Transcript
Instituto Nacional de Salud Pública de México
“Programa de Prevención del cáncer del cuello cervical. Experiencia de México” Aurelio Cruz-Valdez Abril 2009
Estructura de presentación Cáncer cervical
Un reflejo de inequidad en salud Antecedentes de estudios en México
Los escenarios de la prevención
El futuro
• Vacunación contra VPH
La agenda inconclusa
• Detección oportuna de cáncer cervical
La experiencia a desarrollarse en México
Combinación por grupos de edad
• Vacuna – Pap – Prueba de VPH
Una alternativa de prevención para todas las mujeres
Las lecciones aprendidas en implementación de programas con prueba de VPH El futuro de la prevención del CACU
Perspectiva Global de Prevención de CACU ¿Cómo implementar programas efectivos de prevención primaria y secundaria en CACU, en el marco de la coexistencia de múltiples problemas de salud y la disponibilidad de recursos limitados? TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA
Esto implica, no solo evaluar la eficacia del programa sino la efectividad, incluyendo la factibilidad, sustentabilidad y viabilidad. EVALUAR INTERVENCIÓN DE SALUD PÚBLICA A NIVEL POBLACIONAL Conocer la historia natural de la enfermedad Identificar los grupos de alto riesgo Información del programa de tamizaje Identificar las medidas de impacto Evaluar el costo-beneficio
Evolución de la atención del Cáncer Cérvico Uterino en México
•Vacunación •HPV HC2 Tto. Invasor
Confirmación histopatológica Colposcopía (Tto. Conservador) Detección (tamizaje)
1950
1960
1970
Incorporació Incorporación de citologí citología en la Seguridad Social Creació Creación escuela de citologí citología Campañ Campaña Nacional Contra el Cá Cáncer Creació Creación del Instituto Nacional de Cancerologí Cancerología
Primer Programa Nacional de Detecció Detección DOC
1980
1990
•Reforzamiento de infrainfraestructura Citologí Citología y Colposcopí í a Colposcop •Capacitació Capacitación de Recursos humanos •Aumento de plantilla •Normatividad Oficial. Oficial. •Priorizació ó n del Priorizaci Programa.
2000
2006
2008…….
Cobertura Universal FPcGC Programa 20012001-2006 •Focalizació Focalización •Priorizació Priorización •Alineació Alineación •Ejecució Ejecución •Logros. Logros.
Incorporar Innovaciones
Tasas de mortalidad por cáncer cérvicouterino y cáncer de mamá, México, 1979 a 2006. 12
j
10
p mujeres Tasas por 100 mil
8 6 4
Tasas CaCu
2
Tasas Mama 0
Años Fuente: Estadísticas Vitales, Registros de Mortalidad, INEGI/SSA, 1979 a 2006, Proyecciones de población de CONAPO 1970-2030.
Cáncer cervical un reflejo de INEQUIDAD Mayores tasas de mortalidad <7.5
• Área Rural • Menor cobertura de Pap
<9 <7 Tasas de mortalidad por CACU, 2006
• Multiparidad
>12
• Sin Seguridad Social
102, 544 muertes Durante los últimos 25 años
• Analfabetismo • Sur de México
Situación del Cáncer Cérvico Uterino • Disminución de la mortalidad por cáncer cervicouterino a 14.49 (datos preliminares 2008) por 100 mil mujeres de 25 años y más • 84% de las defunciones ocurren en mujeres con escolaridad primaria o menos y predominantemente en edad productiva • Incremento de la cobertura de detección con PAP a 46% 80%(ENSANUT 2000-2006) • Disminución en 50% de la brecha entre el estado con mayor y menor rezago en cobertura • Mejora en el tiempo de entrega de resultados de citología cervical a 11. 4 días
Virus de Papiloma Humano y Cáncer Cervical en México. 2005 - 2006
Tres Unidades de Intervención MUJERES EN RIESGO
PROVEEDORES
•Epidemiología del VPH
Accesibilidad COBERTURA ÚTIL
1. 2. 3. 4.
Innovación Tecnológica PAP+VPH. MONOCAPA. COLPOSCOPIA DIGITAL. PERFIL PRONÓSTICO DE CACU CON E4-E7.
