Universidad Regional Autónoma De Los Andes “uniandes” Facultad De

Transcript

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TESIS DE GRADO PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO TEMA: UTILIDAD DEL CHECK LIST PARA EL MEJORAMIENTO DE ATENCIÓN EN EL AREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL IESS AMBATO, EN EL PERÍODO DE AGOSTO DEL 2015. AUTORA: MÓNICA JEANNETTE CORDOVILLA ZAMORA ASESOR: DR. WALTER ALBERTO VAYAS VALDIVIESO AMBATO – ECUADOR 2016 CERTIFICACIÓN DE TUTOR Ambato, Enero del 2016 Dra. Corona Gómez Armijos Rectora UNIANDES Presente. A través de la presente tengo a bien informarle que en calidad de Tutor, he asesorado el desarrollo de la Tesis previa a la obtención del Título de Médico Cirujano titulada “UTILIDAD DEL CHECK LIST PARA EL MEJORAMIENTO DE ATENCIÓN EN EL AREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL IESS AMBATO, EN EL PERIODO DE AGOSTO DEL 2015”, cuya autora es la señorita Mónica Jeannette Cordovilla Zamora, la misma que reúne los requerimientos de orden teórico y metodológico, razón por la cual autorizo su presentación para el trámite legal correspondiente. Atentamente.- DECLARACIÓN DE AUTORÍA Ambato, Enero del 2016 Dra. Corona Gómez Armijos Rectora UNIANDES Presente. Yo, Mónica Jeannette Cordovilla Zamora, declaro que soy la única autora de la tesis previa a la obtención del Título de Médico Cirujano titulada “UTILIDAD DEL CHECK LIST PARA EL MEJORAMIENTO DE ATENCIÓN EN EL AREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL IESS AMBATO, EN EL PERIODO DE AGOSTO DEL 2015” y autorizo a la Universidad Regional Autónoma de los Andes, Uniandes, para que haga el uso que estime pertinente con la misma. Para que así conste, firmo la presente, Atentamente.- DEDICATORIA A Dios por permitirme haber llegado hasta donde estoy y a mi madre Mirian Zamora, que fue el motor e inspiración para seguir adelante y alcanzar cada uno de mis objetivos. AGRADECIMIENTOS A mis hermanos Margory, Leandro y Sebastián, por haber sido las personas que aguantaron cada uno de mis enojos y aun así me siguen apoyando con el gran amor que yo les tengo a ellos, a la familia Zamora Frías, por el apoyo constante, a mis tutores quienes confiaron en mí, de manera especial al Dr. Walter Vayas y al Dr. Fausto Rodas quienes han sido la guía para desarrollar este trabajo de Tesis. ÍNDICE PORTADA DE TESIS CERTIFICACIÓN DE TUTOR DECLARACIÓN DE AUTORÍA DEDICATORIA AGRADECIMIENTOS ÍNDICE GENERAL RESUMEN EJECUTIVO EXECUTIVE SUMMARY INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO .................................................. 3 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................... 3 OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................................... 3 CAMPO DE ACCIÓN .............................................................................................. 3 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN .................................................................................. 4 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................ 4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................... 4 PREGUNTA CIENTÍFICA ....................................................................................... 4 JUSTIFICACIÓN DEL TEMA .................................................................................. 4 BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA INVESTIGATIVA EMPLEADA5 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 7 NOVEDAD CIENTÍFICA.......................................................................................... 8 APORTE TEÓRICO ................................................................................................ 8 SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA .................................................................................. 9 CAPÍTULO 1 ..........................................................................................................10 MARCO TEÓRICO ................................................................................................10 CHECK LIST (LISTA DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA) .....................................10 PRINCIPIOS BÁSICOS DE CHECK LIST ....................................................10 SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA COMO PRIORIDAD DE LA SALUD PÚBLICA .........................................................................................................12 SEGUNDO RETO MUNDIAL POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: LA CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS ...............................................................13 DIRECTRICES DE LA OMS PARA LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA (1ª EDICIÓN) ........................................................................................................17 INSTRUCCIONES BREVES SOBRE CÓMO UTILIZAR LA LISTA OMS DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA ..............................19 BARRERAS Y DEFENSAS MÁS EFICACES PARA EVITAR EVENTOS ADVERSOS EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ......................23 PROCEDIMIENTO QUIRURGICO .......................................................................27 GENERALIDADES .........................................................................................27 ANESTESIA ...........................................................................................................37 DEFINICIÓN ...................................................................................................37 TIPOS DE ANESTESIA..................................................................................37 FARMACOLOGÍA ANESTÉSICA ..................................................................38 FASES DE LA ANESTESIA ...........................................................................39 VALORACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO .................................................41 ELECCION DEL TIPO DE ANESTESIA .......................................................41 VALORACIÓN PREANESTÉSICA DEL PACIENTE ....................................41 IDENTIFICACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE ...............................42 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ................................................43 CAPÍTULO 2..........................................................................................................45 MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA. .........45 PROPUESTA DE LA INVESTIGACIÓN...............................................................47 OBJETIVO DE LA PROPUESTA .........................................................................47 BENEFICIARIOS DE LA PROPUESTA ...............................................................47 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ................................................48 CAPÍTULO 3 ..........................................................................................................49 EVALUACIÓN Y VALIDACIÓN DE LOS RESULTADOS ...................................49 CONCLUSIONES ..................................................................................................55 RECOMENDACIONES .........................................................................................56 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................................57 ANEXOS GUÍA METODOLÓGICA FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ÍNDICE DE CUADROS CUADRO 1………………………………………………………………………….13 CUADRO 2………………………………………………………………………….16 CUADRO 3………………………………………………………………………….22 CUADRO 4………………………………………………………………………….24 CUADRO 5………………………………………………………………………….40 CUADRO 6………………………………………………………………………….42 ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1……………………………………………………………………………..49 TABLA 2……………………………………………………………………………..50 TABLA 3……………………………………………………………………………..51 TABLA 4……………………………………………………………………………..52 TABLA 5……………………………………………………………………………..53 TABLA 6……………………………………………………………………………..54 ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO 1…………………………………………………………………………...49 GRÁFICO 2…………………………………………………………………………...50 GRÁFICO 3…………………………………………………………………………...51 GRÁFICO 4…………………………………………………………………………...52 GRÁFICO 5…………………………………………………………………………...53 GRÁFICO 6…………………………………………………………………………...54 RESUMEN EJECUTIVO Debido a una inadecuada aplicación del Check List en el área quirúrgica del Hospital IESS Ambato se ha visto la necesidad de buscar la manera de renovar la aplicación correcta de la misma, siempre pensando en el bienestar de nuestros pacientes y el personal médico que en el labora, ya que los eventos adversos que se han presentado, incrementan un alto riesgo de morbimortalidad en esta área siendo perjudicial para este Hospital. Se realizó un estudio científico sobre lo que corresponde al sistema el Check List, mismo que es encaminado al análisis de la situación actual de su aplicación en el área quirúrgica, y de esa manera obtener resultados estadísticos resaltando las fortalezas y debilidades en este tipo de procedimientos, todo esto siguiendo la línea de investigación de UNIANDES, Atención Primaria de Salud – Promoción y Prevención de Salud, con el objetivo de implementar el uso adecuado de Check List en el Hospital del IESS de Ambato con la elaboración de una guía metodológica para alcanzar dicho objetivo. El universo estuvo constituido por todos los pacientes hospitalizados en el área de Cirugía General (134), ya sea por una cirugía programada o ingresados por el servicio de Emergencia en el mes de Agosto del 2015. En cada cirugía realizada en este periodo se valoró la aplicación del Check List por parte del personal médico que labora en el área de quirófano. La información fue recopilada de forma directa con diseño multidisciplinario, Check List, misma que es tomada de la Organización Mundial de Salud (Anexo 2), que se obtiene desde el momento que el paciente es ingresado para someterse a un procedimiento quirúrgico en el servicio de Cirugía General. Esta información será corroborada en el sistema AS400 utilizada en el Hospital IESS Ambato, se almacenó en archivos Word y Excel mismos que facilitaron el análisis y la realización de gráficos comparativos y estadísticos para su respectiva valoración. Palabras claves: Lista de verificación de Seguridad; seguridad quirúrgica, valoración quirúrgica del paciente. EXECUTIVE SUMMARY Due to inadequate implementation of the Check List in the surgical area of Ambato IESS Hospital it has been the need to find ways to renew the correct application of it, always thinking about the welfare of our patients and medical personnel in the works as adverse events that have occurred, increased high risk of morbidity - mortality in this area being detrimental to the Hospital. A scientific study which corresponds to the system Check List Self which is aimed at analyzing the current situation of its application in the surgical area was performed, and thus obtain statistical results highlighting the strengths and weaknesses in such procedures, following this line of research UNIANDES, Management of Health Services, in order to implement the appropriate use of Check List in the IESS Hospital of Ambato. The universe consisted of all patients hospitalized in the area of General Surgery, either by a scheduled surgery or admitted by the emergency service in the month of August 2015. In each surgery performed in this period the application of the Check List by medical personnel working in the area of surgery was assessed. The information was collected directly with multidisciplinary design, Check List, same as it is taken from the World Health Organization (Annex 1), which is obtained from the time the patient is admitted to undergo a surgical procedure in service General surgery. This information will be confirmed on the AS400 system used in Ambato IESS Hospital, stored in Word and Excel files themselves facilitated the analysis and the comparative statistical charts to their respective rating. Keywords: Safety Checklist; surgical safety, surgical patient assessment. INTRODUCCIÓN Antecedentes de la investigación En octubre de 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente en respuesta a la Resolución 55.18 de la Asamblea Mundial de la Salud, en la que se instaba a la OMS y a los Estados Miembros a prestar la mayor atención posible al problema de la seguridad de los pacientes. La Alianza promueve la sensibilización y el compromiso político para mejorar la seguridad de la atención, y apoya a los Estados Miembros en la formulación de políticas y prácticas para la seguridad de los pacientes. Cada año la Alianza organiza programas que tratan aspectos sistémicos y técnicos para mejorar la seguridad de los pacientes en todo el mundo. Un elemento fundamental del trabajo de la Alianza es la formulación de Retos Mundiales por la Seguridad del Paciente. Cada dos años se formula un nuevo reto destinado a impulsar el compromiso y la acción internacionales en un aspecto relacionado con la seguridad del paciente que suponga un área de riesgo importante para todos los Estados Miembros de la OMS. Si el primer reto se centró en las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, el tema elegido para el segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente es la seguridad de las prácticas quirúrgicas. (1) La seguridad en la atención de los pacientes quirúrgicos es una preocupación mundial, por el porcentaje de complicaciones y la tasa de mortalidad global asociada a complicaciones. Se ha detectado una tasa de complicaciones quirúrgicas del 3-16% y una tasa de mortalidad del 0.4 – 0.8% y al menos 7 millones de complicaciones incapacitantes incluyendo 1 millón de muertes cada año en todo el mundo. (1) Los problemas que aborda el Check List son el paciente, la intervención y la localización correcta, ya que a nivel mundial se producen entre 1500 y 2000 1 errores de localización quirúrgica cada año en Estados Unidos. En una encuesta a 1050 cirujanos, el 21% informo haber tenido un error de localización quirúrgica al menos una vez en su carrera. Además de éste se señala también como problema la anestesia, ya que un análisis de 1256 incidentes relacionados con anestesia general en Australia mostró que el pulsioxímetro colocado en el paciente habría detectado el 82% de las mismas. El minimizar el riesgo de infección es otro punto tomado muy en cuenta ya que la administración de antibióticos 1 hora antes de la incisión puede reducir el riesgo de infección quirúrgica en 50%. En los 8 lugares de pilotaje se fallaba en la administración a tiempo de antibióticos en casi la mitad de los pacientes intervenidos que podrían haberse beneficiado de una administración oportuna. Los resultados obtenidos de este estudio indican que 234 millones de personas se operan cada año, y 1 millón muere a causa de las complicaciones. Al menos ½ son evitables con el uso del listado de verificación. (3) Planteamiento del Problema La seguridad del paciente es un componente esencial de la gestión de riesgos, la dirección hospitalaria y la mejora de la calidad. Para alcanzar una atención en salud más segura se precisa un cambio de cultura de profesionales gestores y pacientes. Este cambio cultural supone un proceso liderado de aprendizaje colectivo que, desterrando el concepto de culpa y adoptando un enfoque centrado en el sistema y no en el individuo, descanse sobre la comprensión de la causa de los incidentes. En los quirófanos de nuestro país, por varias décadas se ha mantenido un distanciamiento entre los profesionales que conforman el equipo quirúrgico, y se ha dejado de lado la seguridad y el bienestar del paciente. Esta falta de comunicación entre los miembros que conforman el equipo quirúrgico y peor aún con los miles de pacientes que son intervenidos quirúrgicamente cada año, ha llevado a una cadena de errores con la producción de eventos adversos y en algunos casos a la muerte. 