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CLINICA UNIVERSITARIA Centro de Información de Medicamentos Servicio de Farmacia. Tfno. 948-25 54 00 ext. 4122 ________________________________________________________________________________________________
Sunitinib (Sutent®) Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) y Carcinoma de células renales metastásico (CCRM) (Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica de Clínica Universitaria de Navarra
Fecha 13/2/09 1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME Fármaco: Sunitinib (Sutent®) Indicación clínica solicitada: Tumores GIST tras fracaso terapéutico con imatinib por resistencia o intolerancia y para cáncer de células renales avanzado y/o metastático. Autores / Revisores: Dra. Marín / Dra. Ortega Declaración Conflicto de Intereses de los autores: No conflicto de intereses. 2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN Facultativo que efectuó la solicitud: Dr. XXXX Servicio: XXXXX Justificación de la solicitud: no presentan. Fecha recepción de la solicitud: 14/01/09 3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO Nombre genérico: Sunitinib Nombre comercial: Sutent® Laboratorio: Pfizer Grupo terapéutico: agentes Antineoplásicos: inhibidor de tirosin kinasa proteica Código ATC: LO1XE04 Vía de administración: oral Tipo de dispensación: diagnóstico hospitalario. Visado de inspección. Incluido en la oferta de la seguridad social, con receta médica, aportación reducida. Vía de registro: EMEA Presentaciones y precio Forma farmacéutica y dosis 12,5 mg cápsulas 25 mg cápsulas 50 mg cápsulas
Envase de 30 cápsulas 30 cápsulas 30 cápsulas
Código 6547090 6547106 6547113
Coste por unidad PVP con IVA 45,8€ 90€ 178,4€
Coste por unidad PVL con IVA 44,2€ 88,4€ 176,8€
4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA. 4.1 Mecanismo de acción. El malato de sunitinib inhibe múltiples receptores tirosina kinasa (RTKs) que están implicados en el crecimiento tumoral, la angiogénesis patológica y la progresión a metástasis del cáncer. En los ensayos celulares y bioquímicos el metabolito principal muestra una potencia similar comparado con sunitinib. 4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas y fecha de aprobación AEM y PS: Tratamiento de tumores malignos no resecables y/o metastásicos del estroma gastrointestinal (GIST) después del fracaso al tratamiento con mesilato de imatinib debido a resistencia o intolerancia. Cáncer de células renales avanzado y/o metastático (CCRM ). EMEA y FDA: idem AEM y PS 1
4.3 Posología, forma de preparación y administración. 50 mg por vía oral, una vez al día durante un periodo de 4 semanas consecutivas, seguido por un periodo de 2 semanas de descanso, para cumplimentar un ciclo completo de 6 semanas. Se pueden aplicar modificaciones de la dosis con variaciones de 12,5 mg en base a la seguridad y la tolerabilidad individual. La dosis diaria no debe exceder de 75 mg ni estar por debajo de 25 mg. La administración concomitante con inductores/inhibidores potentes del CYP3A4 debe evitarse, si no es posible, puede que sea necesario aumentar las dosis con incrementos de 12,5 mg (hasta 87,5 mg al día) ó reducir las dosis hasta un mínimo de 37,5 mg al día. 4.4 Farmacocinética. Absorción Se observan las concentraciones máximas (Cmax) de 6 a 12 horas (Tmax) después de administrar la dosis. Los alimentos no tienen efecto sobre la biodisponibilidad de sunitinib. Distribución La unión de sunitinib y su metabolito