivel para evitar el traslado en ascensor. El diseño debe ser adecuado, para que sea fácil supervisar a los pacientes (tanto por parte de los cirujanos y anestesistas, como por el personal de enfermería). Los familiares deben tener también un fácil acceso al área de recuperación. Básicamente, la UCMA debe constar de: • Sala de espera: Confortable. • Recepción: Para admisión y alta del paciente. • Vestuario: Con taquillas, lavabo y sitios cómodos para cambiarse. • Sala de preanestesia: Se realiza la comprobación de la historia clínica antes de la intervención, y se hace un interrogatorio sobre el estado actual del paciente. • Área quirúrgica: Zona de vestuario del personal sanitario, quirófano completo, almacén, esterilización. • Sala de reanimación: Donde se realiza el control postoperatorio de los pacientes. • Sala de recuperación: Donde se efectúa el control de los pacientes tras salir de la sala de reanimación, antes de abandonar la unidad (con sofás camilla o butacas). FUNCIONAMIENTO DE LA UCMA Selección del paciente Cada unidad debe establecer sus criterios de selección de pacientes en cuanto a las características de los mismos, su entorno social, los criterios quirúrgicos y la patología asociada. En las Tablas 1 y 2 se enumeran los criterios de selección de los pacientes, que, como vemos, no se centran únicamente en el 155 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 156 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología estado preoperatorio del paciente (valorado por los criterios de la American Society of Anesthesiology), sino también por unos requisitos del entorno del paciente y de la propia intervención. El paciente debe querer participar activamente en el programa, debe ser colaborador y capaz de entender las órdenes médicas y de asumir las molestias y el dolor postoperatorio como una parte del tratamiento. Criterios ASA (American Society of Anesthesiology) I Paciente sin patología asociada sometido a cirugía menor II Paciente sano con patología asociada moderada (sin limitación funcional); edad > 70 años y < 1 año y obesos (sometidos a cirugía mayor) III Paciente con patología asociada importante (limitación funcional), no incapacitante. Cirugía oncológica. Intervenciones de larga duración. Cirugía mayor IV Paciente con patología asociada severa, descompensada, incapacitante. Intervenciones de alto riesgo V Paciente terminal cuya esperanza de vida es < 24 horas (con/sin intervención) Tabla1 Información al paciente y a los familiares Información del tipo de cirugía que se va a realizar, explicando sus ventajas, y entregando un consentimiento informado por escrito. La información se complementará con la dada en la consulta de preanestesia y en la secretaría de la UCMA. Técnica anestésica Es importante el papel de la premedicación especialmente en los pacientes ambulatorios para reducir las náuseas y los vómitos postoperatorios. Su objetivo es reducir la ansiedad, disminuir las secreciones y la acidez gástricas, así como los requerimientos anestésicos. 156 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 157 08. Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología Criterios de selección de pacientes para la CMA A Requisitos en relación con la intervención: • Corta duración (menor o igual a 90 minutos de tiempo estimado) • Dolor postoperatorio controlable por vía oral • Cirugía sin sangrado excesivo B Requisitos en relación con el entorno: • Distancia al hospital menor a 60 minutos • Condiciones domiciliarias adecuadas (teléfono, accesibilidad, higiene) • Ascensor (deseable) • Adulto responsable acompañante durante, al menos, las primeras 24 horas • Comprensión y aceptación de las instrucciones precisas para realizar el procedimiento en régimen ambulatorio C Requisitos en relación con el paciente: Se excluyen: • Límite de edad según clasificación ASA y tipo de intervención • ASA III descompensados • DMID (excepto procedimientos con anestesia local) • Obesidad (más del 30% del peso recomendado) • Alteraciones importantes de la vía aérea que prevean una intubación difícil • Trastornos de la coagulación, pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales • Alcoholismo crónico, drogodependencias • Enfermedad neurológica activa (epilepsia) • Antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna • Tratamiento con IMAO • Pacientes con EPOC (si el procedimiento es con anestesia general) Tabla2 La selección de la técnica anestésica se hace en función del paciente y de la intervención quirúrgica; se utilizan fármacos de vida media corta, eliminación rápida y con los menores efectos secundarios, siendo necesaria la aceptación del paciente para evitar los efectos secundarios provocados por la ansiedad. El objetivo, por supuesto, es proporcionar al paciente seguridad, comodidad, analgesia efectiva y tiempo de recuperación corto, con mínimos efectos secundarios. Las técnicas empleadas son la anestesia general (inhalatoria o intravenosa) y la anestesia loco-regional en sus distintas variedades (local, espinal, bloqueos); si bien, es frecuente combinar la anestesia loco-regional con 157 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 158 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología sedación y la anestesia general con la infiltración local de la herida para prolongar la analgesia postoperatoria. Los protocolos de actuación deben ser consensuados por el equipo de Cirugía y por el de anestesia, debiéndose especificar la validez del tiempo transcurrido desde la realización de algunas pruebas preoperatorias, etc. Postoperatorio Tiempo transcurrido entre el final de la intervención y el día que el paciente es dado de alta de consultas externas. El informe de alta de la UCMA debe ser entregado por un facultativo (cirujano o anestesista, o ambos), basándose en unos criterios clínicos como los criterios de Aldrete o los de Chung modificados (Tablas 3 y 4). Al alta se repiten las instrucciones que debe seguir el paciente después de abandonar la UCMA, proporcionando un teléfono al que llamar en caso de duda o de presentar cualquier complicación en las primeras 24 horas tras el alta de la UCMA. Tras el alta se efectúa una llamada telefónica el día siguiente, y en casos de atención especial, visita domiciliaria (excepcional). El informe de alta debe especificar el motivo de consulta, diagnóstico y las prescripciones e indicaciones a seguir, tanto si el curso es normal como si se presenta alguna complicación. Además, se informará del día y hora de la visita para revisión y entrega de la anatomía patológica si la hubiere. INDICACIONES DE CMA EN GINECOLOGÍA Cada unidad de la CMA debe decidir cuáles son las intervenciones que realiza con ingreso que podrían llevarse a cabo en la unidad de la CMA, dando el alta el mismo día, teniendo en cuenta que, además de la complejidad de la intervención, el posible factor desencadenante de un ingreso es el postoperatorio previsto para una determinada paciente. Es importante que éstas permanezcan en la Unidad las horas previstas, considerándose un fracaso el 158 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 159 08. Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología que éstas se superen por alguna razón, debido a que pasadas dichas horas deja de haber personal para tal fin (enfermería, anestesistas) y se hace necesario el ingreso en otra unidad del mismo centro (si éste tiene infraestructura suficiente) o el traslado a otro lugar. Valoración del alta en la UCMA (Criterios de Chung modificados) 1 Constantes vitales (restricción según estado basal): 2 = Dentro del 20% del valor preoperatorio 1 = Entre el 20 y 40% del valor preoperatorio 0 = Más del 40% del valor preoperatorio 2 Deambulación: 2 = Marcha estable. No mareos 1 = Marcha con ayuda. Mareo discreto 0 = Marcha no. Mareo intenso 3 Náuseas/vómitos: 2 = Mínimos 1 = Moderados 0 = Intensos Dolor: 4 2 = Mínimo 1 = Moderado 0 = Intenso 5 Hemorragia postquirúrgica: 2 = Mínima 1 = Moderada 0 = Intensa 6 Micción: 2 = Normal 1 = Se precisa sondaje 0 = Sin micción espontánea 7 Ingesta de líquidos: 2 = Normal 0 = No se puede ingerir líquidos Tabla3 (Puntuación de más de 12 = alta; puntuación inferior a 12 ó 0 en algún parámetro = ingreso) 159 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 160 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Escala de recuperación postanestésica de Aldrete 1 Conciencia: 2 = Completamente consciente 1 = Responde si se le llama 0 = No responde 2 Respiración: 2 = Respira profundamente y tose 1 = Disnea o respiración limitada 0 = Apneico 3 Circulación: 2 = TA ± 20% de preanestesia 1 = TA ± 20-50% de preanestesia 0 = TA ±50% de preanestesia Color: 4 5 2 = Rosado 1 = Pálido, lívido o moteado 0 = Cianótico Actividad: 2 = Capaz de mover 4 extremidades 1 = Capaz de mover 2 extremidades 0 = Incapaz de moverse Tabla 4 (Una puntuación de 10 mantenida en el tiempo indica que el paciente está en condiciones de ser dado de alta de la Unidad de Recuperación Anestésica) Por ello, hacemos especial hincapié en la importancia de la adecuada elección de los pacientes y no sólo del tipo de intervención que se va a realizar. En ginecología no están bien definidas las indicaciones de la CMA. Realizada una revisión sobre el tema, y acorde a nuestra experiencia, hemos descrito las posibles indicaciones de la CMA en Ginecología, valorando los fracasos, buscando las causas de los mismos y sus posibles soluciones, intentando definir patologías a excluir de la cirugía sin ingreso. Hemos tomado como ejemplo de indicaciones las realizadas en los dos últimos años en la UCMA ginecológica del Hospital Universitario Santa Cristina. Se refleja en la Figura 1. 160 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 161 08. Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología Realización de los procesos realizados en régimen de la CMA con nuestros porcentajes de fracaso por ingreso o reingreso tras el alta una vez realizada la cirugía Mioma submucoso Metorragias - Hipermenorreas Planificación familiar EOD Quistes - Formaciones anexiales Laparoscopias Pólipo endometrial Técnica Histeroscopia Indicación Histeroscopia Polipectomía 126 5,5% Histeroscopia Miomectomía 37 5,4% Histeroscopia Resección endometrial 16 6,25% Laparoscopia Ligaduras tubáricas 140 0,71% Laparoscopia EOD 34 0% Laparoscopia DCO-TCA 125 16,8% TVT 43 5% Legrado 14 0% Biopsias mama 251 1,59% Conización Electrocoag 443 0% Otros 47 2,13% IUE Metrorragias Patología mamaria1 Patología Cervical (CIN I, II, III, CIS) Procesos Fracasos realizados Patología vulvar y vaginal2 Figura 1 EOD = esterilidad de origen desconocido. IUE = incontinencia urinaria de esfuerzo. 1 Nódulos, microcalcificaciones , fístulas de mama, tumorectomías. 2 Bartholinitis, condilomatosis extensas. Legrados po abortos, laparoscopias por embarazos ectópicos complicados y otras situciones de urgencia no los incluidos dentro del programa de la CMA porque no son intervenciones, po lo general, programadas. 161 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 162 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Haciendo un estudio detallado de las indicaciones de los ingresos de cada una de las pacientes que tuvieron que quedar hospitalizadas, el peso más importante lo dan las laparoscopias, especialmente las diagnóstico-terapéuticas y las histeroscopias. Las laparoscopias estaban generalmente indicadas por formaciones anexiales de hasta 6 cm de diámetro, entre las cuales se daban diagnósticos de endometriosis y teratomas ováricos principalmente. De las laparoscopias que precisaron ingreso, algunas de ellas fueron a petición de la propia paciente tras una cirugía limpia y un postoperatorio adecuado, y otras en vigilancia por una cirugía laboriosa, tiempo prolongado de cirugía y múltiples adherencias, sin que en ese momento se apreciase nada patológico. Todas ellas fueron dadas de alta al día siguiente sin complicaciones. De las demás, la causa más frecuente de ingreso fueron las lipotimias e hipotensiones en el postoperatorio inmediato, precisando estancia hospitalaria por encima de los dos días únicamente dos pacientes, incluyéndose una revisión quirúrgica por sangrado de uno de los puntos de punción de los trócares y un reingreso por fiebre y dolor abdominal. Dentro de las indicaciones de las laparoscopias diagnóstico-terapéuticas que requirieron ingreso, más del 80% fue la endometriosis; de ahí, la importancia de su adecuada valoración antes de la cirugía. Desde nuestro punto de vista, en base a los datos anteriormente expuestos, va a ser difícil disminuir el porcentaje de ingresos en las laparoscopias, a no ser que se incida más en la valoración ecográfica preoperatoria, que nos parece fundamental. Así, debería excluirse de la cirugía sin ingreso a pacientes con endometriomas bilaterales localizados en Douglas, pacientes con endometriomas de un tamaño superior a los 5 cm o pacientes con sospecha de adherencias pélvicas, a pesar de que no exista antecedente de cirugías previas (o bien por poca movilidad uterina en la exploración o por la existencia de imágenes hiperrefringentes en Douglas). En todos estos casos ya está descrita 162 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 163 08. Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología su mayor dificultad quirúrgica, de modo que deberíamos extremar nuestra precaución. Así, se reducirían los ingresos debidos a tiempo prolongado de cirugía o a cirugía laboriosa, pasando estos casos directamente a cirugía con ingreso. Criterios de Calidad • Presencia de informes de alta e informes quirúrgicos en la historia clínica • Aplicación de la profilaxis antimicrobiana perioperatoria adecuada • Conseguir una incidencia de infección de localización quirúrgica en cirugía limpia inferior al 2,5% • Consentimiento informado en los procesos quirúrgicos • Sistema de programación (control de citas) • Sistema de selección de pacientes • Idoneidad del proceso quirúrgico y/o anestésico • Idoneidad del resultado quirúrgico Tabla 5 Indicadores de Calidad • Índice de ingresos (pacientes no dados de alta hospitalaria el día de la intervención) • Índice de reingresos (readmisión en el hospital en los 15 días posteriores a la intervención como consecuencia de la misma) • Índice de reintervenciones inmediatas (pacientes reintervenidos o reintubados en las 48 horas después de la intervención) • Visitas a urgencias (pacientes que acuden al Servicio de Urgencias en los 15 días posteriores a la intervención) • Evaluación del dolor postoperatorio • Porcentaje de mortalidad • Satisfacción del usuario • Número de intervenciones por quirófano asignado y día • Evolución del porcentaje de ambulatorización de los diferentes procesos Tabla 6 163 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 164 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología CRITERIOS E INDICADORES DE CALIDAD EN CMA Una vez instaurado un programa de la CMA en un centro hospitalario, y para que éste tenga éxito, deben establecerse unos programas de evaluación y control de la actividad que se lleva a cabo en el mismo, debiendo establecerse unos protocolos que difieren de unos centros a otros, en función de las características de los mismos, el entorno social, los criterios quirúrgicos y la patología asociada de los pacientes, y valorarse indicadores de calidad objetivos que aseguren un adecuado uso de los recursos y la satisfacción de los pacientes y de sus familiares (Tablas 5 y 6). Estos indicadores pueden servirnos para controlar asimismo la calidad de nuestro propio funcionamiento en el tiempo. Se describe un buen rendimiento de una Unidad de la CMA si el porcentaje de ingresos o reingresos no supera el 4-7%. CONCLUSIONES La CMA se desarrolla gracias a la mejora de las condiciones socioculturales (domicilios en buen estado, buenos transportes entre domicilio y centros hospitalarios, telefonía fija y móvil), gracias al mejor conocimiento de salud de la población, y, sobre todo, como ya hemos expuesto, al desarrollo de una mejor anestesia-analgesia, incorporación de tecnología como el láser... Por tanto, parece evidente que este tipo de cirugía tiende a abarcar cada vez más campos, y que nuestra atención adecuada a la misma puede hacer que esto se consiga más fácilmente. De esta forma será normal ir observando que, día a día, la complejidad de las técnicas empleadas será progresivamente mayor y se irá aumentando el número de las mismas, consiguiéndose una disminución en los tiempos quirúrgicos y una disminución, a su vez, de los tiempos postoperatorios (y, en principio, también del tiempo de recuperación de nuestras pacientes). 164 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 165 08. Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología En definitiva, la cirugía ginecológica está cambiando en los últimos años, debido tanto a las nuevas técnicas (instrumentales, anestésicas) como al nuevo enfoque terapéutico y económico de la Medicina, y debemos establecer protocolos de actuación en las distintas patologías ginecológicas para introducirlas dentro del marco de la cirugía sin ingreso. Cada Unidad de la CMA debe establecer sus criterios de inclusión y exclusión en función de sus posibilidades, pero hemos dado una serie de orientaciones basadas en nuestra experiencia. Debemos obtener una tasa de ingresos o reingresos por debajo del 5% para determinar el buen funcionamiento y rendimiento de la Unidad de la CMA. La mayor parte de los mismos se produce en laparoscopias diagnósticoterapéuticas, especialmente cuando la indicación de la misma es la endometriosis. Creemos que se debe prestar especial atención a la valoración ecográfica, para intentar prever las posibles complicaciones que resulten en una cirugía laboriosa y prolongada. LECTURAS RECOMENDADAS Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthesia recovery score. Anesth Anal 1970;49:924-34. Alerany C, Sarrias E. Evaluación del informe de alta en los procesos de cirugía sin ingreso y de corta estancia. Revista de Calidad Asistencial 1994; 9:31-46. Blanc G. Bases del éxito de la Cirugía Mayor Ambulatoria. Mapfre Medicina 1997; 8 (supl. II):19-22. Chung F. Discharge criteria - a new trend. Can J Anaesth 1995;42(11):1056-8. Deulofeu P, Casanova LL, Avecilla A. La unidad de cirugía sin ingreso (UCSI). Implicaciones en ginecología. Actualidad Obstétrico Ginecológica, julio-agosto 1996; vol VIII (4):235-58. 165 cap 8:Maquetación 1 07/04/2011 10:00 Página 166 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Escribano Tórtola JJ, Álvarez Castaño E, Petrement Briones J, Martínez Salmeán J. Unidad Funcional de Mama. Proyecto de diseño e implantación. Cienc Ginecol 2003; 3:225-40. Ghosh S, Sallam S. Patient satisfaction and postoperative demands on hospital and community services after day surgery. Br J Surg 1994;81:1635-8. Giner M. Modelos o diseños de control de calidad en las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria. Cirugía Mayor Ambulatoria 1996;1:20-2. Hassan L, Gannon MJ. Anaesthesia and analgesia for ambulatory hysteroscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2005;19:681-91. Hurt WG. Outpatient gynecologic procedures. Surg Clin North Am 1991;71:1099-110. Indicadores de Calidad Asistencia en Ginecología y Obstetricia. SEGO. Madrid, Mayo 1999. Lázaro-C J. de la Fuente, M. Repollés Escarda, Prieto Matas MA. et al. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Revisión crítica. Cienc Ginecol 2001;4:146-51. Mikos T., Downes E. Ambulatory gynaecology: What can we do? Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2005;19:647-61. Ministerio de Sanidad y Consumo. Cirugía Mayor Ambulatoria: Guía de organización y funcionamiento. Madrid; 1993. S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010. www.prosego.es Weeks GR, Waller GA, Meydrech EF, et al. Unscheduled hospital admision following ambulatory gynecologic surgery. Obstet Gynecol 1992;80:446-50. 166 Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 167 01 9 Historia Clínica Obstétrica J. Martínez Pérez-Mendaña, R. González Seoane Para una mejor comprensión de la Historia Clínica Obstétrica que presentamos, describimos el capítulo en tres apartados: 1. Solicitud de análisis y citas para la consulta prenatal desde Atención Primaria 2. Anamnesis y examen físico (informatizado) 3. Manual de uso de anamnesis y examen físico 4. Informes ecográficos 5. Referencias 1. Solicitud de AnáliSiS y citAS pArA lA conSultA prenAtAl deSde Atención primAriA En nuestra Área Sanitaria, el primer contacto que realiza la embarazada para su asistencia durante el embarazo es en su Centro de Salud. En ellos hemos pactado una guía para la organización del control obstétrico según el siguiente esquema: primer trimestre 1. Solicitar para extracción en la semana 10 +/- 5 días (para que la edad gestacional sea adecuada para la determinación analítica del cribado combinado del primer trimestre). -Grupo y Rh (incluidos anticuerpos irregulares) - Hemograma y glucemia basal 167 Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 168 recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología - Serología: • Rubeola (salvo que sea inmune) • Toxoplasma (salvo que sea inmune) • VIH (previo consentimiento verbal) • HBsAg • VHC • Sífilis - Cultivo de orina. 2. Si factores de riesgo solicitar cribado de diabetes gestacional: > 35 años, obesidad (IMC >30), antecedentes personales de alteraciones del metabolismo de la glucosa, sospecha de diabetes gestacional previa por antecedentes obstétricos, diabetes mellitus en familiares de primer grado, glucemia basal entre 100 y 125 mg/dl. 3. Análisis para el cribado combinado del primer trimestre: PAAP y beta HCG libre. Segundo trimestre 1.- Programar cribado cromosomopatías segundo trimestre si la primera consulta es después de la 14 semanas de embarazo o está indicado realizar un screening de defectos del tubo neural. 2.- Solicitar cribado de diabetes gestacional: test de O´Sullivan. (24-28 semanas). • Si la glucemia es de 140 mg/dl o más, le citan automáticamente para curva de glucemia desde el laboratorio. • Si la curva es patológica le citan automáticamente a endocrinología y después a la consulta de Alto Riesgo. 3.- Hemograma. Realizar suplemento con hierro desde las 20 semana hasta el parto. Preferible dosis única diaria de cualquier preparado que equivalga aproximadamente a 80 mg de hierro elemental desde la 20 semana de gestación hasta el parto. (Sección de Medicina Perinatal de la SEGO). 4.- Serología del toxoplasma, si previa fue negativa. 168 Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 169 09. Historia clínica obstétrica 5.- Solicitar anticuerpos irregulares si el Rh es negativo. Si anticuerpos negativos administrar profilaxis anti D en la semana 28 (1.500 U.I. de inmunoglobulina anti D: Resogama 1.500 U.I, o Inmunoglobulina anti D Grifols, 1.500 U.I). 6.- Programar/confirmar cita para ecografía a las 20-21 semanas. tercer trimestre 1. Solicitar analgesia obstétrica (análisis, ECG y consulta de preanestesia) en el Servicio de Admisión indicando la fecha probable del parto. 2. Solicitar serología: • Toxoplasma, si previos negativos • HBs Ag • VIH, VHC y sífilis si pertenecen a grupos de riesgo 3. Realizar toma de muestras en vagina y ano para cultivo del estreptococo del grupo B entre la semana 35 y 37. 4. Programar/confirmar cita para ecografía de la 32-34 semanas. 5. Remitir a la Consulta de Preparto a las 40 semanas. 2. AnAmneSiS y exAmen fíSico (informatizado) En la primera consulta prenatal el obstetra realiza la historia clínica informatizada en el sistema IANUS del Servicio Gallego de Salud (SERGAS) que se describe a continuación. La gestante porta el consentimiento informado para la realización del Cribado Cromosómico Combinado del Primer Trimestre que se le entregó en su Centro de Salud para que lo fuera leyendo en su casa. A su vez, el médico visualiza en el ordenador (Sistema IAHUS, del Servicio Gallego de Salud) todos los análisis solicitados desde Atención Primaria, incluidos la beta HCG libre y la PAAP. Una vez realizada la anamnesis, la exploración clínica, y la ecografía, se determina el cribado en la misma consulta que se comunica a la gestante. El informe ecográfico de esta consulta y de las sucesivas se cumplimenta en el documento que se describe en el apartado 4. 169 Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 170 recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología Paciente: CIP: Teléfono Fecha: Régimen: Sexo: NSS: NHC: Dirección: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Servicio Obstetricia Motivo de Asistencia ANTECEDENTES PERSONALES Menarquía Años Embarazos THR(días/días) Tipo habitual de regla Abortos Prematuros - / A término Vivos [Enfermedades] [Intervenciones] [Transfusiones] [Hábitos tóxicos] [Situación social y funcional] Medicación actual] [Profesión] [Otros] ALERGIAS ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES DE LA PAREJA 170 Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 171 09. Historia clínica obstétrica Paciente: CIP: Teléfono Fecha: Régimen: / EMBARAZO ACTUAL FUR (dd/mm/aaaa) Fecha última regla Sexo: NSS: / FPP (dd/mm/aaaa) / Edad Gestacional (semanas/días) NHC: Dirección: / / Fecha posible parto / Edad Gestacional (semanas/días) / ANAMNESIS POR APARATOS EXPLORACIÓN FÍSICA TA máx/mín (mm Hg) VULVA Normal VAGINA Normal CUELLO Normal ÚTERO Normal / Peso (kg) 171 Talla (cm) IMC Índice de masa corporal (kg/m2) Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 172 recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología Paciente: CIP: Teléfono Fecha: Régimen: Sexo: NSS: ANEJO DERECHO Normal No palpable ANEJO IZQUIERDO Normal No palpable DERECHA IZQUIERDA MAMAS, PEZONES Y AXILAS JUICIO CLÍNICO PLAN DIAGNÓSTICO PLAN TERAPÉUTICO 172 NHC: Dirección: Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 173 09. Historia clínica obstétrica 3. mAnuAl de uSo AnAmneSiS y explorAción fíSicA NOMBRE DEL DOCUMENTO Anamnesis ÁMBITOS DE USO Servicios de Obstetricia de los hospitales PERFILES DE PROFESIONALES DE USO Escritura: Facultativos de los servicios de Obstetricia de los hospitales Consulta: Todos los facultativos de los hospitales y de atención primaria MÓDULOS DEL IANUS DEL ÁRBOL QUE SE ASOCIAN Hospitalización Consultas externas CONDICIONES DE CUMPLIMENTACIÓN MOTIVO DE ASISTENCIA Texto Obligatorio ANTECEDENTES PERSONALES Menarquia Numérico (0). No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado THR Numérico (0). No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado Embarazos Numérico (0). No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado Abortos Numérico (0). No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado Prematuros Numérico (0). No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado A término Numérico (0). No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado 173 Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 174 recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología Vivos Numérico (0). No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado Cuadro de texto Numérico (0). No obligatorio si se cubre otro epígrafe de este apartado ALERGIAS Texto Obligatorio ANTECEDENTES FAMILIARES Texto Obligatorio ANTECEDENTES DE LA PAREJA Texto Obligatorio EMBARAZO ACTUAL FUR Fecha FPP Fecha Fórmula = Fur + 280 días No obligatorio si se cubre en otro epígrafe de este apartado Edad de gestación Númerico (0) No obligatorio Edad de gestación por ecografía Númerico (0) No obligatorio Cuadro de texto Númerico (0) No obligatorio si se cubre en otro epígrafe de este apartado Anamnesis por aparatos Texto No obligatorio 174 Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 175 09. Historia clínica obstétrica EXPLORACIÓN FÍSICA TA Númerico (0) No obligatorio Peso Númerico (1) No obligatorio Obligatorio para el cálculo de IMC Talla Númerico (0) Obligarorio para el cálculo de IMC No obligatorio IMC Númerico (2) Fórmula = Peso (KG) / Talla (cm / 100)2 Cuadro de texto Texto No obligatorio VULVA Normal Check único No obligatorio Cuadro de texto Texto No obligatorio VAGINA Normal Check único No obligatorio Cuadro de texto Texto No obligatorio CUELLO Normal Check único No obligatorio 175 Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 176 recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología Cuadro de texto Texto No obligatorio ÚTERO Normal Check único No obligatorio Cuadro de texto Texto No obligatorio ANEJO DERECHO Normal Check único No obligatorio No palpable Check único No obligatorio Cuadro de texto Texto No obligatorio ANEJO IZQUIERDO Normal Check único No obligatorio No palpable Check único No obligatorio Cuadro de texto Texto No obligatorio MAMAS, PEZONES Y AXILAS Normal Check único No obligatorio No palpable Check único No obligatorio Cuadro de texto Texto No obligatorio 176 Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 177 09. Historia clínica obstétrica ANEXO IZQUIERDO Normal Check único Obligatorio No palpable Check único Obligatorio Cuadro de texto Texto Obligatorio Nota: Cada día de consulta sale la edad de gestación en semanas más días automáticamente. Nada más incluir el peso y la talla se calcula automáticamente el IMC (índice de masa corporal). 4. informeS ecoGráficoS Todas las ecografías realizadas se cumplimentan en la plantilla que se describe a continuación. 177 Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 178 recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Nombre e H.C. FPP corregida por ecografía FECHA → S.G. → MÉDICO → Latido fetal Posición fetal CRL / DBP CC CA LF mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. mm Perc. P.F.E. Otros (TN, Doppler...) PLACENTA ILA OBSERVACIONES: 178 Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 179 09. Historia clínica obstétrica Fecha → S.G. → ANATOMÍA FETAL POLO CEFÁLICO Cráneo Ventríc. lat. Septum pel. Cerebelo Cisterna magna Macizo facial Labios y boca COLUMNA EXTREMIDADES Superiores EXTREMIDADES Inferiores TÓRAX Contorno Pulmones Corazón (4 cam.) Grandes vasos Contorno ABDOMEN Estómago Intestino Hígado Riñones Vejiga GENITALES CORDÓN (3vasos) OBSERVACIONES: 179 Cap 9 OK:Maquetación 1 07/04/2011 10:04 Página 180 recomendaciones para la organización de un Servicio de obstetricia y Ginecología referenciAS Control Prenatal del Embarazo Normal (revisado en 2010). Protocolos de Obstetricia; 2011. www.sego.es IANUS. Historia Clínica de Obstetricia del Servicio Gallego de Salud (SERGAS); 2011. Protocolo de Atención al Embarazo Normal. Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital “Arquitecto Marcide” de Ferrol del Servicio Gallego de Salud (SERGAS); 2011. S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010. www.prosego.es 180 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 181 10 01 Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011 L. Cabero, B. Hervias, A. González, F. Izquierdo, M. Usandizaga, R. Usandizaga, J. Bajo Pocas especialidades han dado pasos tan importantes en los últimos tiempos como la nuestra. Los últimos balbuceos del siglo pasado han sido el escenario de avances que en multitud de ocasiones han sorprendido y, por qué no decirlo, admirado a los propios especialistas. El ginecólogo está haciendo un importante esfuerzo para poder dar el servicio esperado, y con él las estructuras responsables de la especialidad, y de manera muy particular la propia sociedad científica SEGO. Es curioso observar, no sin preocupación, cómo en las promociones jóvenes de especialistas existe un interés sano por la adquisición de elitismos conceptuales y prácticos y, sin embargo, se está dejando de lado ese quehacer, sutil y poco ruidoso, del médico junto a la paciente. Hace unos años, sin las ofertas tan atractivas de la ciencia moderna, el interés se centraba en la habilidad suficiente y en la praxis como tal. Ahora, ese entrañable rol del profesional compite con la novedad y espectacularidad de determinadas actuaciones que, en algunos casos, llegan al virtuosismo circense, y que, analizadas de manera formal, poco aportan a la evolución de la enferma. Eso sí, el ego de los correspondientes se siente satisfecho, y se llegan a autoconvencer de que han propiciado un paso adelante. Es preocupante que el médico actual necesite de ese tipo de satisfacciones para sentirse realizado como profesional. Probablemente, no hemos sabido compartir los conocimientos básicos, evidenciados por el test del tiempo, y que han permitido la simbiosis más entrañable de todas: la del médico con el enfermo. Es una realidad que el panorama del especialista no es lo que entendemos como deseable. ¿Quién no tiene problemas estructurales en su hospital, o con las mutuas o sociedades?; ¿quién no tiene dificultades de financiación investigadora, avatares sindicales, 181 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 182 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología judiciales o, incluso, de formación continuada? Los incentivos no existen, los mecanismos de promoción no están claros y, por si fuese poco, el papel social del médico ha ido degradándose de manera progresiva e imparable. Por eso, muchas veces las únicas compensaciones son las del éxito personal que, como decíamos antes, buscan rayar en el virtuosismo. En cualquier caso, consideramos que estamos en las puertas de lo que antes se llamaba un nuevo amanecer. La incorporación de la propia sociedad a la que servimos en el diseño del modelo, la decisión compartida con nuestras pacientes, el resurgir bioético y deontológico, la cultura de la evaluación y del control de calidad, el análisis ponderado de los derechos de los enfermos, pero también de sus deberes (cosa de la que hablamos demasiado poco), propician un aire fresco matutino en el ejercicio de este maravilloso arte de sanar. Por un lado, que la sociedad sea consciente de su propia salud, ha brindado la oportunidad de que se conciencie, todavía más, de sus agentes naturales, que somos los médicos, y ello nos congratula, aunque nos exija. El que la paciente discuta con nosotros las decisiones, lejos de propinar una limitación al médico, le brinda la oportunidad de que se compartan tanto aciertos como errores, y ello debería llevar a una aceptación por las partes de lo que al final ocurra, aún a sabiendas por parte de los médicos de que esto no siempre es así, sobre todo si el resultado es adverso. Esta responsabilidad compartida nos obliga muchísimo. No nos invita a cuestionar nuestra propia responsabilidad ni a eludirla; al contrario, nos obliga a dar una información veraz y fría, contrastada, adecuada y pertinente, para que la paciente tenga elementos suficientes para establecer su propio juicio y decisión. En definitiva, el ejercicio racional del consentimiento informado. Este proceso, sin ningún género de duda, obliga a una reflexión serena del profesional, alejándolo de las rutinizaciones para adentrarlo en la liturgia del entendimiento y colaboración más exquisita con el enfermo, y esto es particularmente muy sano. Es por ello, que en nuestra especialidad, así como en el ejercicio de cualquier médico, se aceptan los derechos de los enfermos (explicitados en la tabla 1), cuyo cumplimiento es un principio de buena práctica y de calidad asistencial. La metodología de la bioética, aplicada al ejercicio, ha supuesto para los médicos una ayuda de incalculable valor; no en vano cada día existen incertidumbres sobre qué camino seguir en cada caso en particular. En este sentido, nuestra especialidad está llena de dudas razonables que ponen en el 182 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 183 10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011 garete al más experimentado. Por ello, los Comités Asistenciales de Bioética son de una ayuda inapreciable, y nos hemos de felicitar por cuanto, cada día más, todos los centros asistenciales van disponiendo de sus estructuras bioéticas al servicio de los profesionales de la salud. Sin embargo, hemos de convenir que el ámbito bioético es muy amplio y abarca espacios tan distantes aparentemente como la cabecera del enfermo hasta los despachos de los gestores en los momentos de las decisiones sobre la administración de los recursos. DERECHOS DE LOS PACIENTES • A ser tratadas cortésmente • A ser informadas y formar parte principal de las decisiones que le conciernen • A recibir cuidados basados en la efectividad clínica • A recibir asistencia proporcionada por profesionales capacitados y correctamente formados • La privacidad, la dignidad y la confidencialidad deben ser respetadas • A recibir información clara, sencilla, entendible y escrita sobre sus tratamientos Tabla 1 Vistas así las cosas, independientemente de nuestro augurio de progreso científico y tecnológico, que no ponemos en duda, sí queremos enfatizar ese futuro optimista y humanista que se está empezando a entrever. Ese cambio de formas y modos que empieza a instaurarse de manera suave, pero segura, en las prácticas médicas. Ese nuevo impulso, ese barniz, que será una de las características más preciadas de nuestra actuación y que nos abrirá la posibilidad de ejercer de nuevo, no tan sólo con la ciencia sensatamente evidenciada, sino también con el afecto. Nos permitirá dejar de ser un engranaje más de la estructura para transformarnos en el verdadero agente de salud de nuestros pacientes, y ese es un honor muy preciado. De ahí que se deba hacer un esfuerzo importante en transmitir a nuestras jóvenes promociones ese nuevo estilo profesional y, por ello, rediseñar la enseñanza de habilidades y conocimientos, adentrándonos bastante más en el terreno de las actitudes. El sistema sanitario es una de las mayores aportaciones al Estado de Bienestar y uno de los avances sociales a los que el ciudadano es más reacio a renunciar, debido a la necesidad sentida del derecho a la protección a la salud, aunque manifieste cierta inconformidad con su funcionamiento. La definición y medida de la calidad asistencial se han convertido en uno de los principales focos de 183 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 184 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología investigación en los sistemas y servicios sanitarios. Hasta hace poco, se confiaba en el buen juicio de los profesionales para asegurar que los pacientes recibían unos cuidados de alta calidad. Los hospitales monitorizaban, rutinariamente, resultados adversos como las muertes o las infecciones, para intentar mejorar la calidad asistencial. No obstante, la monitorización de la calidad y su mejora se ha realizado generalmente sin contar con los profesionales. Esta situación ha cambiado drásticamente. La práctica médica y la calidad asistencial varían mucho más de lo que cabría suponer. La habilidad para medir la calidad asistencial ha avanzado considerablemente, y los profesionales muestran un gran interés en obtener información objetiva sobre su práctica. Además, los pacientes/clientes desean tener un mejor conocimiento sobre la calidad asistencial. La Real Academia de la Lengua define la calidad como: «Calidad es la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que permiten apreciarla como igual, mejor o peor, que las restantes de su misma especie». De esta definición se sonsacan tres aspectos claros: • El concepto como un término relativo • El que lleva implícito la comparabilidad • El deber de contar con un estándar, norma o modelo con que compararse La calidad asistencial se puede evaluar bajo el punto de vista de estructura, proceso o resultado. En el concepto de estructura se incluyen los recursos, equipamiento y personas que proveen la asistencia sanitaria. El proceso se refiere a la vía por la que un procedimiento es llevado a cabo. Por último, con los resultados, se evalúa la calidad asistencial en términos de complicaciones, coste y resultados a corto y largo plazo de un procedimiento específico en cuanto a estado de salud y satisfacción de los pacientes/clientes después del tratamiento. Para que la valoración de la calidad asistencial basada en la estructura o en el proceso sea creíble es necesario demostrar que las variaciones, en los parámetros que se determinan, conducen a diferencias significativas en los resultados. Por 184 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 