2 Actualmente en nuestro país se han establecido códigos y leyes contra la mala práctica profesional, por lo que el cumplimiento de normas y protocolos en las instituciones de salud se torna indispensable y obligatorio. Es por esto que este estudio intenta verificar la aplicación de Check List establecida por la OMS, para determinar la seguridad del personal médico y del paciente dentro de la unidad quirúrgica. Formulación del problema científico La incorrecta aplicación del Check List por parte del personal médico que labora en el área quirúrgica del Hospital IESS Ambato, es causa de la existencia de eventos adversos quirúrgicos que ponen en peligro el bienestar de los pacientes y del team quirúrgico responsable. Delimitación del problema El problema científico de este estudio estuvo limitado al servicio de cirugía general del Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de la ciudad de Ambato, Provincia de Tungurahua. La población estudiada fueron todos los pacientes hospitalizados en el área de Cirugía General, ya sea por una cirugía programada o ingresados por el servicio de Emergencia en el mes de Agosto del 2015. Objeto de la investigación Efectos adversos por la incorrecta aplicación del Check List en el hospital del IESS Ambato en el mes de Agosto de 2015. Campo de acción Guía de manejo del Check List para la prevención de eventos adversos y posibles complicaciones en paciente que ingresan a salas de operaciones. 3 Línea de investigación Atención Primaria de Salud – Promoción y Prevención de Salud Objetivo General Diseñar una guía metodológica de manejo del Check List para la prevención de los eventos adversos en los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital IESS Ambato. Objetivos específicos  Fundamentar teóricamente la utilidad del Check List en el Hospital IESS Ambato.  Definir los eventos adversos que se presentan en los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente.  Identificar los errores de manejo y aplicación de Check List en el área quirúrgica del hospital IESS Ambato.  Diseñar una guía de manejo del Check List en el área quirúrgica del hospital IESS Ambato. Pregunta Científica ¿La incorrecta aplicación de la lista de verificación de seguridad, es la causa de eventos adversos en los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el hospital IESS Ambato? Justificación del Tema La seguridad del paciente constituye un aspecto fundamental en la prestación de servicios de salud. En junio de 2008, la Alianza Mundial por la seguridad del paciente, lanzó su segundo reto de seguridad: la campaña “Cirugía segura salva vidas”, cuyo propósito era mejorar la seguridad de las cirugías en todo el mundo definiendo un conjunto básico de normas que puedan aplicarse en cualquier país. 4 Tras el lanzamiento de la campaña por la OMS, se procedió a desarrollarla en los diferentes países y a implementar la aplicación de la lista de chequeo en todos los procedimientos quirúrgicos. En las instituciones de salud del país ya se está aplicando la lista de chequeo de la seguridad de la cirugía de la OMS (Check List), pero todavía no se aplica correctamente, el personal de salud no está capacitado o no conoce sobre el contenido de esta lista, no se ha determinado quien es la persona encargada de aplicarla, entre otras falencias, lo que repercute en el paciente, en como siente que es cuidado en el quirófano. Pero mientras estas medidas no se implementen de forma generalizada en los centros hospitalarios, no se dispone de información sobre la opinión que tiene el personal de médico sobre la seguridad de la asistencia en salud. En Ecuador no existen trabajos de evaluación de la aplicación de la lista de chequeo desde la perspectiva de los prestadores de servicios, peor aún estudios que verifiquen su aplicación y satisfacción en el perfil de seguridad del paciente. Breve explicación de la metodología investigativa empleada Se realizó un estudio observacional, analítico y descriptivo en los pacientes que ingresaron a Cirugía General ya sea por una cirugía programada o por medio del área de emergencia en el Hospital del IESS de Ambato en el mes de Agosto de 2015. En una primera etapa se empleó el método histórico-lógico al consultar la bibliografía disponible sobre el tema de la investigación. La modalidad paradigmática de este tipo de investigación fue cuanti-cualitativa, ya que se recolectaron los datos de las historias clínicas de los pacientes para describirlos y analizarlos en base a la revisión teórica del tema a investigar. Se emplearon los métodos analítico-sintético e inductivo-deductivo para interpretar los resultados. El universo estuvo constituido por todos los pacientes hospitalizados en el área de Cirugía General, ya sea por una cirugía programada o ingresados por el 5 servicio de Emergencia, durante el período de estudio y la muestra se conformó con todos los pacientes adultos de ambos sexos, que fueron intervenidos quirúrgicamente, sin importar el riesgo quirúrgico o anestésico. Los criterios de exclusión abarcaron a los casos de Intervenciones quirúrgicas que no pertenezcan a Cirugía General. Se observó y analizó la aplicación de la lista de verificación de seguridad quirúrgica (Check List) a los pacientes intervenidos quirúrgicamente en esta área. La información fue recopilada de forma directa con diseño multidisciplinario, Check List, misma que es tomada de la Organización Mundial de Salud (Anexo 2), que se obtiene desde el momento que el paciente es ingresado para someterse a un procedimiento quirúrgico en el servicio de Cirugía General, la cual recogía las variables pertinentes según la bibliografía revisada y los intereses de la autora. Esta información será corroborada en el sistema AS400 utilizada en el Hospital IESS Ambato, se almacenó en archivos Word y Excel mismos que facilitaron el análisis y la realización de gráficos comparativos y estadísticos para su respectiva valoración. 6 Variables de la investigación Las variables a investigar se operacionalizan en el siguiente cuadro: VARIABLES DEFINICION Check List Lista de elementos ayudan DIMENSION a que Cualitativa Género Aplicada disminuir No aplicada eventos adversos. Edad ESCALA Años transcurridos desde Cuantitativa  15 a 40 el nacimiento hasta la  41 a 60 fecha actual  61 y más Característica genotípica Cualitativa Masculino y fenotípica del género Femenino humano que distinguen a los hombres de las mujeres Anestesia Acto médico controlado Cualitativa con el uso de fármacos para bloquear  Verificación de equipos  Verificación la sensibilidad del paciente, de medicamentos su estado físico y control  Verificación de insumos anestésicos insumos de  Estado físico del utilizados. paciente  Prequirúrgico Eventos Complicaciones adversos encontradas antes de la  Transquirúrgico inducción  Postquirúrgico durante Cualitativa anestésica, la incisión cutánea y previo a la salida del paciente de quirófano 7 RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS CAPITULO 1. MARCO TEÓRICO Se realizó una fundamentación teórica sobre el origen y evolución del objeto de investigación, así como sobre las diferentes posiciones teóricas sobre el mismo. CAPÍTULO 2. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA. En este capítulo se caracterizó el problema de investigación y se describió más detalladamente el procedimiento metodológico para el desarrollo de la investigación y se presentó la propuesta que consistió en la implementación del Check List en el servicio de Cirugía General y Quirófano del hospital del IESS de Ambato. CAPÍTULO 3. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Y VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA. En este capítulo se mostraron los resultados de la investigación en tablas y gráficos, con el respectivo análisis y comparación de los resultados obtenidos. NOVEDAD CIENTÍFICA Tomando en cuenta la inadecuada aplicación del Check List en el área quirúrgica el Hospital IESS Ambato, la falta de documentación científica y estadística del mismo, este tema está enfocado a realizar una adecuada aplicación de dicha lista relacionándola con los efectos adversos que puedan darse por su mala aplicación, permitiendo así, mejorar la calidad de atención de los pacientes en el área quirúrgica por parte del personal de salud encargado. APORTE TEÓRICO Este proyecto permitirá realizar una adecuada aplicación del Check List, propuesto por la OMS, como herramienta en el mejoramiento de atención en el área 8 quirúrgica del hospital IESS Ambato, para de esa manera destacar las fortalezas y debilidades que se están presentando en el mismo. . SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Se logrará fundamentar de manera estadística la utilidad del Check List aplicado en los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente en el Hospital IESS Ambato, haciendo más asequible la determinación de los eventos adversos que pueden influir en la realización del acto quirúrgico y comprometer el bienestar de del paciente, además se podrá facilitar información científica al personal médico para así garantizar la tranquilidad emocional y física de los paciente. 9 CAPÍTULO 1 MARCO TEÓRICO CHECK LIST (LISTA DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA) DEFINICIÓN Según la OMS el Check List es una herramienta a disposición de los profesionales de salud aumentando la comunicación y clarificando los recursos necesarios en el procedimiento para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables o negligencias por omisión o descuido. Es un listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica y se organiza en tres partes fundamentalmente: 1. Comprobaciones a realizar antes de la inducción anestésica. 2. Comprobaciones antes de la incisión quirúrgica. 3. Comprobaciones previas a que el paciente salga del quirófano. PRINCIPIOS BÁSICOS DE CHECK LIST La Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía se elaboró para ayudar a los equipos quirúrgicos a reducir los daños al paciente. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente colaboró con numerosas personas de todas las regiones de la OMS con amplia experiencia en cirugía y sus subespecialidades, anestesia, enfermería, enfermedades infecciosas, epidemiología, ingeniería biomédica, sistemas de salud, mejora de la calidad y otros campos conexos, además de pacientes y grupos de defensa de la seguridad del paciente. Entre todos identificaron una serie de controles de seguridad que pueden efectuarse en cualquier quirófano. El resultado es la Lista de verificación, que pretende consolidar prácticas de seguridad ya aceptadas y fomentar una mejor comunicación y trabajo en equipo entre varias disciplinas clínicas (anexo 2). La 10 Lista de verificación no es un instrumento normativo ni un elemento de política oficial; está pensado como herramienta práctica y fácil de usar para los clínicos interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y reducir el número de complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables. La elaboración de la Lista de verificación se basó en tres principios: 1. Simplicidad: Una lista exhaustiva de normas y directrices podría mejorar la seguridad del paciente, pero la exhaustividad dificultaría su uso y difusión, y probablemente se encontrará con una resistencia considerable. El atractivo que tiene la simplicidad en este contexto no es desdeñable. Las medidas poco complicadas son las más fáciles de establecer y pueden tener efectos profundos en un amplio abanico de entornos. 2. Amplitud de aplicación: De habernos centrado en un entorno concreto con determinados recursos habría cambiado el tipo de cuestiones debatidas (p. ej., los requisitos mínimos de equipamiento en entornos con escasos recursos). Sin embargo, el objetivo del reto es abarcar todos los ambientes y entornos, desde los más ricos hasta los más pobres en recursos. Además, en todos los entornos y ambientes se producen fallos regulares que pueden atajarse con soluciones comunes. 3. Mensurabilidad: Un elemento clave del segundo reto es la medición del impacto. Deben seleccionarse instrumentos de medida significativos, aunque sólo se refieran a procesos indirectos, y que sean aceptables y cuantificables por los profesionales en cualquier contexto. Si se cumplen los tres principios (simplicidad, amplitud de aplicación y mensurabilidad) es posible que se logre aplicar la Lista de verificación con éxito. Check List ayudará a garantizar que los equipos sigan de forma sistemática las medidas de seguridad esenciales, minimizando así los riesgos evitables más habituales que ponen en peligro la vida y el bienestar de los pacientes quirúrgicos. 11 SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA COMO PRIORIDAD DE LA SALUD PÚBLICA La cirugía viene siendo un componente esencial de la asistencia en salud en todo el mundo desde hace más de un siglo. Se calcula que en todo el mundo se realizan cada año 234 millones de operaciones de cirugía mayor, lo que equivale a una operación por cada 25 personas. Sin embargo, los servicios quirúrgicos están repartidos de manera desigual, pues el 75% de las operaciones de cirugía mayor se concentran en un 30% de la población mundial. A menudo el tratamiento quirúrgico es el único que puede mitigar discapacidades y reducir el riesgo de muerte por afecciones comunes. Se calcula que cada año 63 millones de personas se someten a intervenciones quirúrgicas por lesiones traumáticas, otros 10 millones por complicaciones relacionadas con el embarazo y 31 millones más por problemas oncológicos. Aunque el propósito de la cirugía es salvar vidas, la falta de seguridad de la atención quirúrgica puede provocar daños considerables (véase el recuadro 1), lo cual tiene repercusiones importantes en la salud pública, dada la ubicuidad de la cirugía. En países industrializados se han registrado complicaciones importantes en el 3-16% de los procedimientos quirúrgicos que requieren ingreso, con tasas de mortalidad o discapacidad permanente del 0,4-0,8% aproximadamente. Los estudios realizados en países en desarrollo señalan una mortalidad del 5-10% en operaciones de cirugía mayor. La mortalidad debida solamente a la anestesia general llega a alcanzar en algunas partes del África subsahariana la cota de una muerte por cada 150 operaciones. Las infecciones y otras causas de morbilidad postoperatoria también constituyen un grave problema en todo el mundo. Al menos siete millones de pacientes se ven afectados por complicaciones quirúrgicas cada año, de los que como mínimo un millón fallecen durante la operación o inmediatamente después. 