Vacunación Contra Vph

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Instituto Nacional de Salud Pública de México “Programa de Prevención del cáncer del cuello cervical. Experiencia de México” Aurelio Cruz-Valdez Abril 2009 Estructura de presentación Cáncer cervical   Un reflejo de inequidad en salud Antecedentes de estudios en México Los escenarios de la prevención  El futuro • Vacunación contra VPH  La agenda inconclusa • Detección oportuna de cáncer cervical La experiencia a desarrollarse en México  Combinación por grupos de edad • Vacuna – Pap – Prueba de VPH  Una alternativa de prevención para todas las mujeres Las lecciones aprendidas en implementación de programas con prueba de VPH El futuro de la prevención del CACU Perspectiva Global de Prevención de CACU ¿Cómo implementar programas efectivos de prevención primaria y secundaria en CACU, en el marco de la coexistencia de múltiples problemas de salud y la disponibilidad de recursos limitados? TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA Esto implica, no solo evaluar la eficacia del programa sino la efectividad, incluyendo la factibilidad, sustentabilidad y viabilidad. EVALUAR INTERVENCIÓN DE SALUD PÚBLICA A NIVEL POBLACIONAL Conocer la historia natural de la enfermedad Identificar los grupos de alto riesgo Información del programa de tamizaje Identificar las medidas de impacto Evaluar el costo-beneficio Evolución de la atención del Cáncer Cérvico Uterino en México •Vacunación •HPV HC2 Tto. Invasor Confirmación histopatológica Colposcopía (Tto. Conservador) Detección (tamizaje) 1950 1960 1970 Incorporació Incorporación de citologí citología en la Seguridad Social Creació Creación escuela de citologí citología Campañ Campaña Nacional Contra el Cá Cáncer Creació Creación del Instituto Nacional de Cancerologí Cancerología Primer Programa Nacional de Detecció Detección DOC 1980 1990 •Reforzamiento de infrainfraestructura Citologí Citología y Colposcopí í a Colposcop •Capacitació Capacitación de Recursos humanos •Aumento de plantilla •Normatividad Oficial. Oficial. •Priorizació ó n del Priorizaci Programa. 2000 2006 2008……. Cobertura Universal FPcGC Programa 20012001-2006 •Focalizació Focalización •Priorizació Priorización •Alineació Alineación •Ejecució Ejecución •Logros. Logros. Incorporar Innovaciones Tasas de mortalidad por cáncer cérvicouterino y cáncer de mamá, México, 1979 a 2006. 12 j 10 p mujeres Tasas por 100 mil 8 6 4 Tasas CaCu 2 Tasas Mama 0 Años Fuente: Estadísticas Vitales, Registros de Mortalidad, INEGI/SSA, 1979 a 2006, Proyecciones de población de CONAPO 1970-2030. Cáncer cervical un reflejo de INEQUIDAD Mayores tasas de mortalidad <7.5 • Área Rural • Menor cobertura de Pap <9 <7 Tasas de mortalidad por CACU, 2006 • Multiparidad >12 • Sin Seguridad Social 102, 544 muertes Durante los últimos 25 años • Analfabetismo • Sur de México Situación del Cáncer Cérvico Uterino • Disminución de la mortalidad por cáncer cervicouterino a 14.49 (datos preliminares 2008) por 100 mil mujeres de 25 años y más • 84% de las defunciones ocurren en mujeres con escolaridad primaria o menos y predominantemente en edad productiva • Incremento de la cobertura de detección con PAP a 46% 80%(ENSANUT 2000-2006) • Disminución en 50% de la brecha entre el estado con mayor y menor rezago en cobertura • Mejora en el tiempo de entrega de resultados de citología cervical a 11. 4 días Virus de Papiloma Humano y Cáncer Cervical en México. 2005 - 2006 Tres Unidades de Intervención MUJERES EN RIESGO PROVEEDORES •Epidemiología del VPH Accesibilidad COBERTURA ÚTIL 1. 2. 3. 