activo principal a proteínas plasmáticas humanas en los ensayos in vitro fue del 95% y del 90%, respectivamente, sin ninguna dependencia aparente de la concentración. El volumen aparente de distribución (V/F) para sunitinib fue elevado (2230 l), lo que indica que se distribuye a los tejidos. Metabolismo Estudios in vitro indican que SUTENT ni induce ni inhibe las enzimas principales del CYP, incluido el CYP3A4. Biotransformación Se metaboliza principalmente por CYP3A4, enzima del citocromo P450, que origina su metabolito activo principal, el cual es metabolizado aún más por el CYP3A4. Eliminación Se excreta principalmente a través de las heces (61%), siendo la eliminación renal del fármaco y sus metabolitos del 16% de la dosis administrada. El aclaramiento oral total (CL/F) fue de 34-62 l/h. 4.5 Características comparadas con otros medicamentos con la misma indicación disponibles en el Hospital. (1 y 3) Características comparadas con otros medicamentos similares Nombre Presentación
IMATINIB
SUNITINIB
SORAFENIB
Posología
Comprimidos de 100 mg y 400 mg En GIST 400 mg/día
Cápsulas 12,5; 25; 50mg En GIST 50 mg/día
Comprimidos 200mg 400mg/12h
Indicaciones Vía de administración
LMC/ GIST Oral
Cáncer renal/GIST Oral
Hepatoca/CCRM Oral
Interferón alfa-2a + vinblastina (IFN-D2a + Vnb)
IFN-D2a: 3x(10)6 UI 3 días alternos la primera semana, 9x(10)6 UI 3 días alternos la segunda semana y 18x(10)6 UI 3 días alternos las siguientes semanas. Vnb: 0,1 mg/kg cada tres semanas, concomitante con IFN Renal Iv y Subcutánea
5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA. 5.1 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada Entre los artículos encontrados para las indicaciones solicitadas destacan: Mortzeret al (4) ensayo clínico en fase III donde comparan sunitinib con interferon alfa para el tratamiento de CCRM. La variable eficacia es el tiempo libre de progresión, el cual resulta significativamente superior en los pacientes tratados con sunitinib que con interferon. (12) Otros artículos como el de Le Tourneau C. et al muestran un estudio en fase II en pacientes con CCRM en los que prueban sunitinib como primera línea de tratamiento. En general es bien tolerado y los efectos adversos más frecuentes fueron hipertensión y astenia. (15) Otra de las alternativas al tratamiento del CCRM en España es el sorafenib, en Herrmann E et al llevan a cabo un estudio donde el objetivo es investigar las diferencias clínicas entre los inhibidores de la tirosina cinasa (KIT) sorafenib y sunitinib como tratamiento de segunda línea para citoquinas refractarios los pacientes con cáncer de riñón. Veinte pacientes recibieron un tratamiento continuo de sorafenib oral en una dosis de 400 mg dos veces al día en ciclos de 6 semanas. Sunitinib se administró a los restantes 20 pacientes, 50 mg una vez al día en sus reiterados ciclos de 6 semanas de duración consistente en la terapia diaria durante 4 semanas + 2 semanas sin tratamiento. En el grupo de sorafenib, 2 (10%) pacientes mostraron una respuesta parcial (PR) y 4 (20%) pacientes tenían enfermedad progresiva (EP) frente a 6 (30%) y 3 (15%) en el grupo de sunitinib, respectivamente (p = 0,195). La mediana de supervivencia libre de enfermedad fue de 6,4 meses para sorafenib y 7,4 meses para sunitinib (p = 0,969). Los síntomas gastrointestinales se encontró que se producen con mayor frecuencia en el grupo sunitinib (p = 0,03). Por lo que no se encontraron diferencias en eficacia entre ambos tratamientos.