185 10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011 otro lado, si los criterios de valoración de la calidad a través de los resultados han de ser creíbles, es necesario demostrar que las diferencias en los resultados son consecuencia de las modificaciones de los procesos implicados en la asistencia. Algunos autores han criticado la valoración de la calidad asistencial mediante indicadores de proceso basándose en que estas medidas pueden no ser importantes predictores de los resultados. Estos autores argumentan que si los recursos se destinan a la mejora de los procesos asistenciales, el coste de la asistencia sanitaria podría incrementarse sin una mejora paralela del estado de salud de la población a la que se dirige. Otros, sin embargo, han criticado el uso de medidas encaminadas a la mejora de los resultados, ya que creen que la mayoría de diferencias observadas en los resultados de grupos de pacientes que reciben el mismo tratamiento son debidas a factores no controlables, tales como las diferencias en las características de los pacientes. Así, éstos argumentan que las conclusiones basadas en la medida de la calidad a través de los resultados pueden no ser válidas. No obstante, cuando se utilizan de forma apropiada, la valoración de la calidad a través de los procesos y de los resultados pueden aportar información adecuada sobre la calidad asistencial. La valoración del proceso, generalmente, ofrece una medida más sensible de calidad que la valoración de los resultados, ya que un acontecimiento adverso no siempre está relacionado con un error asistencial. Sistemas básicos de trabajo • Por posibilidades de mejora ¿Qué podemos o debemos mejorar? • Sistemas de monitorización ¿Qué es lo más importante y cómo aseguramos que lo estamos haciendo con un nivel de calidad correcto? Figura 1 Los componentes de la calidad de las organizaciones dependen de: • Preocupación por el componente económico organizativo de los servicios sanitarios • Situación de limitación de recursos • Accesibilidad del usuario a dichos recursos • Capacidad de respuesta • Optimización de su utilización 185 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 186 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología La valoración de la calidad asistencial pasa por: • Valorar la adecuación y pertinencia de la atención • La excelencia técnica • La satisfacción de las personas • Existen dos sistemas básicos de trabajo, referenciados en la Figura 1 INDICADORES CLíNICOS Sin embargo, las herramientas más comúnmente utilizadas en la valoración de la calidad asistencial han sido los indicadores clínicos, dentro de los sistemas de monitorización que miden y evalúan, de forma periódica, aspectos relevantes de la asistencia, mediante el uso de indicadores de calidad, que constituyen la unidad básica de un sistema de monitorización. Indicador clínico (tal y como lo define la JCAHO [Joint Commission for the Acreditation of Helthcare Organization] y la SEGO): es una medida cuantitativa que puede ser utilizada como guía para monitorizar y evaluar la calidad asistencial al paciente y las actividades de los servicios de soporte. Idealmente, un indicador clínico, debe dirigir su atención hacia aquellas actuaciones específicas dentro de una organización de la salud, que son susceptibles de ser evaluadas con posterioridad. Los indicadores deben poner atención en aquellos casos o condiciones más susceptibles de informar sobre la calidad asistencial, evitando aquellos casos que aporten poca información. No obstante, es importante enfatizar que: a) Un indicador no es directamente una medida de calidad. Así, la mejora en un indicador muestra que algún evento en la asistencia al paciente se ha modificado, pero esto no indica necesariamente que antes ésta fuese de bajo nivel; b) Los indicadores deben ser clínicamente importantes y ocurrir con una frecuencia suficiente para permitir su evaluación; c) Deben servir para demostrar tendencias e identificar resultados adversos que puedan indicar un bajo nivel de calidad asistencial; d) Los indicadores pueden valorar la estructura, el proceso o los resultados de calidad asistencial. El esquema de funcionamiento está reseñado en la Figura 2. 186 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 187 10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011 Definir el proceso Identificar aspectos más relevantes Diseñar indicadores Establecer estándares Recoger y tabular Medidas correctoras Comparar con estándares Buscar causa No Conseguido Sí Identificar problema u oportunidad de mejora Sí No Situación aceptable Figura 2. Evaluación a través de indicadores INDICADORES DE CALIDAD QUE DEBERíAN UTILIZARSE EN LOS SERVICIOS DE OBSTETRICIA-GINECOLOGíA DE NUESTRO PAíS La SEGO publicó en 1999 el libro Indicadores de Calidad Asistencial en Ginecología y Obstetricia, que constituye una herramienta de valor inestimable para abordar el problema de la evaluación de la calidad. Se recogen en él un centenar de puntos que pueden considerarse para identificar tanto problemas como oportunidades de mejora. Aunque allí se señalan dos 187 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 188 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología tipos de indicadores, los relevantes y los no relevantes, se nos ha pedido que se establezcan una serie de prioridades, de forma que un número razonable fuese útil como reflejo orientativo de la calidad en la actividad obstétricoginecológica. Teniendo en cuenta las características del documento en el que se enmarca este artículo, unas referencias para Jefes de Servicio, hay que hacer unas consideraciones previas. Estos indicadores no son en absoluto de uso exclusivo en instituciones públicas en las que trabajan en equipo gran número de médicos. También pueden ser útiles en centros privados pequeños o incluso en consultas individuales. Sin embargo, el terreno en el que realmente tienen su mayor aplicación es en las situaciones en las que la homogeneidad de los diagnósticos realizados y los tratamientos recibidos es difícil de conseguir. La conducta de un médico determinado puede presentar más o menos variabilidad, pero las grandes discrepancias pueden observarse sobre todo entre diferentes médicos, trabajando en equipo con otros profesionales sanitarios que también pueden ser distintos, utilizando recursos que no son exactamente homogéneos y atendiendo poblaciones de características variables. Los indicadores que se proponen están pensados para Servicios de Ginecología, y los Jefes de Servicio deben ser los primeros interesados en medirlos, pero también afectan muchísimo a otros responsables. Desde los consejeros de Sanidad hasta los gerentes de hospitales, pasando por gran número de cargos públicos, deben comprometerse en la consecución de estos indicadores. Las mejores intenciones pueden fracasar si no se dispone de personal, medios o tiempo suficiente. Por otro lado, hasta el último de los componentes de un servicio debe estar interesado en la evaluación de la calidad, sin olvidar cuestiones básicas en la relación con el paciente. Necesidad de tratarle con educación, implicarle en las decisiones relevantes con respecto a los tratamientos, asegurarse de que se respetan sus derechos, desde la confidencialidad a la información suficiente. Todos estos aspectos son también importantes en relación con la calidad de la asistencia prestada (calidad percibida), aunque no se recojan en una lista que pretende ser deliberadamente breve y, por lo tanto, siempre 188 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 189 10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011 incompleta. Debe tenerse en cuenta que muchas veces no será posible cumplir estos requisitos en todos y cada uno de los procedimientos que se llevan a cabo. Sin embargo, sería deseable el cumplimiento por lo menos en el 80-90% de los casos, excepto cuando se haga constar la necesidad ineludible de un cumplimiento del 100%. A continuación se hace una relación de los indicadores de calidad que se consideran más significativos de la actividad obstétrico-ginecólogica y por los que se debería de empezar, y de los que se deberían de responsabilizar todo aquel que estuviese involucrado en la asistencia, de tal forma que consejeros de sanidad, gerentes de hospitales, Jefes de Servicios de Obstetricia y Ginecología, y FEAS, ginecólogos de práctica privada, han de analizar si estos índices se consiguen, y si no es así, tendrían que esforzarse para que así fuera. Éste sería un gran paso hacia delante en nuestro ejercicio profesional. Entre paréntesis consta el número de indicador correspondiente al libro de la SEGO «Indicadores de Calidad Asistencial en Ginecología y Obstetricia» (1999). Embarazo • Numero de visitas prenatales acorde a protocolo de SEGO durante gestación Índice: > 80% de cumplimiento. • Las exploraciones complementarias solicitadas en cada visita son las previstas en el protocolo. Índice: > 80%. • Realización de las ecografías que marca el protocolo de asistencia al embarazo. Índice: > 80% de cumplimiento. • Realización de la ecografía de diagnóstico prenatal (20 semana) de forma correcta con un mínimo de condiciones que incluyen los requisitos de la SESEGO (13): a) Hay una política para realizarla a la edad gestacional correcta b) Ecografista con buena preparación c) Buenos equipos con una antigüedad no superior a los 5 años d) Se realizó con tiempo suficiente, explicando a la gestante los objevtivos y obteniendo consentimiento informado. Índice: > 80% 189 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 190 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología • Si se diagnostica una malformación debe ofrecerse siempre la posibilidad de discusión de las implicaciones con un equipo multidisciplinario: ginecólogos, pediatras, genetistas, cirujanos pediátricos. Índice 100%. • Siempre que se termine el embarazo por un diagnóstico de malformación debe estar prevista una consulta posterior para entregar toda la información disponible y discutir las implicaciones para futuras gestaciones. Índice: > 80%. • Los recién nacidos con patología de CIR o macrosomía tenían diagnóstico de sospecha durante la gestación (1). Índice: > 80%. • Se había inducido madurez pulmonar en gestantes con amenaza de parto pretérmino y edad gestacional inferior a 34 semanas (21). Índice: > 90%. Parto • Ofrecer parto con anestesia regional (38). Índice: > 80%. • Existencia de zonas asistenciales individuales, insonorizadas, donde la presencia de acompañante elegido por la paciente sea posible, con atmósfera relajada donde la experiencia de la maternidad pueda ser compartida por la pareja. Índice: > 90%. • Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y posibilidades de realización de pH si se precisa. Índice: > 80%. • Si se realiza una esterilización durante una cesárea, el consentimiento informado debe recogerse, por lo menos, con una semana de antelación. Índice: > 80%. • Índice de mortalidad perinatal menor del 8 por mil. Ginecología • Todas las exploraciones ginecológicas se realizan en presencia de un auxiliar con independencia del sexo del ginecólogo que la lleve a cabo. Índice: 100%. • Debe disponerse de protocolos locales que abarquen los distintos aspectos del diagnóstico y tratamiento de las metrorragias, desde el centro de salud al hospital. Índice: > 80%. • El tratamiento quirúrgico, especialmente la histerectomía, debe considerarse después de fracasar otros procedimientos. Índice: > 80%. 190 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 191 10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011 • Las indicaciones de histerectomía por patología benigna deben establecerse por dos médicos de forma independiente. Índice: > 80%. • Uso de ecografía vaginal en evaluación endometrial (59). Todas las mujeres diagnosticadas de cáncer endometrial deberían haber sido evaluadas acerca del grado de invasión endometrial e histopatología del tumor, incluyendo grado de diferenciación. Índice: > 90%. • Debe realizarse un estudio de extensión en los casos de cirugía por cáncer. Índice: > 90% (67). • Intervalo diagnóstico-tratamiento inicial en procesos neoplásicos (68). No debe ser superior a 20 días. Índice de cumplimiento: 95%. • Intervalo entre biopsia diferida y cirugía definitiva en carcinoma de mama (80). No debe ser superior a 30 días. Índice de cumplimiento: 95%. • Profilaxis tromboembólica y antibiótica en cirugía mayor ginecológica de acuerdo a protocolo (87). Índice: > 80%. • Debe definirse la duración prevista del ingreso postoperatorio en las intervenciones tocoginecológicas más frecuentes (96). Índice: 100%. Suelo pélvico. Uroginecología • Debe disponerse de protocolos locales que abarquen los distintos aspectos del diagnóstico y tratamiento del prolapso y la incontinencia de orina, desde el centro de salud al hospital. Índice: 100%. • Debe anotarse en la historia clínica la discusión con la paciente de las alternativas de tratamiento y las expectativas razonables de curación. Índice: > 90%. • Informar a las pacientes sobre los ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico. Índice: > 80%. • Debe establecerse mediante protocolo cuándo realizar estudios urodinámicos en las pacientes que vayan a ser operadas. Índice 100%. • La cirugía recurrente por fracaso debe ser realizada por un número muy reducido de cirujanos, bien preparados en este campo y que demuestren suficiente experiencia y operaciones por año de estas características. Índice: 100%. 