12 Cuadro 1: Cinco datos sobre la seguridad de la cirugía 1. Hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren complicaciones postoperatorias. 2. La tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es del 0,5– 5%. 3. En los países industrializados, casi la mitad de los eventos adversos en pacientes hospitalizados están relacionados con la atención quirúrgica. 4. El daño ocasionado por la cirugía se considera evitable al menos en la mitad de los casos. 5. Los principios reconocidos de seguridad de la cirugía se aplican de forma irregular, incluso en los entornos más avanzados. El problema de la seguridad de la cirugía está ampliamente reconocido en todo el mundo. No existe un método único para mejorar la seguridad de la cirugía. Para lograr este objetivo es necesario emprender de forma fiable una serie de medidas imprescindibles en la atención en salud, no sólo por parte del cirujano, sino de toda una serie de profesionales que trabajen en equipo dentro de un sistema de salud que los respalde, para beneficio del paciente. SEGUNDO RETO MUNDIAL POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: LA CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS La OMS ha emprendido múltiples iniciativas a escala mundial y regional para mejorar la seguridad de la cirugía. La Iniciativa Mundial para la Atención de Emergencia y Quirúrgica Esencial y las Directrices para la atención traumatológica básica se centraron en el acceso y la calidad. El segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente, La cirugía segura salva vidas, aborda la seguridad de la atención quirúrgica. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente empezó a trabajar en este reto en enero de 2007. 13 El objetivo de este reto es mejorar la seguridad de la cirugía en todo el mundo, definiendo para ello un conjunto básico de normas de seguridad que puedan aplicarse en todos los Estados Miembros de la OMS. Con este fin, se reunieron grupos de trabajo compuestos por expertos internacionales que revisaron la bibliografía y las experiencias de personal clínico de todo el mundo, y coincidieron en señalar cuatro áreas en las que se podrían realizar grandes progresos en materia de seguridad de la atención quirúrgica:  Prevención de las infecciones de la herida quirúrgica  Seguridad de la anestesia  Seguridad de los equipos quirúrgicos  Medición de los servicios quirúrgicos. Prevención de las infecciones de la herida quirúrgica: sigue siendo una de las causas más frecuentes de complicaciones quirúrgicas graves. Los datos muestran que las medidas de eficacia demostrada, como la profilaxis antibiótica en la hora anterior a la incisión o la esterilización efectiva del instrumental, no se cumplen de manera sistemática. El motivo no suelen ser los costos ni la falta de recursos, sino una mala sistematización. Por ejemplo, la administración perioperatoria de antibióticos demasiado pronto, demasiado tarde o simplemente de forma errática, volviéndola ineficaz para reducir el daño al paciente. Seguridad de la anestesia: Las complicaciones anestésicas siguen siendo una causa importante de muerte operatoria en todo el mundo, a pesar de las normas de seguridad y seguimiento que han reducido significativamente el número de discapacidades y muertes evitables en los países desarrollados. Hace 30 años, el riesgo estimado de muerte de un paciente sometido a anestesia general era de uno en 5000. Con los avances de los conocimientos y las normas básicas de atención, el riesgo se ha reducido a uno en 200 000 en el mundo desarrollado, es decir, un riesgo 40 veces menor. Lamentablemente, la tasa de mortalidad asociada a la anestesia en los países en desarrollo parece ser 100-1000 veces 14 mayor, lo que indica una falta grave y persistente de seguridad de la anestesia en este entorno. Equipos quirúrgicos seguros: El trabajo en equipo es básico para el funcionamiento eficaz de los sistemas en que participan muchas personas. En el quirófano, donde puede haber mucha tensión y hay vidas en juego, el trabajo en equipo es un componente esencial de una práctica segura. La calidad del trabajo en equipo depende de la cultura del equipo y de su forma de comunicarse, así como de la aptitud clínica de sus miembros y de su apreciación de la situación. La mejora de las características del equipo debería facilitar la comunicación y reducir el daño al paciente. Medición de los servicios quirúrgicos: Un gran problema para la seguridad de la cirugía ha sido la escasez de datos básicos. Por lo general, no se ha llevado a cabo una vigilancia de la atención quirúrgica, sólo existen datos sobre el volumen quirúrgico de una minoría de países y no están normalizados. Si se quiere que los sistemas de salud públicos garanticen el avance en materia de seguridad de la cirugía debe ponerse en funcionamiento una vigilancia sistemática que permita evaluar y medir los servicios quirúrgicos. El segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente intenta mejorar la seguridad de la cirugía y reducir las muertes y complicaciones durante las operaciones mediante cuatro líneas de acción:  Proporcionando información a médicos, administradores de hospitales y funcionarios de salud pública sobre la importancia y las pautas de la seguridad de la cirugía en el ámbito de la salud pública.  Definiendo un conjunto mínimo de medidas uniformes (“estadísticas vitales quirúrgicas”) para la vigilancia nacional e internacional de la atención quirúrgica. 15  Identificando un conjunto sencillo de normas de seguridad de la cirugía que puedan aplicarse en todos los países y entornos y se recojan en una lista de verificación que se utilice en los quirófanos.  Evaluando y difundiendo la lista de verificación y las medidas de vigilancia, primero en centros piloto de cada región de la OMS y después en los hospitales de todo el mundo. Los cuatro grupos de trabajo definieron diez objetivos esenciales que todo equipo quirúrgico debería alcanzar durante la atención quirúrgica (véase el recuadro 2). Esos objetivos se condensaron en una lista de verificación de una página que los profesionales en la salud podrán utilizar para cerciorarse de que se cumplen las normas de seguridad. Esa lista, denominada Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía (Check List), está siendo evaluada en centros piloto para comprobar que es firme, ampliamente aplicable y capaz de mejorar la seguridad y la calidad de la atención quirúrgica en diversos entornos. Cuadro 2. Objetivos esenciales para la seguridad de la cirugía Objetivo 1. El equipo operará al paciente correcto en el sitio anatómico correcto. Objetivo 2. El equipo utilizará métodos que se sabe que previenen los daños derivados de la administración de la anestesia, al tiempo que protegen al paciente del dolor. Objetivo 3. El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una pérdida de la función respiratoria o del acceso a la vía aérea, y reconocerá esas situaciones. Objetivo 4. El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una pérdida considerable de sangre, y reconocerá esas situaciones. 16 Objetivo 5. El equipo evitará provocar reacciones alérgicas o reacciones adversas a fármacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente. Objetivo 6. El equipo utilizará sistemáticamente métodos reconocidos para minimizar el riesgo de infección de la herida quirúrgica. Objetivo 7. El equipo evitará dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la herida quirúrgica. Objetivo 8. El equipo guardará e identificará con precisión todas las muestras quirúrgicas. Objetivo 9. El equipo se comunicará eficazmente e intercambiará información sobre el paciente fundamental para que la operación se desarrolle de forma segura. Objetivo 10. Los hospitales y sistemas de salud públicos establecerán una vigilancia sistemática de la capacidad, el volumen y los resultados quirúrgicos. DIRECTRICES DE LA OMS PARA LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA (1ª EDICIÓN) Las Directrices de la OMS para la seguridad de la cirugía (1ª edición) incluyen un examen de las pruebas científicas sobre las intervenciones que pueden mejorar la seguridad de la cirugía en un amplio abanico de entornos y contextos. Las Directrices de la OMS para la seguridad de la cirugía (1ª edición) aportan pruebas científicas sobre los elementos fundamentales para una atención quirúrgica segura que constituyen la base de la Lista de verificación. Mientras que las directrices aportan la base científica, la Lista de verificación es una herramienta sencilla y práctica que puede ser utilizada por cualquier equipo quirúrgico del 17 mundo para garantizar de forma eficiente y rápida la observancia de medidas preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias que aportan al paciente beneficios demostrados. Las Directrices y la Lista de verificación siguen un marco establecido para la seguridad de la atención intraoperatoria en los hospitales, el cual conlleva una secuencia sistemática de acontecimientos, evaluación preoperatoria del paciente, intervención quirúrgica y preparación para los cuidados postoperatorios adecuados con sus respectivos riesgos, que deben ser mitigados. Fase preoperatoria: puede intervenirse en la obtención del consentimiento informado; la confirmación de la identidad del paciente, del lugar anatómico de la operación y del procedimiento que ha de realizarse; la comprobación de la seguridad del aparato de anestesia y la medicación, y la preparación adecuada de los acontecimientos intraoperatorios. Fase operatoria: garantiza un resultado satisfactorio de la intervención quirúrgica, es necesario: un uso adecuado y prudente de los antibióticos; la disponibilidad de técnicas de imagen fundamentales; una monitorización adecuada del paciente; un trabajo en equipo eficiente; competencias anestésicas y quirúrgicas; una técnica quirúrgica meticulosa, y una comunicación eficiente entre los miembros del equipo (cirujanos, anestesistas, personal de enfermería). Fase postoperatorio: un plan de cuidados claro, una buena comprensión de los sucesos intraoperatorios y el compromiso para mejorar la calidad pueden suponer un avance en la atención quirúrgica, favoreciendo así la seguridad del paciente y mejorando los resultados. La Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía no pretende prescribir un método único, sino garantizar la incorporación de elementos clave para la seguridad en el trabajo que se realiza habitualmente en los quirófanos. De esta forma, se aumentará al máximo la probabilidad de obtener el mejor resultado para 18 los pacientes sin necesidad de sobrecargar indebidamente al sistema y a los profesionales. Se entiende que las normas representarán un cambio de hábitos en casi todos los entornos, pero su introducción se ha basado en datos científicos fehacientes y en la opinión consensuada de los expertos de que pueden suponer mejoras tangibles y determinantes para salvar vidas en todos los entornos, desde el más rico al más pobre. Así pues, todos los países pueden mejorar la seguridad de la atención quirúrgica si los hospitales:  Utilizan la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía o instrumentos de seguridad similares para garantizar que las medidas destinadas a mejorar la seguridad de la cirugía se cumplen de forma sistemática y puntual.  Establecen una vigilancia sistemática de la capacidad, el volumen y los resultados quirúrgicos. INSTRUCCIONES BREVES SOBRE CÓMO UTILIZAR LA LISTA OMS DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA Es fundamental que el proceso de verificación de la Lista lo dirija una sola persona. Por lo general el responsable de marcar las casillas de la Lista será una enfermera, pero también podría ser cualquier clínico que participe en la operación. La Lista de verificación divide la operación en tres fases, que se corresponden con un periodo de tiempo concreto en el curso normal de un procedimiento quirúrgico: pausa quirúrgica: el periodo posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la incisión quirúrgica (entrada), y el periodo de cierre de la herida quirúrgica o inmediatamente posterior (Salida). En cada una de las fases, antes de continuar con el procedimiento se ha de permitir que el encargado de llenar el Check List de verificación confirme que el equipo ha llevado a cabo sus tareas. 19 Antes de la inducción de la anestesia (Entrada), el encargado de rellenar la Lista de verificación confirmará verbalmente con el paciente (si es posible) su identidad, el lugar anatómico de la intervención y el procedimiento, así como su consentimiento para ser operado. Confirmará visualmente que se ha delimitado el sitio quirúrgico (si procede) y revisará verbalmente con el anestesista el riesgo de hemorragia, de dificultades en el acceso a la vía aérea y de reacciones alérgicas que presenta el paciente, y si se ha llevado a cabo una comprobación de la seguridad del equipo de anestesia y la medicación. Lo ideal es que el cirujano esté presente en la fase de Entrada, ya que puede tener una idea más clara de la hemorragia prevista, las alergias u otras posibles complicaciones; sin embargo, su presencia no es esencial para completar esta parte de la Lista de verificación. Inmediatamente antes de la incisión cutánea, el equipo se detendrá (Pausa quirúrgica) para confirmar en voz alta que se va a realizar la operación correcta en el paciente y el sitio correctos; todos los miembros del equipo revisarán verbalmente entre sí, por turnos, los puntos fundamentales de su plan de intervención, utilizando como guía las preguntas de la Lista de verificación. Asimismo, confirmarán si se han administrado antibióticos profilácticos en los 60 minutos anteriores y si pueden visualizarse adecuadamente los estudios de imagen esenciales. En la Salida, todos los miembros del equipo revisarán la operación llevada a cabo, y realizarán el recuento de gasas e instrumentos y el etiquetado de toda muestra biológica obtenida. También examinarán los problemas que puedan haberse producido en relación con el funcionamiento del instrumental o los equipos, y otros problemas que deban resolverse. Por último, antes de sacar al paciente del quirófano repasarán los planes y aspectos principales del tratamiento posoperatorio y la recuperación. 