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Hemos encontrado artículos publicados como el de Branconi et al proponen sunitinib como una alternativa en el tratamiento de los pacientes diagnosticados de GIST y que han progresado al tratamiento con imatinib. Estos pacientes en función de la mutación del gen 9 del KIT (receptor de tirosin kinasa) que presenten, han demostrado que el tiempo libre de progresión puede ser algo mayor que los que presentan mutación en el gen 11. Otras alternativas a imatinib también podrían ser sorafenib, dasatinib, pero a día de hoy su eficacia está siendo estudiada. Este mismo aspecto de la mutación de los genes de KIT es (11) comentado por Liegi B et al , presentan 5 casos en los que el paciente ha progresado al tratamiento con imatinib e inicia tratamiento con sunitinib durante una media de 20-87 meses al final de ese periodo de tiempo: 1 vive libre de enfermedad, 2 mueren por progresión de la enfermedad y los otros dos viven pero con progresión de la enfermedad al cabo de ese periodo de estudio y debido a más resistencias generadas a los inhibidores de la tirosin kinasa. 5.2.a Resultados de los ensayos clínicos (2) Eficacia en GISTR: Demetri GD et al. 2006 Ensayo randomizado (2:1), doble ciego, multicentrico, internacional comparado con placebo, para evaluar tolerabilidad y eficacia de la sunitinib, un inhibidor de tirosina quinasa, frente a placebo en pacientes con GIST resistentes o intolerantes al tratamiento anterior con imatinib. -Nº de pacientes: 312 pacientes fueron randomizados (207 recibieron sunitinib y 105 recibieron placebo) -Criterios de inclusión: evidencia de la enfermedad, el fracaso del tratamiento con imatinib sobre la progresión de la enfermedad (de acuerdo con criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos o los dados por la OMS) o en casos de inaceptables efectos tóxicos graves durante la terapia de imatinib que impedía tratamiento adicional;última dosis de imatinib administrada por lo menos 2 semanas antes de la aleatorización, la resolución de todos los efectos tóxicos de imatinib o de otro tipo de terapia para el grado 1 o menos; adecuada hepática, renal, y cardíaca. -Criterios de exclusión: no los cita -Tipo de análisis: Intención de tratar Resultados Tiempo para la progresión del tumor, supervivencia libre de progresión, la supervivencia global, y otras medidas de respuesta tumoral importantes fueron significativamente mayores en pacientes tratados con sunitinib que en aquellos en el grupo placebo en una población con avanzadas del tumor del estroma gastrointestinal en el que el tratamiento con otro inhibidor de la tirosina quinasa había fracasado. La mediana de tiempo hasta la progresión del tumor con sunitinib fue de 27,3 semanas (IC95%16-32,1), más de cuatro veces mayor que con placebo que fue de 6,4 semanas (4,4-10) p<0,0001, la reducción del riesgo relativo de progresión o muerte fue de 67% y el riesgo relativo de muerte en un 51%. Los eventos adversos sunitinib en general se manejaron fácilmente y fueron reversibles a través de la reducción de la dosis, la interrupción de dosis, o estándar de tratamiento médico de apoyo
Eficacia en CCRM: Mortzer et al
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En este estudio se compara Sunitinib con Interferon alfa-2a. La medida principal que utilizan de eficacia es supervivencia libre de progresión y no supervivencia total, y por los datos de supervivencia que dan a los 19 meses no parece tener influencia en la supervivencia a ese horizonte temporal. Bevacizumab está también aprobado desde 2007 para su uso en combinación con interferon alfa-2a en cancer de células renales avanzado o metastásico. En el estudio AVOREN multicentrico, doble ciego, randomizado en fase III se encontró una mayor supervivencia libre de progresión respuesta con interferon+bevacizumab que con interferon+placebo (Escudier et al, 2007). La mediana supervivencia libre de progresión fue de 10,2 meses con la combinación bevacizumab+interferon frente a 5,4 meses con interferon p<0,0001. Posteriormente se publicón otro estudio con resultados similares (Rini et al, 2008), con bevacizumab+ interferon se consiguió mayor supervivencia libre de progresión que con interferon solo, 8,5 meses frente a 5,2, p<0,0001. No hemos encontrado estudio comparativo entre sunitib y bevacizumab más interferon.