191 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 192 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Reproducción • Disponer de protocolos locales para los distintos aspectos del manejo de las parejas estériles desde el centro de salud al hospital. Índice: 100%. • Debe establecerse un mínimo en la tasa de gestaciones obtenidas en pacientes sometidas a tratamientos de esterilidad con estimulación de la ovulación, inseminación, FIV o ICSI (53 y 54). • Todas las inducciones de la ovulación se realizarán con monitorización ecográfica del proceso. Índice: 100%. • Índice de síndrome de hiperestimulación ovárica grave. Inferior 1%. • Los análisis de semen deben realizarse acorde a la metodología de la WHO en laboratorios con controles internos y externos de calidad. Índice: 100%. • En todos los casos de esterilización definitiva se dio información verbal y escrita que la paciente consultó en su domicilio y, posteriormente, firmó con al menos una semana antes de realizar el procedimiento definitivo. Índice: 100%. Nota. Los indicadores de calidad son un medio, no un fin, y la información que aportan en la valoración de la actividad de un servicio está sujeta a múltiples variables intrínsecas y extrínsecas al mismo. ACREDITACIÓN La aplicación de políticas de acreditación es otro de los elementos de mayor interés dentro de las áreas de garantía de calidad hacia los usuarios y de la del reconocimiento profesional. La acreditación, basada en elementos estructurales y en indicadores y estándares conocidos y aceptados dentro del sector profesional debe afectar al Servicio en su conjunto, al Jefe del Servicio y a los distintos profesionales (Jefes de Sección, Adjuntos y Residentes), así como a las tres áreas de actividad de los hospitales: asistencial, docente e investigadora. Los niveles de acreditación obtenidos pueden ser utilizados para reconocimiento de los profesionales y su aplicación posterior a la promoción interna, carrera profesional y relación con la docencia universitaria. El problema radica en que todavía no está suficientemente definido el proceso acreditador: 192 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 193 10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011 a) Quién ha de hacer esta función (externo o interno) b) Quién monitoriza al acreditador c) Qué significa estar acreditado d) Qué beneficios o inconvenientes conlleva el resultado de la acreditación En este sentido creemos que la SEGO, o mejor dicho, las sociedades científicas tienen un papel y un deber irrenunciable. Es este campo nuestra sociedad fue modélica al diseñar desde hace más de 6 años un programa denominado de Excelencia, que se basa en el análisis de los centros, que no de las personas (es una asignatura pendiente a la que deberemos entrar en un futuro muy próximo), de forma voluntaria y externa, teniendo como base los indicadores y los estándares propuestos en el Libro de Indicadores. Además, ha de hacerse también mención de que toda gestión eficaz y toda empresa con buenos resultados se basa en dos principios: 1.El de autoridad (centralización del mando) 2.El de eficacia (descentralización de las decisiones) La responsabilidad y la autoridad deben ir íntimamente ligadas y tener carácter proporcional, debiendo tomarse las decisiones en el nivel más bajo posible para así ser más rápidas y eficaces, garantizándose debidamente la coherencia con los objetivos de la institución. La autonomía de los gerentes y de su equipo debe ser máxima en relación con la administración sanitaria, única posibilidad para poderles pedir responsabilidades por los resultados. Pero esta autonomía de los directivos en relación con los servicios de salud, debe acompañarse del mismo nivel de autonomía en los máximos responsables asistenciales, siendo de vital importancia conseguir comprometer en la gestión a los Jefes de Servicio y al resto del personal facultativo. La delegación es la principal herramienta que se utiliza en las empresas excelentes, que necesariamente debe acompañarse de la capacidad y de la formación que permita asumirla. Uno de los elementos que garantiza la consecución de los objetivos organizacionales es la capacitación de los profesionales (aptitud), cosa que debe representar un epígrafe presupuestario importante en todas las empresas, y suele haber una relación directa entre presupuesto de formación y resultados (formación significa ahorro). Por ello, sería muy deseable que 193 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 194 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología las Instituciones Sanitarias aumentasen los recursos económicos destinados al programa de formación continuada, (que a partir de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias se ha convertido en un deber y un derecho), así como que estos fondos vayan prioritariamente a la formación relacionada con el puesto habitual de trabajo, en este caso a la formación de los propios Jefes de Servicio, incluyendo la introducción de nuevas técnicas de gestión clínica, que busquen objetivos concretos de desarrollo progresivo de las capacidades profesionales con un criterio fundamentalmente de aplicabilidad a las tareas asistenciales. La formación de los nuevos especialistas debe ser la cuna del nuevo proceso de cambio, que incluyen todos estos conceptos. A nivel europeo existe un organismo dedicado a ello. Desde el mes de septiembre de 1996, el European College of Obstetrics and Gynaecology y el European Board of Obstetrics and Gynaecology (fundado en París en 1991, y del que la SEGO es miembro fundador) se unieron en el nuevo organismo European Board and College of Obstetrics and Gynaecology, que tiene como objetivo la armonización de los procesos formativos de la especialidad en el ámbito europeo, y que está directamente relacionada con la UEMS; es decir, con la entidad que regula los aspectos profesionales de los médicos comunitarios. Este organismo ha consolidado su andadura en múltiples sentidos, definiendo el propio contenido doctrinal de la especialidad a nivel europeo, así como ha definido el syllabus y ha diseñado un log-book para todos los residentes. Además, y como punto de extraordinario interés, ha diseñado un programa de visitación de centros con el fin de brindar la oportunidad de analizar y detectar zonas de mejora en el proceso formativo de los futuros especialistas, y que incluye todas esas premisas que antes hemos mencionado. Últimamente, ha diseñado una estrategia semejante en relación con las cuatro subespecialidades reconocidas (medicina materno-fetal, oncología ginecológica, medicina de la reproducción y patología del suelo pélvico), conjuntamente con las sociedades europeas correspondientes, habiendo cursado la petición para que la UEMS (de la Comunidad Económica Europea) las acepte, cosa que hizo de inmediato. El programa de visitación comporta la posibilidad del reconocimiento de los centros que cumplan con los requisitos, permitiendo obtener a los residentes de ésos, de manera sistemática, el certificado europeo de obstetricia y ginecología. 194 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 195 10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011 Vistas así las cosas, lo sensato será, probablemente, prepararnos para ese futuro, y de ahí que todos los programas de formación continuada, así como la adecuación de la formación de los futuros especialistas, serán objetivos y puntos de mira de los responsables de preparar el futuro de una manera pertinente y adecuada. Y es en este sentido que la SEGO ha de tener claro su preponderante papel de «directora de orquesta» en las distintas posibilidades de actuación, entre las que destacamos las siguientes: la primera, evaluar dónde y cómo estamos; la segunda, definir las prioridades futuras; la tercera, cómo conseguir las prioridades; la cuarta, estudiar las situaciones emergentes, con su análisis conceptual pertinente; la quinta, formación adicional sobre nuevas doctrinas científico-técnicas. Podríamos ir enumerando varias posibles acciones, con sus consabidos desarrollos estratégicos. Pero aún a sabiendas de ser poco ambiciosos, permítannos centrarnos hoy en la primera palabra de la primera acción propuesta. La evaluación (evaluar dónde estamos). Esta cultura evaluativa está poco asumida por nuestro colectivo. Probablemente la asociación de evaluación con fiscalización (y por ende capacidad punitiva), haya sido la causa de muchos de nuestros males. En multitud de ocasiones se ha hecho sinónimo la evaluación con la posibilidad de detectar «puntos débiles» por donde ser «atacados», y nada más lejos del verdadero sentido de la evaluación. En realidad, ha de entenderse ésta como la oportunidad de detectar zonas de mejora en los circuitos y procesos asistenciales, de manera que, tras las estrategias adecuadas, se mejore la calidad del producto final. Por lo tanto, los sistemas evaluativos han de asumirse como herramientas de trabajo de los profesionales en su quehacer diario. De ahí que ya no se acepte la posibilidad de no mejorar. Que no se tolere la falta de sensibilidad al progreso. Que sea incomprensible la automarginación o la intolerancia a los instrumentos de oportunidad de mejora de la calidad. La SEGO, junto con otras instituciones como el EBCOG o el propio Ministerio de Sanidad, ha trabajado y está trabajando de manera intensa en este campo. Hace ya un tiempo se inició el programa de Control de Calidad, que, como ya se dijo, fue una acción ampliamente reconocida por propios y extraños y que tantos frutos ha proporcionado. Hoy damos otro paso con la edición de estas normas. 195 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 196 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología LECTURAS RECOMENDADAS American College of Obstetrician and Gynecologist and Primary-Preventive heath care A.C.O.G. Washintong D.C.; 2004. Cabero L y cols. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. SEGO; 2003. Cabero Roura LL, Cerqueira MJ. Protocolos de Medicina Materno-Fetal (Perinatología); 1999. Cátedra de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Materno Infantil, Vall d’Hebron. Barcelona: Ergon; 1996. Donabedian A. En Indicadores de calidad asistencial en Ginecología y Obstetricía. Ed, coordinado Fundación Avedis Donabedian; mayo 1999. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996; 107: 377-82. Indicadores de Calidad Asistencial en Ginecología y Obstetricia. SEGO; 1999. Joint Comission on Acreditation in Health Care. Características de los indicadores clínicos. Control de Calidad Asistencial 1991; 6: 65-74. Jovell AJ. Métodos y agencias de evaluación. En: Aranaz Andrés JM, Vitaller Burillo J, eds. La calidad: un objetivo de la asistencia, una necesidad de la gestión sanitaria. Valencia: Institut Valencià d’Estudis en Saludt Pública; 1999. Mira JJ, Lorenzo S, Rodríguez-Martín J, Aranaz J, Sitges E. La aplicación del modelo europeo de gestión de la calidad total al sector sanitario: ventajas y limitaciones. Rev Calidad Asistencial 1998; 13: 92-7. Peiró S, Bernal E, Moliner J. Mejora de la calidad y medicina basada en la evidencia. Rev Calidad Asistencial 1998; 13: 82-4. 196 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 197 10. Calidad y Acreditación en Servicios de Obstetricia y Ginecología en 2011 Protocolos asitenciales de la SEGO. SEGO (1993-2005). Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina basada en la evidencia. Madrid: Churchill Livingstone España; 1997. Sardá N, Vilà R, Mira M, Canela M, Jariod M, Masqué J. Análisis de la calidad y contenido del informe de alta hospitalaria. Med Clin (Barc) 1993; 101: 241-4. S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología. 2010. www.prosego.es 197 cap 10:Maquetación 1 07/04/2011 10:02 Página 198 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 199 11 01 Leyes y Ginecología J.J. Zamarriego, F. Izquierdo ASPECTOS NORMATIVOS Desde que en 1986 se promulgó la Ley General de Sanidad, reguladora en su artículo 10 de los derechos de los pacientes, la doctrina jurídica, en materia de Derecho Sanitario y, más concretamente, en la de responsabilidad civil, ha adquirido un incremento extraordinario, tal vez como pocos en el campo de la teoría general. La categorización de que se precisaba consentimiento escrito para cualquier «intervención», así como el hecho, dictado por la norma de que la información debería ser completa, continua, verbal y escrita, ha sufrido distintas modulaciones, tanto doctrinales como legales. Debe notarse, asimismo, que en aquel momento el término «consentimiento informado» no aparecía regulado en la ley, siendo únicamente un elemento de la relación contractual, y hay que esperar hasta la Ley 15/1999, de protección de datos de carácter personal para que el término «consentimiento informado» aparezca descrito. De otra suerte, el proceso de transferencia de la materia sanitaria a las Comunidades Autónomas hizo que éstas regularan con diferente rango los derechos de los pacientes, apareciendo situaciones diversas y diferentes entre las Comunidades Autónomas, siendo prototípica la Ley Catalana, que admitía para la mayoría de los supuestos una mayoría de edad sanitaria a los 16 años; en tanto que la Ley Gallega hace una pormenorizada descripción de aspectos relativos al consentimiento informado y otros con una magnífica técnica jurídica. 