20 AMPLIACIÓN DE LAS ACTIVIDADES PARA REDUCIR EL DAÑO AL PACIENTE La Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía ha sido evaluada en ocho centros piloto para identificar posibles problemas de aplicación y aceptación, y para confirmar que su uso puede mejorar realmente la seguridad de la cirugía. La evaluación se llevó a cabo en quirófanos de las seis regiones de la OMS (véase la figura 2). Para promocionar su adopción y uso a escala mundial, la Lista de verificación se presentó oficialmente el 25 de junio de 2008 en Washington, D.C. (Estados Unidos de América). El éxito de la aplicación de la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía y su potencial para mejorar los resultados de la cirugía en todo el mundo exigirá su adaptación a los hábitos y expectativas locales. Esto no será posible sin el compromiso de los administradores de los hospitales y los planificadores de políticas que ocupan los escalones más altos de las organizaciones profesionales y los ministerios de salud. Ya se han puesto en marcha iniciativas para obtener la aprobación de la Lista de verificación. Así, por ejemplo, en febrero de 2008, organizaciones del Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte aprobaron la idea en un acto organizado por la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente en Londres. Los Royal Colleges y las organizaciones nacionales representativas de los anestesistas, enfermeros y cirujanos aprobaron los principios sobre los que asienta la iniciativa La cirugía segura salva vidas. No obstante, para que la Lista de verificación tenga éxito, los jefes de cirugía, anestesiología y enfermería deben respaldar públicamente la idea de que la seguridad es una prioridad y de que el uso de la Lista de verificación puede hacer más segura la atención quirúrgica. A menos que exista un apoyo visible y continuo desde la presentación de la Lista de verificación hasta su integración en la atención sistemática, una lista de este tipo puede despertar descontento y 21 rechazo. Se recomienda que los líderes de los hospitales prediquen con el ejemplo, utilizando la Lista de verificación en sus propias intervenciones quirúrgicas y preguntando regularmente a los demás cómo avanza el proceso de aplicación. Ello permitirá un diálogo continuo para abordar problemas, ineficiencias y escepticismos. La cirugía segura salva vidas es una iniciativa multifacética y participativa para reducir el daño al paciente mediante una atención quirúrgica más segura. Todos los Estados Miembros, hospitales o consultorios del mundo y los equipos quirúrgicos están invitados a aceptar este reto, consistente en:  10 objetivos esenciales para la seguridad de la cirugía  5 “estadísticas vitales” para medir los progresos realizados  Lista de verificación de la seguridad de la cirugía que se rellenará en cada procedimiento quirúrgico. Es imprescindible que las prácticas seguras se integren en la atención quirúrgica. Los sistemas deben respaldar el objetivo de mejorar la atención en todos los entornos, independientemente de sus recursos. Cuadro 3. Check List en Quirófanos de las seis regiones de la OMS 22 BARRERAS Y DEFENSAS MÁS EFICACES PARA EVITAR EVENTOS ADVERSOS EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Como parte de la campaña de la OMS “La cirugía segura salva vidas” en el 2008, la cual surge como iniciativa de la alianza mundial para la seguridad del paciente (2004), se establece una lista de chequeo para implementar en las salas de cirugía en el proceso perioperatorio, la cual consiste básicamente en la realización de paradas y aplicación de una lista de chequeo en 3 momentos clave del procedimiento quirúrgico: antes de la inducción de anestesia, antes de la incisión cutánea y antes de que el paciente salga del quirófano. Un claro ejemplo de la implementación de esta iniciativa sucedió en el Reino Unido, en donde se estableció como algo obligatorio la utilización de esta lista (como guía), desde el mismo momento en que se dio a conocer. Es así como, inicialmente, se hizo un estudio en dos instituciones de salud de esta región (28) y, dado que no se logró la misma disminución de morbi-mortalidad que las estadísticas dadas por la OMS, se llega a la conclusión de que el proceso no es nada fácil, si no se cuenta con un cambio de actitud por parte del personal, que requiere un trabajo de motivación por parte de la administración. En otro estudio realizado en el año 2010 se emplea la lista de chequeo en 908 procedimientos quirúrgicos, donde se observa una reducción en un 6,7% de complicaciones mayores y una reducción en un 2,3 % en la mortalidad. Se observó también un incremento en la incorporación de la lista de chequeo en procedimientos quirúrgicos, pasando de un 18,6% a un 50,7%. (30) Existe también otra estrategia de lista de chequeo para procedimientos quirúrgicos: SURPASS (SUrgical PAtient Safety System), la cual fue desarrollada y validada en Holanda; esta lista, en relación con la planteada por la OMS, es multidisciplinaria, contiene mayor cantidad de información, se concentra en los momentos de transferencia y en la secuencia del proceso de la cirugía, desde el 23 ingreso hasta el alta del paciente (32). A continuación, se presenta una comparación entre las listas de chequeo implementadas por la OMS y SURPASS. Comparación entre las características de las listas de chequeo de la OMS y SURPASS. Cuadro 4 En Colombia, la Sociedad colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE), ha sido una de las abanderadas en la campaña, diseñada por la OMS, “Cirugía segura salva vidas”; desde el año 2009 asume la lista de verificación como una herramienta sencilla y práctica de fácil aplicación en cualquier sala de cirugía del mundo, y que cuenta con fundamentos científicos como práctica segura31. En este mismo año SCARE hizo una campaña de despliegue, en la que participaron 183 instituciones de salud y 4 universidades del país (31). Como meta para ese momento se pretendió establecer una línea de base de ocurrencia de eventos adversos en cirugía; para este fin, el Hospital General de Medellín realiza un estudio en el año 2011, con el que busca describir el comportamiento de los eventos adversos en cirugía, antes y después de la implementación de la lista de verificación. 24 El estudio arroja las siguientes cifras relevantes: los eventos correspondientes al servicio de cirugía representaron el 34,28% del total de eventos del hospital en el año 2009, y solo el 12,31% en el 2010. Del total de cirugías realizadas, se presentaron eventos adversos en el 7,26% durante el año 2009, y en el 3,29% durante 201033. Se evidencia, por lo tanto, una marcada reducción de ocurrencia de eventos adversos, debida a la implementación de la lista de verificación, lo que lleva a considerar que es una estrategia válida y efectiva. Otra práctica segura y muy conocida a nivel mundial en el caso de prevención de oblitos es el recuento de gasas, instrumental y compresas. Esta, llevada a cabo correctamente, puede disminuir el riesgo de objetos extraños dentro de los pacientes. Al momento de detectar un faltante dentro del conteo se debe informar inmediatamente y tomar las medidas necesarias (estudios radiológicos, reintervenciones, etc.); esto se venía realizando de manera aislada, pero se ha incluido como parte de la lista de verificación de la OMS, como actividad previa a la salida del paciente del quirófano. (31) Para mejorar la seguridad de los pacientes quirúrgicos, el Centro Nacional, para mejorar la seguridad de los pacientes quirúrgicos, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) de México, elaboró una guía de práctica clínica, denominada Intervenciones Preventivas para la Seguridad en el Paciente Quirúrgico (32), donde destaca que las medidas para hacer de un acto quirúrgico un procedimiento más seguro empiezan con una adecuada preparación del paciente, y hace una serie de recomendaciones en los siguientes aspectos: Prevención de la infección en la herida quirúrgica  Bañar al paciente con jabón como mínimo la noche anterior al procedimiento.  No hacer uso de cuchillas de rasurado, dado que aumentan el riesgo de infección.  Aplicar de manera estricta el protocolo de higiene de manos. 25  No utilizar campos quirúrgicos autoadheribles en forma rutinaria  Preparar la piel antes del procedimiento con clorhexidina; en caso de no disponibilidad, usar povidona iodada. Prevención de eventos vasculares  En pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, no se recomienda el uso de betabloqueadores ni de alfa2-agonistas como prevención de eventos cardiovasculares.  En pacientes en tratamiento con Ácido Acetil Salicílico sometidos a cirugía no cardiaca, no se recomienda retirarlo en forma rutinaria; se deben evaluar de forma individualizada los riesgos vs los beneficios. Prevención del tromboembolismo venoso  Todo paciente que va ser intervenido quirúrgicamente, y que requiera hospitalización posterior al procedimiento, debe recibir algún método eficaz para la prevención de complicaciones trombóticas.  Se debe caracterizar el riesgo de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar para definir las medidas de prevención.  Se recomienda que en todo paciente que va ser intervenido quirúrgicamente, y que requiera hospitalización posterior al procedimiento, se utilicen medias de compresión, preferiblemente graduadas hasta la cadera o el muslo, si no existe contraindicación.  Los mecanismos de presión neumática intermitente son una alternativa al trata miento farmacológico.  Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular sobre la heparina no fraccionada dado el mayor riesgo de sangrado de esta última.  En los pacientes en los que se decida retirar el tratamiento anticoagulante, se deberá hacer mínimo cinco días antes de la intervención en caso de warfarina, o tres días en caso de acenocumarol. 26 Mantenimiento de la normotermia  La temperatura corporal debe medirse antes de trasladar el paciente al quirófano, y la inducción anestésica no debería iniciarse hasta que la temperatura del paciente sea superior a 36°C.  La temperatura corporal deberá mantenerse abrigándolos con mantas o cobertores. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO GENERALIDADES Hablar de las características de las enfermedades quirúrgicas presupone establecer una clasificación de las enfermedades en: médicas y quirúrgicas. La base de esta división reside en las formas de tratamiento que se aplican en cada una de ellas. No existe, sin embargo, una separación completa entre ambos grupos. (33) La diferencia entre la terapéutica médica y la quirúrgica se establece sobre la base del tipo de tratamiento principal o fundamental que se aplica, sin que puedan separarse completamente. Muchas enfermedades catalogadas como médicas requieren, a veces, la aplicación de procedimientos quirúrgicos sencillos (biopsias, incisiones de abscesos, traqueostomía y otros) y otras enfermedades consideradas como quirúrgicas necesitan siempre de métodos médicos en sus diagnósticos y tratamientos (33). El cirujano, para aplicar el procedimiento terapéutico necesita puncionar, incidir, cortar y suturar, todo lo cual necesariamente produce miedo, dolor, hemorragias e infecciones. Esta fue la causa por lo cual durante siglos no se desarrolló la cirugía al mismo ritmo que la clínica ya que permaneció separada como algo de poca importancia, desagradable y relegada a procedimientos sencillos, aplicados por hombres ajenos a las ciencias médicas (barberos). Fue necesario el desarrollo de 27 otras ciencias para lograr que la cirugía fuera útil en el tratamiento de las enfermedades. La química, la física y las ciencias biológicas lograron crear, con sus descubrimientos, la anestesia, la asepsia, la antisepsia, la reposición del volumen sanguíneo, los antibióticos, los medios de diagnóstico y otros, pero aún persisten problemas de difícil solución que requieren de futuros descubrimientos científicos (33). Todo cirujano debe estar consciente de los cambios que va a producir en sus pacientes al aplicar sus técnicas. A diferencia de la medicina interna, las terapéuticas quirúrgicas producen alteraciones del medio interno capaces de agravar las que ya existen en los pacientes como consecuencia de las propias enfermedades que padecen. Un paciente politraumatizado, que ha desarrollado un síndrome inflamatorio general, agravará su situación como consecuencia de un proceder quirúrgico necesario. Por ello el cirujano, para prever estos efectos indeseados, está obligado a minimizarlos y a evitarlos preparando correctamente a sus pacientes antes de aplicar su terapéutica; que no deja de ser siempre una agresión. A lo antes expuesto hay que añadir los efectos estéticos y funcionales que pueden ser consecuencia de las operaciones aplicadas. Como diría Cannon: "El medio interno no será jamás ajeno a la cirugía". Otros aspectos necesarios que se deben tener en cuenta en relación con la cirugía, son los relativos a la ética. En manos del cirujano, como en ningún otro profesional, están con frecuencia la vida de los pacientes, su estética y su capacidad futura para ejercer sus funciones corporales. La conducta del profesional de la cirugía será siempre intachable y será altamente cuidadoso con la psicología aplicada, las relaciones bilaterales con los pacientes y sus familiares y el respeto constante con el objetivo principal de sus acciones: lograr la salud de su enfermo y la incorporación plena a la sociedad. (33) 28 La cirugía es una ciencia que se encuentra en constante desarrollo, basado en los descubrimientos de otras ciencias y en la actualidad es difícil predecir hasta dónde puede llegar. Básicamente, en la actualidad, los procedimientos quirúrgicos consisten en métodos para cambiar físicamente las estructuras del ser vivo y restablecer la salud con el menor daño posible. Existen diversos objetivos de trabajo en relación con estos procedimientos, a veces se extirpa tejido anómalo, se reparan deformidades, se modifican las funciones y se injertan y sustituyen tejidos u órganos. El desarrollo de las ciencias biológicas determina un constante avance en las ciencias médicas, la cirugía es una de ellas. El cirujano está obligado, por lo tanto, a desarrollarse constantemente para cumplir cabalmente su cometido científico y social. Lograr los mejores resultados para sus pacientes, es la base de su ética. La disminución de los efectos negativos de la cirugía es una preocupación constante de los científicos actualmente, para ello, se desarrollan nuevas vías de acceso para las lesiones ocultas, nuevos y más perfectos instrumentos quirúrgicos, nuevas formas de aplicar la energía y sobre todo, un conocimiento mejor de las causas de las enfermedades, por ejemplo, la genética. Desde temprano, el alumno de medicina, tiene que familiarizarse con estos conceptos y sobre todo, con los principios de conducta sin los cuales, nunca llegaría a poseer una óptima educación médica. (33) HISTORIA CLÍNICA EN CIRUGÍA Este documento es el más importante para la atención del paciente, ya que debe recoger y registrar todos los antecedentes del paciente, de su familia y de la enfermedad que sufre, los resultados y documentos probatorios de las investigaciones que se le realizaron, los detalles de su evolución y de la respuesta 29 a los tratamientos recibidos y, quizás lo más importante, el pensamiento del personal médico de asistencia frente a cada una de las eventualidades diagnósticas y evolutivas por las que transcurre el paciente y su enfermedad. Un principio inviolable en medicina es que la historia clínica será siempre confeccionada de forma completa y con calidad óptima, cualquiera que sean las condiciones en que se realice. Debe resaltarse además que la historia clínica no solo incluye el interrogatorio y el examen físico del paciente, sino todos los documentos que se relacionan con él (informes de los exámenes, interconsultas y cualquier otro), así como