Volumen 24 / Número 4 - Asociación Regional De Diálisis Y

Transcript

EDITORIAL y Transplantes XX Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplante Viena, Austria. 5 al 10 de septiembre del 2004. Miguel Raño y Rubén Schiavelli Renales ARTICULaS C/) Q) ,........¡ ~ q Q) ~ C1) 4-l ~ ~ ~ ~ o: (J) ~ .,...., u .~ ~ (J) ·....-( Q Q) :::) 165 DE ACTUALlZACION 171 de Organos Sólidos 179 Historia de la Nefrología Daniel Manzor (J) ""d C\l O ~ • .....-1 ~ •••¡::: u o lit rJ) :. z '" ., "'""'" .~ C\l O ~ O u l.;:::1 ',...., +-l 191 EDITORIAL ~ \) u 183 CARTA AL EDITOR e ¡::Q .~ 'O ..,....; u e . .,....; ~ :> q O ~ ~ 161 HISTORIA ·....-( e Z ,~ crónica C\l ·....-( C/) a hemodiálisis DE REVISION Embarazo en el Trasplante Carlos H. Diaz f:Q >--.~ C/) malignas Embarazo en Diálisis Augusto César Vallejos :::) bJJ 'O ...-; O u: ~ O (J) ~ 153 ARTICULaS (J) q lndice de expectativa de vida (lEV) en hemodiálisis: una herramienta mas para el sistema de calidad en salud Eduardo Ducasse, Omar Rolón, Salomón Grosso y Graciela Vacca Calcificación arterial y su evaluación funcional en la enfermedad renal crónica. Cintia Nora Galli, Marcelo Raúl Risk, Juan Manuel Camus, Edmundo Cabrera Fischer e C/) 147 ARTICULaS ~ sr: O q ORIGINALES Correlacion entre estado nutricional y dosis de diálisis en una población de pacientes en Hemodiálisis Crónica Osvaldo Hermida, Rosa Paparone, Marcelo Arias, Judith Leibovich y Silvina Borgia Sobrevida actuarial de pacientes que ingresan con enfermedades Maria Cristina Di Gioia, Ana Maria Cusumano, Guillermo Rosa Diez, Sergio Liderman y Salomón Algranati o: (J) ~ .,...., C/) 145 , 9 XX Intemational Congress of the Transplant Viena, Austria September 5 - 10, 2004 Miguel Raño y Rubén SChiav~ .. ~'-"bi) 0._ - ¡.., o·:l o( ~ ~ w.."Q..¡rIIV\- =-'0""~ ~ ~ o-~ e ,. Q)•• ., >< ", •• @) ~ !:-~CQ""'<: ~:r:..,. 0.2 ..., ••• 0~0 \):r <:o(!:: o ~ -e J...~ bJJp., e cae~ .• cae_ ••..• "".: (J) Q) ...-¡ ~caeCQO",,!:: .~ ~o C\l ü:::-~ ~ U ~t:i ~ ~¡;:¡ Q) ...-; ..• ~> ~" = . ""O. .... q ""d .~C\l ;0 Q) ~8 u ·'O ....-( u, l.;:::1 u ...-¡C\l O ·....-(~ .+-l.,....; ORIGINAL ARTICLES Society 145 I Correlation between nutritional state and dialysis do sé in a population of patients in chronic hemodialysis Osvaldo Hermida, Rosa Paparone, Marcelo Arias, Judith Leibovich y Silvina Borgia 147 Life expectancy index (LEI) in hemodialysis: Another tool for the health quality system Eduardo Ducasse, Omar Rolón, Salomón Grosso y Graciela Vacca 153 Actuarial survival of patients that enter chronic hemodialysis with malignant María Cristina Di Gioia, Ana María Cusumano, Guillermo Rosa Diez, Sergio Liderman y Salomón Algranati 161 diseases vO'lV\-Q lit ~ ~ ~ É.. U O C/) e 'C o-e u ;g ::l e, ~ o, O C\l e Q) bJJ ~ U ""d C\l O .•• REVIEWARTICLE Arterial calcification and its functiónal evaluation in chronic renal failure Cintia Nora Galli, Marcelo Raúl Risk, Juan Manuel Camus, Edmundo Cabrera Fischer 165 STATE OF THE ART ARTICLES Diálisis and pregnancy Augusto César Vallejos Pregnancy in solid organ transplantation Carlos H. Díaz 171 179 HISTORY History 01 nephrology Daniel Manzor 183 LETTER TO THE EDITOR 191 BlREME-BRM-SA-159/87: revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 Sumario EDITORIAL XX Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplante Viena, Austria. 5 al 10 de septiembre del 2004. 145 Miguel Raño y Rubén Schiavelli ARTICULOS ORIGINALES Correlacion entre estado nutricional y dosis de diálisis en una población de pacientes en Hemodiálisis Crónica Osvaldo Hermida. Rosa Paparone. MarceloArias. Judith Leibovich y Silvina Borgia 147 Indice de expectativa de vida (IEV) en hemodiálisis: una herramienta mas para el sistema de calidad en salud Eduardo Ducasse, amar Rolón. Salomón Grosso y Graciela Vacca 153 Sobrevida actuarial de pacientes que ingresan con enfermedades malignas a hemodiálisis crónica María Cristina Di Gioia, Ana María Cusumano. Sergio Liderman y Salomón Algranati Guillermo Rosa Diez, 161 ARTICULOS DE REVISION Calcificación arterial y su evaluación funcional en la enfermedad renal crónica. Cintia Nora Galli. Marcelo Raúl Risk, Juan Manuel Camus. Edmundo Cabrera Fischer 165 ARTICULOS DE ACTUALlZACION Embarazo en Diálisis Augusto 171 César Vallejos Embarazo en el Trasplante de Organos Sólidos 179 Carlos H. Díaz HISTORIA Historia de la Nefrología Daniel Manzor 183 CARTA AL EDITOR 191 Summary EDITORIAL XX International Congress of the Transplant Society Viena, Austria September 5 - lO, 2004 145 Miguel Raño y Rubén Schiavelli ORIGINAL ARTICLES Correlation between nutritional state and dialysis dose in a population of patients in chronic hemodialysis Osvaldo Hermida. Rosa Paparone, Marcelo Arias, Judith Leibovich y Silvina Borgia 147 Life expectancy index (LEI) in hemodialysis: Another tool for the health quality system Eduardo Ducasse, Ornar Rolón. Salomón Grosso y Graciela Vacca 153 Actuarial survival of patients that enter chronic hemodialysis with malignant diseases Maria Cristina Di Gioia, Ana María Cusumano, Sergio Liderman y Salomón Algranati Guillermo Rosa Diez, 161 REVIEW ARTICLE Arterial calcification and its functional evaluation in chronic renal failure Cintia Nora Galli, Marcelo Raúl Risk, Juan Manuel Camus, Edmundo Cabrera Fischer 165 STATE OF THE ART ARTICLES Diálisis and pregnancy Augusto César Vallejos 171 Pregnancy in salid organ transplantation Carlos H. Díaz 179 HISTORY History of nephralogy Daníel Manzor LETTER TO THE EDITOR 183 191 revista de nefrología, diálisis y trasplante publicación propiedad de Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires Órgano Oficial Científico Asociación Nefrológica Buenos Aires Director Dr. José Petrolito Subdirectora Dra. Elvira Arrizurieta Secretario Dr. Juan Manuel Sagardoy Arce ComitéEjecutivoI Editor Dra. Ana María Cusumano Dr. Felipe Inserra Dr. Carlos Lavorato Dr. Armando Negri Dr. Rubén Schiavelli Metodologíay Estadística Dr. Gaspar Tiscornia ProducciónGeneral Sra. Nélida Pecoraro Asocíacíén Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires Comisión Directiva Presidente Vicepresidente Secretario Tesorero Dr. Alfredo Casaliba Dr. Daniel Manzor Dr. Miguel Fernández Dr. Miguel Der Vocales TItulares Dr. Eduardo Coste Dr. Roberto Gregalio Dr. Fulvio Rainoldi Dr. Alfredo Spagnolo Dr. Héctor Amalfi Dr. Jorge Gazzaniga Dr. Néstor Chávez Vocales Suplentes Dra. OIga Román Dr. José M. Lercari Dr. Daniel Lascano Organo de Fiscalización Dr. Guillermo Alemano Dr. Carlos Lavorato Dr. Vito Mezzina Comisión Directiva ANBA Dr. Roberto Barone Presidente Secretario Dr. Jorge Lobo Secretario de Actas Dra. Graciela Vallejo Tesorera Dra. Delma Verón Pro-Tesorera Dra. Telma Domínguez Vocales Dr. Miguel Angel Fernández Dra. Fernando Ibarra Dr. Bruno Lococo Dr. Gustavo Moretta Dr. Armando Negri Dr. Pedro Quieto Dr. CarIos Vavich Dr. Alfredo Zucchini Dr. Noemí Pissano Dr. Luis Sintado Comité Consultor .NefrologíaClínica Dr. Fulvio Rainoldi, Dr. Guillermo Alemano .NefrologiaCritica Dr. Miguel Raño, Dr. Ricardo Martínez .Hemodiálisis Dr. Jaime Pérez Loredo, Dr. Osvaldo Hermida .DiálisisPeritoneal Dra. Nora Marcheta, Dr. Roberto Barone .NefrologlaExperimental Dr. Jorge Tobbli, Dr. Fernando lbarra .Transplante Dr. Rubén Schiavelli, Dr. César Agost Carreño .MetabolismoFosfocálcico Dr. Roberto Spivacow, Dra. Irene Pinduli .Historiade la Nefrología Dr. Miguel Manzor .Bioética Dr. Eduardo Tanus .Nefropediatrla Dra. Graciela Vallejo, Dr. Ramón Exeni .NefropatíaDiabética Dra. Alicia Elbert, María Rosa Achranowicz .HipertensiónArterial Dr. Alfredo Wassermann, Dra. Liliana Briones .Infectología Dra. Nora Grinberg, Dra. María Noemí Pissano ComitéAsesor Nacional Dra. María E. Bianchi (Resistencia) Dr. Jorge Brukman (Mar del Plata) Dr. Luis Gaite (Santa Fe) Dr. Gustavo Greloni (Buenos Aires) Dr. Alfredo Introzzi (Mar del Plata) Dr. Alberto Locatelli (Buenos Aires) Dr. Luis de Benedetti (Buenos Aires Dr. Rodolfo Martín (Buenos Aires) Dr. Antonio Vilches (Buenos Aires) Dr. Carlos Najún Zarazaga (Buenos Aires) Dr. Eduardo Coste (Mar del Plata) Dra. María Rosa Scuteri (Buenos Aires) Dr. Dennis Bueno (Jujuy) Dra. Miriam Del Amo (La Plata) Dr. Ricardo Heguilen (Buenos Aires) Dra. Cristina Di Gioia (Buenos Aires) ComitéAsesor en el Exterior Dr. Carlos Vaamonde (EE. UU) Dr. Horacio Adrogué (EE.UU) Dr. Juan Carlos Ayus (EE.UU) Dr. Leopoldo Raij (EE.UU) Dr. Manuel Martínez Maldonado (EE.UU) Dr. Eduardo Slatopolski (EE.UU) Dr. Jorge Cannata (España) Dr. León Ferder (EE.UU) revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 . n° 4 - 2004 XX Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplante Rubén Schiavelli y Miguel Raño Servicio de Nefrología Se desarrolló desde el5 al JOde septiemb re 2004 en Viena, Austria. Se revisaron varios tópicos fundamentales dentro Diálisis y Trasplante Renal. Hospital Argerich Buenos Aires, Argentina más anticalcineurínico, MMF y prednisona (11 pacientes), se observó una disminución en la expresión de mRNA de diversos marcadores que llevan a la N9 (~mad3, TGF-b, VEGF Y colágeno 1),sin detectarse diferencias en otros cono son la fibronectina, colágeno ID y IV, NF- kb, MMP- 2, MMP- 9. Por otro lado, las tinciones convencionales también detectaron menor fibrosis intersticial, por lo que el régimen alemtuzumab-sirolimus parece contribuir a una mejor evolución del injerto al reducir la NCI . LEA29Y es una variante de CTLA4Ig,que inmunosuprime a través del bloqueo de la vía de coestimulación B 7/CD28 y puede permitir evitar el uso de anticalcineurínicos en el trasplante renal.' En un ensayo multicéntrico presentado por Nasham, comparó ciclosporina (73 pacientes) versus LEA29Y en dos dosis (148 pacientes), ambas combinadas con MMF, esteroides y basiliximab. Además de presentar una eficacia similar conrespecto a la tasa der~Chazo a los 6 meses, los pacientes qúe recibieron LEA29Y presentaban mejor función renal (filtrado glomerular 14 ml/rnin mayor) y menos factores de riesgo cardióvascular, Así un menor número de pacientes recibían tratamiento antihipertensivó, . el colesterol era mas bajo y la 'aparición de diabetes postrasplante menor. de las presentaciones orales, simposios y sesiones plenarias como es lógico en una reunión de este volumen de participación. En cuanto a los aspectos clínicos del Trasplante Renal quisieramos destacar los siguientes: 1.Nuevos inmunosupresores en fase cliníca avanzada: ( CAMPATH) y LEA 29Y Alemtuzumab ( CAMPATH) Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal potente para deplecionar linfocitos que está en fase de ensayo para el trasplante renal. Se trata de un anticuerpo monoclonal orientado al CD52 (una de las moléculas presentes en la membrana celular de los linfocitos) que estimula mecanismos que promueven la muerte de dichas células, que presenta resultados prometedores iniciales para conseguir trasplantes estables, con mínima inmuno supresión de mantenimiento. Watson CJ, ya lo había presentado en el Congreso Americano, en Boston, en un estudio a largo plazo comparativo, no randomizado, entre alemtuzumab más ciclosporina (33 pacientes) a dosis bajas en monoterapia versus triple terapia (66 pacientes) y en el cual no hubo diferencias en la sobrevida del injerto al año y a 5 años (79% vs. 75%), ni en la sobrevida del paciente al año ni a los 5 años (88% vs. 83%). Con respecto a la función renal y a la incidencia de rechazo agudo tampoco se encontaron diferencias significativas, aunque los rechazos aparecieron más tarde con alemtuzumab (170 días vs. 16 días). Knechtle y col. Presentaron un grupo de pacientes con retraso en la función del injerto (DGF), los que habían recibido alemtuzumab tenían menor tasa de rechazo a tres meses (12.5%) que aquellos que habían recibido ()thlslerapiiis de inducción como Ac anti-CD25 o timoglobulina, lo que se asociaba a una mayor sobrevida del injerto, sin.diferencias en la sobrevida del paciente, la incidencia de infección o de cáncer. Parece ser que la intensa depleción linfocitaria contribuye a reducir el rechazo en este grupo de pacientes con riesgo aumentado. Además de su eficacia en los ensayos clínicos, alemtuzumab pafécéreducir Iaiiefropatía crónica del illjeit() (NCtj. Estudios de biopsias de protocolo presentados por Hoffman que comparaban un régimen de alemtuzumab más sirolimus, micofenolato(MMF) y prednisona(15 pacientes)con anti-CD25 2.-Citomegalovirus (CMV) y Transplante Se trató el tema en un simposio auspiciado por Roche sobre el lanzamiento de Vaganciclovir(VGC) y las implicancias que tendrá en el futuro la profilaxis de la infección por CMY. El valganciclovir (YGC) es un éster de valina del ganciclovir que tiene una biodisponibilidad muy superior a la del ganciclovir, Se ha demostrado que el VGC es eficaz en la profilaxis frente citomegalovirus (CMV) en receptores de trasplantes de alto riesgo (serología para CMV D+/R-) Y también en.eltratamientoinicial dela retinitispor CMV en pacientes con SIDA. El Dr. Humar de la Universidad de Toronto (Canadá) habló sobre la reactivación de diferentes virus (HSVl y 2, VEB, VVZ, HHV-6,7 Y 8; Adenovirus;Poliomavirus;-VirusBKy virus JC) en presenciadec()-infección porCMVy del papel preventivo, en este sentido, que jugaría el valganciclovir, fármaco de elección actualmente para la profilaxis de CMV en el trasplante de órgano sólido (TOS). Las conclusiones del estudio PV16000 (publicado recientemente por Paya et al., a 145 volumen 24 - n° 4 - 2004 revista de nefrología, diálisis y trasplante en la revistaAmerican Journal of Transplantation) que comparó valganciclovir con ganciclovir oral en la profilaxis de CMV en TOS de alto riesgo (D+/R-) son: Al cabo de un año no había evidencia de viremia por HHV-8 ni por HVZ en el grupo que recibió valganciclovir,aunque cabe aclarar que la incidencia de viremiapor HHV-6(1.5%) Ypor HHV-7 (19%) tambiénse redujo con relación a aquellos pacientes que fueron tratados con ganciclovir oral (HHV-6, 27%;HHV-7, 45%). Aunque el valganciclovir no parece ser capaz de impedir por completo el desarrollo de viremia por Ebstein Bar (VEB), en comparación con el ganciclovir oral, es capaz de prevenir la aparición de niveles elevados de viremia por VEB y puede modificar la historia natural de esta infección incluido el desarrollo de trastornos linfoproloferativos ligados al VEB. Lamentablementeel valganciclovir no parece tener efecto sobre la infecciónpor el virus BK, ni sobre la infecciónpor adenovirus. A continuación el Dr. Mark Pescovitz de la Universidad de Indiana comentó los beneficios que puede tener el uso profiláctico del valganciclovir sobre la evolución global del trasplante. En general, los datos presentados extensamente por el Dr. Pescovitz apoyan el papel favorable que tiene la profilaxis frente a CMV sobre el rechazo agudo, el rechazo crónico, la sobrevida del injerto, las complicaciones cardiacas de la arteriosclerosis, el desarrollo de trastornos linfoproliferativos y la mortalidad global. Los donantes de riñón fueron categorizados de acuerdo a la combinación de estos 3 parámetros más la edad y el RR de pérdida del órgano fue determinado para cada perfil de donante. Los riñones con criterios expandidos fueron definidos como aquellos en los cuales el RR de falla era> 1.7 comparado con donantes ideales. La utilización de este sistema que permite aumentar el número de donantes ampliando los criterios de aceptación se ha demostrado eficaz. Comparando los resultados de un periodo de 8 meses desde la implementacion de este sistema con los mismos 8 meses del año anterior se observó un aumento de un 14.3% en el número de extracciones y de un 7.7% en el número de trasplantes realizados. Los donantes que con" criterios ampliados", que llegaron al 53.5%, tenían más de 60 años, mientras que el resto estaba entre 50 y 59 años. Como contrapartifla, la ampliación en la aceptación de donantes lleva asociado un ligero incremento en el riesgo relativo de fallo del injerto. Comparados con pacientes de características similares que permanecían en la lista de espera, aquellos que recibían un riñón de donante con criterios ampliados presentaban de forma significativa menor mortalidad (Un 17% en el grupo de pacientes mayores de 40 años, un 17% en los afro-americanos, y un 56% en asiáticos). La reducción en la mortalidad fue mayor en el grupo de pacientes con largo tiempo de espera, mientras que no fue significativa en el grupo con tiempos de espera en lista cortos. 