199 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 200 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Otras normativas no propias de la materia sanitaria confirieron a los menores determinados derechos y participación en las decisiones que en el proceso asistencial podían adoptar (Leyes de Andalucía y de Aragón). Por otro lado, la supuesta extralimitación jurídica del ya citado artículo 10 de la Ley General de Sanidad, en lo relativo a la información, así como el haber surgido polémica doctrinal por lo que el término «intervención» supone, fue, en alguna manera, modulado por el llamado Convenio de Oviedo, que entró en vigor en nuestro ordenamiento en 2002. Todo ello aconsejaba que se dictara una norma con rango de ley básica que regulara para todo el Estado la materia relativa a los derechos de los pacientes y, por ello, el 14 de noviembre de 2002 se publica en el BOE la Ley 41/2002, de autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Aunque poco a poco el colectivo sanitario había ido trabajando y poniendo en práctica, a través de Comisiones o Sociedades Científicas, los denominados consentimientos informados, no cabe duda de que la Sentencia de 25 de abril de 1994, de la Sala Primera del Tribunal Supremo, en la que se enfatiza entre los deberes del médico, e incluible por tanto en la lex artis, la materia de información, hizo que la promulgación de la citada Ley 41/2002 haya tenido en el ámbito de la profesión sanitaria un impacto de tal naturaleza no comparable al que en su momento tuvo la Ley General de Sanidad. Por ello, y aun debiendo tenerse en cuenta que la práctica totalidad de las Comunidades Autónomas, como se ha dicho, han dictado normas de diferente rango en materia de ordenación sanitaria, es preciso ahora, por su trascendencia, hacer una concreta reseña del contenido y articulado de la Ley 41/2002. En la Exposición de Motivos de dicha Ley se señala que «los derechos de los pacientes son el eje básico de las relaciones clínico-asistenciales». Distingue en su articulado a los pacientes de los usuarios del sistema, y su ámbito de aplicación se refiere a los profesionales sanitarios, tanto de los centros y servicios públicos como a los privados. 200 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 201 11. Leyes y Ginecología La Ley expone tres principios básicos: 1. Dignidad de la persona 2. Autonomía 3. Intimidad Al objeto de evitar interpretaciones sobre el denominado término «intervención» de la LGS, dice ahora que «toda actuación en el ámbito de la Sanidad requiere el consentimiento de los pacientes», aclarando que el consentimiento es previo a la actuación. 1. Autonomía del paciente Los presupuestos de dicha autonomía permiten la actuación después de recibir información adecuada entre las opciones clínicas disponibles, pudiendo negarse el paciente al tratamiento, situación ésta que constará por escrito. 2. Obligaciones generales del profesional • Correcta prestación de sus técnicas • Deberes de información y documentación • Respeto a las decisiones adoptadas por el paciente 3. Confidencialidad Toda persona que elabore o tenga acceso a la información y documentación está obligada a la reserva debida. 4. Definiciones Entre otras varias, se refiere a la de: centro sanitario, certificado médico, etc., pero por su relevancia incluimos la de: Consentimiento informado: La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada para que tenga lugar una actuación que afecte a su salud. 201 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 202 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología 5. Documentación clínica Cualquier dato de carácter asistencial en cualquier soporte. • Historia clínica: Conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial. • Información clínica: Todo dato, en cualquier forma, que permita adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. • Informe de alta médica: El documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar el proceso asistencial de un paciente. • Intervención en el ámbito de la Sanidad: Toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación. • Médico responsable: El profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario con carácter de interlocutor principal en todo lo referente a su atención e información durante todo el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones del resto de los profesionales intervinientes. • Servicio sanitario: Unidad asistencial, con organización propia, dotada de los recursos técnicos y del personal cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias. • Paciente: Persona que requiere asistencia sanitaria para el mantenimiento o recuperación de la salud. • Usuario: Persona que utiliza los servicios sanitarios para educación y promoción de la salud, prevención de enfermedades e información sanitaria. 6. Derecho a la información asistencial • El paciente tiene derecho a conocer toda la información disponible. • La información será generalmente de forma verbal, dejando constancia en la historia clínica. 202 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 203 11. Leyes y Ginecología • Se respetará la voluntad de no ser informado. • La información clínica será verdadera, y forma parte de todas las actuaciones asistenciales. • El médico responsable garantiza el derecho a la información, sin perjuicio del resto de los profesionales intervinientes en el proceso, que serán, asimismo, responsables de informarle. 7. Titular del derecho a la información asistencial • El paciente. • También serán informadas las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. 8. Estado de necesidad terapéutica (antiguo privilegio terapéutico) Cuando por razones objetivas a juicio del médico deba limitarse la información, se dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y se comunicará la decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. 9. Información epidemiológica Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen riesgo para la salud pública o para su salud individual; esta información se facilitará en términos verdaderos, comprensibles y adecuados. 10. Confidencialidad Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la ley. Los centros sanitarios adoptarán las medidas necesarias para garantizar este derecho. 203 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 204 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología 11. Consentimiento informado • Toda actuación en el ámbito de la salud del paciente requiere consentimiento libre y voluntario una vez recibida la información adecuada y valorando las opciones propias del caso. • El consentimiento será verbal, por regla general, pero se prestará por escrito en los siguientes casos: – Intervención quirúrgica – Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores – Procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente • El consentimiento escrito del paciente es necesario para cada una de las actuaciones, si bien se pueden incorporar anejos siempre que el paciente tenga información suficiente sobre el procedimiento de actuación y sus riesgos. 12. Proyectos docentes e investigación Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud. 13. Revocación El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. (Nótese la diferencia entre revocación y negativa al tratamiento). 14. Límites al derecho a la información La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado se respetará su voluntad, haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención. 204 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 205 11. Leyes y Ginecología 15. Intervenciones clínicas «sin consentimiento» Sólo serán las indispensables a favor de su salud, y en los siguientes casos: • Cuando exista riesgo para la salud pública, de conformidad con la Ley Orgánica 3/1986. • Cuando exista riesgo inmediato y grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho. 16. Consentimiento por representación Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación, prestando en ese caso el consentimiento: • Su representante legal, si lo tuviera. • Las personas vinculadas por razones familiares o de hecho. • Cuando exista incapacitación legal (en cuyo caso actuará el representante). Debe notarse aquí que la prestación de este tipo de consentimiento por representación será adecuado a las circunstancias y proporcionada a las necesidades en su favor y con respeto a su dignidad personal, participando en todos los casos en la medida de lo posible. 17. Consentimiento de los menores (mayoría de edad sanitaria) El menor, a partir de los 16 años, o emancipado, que no sea incapaz ni esté incapacitado, prestará «por sí mismo» su consentimiento, excepto en los casos de: • Interrupción voluntaria del embarazo. (Derogado por Ley Orgánica 2/2010 del 3 de marzo, de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción voluntaria del Embarazo) • Ensayos clínicos. • Técnicas de reproducción asistida. 205 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 206 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología 18. Elementos que debe incluir ineludiblemente el consentimiento informado • Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad. • Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. • Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado de la ciencia. • Las contraindicaciones. 19. Instrucciones previas (corresponde al mal denominado «testamento vital», que aunque no tiene actualmente una implantación social general, aparece regulado) • Requisitos: El emisor de las instrucciones previas debe ser mayor de edad, capaz y libre. • Objetivo: Manifestar anticipadamente su voluntad con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlo personalmente, sobre los cuidados y tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. • Representante: Cabe la designación de representante para que sea el interlocutor con el médico o equipo sanitario para el cumplimiento de las instrucciones previas. • Procedimiento: Se regulará por cada servicio de salud, constando siempre por escrito, creándose un «registro de instrucciones previas». • Revocación: Las instrucciones previas podrán revocarse libremente por escrito en cualquier momento. • Inaplicación: No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la lex artis, ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho previsto. 206 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 207 11. Leyes y Ginecología 20. Otros derechos Los pacientes y usuarios tendrán derecho: • A recibir información sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso. • A disponer de una guía o carta de servicios que especifiquen sus derechos y obligaciones, las prestaciones disponibles, las características asistenciales del centro y su dotación de personal, instalaciones y medios técnicos. • Cada servicio de salud regulará los procedimientos para garantizar el efectivo cumplimiento de estos derechos. • Tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, los pacientes y usuarios tendrán derecho a la información necesaria para elegir médico y centro, con arreglo a los términos y condiciones que se establezcan. 21. Documentación e historia clínica • Definición de historia clínica: Es el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y los demás profesionales que han intervenido en ellos con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro. • Archivo: Cada centro archivará en cualquier soporte las historias clínicas de sus pacientes garantizando su seguridad, correcta conservación y recuperación, garantizándose por las Administraciones sanitarias la autenticidad del contenido y de los cambios operados en ellas, dictando las Comunidades Autónomas las disposiciones necesarias para archivar y proteger las historias clínicas, evitando su destrucción o pérdida accidental. • Contenido mínimo de la historia clínica: – Documentación relativa a hoja clínico-estadística – Autorización de ingreso – Informe de urgencias – Anamnesis y exploración – Evolución – Órdenes médicas – Hoja de interconsulta 207 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 208 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología – Informes de exploraciones complementarias – Consentimiento informado – Informe de anestesia – Informe de quirófano o registro de parto – Informe de anatomía patológica – Evolución y planificación de cuidados de enfermería – Aplicación terapéutica de enfermería – Gráfico de constantes – El informe clínico de alta • Cumplimentación de la documentación: En lo relativo a la asistencia, será responsabilidad de los profesionales intervinientes. • Unidad e integración: Se toma como referencia de la historia clínica la institución asistencial como mínimo. • Usos: el uso prioritario de la documentación clínica es garantizar una asistencia adecuada al paciente. • Acceso: Cada centro establecerá el procedimiento que posibilite el acceso a la historia clínica por parte de los profesionales intervinientes, estando siempre a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de datos de carácter personal, en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y resto de normativa; en los supuestos de intervención judicial, se estará a lo dispuesto por los Jueces y Tribunales. • Acceso del personal administrativo y de gestión, que sólo puede acceder a los datos relacionados con sus funciones. • Acceso del personal sanitario de inspección, evaluación, acreditación y planificación, que accederán en función de comprobación de la calidad asistencial, preservando el respeto de los derechos del paciente. • Deber de secreto: todo el personal que acceda en cualquier caso a la historia clínica en el ejercicio de sus funciones, queda sujeto al deber de secreto. • Constancia del acceso: Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso. • Acceso del paciente: – El paciente tiene derecho de acceso a la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, regulándose por los centros sanitarios el procedimiento que garantice este derecho. 