CONDICIONES PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA Políticas del PDOC MODELOS DE COSTO EFECTIVIDAD DE ESCENARIOS DE DOC, VPH Y VACUNAS EN MÉXICO Y LATINOAMÉRICA.
Epidemiología de VPH
en mujeres mexicanas.
Centro América es un área endémica de infección por
VPH.
Costa Rica
Morelos, México
30
Prevalencia del 14%
30
25
Bogotá, Colombia 30
25
25
20
20
20
15
15
15
10
10
10
5
5
5
0
0
<25
25-34
35-44 45-54
55-64
65+
Concordia, Argentina 30 25 20
10 5
30
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
< 25
25-34
35-44
45-54
55-64
Barcelona, España
10 5 0
20
20
15
15
15
10
10
10
5
5
5
35-44
45-54
55-64
65+
0
35-44
45-54
55-64
65+
30
20
25-34
25-34
Ho Chi Minh, Vietnam 25
<25
65+
15
25
0
55-64
20
30
25
45-54
25
Hanoi, Vietnam
65+
35-44
30
<25 <25
25-34
Lampang, Tailandia
Estudio de prevalencia internacional de VPH. IARC.
Mujeres sin lesión cervical
15
0
0
<25
0
<25
25-34
35-44 45-54 55-64
65+
<25
25-34
35-44
45-54 55-64 65+
Prevalencia de VPH de alto y bajo riesgo para cáncer cervical.
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <=24
25-34
Bajo-riesgo
35-40
45-54
Alto Riesgo
55-64
>=65
PREVALENCIA ESPECÍFICA POR EDAD EN MUJERES CON CITOLOGÍA NORMAL POR CONTINENTE 30
AMÉRICA - CS
AMÉRICA - N EUROPA
25 América - CS
20 15
Europa América - N
10 5 0 < 25
25-34
35-44
45-54
> 54
EDAD DE SANJOSÉ ET AL. EN PRENSA
Prevalence and Odds Ratios (ORs) of selected Human Papillomavirus (HPV) associated to cervical neoplasm . Morelos México HPV TYPES
LSIL (71)
Normal Cytology (1340)
HPV + (%)
HPV1 + (%)
OR2
HSIL (34)
HPV3 + (%)
Cervical Cancer (18)
OR2
HPV3 + (%)
OR2
Any Type
12.3
56.3
9.9 (5.8-16.8)
10.6
21.2 (9.4-47.2)
94.4
181.7 (21.6-1530)
High risk
10.2
52.1
11.4 (6.7-19.6)
67.6
23.7 (10.6-52.7)
94.4
258.9 (29.8-2251)
Single
10.1
43.7
9.3 (5.2-16.4)
58.8
21.6 (9.4-49.8)
27.8
65.1 (6.0-705)
Multiple
2.2
12.7
12.3 (5.1-29.5)
11.8
18.9 (5.1-70.2)
66.7
3078 (179.2-52721)
1 Including
Including NonNon-cancer associated HPV 6, 11, 40, 42, 54, 55, 57, MM4, MM7 and MM8. MM8. and and high risk types HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68 and MM9. 2 OR Adjusted by age, Marital Status, No. of live births, births, Lifetime no. of sexual partners, Age at first intercourse, education. education. 3 Including HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 58, 59, 66, 68 and MM9. [i]
Prevalence and Odds Ratios (ORs) of selected Human Papillomavirus (HPV) associated to cervical neoplasm. HPV TYPES
Normal Cytology (1340)
HSIL (34)
LSIL (71)
Cervical Cancer (18)
HPV + (%)
HPV1 + (%)
OR2
HPV3 + (%)
OR2
HPV3 + (%)
OR2
HPV 16
1.7
23.9
32.4 (14.5-72.6)
52.9
84.5 (32.1-222)
94.4
1875 (160.6-21907)
HPV 18
1.1
8.4
14.9 (5.2-42.4)
0
-
61.1
781 (97-6266)
HPV 31
1.3
4.2
2.8 (0.7-11.01
2.9
5.3 (0.6-47.7)
0
1.6 (0.2-13.8)
8.2
20.4 (4.3-97.2)
0
HPV 33
1 Including
0.9
1.4
0 0 -
NonNon-cancer associated HPV 6, 11, 40, 42, 54, 55, 57, MM4, MM7 and MM8. MM8. and and high risk types HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68 and MM9. 2OR Adjusted by age, Marital Status, No. of live births, births, Lifetime no. of sexual partners, Age at first intercourse, education. education. 3 Including HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 58, 59, 66, 68 and MM9. [i]
Establecidos los posibles co-factores en la etiología del cáncer
Alta Paridad
C. Trachomatis
MPF
HSV-2
VPH
Tabaquismo
NSE
HIV
DIETA
CÁNCER CERVICAL
El PDOC en México El Programa de DOC en el período 1990-1997
Elevadas tasas de mortalidad por CACU. Baja cobertura. Deficiente obtención del espécimen de Pap. Elevado índice de resultados falsos negativos de Pap.