3.Ampliación de criterios de aceptación de donantes. La utilización de un sistema específico que permite aumentar el número de donantes ampliando los criterios de aceptación se ha demostrado eficaz analizando los datos del "Scientific Registry ofTransplant Recipients" (SRTR) que son los que definen los donantes con criterio expandido para brindar elementos mas objetivos para poder tomar la decisión de utilizar un órgano para trasplante. Se identificaron 3 factores de riesgo de los donantes: -Antecedentes de hipertensión, -ACV como causa de muerte -Cr. pre ablación> 1.5 mg/dL. 146 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 Correlacion entre estado nutricional y dosis de dialisis en una población de pacientes en hemodiálisis crónica Osvaldo Hermida, Rosa Paparone, Marcelo Arias, Judith Leibovich y Silvina Borgia Gambro Argentina. San Miguel. Buenos Aires, Argentina RESUMEN ABSTRACT Objetivos: Evaluar la prevalencia de desnutrición calórico-proteica en una población de pacientes (ptes) sometidos a hemodiálisis crónica (HDC) y correlacionar el estado nutricional con la dosis de diálisis. Objective: To evaluate the prevalence of protein-energy malnutrition (PEM) ~nmaintenance hemodialysis (MHD) patients, and establish the correlation between PEM and dialysis dose. Material y métodos: Población: 243 ptes pertenecientes a 3 Centros de diálisis (pcia. de Buenos Aires), evaluados entre Julio y Diciembre/02. Criterios de inclusión: Más de 6 meses en HDC, sin intercurrencias durante el período de evaluación, función renal < a3ml/min. La ingesta se evaluó mediante "Encuesta por frecuencia de consumo"; los datos se analizaron mediante el software "Las cuatro Leyes" (Lic. V. Kizlansky, AADYND). El KtN se determinó, según fórmula Daurgirdas II y los ptes se dividieron según ktlv < 1.2, entre 1.2 y lA Y kt/v > a lA. El estado nutricional se determinó utilizando el Score de Bilbrey y Cohen modificado por Cusumano y Milano, que considera cuatro grupos: normal, y desnutrición leve, moderada y severa. Material and methods: Population: 243 patients belonging to 3 Dialysis centers (Buenos Aires Province), studied between July and December/02. Inelusion criteria: more than 6 months on MHD, no acute episodes during -the evaluation period, renal function < 3mI/min. The intake was evaluated through the "Intake frequency survey",the data were analyzed using "The four laws" software (Lic. V. Kislansky, AADYND). The KtN was determined using Daugirdas II formula, and patients were divided en three groups: KtN < 1.2, between 1.2 & lA and > 1.4. The nutritional state was evaluated using Bilbrey & Cohen score, modified by Cusumano & Milano, that elassified patients in four groups: adequatenutritional state, and mild, moderate and severe malnutrition. Results: The inelusion criteria were fulfilIed by 176 patients (96men, 80females, mean age 47.61± 14.83 years old, mean timeonMHD 37.85+39.83 months) . Mean caloric intake was 43 kcaI/Kg/day (2828 ± 1323 Kcal/día). and protein intake was 1.76 gr/Kg/day (115.39 ± 61.20 g/día). According to nutritional state, the patients were elassified as normaI6%,and the rest with malnutrition: mild 34%, moderate44%and severe 16%. MeaIl.Kt/Vwasl.3'7±O.28: 22% 1.4. The nutritional, state did not correlate with dialysis dos e (p= ns). Though 78% had a Kt/V > 1.2, considered adequatedialysis, in thisgroup-only7.2% reached a normal nutritiorial state, while the rest showed different grades of malnutrition: mild 35%, moderate 39.4% and severe 17.6%. Conclusion: In our population we could not find corre1ation between nutritional state and dialysis dose. Resultados: Cumplieron los criterios de inelusión 176 pacientes (96 hombres, 80 mujeres), Edad promedio 47.61 ±,14.83 años, . Tiempo en diálisis 37.85 ± 39.83 meses. La ingesta calórica promedio fue de 43 Kcal./Kg/día (2828 ± 1323 Kcal/día) y la proteica de 1.76 g/Kg/día (115.39 ± 61.20 g/día). Presentaban estado nutricional normal 6% de los pacientes, y desnutrición leve 34%, moderada 44%, severa 16%. La media de KtN fue de 1.37 ± 0.28; el 22% de los ptes tuvier()l1menosde1,2,25% entre 1.2 Y y lA Y 53% más de 1,.4. El estado nutricional no correlacionó con la.dosis de diálisis (p (ns). 78% de los pacientes presentó un KtN considerado adecuado (> 1.2); este grupo sólo el 7.2% presentó un estado nutricional normal, y el resto desnutrición, leve (35%), mOderada (3904%) y severa (17.6%). .Conclusión: En nuestra población no éncorítramos correlación entre el estado nutricional y la dosis de diálisis. 147 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 INTRODUCCION La desnutrición calórico-proteica es una complicación frecuente en la población de pacientes sometidos a tratamiento sustitutivo de la función renal (TSR), cuya prevalencia en diferentes series publicadas varía entre el 20 y el 75% de la población estudiada'!', La disparidad en estos hallazgos podría ser explicada por los diferentes métodos utilizados para su evaluación, corno ser índices antropométricos, determinaciones bioquímicas, valoración clínica subjetiva, o una combinación de ellos. La importancia de conocer el estado nutricional de la población en diálisis, es obvio al estar relacionada con el pronóstico, ya que la existencia de desnutrición está relacionada a una mayor morbilidad y una mayor mortalidad=", La mayoría de los estudios publicados relacionan morbilidad y mortalidad con marcadores bioquímicos, principalmente albúmina u otras proteínas del suero y pocos tornan en cuenta medidas antropométricas o una mezcla de ambos para la evaluación. La albúmina fue considerado el más importante marcador bioquímico de pronéstico'" y bajos valores de albúmina se asociaron específicamente al estado nutricional alterado. Sin embargo, debe ser considerada un marcador poco específico de inflamación. Hemos efectuado un estudio para evaluar la prevalencia de la desnutrición calórico proteica en una población de pacientes estables sometidos a terapia de reemplazo renal por hemodiálisis. El estado nutricional se evaluó mediante la combinación de índices bioquímicos, antropométricos y valoración global subjetiva y se relacionó con la variable dosis de diálisis. La desnutrición en el paciente dializado crónico es multifactorial. Atribuida a diferentes causas corno ser menor ingreso calórico proteico, inhibición de la síntesis proteica o exceso en su degradación. La dosis de diálisis inadecuada puede ser un factor importante que contribuya pero posiblemente no determine la misma'". Varios estudios han demostrado correlación entre la dosis de diálisis medida corno ktlv y la tasa de catabolismo proteico (PCR), que en el paciente estable es indicadora del ingreso proteico diario (DPI). Este modelo ha sido severamente criticado debido a la posibilidad de cometer un artefacto matemático ya que se utiliza para efectuar el cálculo las mismas variables matematicasvé'. Es posible que en el cálculo matemático influya decisivamente el volumen corporal total (V), que en el caso del paciente desnutrido crónico y severo estando disminuido y siendo denominador de la fórmula elevaráartificialmente la dosis de diálisis. La utilización del Peso ideal y no del peso actual para averiguar la V, posiblemente transforme la dosis de diálisis en inadecuada. nutricionalmente entre los meses de Julio y Diciembre de 2002. No se solicitó la confección de consentimiento informado por considerar a este estudio como parte de la evaluación normal a la que debe someterse un paciente en plan de diálisis crónica. Pacientes: Criterios de inclusión: La población fue!incluida en el estudio considerando los siguientes criterios: 1) un mínimo de 6 meses continuados en tratamiento dialítico, 2) no haber cursado episodio agudo durante la duración de la evaluación nutricional, 3) Función renal residual menor a 3 ml/min. o una diuresis inferior a 800 mIl día. Del total inicial de pacientes evaluados ingresaron al estudio 176 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Todos los pacientes recibieron diálisis trisemanal, con un tiempo promedio efectivo de diálisis de 232 min./sesión, flujo de sangre entre 300 a 400 ml/min. flujo de dializado de 500 ml/min., hemodiálisis con bicarbonato en el 100% de la población, líquido de diálisis adicionado con glucosa 120 mg% en el 100% de la población, un 63% pacientes reciben tratamiento con eritropoyetina recombinante humana, un 48% recibe medicación antihipertensiva. Características de la población: La distribución de la enfermedad de base se muestra en la siguiente tabla. (Tabla N° 1) IAnd'1 Distribución por etiología población estudiada Etlologfa de IRCT N° de pacientes de la Pocentaje Desconocida 55 31.45% Glomérulonefritis 34 19.3% Nefritis Tubulo intersticial 2 1.13% Nefropatla Obslructiva 11 6.25% Nefroangioesclerosis 22 12.85% Poliquistosis Renal Amiloidosis 13 7.38% 1 0.56% Nefropatia Lúpica 3 1.7% 33 18.75% 1 0.56% 176 100% Nefropatfa Diabética Slnd. Uremico Hemolltlco Totales Las características de la población y los estudios efectuados se encuentras se encuentran enumerados en la tabla siguiente. (Tabla N° 2) Los resultados se expresan con sus correspondientes valores medios y SD (desvío standard) de la muestra. PACIENTES Y METODOS Un total de 243 pacientes en tratamiento con hemodiálisis periódica pertenecientes a tres diferentes unidades de diálisis de la Provincia de Buenos Aires fueron evaluados 148 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 . IIhi5i Todos los pacientes W Pacientes Edad Peso Peso Inicio HD Talla (cm) Tiempo en HD (meses) kt/v Hematocrito (%) Creatinina (mg%) Albúmina (g/dI) Transferrina (ug/dl) Colesterol (mg/dl) rrigiiCéridos (mg/dl) IMC (KgIm2) PCT(mm) CMB (cm) AMB Por Frecuencia de consumo VCT (KcaVdla) Protelnas (g/dla) Carbohidratos (g/dla) Grasas (g/dla) Grasas saturadas (%) Grasas monoinsaturadas (%) Grasas poliinsaturadas (%) Colesterol (mgldla) !-listidlna (mg/dla) Isoleuclna (mg/dla) Leucina (mg/dfa) Usina (mg/día) Metionina/Cistina (mgldla) Fenllalanina/Tir. (mgldla) Treonlna (mg/dla) Triptofano (mg/dla) Valina (mg/día) Hombres 176 47.61 :t 14.83 65.24:t 13.67 65.15:t 15.43 161 ± 10 37.85 ± 39.83 1.37::1:0.28 30.1 ::1:5.14 8.84::1:2.67 4.01::1:0.36 245.34 :t 52.35 169.92 ± 50.24 140.92 :t 126.96 24.96 ::1: 5.04 12:t 10 23.91 ::1:2.96 96 47.67:t 15.14 70.30:t 13.21 71.18:t 15.01 168±8 36.22 ± 40.58 1.27::1:0.27 30.78::1:5.33 9.21::1:2.93 4.09::1:0.35 262.40 :t 46.46 164.90::1:48.1 137.18:t 108.V1 24.71 :t 3.83 8.91 :t.7.16 25.06 ::1: 2.96 2828 :t 1323.40 115.39:t 61.20 335.90:t 171.06 88.64 :t 39.96 6.97::1:2.67 13.24 ± 3.5 3.34 ::1:0.93 340.12:t 266.63 304.20 :t 1 .66 351.05:t 239.81 220.64 :t 319.25 221.93::1:299 320.84:t 167.48 190.70::1:310 382.95:t 217.56 198.51 ::1: 276.63 364 :t 265.38 3372::1:1463 139.99:t 67.47 359:63::1:185.76 103.35:t 44.19 7.14:t 2.37 13.38::1:3.15 3.37:t 0.90 550.49 :t 301.7 354.57:t 197.88 301.23 :t 270.25 194.66:t 316.23 223.03 :t 305.93 368.62 ::1: 204.46 171.76:t 282.5 376.24 :t 243.5 196.78::1:246;72 326:t302.n rr Mujeres 80 47.60::1:14.13 60.21 :t 10.59 59.64::1:11.51 154±6 38.80 ± 41.04 1.53::1:0.24 29.10 :t 4.43 8.37::1:1.79 3.92::1:036 225.46 ::1: 59.6 1n.05±48.48 145.33:t 117.04 25.09 :t 5.98 19.07 ::1:8.96 22.82 :t 2.70 2454.55 ::1:1034.04 99.21 :t 47.74 325.24::1: 157 75.68:t 32.12 6.65::1: 2.56 13.16 ± 3.72 3.35± 1.42 275.44 :t 200.64 268.42:t 143.4 402.68 :t 223.44 250.02 :t 308.8 220.81 ± 292.17 275.41 :t 170.5 234.9:t 316.33 393.15::1: 198.71 205;37 ::1:305.85 386.83 ± 242.41 masa corporal (IMC), considerado como peso sobre altura ar~uadmdo.circunferencia muscular ..deLbrazo(CMB), ál'~ainUscuíar del brazo (ABM), Circunferencia de la muñeca (CM), Pliegue tricipital (PTC). Se utilizó para estasmediciones el brazo no dominante y enelcªªº.específkodc_que_elacceso.vascularfuncionante se encontraraeneste,seelígi6el· brazo contralateral al accesO VáscúIatefl uso: El pliegue tricipital se midió utilizando al calibre de Lange ® (Lange Skinfold Caliper, Scientific Industries. Cambridge, Maryland). Todas las mediciones fueron efectuadas por la misma persona METODOS l?etel'll1iJtªción del peso y altura: .··Efp~s6corPoral sedetennino como peso seco deacuerdo a definiciones clásicas del mismo su valor se consideró en gramos, la altura se determinó en cm, para ambos se utilizó el promedio de 4 semanas obtenidos en el post diá,1ísisde mitad de semana'", Antropometría: Se realizaron las mediciones antropométricas de acuerdo a técnicas standard que incluyeron, Peso, altura, Índice de 149 volumen 24 - n° 4 - 2004 revista de nefrología, diálisis y trasplante Determinaciones Bioquímicas: Las muestras de sangre se obtuvieron previo y posteriormente a la diálisis de mitad de semana, se determinaron uremia pre y post diálisis (técnica del slow-flow) (Método calorimétrico), creatinina (método cinético), colesterol total (método enzimático oxidasa-peroxidasa), triglicéridos (metodo enzimatico GODIPAP), albúmina sérica (colorimétrico), Hto (cell-dyn 3500 rR), Transferrina (método colorimétrico Ferene). (Nut, Silvina Borgia) y se realizaron al terminar la diálisis de mitad de semana, las mediciones fueron efectuadas por triplicado en una muestra de 35 pacientes a fin de evaluar el coeficiente de variabilidad que fue menor al 8%. Los datos obtenidos fueron comparados con los datos de la Metropolitan Life Insurances Company'". Composición orgánica: El área muscular del brazo (AMB), se obtuvo de la circunferencia muscular del brazo, aplicando la fórmula AMB Circunferencia brazo en cm - (n x Pliegue tricipital (PTC) en mm2/ 4 x n . = Determinación del estado nutricionaI: El estado nutricional de la población de diálisis, se obtuvo luego de procesar los datos de acuerdo al análisis del Score de Bilbrey y Cohen modificado por Cusumano y Milano'?', donde se analizaron ocho variables cada una de las cuales otorga un puntaje, de acuerdo a la tabla 2, considerando 4 grupos definidos, como: 1) Estado Nutricional Normal, 2) Desnutrición Leve, 3) Desnutrición moderada, y 4) Desnutrición Severa (Tabla 3). En base a el análisis de este score se determinó como estado nutricional adecuado < de 25 puntos, entre 26 y 28 puntos, desnutrición leve, de 29 a 31 puntos, desnutrición moderada y desnutrición severa mayor a 32 puntos del score'". Alimentación. Ingreso proteico y calórico. PCR y Dosis de Diálisis: La determinación de la ingesta por paciente, fue realizada mediante una "Encuesta dietética por frecuencia de consumo", diseñada por el Servicio de Nutrición de acuerdo a un standard clásico y los datos obtenidos fueron utilizados para alimentar una base de datos que se procesó mediante un software desarrollado por la Lic. Viviana Kirslansky, de la AAD y ND (Asociación Argentina de Nutricionistas y Dietistas) denominado "Las cuatro Leyes". Mediante este software se obtuvieron los siguientes resultados: Valor calórico total (VCT), ingesta de proteínas, hidratos de. carbonos y grasas, porcentaje cualitativo de grasas (saturadas, monoinsaturadas y poliinsaturadas), consumo de colesterol y perfil de consumo de aminoácidos. La determinación del PCRn, se realizó en base a fórmulas estándar, la dosis de diálisis fue establecida como kt/v, de acuerdo ala fórmula de Daugirdas Il, y se dividieron los pacientes en tres grupos definidos de la siguiente manera; grupo 1: ktlv menor a 1.2, grupo 2: ktlv entre 1.2 y lA Y grupo 3: ktlv mayor a lA, Análisis estadístico: Los resultados se expresan como media ± DS (desvío standard), MAX (valor máximo), MIN (valor mínimo), una P < de 0.05 se consideró significativa, una P > de 0.10 se consideró no significati va. La correlación entre las variables se midió mediante el coeficiente de correlación r, o coeficiente de Pearson, para variables continuas, Test de Student (de dos colas) para comparaciones de grupos entre hombres y mujeres. 'saEE' Score Referencia IMC (lndlce de Masa Corporal) CMB (Circunferencia muscular del brazo) PTC (Plieguetricipital) AMB (Area muscular del Brazo) 20 M = 23.2 V=25.3 M= 16.5 V= 12.5 M =37.7 V=61.9 3 4 5 Normal Desnutric. Leve Desnutric. Moderada 80 a 90% 80 a 90% 70 a 79% 60a 79% <70% <60% >90% 80 a 90% 60 a 79% <60% >90% 80a90% 60a 79% <60% >90% >90% Desnustric. Severa I Transferrina >200 >4 Colesterol Impresión Clínica >200 Albumina 6 3 17S-:200 3.5a 3.9 150-174 3a3.4 < 150 <3 150-200 4 100-149 5 <100 6 Índice de masa corporal (IMC), Circunferencia media del brazo (CMB), Pliegue tricipital (PTe), Área media del brazo (AMB). 150 ••••••• ~ L"o ••••••••••••••••• ,( ••• ~_" ~_ r J ~ __ revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 RESULTADOS La tabla N° 2 muestra los resultados obtenidos, del análisis de la población estudiada no se encontró correlación entre el estado nutricional medido por el Score de Bilbrey y Cohen modificado y la dosis de diálisis. Desnutrición e Inflamación (MIA, MICS) describe esta patología al relacionarla con la producción de citoquinas pro-inflamatorias causantes de anorexia, pérdida de masa muscular, hipoalbuminernia, anemia refractaria al tratamiento con erítropoyetina recombinante como causa del Síndrome. Es importante su reconocimiento ya que es determinante del pronóstico. Si bien algunas medidas antropométricas y mediciones bioquímicas guardan correlación como variables independientes con el pronóstico, es interesante la posibilidad de combinar varias de ellas para aumentar la especificidad del método. Hemos tratado de correlacionar el estado nutricional de 176 pacientes en diálisis crónica utilizando un Score modificado no encontrando correlación entre el estado nutricional y la dosis de diálisis. Debe ser reconocido, sin embargo, que si bien no se encontró I correlación entre estas variables este hallazgo es consistente con el tipo de Score realizado ya que el análisis por separado de algunas de las variables utilizadas (Ingreso calórico, Ingreso proteico, !MC, Nivel de albúmina, Transferrina) se encuentran dentro del rango considerado normal. Posiblemente el laboratorio utilizado, los índices antropométricos realizados describen por separado otros capítulos de la patología de la desnutrición. Resulta interesante la poca correlación con los valores de albúmina y con algunos valores antropométricos, lo cual no es poco usual teniendo en cuenta el componente inflamatorio en la desnutrición. Otra consideración merece el análisis del !Me, cuyo valor normal se considera superior a 20 Kg./,m2, la media del valor de !MC en nuestra población fue de 24.96 +- 5.04, muy por encima del valor normal. Tal vez la consideración de un sistema "Métrico" o numérico para caracterizar este problema indicaría una falla en la combinación de los elementos que componen el del Score utilizado. (Gráfico N° 3), (Gráfico N° 4) Dosis de diálisis: El promedio de la dosis de diálisis de la población estudiada fue de 1.43. con una media (X)::= 1.37 ± 0.28. (valor máximo de 2.25 y mínimo de 0.7). Del análisis efectuado resulta que el 22% de los pacientes estudiados presentaba una dosis de diálisis medida por ktlv menor a 1.2, correspondiente a 39 pacientes, el 25% de la muestra presentó un ktlv entre 1.2 y 1.4, correspondiente a 44 pacientes y el 53% de la población presentó una dosis de diálisis mayor a lA de kt/v, correspondiente -a93 pacientes. (Gráfico 1) Estado Nutricional: La aplicación del Score de Bilbrey y Cohen modificado, mostró una población con severos índices de desnutrición. Solamente un 6% de la población estudiada presentaba un estado nutricional normal, el 60% de la población presenta un una desnutrición moderada o severa. El 78% de los pacientes presenta una dosis de diálisis superior a 1.2 de kt/v, sin embargo solamente el 7,2% de este grupo presentó un estado nutricional adecuado y el 57% una desnutricion moderada o severa. En el gráfico siguiente puede observarse la distribución de los pacientes. (Gráfico 2) DISCUSION Varios autores han descripto una alta prevalencia de desnutrición calórico-proteica y de proceso inflamatorio crónico en los pacientes sometidos a tratamiento con diálisis crónica. El término Síndrome Complejo de pMtilg.iW Distribución de la dosis de diálisis (KTN) Estado nutricional. Distribución de la población. KtIV <1,2 1,2 - 1,4 2 > 1,4 Normal 151 Leve 3 Moderado 4 Severo revista de nefrología, I@@." diálisis y trasplante volumen 24 - n" 4 - 2004 m@.,' Relación entre dosis de diálisis y estado nutricional Dosis de diálisis y score nutricional. 4.5,----,-----,----..,....