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Calidad de vida: los investigadores encontraron que la calidad de vida era significativamente mayor en los pacientes del grupo tratado con sunitinib que en los del grupo tratado con IFN alfa-2ª, pero no se dispone de esos resultados. 5.3 Revisiones sistemáticas publicadas y sus conclusiones Encontramos una revisión sobre el uso de sunitinib en ambas indicaciones aprobadas, en el que Adams VR (13) et al , presentan los estudios publicados sobre dicho fármaco, bien ensayos en fase II y III para estas dos indicaciones, así como los aspectos farmacocinéticas y farmacodinámicos, interacciones, efectos adversos más significativos etc. Actualmente sunitinib está siendo estudiado en ensayos clínicos en fase II en pacientes diagnosticados de cáncer de mama, tumores neuroendocrinos, células pequeñas de pulmón y leucemia mieloide. Éste podría suponer una alternativa en ese tipo de tumores cuando resultan refractarios a tratamientos convencionales. Hasta ahora los resultados obtenidos muestran que entre un 60 – 80% de los pacientes tratados han respondido de forma favorable. (14) Christophe Le Tourneau et al elaboran una breve revisión también sobre el uso del sunitinib para las 2 indicaciones aprobadas, haciendo un breve resumen de los estudios publicados hasta el momento. En las dos tablas adjuntas se muestran los resultados en cuanto a eficacia y efectos adversos observados en todos ellos.
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De nuevo queda demostrada la eficacia de sunitinib en este tipo de patologías, bien como alternativa a la progresión o intolerancia a imatinib en GIST o buena respuesta en CCRM. En los primeros destacan una supervivencia libre de progresión superior en aquellos pacientes que presentan la mutación en el exón 9 del gen KIT o sin mutación en dicho exón (14,3 y 13,8 meses respectivamente) a diferencia de una supervivencia algo inferior (5,1 meses) en aquellos que presentan mutación en el exón 11. 5.4 Evaluación de fuentes secundarias (16)
Breve revisión llevada a cabo por Vicki L. Goodman et al sobre la aprobación de sunitinib por la FDA para las indicaciones estudiadas. Examina los estudios en los que se basaron en el momento de la aprobación y realiza breve crítica sobre la rapidez en la aprobación de dicho fármaco para dichas indicaciones. Breve resumen de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas, así como aspectos en cuanto a efectividad y seguridad, posología y efectos adversos. Tras la revisión de los ensayos revisados por FDA, es notable que, sunitinib presenta mejores resultados en cuanto a tiempo libre de progresión cuando lo comparan frente a placebo en pacientes con GIST. Pero critican que en cuanto a respuesta antitumoral sólo 7%. Muchos de los nuevos agentes anticancerosos, parecen tener sobre todo un efecto citotóxico y puede retrasar la progresión y / o la muerte, mientras que tener poco efecto sobre el tamaño del tumor. En el caso de pacientes con CCRM ponen en duda la aprobación para esa indicación debido a la rapidez con la que se cursó. Los estudios de los que disponían no mostraban eficacia superior frente a otros fármacos indicados en estas situaciones como por ejemplo el Sorafenib (que había sido aprobado un año antes en 2005). Aunque presentan un estudio que evalúa la tasa de respuesta de sorafenib frente a placebo en una población similar a la estudiada para el caso de sunitinib y los resultados fueron 2% (sorafenib) frente a 2637% (sunitinib). 6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD. 6.1. Descripción de los efectos adversos más significativos (por su frecuencia o gravedad) Los acontecimientos adversos graves más importantes observados hasta la comercialización, relacionados con el tratamiento en pacientes con tumores sólidos fueron embolismo pulmonar (1%), trombocitopenia (1%), hemorragia tumoral (0,9%), neutropenia febril (0,4%) e hipertensión (0,4%). Los más frecuentes relacionados con el tratamiento (experimentados por al menos el 20% de los pacientes) de cualquier grado incluyeron: fatiga; trastornos gastrointestinales, como diarrea, náuseas, estomatitis, dispepsia y vómitos; decoloración de la piel; disgeusia y anorexia. Fatiga, hipertensión y neutropenia de intensidad máxima de Grado 3, fueron más frecuentes, y el aumento de lipasa de intensidad máxima de Grado 4, fue el más frecuente en pacientes con tumores sólidos. Se produjo hepatitis y fallo hepático en <1% de los pacientes y prolongación del intervalo QT en <0,1%. 5