Estudio de validez diagnóstica en 20 centros de lectura de PAP, México 2005 Tasa de Resultados Falsos Negativos: 3.3* a 46.67% 50
%
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
Falsos Negativos CENTROS DE LECTURA DE CITOLOGIA EN MEXICO
Principios básicos de la prevención de cáncer cervical Las tres visitas: 1. Tamizaje de la zona de transformación • Citología cervical 2. Colposcopía y eventual biopsia • Anormalidades en Pap 3. Tratamiento de lesiones precancerosas • Biopsia positiva
Los Principios: 1. Un sólo Pap no garantiza certeza de DOC. •
Eficiencia se basa en visitas repetidas.
2. Costoso e ineficiente en áreas con recursos limitados. 3. Nuevas opciones de prevención son disponibles. • •
Primaria: Vacunas. Secundaria: Pap + VPH
VPH y Cáncer Cervical Infección transitoria en promedio de 12 meses en 80 a 85% de los casos. Infección Aguda
grado
Infección VPH
Bajo
Infección Persistente
Alto grado
Cáncer Invasivo
15-20 %
Tamizaje con VPH (población seleccionada ~ 15%) Captura de Híbridos (hc2)
Tamizaje con Pap (toda la población en riesgo)
VPH y Cáncer Cervical Infección transitoria en promedio de 12 meses en 80 a 85% de los casos. Infección Aguda Infección
Bajo grado
VPH
Infección Persistente
Alto grado
Cáncer Invasivo
15-20 %
Tamizaje con VPH (población seleccionada ~ 15%) Captura de Híbridos (hc2) Vacunas profilácticas
Tamizaje con Pap (toda la población en riesgo)
Efecto de los ensayos de vacunas profilácticas contra VPH Estudio
Favorece vacuna
Favorece control
Grado de NIC II o peor
Meta-análisis de estudios seleccionados de vacunas profilácticas contra VPH.
Global Cualquier NIC
Global Infección persistente por VPH a los 12 meses
Supuestos: 1. Iniciar el estudio sin antecedentes de infección cervico-vaginal y sérica por VPH.
Global Infección persistente por VPH a los 6 meses
2. Recibir 3 dosis de vacunas.
Global
3. 22, 376 mujeres
Lesiones genitales externas
Global
Razón de momios de Peto y 95% IC
Lisa Rambout, Laura Hopkins, Brian Hutton, Dean Fergusson. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ 2007;177(5).
Controversias actuales en la prevención primaria de VPH
Vacuna Bivalente vs 16 y 18 Un mayor nivel de eficacia cuando se utiliza adyuvante
AS04
Referido por un estudio de comparación
Se documentan mayores niveles de inmunogenicidad
• Mayor duración de inmunidad? – No se conocerá su efecto hasta en 20 años
No se conoce el umbral mínimo de protección
Vacuna Tetravalente vs VPH 6, 11, 16 y 18 Tiene utilidad para prevenir otro tipo de lesiones Cánceres Anogenitales Vulvar Vaginal Cáncer anogenital en HSH Otras enfermedades Papilomatosis recurrente Verrugas genitales Cáncer orofaringeo • 15% de fracción atribuible Cáncer de piel • Una nueva línea de investigación Nuevos desarrollos tecnológicos • Vacunas polivalentes
Vacunas contra VPH: El reto de países con ingresos medios Las vacunas contra VPH se encuentran disponibles comercialmente.