----,----, 4~--_4---~•• MM~~~~~~~-~ 40 3.5~--_4---~---_l_---l__--~ j 3t----+-~~~ ••HH~~~~~l__~-_4 30 2:,~----~----_+----~------+_----~ "'Il I'l 20 iD [ 1.5+----f----+---+---+-~-__J KTIV >1,4 O.5t---_4---~---_l_---l__--~ o~--_4---~---_l_---l__--~ 0.5 1 1.5 2 o Dosis de Diálisis (KW) KTIV 1,2 a 1,4 2.5 111 2. 3. 4. M, Laville 5. M, Azar B, et al. Nutritional status • KTN 1,2 a 1,4 O KTN >1,4 Lindsay RM, Spanner E, Heidentreim RP et al. Which comes first, ktJv or PCR-chicken or egg? Kidney Int 1992; 42 (suppl 23): S32-S36. 6. Stein S, Walls J. The correlation between ktJV and protein catabolic rate-a self-fulfilling prophecy. Nephrol Dial Trasplant 1994; 9:743-745. 7. Charra B, laurent G, Chazot C et al. Clinical assessment of dry weight. Nephrol Dial Transplant 1996; 11 (suppI2): 16-19. 8. Metropolitan Life Insurance Company. 1983 Metropolitan Height and Weight Tables. 9. Cusumano A, Milano C. Pronefro módulo 2. BIBLIOGRAFIA 1. Aparicio KTN < 1,2 of haemodialysis patients : A French National Cooperative Study. Fch Study Group for Nutrition in Dialysis. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1679-1686. Acchiardo SR, Moore LW, Latour PA. Malnutrition as the main factor in morbidity and mortality of hemodialysis patients. Kidney Int 1983; 24 (suppl 16): 199-203. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predicitive value of commonIy measured variables and a evaluation death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis. 1990; 15: 458-482 Kopple JO. Effect of nutrition on morbidity and mortality in maintenance dialysis patients. Am J Kidney Dis. 1994 ;24: 10021009. Recibido en forma original: 15 de septiembre de 2004 En su forma corregida: 09 de octubre de 2004 Aceptación final: 29 de octubre de 2004 Dr. Osvaldo Hermida Gambro Argentina S.A. Paunero 2179 - San Miguel (1663) Buenos Aires - Argentina Tel: (54 11) 4664 -7778 e-rnail: [email protected] 152 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 Indice de Expectativa de Vida (IEV) en hemodialisis: Una herramienta mas para el sistema de calidad en salud Eduardo Ducasse, Ornar Rolón, Silvana Grosso y Graciela Vacca Centro de Enfermedades Renales (CER) Resistencia, Chaco. Argentina. RESUMEN Para el presente trabajo, cuantificamos la incidencia negativa de las comorbilidades del paciente que ingresa a ~lremódiálisis crónica y establecimos un score con espeCificidad necesaria, Para desarrollar la investigación, tomamos un período de diez años, entre 1990 y 2001, Y analizamos a los pacientes fallecidos con un mínimo de sobrevida de un año. El 54% fueron mujeres y el 46% hornbres. El 90% mayor de 50 años y el 37% diabéticos. En primer lugar, todo paciente que ingresó, fue evaluado según el Indice de Expectativa de Vida, luego aplicamos en cuarenta y un paciente el score asignado según las comorbilidades presentes cuantificadas. Como resultado se vióque el score da una especificidad del 90% en la evaluación, al ingreso de la Terapia de Reemplazo renal de la cantidad de años de sobrevida esperada en los 41 pacientes. Por esto concluimos que el Indice de Expectativa de Vida es especifico ya que establece pronósticos, una adecuada relación costo-beneficio en intervenciones clinico-quirurgicas según años de vida probable y es una innovadora herramienta cuantitativa. This is why we conc1ude that the Life Expectation Index is specific due to it establishes prognostics, an adequate relation cost-benefit in clinic-surgical interventions according to probable life years and is an innovating quantitative tool. Key words: Ealth Quality Sistem, ISO 9000-1994, Life Expectation Index INTRODUCCIÓN En el Centro de Enfermedades Renales (C.E.R) trabajamos con un Sistema de Calidad en Salud (bajo normas ISO 9000-1994) desde el año 1997 en todos sus sectores (administración, diálisis peritoneal, consultorio externo y hemodiálisis), llegando a la certificación el 20 de Junio del año 2000 y siendo el único centro renal de toda Sudamérica que en ese momento obtenía este importante logro. Actualmente estamos trabajando para la recertificación de las ISO 9000 versión 2000 que se realizará en Agosto del presente año. Dentro del marco brindado por elite sistema de calidad, realizamos esta investigación que pretende establecer un método para estimar el Índice de Expectativa de Vida (IEV) de los pacientes en hemodiálisis. Los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (I.R.C.) que requieren de Terapia de Reemplazo Renal (TRR) son de alto riesgo cardiovascular y presentan alta morbimortalidad conuna expectativa de vida de sólo el 20 a 25 % respecto deja pQbllición general. Los factores de riesgo que inciden en la sobrevida de estos pacientes son múltiples, algunos no modificables como la edad, sexo y etiología y otros modificables como la Hipertrofia de Ventrículo Izquierdo (HVI), anemia, hipertensión,sobrecargahídrica, hábito de fumar y sedentarismo, pero 110 están cuantificados. Por lo que se puede hablar de un. déficitactllllIParllPQºeLestimar eonprecision la expectativa de vida de un paciente que va á ingresar a TRR. En terapia intensiva existen métodos para determinar o valorar la sobrevida de los pacientes, según las fallas orgánicas quepre~en~a-,llllªclªsjfjºa.<::j6n(l) o un Índice predictivo de mortalidad'é' conunpuntaje determinado, Para los pacientes que vana requerir de TRR no existe un score similar y creemos de suma importancia la utilización de uno para definir criterios de ingreso, selección a la TRR, generar modificaciones edilicias para diálisis peritoneal o bien establecer una adecuada relación costo-beneficio. Palabras claves: Calidad en Salud, ISO 9000-1994, Indice de Expectativa de Vida. ABSl'RACT ~--ínthiSwotk:, we quantified the negative incidence of the comorbilities of the patients who enter chronical -heinodia1isys and we established a score with necessary specífity. To develop the investigation, we took a time pe_~Qól:l;Qften.years,. since 1990 to 2000, and we analyzed --geadpatientswith an over life minimum of one year. 54% "-":W~t~Jéll1a.le ..and 46% were maleo 90% over 50 years old ;-¡::~ñd'1'fo/81li~betics: In!tle~rstplace, every patient who entered, was evaluated ~ytheI.,ife Expectation Index, then we.applied in forty .c:li}t::_J?~tíents the assigned score according to the present --=-~q~iitifieacomorbilities. -.-.A.§';a-result,we saw that the score for the Life Expectation Iñ~ex-gi"es a specificity of 90% in the evaluation at the eritránceof the Renal Replace Therapy of the over life years quantity in all of the forty one patients. 153 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 La bibliografía mundial señala -reiteradamentela importancia del ingreso programado a diálisis. Todos coinciden en la mayor mortalidad a corto y también a largo plazo, en ingresos no programados, es decir, fuera de tiempo y forma, sin acceso utilizable. ¿Pero cuánto le quita de vida esta variable? El nivel socioeconómico es presentado -habitualmentecomo una variable que condiciona la sobrevida, ¿en cuánto? Todos sabemos que un diabético tiene menor expectativa de vida en diálisis. Lo que hicimos entonces, fue restar expectativa de vida según el grado de importancia que le atribuimos cualitativamente a cada una de las 20 variables. En el CER se implementó el índice de expectativa de vida con variables conocidas en la literatura, otorgándosele un puntaje establecido en base a una experiencia de 15 (quince) años, estableciéndose con el mismo una proyección sobre la probable sobrevida. Presentamos aquí, además nuestra experiencia con los pacientes que han sido sometidos a este score. Por lo mencionado hasta aquí, los objetivos establecidos para el presente trabajo son: l. Presentar un score pronóstico de expectativa de vida en pacientes con fallo renal crónico en TRR. 2. Presentar los resultados de su aplicación en una población en hemodiálisis del CER. Sección 1 Esta evaluación se realizó al inicio de la TRR y en ella se cuantificaron las variables que consideramos determinan la expectativa de vida a largo plazo, asumiendo que un paciente en diálisis tendrá una sobrevida de aproximadamente 15 años bajo condiciones adecuadas. Los factores de riesgo hallados y no modificados serán restados al score inicial de 15 y el resultado será él numero de años • ¡ de sobrevida calculada. (Tabla l) En la sección uno del score se evalúan los siguientes ítems: 1) La insuficiencia renal severa con mas de un año sin diálisis: existen varios estudios que demuestran que existe una mayor incidencia de complicaciones importantes cuando el envío del paciente al especialista en nefrología se realiza en forma tardía. Entre los aspectos más importantes se:;encuentra la preparación del paciente para el tratamiento sustitutivo y la confección del acceso vascular (3-4). 2) El ingreso no programado: influye negativamente en la evolución inicial y a largo plazo del paciente que ingresa a TRR (S). 3) La desnutrición: está presente en el caso del 75 % de los pacientes en sus diferentes grados de leve, moderado o severo y está demostrado que la misma es un fuerte factor de morbimortalidad (6-11) • 4) La edad (mayor 70 años): es considerado un fuerte factor de riesgo por las comorbilídades propias que presenta como ser desnutrición, enfermedades osteoarticulares, trastornos neurológicos y cardiovasculares entre otros que también los condiciona (12-14). 5) La diabetes: los pacientes diabéticos se constituyeron en el porcentaje más importante de pacientes en diálisis y tienen mayor morbimortalidad por su relación con complicaciones cardiovasculares (15). 6-7-8) La Amputación. la enfermedad vascular periférica y el dopler 0,6: incrementan la mortalidad en personas de la población general y más aun en la diabética (16-20) También se relaciona con la mayor mortalidad cardiovascular de la población en diálisis (21.22). Además es conocida la propensión de los renales crónicos a acelerar la arteriosclerosis (23). Contribuye a su desarrollo la presencia de tabaquismo y otros factores relacionados. 9) Pruebas Autonómicas Patológicas: la neuropatia autonómica se expresa en problemas tales como vejiga neurógena, gastroparesia, alteración de la motilidad intestinal, etc. La hipotensión postural por reflejos cardiocirculatorios anormales es una de las complícaciones mas graves, estos factores condicionan y aumentan la morbimortalidad del paciente en diálisis' 24-26) • 10-11-12) La patología netamente cardiovascular: se ve reflejada por la enfermedad arterial coronaria con mayores MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio pro-experimental' cuyo diseño metodológico se llevo a cabo con un solo grupo aleatorizado y postprueba únicamente. Como criterio de selección de los integrantes de dicho grupo, se incluye pacientes fallecidos tratados en el CER desde elide junio de 1990 al 1°de junio del 2001, con una sobrevida mínima de un año. No fueron incluídos en el estudio los pacientes en diálisis peritoneal, los pacientes en transito, los transplantados, ni los pacientes agudos que recuperaron la función renal o fallecieron antes del año Las variables sobre las que trabajamos son ampliamente reconocidas en la literatura universal y conforman una amplia gama de comorbilidades que los pacientes con IRC suelen presentar al ingreso a la TRR. En el paciente diabético consideramos de menor a mayor: . índice tobillo-brasa, calcificaciones vasculares, amputación y en ese orden le dimos una cuantificación negativa a la expectativa de vida. Este criterio (la cuantificación) lo repetimos para todas las otras variables. Desde luego debimos compararlas, priorizarlas y cuantificarlas; y 10 experimentamos en pacientes fallecidos. Así, el Indice de Expectativa de Vida está formado por dos secciones. probabilidades de infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, muerte súbita, angor estable o inestable. 1 Samperi-Collado-Lucio. Metodología de la investigación. Segunda edición. Ed. Me Graw Hill. México. 2000 154 revista de nefrología, 'mnFjl11lndice diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 de expetativa de vida - e.E.R. Paciente I I Fecha ingreso I H.C. Fecha E~ectativa de vida: 15 años. Restele según datos positivos Puntaie l-l 1 Variables presente en el paciente 1 IRC severa> 1 año sin diálisis _ .. 1 3 Desnutrición moderada I severa 1 4 Edad> 70 años 3 5 Diabetes 2 6 Amputación 2 7 EVP calcificada 1.5 a 1 I 2 9 Pruebas autonómicas patológicas 10 Enfer. Coronaria por: IAM previo! ECGTrralio 11 Enfer. Válvular severa 3 12 ICC con fallo sistólico! diastolico 1.5 0.5 13 Acumulado I 2 Ingreso no programado Doppler < 0.6 Resultado 1.5 HVI por ECO - 0.5 14 HTA no controlada 15 ACVprevio 2 16 17 Test de Graffar inadecuado 1a Informe psicológico individual! fliar. inadecuado 19 Enfermedad autoinmune 0.5 20 1.5 Foco infeccioso latente --,- 2 0.5 1.5 Enfermedad Neoplásica, excepto mieloma Total 15 Sobrevida Esperada Puntaje I.E.V. .- _.- La comprobación de una enfermedad cardiaca preexistente cuando el paciente ingresa a diálisis ensombrece el pronóstico por lo que identificar los factores cardiovasctllar.~sperll!iteTl_.e_~C:~~lIl1_tJ'ªtall1ii!l1tºP1:ecºz para mejórar la sóbrevida (39'43). 15) Los accidentes cerebro vasculares: (trombosis o embolias, hemorragia intracerebral y hematomas subdurales) figuraneIltr{!Ja~Eª!lSªS __Il1ªYQreªcle. muerte aumentando significativamente la morbimotalidad de estos pacientes. 16) Foco Infeccioso Latente: Los pacientes con IRe al ser inmunodeprimidos tienen alta incidencia de infecciones bacterianas y por gérmenes oportunistas (44.45). 13) La hipertrofia ventricular izquierda: presente en hasta e175 % de la población en diálisis y se manifiesta.también por insuficiencia cardiaca, arritmias y muerte súbita. El aumento de masa ventricular es reconocida en la poblaci6nenaTállSls (27. 28» 5'parasl.ÍdÜtgri()stiCo y seguimiento se ha generalizado el ecocardiograma que demostró tener mas sensibilidad que el electrocardiograma (29-32). 14)Lahipertensión arterial no controlada: es un fuerte predictor de morbimortalidad tiene una prevalencia y severidad particular en diálisis (33.34). Al iniciar la TRR la hipertensión se encuentra entre 70 a 80 % de los pacientes (35-38). 155 revista de nefrología, diálisis y trasplante 'madI I Evaluación anual de la ecpectativa de vida 2da. etapa Fecha ingreso Paciente 1 Año volumen 24 - n° 4 - 2004 >3 meses KtIv < 1,3 0.22 2 >3 meses Hto. < 30 % 0.1 3 4 Prod. PICa Albú. < 3,3 > 70 (75 % en 2 deter. deter.) 0.2 E.V.!. H.C. 0.2 5 Pru < 70 en25% determ. 0.2 6 7 Acceso inadecuado RV > 200, Recirc. + Pru < 70, hipoflujo 0.2 1 año La elevada frecuencia y la evolución severa de las mismas son debidas a la respuesta inmuno-lógica anormal (46-50). 17) El Test de Graffar Inadecuado: surge de la valoración del nivel de educación socioeconómico y cultural y el medio en el que se desen-vuelve el paciente. La calidad de vida obtenida depende en gran medida de la aceptación y la adaptación al tratamiento. La motivación del paciente para asumir su situación, la información que recibe yel soporte dado por el equipo médico y por la familia son elementos de gran importancia. También se tiene en cuenta en el.score la distancia que existe entre el centro de diálisis y el domicilio del paciente. Esta com-probado que a mayor distancia, mayores son las ausencias por problemas de traslados. 18) Informe Psicológico / Familiar inadecuado: Varios estudios han mostrado que la valoración socio-lógica y socioeconómica se relaciona significativamente con la mortalidad y que estas variables deben tenerse en cuenta (SI). La depresión y la dependencia es el problema psicológico más frecuente. Se ha señalado que puede afectar al estado nutricional, a la función inmunológica y es un factor de mortalidad independiente (52). 19) Enfermedad Autoinmune: las enfermedades como el Lupus Eritematoso, la Artritis Reumatoidea, etc., son inflamatorias, crónicas, multisistémicas de tipo autoinmune de etiopatogenia aun desconocida con un gran compromiso sistémico, lo que hace que en muchos casos sean enfermedades invalidantes, aumentando la morbimortalidad de los pacientes en plan de hemodiálisis (53-54). 20) Enfermedad Neoplásica. excepto Mieloma: en pacientes en diálisis es 1.9 veces mayor que en la-población en general y 2,6 veces mayor en hombres que en mujeres, esta relacionado con la inclusión en diálisis de pacientes con enfermedades malignas causantes de insuficiencia renal crónica, como el mieloma y los tumores renales (55-57). La I.R.C se acompaña de una alta incidencia de enfermedad maligna (58. cionadas a su modalidad dialítica y se le resta al año cumplido los objetivos no alcanzados en su tratamiento (Tabla 2). I 1) >3 meses con Ktlv <1.3: Muchos estudios confirmaron la mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes con dosis bajas de diálisis (60-65). Esta claro que el valor de Kltv igualo mayor a 1,0 se asocia a una mejor sobrevida. 2) >3 meses con Hematocrito < 30%: el hematocrito objetivo en el CER es igualo mayor a 30%. El nivel de hematocrito es uno de los factores claramente relacionado con el grado de mejoría en la calidad de vida de los pacientes en diálisis (66-71). 3) Producto Fosfocálcico >70 en el 75% de las determinaciones: bimestralmente se realizan controles de calcio y fósforo, siendo el objetivo obtener un producto fosfocálcico menor de 70. Los controles de calcio y fósforo son predictores independientes de mortalidad (72) • 4) Albúmina <3.3 en 2 determinaciones: anualmente se realizan cuatro controles de albúmina teniendo como objetivo un resultado igualo mayor a 3,3 g/dI. Diversos estudios han demostrado que el riesgo de muerte aumenta marcadamente cuando la concentración de albúmina desciende por debajo de ese valor (73) • 5) PRU <70 en el 25% de las determinaciones: El modelo cinético de la urea es probablemente una de las maneras más objetivas de medir la eficacia de la diálisis y, por tanto, de prescribir una diálisis óptima o adecuada, que sería aquella que proporciona, incluso a corto plazo, un mejor índice de supervivencia. 