todos los razonamientos, interpretaciones y opiniones que los médicos, enfermeras y técnicos realicen sobre el paciente y su enfermedad. Esto es lo que se conoce como pensamiento médico. (34) Existen situaciones particulares que nunca justificarían la violación de los principios que se han mencionado. Tal es el caso del empleo de modelos de historia clínica que facilitan la aplicación de la computación y cuando es necesario abreviar el tiempo para su confección, como ocurre en las urgencias, situaciones de catástrofe y en las consultas externas, pues en todas estas ocasiones las características del paciente y de la enfermedad deben ser recogidas detalladamente, sin excepciones. La causa más frecuente de un error diagnóstico es una historia clínica incorrectamente confeccionada (omisión o falta de precisión o profundidad de algún aspecto del interrogatorio o del examen físico), lo que refleja ignorancia, irresponsabilidad o falta de profesionalidad de quien la realiza. En el paciente quirúrgico se deben resaltar algunos aspectos que deben tenerse en cuenta en la confección de una historia clínica. Desde el comienzo se expuso que los procedimientos terapéuticos que se aplican en medicina interna difieren de los quirúrgicos. Es lógico entonces que las historias clínicas en cirugía tengan algunas diferencias con las que se realizan en clínica médica. (34) Así, el examen físico de los pacientes quirúrgicos será muy preciso en la región del abdomen, ya que es allí donde asientan una gran cantidad de los procesos 30 que requieren de tratamiento quirúrgico. Igualmente, las exploraciones vaginal y rectal incluyen la aplicación de técnicas que no son de uso habitual en medicina interna. La historia clínica quirúrgica incluye documentos como el informe operatorio, los resultados de las biopsias, el informe de anestesiología, la discusión donde se justifica la selección y aplicación del procedimiento quirúrgico, la determinación del riesgo quirúrgico del paciente, las medidas y procedimientos que deben emplearse en los períodos pre y posoperatorio, el informe anatomopatológico de las piezas extirpadas y el resultado final obtenido. (34) Dada la afectación aguda del medio interno que produce la cirugía deben ser tenidos en cuenta y ser registrados en la historia clínica los siguientes trastornos:  Afecciones cardiovasculares, centrales y periféricas.  Enfermedades renales, pieloureterales, vesicales, prostáticas y uretrales.  Equilibrio hidromineral y ácido-base.  Enfermedades endocrinas (tiroideas, hipofisarias, gonadales y pancreáticas).  Trastornos nutricionales.  Enfermedades digestivas de todo tipo.  Trastornos estructurales, como las hernias abdominales y alteraciones del aparato locomotor. En los casos urgentes, la historia clínica debe hacer énfasis en detalles del interrogatorio y del examen físico que no se tienen en cuenta por lo habitual en otras especialidades, dado que las investigaciones auxiliares de diagnóstico están limitadas por el escaso tiempo disponible. No obstante, se reitera, que este documento debe tener plasmado todos los razonamientos y conclusiones de los cirujanos y anestesiólogos, para no incurrir en una grave deficiencia profesional que ponga en riesgo el bienestar y la supervivencia del paciente. 31 En la evolución de los pacientes deben registrarse todas sus incidencias y complicaciones, así como todas las maniobras clínicas y las gráficas realizadas (balance hidromineral, signos vitales, balance nutricional, índices de eficiencia física y estado neurológico). (34) PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Desde el punto de vista práctico la cirugía se clasifica en:  Cirugía urgente y electiva.  Cirugía mayor y cirugía menor.  Otras variantes según la vía de acceso y la duración del período posoperatorio: cirugía de corta estadía, ambulatoria y de mínimo acceso o cirugía endoscópica. Cirugía urgente y cirugía electiva La cirugía urgente consiste en dar atención correcta y perfecta a los pacientes quirúrgicos en el menor tiempo posible y de forma eficaz, con los medios de diagnóstico y tratamiento disponibles, para acceder al objetivo fundamental en estos casos: realizar el diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato, a fin de preservarles la vida y las funciones orgánicas. En las urgencias es necesario disponer de un local destinado a albergar al personal quirúrgico, cuyo trabajo está organizado para actuar en el menor tiempo posible. La administración de los hospitales selecciona un local adecuado para que se brinde la atención a los pacientes urgentes. Este local recibe el nombre de Cuerpo de Guardia, el cual dispone de medios de diagnóstico y de tratamiento para las urgencias y labora en forma continua las 24 h. En torno a él funcionan coordinadamente, otras unidades: salones de operaciones, de observación de pacientes, salas de terapia intensiva e intermedia, de quemados y otras. 32 La atención a estos enfermos ha contribuido al desarrollo de especialidades, tales como la traumatología, endoscopia y otras. (35) Coordinadamente con esos equipos trabajan brigadas especiales de transporte, enfermeras, anestesiólogos y otras, que son indispensables hoy en día para la supervivencia de los pacientes que requieren de atención urgente. La cirugía electiva se refiere a la atención de los pacientes con enfermedades crónicas y por ello tiene otras características. Se dispone de tiempo y se pueden, por lo tanto, aplicar otros medios de diagnóstico y tratamiento. En Cuba, el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) ha desarrollado una amplia red de atención médica, que tiene un carácter social en la que el Médico de la Familia constituye un eslabón fundamental. Si en la urgencia lo principal es el diagnóstico precoz, el tratamiento inmediato y en general garantizar la vida; en el crónico lo principal es la prevención, la incorporación óptima a la sociedad y la rehabilitación completa. En relación con el hospital, se dispone de la consulta a pacientes ambulatorios (consulta externa) donde se inicia el estudio y la preparación de los pacientes que van a ser operados. Allí se comienza el expediente clínico del paciente, es decir, la Historia Clínica. Estos pacientes con afecciones crónicas van a ser tratados en las salas del hospital donde se les prepara para la operación a realizar y donde deben ingresar con los estudios preoperatorios completos. (36) Cirugía mayor y cirugía menor La clasificación de los procedimientos quirúrgicos en mayores y menores, no depende, como pudiese alguien imaginar, del tamaño o envergadura del procedimiento quirúrgico. Realmente esta cualidad mencionada puede estar presente en un gran número de casos; pero las excepciones serían numerosas. Lograr establecer estas diferencias no ha sido ni es fácil. Algunos han establecido 33 esta diferencia por una disposición administrativa, que tampoco resulta satisfactoria desde el punto de vista científico. Se recurre de nuevo al paciente para establecer las dos categorías ya mencionadas como mayores y menores, es decir, basadas en las repercusiones que los procedimientos quirúrgicos tienen sobre el paciente para hacer la clasificación. Existen procedimientos que son fácilmente catalogados de mayores o menores. Es en relación con un grupo de operaciones de carácter intermedio donde se tienen que establecer algunas regulaciones. Por supuesto, esta clasificación es también importante desde el punto de vista económico y administrativo. (36) Se denominan pues, mayores a aquellos procedimientos que de algún modo ponen al paciente en el riesgo de morir o de presentar complicaciones capaces de producir alguna incapacidad o alguna secuela estética grave. En general son operaciones donde es necesario penetrar en una gran cavidad o que necesita obligatoriamente utilizar anestesia general, reposición de volumen sanguíneo y la hospitalización del paciente. De modo que puede añadirse que el paciente va a necesitar una atención cuidadosa y compleja dentro del hospital. Las que se catalogan como menores, son pacientes que pueden ser enviados a su hogar inmediatamente después de la aplicación del procedimiento, sin necesitar una atención hospitalaria. El hecho de que un paciente puede, hoy en día, utilizar procedimientos anestésicos más sencillos y recibir los beneficios de la cirugía de forma ambulatoria no modifica el concepto de mayor, si se tiene en cuenta el resto de las características de cada tipo de cirugía de forma integral. (36) 34 VARIANTES SEGÚN LA VÍA DE ACCESO Y LA DURACIÓN DEL PERÍODO POS OPERATORIO Cirugía de corta estadía El desarrollo de la anestesiología, de las técnicas quirúrgicas y de los tratamientos pre y posoperatorios, unidos al incremento de la calidad y la extensión de la atención primaria de salud, ha permitido la práctica de nuevas formas de atención médica a los pacientes quirúrgicos, que requieren períodos más cortos de hospitalización en el pre y posoperatorio. Este procedimiento mejora el bienestar de los pacientes y familiares, disminuye las complicaciones posoperatorias y produce disminución de los costos hospitalarios, aunque esto debe considerarse un subproducto y no el motivo principal de esta nueva práctica de atención. Este sistema de atención quirúrgica se denomina cirugía de corta estadía y consiste en el estudio del paciente en forma ambulatoria y la realización del ingreso, la preparación preoperatoria inmediata y la operación, en no más de 72 h. Después de la operación y tan pronto no requieran los cuidados hospitalarios, estos pacientes son egresados, bajo el cuidado de los especialistas de la atención primaria, que deben trabajar muy coordinadamente con los cirujanos que practicaron la operación. (37) Cirugía ambulatoria Cuando a los pacientes electivos se les realiza todo su estudio y preparación preoperatoria en sus domicilios, bajo el cuidado de los Médicos de la Familia y solamente son hospitalizados el día en que se les realiza la operación y luego son egresados el mismo día en que ésta se efectúa, después de haberse recuperado de la anestesia recibida. Esta denominación de cirugía ambulatoria o cirugía de un solo día, se referirá en un capítulo especial, dada la importancia que tiene en el momento actual. 35 Cirugía de mínimo acceso El progresivo desarrollo de los instrumentos ópticos flexibles, la aplicación de la televisión a los procedimientos endoscópicos y el descubrimiento explosivo de instrumentos quirúrgicos cada vez más pequeños y eficientes, en la última parte del siglo XX, ha permitido la aparición de nuevas vías para la realización de los procedimientos quirúrgicos: la cirugía por vía endoscópica o de acceso mínimo, dada la sustitución progresiva de las clásicas incisiones, habitualmente grandes, que se utilizaban para realizar las técnicas quirúrgicas hasta ese momento por incisiones notablemente más pequeñas, e inclusive por su sustitución por procedimientos endoscópicos intraluminales. Por ello, se clasifica la cirugía de mínimo acceso en cirugía intraluminal, cuando se realiza a través de endoscopios introducidos en la luz de los diferentes órganos huecos y tubulares del organismo y cirugía intracavitaria, cuando se efectúa a través de endoscopios situados en alguna de las cavidades existentes o neoformadas en el cuerpo humano: abdomen, tórax, cráneo, articulaciones, espacio subcutáneo y otras. (37) Cirugía de mínimo acceso intraluminal  El número de procedimientos quirúrgicos endoscópicos intraluminales crece continuamente, como puede observarse en la siguiente enumeración de los que se realizan con mayor frecuencia en el momento actual:  Exéresis y biopsias de tumores benignos y malignos del tracto digestivo (pólipos y otras lesiones), urinario y biliopancreático.  Aplicación de adhesivos, agentes esclerosantes y hemostáticos, alcoholes, suturas, agrafes, bandas elásticas, electrocoagulación y otros procedimientos físicos y químicos para el tratamiento de hemorragias digestivas o de otros órganos tubulares. 36  Tratamiento de estenosis de los órganos tubulares: esfinterotomía del Oddi o del Wirsung, resección o sección radiada de anillos o diafragmas estenosantes (Shatzki). Cirugía de mínimo acceso intracavitaria A partir de los últimos años de la década del 80 del siglo pasado ha habido un crecimiento explosivo de las técnicas y del equipamiento e instrumental para realizar, con éxito creciente y con indudables beneficios para los pacientes y la organización de salud pública, la cirugía endoscópica intracavitaria. Así, en el momento actual esta vía de acceso quirúrgica es preferida para muchos de los procedimientos más comunes de la cirugía abdominal, tanto electivos como urgentes (colecistectomía, herniorrafia, apendicectomía, resección de trompas en el embarazo tubárico y otros), en la cirugía torácica (resecciones parciales o totales del pulmón, abrasión pleural, resección de tumores encapsulados del mediastino y otros) en la cirugía craneana, articular y otras. (37) ANESTESIA DEFINICIÓN Perdida de sensibilidad especialmente de los estímulos dolorosos con pérdida de los reflejos protectores TIPOS DE ANESTESIA Anestesia general: Es un estado reversible de inconciencia que se caracteriza por amnesia analgesia y supresión de los reflejos. Los fármacos y agentes gaseosos que se utilizan para inducir y mantener la anestesia general tienen un efecto sobre el SNC que afecta en mayor medida las vías sensoriales entre el tálamo y la corteza situación que deprime el pensamiento consciente el control motor las percepciones la memoria y las sensaciones, depresión de centros 37 respiratorios como cardiovasculares. Estas fases de la anestesia fueron descritas por primera vez por un anestesiólogo americano llamado Arthur Guedel. (40) Anestesia regional (subaracnoidea y epidural): Perdida de la percepción de estímulos en una zona determinada del organismo por bloqueo de la transmisión nerviosa. El paciente permanece consiente en todo momento independientemente si se administra sedación IV o no. Las técnicas de anestesia regional incluyen los bloqueos nerviosos, intratecales, peridurales y epidurales. Anestesia local: Perdida de la percepción de estímulos a lo largo de vías nerviosas específicas por bloqueo de la transmisión hacia las fibras musculares receptoras, lo cual implica su inyección directa dentro de los tejidos, lo cual produce ausencia de dolor. Sedación y Analgesia: El procedimiento de sedación y analgesia se refiere a la administración de sedantes y analgésicos para producir depresión del nivel de conciencia no obstante los pacientes conservan la capacidad para mantener la permeabilidad de sus vías respiratorias. (40) FARMACOLOGÍA ANESTÉSICA Anestesiar implica inducir una depresión del SNC a través de fármacos, conlleva una pérdida de conciencia involuntaria y un bloqueo de la reactividad ante estímulos dolorosos. Un anestésico tiene que cumplir los siguientes efectos farmacológicos para ser un buen anestésico:  Insensibilidad al dolor (analgesia)  Bloqueo de reflejos, somáticos y vegetativos  Amnesia completa  Relajación musculoesquelética  Pérdida de conciencia 38 Si para conseguir los cinco efectos se usa solo un anestésico general, aumente el riesgo de efectos adversos o de lesión en distintos sistemas, por eso hoy día se usan en combinación con otros fármacos para conseguir los cinco efectos de forma global pero solo algunos de ellos por el anestésico (así la dosis a utilizar será menor). (39) Con estas combinaciones se consigue:  Menor riesgo de RAM  Mejor manejo del paciente durante la anestesia  Mejor anestesia en relación al tipo y la cirugía a realizar FASES DE LA ANESTESIA Se definieron en base al eter (primer anestésico en utilizarse), su utilidad fundamental es didáctica pues el esquema, los tipos y el concepto de anestesia ha cambiado. Aun así sigue siendo útil para ver las fases diferenciadoras de inducción de la anestesia: Fase I o de analgesia: abarca desde el comienzo de la anestesia hasta la pérdida de conciencia. Fase II o de excitación: muy unida a la III (a veces la dosis no permite diferenciarlas). Se ve el efecto más característico de la anestesia: pérdida de conciencia. Hay un aumento de la actividad del SNC debido al bloqueo de neuronas inhibidoras: la respuesta del paciente va a ser de irritabilidad e hiperactividad. Esto se produce porque se bloquean las neuronas de GABA (muy sensibles) bloqueando la transmisión nerviosa por lo que la respuesta va a ser acorde al estímulo. Fase III o anestésia quirúrgica: se produce el efecto analgésico y amnésico. Hay una deprivación del sistema cardiovascular y respiratorio (no hay paro, pero disminuye la actividad). Es la etapa ideal de consecución de la anestesia en un paciente. 