Otros acontecimientos fatales, que se consideraron como posiblemente relacionados con SUTENT, incluyeron fallo multiorgánico, coagulación intravascular diseminada, hemorragia peritoneal, rabdomiolisis, accidente cerebrovascular, deshidratación, insuficiencia adrenal, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, derrame pleural, neumotórax, shock y muerte súbita. 6.2. Seguridad. Ensayos Clínicos comparativos. (3) Estudio de la seguridad en paciente con CCRM
Seguridad en GIST Referencia: Demetri GD et al. 2006
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6.3. Fuentes secundarias sobre seguridad. Notificaciones de reacciones adversas post-comercialización: Hemorragia algunas de ellas mortales:Gastrointestinal, respiratoria, tumoral, del tracto urinario y cerebral. Pueden ocurrir de forma repentina, y en el caso de los tumores pulmonares, pueden presentarse como hemoptisis grave y amenazante para la vida o como hemorragia pulmonar. CardiovascularDisminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) e insuficiencia cardiaca. Se ha de realizar una estrecha monitorización en busca de signos y síntomas de ICC, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiacos y/o antecedentes de enfermedad coronaria. Convulsiones Se han observado convulsiones en pacientes con o sin evidencia radiológica de metástasis en el cerebro. Además, ha habido notificaciones raras (<1%) de sujetos que presentaban convulsiones y evidencia radiológica de síndrome de leucoencefalopatía reversible posterior (SLRP). Los pacientes con convulsiones y signos/síntomas relacionados con SLRP, tales como hipertensión, dolor de cabeza, disminución de la alerta, función mental alterada, y pérdida visual, incluyendo ceguera cortical, deben ser controlados mediante atención médica, que incluya el control de la hipertensión. Se recomienda la suspensión temporal de Sutent®; tras la resolución, el tratamiento puede ser reiniciado a criterio del facultativo. (5) FDA MedWatch 14/07/2008 Informan sobre una posible interacción al combinar el tratamiento de sunitinib con bevacizumb. Se han notificados casos graves de anemia hemolítica microangiopática en pacientes con tumor sólido que participaban en un estudio en fase I que han recibido el doble tratamiento de forma concomitante. Lo pacientes recibían dosis de bevacizumab de 10mg/kg IV cada 15 días y diferentes dosis de sunitinib (12,5mg; 25mg ó 50mg). En total 3 posibles brazos de tratamiento. Al suspender el tratamiento durante 3 semanas, la anemia revirtió sin necesidad de aplicar otras medidas extraordinarias. De lo cual concluyen que no se aconseja dicha combinación, no está aprobada. 6.4. Precauciones de empleo en casos especiales Precaución: No debe administrarse en población pediátrica hasta que no haya más datos disponibles. Uso en pacientes ancianos: no se observaron diferencias significativas ni en seguridad ni en eficacia entre los pacientes más jóvenes y los más mayores. Insuficiencia hepática: No es necesario realizar ajuste de dosis Insuficiencia renal: No hay estudios Embarazo: No hay estudios. Conforme a los hallazgos no clínicos, la fertilidad de varones y mujeres podría estar comprometida por el tratamiento con Sutent. Lactancia: se desconoce si sunitinib o su principal metabolito activo se excreta en la leche materna. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No hay estudios al respecto. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al malato de sunitinib o a alguno de los excipientes. Sobredosis: No se han notificado casos de sobredosis aguda. No existe un antídoto específico y el tratamiento de la misma debe consistir en las medidas generales de soporte. En caso necesario, la eliminación del fármaco no absorbido se puede conseguir mediante emesis o lavado gástrico. Interacciones: Fármacos que pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de sunitinib: ketoconazol, ritonavir, itraconazol, eritromicina, claritromicina, zumo de pomelo. Fármacos que pueden reducir las concentraciones plasmáticas de sunitinib: rifampicina, dexametasona, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, fenobarbital o Hypericum perforatum . Los pacientes que reciben tratamiento concomitante con anticoagulantes (por ejemplo warfarina; acenocumarol) pueden ser monitorizados periódicamente mediante el recuento sanguíneo completo (plaquetas), los factores de coagulación (PT/INR) y un examen físico. 6.5. Seguridad: prevención de errores de medicación Puede tomarse con o sin alimentos. Si olvida tomar una dosis, tomar la dosis prescrita habitual al día siguiente. 7. AREA ECONÓMICA