6) Acceso inadecuado con resistencia venosa mayor de 200rnmHgy alto porcentaje de recirculación con PRU <70 e hipoflujo: Los criterios de disfunción del acceso vascular de los paciente dializados en el CERson: la resistencia venosa mayor de 200 mmHg con flujo de bomba de 200mIlm., recirculación mayor del 10%, disminución del flujo por debajo de 300 mI/m. URR disminuido por debajo de 70%.Cualquiera de estos factores son indicadores de disfunción del acceso y ocasionan un déficit en la eficacia dialítica (74-78). Sección 2 Se realiza cada año cumplido en TRR por el paciente analizando otras variables durante su evolución y rela- El tratamiento de la disfunción debe ser precoz para evitar o disminuir el riesgo de trombosis, mejorar la calidad del tratamiento y permitir la posibilidad de una diálisis de 156 volumen 24 - n° 4 - 2004 revista de nefrología, diálisis y trasplante m@.'I, lCald+'" Relación con el sexo Causa de muerte Desnutrición 7 % Broncoaspiración 7% Mujeres Cáncer A.C.V. 54% • Ita·,'! Grupos etáreos 71-80 al'los 7% 10 % Obstructivas 10 % Pielonefritis 5% más de 80 años 31-50a1'l05 68 17% Especifidad del índice de expectativa de vida Nefroangloescl. 5% alto rendimiento (79-80). La fistulografía define la topografía dela lesión y ayuda a planear el tratamiento (81,82). RESULTADOS ELnúmerode pacientes analizados con el score fue de 41, de los cuales el 54 % fueron mujeres y el 46% hombres (gráficoN° 1), con relación a la edad, sólo el 10% estuvo pord~bajo de 50 años y de estos pacientes la etiología -'Predominante fue la diabética con un 37% (gráficoN" 2). [email protected]ón analizada, 33 pacientes (80%) están dentro dei'desvíootorgado al I.E.V.( ± 1,6 años = 18 meses) y los ~-8restantes (20%) están fuera de ese rango. -§i-t9rriamos un promedio sobre el total de años de los .•••. g!!~i~nt~~queno cumplieron el I.E.V. y sobre. los que lo ~SYRefaroíi;resulta que el 100% de los pacientes están dentro 2ª~~~~svío~djudicado a dicho índice. Los pacientes que no :~~\Q::ca\mplieronlohicieron por un promedio de un añoyseis ·ll1.~§~sylosque lo superaron por un año y un mes. --;Lª'~ªlIsapredominante de muerte fue la cardiovascular (~lidji,5oNDJ)conun 25% (infarto agudo de miocardio, ~~tr.lliaS,-nluerte súbita). La desnutrición estuvo presente -:=eri-el:~3%y~n23.% delos pacientes fallecieron con mas --éde:-?q-~fibs{i~6¡¡~o N°4). Enielllpo de sobrevida mínimo fue de un año, el máximo dell,3años y el promedio de 4.9 años. Cumplieron I.E.V. CONCLUSIONES La enfermedad renal crónica que requiere de una terapia del'eempllizól'enal tiene factores de riesgo ya claramente identificados pero no haya la actualidad un score que cuantifique .la-expectativa de vida ccn: un margen de especificidad razonable. Concluímos que: 1. Este 'score está basado en variables ampliamente conocidasyacel'tadasen labibUografíaa lasque se cuantificó. 2. Favorece la elección de la TRR más adecuada. 3. Es una herramienta útil en la toma de decisiones, ej: tipo de acceso a confeccionar, cirugías de alto riesgo en pacientes prediálisis o intradiálisis con IEV cortos 157 revista de nefrologfa, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 4. LOWRIE, E. G. ; LEW, N. L.: Death risk in hemodialysis patient: the predictive value of commonly measured varialbes and an evaluation of death rate differences between facilities. Am 1. Kidney Ois 15:458-482, 1990. 5. LOWRIE, E. G; LEW, N. L. ; HUANG, W. H.: Race and diabe tes as death risk predictors in hemodyalisis patients. Kidney lnt 42 ( Suppl 38): S22-S31, 1992. 6. MARCKMANN, P: Nutritional status and mortality of patients in regular dialysis therapy. J ntern Med 226:429-432, 1989. 7. ACCHIARDO,'S. R.; MGlORE, L. w.; LATOUR, P. A.: Malnu trition as the mainfactor in Morbidity and mortality of hemodialysis patients. Kidney Int 24 (Suppl 16): S199-S203, 1983. 8. HARTER, H. R.: Review of signlficant findings from the National Cooperative Diaiysis Study and recommendations. Kid ney Int 23 (Suppl 13): S 107-SIl2, 1983. 9. OWEN, W. F. Jr.; LEW, N. L.; LIU, Y.; LOWRIE, E. G.; LAZARUS, J. M.: The urea reducction ratio and serum albu min concentration as predictors of mortality in patients under going hemodyalisis. N Englj Med 329: 1001-1006, 1993. 10. MODIFICATION OF Dn¡:T IN RENAL DISEASE (MDRO) STUDYGROUP; PREPAREOBY KOPPPLE1.; BERG, R.; HOUSER, H.; STEINMAN, T.; TESCHAN, P.: Nutrition sta tus of patients witb different le veis in chronic renal insufficiency. Kidney Int 36 (SuppI27): SI84-S194, 1989. 11. 001, B. S.; DAROCY, A. F.; POLLA K, V. E.: Serum trans ferrin levels in chronic renal failure. NEPHRON 9:200-204, 1972. 12. REGISTRO URUGUAYO DE HEMODIALlSIS: datos no publicados. 13. US RENAL DATA SYSTEM. USRD 1994 ANNUAL DATA REPORT: The National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. Bethesda, MD, July 1994. 14. ARMITAGE, ·P.:Statistical methods in medical research, Oxford, Blackwell Scientific Pub. 1971. 15. KOCHA, M.; KAWASOE, N.; OSAWA, A.; FUKIYAMA, K.:Survival analisis of dialysis patients in Okinawa, Japan (1971-1990). Kidney Int 43:404-409, 1993. 16. LINDNER, A.; CHARRA, B.; SHERRARS, 01; SCRlBNER, BH: Accelerated atherosclerosis in prolonged maintenance hemodialysis. N Eng J Med. 290:697-701, 1974. 17. BURTON, B. T.; KREUGER, K. K., FYAN, F. A. JR: National registry of long te/m dialysis patients, JAMA. 218:718-722, 1971. 18. BONOMINI, V.; FELLETI, C.; SCOLARI, M. P.; STEFONI, S.; VANGELISTA, A.: Atherosclerosis in uremia: a longitu dinal study. Am J Clin Nutr. 33:1943-1500, 1980. 19.0EGOULET, P.; LEGRAINE, M.; REACH, l.; AIME, F.; OEVRIES, Ce; ROJAS,· P.; JACOBS, Ce: Mortality risk (by-pass coronario en paciente con IEV de 6 meses), relación costo/ beneficio. 4. El conocimiento de los factores de riesgo de los pacientes en diálisis nos permite realizar una mejor prevención de la morbimortalidad y optimizar los resultados del tratamiento, y por sobre todo estimar cuantitativamente en cuanto influyen para acortar la expectativa de vida, pudiendo estimarse fácilmente, con rapidez, sin tecnología de avanzada al ingresar a la TRR. Conociendo el lEV de todos los pacientes de una Unidad, puede preveerse cuál ser la mortalidad del año siguiente, en función de los IEV que ya superaron el tiempo máximo, con un desvío de el ±1O%, teniendo una especificidad aproximada del 90%. 5. El IEV no sólo permite una estimación al inicio de la TRR, sino una cuantificación año tras año, evaluando si existieron situaciones que incidan negativamente sobre la calidad de vida. DISCUSIÓN Los pacientes en TRR tienen los mismos factores de riesgo que la población general y además existen los propios relacionados a la patología crónica y al mismo tratamiento. Estos factores, que influyen sobre la expectativa de vida y la mortalidad de los pacientes en diálisis son ampliamente conocidos. Desde el advenimiento de la diálisis se mejoró la sobrevida de los paciente con IRC que fallecían en el corto plazo cuando no existía la diálisis. También es conocido que la mayoría de los pacientes ingresan aun en forma no programada a una TRR y la vía de ingreso son habitualmente las unidades de terapia intensiva. Esta forma de ingreso condiciona la sobrevida inicial (EAP, hemorragias, sepsis, acidosis, hiperkalémia) y la de largo plazo (desnutriciól1, enfermedad cardiovascular establecida, anemia, utilización precoz de los accesos realizados). Creemos necesario tener un IEV porque es un score sencillo de realizar, no necesita de tecnología y puede establecerse en etapa predialítica o al ingreso y luego anualmente generando beneficios ya claramente definidos. factors in patients treated ron. 31: 103-11O, 1982. witn chronic hemodialysis. Neph 20. HAIRE, H. M.; SHERRARDI, D. J.; SCARDAPANA, D.; CURTIS, F. K.; BRNZELL, D. J.: Smoking, hypertension, and mortality in maintenance dialysis population. Cardiovasc Med. 3:1163-1168, 1978. 21. DEGOULET, P.; REACH, l.; REZANBAUM, w.; AIME, F.; DEVRlES,C.; 8ERGER,-C,; I~ºJA~,--P.;JACOBS, C.; LEGRAIN, M.: Programme dialyse-Informatique VI- Survie et facteurs de risque. J Urol NephroI85:909-962, 1979. 22. BROWN, J. H.; HUNTM L. p.; VITES, N. P.: Comparative BIBLIOGRAFIA w. A.; WAGNER, D. P.; DROPER, E. A.: et al. 1991: The Apache JI[ Pronogsstic system risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1. KNAUS, mortality from cardiovascular disease renal failure. NephrolDialTransplant 100: 1619-1636. 2. PUSAJO, J. F.; DOGLIO, G. R.; EGURROLA, M. A.; HERNANDEZ,M. S.; RODRlGUEZ, A. H.: Terapia Intensiva Elementos. Fisiopatologicos Algoritmos de Diagnostico, Tratamientos y Procedimientos. Cap. 16:405-406. 3. ROCO, C.; GUEZZI, M.: Principios Biofísicos de la Diálisis INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Diálisis y Trasplante Renal, 2' Edición. Cap. 29:789-828, 1997. in patients with chronic 9:1136-1142, 1994. 23. NICHOLLS, A. J., CATTO, G. R.O., EOWARD, N., ENGESET, J.; MACLEOD, M.: Accelerated atherosclerosis in long term dialysis and renal transplant patients, Faet o Fiction. Lancet. 1:276-278, 1980. 158 revista de nefrología, diálisis y trasplante 38. OlliRGUil.,D.N.;TAYI...rn,D.W:;COOK,RJ.; volumen LAH..ANTE, P; BARRE 55.INAMOTO, H.; OZAKI, R.; MATSUZAKI, T.; WUKUI, M.; SARUTA, T.; OSAWA, A.: Incidence and rnortality patttern of malignancy and factors affecting the risk of malignancy in dialysis patients. Nephron 59:611-617, 1991. 56.JACOBS, C.; BRUNNER, F. P.; BRYNGER, H.; CHANTLER, C., DONCKERWOLCKE, R. A.; HATHWAY, R. A.; KRAMER, P.; SELWOOD, N. H.; WING, A. J.: Malignant disease in patients treated by dia1y sis an transplantation in Europe. Transplant Proc 13:729, 1981. • i p;CARI1ER. P.;FAY.W:;GOl.DSIEIN, M; JINDAL K.; MANDIN, H.; McKENSIE.J.;MlJIRHPAD,N.;B\RFREY,P;fDSEN,G.;SSlAUGHIER. D.; ULAN, R.; WERB, R.: Canadian Hemodialysis Morbid ity Study. Am J Kidney Dis 19:214-234, 1992. 39. RAINE, A. E.; MARGREITER, R.; BRUNNER, F. P.; EHRICH, J. H. H.; GEERLINGS, W.; LANDAIS, P.; LOIRAT, C.; MALLICK, N. P.; SELWOOD, N. H.; TUFVESON, G.; VALDERRABANO, E: Report on man agement of renal filure i Europe, XXII,I991. Nephrol Dial Trasplant 7 (suppl) 2):7-35, 1992. 40. US RENAL DATA SYSTEM. USRDS 1994 ANNUAL DATA REPORT: The National Institutes of Health, Nationalt lnsti tute of Diabetes and Digestive and Kidney Visease. Bethesda, MD, July 1994. 41. SCHWEDT, E.; GONZALEZ, F.; FERNANDEZ, J.; 57. BRINGER, H .. BRUNNER, F. P.; CHANTLER. C.; DONCKER-WOLCKE, R. A.; JACOBS. C., KRAMER, P.; SHELWOOD, N. H.; BRYNGER, H.; WING, A. G.: Com bined report on.. regular dialysis and transplantation in Europe. X. 1979. Proc EDTA 17.2, 1980. 58. ISHlKAWA. l.: Renal cell carcinoma in chronic hemodiaiysis patients. A 1990 questionnaire study in Japan. Kidney Int AMBROSONI, P., MAZZUCHI, N.: Diez añ o s de h emodial isis en Uruguay: Condiciones de ingreso, caracteristicas del tratamiento y resultados. Nefrologia 13 43, supp\. 41:s167-s169, witb long term hemodialysis and transfucional iron over load. Am J Med 79:397-400,1985. 46. GOLDBLUM. S. E.; REED. W. P.: Host defences and itnmu nologic alterations associated with chronic hemodialysis. Ann Intern Med 93:597-613, 1980. 47. CENTRO LATINOAMERICANO DE DEMOGRAFIA. Boletin demográfico. CELADE, N" 44, 1989. 48.BANSAL. V. K.; POPLIS, S.; PICKERING, J.; ING, T. S.; VERTUNO. L. L.; HANO. J. E.: Protein calorie malnutricion andcutaneous anergy in hemodialysis maintained patients. ArrijClin Nutr 33:1608-1611. 1980. 49. SEIFERT. A.; VONHERRAT, D.; SCHAEFER, K.: Iron overload, but not, treatment with desferrioxamine favours the development of septicemia in patients on maintenance .!lt;tIlpdialysis. Q J Med 65:1015-lO24, 1987. 50.WATERLOT, Y.; CANTINIEAUX, B.; HARIGAMULLER, -~ C,DE-MÁERTELAEARE-LAURENE.; VANHERWEGHEM, 1. L.; FONDU, P.: Impaired phagocytic activity of neutrophils inpatients receiving hemodialysis; the critical role of iron qverlóad.Br Med J 291:501-504, 1985. ~}.McC~~LLAN. W. M.; ANSON, C.; BIRKELI, K.; TUTTLE, ¡""~+ElInctionalstatus and quality of .life predictors of early '::~11l9Itality .among patients entering treatrnent for end stages dis 23:670-680. 1994 65. HULL. A. R; PARKER III, T. E: Proceedings, mortality and orescription of dialysis symposium, Dalias, TX, Sep tember 15 to 17. 1989, Am J Kidney Dis 15:375-383, 1990. 66. LEVIN, N. w.: Quality of Jife and hematicrit leve\. Am J Kidney Dis 20 (l suppl 1):16-20. 1992. 67. MORENO, E; ARACIL. J.; PEREZ, E.; VALDERRABANO, E: Improvement in the quality of Jife (QL) of haemodialy sispatients.treatedwitherythropoietin(EPO). A controlled study (Abstract). Nephrol Dial Transplant 7:770, 1992. 68. HIRAKATA, H.; KAN Al, H.; OKUDA, S.; FUJISHIMA, M.: Optimal hematocrit for the maximun oxygen supp1y to the brain with erythropoietin treatment in hemodialysis pa tients (Abstract). J Am Soc Nephrol 5:453. 1994. 69. ESCHBACH, J. w.; ADAMSON, J. w.: Modern aspect of the pathophysiology of renal anemia. Contrib Nephrol 66:6370, 1988. _ 70. SEGAL, G. M.; ESCHBACH, J. w.; EGRIE;J:C.; STUEVE, T.; ADAMSOM. J. The anemia of end-stage renal disease: hernatopoietic progenitor cell response. Kidney In! 33:983-8, 1988. 71. LOWRIE,E ..G.; LEW:,.N.L.:Death risk in hemodialysis pa tient: the predictive valueof cómmoriljrrieasured varialbes and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J 1991. R. A.: Survival w.: inhemodiaiysis patients: the role of depression, J Am Soc S.; RUFF, B.: et al. Study of criti -::,c.qlIYillpatients with systemic lupus erythematosus. Crit Care :S.$~ea-1996;:i4(6): 981-984 ~~ ....s,l$.q~~U,.M.:Lupus eritematoso sistémico. Capitulo 6. 63-78, .:.: liases)! principios en reumatologia, Vidal L.; Corrales J;; Ingelhem. . Survival of hemodialysis patients in the United States is improved with a greater quantity of dialysis. Am J. Kidney ;:~.ephrol 4:12-27, 1993. §~·M~Kr~I),.S.;BEDHEST, Solidóro H.; Et al primera edición Boehringer Perú 1993. 1993. 59. Berland, y.; olmer, m.; lebreuil, g.; grisoli, j.: Parathyroid carcinoma. ademona and hyperplasia in case of chronic renal insufficiency on dialysis. Clin Nephrol 18:154. 1982. 60. THE NATIONAL COOPERATIVE DIALYSIS STUDY: kid ney Int 23 (suppl 13):Sl-S123, 1983. 61. GOTCH. E A.; SARGENT, J. A.: Atheoretical definition of minimal acceptable dialysis therapy, Kidney Int 14 (Suppl 8):S 108-S 111, 1978. 62. CHARRA, B.; CALEMARD. E .• RUFFET, M.; CHAZOT, CH.; TERRAT, J. C.; VANEL. T.; LAURENT, G.: Survlval as an index of adequacy of dialysis. Kidney Int 41:1286, 1992. 63. ACCHIARDO, S. R; CATTEN. K. w.; RUVINSKY, M. J.; DYSON, B.; FULLER, J.; MOORE, L. w.. Inadequate dialysis increase gross mortality rate. ASArO Journa1 38:M282-M285, 1992. 64. PARKER I1I, T. E; HUSNI, L.; HUANG, W.; LEW, N.; LOWRIE, E. G.; DALLAS NEPHROLOGY ASSOCIATE: ·~~-(stipL4):20-29, 1993. _..42~CANADIAN ORGAN REPLACEMENT REGISTER. 1990 Annual Report, Hospital Medicine Records Institute, Don Mills, Ontario, Canadá, April 1992. 43:t!SRENAL DATA SYSTEM. USRDS 1991 ANNUAL DTA REPORT: The National Institute of Health, Nationallnstitute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease Bethesda, MD, 1991 -Experts. Am J Kidney Dis 18 (suppI2): 1991. 44. KEANE. W. E; SHAPIRO. E L.; RAIJ, L. R.: Inciden ce and type of infections occurring in 445 chronic hemodilysis patients. Trans Am Soc Artif Intern Org 23:41-47. 1977. ¿¡.5.MOOSEY, R. T.; SONDHEIMER, J.: Listeriosis in patients ~2--.renaldisease, J Clin Epidemiol 44:83-89, :2:6:z;:I •• "."'u,,.,o> ••••.,"UJ' 140/90 de la (22) (23). 2~ohay trabajos hasta la fecha con MAPA en embarazadas en diálisis. plJra~taIlniento no varía demasiado del realizado en otros c;.."l~~Cí~ntesen diá1isiscon hipertensión (24). De primera es la corrección de volumen basado en el balance itlidr·os~llino. La evaluación del agua corporal total para el peso seco es dificultosa, especialmente espera que la mujer aumente de peso durante ¿,€:lemb,aralZo. La ganancia de peso recomendada para •.Plll!)i:l.fa:¿us en la población general es 11.5 a 16 Kg según de masa corporal (!MC) (25). En diálisis, la .•.• " .••.• 1I" El riesgo de infección en el embarazo es probablemente similar al resto de la población en diálisis. Sin embargo, debe tenerse en cuenta, a la hora de administrar los antibióticos, la seguridad de los mismos. Las penicilinas en general están aprobadas, lo mismo que las cefalosporinas de primera generación. Las sulfas pueden usarse en el primer trimestre; luego se contraindican por el riesgo de kemicterus. La trimetroprima-sulfametoxazol debe evitarse por ser antagonista del ácido fólico. No deben indicarse las quinolonas, porque producen alteraciones osteoesqueléticas en el feto, ni los aminoglucósidos, porque pueden afectar el octavo par craneano. ••• ~,'" 'i~~tt~i~a(de peso debería ser entre 0.3 a 0.5 Kg/semana, ~ . dependiendo de!MC de la paciente (26). '~t~i~~~o;::~::~:: ;~~~~;.R(~~8J:d~esto, debería intentarse cuidadosamente remover ;~ de volumen cuando se desarrolla HTA agrava la misma. Si con esto no alcanza, lt!l:lI~POrnen¡mr con tratamiento farmacológico. las drogas que pueden usarse como antisi vos, sólo los inhibidores de la enzima de la angiotensina (IECA), y por inferencia [ta.l!()hl;stasde los receptores ATl (ARA II), tienen ~!fafGPliir:l.Índicaciiónabsoluta, ,;;c:::.;;,::~o ••." -e "" ~""prlh",,,,,,,,~ Se sabe que treinta por ciento de las embarazadas de la población general desarrollan pielonefritis luego del diagnóstico de bacteriuria asintomática no tratada, en contraste á F2%de las mujeres que reciben tratamiento. La presencia de pielonefritis durante la gestación lleva a prematürez, bajo peso y tiJ.