Vacunación Un análisis de universal costo efectividad contra VPH deenla Las Existe Latinoamérica El PIB vacunas es una un fuerte criterio contra tiene presión VPH una se de Existe una fuerte presión de la industria farmacéutica en países con ingresos medios vacuna niñas menores de VPH de en 12 México, años, determinó: debieran encuentran industria incidencia recomendado farmacéutica y mortalidad de en por Latinoamérica tiene una incidencia ydisponibles mortalidad porOMS cáncer cervicalpara entre 3 y 10 veces mayor que países industrializados. tener un costo: Las estrategias de prevención secundaria son más
Ningún país en Latinoamérica las ha introducido en el esquema de vacunación universal.
para incorporarla como una política de salud.
implementar comercialmente. países cáncer con cervical ingresos políticas entre medios 3 de y 10 costo efectivas para mujeres adultas veces inmunización mayor que contra países VPH. • 1 668 país USD en paraLatinoamérica Papanicolaou ylas 1 728 USD para Ningún ha introducido en para incorporarla como una política de elNo mayor de 18 USD por dosis. hybride capture. esquema de vacunación universal. industrializados . salud. PIB y presupuesto enniñas salud • Vacunación contra VPH en de 12es años de edad
El PIB es un criterio recomendado de OMS para implementar políticas de inmunización contra VPH.
PIB y presupuesto en salud es considerablemente más bajo en Latinoamérica.
Un análisis de costo efectividad de vacuna de VPH en México, determinó:
Las estrategias de prevención secundaria son más costo efectivas para mujeres adultas • 1 668 USD para Papanicolaou y 1 728 USD para captura de híbridos. • Vacunación contra VPH en niñas de 12 años de edad (3 000 a 8 401 USD)
Vacunación universal contra VPH en niñas menores de 12 años, debieran tener un costo:
(3 000 a 8No 401 USD) mayor de 18 USD por dosis. considerablemente más bajo.
Programa Nacional en México Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. Jueves 31 de mayo de 2007
Definición
3.37 Pruebas biomoleculares (Captura de Híbridos y RPC): Métodos de diagnóstico por laboratorio, para la detección del genoma de agentes infecciosos como el virus del papiloma humano.
8. Detección oportuna
8.1 Los métodos de tamizaje para la detección oportuna de cáncer del cuello uterino son: Citología Cervical y Visualización Directa con Acido Acético (sólo cuando no se cuente con infraestructura para realizar la citología cervical). Las pruebas biomoleculares como Captura de Híbridos y RPC, pueden ser utilizadas como complemento de la citología.
Estudios poblacionales de pruebas de VPH y detección de NIC y CACU en México Prueba de ADN de VPH
MAYOR SENSIBILIDAD para identificar NIC 3 +
Combinación Pap y VPH
Mejores métodos de prevención y tecnología disponible
Auto-toma vaginal en casa
Incremento rápido cobertura Tecnología disponible áreas marginadas
de en
Consideraciones CLAVE de pruebas de ADN de VPH de alto riesgo
1. Mayor
sensibilidad que las convencionales (58% Pap vs 95% VPH)
pruebas
2. Útil para detección primaria de neoplasia cervical en mujeres mayores de 34 años
3. Prueba semi-automatizada en laboratorio Mayor volumen Mayor cobertura
4. Mujer con Pap y VPH negativos, escasa posibilidad de desarrollar NIC II + en 10 años.
Innovaciones en Prevención Secundaria de CACU El Estudio Multicéntrico Nacional de VPH en México
Evaluar la prueba de VPH como adyuvante a PAP en un programa de DOC.