4. Innovación Tecnológica PAP+VPH. MONOCAPA. COLPOSCOPIA DIGITAL. PERFIL PRONÓSTICO DE CACU CON E4-E7. CONDICIONES PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA Políticas del PDOC MODELOS DE COSTO EFECTIVIDAD DE ESCENARIOS DE DOC, VPH Y VACUNAS EN MÉXICO Y LATINOAMÉRICA. Epidemiología de VPH en mujeres mexicanas. Centro América es un área endémica de infección por VPH. Costa Rica Morelos, México 30 Prevalencia del 14% 30 25 Bogotá, Colombia 30 25 25 20 20 20 15 15 15 10 10 10 5 5 5 0 0 <25 25-34 35-44 45-54 55-64 65+ Concordia, Argentina 30 25 20 10 5 30 25-34 35-44 45-54 55-64 65+ < 25 25-34 35-44 45-54 55-64 Barcelona, España 10 5 0 20 20 15 15 15 10 10 10 5 5 5 35-44 45-54 55-64 65+ 0 35-44 45-54 55-64 65+ 30 20 25-34 25-34 Ho Chi Minh, Vietnam 25 <25 65+ 15 25 0 55-64 20 30 25 45-54 25 Hanoi, Vietnam 65+ 35-44 30 <25 <25 25-34 Lampang, Tailandia Estudio de prevalencia internacional de VPH. IARC. Mujeres sin lesión cervical 15 0 0 <25 0 <25 25-34 35-44 45-54 55-64 65+ <25 25-34 35-44 45-54 55-64 65+ Prevalencia de VPH de alto y bajo riesgo para cáncer cervical. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <=24 25-34 Bajo-riesgo 35-40 45-54 Alto Riesgo 55-64 >=65 PREVALENCIA ESPECÍFICA POR EDAD EN MUJERES CON CITOLOGÍA NORMAL POR CONTINENTE 30 AMÉRICA - CS AMÉRICA - N EUROPA 25 América - CS 20 15 Europa América - N 10 5 0 < 25 25-34 35-44 45-54 > 54 EDAD DE SANJOSÉ ET AL. EN PRENSA Prevalence and Odds Ratios (ORs) of selected Human Papillomavirus (HPV) associated to cervical neoplasm . Morelos México HPV TYPES LSIL (71) Normal Cytology (1340) HPV + (%) HPV1 + (%) OR2 HSIL (34) HPV3 + (%) Cervical Cancer (18) OR2 HPV3 + (%) OR2 Any Type 12.3 56.3 9.9 (5.8-16.8) 10.6 21.2 (9.4-47.2) 94.4 181.7 (21.6-1530) High risk 10.2 52.1 11.4 (6.7-19.6) 67.6 23.7 (10.6-52.7) 94.4 258.9 (29.8-2251) Single 10.1 43.7 9.3 (5.2-16.4) 58.8 21.6 (9.4-49.8) 27.8 65.1 (6.0-705) Multiple 2.2 12.7 12.3 (5.1-29.5) 11.8 18.9 (5.1-70.2) 66.7 3078 (179.2-52721) 1 Including Including NonNon-cancer associated HPV 6, 11, 40, 42, 54, 55, 57, MM4, MM7 and MM8. MM8. and and high risk types HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68 and MM9. 2 OR Adjusted by age, Marital Status, No. of live births, births, Lifetime no. of sexual partners, Age at first intercourse, education. education. 3 Including HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 58, 59, 66, 68 and MM9. [i] Prevalence and Odds Ratios (ORs) of selected Human Papillomavirus (HPV) associated to cervical neoplasm. HPV TYPES Normal Cytology (1340) HSIL (34) LSIL (71) Cervical Cancer (18) HPV + (%) HPV1 + (%) OR2 HPV3 + (%) OR2 HPV3 + (%) OR2 HPV 16 1.7 23.9 32.4 (14.5-72.6) 52.9 84.5 (32.1-222) 94.4 1875 (160.6-21907) HPV 18 1.1 8.4 14.9 (5.2-42.4) 0 - 61.1 781 (97-6266) HPV 31 1.3 4.2 2.8 (0.7-11.01 2.9 5.3 (0.6-47.7) 0 1.6 (0.2-13.8) 8.2 20.4 (4.3-97.2) 0 HPV 33 1 Including 0.9 1.4 0 0 - NonNon-cancer associated HPV 6, 11, 40, 42, 54, 55, 57, MM4, MM7 and MM8. MM8. and and high risk types HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68 and MM9. 2OR Adjusted by age, Marital Status, No. of live births, births, Lifetime no. of sexual partners, Age at first intercourse, education. education. 3 Including HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 58, 59, 66, 68 and MM9. [i] Establecidos los posibles co-factores en la etiología del cáncer Alta Paridad C. Trachomatis MPF HSV-2 VPH Tabaquismo NSE HIV DIETA CÁNCER CERVICAL El PDOC en México El Programa de DOC en el período 1990-1997 Elevadas tasas de mortalidad por CACU. Baja cobertura. Deficiente obtención del espécimen de Pap. Elevado índice de resultados falsos negativos de Pap. Estudio de validez diagnóstica en 20 centros de lectura de PAP, México 2005 Tasa de Resultados Falsos Negativos: 3.3* a 46.67% 50 % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 Falsos Negativos CENTROS DE LECTURA DE CITOLOGIA EN MEXICO Principios básicos de la prevención de cáncer cervical Las tres visitas: 1. Tamizaje de la zona de transformación • Citología cervical 2. Colposcopía y eventual biopsia • Anormalidades en Pap 3. Tratamiento de lesiones precancerosas • Biopsia positiva Los Principios: 1. Un sólo Pap no garantiza certeza de DOC. • Eficiencia se basa en visitas repetidas. 