Úerte perinatal (28). especialmente cuando se al na.cer Y tercer trimestre, pues generan uentemente hipoplasia pulmonar. displasia renal, anuria neonatal y No hay trabajos consistentes sobre bacteriuria asintomática gestacional en diálisis, pero es prudente monitorizar a la paciente dializada embarazada con urocultivos mensuales-y tratar los mismos según alltibiograma. Aunque alguna comunicación (dos casos), asoció peri- contracciones. tiene 40 años en el mercado y aún de primera elección en embaestudio, realizado en niños expuestos este fármaco, no encontró ningún tipo de tonitis con aumento de contracciones y trabajo de parto prematuro, la incidencia de peritonitis durante el seguimientos a 4 y 7 años. 173 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 embarazo es baja. Se informó un caso de peritonitis por E. Coli secundaria a corioamnionitis. acumulación de osmolitos, productos nitrogenados, en el feto con función renal normal. Éste desarrolla poliuria No hay publicaciones acerca de los efectos adversos de osmótica y aumenta la cantidad de líquido amniótico a la EPO en el embarazo. Generalmente, las pacientes que reciben EPO previo al embarazo, deben incrementar la niveles supranormales. El polihidramnios distiende el útero y promueve el trabajo de parto prematuro. Según datos del NRPDP, en 58 pacientes se obtuvo la cantidad de horas por semana que dializaron durante la gestación, La s6brevida del recién nacido mejoró en las pacientes tratadas con 20 hs/semana o más (75 % vs. 33.3 % en las hemodializadas con 15-19 hs/semana y 44% en las de menos de 15 hs/semana, p<0.05). De esto puede deducirse que un incremento a 20 hrs/semanales de tratamiento dialítico pueden ayudar a mejorar la sobrevida del recién nacido. El parto prematuro ocurrió en todas la embarazadas, pero la mortalidad perinatal I dosis entre un 50 a 100 % durante el mismo. La menor necesidad de transfusiones de las pacientes tratadas con EPO, evita la sensibilización pretrasplante. La ferremia y los niveles de ferritina habitualmente disminuyen y la falta de hierro puede ser la causa de anemia en los estadios finales del embarazo. Aunque la seguridad del hierro intravenoso no ha sido demostrada, muchos grupos lo administran rutinariamente. Hay dudas sobre la toxicidad aguda de hierro en el feto. Lo que se aconseja actualmente es minimizar las dosis diarias. Cualquier droga que sea utilizada deberá no solo ser ajustada a la función renal (como es habitual en las pacientes en diálisis), si no a la nueva condición que supone el embarazo (nuevo volumen de distribución, eliminación hepática, unión a proteínas, etc.) (29). estuvo limitada a los embarazos tratados con menos de 16 hs/semana. El promedio de edad gestacional de los recién nacidos con más de 20 hs/semana de diálisis fue de 34 semanas, mientras que los restantes tuvieron un promedio de 29.5 semanas (36). Si se indica diálisis diaria, se deben tomar algunos recaudos como aumentar el ingreso de potasio en la dieta, y en 10 posible el uso de baño de diálisis con 2,5 mEq/L de calcio para evitar la hipercalcemia. La sobrecarga de bicarbonato habitualmente no es un problema, pero en ocasiones, si se asocia a la alcalosis respiratoria propia del embarazo, puede generar unaalcalemia severa y requerir de formulaciones individuales: Tratamiento dialítico No hay un método de elección dialítica (HD o DP) en la actualidad en pacientes embarazadas. Hay potenciales ventajas con la DP, ya que no produce cambios bruscos metabólicos ni de volumen. Puede ser una desventaja la dificultad para mantener una adecuada nutrición en el período gestacional. Así, no hay razón para cambiar de modalidad por motivos obstétricos. Cuando el comienzo de diálisis se produce durante el embarazo, la elección del método puede estar basada en los criterios habituales. Hay varios case-report que sugieren el beneficio de la hemodiálisis intensiva o diaria (30)( 31) (32), pero el valor de Los casos publicados confirman técnicamente posible, pero también problemas con esta técnica. El útero grávido puede tornar dificultoso el ingreso de líquido peritoneal, y la prescripción de DP así será menor que la recomendada para la población no grávida. Al final del embarazo, el volumen debe ser reducido y los números de cambios incrementados. En contraste a esto, tres series de embarazos exitosos han sido publicados en DP con prescripciones de 8-12 Udfa. Además, DP tidal ha sido usada para increinentar al clearance de solutos sin aumentar el volumen de permanencia (37) (38). En caso de la misma para mejorar los resultados de las gestaciones no está definido, aunque hay razones teóricas que pueden avalar su uso. Por ejemplo, el sub grupo de embarazadas con función renal residual presenta mejor sobrevida del recién nacido (75%-80%), probablemente por la menor exposición del mismo a los productos nitrogenados acumulados. Otro aspecto de la diálisis diaria es que la ganancia de peso interdialítica es menor y el manejo de los volúmenes más seguro, lo que produciría en principio menor incidencia de insuficiencia útero-placentaria. El polihidramnios es común en pacientes en diálisis (33) (34). En un estudio realizado en la Universidad de Sao Paulo se encontró una frecuencia del 41 % (7/17) de esta patología, que fue considerada como un problema importante (35). El polihidramnios \ que la DP es puntualizan los que no se pueda mantener una adecuada dosis de diálisis, se puede combinar con CCPD nocturna. No hay datos a la fecha si el incremento los resultados. La heparina no atraviesa y no es teratogénica, 10 Actualmente se indican, de la dializancia en DP mejora la barrera hemato-placentaria, cual la hace una droga segura. en HD, dosis habituales para evitar la coagulación del circuito extracorpóreo. Por el efecto teratogénico del acenocumarol, se recomienda, se produce, al menos en parte, por la 174 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen por la diálisis intensiva. Ésta permite liberar un poco el ingreso de líquidos, recordando que la ganancia interdialítica no debe superar 2 litros, para no producir alteraciones hemodinámicas durante la remoción de volumen. El requerimiento de vitaminas hidrosolubles aumenta. El ácido fólico es necesario por el incremento de la hematopoyesis materna y para la adecuada madura¿ión del tubo neural fetal. La dosis de vitamina en caso de estar bajo tratamiento anticoagulante (por ejemplo, en trombosis recurrentes de accesos vasculares) la conversión a heparina subcutánea durante la gestación. Otro uso de la heparina estaría dado en las pacientes con trastornos procoagulantes. Sin intervención terapéutica, sólo un 20% de los embarazos de la población general con trombofilia y SAR resultan en nacidos vivos (39). Datos actuales sobre trombo filia y pérdidas fetales están basados en estudios no controlados y series pequeñas C debería ser aumentada. A diferencia de la población obstétrica que no dializa, en las pacientes renales no debe indicarse vitaminaA, pues se secreta por riñón y no la .mayoritariamente tratadas con heparina de bajo pesomo·;.fci;tilar(HBPM). Las ventajas potenciales de las HBPM sobre las heparinas no fraccionadas son la alta efectividad "antitrombótica, la menor incidencia de sangrado, la vida .rnecliapn>lolngéloa Y la potencial necesidad de una sola :.:;::,a:C!miLOü:tra,clúln diaria, el menor volumen inyectado y la C'"',·,·=>.. •..,'~ incidencia de trombocitopenia inducida por remueve la diálisis. La hipervitaminosis A produce anormalidades, congénitas. Tampoco se requiere suplementos con vitamina E. Por último, debería indicarse adicionahnentesuplernento de Zinc, ya que se ha demostrado que disminuye con la administración oral de hierro y su déficit produce teratogenicidad, nacimientos prematuros y sangrados por úteros atónicos . Las guías dietéticas para las pacientes embarazadas en diálisis, se muestran en la tabla 2. (40). Un estudio colaborativo reciente demostró •F;L~;!,la:seguricjad de la HBPM sobre 486 gestaciones. En el :',~[~~i~:a~s:~e)iobservó un resultado exitoso en el 89% de los };, (todas las pacientes presentaban SAR) (41). estudio, la administración 24 - n" 4 - 2004 de HBPM 'mnEt' ';':~il§xllpa,rina, 20 mg/día, en pacientes con SAR y la capacidad fibrinoIítica, normalizó la Ul1l1VU':,.Sy se obtuvo una concepción en 16/20 ';;;;,!ipa¡~i~tltes (80%), con 13/16 nacidos vivos (81 %) (42). Recomendaciones para el cuidado nutricional de embarazadas en diálisis (27) Proteínas en HD: 1.2g/Kg peso corporal ideal + 10 g/d. Proteínas en DP: 2.4 g/Kg peso corporal ideal + 10 g/d. Calorías: 35 Kcallkg + 300 klcal. Sodio: 3 g/d. Potasio: 2-3 g/d Fósforo: 1200 g/d Calcio: 1-2 como qqelante de fósforo; 2/gd como suplemento si se usa baño con 2,5 mEq/L. Vitamina A y E: no suplementar. Folato: 1.8 mgld Vitamina C: 170 mg/d. Tiamina: 3 mgld. Riboflavina,:3.4 mg/d. Niacina: 20 mg/d. B6:5mg/d. Biotina: 600 mg/d. ~pa:raC~Or1leScon vitamina D, habitualmente se ~_.__._ ...._ el embarazo. La placenta, en algún I'nnupt1"1"la 25-0HP3 a 1,25-0HP3' Zinc: 15 mg/d. Camitina: 330 mg/d. Dosis "'='?'YR4J,J.,lUCl ou usadas en una paciente con hipo- Seguimiento o'bstétrico y cuidado neonataI Ya describimos que las complicaciones maternas, la prematurez, y pesos menores a 1500 gramos al nacer 175 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 son frecuentes. Además, los requerimientos de asistencia oportuno respiratoria mecánica, mas altos que en la lo tanto, se recomienda y las intervenciones se realicen en centros alto riesgo (27). protrombóticos, la mejoría en la técnica dialítica, el uso de mayor dosis de diálisis, el adecuado control gestacional en centros con experiencias en embarazo de alto riesgo y la prevención y tratamiento de las complicaciones maternas que puedan tener alguna incidencia sobre la evolución del embarazo (uso de EPO, manejo de' la HTA, anticoagulación óptima, búsqueda y tratamiento precoz de las infecciones, y cuidado nutricional con suplemen-tación recomendada), podrán ayudamos a mejorar los resultados de los embarazos en diálisis. Por último, un futuro registro nacional mostrará los tratamientos utilizados en la actualidad con los resultados obtenidos enI nuestro medio. Esto servirá para plantear nuevas estrategias y/o reafirmar las realizadas hasta infecciones y malformaciones son población neonatal general. Por que el seguimiento de la gestación posteriores sobre el neonato con experiencia en embarazo de Estado actual en la Argentina Desde el primer Congreso Argentino de Nefrología, en 1970, se abordó el tema de nefropatías y embarazo. Es así que Firmat y colaboradores describieron 39 casos de insuficiencia renal aguda de causa obstétrica (47). En el mismo congreso, Flores y otros, observaron en 245 pacientes embarazadas con nefropatías un importante tasa de abortos, partos prematuros y mortalidad perinata1 (48). 1. Souqiyyeh MZ, Huraib SO, Saleh AG, Aswad S. Pregnancy in chronic hemodialysis patients in the Kingdorn of Saudi Arabia. Am J Kidney Dis 1992; 19: 235-238 2. Okundaye 1, Abrinko P, Hou S. A registry for pregnancy in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31: 766-773 3. Torna H, Tanabe K, Tokurnoto T, Kobayashi C, Yagisawa T. Pregnancy in wornen receiving dialysis or transplantation in Japan: A nationwide survey. Nephrol Dial Transplant. 1999; 14(6): 1511-1516 4. Bagon JA, Vernaeve H, De Muylder X, Lafontaine 11, Martens J, VanRoost G. Pregnancy and dialysis. Am J Kidney Dis 1998; 31: 756-765 5. Schmidt RJ, Holley JL. Fertility and contraception in end-stage renal disease. Adv Ren Replace Ther. 1998 Jan; 5(1):38-44. 6. Abularrage CJ, Sidawy AN, Weiswasser JM, White PW, Arora S.Medical factors affecting patency of arteriovenous access. Sernin Vasc Surg. 2004 Mar;17(l):25-31 7. Mercier E, Branger B, Vecina F, Al-Sabadani B, Berlan J, Dauzat M, et al. Tissue factor coagulation pathway and blood cells activation state in renal insufficiency. Hematol J. 2001;2(1):18-25. 8. Bick R .. Recurrent Miscarriage Syndrome And Infertilíty Caused By Blood Coagulation Protein Or Platelet Defects. Hematology/Oncology Clinics of North Arnerica 2000; 14(5) 1117-31. 9. Steegers- Theunissen RP, Van lersel CA, Peer PG, Nelen WL, Steegers EA. Hyperhornocysteinernia, pregnancy cornplications, and the timing of investigation. Obstet Gyneco1.2004; 104(2):336-43. 10. Nampoory MR, Das KC, Johny KV, AI-Hilali N, Abraham M, Easow S, et al. Hypercoagulabílity, a Serious Problem in Patients with ESRD on Maintenance Hernodialysis, and Its Correction after Kidney Transplantation. Arn J Kidney Dis 2003; 42:797-805. A finales de los '90, se presenta la primera comunicación de embarazo en diálisis (55). a posteriori muestran de factores BIBLIOGRAFíA se destacan estudios sobre la función renal en el embarazo (51)(52). Aparecen, en 1992, las primeras comunicaciones de embarazos exitosos en trasplantadas renales (53)(54). presentados La investigación ahora. En congresos posteriores fueron expuestos dos interesantes trabajos sobre disfunción gonadal y amenorrea en pacientes urérnicas (49)(50). En 1990, Trabajos de estrategia. que los embarazos exitosos se han logrado con un aumento de la dosis de diálisis y adecuación de los tratamientos con EPO y antihipertensivos. Basado en todo lo anterior, y dado que no hay registro de embarazo en la Argentina, el Consejo de Hemodiálisis pone en marcha un registro para evaluar la situación actual nacional. Será en una primera etapa, y a fin de tener una aproximación sobre lo que ocurre en nuestro país, de carácter retrospectivo, recogiendo datos del tratamiento utilizado y el resultado obtenido en términos de sobrevida materno fetal de pacientes con diagnóstico de embarazo en los últimos 5 años. En una segunda etapa se hará un registro prospectivo. Para esto deberemos contar con la invaluable colaboración de los médicos , nefrólogos argentinos. Las planillas podrán ser consultadas en la página Web de la SAN (56). CONCLUSIONES La infertilidad y la perdida del embarazo en diálisis son frecuentes debido a múltiple factores que ahora podemos entender mejor. Una alta sospecha clínica será necesaria para el diagnóstico precoz de embarazo y el cambio 176 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 11. Cochrane R, Regan L. Undetected gynaecological disorders in women with renal disease. Hum Reprod. 1997 Apr;12(4):667-70 12. Chao AS, Huang JY, Lien R, Kung Fl, Chen PJ, Hsieh PC. Pregnancy in women who undergo long-term hemodialysis. Am J Obstet GynecoI2002;187:152-6 13. Reister F, Reister B, Heyl W, Riehl J, Schroder W, Mann H, et al. Dialysis and pregnancy- a case report and review of the Iiterature. Ren Fail. 1999 ;21(5):533-9 14. Malik GH, al-Wakeel JS, Shaikh JF, al-Mohaya S, Dohami H, Kechrid M, et al. Three successive pregnancies in a patient on haemodialysis. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 1991-1993 ,~.,,'-l.S-.Chang CT, Wu MS, Chien He. Successful twin pregnancy in a patient on long-term hemodialysis. Nephrol Dial Trans plant. 1999; 14: 2487-2488 16. Davison JM, Bailey DJ. Pregnancy following renal trans "" .plantation. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2003. 29, (4): 227-233 :;;;:¡I:;K1íiíiero R, Tardivo 1, Curtoni ES, Segoloni GP, La Rocca E, Niño A, et al.. Pregnancy after renal transplantation in Italian patients: Focus on fetal outcome. J NephroI2002; 15: 626-632 18. Registration Cornmittee ofthe European Diálisis and Transplant Association. Successful pregnancies in women treated by dialysis and kidney transplantation. Br J Obstet Gynecol 1980; 87: 839-845 '19. Nakabayashí M, Adachi T, Itoh S, Kobayashi M, Mishina J, "G'~i~hida H. Perinatal and infant outcome of pregnant patients undergoing chronic hemodialysis, Nephron 1999; 82: 27-31 20. Hou S. Pregnancy in women on haemodialysis and peritoneal diálisis. Bailliere's Clin Obstet GynaecoI1994;8:481-500 21. Schwarz A, Post KG, KellerF, Molzahn M. Value ofhuman chorionic gonadotropin measurements in blood as a pregnancy test in women on maintenance hemodialysis. 1985; 39: 341-343 ·;'-L1.. Hallllfan AW, Shennan A, Lambert PC, Bell SC, Taylor DJ, M. Automated blood pressure measurement as a of proteinuric pre-eclampsia, Br J Obstet Gynecol assists successful pregnancy outcome in end-stage renal failure. Nephrology 2003; 8, 311-314 31. Giatras 1, Levy DP, Malone FD, Carlson JA, Jungers P. Pregnancy during dialysis: case report and management guideline. Nephrol Dial Transp. (1998)13: 3266-3272 32. Abbassi H, Salah-Eddine A, Jersifi H, Samouh N, Moutabarrik A, Niang A. Insuffisance rénale chronique et grossesse. Gynécol Obstét Fertil 2001 ; 29 : 106-159 33. Hou S. Pregnancy in Chronic Renal Insufficiency and EndStage Renal Disease. Am J Kidney Dis 1999.33 (2): 235-252 34. Luciani G, Bossola M, Tazza L, Panocchia N, Liberatori M, De Carolis S, et al. Pregnancy during chronic haemodialysis: Asingledialysis-unit experience with five cases. Ren.Fail.2002;24: 853-62. 35. Romao JE Jr, Luders C, Kahhale S, et al. Pregnancy in women on chronic dialysis. Nephron 1998; 78: 416-22. 36. Hou S. Daily dialysis in pregnancy. Hemodialysis Intemational 2004; 8: 167-171 37. Shemin D. Dialysis In Pregnant Women with Chronic Kidney Disease. Seminars in Dialysis 2003; 16 (5):379-383 38. Holley JL, Redy SS. Pregnancy in Dialysis Patients: A Review of Outcomes, Complications, and Management. Seminars in Dialysis 2003; 16, (5):384-387 39. Brenner B, Sarig G, WeinerZ, Younis J, Blumenfeld Z, Lanir N. Thrombophilic polymorphisms in wornen with fetalloss with out apparent cause. Thromb Haemost 1999;82:6-9 40. Brenner, B. Thrombophilia and pregnancy loss. Thrombosis Research 108 (2003) 197- 202 41. Sanson BJ, Lensing AW, Prins MH, Ginsberg JS, Barkagan ZS, Lavenne-Pardonge E, et al. Safety of low molecular weight heparin in pregnancy: a systematic reviewThromb Haemost 1999;81:668-72 42. Gris JC, Neveu S, Tailland ML, Courtieu C, Mares P, Schved lF. Use of low-molecular weight heparin (Enoxaparin)or of a phenformin like substance (Moroxydine Chloride) in primary early recurrent aborters with an impaired fibrinolytic capacity. Thromb Haemost 1995;73:362-7 43. Abdel-Raheern, M. Hyperhomocysteinemia and the risk of thromboembolic phenomenon in patients with chronic renal failure. Thrombosis Research 105 (2002): 299-302 44. Ellison J, Clark P, Walker ID, Greer lA. Effect of supplemen A, Migueles R. Hipertensión arterial en ~hl~m()di~ílisis.En HermidaO, Cusumano A [eds.] Temas de ·~;;";~./~sll4jlc'íencíaRenal, Diálisis y Trasplante l/. Buenos Aires, ~tf;'A,rgentiI1la. Ed. Joumal, 2004; 219-258. ~~~_","".,,.._ ittee on Nutritional Status and Weight Gain ""9;~Ci'.Ul.llIgPregnancy, Food and Nutrition Board, Institute of . Nutrition during Pregnancy, National Academy ~ss,_Was¡hinlgtonD.C., 1990; 10-3. :5.rVIOIJlIl.catlOn of dialysis regimens for pregnancy. Int. 2002; 25: 823-6. tation with folie acid throughout pregnancy on plasma horno cysteine concentration. Thrombosis Research (2004) 114, 25-27 45. Lassere M. Treatment of antiphospholipid syndrome in pregnancy a systematic review of randomized therapeutic trials. Thrombosis Research (2004), in press. 46. Wisl offF. Evidence-based treatment of the antiphospholipid syndrome. Thrombosis Research (2004) 114,75-81 47. Firmat L'RetóndoH, Touceda L. Insuficiencia renal aguda de causa obstétrica. 1 Congreso Argentino de Nefrología, Córdoba, 1970. 48. Flores J, Blanck B, Fernández M, Nores J. Nuestra experiencia. en estudios nefrológicos relacionados con el estado puerperal. I Congreso Argentino de Nefrología, Córdoba. 1970. 