Conformación de la cohorte de 50,000 mujeres entre 35-65 años en México
Prevalencia de VPH de alto riesgo en 50, 000 mujeres de México
Nuevo León 7.3
Querétaro 9.6 Distrito Federal 8.84 Jalisco 7.24
Veracruz 8.38
Michoacán 6.93 Estado de México 9.3 Morelos 11.35
Guerrero 9.37
Oaxaca 10.02
Yucatán 8.47
Alternativas de prevención para áreas marginadas sin infraestructura de detección
Auto-toma vaginal en casa
El estudio de 22, 082 mujeres en áreas marginadas de México Incremento rápido de cobertura y focalización de mujeres en riesgo
El estudio de Auto-toma vaginal EN CASA como tamizaje de cáncer cervical 22082 Mujeres mexicanas de áreas marginadas Usuarias del Seguro Popular Selección aleatoria 9, 091 Mujeres
Auto-toma vaginal en casa HPV+ 884 (9.7%)
HPV – 8207 (90.3%)
13, 660 mujeres Prueba de PAP
PAP – 13491 (98.8%)
PAP+ 169 (1.2%)
COLPOSCOPIA 802 (90.7%) Negativa Positiva
COLPOSCOPIA 152 (89.9%) Negativa Positiva
581 (72.4%)
51 (33.3%)
221 (27.6%)
BIOPSIA Negativa Positiva 76
145 (65.56%)
101 (66.7%)
BIOPSIA Negativa Positiva 92
9 (8.9%)
Autotoma vaginal en casa vs Pap: Resultados
Sensibilidad*
Citología
56 %
Autotoma
85 %
Referencia al servicio de colposcopia
Citología
1.2%
Autotoma
9.7%
Detección de NIC 2+
Citología
0.65 x 1000 mujeres
Autotoma
15.9 x 1000 mujeres
Dos escenarios de prevención
>= 35 años
Vacuna $240.00 USD
Prueba VPH $12.00 USD
2 674 niñas
249 mujeres
Se necesitan vacunar para evitar un caso de CACU dentro de los siguientes 25 años
Se necesitan tamizar con VPH para diagnosticar oportunamente un caso de CACU
69 457 niñas
4 572 mujeres
Se necesitan vacunar para evitar una muerte por CACU dentro de los siguientes 25 años
Se necesitan tamizar con VPH para evitar eventualmente una muerte
*Efectividad de la vacuna 95%
Vacunación Prevención primaria
Mujeres
12 años
Detección de VPH Prevención secundaria
Niñas
Un problema de factibilidad Vacunas contra VPH vs Prueba de VPH Vacunación Prevención primaria
Detección de VPH Prevención secundaria Mujeres
Niñas
>= 35 años
12 años
A futuro de 25 años
Costo para prevenir
Acción inmediata
un caso
$428,000 USD
Costo para evitar
$11,100,000 USD
Costo para detectar oportunamente
$3,700 USD
una muerte
Costo para evitar eventualmente
$68,600 USD
Criterios para la detección Programa PDOC en México Grupos de edad
Intervención
Frecuencia
12 años
Vacuna
0, 6, 60 meses
25-34 años
Citología
Anual por dos años y posteriormente cada 3 años
35- 64 años
Papiloma virus (Hc2)
Cada 5 años
65 ->
Citología y Papiloma virus (Hc2)
Nunca detección Última antes de los 50 años Negativa = alta del programa
Como enfrentar la agenda inconclusa? Objetivo general Implementar una intervención comunitaria mediante la prueba de VPH para DOC para disminuir la incidencia y mortalidad por CACU en zonas de alto riesgo.
Objetivos Específicos Eliminar la inequidad de la DOC en el sur de México. Modernizar las estrategias de DOC. Incrementar la cobertura de DOC en áreas marginadas mediante la autotoma vaginal en casa.
“Todas
las mujeres una prueba de detección”
Modelo del Programa de Cáncer Cérvico Uterino (al finalizar el 2007)
Tr at
Hi st o
am i en
pa
to
to
log
op í sc l po Co
De te
Pr ev
cc
en
ión
ci ó
a
n
ía
Confirmación diagnóstica
INFECCION
Citología Vacuna VPH
Hibridación
Conservador Invasivo
Adolescentes 12 años 50 Municipios Indígenas + plus
Gratuidad
FPcGC
Requerimientos del Programa de Cáncer Cérvico Uterino Mejorar el diagnóstico oportuno y la confirmación: • Incorporación de Prueba de detección de VPH, VPH en áreas de difícil acceso y en tamizaje combinado con Pap • Mejorar la capacidad instalada para Colposcopía y patología • Capacitación de Recursos Humanos Garantizar el tratamiento completo y de alta calidad: • Incorporar 100% de casos SSA al Seguro Popular (FGC) • Agilizar el reembolso a las unidades hospitalarias
Incorporar la vacuna contra el VPH: • Gradual, Cohortes de niñas
Incrementar mensajes en medios de comunicación masiva: • Riesgos • Detección oportuna
Prevención primaria Protección específica Insuficiente aún no promoción Disponible en a la salud Instituciones públicas
Prevención secundaria Diagnóstico precoz todavía insuficiente
Tratamiento adecuado, en proceso de ampliación