208 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 209 11. Leyes y Ginecología – El derecho de acceso del paciente se puede ejercer por representación debidamente acreditada, siempre que no sea en perjuicio de terceras personas. – Si el paciente ha fallecido, sólo podrán acceder a la historia clínica las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiera prohibido expresamente. • Conservación de la historia clínica: – Tiempo: como mínimo 5 años contados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. – Condiciones: cada centro sanitario tiene la obligación de conservar la información clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad. • Conservación a efectos judiciales: De conformidad con la legislación vigente. • Deber de cooperación: Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y mantenimiento de una documentación clínica y secuencial del proceso asistencial. • Gestión y custodia: – La gestión de la historia clínica se realizará por la Unidad de admisión y documentación clínica. – La custodia de las historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario. – Serán de aplicación a la documentación clínica las medidas y técnicas de seguridad establecidas por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de datos de carácter personal. • Custodia: El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas que permitan la recogida, integración, recuperación y comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad. • Informe de alta: Todo paciente, familiar o persona vinculada en su caso, tendrá derecho a recibir del centro o servicio sanitario un informe de alta, que en tanto no sea nuevamente regulado, se regirá por lo dispuesto en la Orden del Ministerio de Sanidad de 6 de septiembre de 1984 y Real Decreto 1093/2010 de 3 de septiembre por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. 209 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 210 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología 22. Negativa al tratamiento En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente la firma del alta voluntaria, y si no lo hiciera, la dirección del centro, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa. La no aceptación del tratamiento no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, quedando todas estas circunstancias debidamente documentadas. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, comprobado el informe clínico y oído al paciente, lo pondrá en conocimiento del juez. 23. Otros derechos • Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud, que serán gratuitos cuando así lo disponga una norma legal o reglamentaria. • De conformidad con la Disposición Adicional 4ª, el Estado y las Comunidades Autónomas dictarán las disposiciones precisas para garantizar a los pacientes o usuarios con necesidades especiales asociadas a la discapacidad, los derechos en materia de autonomía, información y documentación clínica regulados en esta Ley. 24. Otras obligaciones de los profesionales sanitarios Los profesionales sanitarios tienen, además, el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen. 25. Rango legal Esta Ley tiene la condición de básica, de conformidad con lo establecido en el artículo 149.1.1ª y 16ª de la Constitución, y el carácter de supletoria en los proyectos de investigación, procesos de extracción y trasplante y reproducción humana asistida, así como en los que carezcan de regulación especial. 210 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 211 11. Leyes y Ginecología Expuesto de este modo sinóptico el contenido de la Ley 41/2002, y que acoge expresamente los términos de la misma, no debe olvidarse, como ya se dijo, que es preciso consultar la normativa referente a ordenación sanitaria de cada una de las Comunidades Autónomas que la hayan dictado, pues, aun cuando éstas deberán adaptarse al contenido de la ley básica, no cabe duda de que permite algunos otros derechos no tasados por esta Ley. Por último, hay que señalar que la numeración ordinal de los epígrafes sinópticos no corresponde con el número del articulado, sino que han sido utilizados exclusivamente para enunciación didáctica; en cualquier caso, el lector podrá encontrar su expresión en la citada Ley 41/2002, publicada en el BOE el 14 de noviembre de 2002, y que entró en vigor el 15 de mayo de 2003. Desde otro punto de vista, se ha promulgado recientemente la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las profesiones sanitarias (BOE 280, de 22 de noviembre de 2003), y que por su interés y utilizando, asimismo, un esquema sinóptico, se reproduce a continuación: LEy 44/2003 DE 21 DE NOVIEMbRE ORDENACIóN DE LAS PROfESIONES SANITARIAS (bOE 280, DE 22 DE NOVIEMbRE DE 2003) • Objeto y ámbito de aplicación: servicios sanitarios públicos y privados. • Profesiones sanitarias tituladas: – Licenciado: Medicina, Farmacia, Odontología, Veterinaria y de Ciencias de la Salud. – Diplomados: Enfermería, Terapia Ocupacional, Podología, Óptica, Nutrición y Dietética y otros en Ciencias de la Salud. – Otros no previstos que se podrán declarar. – Profesiones del área sanitaria de formación profesional de grado superior: Técnico en AP, dietética, documentación sanitaria, imagen para diagnóstico, etc. 211 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 212 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Del ejercicio de las profesiones sanitarias. Principios generales • Derecho al libre ejercicio. • Titulo oficial de habilitación. • Funciones en ámbito sanitario, docente, de investigación, de gestión clínica, de prevención, de información y educación sanitaria. • Participación en proyectos de salud y bienestar de las personas. • Actuación al servicio de la sociedad, el interés y la salud del ciudadano. • Formación continuada con acreditación regular de competencia. • Ejercicio: – Autonomía técnica y científica con historia clínica común y única por paciente, unificación de criterios de actuación basados en guías y protocolos de forma orientativa. – Eficacia organizativa de servicios, secciones y equipos asistenciales con normas escritas de funcionamiento interno y funciones de cada miembro. – Continuidad asistencial. Relación entre profesionales sanitarios y personas atendidas. Principios generales • Prestación de atención sanitaria técnica y profesional adecuada a las necesidades de salud de las personas que atienden. • Uso racional de recursos diagnósticos y terapéuticos evitando la sobreutilización, infrautilización e inadecuación. • Derecho de los pacientes a la libre elección de médico (se puede ejercer el derecho de renuncia si no conlleva desatención). Se facilitará el conocimiento de nombre, titulación y especialidad del profesional asistente. Derecho a la información de acuerdo a la Ley 41/2002. Registros públicos accesibles. 212 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 213 11. Leyes y Ginecología Licenciados sanitarios • Prestación personal y directa. • Médicos: corresponde a los licenciados en Medicina la indicación y realización de las actividades dirigidas a la promoción y mantenimiento de la salud, a la prevención de las enfermedades y al diagnóstico, tratamiento, terapéutica y rehabilitación de los pacientes, así como el enjuiciamiento y pronóstico de los procesos objeto de atención. Diplomados sanitarios • Prestación personal de los cuidados o los servicios propios de su competencia. • Enfermeros. • Corresponde a los diplomados universitarios en enfermería la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de las enfermedades y discapacidades. Ejercicio profesional en las organizaciones sanitarias • Se regirá por las normas legales del vínculo. • Se podrán prestar servicios en dos o más centros si median alianzas estratégicas o proyectos de gestión compartida (salvo normativa sobre incompatibilidades). • Los centros sanitarios revisarán cada 3 años el cumplimiento de requisitos (titulación, especialización, diplomas, certificados, etc., contando con un expediente personal de cada profesional). • Registros del personal médico a disposición de los usuarios (nombre, titulación, especialidad, categoría y función). • En el supuesto de que, como consecuencia de la naturaleza jurídica de la relación en virtud de la cual se ejerza una profesión, el profesional hubiere de actuar en un asunto forzosamente, conforme a criterios profesionales diferentes a los suyos, podrá hacerlo constar por escrito con la salvaguarda del secreto profesional y sin menoscabo de la eficacia de su actuación. 213 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 214 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Relaciones interprofesionales y trabajo en equipo • Cooperación multidisciplinaria. • El equipo profesional es la unidad básica en la que se estructuran los profesionales. • El equipo actuará de forma jerarquizada o colegiada según conocimientos, competencia y titulación basado en la confianza y conocimiento recíproco, admitiéndose la delegación de actuaciones si existe capacidad objetiva para la delegación. • Los equipos de profesionales, una vez constituidos y aprobados en el seno de las organizaciones, serán reconocidos y apoyados por los directivos. • Los centros e instituciones serán responsables de la capacidad de los profesionales para realizar una correcta actuación en las tareas y funciones encomendadas. Gestión clínica • Se establecerán los sistemas de acceso a la gestión clínica con criterios de conocimiento y capacitación. • Son funciones de gestión clínica: – Jefatura o coordinación de unidades y equipos. – Tutorías. – Organización de formación especializada, continuada y de investigación. – Participación en comités internos. • Las funciones de gestión estarán sometidas a evaluación y serán objeto del oportuno reconocimiento. Investigación y docencia • Toda estructura asistencial estará a disposición de la investigación y la docencia. • Los servicios de salud, instituciones y centros sanitarios y las universidades podrán formalizar conciertos (Ley Orgánica 2/2001). • Los centros acreditados contarán con comisión de docencia y jefe de estudios. 214 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 215 11. Leyes y Ginecología De la formación de los profesionales sanitarios. Principios rectores • Colaboración permanente entre todas las administraciones competentes educativas y sanitarias. • Concertación de las universidades y centros docentes. • Disposición de toda la estructura sanitaria para su utilización en la docencia pregrado, especializada y continuada. • Revisión permanente de la metodología docente. • Actualización permanente mediante la formación continuada. • Metodología para la evaluación de conocimientos. formación de los profesionales sanitarios • Cap. II. De la formación universitaria (véase la ley). • Cap. III. De la formación especializada en ciencias de la salud (detallado sistema de desarrollo de la obtención de títulos de especialistas en ciencias de la salud, expedición del título de especialista, reconocimiento de títulos extranjeros, estructura de las especialidades, sistema de formación de especialistas, programas de formación, acceso a la formación especializada por el sistema de residencia, formación para una nueva especialidad hasta los 8 años de obtenido el anterior. • Áreas de capacitación específica con diploma expedido por el Ministerio de Sanidad con carácter oficial y validez en todo el territorio del Estado, pudiendo acceder a dicho diploma los especialistas que acrediten al menos 5 años de ejercicio de la especialidad. • Acreditación de centros y unidades docentes, comisiones de docencia, Comisiones Nacionales de Especialidad, comités de áreas de capacitación específica, Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, registro nacional de especialistas en formación. 215 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 216 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología formación continuada • Principios generales: – Proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios. «La actualización permanente de conocimientos, mediante la formación continuada, de los profesionales sanitarios, como un derecho y un deber de éstos. Para ello, las instituciones y centros sanitarios facilitarán la realización de actividades de formación continuada.» • Objetivos: – Garantizar la actualización de los conocimientos. – Potenciar la capacidad de los profesionales. – Generalizar el conocimiento por parte de los profesionales de los aspectos científicos, técnicos, éticos, legales, sociales y económicos del sistema sanitario. – Mejorar en los propios profesionales la percepción de su papel social. – Posibilitar los instrumentos de comunicación entre profesionales. Comisión de formación Continuada • Se constituirá y formarán parte de ella las administraciones públicas presentes en el Consejo interterritorial del sistema nacional de salud, representantes de los colegios, de las universidades, del Consejo Nacional de Especialidades, todo ello con régimen de funcionamiento de la 3O71992 LRJAPPAC sin perjuicio de las competencias de las CCAA. Funciones de la Comisión de Formación Continuada • Detección, análisis, estudio y valoración de las necesidades de los profesionales en materia de formación continuada. • Propuesta de adopción de programas o actividades. • Propuesta de la adopción de medidas para planificar, armonizar y coordinar la actuación de los diversos agentes. • Estudio, informe y propuesta de procedimientos, criterios y requisitos para la acreditación de los centros. 