49. Lara A, Martínez Montes E,Zahi J, M()ggíaA, et al. Fisiopatología de la amenorrea en pacientes hiperprolactinémicas con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. V Congreso Argentino de Nefrología, Villa Giardino (Córdoba), 1984. ¡FF ". c symptomatic bacteriuria. .Clinical significance and Int J Antimicrob Ag 22 (2003) S45-S47 R, Koren G. Clinical Relevance ofTherapeutic -M¡'ü,iIFnnin 1.4 mg/dl*. En el mismo sentido, Davison desde Newcastle encuentra una mayor incidencia de complicaciones obstétricas en presencia de deterioro funcional renal. Esta hipótesis no pudo ser reflejada en la serie del CEMIC. Desde el punto de vista funcional no se encontraron diferencias significativas entre la función renal pre y pos embarazo. Así laCreatininemia (Creat 1) pre fue de 1,44 ± 0,58 mg/dl vs. pos 1,60 ± 0,91 mg/dl (p= 0,39) y el Clearance de creatinina (Cl. Clreat) pre 60,35 m1/min vs. pos 66,62 m1Imin (p=O,24). También se han señalado como factores de riesgo la presencia de Proteinuria y el número de episodios de "'''rechazo. Nuevamente Armenti, sobre datos obtenidos del NTPR de los Estados Unidos reportó una tasa de rechazo agudo del 11,1% y una pérdida de injertos a dos años del 7,5%. Conclusiones semejantes se pueden obtener del Por el contrario no hay prácticamente experiencia con Micofenolato Mofetil y Sirolimus cuyo uso es actualmente desaconsejado en caso de embarazo. Los esteroides no representan un problema clínico mayor salvo para aquellos casos con uso de dosis elevadas. La Azatioprina es teratogénica en animales, pero ha sido usada en miles de pacientes trasplantadas que cursaron un embarazo no habiéndose reportado anomalías congénitas salvo en una pequeña serie. La Ciclosporina no ha sido asociada a anomalías congénitas si bien se la relaciona con bajo peso al nacer en algo más del 50% de los embarazos registrados en el NTPR. Esto podría ser justificado por algún grado de deterioro funcional renal observado con mayor frecuencia en pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la Calcineurina. Sin embargo en la serie de pacientes con Tacrolimus publicada por Kainz,la tasa de nacidóscon bajo peso fue sensiblemente menor. Por otra parte se describe un mayor riesgo de desarrollo de HTA y preclampsia en pacientes tratadas con Ciclosporina. ° EMBARAZO EN OTROS TIPOS DE TRASPLANTE El Dr. Soler Pujol se refirió igualmente a la experiencia reportada de embarazos en el trasplante simultáneo de riñón-páncreas. Para ello recurrió a las experiencias publicadas por Mc.Grory y la de Wilson. Vale señalar que en el programa de trasplante renopancreático del CEMIC no se han registrado aún embarazos. En la más reciente de las publicaciones y sobre datos de la NTPR se describen 28 embarazos en 21 pacientes, observándose una adecuada función de los injertos en el corto plazo. El Dr. Braslavsky presentó la casuística del grupo de trasplante de hígado del Hospital Argerich. Entre 1996 y 2003 se registraron 36 embarazos en 28 pacientes con una media de intervalo fecha de concepción! fecha de trasplante de 36 meses. Todas recibían un inhibidor de laCa1cineurina (50% Tacrolimus y el otro 50% Ciclosporina). El 86% de las pacientes culminó el embarazo con nacidos vivos, la edad gestacional fue de 34 semanas y el alumbramiento fue por cesárea en el61 % de los casos. El 23% fue de pretérmíno y hubo una muerte intraútero. No se registraron complicaciones clínicas graves en las pacientes y la función de los injertos no se vió alterada durante el embarazo. En su exposición se refirió igualmente a la lactancia y mostró los resultados de determinaciones de niveles plaslIláticosdec;iclosporina ,.y -Tacrolimus como así también en leche materna, cordón umbilical y recién nacido. Si bien el amamantamiento parecería ser más seguro con Cic1osporina, el Dr. Braslavsky destacó la falta de complicaciones en los recién nacidos a la vez que consideró la necesidad de una mayor experiencia y seguimientos a más largo plazo. En el caso de los órganos intratorácicos, pulmón y corazón, el Dr. Soler Pujol rescató los datos publicados por Cowan sobre 50 embarazos en 29 pacientes de las cuales 26 habían ~~- "análisis de la tasa de rechazos observada a tres.meses del '''';~~' .•.,. parto en el grupo de pacientes embarazadas que sufrieron ¡,,¡posteriormente pérdida del injerto (28% vs 5%). ¿;'--Pinalmente destacar que un grupo en Israel encontró factores predictores de buen pronóstico al mayor ~Jnterv'alo entre la fecha de trasplante y la de gestación, y de bajas dosis de esteroides. JNOISUI)RESI(J~N y EMBARAZO cuenta con un adecuado seguimiento para la mayoría los inmunosupresores utilizados en trasplante de órganos permita concluir si la exposición a estas drogas en el ttcc''''''''nrl.n. imralltennQresulta en una mayor tasa cáncer o infertien la descendencia. esquemas más reportados en este contexto son aquellos de esteroides, Ciclosporina, Azatioprina y en alguna 2,llIlell0r medida Tacrolimus. 181 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 linO",' recibido un trasplante cardíaco en tanto que las 3 restantes uno cardiopulmonar. En esta serie, donde más del 60% recibía Ciclosporina como inmunsupresor, se registraron un 21 % de rechazos agudos y prácticamente la mitad de las pacientes cursó con HTA. Sin embargo la función de los injertos resultó adecuada en el 72%. En cuanto a la evolución de los embarazos se registró en un 13% preeclamsia y del 70% de los nacidos vivos el 40% 10 fue de pretérmino. Por otra parte Gertner en una pequeña serie de trasplantadas de pulmón encontró que todas habían experimentado al menos alguna complicación. Recomendaciones de Buena Práctica en Trasplante y Embarazo Guía A: El embarazo puede ser considerado en pacientes con Tx. Información adecuada. Guía B: "Safe" con >2 años de Tx, buena función de injeto, sin HTA, sin RA ni proteinuria. Guía C: Considerarlo embarazo de alto riesgo. Guí~ D: Mayor riesgo de infecciones (UTI, viral). Guía E: RA es raro, riesgo postparto. Guía F: 30% de pre-eclamsia. Manejo de HTA. Guía G: Est, CsA, Aza y FK pueden usarse. No MMF ni SRL. Contraindicación de lactancia. Guía H: vía del parto y cuidados en el puerperio. CONCLUSIÓN A la fecha hay suficiente evidencia que permite considerar viable el embarazo en pacientes trasplantadas con órganos sólidos, La identificación de factores que influyen sobre la evolución del mismo como así también en la sobrevidas de injertos y pacientes induce a anticipar y planear toda gestación en esta población. En todos los casos deberán ser consideradas de alto riesgo y manejadas por un equipo multidisciplinario. Se han comentado todos aquellos factores que pueden resultar predictores de la suerte del embarazo como así también de la sobrevida del injerto los cuales han llevado al establecimiento de criterios (tabla 2) Yrecomendaciones de prácticaen esta población (tabla 3). A estas hubo una adhesión unánime por parte de los distintos grupos participantes. Se ha recalcado la conveniencia de la existencia de un buen y estable estado de salud en al menos los dos años de trasplante previos a la gestación, contar con una función renal adecuada con cifras de Creatininemia (Creat) preferentemente inferiores a 1,5 mg/dl y mínima o nula Proteinuria. Finalmente los grupos de trasplante presentes rescataron la utilidad de desarrollar un registro nacional que permita determinar los factores pronósticos en nuestra población y así contar con datos que fundamenten recomendaciones locales en este tópico. Tx trasplante, RA rechazo agudo, UTI infección del tracto urinario, Est esteroides, CsA Ciclosporina, Aza Azatioprina, Fk Tacrolimus, MMF Micofenolato Mofetil, SRL Sirolimus. Imad' 1. 2. 3. 4. 5. 6. Criterios para complar un embarazo en pacientes trasplantadas Buena salud en los últimos 2 años. Función del injerto estable (Creat < 2 mg/dl y preferible < 1.5 mg/dl). No episodios recientes de RA. TA normal o bajo un antihipertensivo. Eco del injerto normal. Inmunosupresión recomendada: Prednisona < 15 mg/día Aza < 2 mg/kg/día CsA o FK en nivles terapéuticos MMF y SRL contraindicados Tx trasplante, RA rechazo agudo, UTI infección del tracto urinario, Est esteroides, CsA Ciclosporina, Aza Azatioprina, Fk Tacrolimus, MMF Micofenolato Mofetil, SRL Sirolimus. Se agradece la participación de los centros de trasplante, Nephrology de Buenos Aires, Servicio de Ablación e Implante Renal del Hospital Cosme Argerich, y Unidad Renal de la Fundación Favaloro. Recibido en forma original: 2 l de octubre de 2004 En su forma corregida: 23 de octubre de 2004 Aceptación final: 15 de noviembre de 2004 Diaz Sección Nefrología - CEMIC Avda. Coronel Diaz 2423 piso Iro. (1425) Buenos Aires, Argentina Tel: (54 11) 4808-8115 [email protected] Dr.CarlosH. 182 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n" 4 - 2004 Historia de la Nefrología Dr. Daniel N. Manzor. Entrevista realizada al Dr. David Gotlieb Padilla, me llama a su despacho y me dice que tiene interés en la teoría de EIlis sobre insuficiencia renal, que prepare una clase sobre el tema; bueno, para mi fue un gran compromiso, 'me esmeré dando la clase; ese recuerdo, fue mi primer contacto real con la nefrología. D.N.M.: Mire, hace un tiempo me pidieron que escribiera la revista sobre historia de la nefrología, tema que siempre me agradó y me agrada, y que forma parte de una de las charlas encaradas por mí en años sucesivos en' el curso de postgrado de nefrologia de la UCA, fundamentalmente por haber vivido esa época, aunque mucho menos que usted. Otra cosa que me pasa es que cada vez que leo algo sobre historia argentina o mundial de nefrologia; veo que está contada, lógicamente, a través de las vivencias del relator, y esa visión es solamente una pequeña parte, la del que escribe, de lo que es la historia de la especialidad. Con la idea de darle amplitud y más veracidad, tomando distintos momentos y enfoques, es que pensé en convocar a personas del ambiente nefrolágico y realizarle estas entrevistas, sumando sus experiencias en la especialidad e ir armando una historia ,Hue. va a ser más completa y fidedigna de/os comienzos de nuestra nefrologia. Y dicho esto Dr. Gotlieb cuénteme 'de. Ud., que por lo que le referí estaremos hablando de la historia de la nefrologla: ¿Cuál considera Ud. que fue su primer contacto con la especialidad? D.N.M.: ¿Qué libros recuerda haber utilizado en su estudio? D.G.: Para patolología médica y clínica médica se estudiaba en el libro de enfermedades renales de Manuel Enrique Varélá, clfnicó, discípulo de Merlo, que era Profesor Titular de Histología. Tenía muchas referencias de Volhard y Fahr, Yo lo conocí siendo niño a los 10 años en la Asociación Cristiana de jóvenes donde él era el médico que hacía los exámenes de ingreso. En los últimos años del gobierno peronista, lo dejaron cesante. D.N.M.: Yo tenía esa idea que él no simpatizaba gobierno de Perón. D.G.: Se vivieron épocas muy difíciles por la antinomia peronismo. El segundo contacto con la nefrología fue en la sala 4 del Clínicas, donde estaba Enrique Fongi que fue el primero que utilizó el espectrofotómetro de Beckman para dosar en sangre sodio y potasio introduciendo los Inilieqg!VaJ.elitesen el lenguaje médico. YíctorRaúlMiatelIo comenzó por esa época su incursión en. la Nefrología; aplicado a lapunclcn biópsiá' renal (PBR), con Osear MoreIli y Luis Moledo que estudiaban el sedimentó urinario y la función renal mediante el cIearence de la creatinina en el hospital A!"áo2:}\lfaro de Lanús. D.G.: En el año 1951, era médico residente de la sala 4 :;:C{Instituto de Semiología Aráoz Alfaro) del Hospital de . Clínicas cuyo jefe era el Dr. Tiburcio Padilla Profesor ;~0Titular de Semiología, excelente persona, muy-buen ;;~U;'docel1tey un caballero como pocos. ~.profundamentellntiperonistll, porcuyo.moüzo.fue ~~"idejado cesante. El jefe de clínica era el Dr. Rodolfo ~2:Dassen, clínico extraordinario que lamentablemente ~:;:;.,.:ml1lri;; a los 53 años de un A.C.v.. ~,·I-iT<>n con el médicos de la sala 4 figuras de la talla de Osvaldo Cesar Rospide Y otros ~estacad()s médicos entre ellos Burucúa, bastante joven. hmpe(:é la carrera docente en 1950, al año de recibido, obligatorio dar algunas clases a los alumnos D.N.M.: Sí, este tema lo hablé con Osear Morelli en mi entrevista que se publicó en el número pasado. 183 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 2004 D.G.: Miatello era un hombre que había hecho una gran carrera como clínico, en Banfield, donde vivía, con su gran capacidad de trabajo, inteligente, hábil, se contactó muy bien con centros médicos de Buenos Aires y del interior del país, donde lo consultaban por pacientes con enfermedades renales. Con el anatomopatólogo Machado, discutían los preparados obtenidos por PBR en el Laboratorio de la sala 4; así llegó a juntar 1000 biopsias que publicó en un libro que mereció el premio Luis Güemes otorgado por la Facultad de Medicina. Profesor lean Hamburger Jefe del Serviciod Nefrología del Htal. Néker de Paris t= Presidente de la Sociedad internacional de Nefrologia. En la foto una dedicatoria al Dr. David Gotlieb. D.N.M.: Yo tengo un buen recuerdo de Miatello con quien hice el curso de Nefrología de un año, y luego me anoté en el curso Superior de Nefrología el cual también terminé y soy de la segunda camada. ¿ Qué puede contarme de cuando vino Hamburger a la Argentina por primera vez y de la creación de la Sociedad Argentina de Nefrología? Fongi, médico inteligente, capaz y fundamentalmente con manualidad quirúrgica, en que hicimos nuestra primer biopsia renal en los años sesenta. D.N.M.: La idea que tengo para estos artículos como es el de Pudú, Roda, Challú es que cada uno cuente parte de sus vivencias con la nefrología Argentina, y lo ilustre con materiales de la época. Le vaya pedir que revise entre sus papeles, fotos, entre sus cosas, los recuerdos que considere importantes. Ya que hoy de alguna manera lo he tomado por sorpresa en su consultorio. D.G.: A mediados de 1960, el Profesor Jean Hamburger de París dictó un curso de Nefrología que duró 15 días en el Instituto de Semiología, a la sazón dirigido por el Profesor Osvaldo Fustinoni. Este mismo, que tenía muy buena relación con la embajada de Francia, cuyo suegro había sido embajador en dicho país, consiguió que se financiara la visita del Dr. Hamburger, flamante Profesor de enfermedades metabólicas que se ocupaba de todo lo referente a riñón y medio interno, con asiento en el Hospital Necker de París. Hamburger era un científico brillante, con notables condiciones intelectuales. Lo acompañaban el Dr. Henry Ducrot, joven Nefrólogo yla Dra Hyacinte de Moritera anatomopatóloga. D.G.: Si bien renovarse es vivir como escribió el poeta uruguayo Enrique Rodó, también se vive recordando las cosas que nos han pasado. El curso de Hambuger fue un éxito, que promovió un gran entusiasmo por la Nefrología. Lo concreto es que el Director del Se Se estaba planificando la habilitación del Hospital Escuela José de San Martín apoyada por la ley 11333 que otorgaba los fondos provenientes de los premios de la lotería no cobrados administrados por una comisión integrada por el Decano de la Facultad de Medicina, el director del Hospital de Clínicas y los profesores Fustinoni, Gotta y Lanari. Colabore con el Dr. Fustinoni en la planificación de la Sección Nefrología con cuya jefatura había sido distinguido. Se dudó si se ubicaba en el 3° ó el 8° piso. Finalmente se optó por el 8° por su proximidad con las salas de Clínica Médica. (Esa decisión nos costó, durante varios años, pisos de escaleras a los nefrólogos por el sabido fracaso de los ascensores en nuestro Htal.), Con el director del Hospital Augusto Casanegra, El curso se extendió por 2 semanas todas las mañanas. Yo era uno de los encargados, junto con Burucúade irlo a buscar al hotel Continental donde se hospedaba. También hubo una conferencia de Hamburger en la Academia Nacional de Medicina presentando un trasplante de riñón con dador vivo. En un momento de la exposición le entregan un telegrama proveniente de París donde le informan de la buena marcha del postoperatorio de la paciente. En esa misma sesión recuerdo que ironizó sobre las biopsias publicadas por Miatello expresando que entre nosotros se encontraba el campeón mundial de las PBR. Cuando muere Rodolfo Dassen, clínico.en una conversación que tengo con Burucúa, le comento que a partir de este momento debemos convertimos en especialistas porque a desaparecido nuestro "FARO". Años más adelante interesado en la nefrología deseoso de aprender a hacer las biopsias renales y es con Enrique incorporando sugerencias propias, se terminó la sección, incluyendo a los nefrólogos de todas las cátedras, bajo mi jefatura. 184 revista de nefrología. diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 él me habló mucho de Rui: Guiñazú y me acercó una foto que incluí en la entrevista. No hay ninguna duda de la importancia que tuvo en la nefrologia argentina la llegada de Hamburger; en donde ya se estaba gestando la Sociedad en ese club del riñón; ¿en qué lugar funcionaba? Cuando finaliza el curso de Hamburger y colaboradores, quedó en el aire la idea de armar una sociedad que agrupara a los nacientes nefrólogos. Fustinoni recoge la idea y con mi colaboración y la de otros colegas se crea la Sociedad Argentina de Nefrología. Su primer presidente fue el Dr. Fustinoni, el Dr. Norberto Quimo vicepresidente, Miatello secretario, yo secretario de actas. La primera sesión tuvo lugar en el anfiteatro del Instituto de Semiología. La foto y la crónica de la reunión salió publicada en "La Prensa" D.G.: Hambuger con su llegada fue importante pero como ya le comenté la sociedad de Nefrología tenía un embrión que era el club del riñón, donde se presentaban cª~osyse giscutíanproblemasafines a la especialidad. Sesionaba generalmente en el Instituto de Investigaciones Médicas, Alfredo Lanari, designado en 1956 Profesor Titular de la tercera cátedra de Clínica Médica que funcionaba en Uriburu y Paragllay, ~mientras la cátedra de Semiología, cuyo titular era el profesor Augusto Casanegra lo hacía en el Hospital Tornú. Decidieron de común acuerdo hacer un enrosque. Casanegra vino al Hospital de Clínicas y Lanari se fue al hospital Tornü, donde organizó el Instituto de Investigaciones Médicas. Hamburger lo fue a visitar y quedó gratamente sorprendido con lo bien que funcionaba; era un hospital dentro de otro, con taller propio con médicos fulI time, con Lanari al frente, un hombre muy inteligente que tenía muy claro lo que era dirigir un Instituto de investigaciones. Bueno, a raíz de la visita de Hambuger se despierta el interés por la nefrología concretado con la fundación de la sociedad, además dos médicos jóvenes de la sala cuatro se presentan a la beca externa de la Universidad de Buenos Aires, para optar en caso de obtenerla, por ir al exterior a estudiar Nefrología, esos médicos fueron Carlos Vaarnonde y el suscripto. Vaamonde se fue a trabajar con S.Papper a Richmond en USA, quien se encontró con Rubén Lancestremerepróximo a regresar a Buenos Aires después de trabajar en USA 4 años becado por la UBA, y habiendo realizado la tesis del doctorado, sobre hígado secundario a la insuficiencia renal en el síndrome hepatorrenal con lo cual obtuvo el premio Facultad dé Mediciná. D.N.M.: Sí, me lo contó Morelli, que con el curso de Hambuger vienen las ganas de un grupo de médicos de hacer la Sociedad de Nefrología. Yen cuanto a lafoto que pUbliqué en el reportaje que le realicé, me comentó que la prensa se la permitió sacar de sus archivos con la promesa de no ser usada con fines de lucro. D.G.: Había antecedentes y era que Braun Menéndez había creado el club del riñón. Alguien le habló de eso? D.N.M.: Sí, pero me gustaría escuchar su versión. D.G.: El club de riñón era algo así como un engendro genético de la futura Sociedad de Nefrología, Braun Menendez con algunos otros médicos, con afinidad por la nefrología y el medio interno, convocaba a reuniones que se hacían generalmente en el Instituto de Investigaciones Médicas; participaban los que empezaban a incursionar en riñón y medio interno; Alfonso Ruiz Guiñazú, que había regresado de USA después de varios años de trabajar en investigación en temas vinculados con la fisiología renal, también concurría. R.uiz Guiñazu había traído de Estados Unidos riñón artificial de Kolff Brigham. Sabe quien fue la primera persona a la cual le salvaron la vida con el riñón de Ruiz Guiñazú en la Argentina? D.N.M.: No. ¿=.