39 Fase IV o parálisis bulbar: el paciente puede entrar en coma y llegar a la muerte. Como se puede observar, el efecto que se produce es la depresión gradual del SNC, siendo el efecto analgésico el último y más difícil de conseguir. En los anestésicos actuales, la mayoría no mantiene el esquema consecutivo de las etapas descrito, no distinguiéndose en la mayoría la etapa I Como se ha dicho al principio, para evitar la depresión bulbar se hacen diferentes combinaciones de anestésicos con otros fármacos como analgésicos, bloqueantes neuromusculares, benzodiacepinas (amnesia) o neurolépticos (bloquean las descargas de estrés fisiológico). Hoy día, según el tipo de cirugía y el efecto que se pretenda conseguir, podemos hablar de:  Neuroleptoanalgesia (en cirugías con el paciente despierto).  Analgesia-anestesia  Neurolepto-anestesia Además, ira añadido un bloqueante neuromuscular a elección (en todos los casos). Cuadro 5. Grupos de Anestésico Benzodiacepinas Inductores Narcóticos  Midazolam  Propofol  Nalbufina  Diazepam  TiopentalSodico  Buprenorfina  Etomidato  Fentanil  Ketamina Relajantes Musculares Anestésicos Inhalatorio Benzodiacepinas  Cisatracurio  Halotano  Diazepam  Rocuronio  Sevorane  Midazolam  Vecuronio  Desflorane A grandes dosis, pueden ser usadas como anestésicos. Las más usadas son el 40 diacepan, loracepan y midazolan (aunque las más convenientes son las de vida media corta y rápida acción). Se usan sobre todo en preanestesia y para mantenimiento de la anestesia; usándose preferiblemente como sedantes más que como anestésicos. (40) VALORACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO El sistema de calificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA). Se introdujo en el decenio de 1960-69 como una descripción del estado físico del paciente, junto a una indicación de que si la cirugía era electiva o de urgencia dicha clasificación influye las decisiones del anestesiólogo respecto al cuidado anestésico y la asistencia posoperatoria esto incluye decidir si el paciente requerirá atención posoperatoria en la unidad de cirugía ambulatoria, hospitalización o en el área de UCI. (39) (40) ELECCIÓN DEL TIPO DE ANESTESIA La elección de uno u otro tipo de anestesia depende del anestesiólogo, del cirujano y del propio paciente, además de las siguientes consideraciones:  Estado físico inicial  Padecimiento actual  Antecedentes médicos y quirúrgicos  Procedimiento planeado  Hipersensibilidad a fármacos  Experiencia anestésica previa  Estado psicológico VALORACIÓN PREANESTÉSICA DEL PACIENTE Valoración de vía aérea: Como parte de la valoración pre anestésica resulta esencial que el anestesiólogo identifique con anticipación las dificultades 41 potenciales para la atención de la vía aérea y la intubación y que planee el control de la vía aérea en consecuencia. Los criterios para evaluación incluyen lo siguiente:  Longitud de los dientes incisivos  Movilidad de la columna cervical  Longitud y diámetro del cuello.  Capacidad para visualizar el paladar blando y la úvula (prueba de mallampati)  Posibilidad para la la subluxación de la mandíbula.  Distancia tiromentoneana Cuadro 6. Escala de Mallampati IDENTIFICACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE El paciente llega al área de quirófano acompañado por una enfermera de del servicio quien hace entrega de un informe sobre los cuidados del paciente a un miembro del equipo perioperatorio en el área del transfer las dos enfermeras y el 42 paciente participan en el llenado de una lista de verificación preoperatoria, que debe incluir lo siguiente:  Identificación del paciente  Tiempo de ayuno  Alergias  Consentimiento informado  Laboratorios  Estudios de gabinete  Medicamentos administrados mediante el preoperatorio Antes de la inducción a la anestesia deberán tomarse mediciones de pulso presión arterial colocación de dispositivo para monitoreo electrocardiográfico, calentamiento, asegurar acceso intravenoso y medidas para reducir la ansiedad. (40) CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO En este capítulo se abordaron aspectos teóricos relacionados con el problema científico y el objeto de la investigación, los que pueden resumirse de la siguiente manera:  En un sistema de salud se integran todas las organizaciones, instituciones y recursos con el objetivo principal de mejorar la salud de los pacientes.  La atención hospitalaria en el área quirúrgica es quien brinda la seguridad a cada uno de los pacientes que confían en el personal médico, solicitando indistintamente que el personal médico tenga la preparación y conocimiento adecuado para lograr dicho objetivo en bien de los pacientes y evita así cada uno de los eventos adversos que se puedan dar en el mismo.  La respuesta del sujeto al que se le propone una intervención quirúrgica, como alternativa de curación, dependerá en gran medida de cómo el profesional defina la relación médico–paciente. 43  El Check List aplicado durante los procesos quirúrgicos es de gran importancia ya que de no realizarse adecuadamente puede causar grandes inconvenientes personales y legales al personal médico y paciente. 44 CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO MÉTODOS Descriptiva: su preocupación primordial radica en describir algunas características fundamentales de conjuntos homogéneos de fenómenos, utilizando criterios sistemáticos que permitan poner de manifiesto su estructura o comportamiento. De esta forma se pueden obtener las notas que caracterizan a la realidad estudiada. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN Se llevará a cabo una técnica de observación directa la cual consiste en el registro sistemático, valido y confiable de la información para su posterior análisis. Observación: es un elemento fundamental de todo proceso investigativo; en ella se apoya el investigador para obtener el mayor número de datos. Observación científica: consiste en la percepción sistemática y dirigida a captar los aspectos más significativos de los objetos, hechos, realidades sociales y personas en el contexto donde se desarrollan normalmente. Proporciona la información empírica necesaria para plantear nuevos problemas, formular hipótesis y su posterior comprobación. Medición: Es la observación de un fenómeno o propiedad, y la asignación de un número o categoría, como forma de representar ese fenómeno. Análisis documental: El análisis documental es un conjunto de operaciones encaminadas a representar un documento y su contenido bajo una forma diferente 45 de su forma original, con la finalidad posibilitar su recuperación posterior e identificarlo. MODALIDAD PARADIGMÁTICA En este tipo de investigación fue cuanti-cualitativa, con predominio cualitativo narrativo, ya que se recolectaron los datos de las historias clínicas de los pacientes para describirlos y analizarlos en base a la revisión teórica del tema a investigar. Se emplearon los métodos analítico-sintético e inductivo-deductivo para interpretar los resultados. MUESTRA DE ESTUDIO Universo estuvo constituido por todos los pacientes hospitalizados en el área de Cirugía General, ya sea por una cirugía programada o ingresados por el servicio de Emergencia en el mes de Agosto del 2015 y la muestra se conformó con todos los pacientes adultos de ambos sexos, que fueron intervenidos quirúrgicamente, obteniendo un total de 134 pacientes incluidos en nuestra muestra. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Los pacientes incluidos fueron todos aquellos ingresados a Cirugía General ya sea de manera electiva o por emergencia. Los criterios de exclusión abarcaron a los pacientes que no ingresaron por cirugía alguna. Se realizó una observación sobre la aplicación dada del Check List en cada intervención quirúrgica realizada por parte del personal médico. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN La información fue recopilada de forma directa con diseño multidisciplinario, Check List, misma que es tomada de la Organización Mundial de Salud (Anexo 2), que se obtiene desde el momento que el paciente es ingresado para someterse a un procedimiento quirúrgico en el servicio de Cirugía General. Esta información será corroborada en el sistema AS400 utilizada en el Hospital IESS Ambato, se 46 almacenó en archivos Word y Excel mismos que facilitaron el análisis y la realización de gráficos comparativos y estadísticos para su respectiva valoración. PROPUESTA DE LA INVESTIGACIÓN La propuesta concreta de la presente investigación es el desarrollo de una guía metodológica de la lista de verificación de seguridad (Check List) como protocolo obligatorio aplicable por el personal médico que labora en el área de quirófano del Hospital IESS Ambato, misma que ha demostrado ser de utilidad para de esa manera disminuir y evitar los eventos adversos que se han venido dando en dicha área. Se propone la difusión de la importancia de la aplicación del Check List a todo el personal médico que en este servicio labora, mediante la colocación de gigantografías y la entrega de la guía metodológica a cada uno de los miembros involucrados en el proceso quirúrgico. OBJETIVO DE LA PROPUESTA El objetivo principal de esta propuesta es mejorar la atención a los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente y disminuir los eventos adversos que se pueden presentar en el mismo por descuidos en la aplicación del Check List. BENEFICIARIOS DE LA PROPUESTA Los beneficiarios directos de esta propuesta, son todos los pacientes que acuden al hospital del IESS de Ambato para realizarse un proceso quirúrgico de emergencia o programado así como también el personal médico encargado de las mismas, logrando así reducir los eventos adversos que pudiesen presentarse en el área quirúrgica, liberando así de cualquier problema legal e imagen a dicho hospital. 47 La metodología de la propuesta consiste en diseñar una guía metodológica de uso del Check List misma que ayudara para su correcta aplicación en el área quirúrgica. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO En este capítulo se describió el funcionamiento del servicio de urgencias quirúrgicas del hospital del IESS de Ambato y el procedimiento metodológico de la investigación efectuada. También se describió la propuesta de la investigación. Estos elementos se pueden resumir de la siguiente manera: • En el servicio de urgencias del hospital del IESS de Ambato se reciben un gran número de pacientes que ingresan para un proceso quirúrgico, siendo valorados por residentes, los que según la interpretación clínica de los pacientes u ordenes previas de médicos tratantes ingresan a cada uno de los pacientes, quedando asi listos para cualquier intervención quirúrgica necesaria. • Se han registrado ciertos eventos adversos durante el proceso quirúrgico, poniendo en riesgo el bienestar del paciente y de todo el personal médico encargado. • Se realizó una investigación observacional analítica con el objetivo de mejorar la atención en el área quirúrgica y disminuir los eventos adversos por la aplicación fallida del Check List. • Se propone el desarrollo de una guía metodológica de la lista de verificación de seguridad (Check List) como protocolo obligatorio aplicable por el personal médico que labora en el área de quirófano del Hospital IESS Ambato. 48 CAPÍTULO 3 EVALUACIÓN Y VALIDACIÓN DE LOS RESULTADOS Tabla 1 CHECK LIST PREQUIRURGICO VARIABLES PULSIOXÍMETROS DAÑADOS ALERGIA A MEDICAMENTO NO EQUIPO PARA VÍA AÉREA DIFÍCIL SI 4 2 5 NO 130 132 129 Grafico 1 140 120 Título del eje 100 80 NO 60 SI 40 20 0 PULSIOXÍMETROS DAÑADOS ALERGIA A MEDICAMENTO NO EQUIPO PARA VÍA AEREA DIFÍCIL Fuente: Lista de Verificación Check List de la OMS y Sistema AS400 Elaborado por: Mónica Cordovilla Análisis Se puede observar que en el mes de Agosto de presente año se presentó 4 de casos de pulsioxímetros dañados, 2 de pacientes en los que se produjo una reacción alérgica al medicamento y 5 de casos en los que no se contó con el equipo necesario para ventilación de vía aérea difícil. 49 Tabla 2 CHECK LIST PREQUIRÚRGICO CHECK LIST PREQUIRURGICO PULSIOXÍMETROS DAÑADOS ALERGIA A MEDICAMENTO NO EQUIPO PARA VÍA AÉREA DIFÍCIL SI 4 2 5 % 2.90% 1.40% 3.70% Gráfico 2 CHECK LIST PREQUIRURGICO 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% PULSIOXÍMETROS DAÑADOS ALERGIA A MEDICAMENTO NO EQUIPO PARA VÍA AÉREA DIFÍCIL Fuente: Lista de Verificación Check List de la OMS y Sistema AS400 Elaborado por: Mónica Cordovilla Análisis Se puede observar que en el mes de Agosto de presente año se presentó 2.9% de casos de pulsímetros dañados, 1.4% de pacientes en los que se produjo una reacción alérgica al medicamento y 3.7% de casos en los que no se contó con el equipo necesario para ventilación de vía aérea difícil. 50 Tabla 3 PAUSA QUIRÚRGICA PRESENTACIÓN DEL TEAM QUIRÚRGICO PREVENCIÓN DE EVENTOS CRÍTICOS REVISIÓN DE EQUIPO QUIRÚRGICO CONFIRMACIÓN DE ESTERILIDAD DE INSTRUMENTOS PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PREVIA NO 36 9 6 8 12 % 26.8 6.7 4.2 5.9 8.9 Título del eje Gráfico 3 30 25 20 15 10 5 0 % CONFIRMACI PRESENTACI ÓN DE PREVENCIÓN REVISIÓN DE PROFILAXIS ÓN DEL ESTERILIDAD DE EVENTOS EQUIPO ANTIBIÓTICA TEAM DE CRÍTICOS QUIRÚRGICO PREVIA QUIRÚRGICO INSTRUMEN TOS 26,8 6,7 4,2 5,9 8,9 Fuente: Lista de Verificación Check List de la OMS y Sistema AS400 Elaborado por: Mónica Cordovilla Análisis Se puede observar que en el mes de Agosto de presente año se pudo observar que 26.8% de las cirugías realizadas no hubo una presentación de team quirúrgico, 6.7% no se dio una prevención de eventos críticos, en el 4.2% de los casos no hubo una revisión de equipo quirúrgico, 5.9% no fue confirmado la esterilidad de instrumental y un 8.9% de casos no se dio una profilaxis antibiótica previa a los pacientes. 