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Sutent® (sunitinib) 12,5 mg 25mg 50mg Precio unitario 44,2 euros (PVL+IVA) * 88,4 euros 176,8 euros Posología 50mg/día 4 semanas y descansar 2 semanas Coste día 176,8 euros Coste tratamiento 7 meses 24.752 € 1 año 43.118 €
Inerferon alfa-2a
Glivec® (imatinib) 100mg 400mg 42,645 euros 83,7 euros
3MUI 3 días alternos la 1ª 400mg/día sem, 9MUI a dias alt la 2ª, durante 7 meses 18MUI dias alt las siguientes semanas 83,7 euros 16.406 € 30.550 €
12.783€
Bevacizumab (Avastin) 400 mg 100 mg 1323,81€ 355,38€
Nexavar® (sorafenib) 200mg 32,96 euros
10 mg/kg cada 400mg/12h hasta 2 semanas progresión 2647€
131,84 euros
39.705€ 68.822€
27.686 € 48.122 €
Coste-efectividad incremental: En GIST. Sunitinib costaría 24.700€ aprox y se prorrogaría la supervivencia libre de progresión 21 semanas, 61750€ por años libre de progresión que se da a los pacientes. En CCR, según los datos de eficacia del estudio de Metzar et al, los pacientes recibirían tratamiento hasta progresión, es decir, 47 semanas sunitinib, coste 38.366€, e interferon 25 semanas, 6000€ aprox. La diferencia 32.000€ y se conseguiría prorrogar la supervivencia libre de progresión 22 semanas y nada la supervivencia. En definitiva, estaría costando el utilizar sunitinib en lugar de interferon 76.000€ por prorrogar la supervivencia libre de progresión 1 año a los pacientes sin efecto demostrado sobre la supervivencia total. 7.2.b-Coste eficacia incremental estudios publicados Se encontraron varios estudios farmacoeconómics en los cuales comparaban sunitinib frente a interferon alfa en CCRM(7) ; imatinib frente a sunitib (8) y sunitinib frente la mejor terapia “paliativa”(9) en pacientes con GIST. Uno de estos estudios fue llevado a cabo en Colombia en el cual el objetivo era evaluar el coste-efectividad y el costeutilidad de sunitinib frente al interferón-alfa (IFN-a) como tratamientos de primera línea para pacientes con carcinoma de células renales metastático(7). La efectividad se midió en años de vida ganados libres de progresión de la enfermedad, en años de vida ganados, y en años de vida ganados ajustados por calidad (AVAC). Las medidas de efectividad fueron extraídas de un estudio clínico, y las del uso de servicios, de una serie de 15 pacientes con carcinoma de células renales metastásico tratados en Colombia. El análisis demostró una diferencia a favor del sunitinib de 13,47 millones de dólares, con una efectividad superior en 0,23 años libres de progresión, un incremento de 0,05 años de vida y un aumento en AVAC de 0,07. Las razones de costo-efectividad incremental y de costo-utilidad incremental fueron negativas. Concluyeron que el sunitinib es menos costoso y más efectivo para el tratamiento inicial del carcinoma de células renales metastático en la serie de pacientes analizada. En cuanto a los estudios realizados en pacientes diagnosticados de GIST Paz- Ares et al (8) realizan una evaluación coste efectividad de sunitinib frente al mejor tratamiento de soporte visto desde la perspectiva del sistema nacional de salud español. Los datos sobre eficacia los obtienen del ensayo clínico publicado por Demetri et al en Lancet en 2006(2) ya comentado. Los resultados son expresados en supervivencia libre de progresión, años de vida ganados y años de vida ajustados a calidad de vida. Los costes-eficacia obtenidos fueron: 4.090 euros/mes (supervivencia libre de progresión), 30.242euro/año ganado y 49.090 euros/años de vida ajustados a calidad de vida. Concluyen que acuerdo con los umbrales de la eficiencia pacientes oncológicos en los países desarrollados, sunitinib se considera rentable frente a la terapia de soporte con costos aceptables. Contreras- Hernández et al.(9) realizan también un análisis farmacoeconómico del coste efectividad de sunitinib o imatinib como segunda línea de tratamiento en pacientes con GIST. Se trata de un estudio en el que el gasto es tenido en cuenta desde la perspectiva del Instituto nacional de seguridad social mejicano (INSSM). Se realizó un seguimiento durante más de 5 años. Los pacientes recibían dosis de 800mg de imatinib y de 50mg de sunitinib en ciclos de 4 semanas y descansando 2. El coste medio, la relación coste-eficacia, y el beneficio de cada intervención se compararon para determinar el mejor tratamiento de GIST. En comparación con la atención paliativa, sunitinib es rentable para el 38,9% de los pacientes, sin embargo, el beneficio de supervivencia libre de progresión (SLP) para sunitinib fue de 5,64 meses y 1,4 años de vida ganados. Por el contrario, los pacientes con imatinib y los cuidados paliativos se registró una menor SLP de 5,28 meses y 2,58 meses, y también menos años de vida ganados (sólo 1,31 y 1,08 años, respectivamente).