=I):G.: Fue la esposa de un distinguido profesor :2;'2Ecompañero nuestro, quien había desarrollado una ~iiinsuficiencia renal aguda post aborto espontáneo; ¡;;:;c~atendidapor el Dr. A. Agrest, la internaron en el Instituto D.N.M.:Entiendo;perono la beca. iríedijo; quéhiiá Ud. con D.G.: Yo mefui a¡>ariselln()vi~J!1ºl'ege 196J pasando un año trabajando ene! Hospital Necker bajo ladirección delPrófésof Harnbiirgér, Mi pasantía por París fue muy Diagnóstico y Tratamiento, le efectuaron hemoque permitieron su recuperación. Fue la primera riñón de KolffBrighafrf y el lo puso en marcha fue Ruiz Guiñazú. ,~- U"UJ~J" provechosa porque además de conocer la Ciudad Luz, fui testigo de los primeros trasplantes de riñón con dador vivo, del tratamiento intensivo con hemodiálisis de la D.N.M.: Justamente, en la entrevista que tuve con Rodo, 185 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 n° 4 - 2004 Luxemburgo, Berger que describió y dio el nombre a la glomerulonefritis por depósito de IgA. D. N. M. : Y llegó a realizar en Francia alguna diálisis en insuficiencia Curso de Actualidades París -Mayo 1962- Nefrológicas. renal aguda, qué tipo de riñón utilizó? D.G.: Yo lo pasé muy bien en París, donde residía con mi familia. Eta la época en que todavía se usaba el riñón de Kolff Brigham; recién llegaban los riñones de filtros descartables. No existía la posibilidad de hacer diálisis en crónicos. Cuando vino Hambuger un año antes, Fustinoni había obtenido para la sala el riñón de Travenol que se usaba con los pacientes agudos y que utilizaba cánulas que se introducían por vía venosa. Heparinizadas después de la diálisis si no ~e formaban coágulos se podían efectuar 2 ó 3 diálisis. Htal. Nécker de insuficiencia renal aguda. En esa época todavía no se dializaban los enfermos renales crónicos. Aprendímucho sobre enfermedadesrenales.Al serviciode Hamburgerllegaban gran cantidad de enfermos derivados de toda Francia y de otros países de modo que existía permanenterenovaciónde pacientescon diversapatología. D.N.M.: El lavarropas. Nosotros lo teníamos con el profesor Adalberto Goñi en el Hospital Argerich. D.G.: Instalamos en el viejo hospital de Clínicas el sistema hidráulico y eléctrico para hacer la diálisis; pretendíamos hacer una experiencia previa en perros. Obtuvimos los animales en fisiología, y en el instituto de cirugía les colocábamos cánulas, y los empezábamos a dializar; los perros se morían sistemáticamente a los pocos minutos; ocurrió con varios animales, hasta que finalmente decidimos hacerlo en un ser humano que felizmente anduvo muy bien. Lo que sucedía es que la bomba de sangre con dedos metálicos destruía los hematíes; por la hemólisis el perro se moría. Seguramente Morelli le habrá contado lo que fue el primer Congreso de Nefrología en Córdoba 10 años después. Ese congreso lo organizamos los miembros de la comisión directiva de la Sociedad Argentina de Nefrología, con Morelli como presidente, yo como vicepresidente, Puddú secretario y otros. D.N.M.: Estuve hace un año en el hospital Necker, en las oficinas de Félix Cantarovich oportunidad en que conocí al Dr. Henry Krebs jefe de dicho servicio, jubilado en la actualidad. D.G.: En 1960, tuvo lugar el primer congreso internacional de nefrología en Ginebra (Suiza) y Evian (Francia) con la participación de 300 inscriptos. Fue organizado por la Sociedad Internacional de Nefrología cuyo primer presi-dente fue Jean Hamburger. Mi viaje a París coincidió con el concurso para optar al cargo de profesor adjunto de Semiología que pasé con éxito, mientras mi esposa con mis 2 hijos viajaban en barco rumbo a Francia. Desde luego los alcancé viajando en avión. De modo que inicié mi concurrencia al Hospital siendo profesor. Me sorprendí al observar que los creadores de las maniobras que enseñábamos en nuestro medio, casi no las utilizaban. Viniendo de un medio donde la PBR era una práctica corriente me sentí avanzado frente al método de punción que practicaban en el Hospital Necker ya que consistía en un abordaje quirúrgico mediante una lumbotomía, mientras los que hacían punción percutánea efectuaban 20 biopsias, ellos sólo realizaban una; estaban preocupados por cambiar el método. Uno od()s díaspor semana tenían ateneos anatomo-clínicos, sobre las biopsias renales comentadas por la Dra. De Montera la patóloga. Participaba también un médico joven de D.N.M.: Sí, habló mucho de la ayuda de todos entre otros de Challú, Petrolito, etc .. D.G.: El vivía por Caballito e íbamos una vez por semana sistemáticamente a la casa, donde nos reuníamos y allí lo trabajamos. D.N.M.:Me contó que la primera reunión que hizo, fue en la Asociación Médica Argentina, y que no fue Petrolito, el pretexto que puso fue porque no tenía donde estacionar el auto, de ahí en más lo hizo en su casa, en Caballito, donde había lugar de sobra para estacionar. 186 revista de nefrologfa, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 fundamentalmente la parte organizativa y social. Pero me acuerdo un detalle que me quedó grabado ¿Usted lo conoció a Carlos Gianantonio? D.N.M.: Sí, Y me encantaron sus exposiciones. D.G.: Gianantonio era coordinador de una mesa de nefrológica, sobre la dieta de Giordano Giovanetti; se consideraba cómo disminuir el aporte proteico proveniente de los músculos la discusión derivaba en consideraciones superfluas; él toma la palabra e irónicamente exclama: lo mejor sería amputarle las piernas al paciente. Fue un médico excepcional que impresionaba por su inteligencia y sentido común. pediatría Foto delI er congreso de Nefrología Noviembre de 1970, sección nefrología del Htal. de Clínicas José de San Martín, de izquierda a derecha: R. G. Lancestremere, J. Ravioli, E Galdo, E.J. Landi, D. Gotlieb, M.A. Nadal, A.Larguia, H. Puddu, A. Ursini, E. Steffanini, C. San Martín, E. Freixas. D.N.M.: Yo condci mucho a una discípula de él, Margarita Vitaco, excelente persona, hace muchos años que no la veo. D.G.: Gianantonio, muy inteligente y Vitaco, muy brillante. D.G.: Se trabajó muy bien. Contratamos una empresa dedicada a organizar congresos. Le contó el episodio de la huelga del personal no docente? D. N. M. : Si yo le preguntara si tuvo un maestro o si usted consideró que tuvo un maestro, quien fue? D.G.: Rodolfo Dassen, un médico que nació en 1899, se recibió en 1923, sacó la medalla de oro de medicina, tenía una muy buena formación intelectual, un hombre inteligente, que hablaba perfectamente el francés, ingles, italiano, y español y que había aprendido solo a hablar alemán; cuando se murió estudiaba ruso y noruego. Había aprendido alemán con un libro de ejercicios y uno de gramática. Era hijo de un distinguido matemático, uno de los pocos que cuando vino Alberto Einstein a Buenos Aires pudo conversar con él sobre la teoría de la relatividad. Dassen era un hombre de gran inteligencia, muy lector, poseedor de una biblioteca de textos de medicina que conocía a la perfección; era un privilegio ir a su casa; si se tocaba un tema médico, aun los más l'aros, nos decía, esperen un poquito, buscaba un libro señalaba una página exclamando orgullosamente "aquí está". Dassen era un clínico formado en .la escuela álémaria, Iéíápublicaciories en francés; en inglés, en alemán, etc, y además tenía el hábito de ir a ver todos las autopsias de los enfermos que morían en la sala, para correlacionar la anatomía patológica con-la clínica ~)(aminaba al. enfermo exhaustivamente; era capaz de llegar a diagnosticar enfermedades raras que nunca había visto pero que conocía por sus lecturas. En esa época los sábados se trabajaba igual que el resto de la semana. Los domingos por la mañana nos D.N.M.: Sí, lo sucedido en la ciudad de Córdoba. D.G.: Fue una cosa tremenda porque de la noche a la mañana tuvimos que trasladar todos los stands, distribuir las aulas del recinto de congresos de la Universidad Nacional a la Facultad de Medicina de la Universidad Católica. Ese congreso fue muy importante; concurrió como invitado Villareal vicepresidente de la sociedad internacional. Un hombre que manejaba bien las relaciones públicas, no sé si conocía el último trabajo sobre las enzimas, pero era un caballero. Tuvo participación un nefrólogo colombiano, Jaime Borrero que venía de Medellín pero se había formado en Estados Unidos. Durante el Congreso se fundó la Sociedad Latinoamericana de Nefrología cuyo primer presidente fue Miatello. Borrero trajo la designación de miembro honorario de la sociedad colombiana de nefrología para Miatello, Morelli y para mí. Fue un congreso en que trabajamos mucho; creo que pusimos las bases de los congresos que siguieron después, inclusive conseguimos que la f\lel'zaaérea pusiera un avión con el cual nos trasladamos de Buenos Aires a Córdoba. El vicepresidente y el presidente en el congreso de lo que menos se ocupan es de la parte científica, tienen _' 187 _, , o.. " •.. ,~ _"" revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 reuníamos con Dassen los residentes en el office de la sala; se conversaba de política, de música, de filosofía de la reciente guerra mundial. Era realmente un ateneo cultural que nos proporcionaba un gran placer. Además era un hombre que culti vaba la música y tocaba el violín. Lo he encontrado en la Wagneriana donde a Scorofitz y a mí nos gustaba concurrir. tesorero empleado administrativo. No era una virtud el trabajo en nuestra Comisión Directiva. Me propuse y obtuve el acercamiento de grupos de importantes nefrólogos que se habían mostrado poco interesados en nuestra joven sociedad. D.N.M.: ¿Qué otras contribuciones que considere importantes en la nefrologia argentina puede nombrar y algún nefrólogo? D.N.M.: Usted conoció bastante al Dr. Scorofitz?, yo compartí los dos últimos años de su vida, fui jefe de residentes de clínica donde él era jefe de departamento y el jefe de sala era el Pro! Adalberto Goñi y es quien me elige jefe de residentes, uno o dos años antes había dado el examen para ser profesor adjunto, el tema fue pericarditis, y lo acompañaron los Dres. Collado y Chester que eran mis jefes de residencia en aquel momento. Por lo que me comentó usted ha sido un poco mas que compañero con él. D.G.: Bueno, creo que Morelli y Moledo tienen el mérito de haber sistematizado el estudio del sedimento urinario y de la filtración glomerular con el clearence de creatinina. Si bien eran técnicas no originales consiguieron difundirlas e .incorporarlas a la práctica médica corriente y Miatello con 'la difusión de la PBR. Creo que hay un olvidado en esa etapa que es Machado, el patólogo que aportaba algo distinto en el examen microscópico del riñón. Desde luego los trabajos de Ruiz Guiñazú. D.G.: Él era algo más joven que yo. Era asmático, tenía un tórax enfisematoso; siempre quedé con la duda de la causa de su fallecimiento. D.N.M.: ¿Qué es lo que más anhela de ese tiempo? D.G.: A mi me gusta mucho el deporte. Yo fui jugador internacional en voleyball en 1944, salí en el Gráfico; fui titular del equipo argentino que jugó contra Uruguay. El voley estaba en pañales; a través de los años cambió radicalmente; también jugaba al básquetbol. Mi formación deportiva la adquirí en esa institución ejemplar que es la Asociación Cristiana de Jóvenes (YMCA). Tuve que dejar la práctica activa del deporte cuando ingresé como practicante al Hospital de Clínicas. La afición por los acontecimientos deportivos la conservo así como por la música y la lectura no médica que son un paliativo aconsejable frente al vértigo de la vida moderna. D.N.M.: Fue encontrado en el baño de la casa con el Alupent, probablemente, alguna arritmia cuando se automedicaba por el bronco-espasmo, vivía cerca del Hospital Femánde: de donde concurrieron sin poder hacer nada. D.G.: A Scorofitz yo lo conocía porque éramos los dos socios de un club Náutico en el que el padre había sido presidente. Los dos practicábamos deportes. Cuando el cursaba primer año yo estaba en 4° pronuncié algunas palabras en su sepelio donde señalé que con él desaparecía una gran persona y un promisorio nefrólogo. D.N.M.: ¿La primera experiencia suya es la de los perros con la diálisis? D.N.M. Las biopsias renales que hice, las hice con él en el Hospital Argerich; la primera fue en el Hospital Ferroviario con Domingo Casadei. Uno de sus hobiesera sacarfotografías, ya mi me gustaba el laboratorio fotográfico, estamos hablando de la época de fotografías blanco y negro o coloreadas a pincel. Cuando yo estuve en la residencia, tengofotos de flores sacadas por él en las cuales el trabajo de laboratorio lo realicé yo. D.N.M.: Dr., cuénteme alguna contribución a la Nefrologia del país que considere suya? D.G.: Después hicimos una diálisis a un lactante que provenía de la sala de pediatría. Publicamos nuestra experiencia ya que fue la primera diálisis repetida en un infante. D.G.: En 1970 siendo decano de la Facultad Andrés Santa.s nos otorgó a B urücua ya mil.Ülábeta de la OMS para ir a observar la enseñanza de la Medicina Interna en Estados Unidos y Latinoamérica-Durante 2 meses con unprograma pree~tªºlec:tdo y escrupulosamente cumplido, visitamos Facultades de Medicina de Estados Unidos Colombia Venezuela y Brasil. Fue muy D.G.: Creo que contribuí a la fundación de la Sociedad de Nefrología. Fui presidente, después de MoreIli. Durante 2 años ejercí como presidente, vice, secretario, provechosa por la importancia de los centros conocimos y la solicitud con que nos atendieron. 188 que revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 D.N.M.: Yopresento una diapositiva cuando doy el tema para realizar la vía de acceso, durante largos años y aún ahora contamos con la colaboración del Dr. Jorge Antonelli, cirujano general que durante mucho tiempo se ha ocupado de ésta cirugía, y que tiene las condiciones de ser muy buen cirujano, muy buen clínico quirúrgico para determinar con método preciso, dónde está la falla, cuando la vía de acceso se hace difícil de utilizar. Tenemos tnültiples reuniones donde miramos las angiografías, discutimos los casos, escuchamos su opinión, damos la nuestra y finalmente el enfermo termina en el quirófano sabiendo muy bien que es lo que hay que hacer y terminando generalmente coronando con éxito la intervención. de la historia de la nefrología argentina en la cual muestro que cuando llegan los 3 primeros riñones, uno fue al Instituto de Lanari, otro fue al Hospital Militar con Cantarovicb y el otro fue al Sanatorio Guemes, y de éste es que quiero preguntarle. D.G.: El que llevaron al Güemes lo manejaron los Dres.Rubianes y Lorenzino, López Blanco, Cantarovich y yo algunas veces. En 1974 con Nadal y López Blanco asumimos la asistencia de los renales crónicos. con modernización progresiva de la tecnología. D.N.M.: Yo a Miguel lo conozco en el año 74, donde él era subjefe de Clínica Medica, yo entro a hacer guardias en el SISE dependiente de Segba, y en el año 1979 creo el Servicio de Cuidados Intensivos y me gano la jefatura, era en realidad un servicio de terapia intensiva de 18 camas en el Guemes dependiente de Segba. D.N.M.: Yo enalgunas oportunidades le he dado a realizar algunas intervenciones a Antonelli, pero en honor a la verdad, durante los años setenta, y algunas décadas quien me realizó la cirugía vascular, desde el primer momento, en ocasiones utilizando los vasos canulados ya .arterializados para hacer las fístulas, y en general realizando toda la cirugía de abordaje para la H.D., fue para mí un amigo, un loco lindo, mago en la especialidad, hoy ya fallecido, el Dr. Norberto Vilá. D.G.: En el año 1968, se jubila el prof. Héctor Gotta de la sala 9 del Hospital de Clínicas; me corresponde asumir interinamente la jefatura de la sala por un año. Nadal y Larguíajóvenes médicos incursionaban en Nefrología; con el Dr. Chavin practicaban pielografías minutadas y arteriografías a los enfermos sospechados de padecer una hipertensión renovascular. D.G.: Claro, Vilá un hábil cirujano, muy capaz. Creo que lo importante es tener un buen colaborador quirúrgico que sea además un buen clínico quirúrgico y no escatimar los métodos complementarios de diagnóstico. D.N.M.: Con Miguel tengo una relación de muchos años, muy importante, lo aprecio mucho. Dr., ¿ hay alguien en su descendencia que haya continuado su trabajo? D.N.M.: Si y que esté sin duda en relación permanente con el equipo nefrológico. Me dió mucha pena cuando me enteré de la muerte de Vilá, un cirujano que trabajó mucho en la especialidad así como en aquella primera etapa del trasplante renal haciendo ablaciones. Cambiando. de tema, me gustaría preguntarle si puede referir cuálfuesll peprgxperiencia en nefrología. D.G.: No, tengo una hija médica (nutricionista), una hija psicóloga (trabaja en nuestro centro de diálisis) y un hijo arquitecto que vive en París. D.N.M.: Quisiera preguntarle qué recuerda de la primera etapa de los accesos vasculares, de su evolución, e importancia en el tratamiento dialítico. D.G.: Mire no tengo malos recuerdos como para señalarlos puntualmente; en general me ha ido bien en mi carrera, en el Htal. de Clínicas donde primero cursé como alumno y. c1espllés(;om()lnédico alcancé todas las jerarquías D.G.: Si bien no recuerdoeI acceso conel riñón de Kolff Brigham, sí me acuerdo del Travenol, consistía en dos - .. cánulas que tenían la forma de un embudo-que- se colocaban en dos venas, que se conectaban con el riñón y que docentes y asistenciales; cOmpartiendo muy buena relación con los profesionales. Fue muy traumáÜc()ydesagradable lo que me pasó con mi padre, en el año 1957 falleció de una hipertensión portal con hemorragia digestiva, comprendflo importante para un médico que no atienda a un familiar y que los otros médicos se ocupen de asistir a los familiares del colega, con dedicación y desintereso después de terminar la diálisis se llenaban con solución fisiológica y heparina para tratar de reutilizarlas en dos o tres ocasiones posteriores. Después, la cánula de Ramírez, que eran cáhUlásngidas que se fuerori modificandocoIl puentes de silastic y posteriormente el gran suceso que es la aparición de la fístula de Cimino Brescia. Nosotros hemos tratado de tener muy buenos cirujanos D.N.M.: Qué es lo que más añora de ese tiempo? 