51 Tabla 4 SALIDA QUIRÚRGICA NO 11 6 ENFERMERÍA CONFIRMA PROCEDIMIENTO REALIZADO ETIQUETA DE MUESTRAS % 8.2 4.4 Gráfico 4 9 8 Título del eje 7 6 5 4 3 2 1 0 ENFERMERIA CONFIRMA PROCEDIMIENTO REALIZADO ETIQUETA DE MUESTRAS 8,2 4,4 % Fuente: Lista de Verificación Check List de la OMS y Sistema AS400 Elaborado por: Mónica Cordovilla Análisis Durante el mes de Agosto del 2015, 134 pacientes ingresaron para una intervención quirúrgica y se aplicó el Check List, de las cuales el 8.2% el equipo de enfermería no confirmó el procedimiento quirúrgico y 4.4% no se etiquetó la muestra obtenida. 52 Tabla 5 PATOLOGÍAS COADYUVANTES DETECTADAS EN PACIENTES QUIRURGICOS PATOLOGIAS COADYUVANTES HIPERTENSIÓN ARTERIAL DEPRESIÓN ANSIEDAD HERIDA POSTQUIRÚRGICA INFECTADA SIN PATOLOGÍAS TOTAL 23 6 1 1 103 Gráfico 5 PATOLOGIAS COADYUVANTES HIPERTENSIÓN ARTERIAL 17% 1% 4% 1% DEPRESIÓN ANSIEDAD HERIDA POSTQUIRÚRGICA INFECTADA 77% SIN PATOLOGÍAS Fuente: Lista de Verificación Check List de la OMS y Sistema AS400 Elaborado por: Mónica Cordovilla Análisis En el mes de Agosto son intervenidos quirúrgicamente 134 pacientes de los cuales el 17% presenta como patología coadyuvante hipertensión arterial, el 4% un cuadro depresivo, el 1% ansiedad y se detecta cuadro de herida postquirúrgica infectada en 1% d total de casos registrados. 53 Tabla 6 CAUSAS DE SUSPENSIÓN DE UNA CIRUGÍA PATOLOGÍAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL DEPRESIÓN ANSIEDAD CAUSAS DE SUSPENSIÓN DE CIRUGIA NO MEDICACIÓN CRISIS DEPRESIVA CRISIS DE ANSIEDAD NUMERO DE CASOS 6 2 1 Gráfico 6 CAUSAS DE SUSPENSIÓN DE CIRUGÍAS NO MEDICACIÓN CRISIS DEPRESIVA CRISIS DE ANSIEDAD 11% 22% 67% Fuente: Lista de Verificación Check List de la OMS y Sistema AS400 Elaborado por: Mónica Cordovilla Análisis De los 134 casos de cirugía general realzados y aplicados el Check List en el mes de Agosto del 2015, el 67% se suspendió por la falta de administración de medicación a patologías coadyuvantes señaladas, seguidas del 22% al presentar cuadros de crisis depresiva y el 11% se suspendió al presentar un cuadro de crisis de ansiedad. 54 CONCLUSIONES  De acuerdo con los resultados obtenidos en la aplicación del Check List en las salas de quirófano del hospital IESS Ambato se puede observar que durante el chequeo preoperatorio existe una falla en cuanto al control de instrumental quirúrgico utilizado para asegurar el bienestar de los pacientes.  Se registraron pacientes con reacción alérgica a medicación aplicada en quirófano que se pudo evitar si se realizase adecuadamente la aplicación de Check List.  Se observa en los resultados que no existe una coordinación completa entre el personal médico encargado del proceso quirúrgico.  No se realiza una adecuada profilaxis antibiótica a los pacientes que son sometidos a una intervención quirúrgica.  Se detectó también que en menor porcentaje no se realiza la esterilidad completa del equipo quirúrgico.  Se ha registrado en los resultados casos de cirugías suspendidas por patologías coadyuvantes detectadas por la aplicación de Check List.  Hay que recalcar que en la aplicación de Check List en el área quirúrgica se apreció también que no existe una adecuada rotulación de las muestras resultantes del procedimiento quirúrgico.  De manera mínima se puede observar que existió un caso de herida quirúrgica infectada. 55 RECOMENDACIONES 1. Se debe realizar una aplicación correcta del Check List para evitar eventos adversos. 2. El personal médico debe conocer el debido manejo de Check List para evitar complicaciones que pongan en riesgo el bienestar del paciente y del mismo personal. 3. Corregir los problemas detectados en esta investigación en el área quirúrgica tales como inadecuada coordinación entre el personal médico, deficiente aplicación de profilaxis antibiótica, falla en la adecuada rotulación de las muestras, falta de control de instrumental quirúrgico, entre otros. 4. El personal encargado de las áreas quirúrgicas deben recibir una capacitación de actualización sobre el manejo de Check List. 56 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. WEISER TG, REGENBOGEN SE, THOMPSON KD, ET AL. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: 139–44. 2. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Segundo reto mundial por la seguridad del paciente: la cirugía segura salva vidas. Alianza Mundial para la seguridad del paciente, 2008.[consultado 5/12/2013].Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.07_spa.pdf. 3. Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía (1ª edición) [consultado 5/12/2013]. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.05_Checklist_spa 4. GRANDE L. Mejorar la seguridad en los quirófanos reduce la mortalidad hospitalaria. Cir. Esp. 2009; 86: 329–30. Disponible en: http://www.jointcommission.org/assets/1/18/TJC ImprovingPatientAndWorkerSafety- Monograph.pdf [consultado 5/12/2013]. 5. Manual de aplicación de la lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía 2013]. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243598598_spa.pdf 6. HAYNES AB, WEISER TG, BERRY WR, LIPSITZ SR, BREIZAT AS, DELLINGER EP, ET AL. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med.2009;360:491–9. 7. DE VRIES E, PRINS H. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010;363:1928-37. 8. DE VRIES E, P. EIKENS-JANSEN, MANON, ET AL. Prevention of Surgical Malpractice Claims by Use of a Surgical Safety Checklist. Annals of Surgery, Vol. 253, Nº 3, Marzo de 2011. 9. WHO, Alianza mundial para la seguridad del paciente, Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía, Manual de aplicación, 2008. 10. Lindgard L,Regehr G,Orser B,et al.Evaluation of a preoperative checklist and team briefing among surgeons,nurses and anesthesiologists to reduce failures in communication.Arch Surg 2008;143:12-17 Vats A,Vincent CA,Nagpal K et al.Practical challenges of introducing WHO surgical checklist:UK pilot experience,BMJ 2010;340:133-135 11. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Wrong-site surgery; abril 2010. 12. JCAHO’s Front Line of Defense: the Role of Nurses in Preventing Sentinel Events, 2010. 13. Jardali F, Predictors and outcomes of patient safety culture in hospitals, BMC Health Serv Res, 2011. 14. Reacciones Anafilácticas Y Anafilactoides En Anestesia., REV. VEN. ANEST. 2000; 1: 1: 7-15. 15. La información anestésica quirúrgica: su efecto sobre la ansiedad y el dolor de los pacientes toracotomizados. Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Mex. 2000; 13(3): 153-56. 16. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la Seguridad del paciente. La cirugía segura salva vidas. Organización mundial de la salud, 2008. Disponible: http://whqlibdoc.who.int/ hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.07_spa.pdf Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatoriosegu ridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/cirugiasegura/documentos/se guridad_en_ambito_quirurgico.pdf 17. EL SEVIER DOYMA, On-line el 11 de febrero de 2012, Documento descargado de http://www.elsevier.es el 22/09/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 18. Noticias médicas. [consultado 6/1/2012]. Disponible en: http://www.noticiasmedicas.es/medicina/noticias/4122/1/ El-Hospital-de Xativa-implanta-en-quirofanos-un-nuevo-protocolo-de-seguridad-del paciente-/Page1.html 19. Silva-Jiménez A, Calidad, seguridad y ética en la práctica de la anestesiología, Revista Mexicana de Anestesiología, 2010. 20. Aguirre H, El error médico, Eventos adversos, Cir Ciruj, 2006. 21. OMS, Proposed list of anaesthesia safety chekcs before any anaesthetic, Ginebra, 2009. 22. OMS, The Research Priority Setting Working Group of the WHO World Alliance for Patient Safety, Ginebra, 2008. 23. Ministerio de Sanidad (2004). Estándares Nacionales, Actuación Sanitaria Local y Estándares de Asistencia Social y Marco de Planificación 2005/06– 2007/08. Disponible en www.dh.gov.uk/publications 24. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Comite on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 1999. 25. Committee of the EU. Standing Committee of the Hospitals of the EU. The quality of health care/hospital activities: Report by the Working Party on quality care in hospitals of the subcommittee on coordination. September 2000. 26. Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. [en línea] 2006 [fecha de acceso 20 de agosto de 2006]. URL disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm. 27. Consejo de Europa 2004. Comité Europeo de la Sanidad. Comité de expertos en la gestión de la seguridad y la calidad de la atención sanitaria. La prevención de efectos adversos en la atención sanitaria: un enfoque sistémico. Consejo de Europa CDSP (2004) 41. Estrasburgo, 2004. 28. Office–Based Surgery 2014. National Patient Safety Goals. http://www.jointcommission.org/assets/1/6/2014_OBS_NPSG_E.pdf Fecha de consulta: 19/12/2014 29. E, Bosna. Incidence, nature and impact of error in surgery. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.7594/pdf. Fecha de consulta: 9/12/2014 30. Ibid disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S140500992011000300004&script =sci_arttext Fecha de consulta: 8/12/201427 1-JOGC-Jan2013-CPG286ENG-Online. 31. http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-colombiana-anestesiologa 341/articulo/verificacion-lista-chequeo-seguridad cirugia90199316?referer=buscador. Fecha de consulta: 7/12/2014 32. CENETEC. GPC Intervenciones Preventivas para la Seguridad en el Paciente Quirúrgico. 2013. Disponible en http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_67 6_13_IntervencionesparalaseguridadenelpacienteQx/676GER.pdf consultada el 02/01/2015 33. Morris, P. T., Wood, W. C. Oxford textbook of surgery. 2da, Edición. Oxford University Press, 2000. Reino Unido. 34. Schwartz, S. I., Shires, G. T., Spencer, F. C., Daly, J. M., Fischer, J. E., Galloway, A. C. Principles of Surgery, 7ma. Edición. McGraw-Hill, New York, 1999. (Eric C. Poulin, M.D.; Christopher M. Schlachta, M.D.;Joseph Mamazza, M.D. ACS Surgery 2002. ? 2002 WebMD Corp.) (Medscape). 35. Townsend, C. Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed., 2001. Ed. W. B. Saunders Company, Philadelphia. 36. Ruiz, J. Et. Cirugía endoscópica; 2000, Ed. Científico Técnica, Ciudad de La Habana. 37. Darzi, A., Mackay, S. Recent advances in minimal access surgery. B.M.J.2005;324:31-34). 38. Cuschieri, A. Where are we going? Technology for minimal Access surgery. BMJ 2007;319:1304. 39. Hamlin, L. Richardson. T.M; Davies, M. (2010). Texto Introductorio. Manual Moderno. Australia Pag. 30-38, 129-159. 40. Islas.V.JA.( 1986). Valoracion Tradicional Anestesica. Rev. Mex. Anestesiologia. Mexico D.F. Pp 111-113. Recuperado el 05 de enero del 2012. ANEXO 1 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TEMA: GUÍA METODOLÓGICA DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD (CHECK LIST) COMO PROTOCOLO OBLIGATORIO APLICABLE POR EL PERSONAL MÉDICO QUE LABORA EN EL ÁREA DE QUIRÓFANO DEL HOSPITAL IESS AMBATO. AUTORA: MONICA JEANNETTE CORDOVILLA ZAMORA ASESOR: DR. WALTER ALBERTO VAYAS VALDIVIESO AMBATO – ECUADOR 2016 GUÍA METODOLÓGICA CONFIRMACIÓN DE LA IDENTIDAD DEL PACIENTE, EL SITIO QUIRÚRGICO, EL PROCEDIMIENTO Y SU CONSENTIMIENTO INFORMADO El coordinador confirmará verbalmente con el paciente su identidad, el tipo de intervención prevista, el lugar anatómico de la intervención y el consentimiento del paciente para su realización. Aunque pueda parecer repetitivo, este punto es esencial para garantizar que no se opera a la persona equivocada o el lugar anatómico equivocado ni se realiza una intervención equivocada. Si el paciente no pudiera confirmar estos datos, como por ejemplo en el caso de niños o pacientes incapacitados, puede asumir esta función un familiar o tutor. En caso de que no esté presente el tutor o un familiar y se omita este paso, por ejemplo en una emergencia, se dejará sin marcar la casilla correspondiente. (1)(2)(3) DEMARCACIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO / NO PROCEDE: El Coordinador de la lista debe confirmar que el cirujano que va a realizar la operación ha marcado el sitio quirúrgico (por lo general con un rotulador) en los casos que impliquen lateralidad (distinción entre izquierda y derecha) o múltiples estructuras o niveles (ejemplo un dedo, una lesión cutánea o una vértebra en concreto). En el caso de las estructuras mediales (como el tiroides) o únicas (como el bazo), la delimitación del sitio dependerá de la práctica local. (1)(2)(3) CONTROL DE LA SEGURIDAD DE LA ANESTESIA Para completar este paso, el coordinador pedirá al anestesiólogo que confirme que se ha realizado un control de la seguridad de la anestesia, entendido como una inspección formal del instrumental anestésico, de la medicación y del riesgo anestésico del paciente antes de cada intervención. Además de confirmar que el paciente es apto para someterse a la operación, el equipo de anestesia debe inspeccionar el equipo de intubación y aspiración de la vía aérea, el sistema de ventilación (incluidos el oxígeno y los fármacos inhalados), la succión y los fármacos, dispositivos y equipos de urgencia para cerciorarse que todo esté disponible y en buenas condiciones de funcionamiento. (1)(2)(3) FUNCIONAMIENTO DE PULSIOXÍMETRO El Coordinador de la lista confirmará que al paciente se le haya colocado antes de la inducción de la anestesia un pulsioxímetro que funcione correctamente. Lo ideal es que la lectura del dispositivo sea visible para el equipo quirúrgico. A ser posible, debe utilizarse un sistema de señal sonora que alerte del pulso y la saturación de oxígeno. Si no se dispone de uno, el cirujano y el anestesiólogo deben evaluar la gravedad del caso y considerar la posibilidad de aplazar la intervención hasta que se tomen las medidas necesarias para disponer de uno. En caso de urgencia, para salvar un miembro o la vida, puede obviarse este requisito, pero en ese caso se dejará sin marcar esta casilla. (1)(2)(3) VERIFICACIÓN INSTRUMENTAL / EQUIPO QUIRÚRGICO / PRÓTESIS El Coordinador de la lista pedirá al enfermero instrumentista que confirme que se dispone de instrumental, equipo quirúrgico y en su caso de la prótesis a implantar en el procedimiento que se va a realizar. Este paso evita pérdida de tiempo, riesgos e imprevistos. (1)(2)(3) ALERGIAS DE PACIENTE El Coordinador de la lista dirigirá esta pregunta al anestesiólogo. Primero, le preguntará si el paciente tiene alergias conocidas y, si es así, cuáles. La pregunta ha de formularse aunque el Coordinador ya conozca la respuesta, para confirmar así que el anestesista es consciente de la existencia de alergias que supongan un riesgo para el paciente. Sólo entonces se marcará la casilla correspondiente. Si el Coordinador tiene conocimiento de alguna alergia que el anestesiólogo desconozca, debe comunicarle esa información. (1) VÍA AÉREA DIFÍCIL / RIESGO DE ASPIRACIÓN El Coordinador confirmará verbalmente que el equipo de anestesia ha valorado de forma objetiva si el paciente presenta algún problema en la vía aérea que pueda dificultar la intubación. Existen múltiples formas de graduar la vía aérea, como la clasificación de Mallampati, la distancia