2. Costoso e ineficiente en áreas con recursos limitados. 3. Nuevas opciones de prevención son disponibles. • • Primaria: Vacunas. Secundaria: Pap + VPH VPH y Cáncer Cervical Infección transitoria en promedio de 12 meses en 80 a 85% de los casos. Infección Aguda grado Infección VPH Bajo Infección Persistente Alto grado Cáncer Invasivo 15-20 % Tamizaje con VPH (población seleccionada ~ 15%) Captura de Híbridos (hc2) Tamizaje con Pap (toda la población en riesgo) VPH y Cáncer Cervical Infección transitoria en promedio de 12 meses en 80 a 85% de los casos. Infección Aguda Infección Bajo grado VPH Infección Persistente Alto grado Cáncer Invasivo 15-20 % Tamizaje con VPH (población seleccionada ~ 15%) Captura de Híbridos (hc2) Vacunas profilácticas Tamizaje con Pap (toda la población en riesgo) Efecto de los ensayos de vacunas profilácticas contra VPH Estudio Favorece vacuna Favorece control Grado de NIC II o peor Meta-análisis de estudios seleccionados de vacunas profilácticas contra VPH. Global Cualquier NIC Global Infección persistente por VPH a los 12 meses Supuestos: 1. Iniciar el estudio sin antecedentes de infección cervico-vaginal y sérica por VPH. Global Infección persistente por VPH a los 6 meses 2. Recibir 3 dosis de vacunas. Global 3. 22, 376 mujeres Lesiones genitales externas Global Razón de momios de Peto y 95% IC Lisa Rambout, Laura Hopkins, Brian Hutton, Dean Fergusson. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ 2007;177(5). Controversias actuales en la prevención primaria de VPH Vacuna Bivalente vs 16 y 18 Un mayor nivel de eficacia cuando se utiliza adyuvante AS04  Referido por un estudio de comparación Se documentan mayores niveles de inmunogenicidad • Mayor duración de inmunidad? – No se conocerá su efecto hasta en 20 años  No se conoce el umbral mínimo de protección Vacuna Tetravalente vs VPH 6, 11, 16 y 18 Tiene utilidad para prevenir otro tipo de lesiones Cánceres Anogenitales  Vulvar  Vaginal  Cáncer anogenital en HSH Otras enfermedades  Papilomatosis recurrente  Verrugas genitales  Cáncer orofaringeo • 15% de fracción atribuible  Cáncer de piel • Una nueva línea de investigación  Nuevos desarrollos tecnológicos • Vacunas polivalentes Vacunas contra VPH: El reto de países con ingresos medios Las vacunas contra VPH se encuentran disponibles comercialmente. Vacunación Un análisis de universal costo efectividad contra VPH deenla Las Existe Latinoamérica El PIB vacunas es una un fuerte criterio contra tiene presión VPH una se de Existe una fuerte presión de la industria farmacéutica en países con ingresos medios vacuna niñas menores de VPH de en 12 México, años, determinó: debieran encuentran industria incidencia recomendado farmacéutica y mortalidad de en por Latinoamérica tiene una incidencia ydisponibles mortalidad porOMS cáncer cervicalpara entre 3 y 10 veces mayor que países industrializados. tener un costo:  Las estrategias de prevención secundaria son más  Ningún país en Latinoamérica las ha introducido en el esquema de vacunación universal.  