216 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 217 11. Leyes y Ginecología • La de estudio, informe y propuesta para el establecimiento de procedimientos, criterios y requisitos para la acreditación y la acreditación avanzada de profesionales en un área funcional específica de una profesión o especialidad, como consecuencia del desarrollo de actividades de formación continuada acreditada. Acreditación de centros, actividades y profesionales • Por el Ministerio de Sanidad y CCAA. • Las administraciones públicas podrán, en cualquier momento, auditar y evaluar los centros y actividades. • A partir de la entrada en vigor de esta ley, sólo podrán ser tomadas en consideración en la carrera de los profesionales sanitarios las actividades de formación continuada que hubieran sido acreditadas. • Se admite la delegación de funciones en órganos inferiores. • Las credenciales de los profesionales y sus revisiones no sustituirán los procedimientos de formación, conocimientos y habilidades que serán necesarios para determinar los mecanismos de promoción y contratación. Diplomas de acreditación y diplomas de acreditación avanzada • Los diplomas serán expedidos por las administraciones sanitarias públicas. • Se establecerán registros para la inscripción de los diplomas. • Los diplomas serán valorados como mérito en la provisión de plazas (cuando así se prevea en la normativa correspondiente). Del desarrollo profesional y su reconocimiento • Normas generales. • Reconocimiento público, expreso y de forma individualizada del desarrollo alcanzado por un profesional sanitario en cuanto a conocimientos, experiencia en las tareas asistenciales, docentes y de investigación, así como al cumplimiento de los objetivos asistenciales de la organización donde presta sus servicios. • El reconocimiento del desarrollo profesional será público y con atribución expresa del grado alcanzado. • Se podrá acceder voluntariamente al sistema de desarrollo profesional. 217 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 218 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Desarrollo profesional • Principios generales: – Se articulará en 4 grados, pudiendo establecerse un nivel previo. – El primer grado y el acceso a los superiores requerirá evaluación favorable de méritos, conocimientos, competencia, formación continuada acreditada, actividad docente e investigación y actividad asistencial, su calidad y el cumplimiento de indicadores y la implicación en la gestión clínica. – Para obtener el primer grado será necesario acreditar 5 años de ejercicio, y para pasar a los siguientes grados 5 años desde la acreditación anterior. – La evaluación será por comité específico en cada centro integrado por profesionales de la misma profesión, representantes del servicio y evaluadores externos. – Los profesionales podrán hacer constar públicamente su grado de desarrollo. Desarrollo profesional en centros sanitarios privados • Si existen profesionales por cuenta ajena, de acuerdo con la capacidad de cada centro, se podrán establecer criterios para el desarrollo de la carrera profesional según procedimientos supervisados por la administración sanitaria correspondiente, conservándose la documentación relativa a la evaluación de los profesionales. Desarrollo profesional en ejercicio profesional por cuenta propia • Podrán acceder voluntariamente a los procedimientos del desarrollo profesional en la forma que se determine por la administración sanitaria superando las mismas evaluaciones que las que se establezcan para la prestación por cuenta ajena en centros sanitarios privados. Homologación del reconocimiento del desarrollo profesional • El Consejo Interterritorial del SNS, la Comisión de Recursos Humanos y la Comisión Consultiva Profesional establecerán criterios generales para la homologación válida para los distintos sistemas de salud. 218 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 219 11. Leyes y Ginecología Ejercicio privado de las profesiones sanitarias • Modalidades y principios generales. • En la Sanidad privada se podrá ejercer por cuenta propia o ajena según cualquiera de las formas contractuales previstas. • Los servicios sanitarios privados estarán dotados de elementos de control que garanticen la calidad profesional y los procedimientos de evaluación según estos principios: - Derecho a ejercer la actividad adecuada a la titulación. - Respeto a la autonomía técnica. - Marco de contratación estable, motivación para la eficiencia y estímulo para el rendimiento. - Participación en la gestión y organización. - Derecho y deber a la formación continuada. - Evaluación de la competencia y calidad del servicio prestado. - Obligación de cobertura de responsabilidad civil a través de aseguradoras, aval o garantía. - Libre competencia. - Libertad de prescripción. Prestación de servicios por cuenta ajena • La prestación de servicios por cuenta ajena en centros privados dará derecho a ser informado de las funciones, tareas y cometidos, objetivos y sistemas de evaluación. • Obligación de ejercer con lealtad, eficacia y observancia de los principios técnicos, científicos y éticos. • Obligación de actualización de conocimientos. Evaluación regular de las competencias y sistemas de control de calidad. «Los centros sanitarios revisarán, cada tres años como mínimo, que los profesionales sanitarios de su plantilla cumplen los requisitos necesarios para ejercer la profesión conforme a lo previsto en esta ley y en las demás normas aplicables, entre ellos la titulación y demás diplomas, certificados o credenciales profesionales de los mismos, en orden a determinar la continuidad de la habilitación para seguir prestando servicios de atención al paciente. Los centros dispondrán de un expediente personal de cada profesional, en el que se conservará su documentación y al que el interesado tendrá derecho de acceso. 219 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 220 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología Ejercicio privado • Art. 43. Registros de profesionales públicos que prestan sus servicios en centros sanitarios privados y entidades de seguro. • Art. 44. La publicidad del ejercicio profesional privado respetará la base científica, la veracidad, quedando expresamente prohibida la publicidad de productos no autorizados, de actuaciones sobre las que no exista evidencia científica, los servicios de carácter creencial y los productos milagro (sancionable por la 14/86 LGS, 26/84 DCU y 34/88 General de Publicidad). • Art. 45. Seguridad y calidad en el ejercicio profesional privado. • Art. 46. Cobertura de responsabilidad. Obligacion de suscribir el oportuno seguro de RC que cubra las indemnizaciones que se puedan derivar del eventual daño. De la participación de los profesionales • Comisión consultiva profesional es el órgano de participación de los profesionales en el sistema sanitario y en el desarrollo, planificación y ordenación de las profesiones sanitarias actuando también en el ámbito de la formación, el sistema de reconocimiento del desarrollo profesional y la evaluación de la competencia. • Composición: – Representantes del Consejo Nacional de Especialidades. – Representantes profesionales de los Consejos Generales de Colegios. – Representante designado por las organizaciones científicas. – Representantes designados por la Comisión de Recursos Humanos del SNS. Adicionales, transitorias, derogatorias y finales • Relación laboral especial de residencia se regulará mediante RD. • Sólo podrán utilizarse las denominaciones de los títulos de especialidad, diplomas de áreas de capacitación, diplomas de acreditación y acreditación avanzada y los grados de desarrollo cuando hayan sido obtenidos, homologados o reconocidos. 220 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 221 11. Leyes y Ginecología • Efectos retributivos del desarrollo, se negociarán con las organizaciones sindicales. • Régimen de infracciones y sanciones, se remiten a la 14/86 LGS sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales, estatutarias. • Dirección de centros sanitarios, se establecerán requisitos, procedimiento de selección, nombramiento o contratación y mecanismos de evaluación en el desempeño de sus funciones. • Implantación del sistema de desarrollo, plazos y períodos a determinar por la administración sanitaria, pero en el plazo de 4 años de la entrada en vigor deberán haberse iniciado los procedimientos. • Queda derogada la 24/82 sobre prácticas y enseñanzas sanitarias especializadas cuando entre en vigor el RD sobre relación laboral especial de residencia. • Derogatoria habitual. • Informes sobre financiación, se remite a la 16/2003 de cohesión y calidad, así como a normas legales de referencia estatal y autonómica. • Entrada en vigor al día siguiente de su publicación en el BOE (22 de noviembre de 2003). Queda así sintetizada gran parte de la materia que esta ley regula reiterando que es preciso hacerla concordar con el articulado correspondiente que en muchos de sus capítulos es muy detallado y prolijo; sin embargo, sirva este apunte orientativo para quien, de una manera rápida, intente tener una visión general de dicha ley. RECOMENDACIONES SEGO A SUS ASOCIADOS 1. Bajo ningún concepto se realizarán procedimientos diagnósticos invasores o procedimientos quirúrgicos terapéuticos programados sin consentimiento informado, firmado por la paciente, tras una explicación verbal y entendible de lo que se va a realizar. 2. Sólo en una situación de riesgo de la vida y, por lo tanto, apelando al «Estado de necesidad» (lesión de un bien jurídico para proteger otro de 221 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 222 Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología superior o igual valor) podrá realizarse la intervención sin consentimiento, pero cerciorándonos de que no existe una petición escrita, formulada por la paciente, negándose a ese tipo de intervención concreta. 3. Deberían utilizarse los modelos de consentimiento informado de la SEGO, y en la parte de libre escritura a mano, constatar las características peculiares, si las hubiere, de la intervención. Se recomienda que sea el propio ginecólogo el que tenga la custodia del consentimiento. En el caso de la Medicina privada esto es evidente, pero en el de la pública debería, el cirujano que realizó la intervención, guardar una copia. 4. Se realizará la intervención o intervenciones para las que el ginecólogo está autorizado. Si por algún menester fuera necesario ampliar una intervención por hallazgos intraoperatorios que no pudieron preverse antes de la operación, es necesario recabar el consentimiento intraoperatorio de las personas vinculadas a la paciente, por razones familiares o de hecho. 5. Si es la paciente la que solicita voluntariamente una intervención quirúrgica, el ginecólogo no está obligado a realizarla, si no la considera indicada, acorde a lex artis o a sus principios éticos. 6. Si la petición que nos llega es de prohibición de realización de una técnica o proceder, el ginecólogo no debe llevarla a cabo si existe alternativa, ya que todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento. Es importante consignar que esta negativa al tratamiento debe constar por escrito, porque si no, no es válida. 7. Acorde a lo anterior los testigos de Jehová que sean adultos, tienen pleno derecho a renunciar a la transfusión, con documento escrito que lo especifique. 8. En el caso de testigos de Jehová, menores de edad, se actuará, en cualquier caso en interés del menor, como reconoce la normativa aplicable y la jurisprudencia. 9. La nueva Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias obliga al aseguramiento de los profesionales, tanto a los que ejercen en el ámbito público como en el privado, con una póliza de Responsabilidad Civil. Es fundamental, por lo tanto, comprobar que estamos asegurados. 10. Es importante, cuando se suscribe una póliza, que se lean las cláusulas de la misma, siendo la Claims Made las recomendables. 222 Cap 11 prueba:Maquetación 1 07/04/2011 10:05 Página 223 11. Leyes y Ginecología 11. La historia clínica es fundamental; debe estar correctamente cumplimentada dejando constancia de todos los datos, y debe existir en ella una adecuada explicación de la actuación del ginecólogo. Recordar el principio de inversión de carga de la prueba. 12. Desde el momento en que se sospeche que una actuación médica puede acabar en proceso judicial, se recomienda a nuestros socios consultar la asesoría jurídica de la SEGO para dar los pasos adecuados, en el sentido correcto. 223