8.- AREA DE CONCLUSIONES. En pacientes con GIST hay que tener en cuenta que las posibilidades de supervivencia que tienen una vez que son diagnosticados son muy limitadas. Tras la resección tumoral y posterior inicio de tratamiento con imatinib no quedan muchas alternativas, o medicina paliativa o tratamiento con sunitinib el cual ha demostrado como hemos visto que prolonga 21 semanas el tiempo libre de enfermedad o sin progresión de la enfermedad frente a los tratados con medidas de soporte paliativo. Sin embargo es un tratamiento caro, 24.700€ por 7 meses de tratamiento y no se ha demostrado que aumente la respuesta o prorrogue la supervivencia.
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En cuanto a los efectos adversos que presenta son similares o los que podrían experimentar pacientes tratados con imatinib con cualquier otro tratamiento quimioterápico, trastornos gastrointestinales, fatiga, neutropenia, etc. En cuanto al uso de sunitinib en pacientes con CCRM también ha demostrado aumentar la supervivencia libre de enfermedad en 22 semanas, en primera línea de tratamiento frente a interferon alfa, sin embargo a los 19 meses no se vieron diferencias en cuanto a supervivencia global. Bevacizumab+interferon es otra alternativa de tratamiento que también prorrogaba la supervivencia libre de progresión en unas 20 semanas frente a interferon solo. En este caso tampoco se sabe el efecto en la supervivencia global. Otra alternativa en los pacientes que han presentado progresión al interferon, es el sorafenib, y no se han encontrado diferencias en cuanto eficacia entre sunitinib y sorafenib. En cuanto al coste, depende de la duración de tratamiento pero sunitinib podría no ser más caro que bevacizumab o sorafenib, aunque sí es más caro que interferon. Utilizar sunitinib en lugar de interferon 76.000€ por prorrogar la supervivencia libre de progresión 1 año a los pacientes sin efecto demostrado sobre la supervivencia total. Sunitinib puede ser dispensado desde una oficina de farmacia con receta médica, visado de inspección y además puede ser financiado por la seguridad social. Por lo que su uso principal será a nivel ambulatorio pero será necesario tenerlo en la CUN cuando el paciente ingresado lo requiera por lo que recomendamos su inclusión en el formulario de la CUN para que pacientes con GIST refractario o con intolerancia a imatinib o pacientes con cáncer de células renales que haya progresado a otras terapias y estén en tratamiento con sunitinib mientras están ingresados. 9.- BIBLIOGRAFÍA. 12-
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Informe para la CFT del Hospital Virgen del Rocío en Sevilla en 2006 Demetri GD, van Oosterom AT, Garrett CR, Blakstein ME, Shah MH, Verweii J, McArthur G, Judson IR, Heinrich MC, Morgan JA, Desae J, Fletcher CD, George S, Bello CL, Huang X, Baum CM, Casali PG. “Efficacy and safety of sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumour after failure of imatinib: a randomised controlled trial.” The Lancet 2006 Oct 14;368(9544):1329-38 Informe para la Guía Farmacoterapéutica de Hospitales de Andalucía Motzer MD, Thomas E. Pharm D., Piotr Tomczak, M.D., Dror Michaelson, MD, Olivier Rixe, MD, Stephane Oudard, MD et al. “Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma” The New England Journal of Medicine, January 2007, 11;356(2):115-24. FDA MedWatch julio 2008. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2008/safety08.htm#Avastin Ficha técnica de Sutent® Godoy, Javier; Cardona, Andrés Felipe; Alvis, Nelson; Arango, Carlos Humberto; Spath, Alfredto; Ramírez, Paulina; Cáceres, Heidy; Quijano, Mónica “Economic Evaluation of Sunitinib as Opposed to Interpheron-Alpha for the First-line Treatment of Renal Metastastic Cell Carcinoma in Colombia” Revista colombiana cancerología. 2008;12(2):63-73 Paz-Ares L. García Del Muro X, Grande E, González P, Brosa M, Díaz S. “Cost-effectiveness analysis of sunitinib in patients with metastatic and/or unresectable gastrointestinal stromal tumors (GIST) after progression or intolerance with imatinib” Clinical transl Oncologýa. 2008 Dec; 10 (12):826:30 Contreras-Hernández I, Mould-Quevedo JF, Silva A, Salinas-Escudero G, Villasís-Keever MA, Granados-García V, Dávila-Loaiza G, Petersen JA, Garduño-Espinosa J. “A pharmaco-economic analysis of second-line treatment with imatinib or sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours” British journal cancer. 2008 Jun 3;98(11):1762-8. Epub 2008 May 27. Braconi C, Bracci R, Cellerino R. “Molecular targets in gastrointestinal Stromal Tumors (GIST) therapy” Current Cancer Drug Targets. 2008 Aug; 8(5):359-66. Liegi B, Hornick JL, Antonescu CR, Corless CL, Fietcher CD. “ Rhabdomyosarcomatous differentiation in gastrointestinal Stromal Tumors after tyrosine kinase inhibitor therapy: a novel form of tumor” American Journal surgery pathology. 2008 sept 30 Le tourneau C. Raymond E, Faivre S. “Sunitinib: a novel tyrosine kinase inhibitor. A brief of its therapeutic potencial in the treatment of renal carcinoma and gastrointestinal stromal tumors (GIST)”. Therapeutic Clinical Risk Manage. 2007; Jun; 3(2):341-8 Adams VR, Leggas M “Sunitinib malate for the treatment of metastasic renal cell carcinoma and gastrointestinal stroma tumors”. Clinical Therapeutic 2007;29(7):1338-53 Christophe Le Tourneau, Eric Raymond, and Sandrine Faivre. “Sunitinib: a novel tyrosine kinase inhibitor. A brief review of its therapeutic potential in the treatment of renal carcinoma and gastrointestinal stromal tumors (GIST)” Therapeutics and Clinical Risk Management 2007:3(2) Herrmann E, Bierer S, Gerss J, Köpke T, Hertle L, Wülfing C. “Prospective comparison of sorafenib and sunitinib for second-line treatment of cytokine-refractory kidney cancer patients” Oncology. 2008;74(3-4):216-22 Vicki L. Goodman, Edwin P. Rock, Ramzi Dagher, Roshni P. Ramchandani, Sophia Abraham, Jogarao V.S. Gobburu, Brian P. Booth, S. Leigh Verbois, David E. Morse, Cheng Yi Liang, Nallaperumal Chidambaram, Janet X. Jiang, Shenghui Tang, Kooros Mahjoob, Robert Justice and Richard Pazdur “Approval summary: sunitinib for the treatment of imatinib refractory or intolerant gastrointestinal stromal tumors and advanced renal cell carcinoma.” Clinical Cancer Research2007 Mar 1;13(5):1367-73 Escudier et al. Bevacizumab plus interferon alfa-2ª for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial. Lancet 2007; 370:2103-11.
18- Rini et al.
Bevacizumab plus interferon alfa compared with interferon alfa monotherapy in patients with metastatic renal cell carcinoma: CALGB 90206. J Clin Oncol 26:5422-5428.
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