para incorporarla como una política de salud. implementar comercialmente. países cáncer con cervical ingresos políticas entre medios 3 de y 10 costo efectivas para mujeres adultas veces inmunización mayor que contra países VPH. • 1 668 país USD en paraLatinoamérica Papanicolaou ylas 1 728 USD para  Ningún ha introducido en  para incorporarla como una política de  elNo mayor de 18 USD por dosis. hybride capture. esquema de vacunación universal. industrializados .  salud. PIB y presupuesto enniñas salud • Vacunación contra VPH en de 12es años de edad El PIB es un criterio recomendado de OMS para implementar políticas de inmunización contra VPH.  PIB y presupuesto en salud es considerablemente más bajo en Latinoamérica. Un análisis de costo efectividad de vacuna de VPH en México, determinó:  Las estrategias de prevención secundaria son más costo efectivas para mujeres adultas • 1 668 USD para Papanicolaou y 1 728 USD para captura de híbridos. • Vacunación contra VPH en niñas de 12 años de edad (3 000 a 8 401 USD) Vacunación universal contra VPH en niñas menores de 12 años, debieran tener un costo: (3 000 a 8No 401 USD) mayor de 18 USD por dosis. considerablemente más bajo. Programa Nacional en México Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. Jueves 31 de mayo de 2007  Definición  3.37 Pruebas biomoleculares (Captura de Híbridos y RPC): Métodos de diagnóstico por laboratorio, para la detección del genoma de agentes infecciosos como el virus del papiloma humano.  8. Detección oportuna  8.1 Los métodos de tamizaje para la detección oportuna de cáncer del cuello uterino son: Citología Cervical y Visualización Directa con Acido Acético (sólo cuando no se cuente con infraestructura para realizar la citología cervical). Las pruebas biomoleculares como Captura de Híbridos y RPC, pueden ser utilizadas como complemento de la citología. Estudios poblacionales de pruebas de VPH y detección de NIC y CACU en México Prueba de ADN de VPH  MAYOR SENSIBILIDAD para identificar NIC 3 + Combinación Pap y VPH  Mejores métodos de prevención y tecnología disponible Auto-toma vaginal en casa   Incremento rápido cobertura Tecnología disponible áreas marginadas de en Consideraciones CLAVE de pruebas de ADN de VPH de alto riesgo 1. Mayor sensibilidad que las convencionales (58% Pap vs 95% VPH) pruebas 2. Útil para detección primaria de neoplasia cervical en mujeres mayores de 34 años 3. Prueba semi-automatizada en laboratorio Mayor volumen Mayor cobertura 4. Mujer con Pap y VPH negativos, escasa posibilidad de desarrollar NIC II + en 10 años. Innovaciones en Prevención Secundaria de CACU El Estudio Multicéntrico Nacional de VPH en México Evaluar la prueba de VPH como adyuvante a PAP en un programa de DOC. Conformación de la cohorte de 50,000 mujeres entre 35-65 años en México Prevalencia de VPH de alto riesgo en 50, 000 mujeres de México Nuevo León 7.3 Querétaro 9.6 Distrito Federal 8.84 Jalisco 7.24 Veracruz 8.38 Michoacán 6.93 Estado de México 9.3 Morelos 11.35 Guerrero 9.37 Oaxaca 10.02 Yucatán 8.47 Alternativas de prevención para áreas marginadas sin infraestructura de detección Auto-toma vaginal en casa El estudio de 22, 082 mujeres en áreas marginadas de México Incremento rápido de cobertura y focalización de mujeres en riesgo El estudio de Auto-toma vaginal EN CASA como tamizaje de cáncer cervical 22082 Mujeres mexicanas de áreas marginadas Usuarias del Seguro Popular Selección aleatoria 9, 091 Mujeres Auto-toma vaginal en casa HPV+ 884 (9.7%) HPV – 8207 (90.3%) 13, 660 mujeres Prueba de PAP PAP – 13491 (98.8%) PAP+ 169 (1.2%) COLPOSCOPIA 802 (90.7%) Negativa Positiva COLPOSCOPIA 152 (89.9%) Negativa Positiva 581 (72.4%) 51 (33.3%) 221 (27.6%) BIOPSIA Negativa Positiva 76 145 (65.56%) 101 (66.7%) BIOPSIA Negativa Positiva 92 9 (8.9%) Autotoma vaginal en casa vs Pap: Resultados Sensibilidad*  Citología 56 %  Autotoma 85 % Referencia al servicio de colposcopia  Citología 1.2%  Autotoma 9.7% Detección de NIC 2+  Citología 0.65 x 1000 mujeres  Autotoma 15.9 x 1000 mujeres Dos escenarios de prevención >= 35 años Vacuna $240.00 USD Prueba VPH $12.00 USD 2 674 niñas 249 mujeres Se necesitan vacunar para evitar un caso de CACU dentro de los siguientes 25 años Se necesitan tamizar con VPH para diagnosticar oportunamente un caso de CACU 69 457 niñas 4 572 mujeres Se necesitan vacunar para evitar una muerte por CACU dentro de los siguientes 25 años Se necesitan tamizar con VPH para evitar eventualmente una muerte *Efectividad de la vacuna 95% Vacunación Prevención primaria Mujeres 12 años Detección de VPH Prevención secundaria Niñas Un problema de factibilidad Vacunas contra VPH vs Prueba de VPH Vacunación Prevención primaria Detección de VPH Prevención secundaria Mujeres Niñas >= 35 años 12 años A futuro de 25 años Costo para prevenir Acción inmediata un caso $428,000 USD Costo para evitar $11,100,000 USD Costo para detectar oportunamente $3,700 USD una muerte Costo para evitar eventualmente $68,600 USD Criterios para la detección Programa PDOC en México Grupos de edad Intervención Frecuencia 12 años Vacuna 0, 6, 60 meses 25-34 años Citología Anual por dos años y posteriormente cada 3 años 35- 64 años Papiloma virus (Hc2) Cada 5 años 65 -> Citología y Papiloma virus (Hc2) Nunca detección Última antes de los 50 años Negativa = alta del programa Como enfrentar la agenda inconclusa? Objetivo general Implementar una intervención comunitaria mediante la prueba de VPH para DOC para disminuir la incidencia y mortalidad por CACU en zonas de alto riesgo. Objetivos Específicos Eliminar la inequidad de la DOC en el sur de México. Modernizar las estrategias de DOC. Incrementar la cobertura de DOC en áreas marginadas mediante la autotoma vaginal en casa. “Todas las mujeres una prueba de detección” Modelo del Programa de Cáncer Cérvico Uterino (al finalizar el 2007) Tr at Hi st o am i en pa to to log op í sc l po Co De te Pr ev cc en ión ci ó a n ía Confirmación diagnóstica INFECCION Citología Vacuna VPH Hibridación Conservador Invasivo Adolescentes 12 años 50 Municipios Indígenas + plus Gratuidad FPcGC Requerimientos del Programa de Cáncer Cérvico Uterino Mejorar el diagnóstico oportuno y la confirmación: • Incorporación de Prueba de detección de VPH, VPH en áreas de difícil acceso y en tamizaje combinado con Pap • Mejorar la capacidad instalada para Colposcopía y patología • Capacitación de Recursos Humanos Garantizar el tratamiento completo y de alta calidad: • Incorporar 100% de casos SSA al Seguro Popular (FGC) • Agilizar el reembolso a las unidades hospitalarias Incorporar la vacuna contra el VPH: • Gradual, Cohortes de niñas Incrementar mensajes en medios de comunicación masiva: • Riesgos • Detección oportuna Prevención primaria Protección específica Insuficiente aún no promoción Disponible en a la salud Instituciones públicas Prevención secundaria Diagnóstico precoz todavía insuficiente Tratamiento adecuado, en proceso de ampliación P. terciaria No existe Acreditación de CADA UNO de los procedimientos Creación de Centros de excelencia de Pap  Registro, adiestramiento y acreditación contínua • Personal para obtención, fijación y tinción de muestras  Laboratorio de citopatologia del Hospital General • Centro de referencia y doble lectura  Acreditación y evaluación externa: Academia Mexicana de Citopatología • Citotecnólogos y Centros de lectura de Pap Mecanismos de control de calidad en colposcopia  Sociedad Mexicana de Oncología • Acreditación de colposcopistas • Validez y reproducibilidad diagnóstica Instalación y Estandarización del primer laboratorio regional de VPH  Acreditación internacional e internacional Creación de Centros de Excelencia de Pap y colposcopia: Registro, adiestramiento y acreditación contínua Todas las mujeres entre 35 y 54 años, una prueba de detección en el estado de Morelos 140,000 MUJERES SIN SEGURIDAD SOCIAL Marzo – Noviembre 2008 33 Municipios del Estado de Morelos Áreas marginadas sin infraestructura de PAP Auto-toma vaginal en casa VPH - Usuarias del Programa de Detección Oportuna de Cáncer Cervical PAP + + 2000 Mujeres negativas a VPH VPH + VPH + CENTRO DE EXCELENCIA EN PAP - + COLPOSCOPÍA En un período de 5 meses Obtención de 100,000 pruebas - + BIOPSIA - + Instrumentación de programas de detección de cáncer con VPH: Las lecciones aprendidas Necesidad de Difusión ampliada de la información. Estrategia tradicional de de Necesidad Ausencia de de percepción Difusión Desconocimiento de la utilidad de la prueba de VPH y algoritmoen de estudio en los profesionales de la salud. detección oportunista ampliada riesgo de mujeres la información >35 años  Los servicios de cobertura atención primaria  Desconocimiento Condiciona baja de la utilidad de autode la Ausencia de percepción de riesgo en mujeres >35 tienen una capacidad reducida años. prueba toma vaginal de VPH eny casa. algoritmo de de reclutamiento Condiciona baja de auto-toma vaginal estudio en cobertura los profesionales deenlacasa. salud. Establecer metas de reclutamiento Estrategia tradicional de detección oportunista REALISTAS    Los servicios de atención primaria tienen una capacidad reducida de reclutamiento Establecer metas de reclutamiento REALISTAS Las lecciones aprendidas: Profesionalización de recursos humanos No existen estrategias de coordinación entre el 1er nivel de atención e instancias comunitarias Necesidad No Los existen resultados de estrategias generar positivos una dea red la Se deben de establecer estrategias específicas de seguimiento para las mujeres a VPH. coordinación prueba virtual para depositivas VPH entrega entre deben el de1er de indicar nivel de sólo resultados atención la necesidad de ea lainstancias VPH en realización forma Los resultados positivos pruebade de VPH deben de indicar sólo la necesidad de realización de una prueba de citología comunitarias de automatizada una prueba de citología Sobre diagnóstico y sobretratamiento con resultado de VPH +    de lapara cobertura las Necesidad de generarrápido una red virtual entrega decon resultados  Incremento de VPH en forma automatizada. Sobre Se deben diagnóstico de establecer y sobretratamiento estrategias pruebas de autotoma vaginal enpara casa.las específicas con resultado de de seguimiento VPH +  Incremento rápido de la cobertura con las pruebas de autotoma vaginal en casa. a VPH.institucional  mujeres Ausencia positivas de infraestructura  Ausencia de infraestructura institucional para el manejo virtual de resultados VPH. para el de manejo virtual de resultados de VPH. Principal obstáculo de innovación “Los profesionales de la salud” Ausencia de profesionalización de actividades Resistencia a cambios de paradigmas Predominio del empirismo  “Mi experiencia es lo más importante” Ausencia de práctica de medicina basada en evidencia Imposibilidad de trabajo GRUPAL por “objetivos comunes” Antecedentes de formación académica  MEDICINA CURATIVA VS SALUD PÚBLICA Conclusiones La implementación de programas integrales de prevención de cáncer cervical son FACTIBLES. Pero deben de implementarse mecanismos de control de calidad en cada uno de los elementos del proceso, para hacer eficiente dicha intervención.