P. terciaria
No existe
Acreditación de CADA UNO de los procedimientos Creación de Centros de excelencia de Pap
Registro, adiestramiento y acreditación contínua • Personal para obtención, fijación y tinción de muestras
Laboratorio de citopatologia del Hospital General • Centro de referencia y doble lectura
Acreditación y evaluación externa: Academia Mexicana de Citopatología • Citotecnólogos y Centros de lectura de Pap
Mecanismos de control de calidad en colposcopia
Sociedad Mexicana de Oncología • Acreditación de colposcopistas • Validez y reproducibilidad diagnóstica
Instalación y Estandarización del primer laboratorio regional de VPH
Acreditación internacional e internacional
Creación de Centros de Excelencia de Pap y colposcopia: Registro, adiestramiento y acreditación contínua
Todas las mujeres entre 35 y 54 años, una prueba de detección en el estado de Morelos 140,000 MUJERES SIN SEGURIDAD SOCIAL Marzo – Noviembre 2008
33 Municipios del Estado de Morelos Áreas marginadas sin infraestructura de PAP
Auto-toma vaginal en casa
VPH
-
Usuarias del Programa de Detección Oportuna de Cáncer Cervical
PAP +
+
2000 Mujeres negativas a VPH
VPH +
VPH + CENTRO DE EXCELENCIA EN PAP
-
+ COLPOSCOPÍA
En un período de 5 meses Obtención de 100,000 pruebas
-
+ BIOPSIA
- +
Instrumentación de programas de detección de cáncer con VPH: Las lecciones aprendidas Necesidad de Difusión ampliada de la información.
Estrategia tradicional de de Necesidad Ausencia de de percepción Difusión Desconocimiento de la utilidad de la prueba de VPH y algoritmoen de estudio en los profesionales de la salud. detección oportunista ampliada riesgo de mujeres la información >35 años
Los servicios de cobertura atención primaria Desconocimiento Condiciona baja de la utilidad de autode la
Ausencia de percepción de riesgo en mujeres >35 tienen una capacidad reducida años. prueba toma vaginal de VPH eny casa. algoritmo de de
reclutamiento Condiciona baja de auto-toma vaginal estudio en cobertura los profesionales deenlacasa. salud. Establecer metas de reclutamiento Estrategia tradicional de detección oportunista REALISTAS
Los servicios de atención primaria tienen una capacidad reducida de reclutamiento Establecer metas de reclutamiento REALISTAS
Las lecciones aprendidas: Profesionalización de recursos humanos No existen estrategias de coordinación entre el 1er nivel de atención e instancias comunitarias
Necesidad No Los existen resultados de estrategias generar positivos una dea red la Se deben de establecer estrategias específicas de seguimiento para las mujeres a VPH. coordinación prueba virtual para depositivas VPH entrega entre deben el de1er de indicar nivel de sólo resultados atención la necesidad de ea lainstancias VPH en realización forma Los resultados positivos pruebade de VPH deben de indicar sólo la necesidad de realización de una prueba de citología comunitarias de automatizada una prueba de citología Sobre diagnóstico y sobretratamiento con resultado de VPH +
de lapara cobertura las Necesidad de generarrápido una red virtual entrega decon resultados Incremento de VPH en forma automatizada.
Sobre Se deben diagnóstico de establecer y sobretratamiento estrategias pruebas de autotoma vaginal enpara casa.las específicas con resultado de de seguimiento VPH + Incremento rápido de la cobertura con las pruebas de autotoma vaginal en casa. a VPH.institucional mujeres Ausencia positivas de infraestructura
Ausencia de infraestructura institucional para el manejo virtual de resultados VPH. para el de manejo virtual de resultados de
VPH.
Principal obstáculo de innovación “Los profesionales de la salud” Ausencia de profesionalización de actividades Resistencia a cambios de paradigmas Predominio del empirismo
“Mi experiencia es lo más importante”
Ausencia de práctica de medicina basada en evidencia Imposibilidad de trabajo GRUPAL por “objetivos comunes” Antecedentes de formación académica MEDICINA
CURATIVA VS SALUD PÚBLICA
Conclusiones
La implementación de programas integrales de prevención de cáncer cervical son FACTIBLES. Pero deben de implementarse mecanismos de control de calidad en cada uno de los elementos del proceso, para hacer eficiente dicha intervención.