189 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen D.G.: Bueno que era más joven, que podía practicar deportes, etc. Pero uno siente que con el correr del tiempo ha formado una familia que lo hace feliz, En cada momento de la vida hay situaciones de felicidad que uno recuerda pero no las puede reproducir. 24 - n° 4 - 2004 D.N.M.: Coincido totalmente con Ud. y le recuerdo nuevamente que salí de una residencia universitaria de clínica médica en donde la prioridad, dada por el que estaba a cargo, el profesor Goñi, era la semiología. Cuál sería su mensaje a los nefrólogos y en especial a los jóvenes nefrólogos? D.N.M.: Cómo ve elfuturo de la nefrologia? D.G.: Yo siemprerecuerdo una frase de The Wardener, quien fue presidente de la Sociedad Internacional de Nefrología, quien decía "que el nefrólogo es un médico afortunado porque se encuentra a horcajadas entre la clínica y la nefrología", D.G.: Bueno, creo que está ligado con el futuro de la medicina. La formación de los que van a ser futuros médicos en la facultad tiene serios inconvenientes, por muchos motivos que no ignoramos, como el exceso de alumnos en relación a los docentes, la falta de un presupuesto adecuado para la enseñanza, lo cual hará que se gradúen médicos con algunas fallas que son difíciles de superar, la experiencia propia aconseja que se dediquen primero a aprender la medicina general y después a la nefrología. Hoy día, por razones económicas, se reciben de médico, entran en una guardia de Terapia Intensiva, y si consiguen el apoyo económico ponen un centro de diálisis, y se convierten en técnicos de un procedimiento de entrada dejando de lado lo que tiene más lindo la medicina, que es la clínica nefrológica. Ahí está sintetizado sobre cuál sería el mensaje, acordarse de la clínica médica, tratar a los enfermos recordando siempre que son personas que sienten el calor de una buena asistencia D.N.M.: Quiere importante? agregar algo más que considere D.G.: No, quiero agradecerle sinceramente la profundidad de las preguntas y el buen diálogo que hemos tenido. Yo a Ud. no lo conocía tanto y ahora me quedo con una gran opinión de su persona. Creo que ese es el gran peligro que veo en el futuro, que tengamos muchos técnicos y pocos médicos. Desde luego, no descuidar el estudio y la lectura de temas no médicos. D.N.M.: Gracias por todo Dr. y como en todas mis entrevistas quisiera sacarle una foto que es con lo que las finalizo. Recibido en forma original: 07 de octubre de 2004 En su forma corregida: 15 de noviembre de 2004 Aceptación final: 22 de noviembre de 2004 Dr. DanieIN.-Manzor Nefrología Argentina Hipólito Yrigoyen 1180, lro. piso (C1086AAT) Buenos Aires - Argentina Tel: (54 11) 4381-7301 e-mail: [email protected] 190 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 4 - 2004 Carta al Editor Buenos Aires, 4 de Noviembre de 2004 Revista Nefrología, Diálisis y Trasplante Sr. Director Dr. José Petrolito D I S De mi mayor consideración: En mi carácter de Presidente de la Sociedad Argentina de Nefrología pongo en su conocimiento que un artículo de Revisón publicado en la Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante, Volumen 24, Nro. 3, del 2004, titulado: "Encefalopatia urémica y complicaciones urémicas de la hemodiálisis", Pág. 129, de Silvina Griva, que además ha sido presentado como mon()grafía del Curso Avanzado de Hemodiálisis de laANBA, resulta en una copia textual, aunque parcial, del texto y tablas Renal Crónica -Diálisis y Trasplante Renal", 2° Edición, de Llach y del capítulo 7, Pág. 147 del Libro de "Insufiencia Valderrábano. Considero que todos los trabajos médicos que se presentan para su publicación en una Revista, deben ser analizados meticulosamente por el Comité Editor para evitar repeticiones de esta naturaleza. En este caso en particular, su responsabilidad recae entre la Asociación Regional de Diálisis y Trasplante de Capital Federal y la Asociación Nefrólogica Buenos Aires. Con toda consideración, Dr. Miguel A. Nadal Presidente Respuesta del Editor Al Señor Presidente de la Sociedad Argentina de Nefrología Dr. Miguel A. Nada!. En primer lugar, quisiera agradecerle que haya leído la monografía publicada por la Dra. Silvina Griva en la Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante Volumen 24 W 3 de 2004. Es verosímil, que gran parte de la misma a la cual Ud. hace referencia ha sido en su mayor parte textualmente extraída del texto al que Ud. hace referencia, y que nosotros hemos podido comprobar. Como Ud. comprenderá, tanto al Comité Editor, corno aICons1.Jlt()l" T\oleesf"actible consultar todos los libros de texto de la Nefrología. >_ También quisiera dejar sentadoqiieIas .. , ... - IÍl()I1()grafíasno son siempre trabajos originales, ya que en general son investigaciones bibliográficas sobre temas específicos de la especialidad. Por último, a pesar de este lamentable episodio, continuaremos publicando las monografías en nuestra revista; ya que como hemos expresado en la Edit()ria.1cleÍVolumen 23 W 2 del 2003 son de gran valor en nuestro medio pues constituyen - un estímulo para los nefrólogos que recién se inician en la especialidad. Dr. José Petrolito Director 191 REGLAMENTO DE PUBLICACIONES NEFROLOGÍA DIAUSIS y TRANSPL'\NTE es una publicación bimestral que acepta trabajos de nefrologia, diálisis y rransplanre clínicos o experimentales. Los artículos a publicarse deberán ser originales e inéditos aunque también podrán ser aceptados aquellos que hubieran sido comunicados en sociedades científicas o publicados en forma de resúmenes. En sus indicaciones para la preparación de manuscritos, la revista se ha adecuado a los requerimientos establecidos por ei lnsernationa! Committee o( Medica! Jo/{mal Editors (lCM/E) en su más reciente publicación (Aml1IlternMedI997; 126: 36A7), y su actualización de mayo 2000, disponible en www.icmje.org Presentación de manuscritos Los manuscritos serán enviados por triplicado a la Secretaría de la revista. En la primera página debe figurar: (a) el título, informativo aunque conciso; (b) los nombres completos de los autores (primero el nombre y luego el apellido) y de las instituciones en que se desempeñan; (c) un título abreviado para cabeza de página; (d) el nombre y dirección completa, con fax y dirección electrónica, del autor con quien se deba mantener correspondencia. La nota que acompañe el envío de un trabajo deberá estar firmada por todos los autores, con la indicación de la sección a que correspondería el manuscrito, y la aseveración de que los contenidos no han sido anteriormente publicados. Las secciones incluyen: Artículos Originales (Trabajos Completos y Comunicaciones Breves), Artículos de Revisión, Casuísticas, Reuniones Anatomocllnicas, Editoriales, Cartas al Comité de Redacción y Comentarios Bibliográficos. Para los Artículos Originales y Comunicaciones Breves podrá usarse indistintamente el castellano o el inglés. Los trabajos se prepararán en un procesador de textos (preferiblemente en una versión reciente de Microsoft Word), en papel blanco de medidas 216 x 279 mm (carta) o 210 x 297 mm (A4), con márgenes de al menos 25 mm, escritos de un solo lado, a doble espacio, en letra de tipo Times New Roman 12,Ariall0, u otra de tamaño similar. Las páginas deben numerarse en forma consecutiva comenzando con la del título. Unidades de medida Se emplea el sistema métrico decimal. Las medidas hematológicas y de química clínica se harán en los términos del Sistema Internacional de Unidades (SI), empleando puntos-para los decimales. Abreviaturas. siglas y símbolos Sólo se emplearán abreviaturas estandarizadas. Se evitará su uso en el título y en el resumen. La primera vez que se use una abreviatura o sigla irá precedida del término completo, salvo que se trate de una unidad de medida estándar. Los Trabajos Originales estarán divididos en Introducción, Ma/Clja/es y métodos, Res/{Itadosy DisCtlsión, a más de un Besume« en castellano y otro en inglés (Abs/rac!), precedido por el correspondiente título. Cada nueva sección se iniciará en una nueva página. . ." Ambos RulÍmenes se ubicarán a continuación de la primera página, y cada uno de ellos no deberá exceder las 250 palabras, evitando la mención de tablas y figuras. El Resumen es independiente del texto del artículo. El desarrollo del resumen no es estructurado; al final del mismo se precisarán 3a 6 palabras clave en inglés y en castellano, recurriendo para su elección a los términos incluidos en la lista del Index Medicus (Medica/ Subjecl Headings, MeS H}: Para cada sección o componente del trabajo se iniciará una nueva página. En la Introducción se presentan los objetivos del trabajo, y se resumen las bases para el estudio o la observación. No deben incluirse resultados o conclusiones del trabajó. Materiales y métodos incluyen una descripción de (a) la selección de los sujetos estudiados y sus características; (b) los métodos, aparatos y procedimientos, En estudios clínicos se informarán detalles del protocolo (población estudiada, intervenciones efectuadas, bases estadísticas); (c) guías o normas éticas seguidas (ver detalle más adelante); (d) descripción de métodos estadísticos con suficiente detalle, para permitir verificarlos. Los Resultados deben present,~rse en una secuencia lógica. No deben repetirse en el texto las informaciones presentadas en Tablas o Figuras. En la Discusión se resaltan los aspectos nuevos e importantes del estudio, las conclusiones de ellos derivadas, y su relación con los objetivos que figuran en su Introducción. No deben repetirse informaciones que ya figuren en otras secciones del trabajo. Deben evitarse declaraciones de prioridad y referencias a trabajos aún no completados. Cuando corresponda se agregaránAgradecimientoJ,precediendo a la bibliografía; si cabe se citarán: reconocimiento por apoyo técnico, aportes financieros, contribuciones que no lleguen a justificar autoría. En estos casos los autores serán responsables de contar con el consentimiento escrito de las personas nombradas. La Bibliografia debe limitarse a aquellos artículos directamente relacionados con el trabajo mismo, evitándose las revisiones bibliográficas extensas; s~lo aceptables en la sección Artículos de Revisión. Se numerarán las re~eren~l~s consecutivamente, en el orden en que se las menciona en el trabajo, Se incluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguido de la expresión el al. (et alia: y otros) Los títulos de las.revistas serán abreviados según el estilo empleado en el Index MedlCt1J (la ~sm puede. obtenerse en www:nlm.nih.gov). Los nombres delas revistas deben ir en bastardilla. En el texto las citas serán mencionadas por sus números en superíndices. En la lista de referencias, las revistas, los libros y los capítulos de libros, actas de reuniones científicas e información disponible en World Wide Web debenpresentarse de acuerdo a los siguientesejemplos: l.Schroeder JS, Hunt SAo Chest pain in heart transplanted recipients. N Eng/ ] MedI991;324: 1805-7. 2.Capowski JJ. Computer techniques in neuroanatomy, New York: Plenum Press, 1989. 3.Philips DJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM (eds). Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2'" ed. New York: Raven Press, 1995,1'465-78. 4.DuPont B. Bone marrow transplantation in severe combined immunodeficiencp with an unrelated MLC compatible donor. In: White HJ, Srnirh R. eds. Proceediue: al the INrd amma! "Jeetill,~ of Ibe 1"""1111IiO/14/Soúel)'.for Expe1iJJ/enlal HeJJ/lIlolqf!,)'. Houston: International Society for Experimental Hematology; 1974: 44-6. 5.World Health Organization (WHO). The Stop TB \Veb Alert. (2000 Decemher 6-12, week 48, www:stoptb.org/updates/index Las riferenciasde artículos a ser publicados mencionarán el nombre de la revista, y sólo podrán citarse si ya han sido aceptados pata publicación (en prensa). La's comunicaciones personales se citan en el texto. Todas las referencias deben ser verificadas por los autores sobre la base de los documentos originales, evitando en lo posible las citas representadas por comunicaciones o resúmenes. Las Tablas, presentadas en hojas individuales, y numeradas con números arábigos, deben ser indispensables y comprensibles por sí mismas, y poseer un titulo claramente explicativo de su contenido. Las notas aclaratorias deben ir al pie, y no en el título. No deben emplearse líneas verticales de separación entre columnas ni líneas horizontales, salvo, en general, tres: las que separan el título de la Tabla, los encabezamientos del resto, y la que indica la terminación de la Tabla. Todas las Figuras (dibujos o fotografías en blanco y negro) han de permitir una reproducción adecuada y serán numeradas correlativamente con una inscripción al dorso que permita identificarlas, y una leyenda explicativa en hoja aparte. En las microfotografías se debe indicar la escala (marcador). Además, las flechas, símbolos o letras incluidas deben presentar buen contraste con el fondo. Las Comunicaciones Breves corresponden a resultados que, si bien preliminares, por su interés justifiquen una temprana difusión. Como el manuscrito no podrá exceder las ocho páginas, se prescindirá de la división en secciones, aunque manteniendo la secuencia habitual, con hasta 15 referencias y no más de dos Tablas o Figuras. La publicación de Comunicaciones Breves se concretará en una lapso menor a los tres meses de su aceptación. Los Artículos de Revisión tratan tópicos cuya actualización resulte pertinente y deben fundamentarse en una buena revisión bibliográfica. Las Casuísticas corresponden a casos singulares con nueva información y observaciones. Se considerarán por su interés clínico, no sólo por su rareza. Estarán integradas por Introducción, Caso Clínico y Discusión, en un manuscrito que no exceda las ocho páginas y que incluya hasta dos Tablas y Figuras, y no más de 15 referencias. Las Comunicaciones Breves, los Artículos de Revisión, y las Casuísticas incluirán resúmenes en castellano y en inglés (no más de 150 palabras) y lista de palabras clave. Las Cartas al Comité de Redacción estarán referidas a comentarios de naturaleza editorial, preferentemente con relación a artículos publicados en la revista. No deben exceder las tres páginas, pudiendo incluir hasta seis referencias y una Tabla o Figura. La oportunidad y las eventuales características de los Editoriales quedan exclusivamente a criterio del Comité de Redacción. En todos los casos, cada autor de un artículo debe haber participado suficientemente en el trabajo como para asumir responsabilidad por su contenido. Cuando se trate de estudios multicéntricos, los participantes deberán figurar como autores debajo del título o bien en pie de página. Cuando no corresponda ese criterio, serán mencionados en .•4gradecimientos. Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité de Redacción, y habitualmente también por uno o dos revisores externos (que no forman parte de ese Comité). Después de esa revisión se notifica al autor responsable sobr~ la aceptación (con o sin correcciones y cambios) o sobre e! rechazo de! manuscrt!o.· El Comité de Redacción se reserva el derecho de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación. Se puecle hacer, en el mismo o en otro idioma, una Publicación secundaria siempre que se respeten las siguientes condiciones: (1) Los editores de la segunda publicación deben recibir copia de la primera. (2) Se respetará la prioridad de la primera publicación en un período de al menos una semana (salvo que otras condiciones hayan sido aceptadas por ambos editores). (3) En general, la publicación secundaria es una versión resumida o simplificada de la primera. En ella figura como nota al pie en la primera página la ref~rencia d~,la publicación original. La versión secundaria refleja fielmente la información dada en la primera. Aspectos éticos Debe indicarse en e! artículo, cuando corresponda, que se ha cumplido con el requisito de consentimiento informado, Y. ~on la, r~visión y aprobación del protocolo del estudio, por parte del C:0mlt~ de, Etica de ,la institución donde éste se realizó. Los articulos sobre IIlvestlgaclon clínica deberan seguir las normas estableci~as en la declarac!ón de. I:Ielsinki ?e 1975, en su f1:ás reciente revisión. No se darán los nombres.ni Iasinicínles onumeros de historias clínicas de los pacientes, especialmente en las figuras. Para publicar foto~rafías de pacientes se deberá contar con la autorización escrita .. Cuando se m.formen experiencias en animales se indicarán las normas seguidas para el cuidado y empleo de animales de laboratorio. Nefrología Diálisis y Tra~splante si~e los Iineam!entos ~xpuestos por el Intemational Commiüee of med/cq!Jollrllal Editors (ICMJb, www.lcmle.or¡¡:).sobre otros aspectos no mencionados aquí, y también :,n lo referet;'te a C,:mflicto de intereses de revisores, autores y editores, a las relaciones con la industria, al apoyo financiero de ella recibido a la confidencialidad de los manuscritos y a las relaciones entre revistas médicas y los medios populares de difusión. Diseño: OPEN GDD Concesión Franqueo N° 5379 Pagado Concesión N 4519 Tarifa Reducida D www.openestudio.com.ar Impreso por: ICE PRINT 4702-0250