tiromentoniana o la escala de BellhouseDoré. La evaluación objetiva de la vía aérea con un método válido es más importante que el método elegido en sí mismo. La muerte por pérdida de la vía aérea durante la anestesia sigue siendo lamentablemente frecuente en todo el mundo, pero puede evitarse con una planificación adecuada. Si el examen de la vía aérea indica un alto riesgo de vía aérea difícil (grado 3 o 4 de Mallampati, por ejemplo), el equipo de anestesia debe estar preparado para una eventual complicación grave en la vía aérea. Ello implica, como mínimo, adaptar el método anestésico (por ejemplo, utilizar anestesia local, si es posible) y tener a mano equipo de emergencia. Un asistente capacitado, ya sea un segundo anestesiólogo, el cirujano o un miembro del equipo de Enfermería deberá estar presente físicamente para ayudar en la inducción de la anestesia. Como parte de la evaluación de la vía aérea también debe examinarse el riesgo de aspiración. Si el paciente padece reflujo activo sintomático o tiene el estómago lleno, el anestesiólogo debe preparase para una posible aspiración. El riesgo puede limitarse modificando el plan anestésico (por ejemplo, utilizando técnicas de inducción rápida o solicitando la ayuda de un asistente que aplique presión sobre el cartílago cricoides durante la inducción). Ante un paciente con vía aérea difícil o riesgo de aspiración, sólo deberá marcarse la casilla (e iniciarse la inducción) después de que el anestesista haya confirmado que dispone del equipo adecuado y que la asistencia necesaria está presente junto a la mesa de operaciones. (1)(2)(3) ACCESO INTRAVENOSO ADECUADO El coordinador y el anestesiólogo comprobarán que el paciente lleve una vía intravenosa adecuada (permeable, del grosor y tipo necesario). Si existiera un riesgo de hemorragia superior a 500 ml, se recomienda que antes de la incisión cutánea se coloquen al menos dos vías intravenosas de gran calibre o un catéter venoso central. RIESGO DE HEMORRAGIA > 500 ML (7 ML/KG EN LOS NIÑOS) En este punto, el Coordinador le preguntará al equipo de cirugía si el paciente corre el riesgo de perder más de medio litro de sangre en la operación, con el fin de garantizar que se reconoce esta posible complicación crítica y se está preparado para hacerle frente. La pérdida de un gran volumen de sangre se encuentra entre los peligros más comunes y graves para los pacientes quirúrgicos, y el riesgo de choque hipovolémico aumenta cuando la pérdida de sangre supera los 500 ml (7 ml/kg en niños). Una preparación adecuada y la reanimación pueden mitigar considerablemente las consecuencias. (1)(2)(3) Es posible que los cirujanos no comuniquen sistemáticamente el riesgo de hemorragia al equipo de anestesia y al personal de enfermería. SANGRE RESERVADA Además, el equipo debe confirmar la disponibilidad de líquidos o sangre para la reanimación. SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS ÚLTIMOS 60 MINUTOS A pesar del consenso y de las pruebas convincentes de que la profilaxis antibiótica de las infecciones quirúrgicas es más eficaz cuando se han alcanzado concentraciones séricas y/o tisulares adecuadas del antibiótico. Para reducir el riesgo de infección quirúrgica, el Coordinador de la lista preguntará en voz alta si se han administrado antibióticos profilácticos en los 60 minutos anteriores. El responsable de esta administración, que suele ser el anestesista, debe confirmarlo verbalmente y marcar el SI. Si no se hubieran administrado antibióticos profilácticos, deben administrarse en ese momento, antes de la pausa quirúrgica. Si se hubieran administrado más de 60 minutos antes, el equipo debe considerar la posibilidad de administrar una nueva dosis y se marcará el SUBSANADO; si no se administra, la casilla se dejará en blanco. Cuando la profilaxis antibiótica no se considere necesaria (por ejemplo, si no hay incisión cutánea o en casos de contaminación ya tratados con antibióticos), se marcará la casilla “NO PROCEDE” una vez confirmado verbalmente por el equipo. (2) PROCEDIMIENTO DETALLADO DE LA PAUSA: “ANTES DE LA INCISIÓN” “La pausa quirúrgica es una interrupción momentánea de todo el equipo justo antes de la incisión cutánea con el fin de confirmar la realización de diversos controles de seguridad esenciales.” PRESENTACIÓN Y CONFIRMACIÓN DE FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO QUIRÚRGICO Los miembros de los equipos quirúrgicos pueden cambiar con frecuencia. La gestión eficaz de situaciones de alto riesgo requiere que todos los miembros del equipo sepan quién es cada uno y cuál es su función y capacidad. Ello se consigue con una simple presentación. El Coordinador de la lista pedirá a cada una de las personas presentes en el quirófano que se presente por su nombre y función. Los equipos que ya se conozcan pueden confirmar que todos se conocen, pero los nuevos miembros o las personas que hayan entrado en el quirófano después de la última operación, entre ellos los estudiantes y otro tipo de personal, deben presentarse personalmente. (1) CIRUJANO, ANESTESIÓLOGO Y ENFERMERÍA CONFIRMAN VERBALMENTE LA IDENTIDAD DEL PACIENTE, EL SITIO QUIRÚRGICO Y EL PROCEDIMIENTO Este momento se corresponde con la “pausa quirúrgica” convencional y cumple la normativa de muchos organismos nacionales e internacionales. Antes de que el cirujano realice a la incisión cutánea, el Coordinador de la lista u otro miembro del equipo pedirá a los presentes que se detengan y confirmen verbalmente el nombre del paciente, el tipo de intervención que va a realizarse, su localización anatómica y, si procede, la posición del paciente para evitar operar al paciente o el sitio equivocados. La casilla no deberá marcarse hasta que el anestesiólogo, el cirujano y el enfermero circulante hayan confirmado de forma explícita e individual que están de acuerdo. Si el paciente no está sedado, es conveniente obtener también su confirmación. (1)(2)(3) PREVISIÓN DE EVENTOS CRÍTICOS La comunicación eficaz entre todo el equipo quirúrgico es fundamental para la seguridad de la cirugía, la eficiencia del trabajo en equipo y la prevención de complicaciones graves. Para garantizar que se comunica cuestiones esenciales sobre el paciente, en la pausa quirúrgica el coordinador de la lista dirigirá una conversación rápida entre el cirujano, el anestesiólogo y el personal de enfermería sobre los principales peligros y los planes operatorios. Para ello, sencillamente puede formularle a cada miembro del equipo la pregunta correspondiente en voz alta. El orden de la conversación no importa, pero la casilla correspondiente sólo se rellenará después de que cada disciplina clínica haya aportado su información. Cuando se trate de procedimientos rutinarios o con los cuales todo el equipo esté familiarizado, el cirujano puede sencillamente anunciar: “Este es un caso rutinario de X tiempo de duración” y preguntar al anestesiólogo y al personal de enfermería si tienen alguna reserva en particular. (1)(2)(3) REVISIÓN DE PASOS CRÍTICOS O IMPREVISTOS, LA DURACIÓN DE LA OPERACIÓN Y LA PÉRDIDA DE SANGRE PREVISTA POR PARTE DEL MÉDICO CIRUJANO El objetivo mínimo de hablar sobre los “pasos críticos o imprevistos” es informar a todos los miembros del equipo de cualquier actuación que ponga al paciente en riesgo por hemorragia rápida, lesión u otra morbilidad importante. Asimismo, ofrece la oportunidad de revisar los pasos que puedan requerir equipos, implantes o preparativos especiales. REVISAR SI EL PACIENTE PRESENTA ALGÚN PROBLEMA ESPECÍFICO En pacientes en los que el procedimiento entrañe riesgo de hemorragia intensa, inestabilidad hemodinámica u otra morbilidad importante, un miembro del equipo de anestesia debe revisar en voz alta los planes y problemas específicos de la reanimación especialmente, la intención de utilizar hemoderivados y cualquier característica o comorbilidad del paciente (como enfermedades cardiacas o pulmonares, arritmias, hemopatías, etc.) que complique la situación. Se entiende que muchas intervenciones no entrañan riesgos o problemas particularmente críticos que deban ser compartidos con el equipo. En tales casos, el anestesiólogo puede decir simplemente: “Este caso no presenta problemas especiales”. (1)(2)(3) EL EQUIPO DE ENFERMERÍA REVISA SI SE HA CONFIRMADO LA ESTERILIDAD (CON RESULTADOS DE LOS INDICADORES) Y SI EXISTEN DUDAS O PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL INSTRUMENTAL Y LOS EQUIPOS. El instrumentista, que prepara el instrumental y el equipo necesarios para la operación, debe confirmar verbalmente que se han esterilizado y que, en el caso del instrumental esterilizado por calor, se han verificado los indicadores de esterilidad. Cualquier discrepancia entre los resultados esperados y los resultados reales de los indicadores de esterilidad deberá comunicarse a los miembros del equipo y solucionarse antes de la incisión. Este momento ofrece también la oportunidad de hablar de cualquier problema relacionado con el instrumental y equipos u otros preparativos para la intervención, así como de cualquier duda sobre la seguridad que puedan tener el instrumentista o el enfermero circulante, en particular aquellas que no hayan sido tratadas por el cirujano y el equipo de anestesia. Si no hay cuestiones especiales, el instrumentista puede decir sencillamente: “Esterilidad comprobada. Ninguna duda al respecto.” PUEDEN VISUALIZARSE LAS IMÁGENES DIAGNÓSTICAS ESENCIALES Los estudios de imagen son fundamentales para garantizar una buena planificación y desarrollo de muchas operaciones, como los procedimientos ortopédicos, medulares y torácicos o muchas resecciones de tumores. En la “pausa quirúrgica”, el Coordinador de la lista preguntará al cirujano si el caso requiere algún estudio de imagen. De ser así, el Coordinador confirmará verbalmente que dichas imágenes están en el quirófano y en lugar bien visible para que puedan utilizarse durante la operación. Sólo entonces se marcará la casilla. Si se necesitan imágenes pero no se dispone de ellas, deben conseguirse. El cirujano será quien decida si opera o no sin el apoyo de esas imágenes cuando sean necesarias pero no estén disponibles; si se decide a operar, la casilla se dejará sin marcar. Si no se necesitan imágenes se marcará la casilla “no procede”. (1)(2)(3) En este punto se ha completado la “pausa quirúrgica” y el equipo puede proceder a la operación. PROCEDIMIENTO DETALLADO DE LA SALIDA “La Salida debe completarse antes de que el paciente salga del quirófano. El objetivo es facilitar el intercambio de información importante con los equipos sanitarios que se encargarán de atender al paciente después de la operación.” La fase de “Salida” puede iniciarla el enfermero circulante, el cirujano o el anestesiólogo, y debe llevarse a cabo antes de que el cirujano abandone el quirófano. Puede coincidir, por ejemplo, con el cierre de la herida. Una vez más, las casillas sólo se marcarán cuando el Coordinador haya confirmado que el equipo ha abordado cada punto de la lista. (1)(2)(3) EL EQUIPO DE ENFERMERÍA CONFIRMA VERBALMENTE EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO REALIZADO Dado que el procedimiento puede haberse modificado o ampliado en el curso de la operación, el Coordinador de la lista confirmará con el cirujano y el resto del equipo el procedimiento exacto que se haya realizado. Puede hacerse a modo de pregunta: “¿Qué procedimiento se ha realizado?” o a modo de confirmación: “Hemos llevado a cabo la intervención quirúrgica?”. ENFERMERÍA CONFIRMA VERBALMENTE CON EL EQUIPO QUE LOS RECUENTOS DE INSTRUMENTOS, GASAS Y AGUJAS SON CORRECTOS El olvido de instrumentos, gasas, agujas, torundas etc. es un error poco común, pero que sigue ocurriendo y puede resultar catastrófico. El enfermero circulante o el instrumentista deberán por tanto confirmar verbalmente la exactitud del recuento final de gasas y agujas. En caso de que se haya abierto una cavidad también deberá confirmarse el recuento exacto del instrumental. Si los recuentos no concuerdan, se alertará al equipo para que se puedan tomar las medidas adecuadas (como examinar los paños quirúrgicos, la basura y la herida o, si fuera necesario, obtener imágenes radiográficas). (1)(2)(3) ENFERMERÍA CONFIRMA VERBALMENTE CON EL EQUIPO EL ETIQUETADO DE LAS MUESTRAS (INCLUIDO EL NOMBRE DEL PACIENTE) La rotulación incorrecta de las muestras anatomopatológicas puede ser desastrosa para el paciente y es a menudo una fuente demostrada de errores por parte de los laboratorios. El enfermero circulante confirmará el correcto etiquetado de toda muestra anatomopatológica obtenida durante la intervención mediante la lectura en voz alta del nombre del paciente, la descripción de la muestra y cualquier detalle orientativo. ENFERMERÍA CONFIRMA VERBALMENTE CON EL EQUIPO SI HAY PROBLEMAS QUE RESOLVER RELACIONADOS CON EL EQUIPAMIENTO. Los problemas relacionados con el equipo son habituales en los quirófanos. Es importante identificar los fallos y el instrumental o los equipos que no han funcionado bien para evitar que se vuelvan a utilizar antes de solucionar el problema. El coordinador de la lista debe cerciorarse de que se identifiquen los problemas relacionados con el instrumental y los equipos que hayan surgido durante la intervención. EL CIRUJANO, EL ANESTESIÓLOGO Y EL ENFERMERO REVISAN LOS PRINCIPALES ASPECTOS DE LA RECUPERACIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE. El cirujano, el anestesiólogo y el enfermero revisarán el plan de tratamiento y recuperación posoperatorio, centrándose en particular en las cuestiones intraoperatorias o anestésicas que pudieran afectar al paciente. Tienen especial importancia aquellos eventos que presenten un riesgo específico para el paciente durante la recuperación y que quizás no sean evidentes para todos los interesados. (1)(2)(3) La finalidad de esta medida es transmitir información fundamental de forma eficiente y adecuada a la totalidad del equipo. Con esta última medida se completa la lista de verificación de la seguridad, se añadirá la lista a la historia del paciente como medida esencial de seguridad en el proceso quirúrgico y una copia se archivará en la unidad de calidad para fines de control, investigación y docencia. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Segundo reto mundial por la seguridad del paciente: la cirugía segura salva vidas. Alianza Mundial para la seguridad del paciente, 2008.[consultado 5/12/2013].Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.07_spa.pdf. 2. CENETEC. GPC Intervenciones Preventivas para la Seguridad en el Paciente Quirúrgico. 2013. Disponible en http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_67 6_13_IntervencionesparalaseguridadenelpacienteQx/676GER.pdf consultada el 02/01/2015 3. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la Seguridad del paciente. La cirugía segura salva vidas. Organización mundial de la salud, 2008. Disponible: http://whqlibdoc.who.int/ hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.07_spa.pdf Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatoriosegu ridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/cirugiasegura/documentos/se guridad_en_ambito_quirurgico.pdf ANEXO 2 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS