Stents Yprótesis En Urología - Revistas Científicas Complutenses

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Stents yprótesis en urología J. VICENTE, A. ROSALES y M.~ P. LAGUNA Fundación Puigvert. Barcelona La palabra prótesis significa órgano o elemento artificial que reemplaza a otro órgano total o parcialmente. En los últimos años se ha equiparado al sustantivo sajón í: fra~tornos ini~ortantes de la coagulación, artropatías severas o incapacidad neurológica que impida a los pacientes el control miccional. Las contraindicaciones locales son: estenosis uretral, infección urinaria no controlable o pacientes con próstatas de crecimiento preferente del lóbulo medio. En las prótesis temporales (no así en las permanentes) es imposible introducir instrumentos endoscópicos a su través por lo que su colocación está contraindicada en casos de patología vesical coincidente (litiasis, tumor vesical) (33, 34). La técnica de colocación de las prótesis en espiral es sencilla pero precisa. Se realiza con anestesia local y el instrumental empleado es el habitual en cualquier servicio de Urología. La técnica está descrita en publicaciones previas (30, 35). Es más difícil su extracción que su colocación. La prótesis de Nissenkorn, de 45 a 60 mm, es colocada a través de un panendoscopio 21 Ch o con un artilugio de introducción especial; un hilo no reabsorbible incorporado al extremo distal facilita su extracción. La prótesis PIUV se coloca endoscópicamente, permite modificar su longitud, (mediante tracción con pinza del tubo interno) y queda fijada a nivel del cuello proximalmente y a nivel del veru montanum distalmente. La relación coste/beneficio es favorable en el caso de la prótesis de Fabián y Nissenkorn. El coste debe especificarse sumando al precio de la prótesis (1993), el gasto sanitario (visitas, antibioterapia etc.) y es referido en nuestro caso al pago por conceptos en un Centro concertado como es Fundación Puigvert (36). A continuación expondremos los resultados y complicaciones conseguidos con cada uno de los tipos de prótesis temporales intraprostáticas. Stents y prótesis en urología 401 Prótesis de Fabián (uroespiral) Los autores tienen experiencia en cincuenta prótesis colocadas en cincuenta pacientes ancianos obstruidos (edad media 81,5 años) y de alto riesgo quirúrgico (ASA IV: 84 %). El 12,5 % de ellas fueron retiradas por intolerancia. A una media de 22 meses obtuvimos buenos resultados en el 74,5 % de los casos. De los malos resultados, en dos casos hubo calcificación parcial de la prótesis (Fig. 6), movilización en 7 casos (Fig. 7), siendo ésta la causa de estenosis uretral en un caso (37). 1 Fig. 6.— Calcificación parcial de prótesis de Fabian a los 16 meses de su colocación. Estos resultados son similares a los reportados por Connort (38). Nordling (39), en una revisión de 12 trabajos que incluyen a 624 pacientes (edad media 79,5 años) refleja un 78 % de buenos resultados a una media de 13,4 meses. Recientemente Lewi (40) presenta su experiencia con 184 prótesis de Fabián colocadas en pacientes obstruidos con alto riesgo quirúrgico; a una media de 36 meses obtuvo un 55 % de buenos resultados con un 4 % de estenosis y un 2 % de calcificaciones de la prótesis. Prótesis prostacath Es similar a la prótesis de Fabián pero recubierta de oro a fin de evitar los depósitos calcáreos sobre su superficie. Su material encarece el precio y no consigue la finalidad. Nordling (29) obtuvo en 150 pacientes buenos resultados del 65,5 % entre 12 y 25 meses, pero con 17 casos de calcificación de la prótesis. Braff (41) en 62 prótesis colocadas tuvo un 12 % de calcificaciones con un 31 % de malos resultados globales. El mismo autor realiza un .1. Vicente, A. Rosales y M’< P. Laguna 402 Fig. 7.—Desplazamiento externo de la prótesis. Resultado clinico: retención aguda de arma. estudio comparativo entre esta prótesis y la de Fabián no encontrando diferencias estadisticamente significativas. Protesis Urocoil Es también una prótesis similar a las anteriores, fabricada en material metálico de diferentes longitudes. Yachia (30) reporta una serie de 45 pacientes con un seguimiento de 21 a 25 meses. La calcificación secundaria de la prótesis se encuentra en 11 casos y consigue buenos resultados en el 65,5 % de los casos. Prótesis de Nissenkorn Esta prótesis tiene sus extremos en forma de Pezzer, uno de ellos para situarse en el cuello vesical y el otro a nivel del Veru; ambos están unidos por un tubo cilíndrico hueco de 3 a 6 mm de longitud. Stents y prótesis en urología 403 Nissenkorn (31) publicó su experiencia en 73 pacientes seguidos 6 meses; obtuvo buenos resultados en el 74 % de los casos. En 22 % de ellos fallo su colocación y el 6,8 % se movilizó de su situación original. Recientemente Alver (42) reporta su experiencia en 75 casos seguidos 8,7 meses; obtuvo buenos resultados en el 65 % de los casos. Fallo global en 23 % de ellos, con intolerancia en 2 casos, movilización en 4 casos e incrustación calcárea en 7 casos. Nosotros hemos utilizado esta prótesis en 12 pacientes. En dos casos fue necesaria su retirada por intolerancia y la prótesis se movilizó en otros dos casos (Fig. 8). A seguimiento medio de 14 meses el 66 % de los pacientes estaba desobstruido y con micción confortable. Fig. 8.—Desplazamiento cefalico yfractara de prótesis de Nissenkorn. Cuerpo extraño vesical. PRÓTESIS INTRAPROSTÁTICAS PERMANENTES Estas prótesis se comercializan en tres tipos diferentes: prótesis Wallstent (Urolume), prótesis de Titán (ASí) y prótesis Termoexpandible (Memotherm). Su diseño es en forma de malla expandible una vez se liberan del contenedor tubular que las retiene; su expansión condiciona el aumento de diá- .1. Vicente, A. Rosales yM” P. Laguna 404 metro al impactarse en la mucosa de la uretra prostática y finalmente al incorporarse a la misma. Este proceso consigue la separación permanente de los lóbulos prostáticos y por consiguiente la micción espontánea. El material de estas prótesis es metálico: acero en la Wallstent, titanio en la ASí y Nitinol en la Termoexpandible. Todas ellas se fabrican con artilugios diferentes para su colocación. Dicha colocación será descrita en el apartado correspondiente a prótesis uretrales, dado que la técnica empleada es similar. Las indicaciones de las prótesis permanentes están limitadas a pacientes obstruidos con riesgo quirúrgico elevado y larga o aceptable perspectiva de sobrevida. No creemos se trate de una verdadera alternativa a la cirugía prostática y en ausencia de seguimiento a distancia, se desconocen en la actualidad los efectos adversos tardíos. Para Parra y cols. (32), la colocación de estas prótesis, excepto en casos muy limitados, debe ser considerada como «práctica imprudente». Este mismo autor recopila ocho trabajos publicados en la bibliografía mundial con un total de 297 prótesis colocadas y con elevado porcentaje de éxitos pero con corto seguimiento y notable incidencia de complicaciones: crecimiento hiperplásico, estenosis y en escaso número calcificaciones de los extremos o desplazamiento. Por otro lado, la relación coste/beneficio es desfavorable al compararla con la Resección Transuretral (36). En nuestro país, en 1993, el coste de la prótesis Wallstent era de 410.000 ptas., superior al del entorno Europeo el coste de la prótesis ASí era de 286.875 ptas. y el de la Memotherm de 323.020 ptas. Si comparamos estas cifras con el coste de la Resección Transuretral: 202.100 ptas, las prótesis intraprostáticas permanentes son sensiblemente más caras que la práctica de una cirugía endoscopica sobre la (43), próstata, consiguiendo resultados similares pero a un tiempo de seguimiento limitado. A continuación expondremos los resultados y complicaciones según bibliografía y según los diferentes tipos de prótesis permanentes. Prótesis de Wallstent Es la prótesis permanente más empleada en Europa y de la que se dispone de mayor tiempo de seguimiento. El Multicentrie European Evaluation ha recopilado los datos sobre 96 pacientes tratados con esta prótesis. De ellos, 73 fueron evaluados a los seis meses; malos resultados en 24 casos (calcificación en 14, estenosis uretral en 2 y necesidad de retirar la prótesis en 8). No hubo ningún caso de movilización espontánea y la tasa de buenos resultados se cifró en el 49 % (44). El North American Urolume Study Group ha comunicado recientemente su experiencia en 95 casos seguidos a un año. Constatan buenos resultados en relación a la sintomatología, mejoría del flujo y disminución del residuo postmiccional. Sin embargo, el 67 % de los pacientes presentaron síntomas irritativos y 8 de las prótesis debieron ser extraídas (45). 405 Stents yprótesis en urología Recientemente Guazzoni y cols. (46) han presentado resultados sobre 100 casos valorados a 3 años. Fueron buenos en el 83 % de los casos, siendo necesaria la extracción protesica en el 5 % de los pacientes, observándose dépositos de incrustaciones calcáreas en el 8 % y estenosis en el 2 %. Prótesis titán (ASI) Esta prótesis se coloca mediante un balón de dilatación prostática. En los Estados Unidos, el «United States National Cooperative Study>í (47) ha presentado una serie de 106 pacientes con edad media de 74 años. De los 93 pacientes que han tolerado la prótesis, 91 consiguieron mejoría clínica y del flujo urinario, a un seguimiento de 6 meses. En Europa, la mayor experiencia es la inglesa (48, 49). Mc Louglin (50), de 33 pacientes, sólo 14 eran asintomáticos a los 15 meses y con buena desobstrucción objetiva. Holmes (51) en 33 pacientes seguidos a 43 meses solamente obtuvo buenos resultados en el 53,8 % de los casos, precisando de cirugía el 26,6 % de los pacientes. Prótesis termoexpandible Existe poca experiencia con este tipo de prótesis. La mayor corresponde a Gottfried (52) y ha sido presentada en el reciente Congreso Europeo en Berlín. En 109 pacientes seguidos entre 1 y 2 años ha obtenido buenos resul- tados en el 81,6 % de los casos si bien, en el 10,1 % de los casos fue necesario recolocarla prótesis y el 8,3 % sufrieron de incontinencia. CoNcLusioNEs Al comparar las prótesis temporales con las permanentes, se aprecian ventajas y desventajas que quedan reflejadas en la Tabla II. Las prótesis temporales consiguen buenos resultados que oscilan entre el 65 y el 75 % antes del año y entre el 50 y el 60 % cuando sobrepasan el año de permanencia. Sus principales inconvenientes son la movilización (8 %) y la calcificación (6 %). Están indicadas como alternativa a la sonda uretral a permanencia en aquellos pacientes en los que la cirugía prostática no es posible definitiva o transitoriamente. Hemos de tener en cuenta que las prótesis temporales se transforman en permanentes en los pacientes en los que permiten la solución de la patología que contraindica la cirugía: 17 %, o en pacientes ancianos y de alto riesgo que fallecen con la prótesis colocada y funcionante: de un 15 a un pacientes que toleran bien la prótesis a larga permanencia. 22 % y en 406 .1. Vicente~ A. Rosalesy M”‘ 14’. Laguna TABLA II Comparación entre prótesis Temporales y Permanentes Longitud (cm) Colocación Anestesia Coste Desplazamiento Calcificación Exploración vesical Duración Temporales Permanentes Max. 7,5 Eácil Local Bajo Frecuente Alto riesgo Imposible Limitada Max. 3 Díficil Local / General Alto Excepcional Bajo riesgo Posible Ilimitada TABLA III Características técnicas diferenciadas de las prótesis uretrales autoexpandibles permanentes Prótesis endouretrales permanentes Urolume ~ Memotherm ~ ASí® Material Acero Nitinol Titanio Estructura Malla multifilamento Malla monofilamento Malla multifilamento Colocación Endoscópica Fluoroscópica Endoscópica Endoscópica Liberación Desprendimiento lineal Desprendimiento secuencial Batán coaxial Fijación Autoexpandible Termoexpandible Expandible por balón Posibilidad de recolocación FádiL Moderado Difícil Extracción Difícil Fácil Difícil Al ser estrictas las indicaciones, el número de casos en que se deben emplear es reducido. Son de fácil adquisición, no precisan de utillage especial, se colocan en régimen ambulatorio y la relación coste/beneficio es favorable en los casos de la Uroespiral y la Nissenkorn. Stents y prótesis en urología 407 Las prótesis permanentes cumplen su misión desobstructiva, a medio plazo, en el 50-90 % de los casos pero, requieren recolocación o extracción en el 5-10 % de los casos. Sus extremos se calcifican en el 4-8 % aunque no sufren movilización y la incorporación a la mucosa es completa en el 6070 % de ellos. Los tres principales problemas actuales que plantean estas prótesis son: desconocimiento de los efectos adversos a distancia debido al corto seguimiento de las series, elevado coste que ofrece balance negativo cuando se compara a la resección transuretral y más en el mercado español, e intolerancia local con aumento o persistencia de los síntomas irritativos a pesar de que los buenos resultados bajo el punto de vista de la desobstrucción alcanzan el 67 %. Su adquisición es fácil en nuestro medio pero la técnica de colocación es más difícil que en el caso de las temporales; especialmente compleja es la extracción o recolocación. Están indicadas en pacientes obstruidos, con patología general que condiciona la cirugía resolutiva y con aceptable perspectiva de vida. No constituyen en este momento una verdadera alternativa a la cirugía prostática, RTU dado que el beneficio a distancia es deconocido y que son más caras y menos resolutivas. PRÓTESIS ENDOURETRALES EN LA ESTENOSIS URETRAL La estenosis uretral constituye una patología frecuente, con etiología relacionada con los procedimientos endoscópicos y manipulaciones uretrales, cuyo tratamiento no se encuentra resuelto en la actualidad, en donde se utilizan múltiples técnicas que consiguen resultados dispares. Las dilataciones uretrales fueron durante mucho tiempo el tratamiento más empleado. Este procedimiento constituye una terapéutica curativa en los pacientes con estenosis puramente epiteliales y sin fibrosis del tejido esponjoso. La uretrotomia interna es un método poco invasivo y puede solucionar entre el 50 y el 65 % de las estenosis, pero los fracasos son muy frecuentes, especialmente en estenosis largas, de etiología traumática y con una severa espongiofibrosis (53, 54). Las recurrencias rondan el 58 % en los primeros seis meses (55). La asociación con cateterismo intermitente puede mejorar algo los resultados, pero sigue siendo una técnica con un bajo porcentaje de éxitos. Algunos autores utilizaron la inyección intralesional de corticoides tras la uretrotomia, con un rango de éxitos que oscilaba entre el O y el 91 %, pero todos con un bajo seguimiento de los pacientes (56, 57). Asimismo, la utilización del laser tampoco mejoró los resultados. Smith trató a 24 pacientes con estenosis de uretra mediante Nd: YAG láser obteniendo recidiva en 13 casos en 6 meses (58). En nuestra experiencia no encontramos diferencias significativas entre la uretrotomia aislada y la que se asociaba con láser (59). Turek empleó el KTP (potassium-titanyl-phosphate) láser basándose en la ventaja teórica de una mejor vaporización del tejido y de una profundidad 408 J. Vicente, A. Rosalesy M” P. Laguna controlada a 1 mm, obteniendo una tasa de éxito del 60 % con un tiempo de seguimiento de 9,7 meses (60). Por otro lado las uretroplastias se han reservado durante mucho tiempo para el abordaje de las estenosis de origen traumático o en los casos de estenosis recidivantes, aunque de forma cada vez más frecuente se tiende a utilizar las técnicas de uretroplastias en un sólo tiempo como primera estrategia terapéutica, aunque un fracaso pueda hipotecar maniobras posteriores. En un intento de mejorar los resultados de la cirugía endoscópica o de ofrecer 44’troolfa,o’,ol.~ ~ man,4’e í’f~-ma~la4o las uretroniastias 4.aa ..íiIaLiI’ a ~nUXJ uau¡u~a~a vannua y ~ a se han introducido recientemente dos tipos de prótesis endouretrales: a) las temporales y b) las permanentes. ,o a -..~ ~-‘ ~ ‘.)L4.” PRÓTESIS ENDOURETRALES TEMPORALES Su diseño y utilidad están indicadas para el tratamiento de las estenosis uretrales bulbo-membranosas e intentan mejorar los resultados de la uretrotomía interna y de las dilataciones, basándose en la capacidad regenerativa de la uretra, ofreciendo un soporte que favorezca su epitelización. A su vez, permite al paciente ser liberado de su cateterización postoperatoria, lo que favorece su permanencia durante 3 a 5 meses, aunque hay autores que en dispositivos bien colocados han permitido su estancia en el interior de la uretra durante 1 año, sin reportar más tasas de complicaciones. Su diseño permite su autofijación, no facilitando el crecimiento del tejido uretral a través de su estructura, pues a diferencia de las prótesis permanentes su constitución es lineal y no en forma de malla. La posibilidad de una fácil extracción o movilización permite la posibilidad de su utilización en pacientes jóvenes y su colocación sencilla y poco agresiva favorece su implantación mediante anestesia local tras la práctica de la uretrotomía. La imposibilidad de unión de las paredes uretrales tras la micción favorece la presencia de un remanente uretral de orina que provocará el goteo post-miccional tan frecuente en estos pacientes. El único problema importante consiste en la movilización, dado el difícil poder de retención de la uretra anterior en el momento de la micción. En la actualidad existen tres tipos de endoprótesis temporales: dos metálicas, la Uretrospiral® y el Urocoil® y tina de poliuretano diseñada por Nissenkorn. URETROSPIRAL ~ Esta prótesis endouretral, diseñada por Conort en 1988, se fundamenta en la prótesis espiral de Fabian utilizada en pacientes con obstrucción urinaria infravesical por hipertrofia benigna de próstata y alto riesgo quirúrgico. Está compuesta por una espiral de acero en monofilamento de forma cilín- drica, no autoexpandible, de 21 Fr de diámetro externo, que se introduce en- Stents y prótesis en urología 409 doscópicamente, y que presenta tres partes. Una porción distal de 60 mm de longitud, formada por el cuerpo de la prótesis, que cubrirá la zona in- cindida tras la cirugía endoscópica, una parte media de 10 mm donde el hilo de acero se introduce por el esfínter externo y finaliza en la porción más proximal donde forma un pequeño cilindro de 10 mm que se deja por debajo del verumontanum, que constituye su sistema de autoretencion. Tras la práctica de la incisión uretral, bajo anestesia local o intradural, se coloca por una vaina del resector del 24 Fr que previamente ha sido posicionado bajo visión endoscópica a nivel del verumontanum. La Uretrospiral~1 se desliza empujada suavemente por una óptica de 0u, que puede in- troducirse por su luz hasta su porción media, controlando que el hilo de acero se halle abrazado por el esfinter externo, cubriendo así su porción distal la zona incindida (Fig. 9). No existe experiencia publicada en la bibliografía por encontrarse en fase experimental. Nuestra práctica, incluida en un protocolo multicéntrico, se basa en la colocación de la endoprótesis Uretrospiral® en 6 pacientes afectos de estenosis de uretra sin etiología traumática cuya edad media Fig. 9.—Colocación de prótesis uretrospira~ tras uretrotomí’a interna. 410 J. Vicente, A. Rosalesy M” P. Laguna fue de 57,6 años. Las estenosis se localizaban en uretra bulbar, salvo un paciente que fue bulbo-peneana. La longitud media fue de 2,6 cms (1-4) y la media del flujo máximo preoperatorio fue de 4,3 ml/s. La media de seguimiento fue de 6 meses. El tiempo de permanencia de la prótesis fue de 2 meses en dos casos, 1 mes en otros dos pacientes, 3 días en un caso y tres meses en el otro. La media de flujo máximo postoperatorio se estableció en 15 ml/s (9-23), que descendió a 9,2 a los 6 meses, apreciándose la recidiva de estenosis en 3 pacientes, 2 con micciones confortables y uno que se ha- lía en programa de dilataciones periódicas. Cuatro prótesis se han movilizado espontáneamente, dos proximalmente y dos distalmente que condicionaron la expulsión del dispositivo. En un caso de una uretrotomia realizada a las 6 horarias, el extremo distal de la prótesis se introdujo en el tejido esponjoso, haciendo necesaria la recolocación de la prótesis endoscópicamente (Eig. 10). Ningún enfermo con erecciones conservadas refirió erecciones dolorosas, y sólo un caso tuvo relaciones sexuales que fueron satisfactorias. Fig. 10.—Decúbito de la endoprótesisuretral en una zona incindida dela uretra anterior. Stents y prótesis en urología 411 UROCOIL® El Urocoil está constituida por una espiral de acero biocompatible en monofilamento y autoexpandible, ensamblada sobre un mandril desechable donde adopta un calibre entre 20-22 Fr. Se pueden encontrar en distintas longitudes, desde 4 a 8 cms. La inserción se realiza bajo control radiológico, expandiéndose tras ser liberada de su tutor, acortándose un 25 % en su longitud. Tiene una forma ondulada que alterna un calibre entre 26-32 Fr, que le aporta la propiedad de autorretención en el interior de la luz uretral. El objetivo de la prótesis es mantener constante el diámetro la luz uretral durante el proceso de cicatrización de la estenosis tratada endoscópicamen- te. De forma teórica, la escara del tejido esponjoso se forma, pero el calibre de la luz uretral se hallará determinado por el diámetro que la prótesis consiga en el interior de la uretra. Yachia ha tratado a 43 pacientes con este dispositivo con un seguimiento medio de 17 meses tras la extracción. La endoprótesis se mantuvo en una correcta posición entre 6 y 12 meses. En 5 pacientes se objetivó la restenosis durante los primeros 3 meses, el resto consiguieron micciones satisfactorias. Las complicaciones más frecuentes fueron la polaquiuria y los síntomas irritativos. No se describieron la presencia de calcificaciones o incrustaciones (61, 62). El mismo autor ha presentado recientemente una experiencia sobre 104 pacientes con estenosis recidivantes de uretra, incluyendo a 4 con ruptura traumática de la uretra posterior con un tiempo medio de seguimiento de 16 meses, exceptuando a los enfermos con ruptura traumática de la uretra, cuyo seguimiento osciló entre 3 y 9 meses. En las estenosis no traumáticas tras la retirada de las endoprótesis el 82 % de los pacientes no necesitaron más dilataciones ni uretrotomias, presentando un calibre miccional aceptable. En los casos de rotura traumática, el Urocoil® se mantuvo durante 1 año. En todos los casos poseen micciones no obstructivas (63). Yachia ha presentado su experiencia con una modificación de la prótesis para el tratamiento de las estenosis localizadas en uretra membranosa, cerca de la región esfinteriana. La Urocoil-S, es parecida a la Uretrospiral® y consta de tres segmentos. Una distal de 3 a 7 cms de longitud de forma ci- líndrica, una media filiforme de 2 cms que atraviesa la zona esfinteriana, y una proximal de 1 cm que le sirve de anclaje a nivel de la zona submontanal. La experiencia del autor se basa en 20 casos de estenosis de uretra membranosa de etiología yatrógena tras RTU de próstata, que tras dilataciones o uretrotomia se les colocó la prótesis Urocoil-S que se mantuvo entre 10 y 12 meses. Con un seguimiento medio de 10 meses tras la retirada de la prótesis, sólo un paciente desarrolló restenosis, aplicándole de nuevo el procedimiento. No se objetivó ninguna infección urinaria, pero un paciente presentó incrustaciones en la porción proximal de la prótesis a los 8 meses de su inserción (64). 412 J Vicente, A. Rosales yMa P. Laguna PRÓTESIS URETRAL DE NISSENKORN Esta prótesis endouretral temporal es una modificación de las prótesis no expandibles de poliuretano, presentadas por el mismo autor para solucionar las obstrucciones urinarias por hipertrofia benigna prostática (HBP). Posee un calibre de 16 Fr y una longitud de 30 a 40 mm. Se introduce fácilmente a través de un uretrotomo del 21 Fr y se puede retirar gracias a un cabo de nylon que está fijado a su estremo más distal. Nissenkorn presenta una experiencia en 22 pacientes tratados mediante uretrotomia interna bajo anestesia local con Lidocaína, tras la cual se colocó la prótesis endouretral. En 10 pacientes el tiempo de permanencia de la prótesis fue entre 3 y 5 meses. En 6 pacientes la prótesis permaneció en el lecho uretral durante 6 meses y en los otros 6 restantes durante 24 meses. Todos los pacientes presentaban una buena calidad de micción, con un rango de flujo máximo entre 17 y 23 ml/s, sin describir el autor movilizaciones ni otras complicaciones (65). PRÓTESIS ENDOURETRALES PERMANENTES La utilización de prótesis endouretrales autoexpandibles permanentes, se introdujo como una alternativa válida a la uretroplastia en casos muy seleccionados de estenosis uretrales recidivantes. El origen de estas prótesis tuvo lugar en 1987 cuando Rousseau y Sigwart (22, 66) las utilizaron para estenosis vasculares en el sistema arterial periférico y coronario tras angioplastias transluminales. Posteriormente se realizaron estudios en experimentación animal mediante prótesis metálicas (Wallstent) y de poliuretano, escojiendo las primeras por su tolerancia y fijación a la pared uretral (67). Su mayor virtud consiste en la composición del material metálico empleado (acero o titanio o nitinol), el ti- po de malla desarrollado y su característica de autoexpansión y flexibilidad que teóricamente, permite mantener un calibre inalterado una vez expandida. Su estructura en forma de malla, y la presión que ejerce sobre las paredes uretrales facilita el crecimiento del urotelio que la incorpora a la pared uretral, integrándose en ésta y evitando la reestenosis y los procesos de calcificación. Su indicación principal, se halla en las estenosis de uretra bulbar, no recomendándose tratar con estos dispositivos las estenosis traumáticas de uretra-membranosa, donde el porcentaje de recurrencias es alto, debido al gran crecimiento del tejido fibrótico. Estos procedimientos presentan un bajo índice de complicaciones, estando el goteo postmiccional entre las más comunes por la imposibilidad de coaptación de las paredes uretrales. Entre las más graves se encuentran la restenosis y el crecimiento del tejido de granulación que en ocasiones pueden obstruir o sellar la uretra como en la experiencia de Baert, que halló en un 57 % de casos una proliferación fibrótica que requirió tratamiento desobstructivo (resección endoscópica o laserificación)(68). Parra atribuye este fenómeno a una reacción inflamatoria a cuerpo extraño, frente al material prótesico. Este crecimiento hiperplásico parece que ocurre más frecuentemente con Síents yprótesis en urología 413 las prótesis de acero y en algún caso es necesario su extracción y la práctica de una uretroplastia de sustitución (69). Su colocación puede realizarse mediante técnicas fluoroscópicas, aunque las tres modalidades existentes se hallan actualmente diseñadas para su inser- ción bajo visión endoscópica, estando ensambladas y comprimidas en «sets» desechables. Su emplazamiento se realiza tras la dilatación uretral neumática o con bujías, o más frecuentemente tras uretrotomía interna, para conseguir un diámetro mínimo de la uretra que oscile entre 24 y 30 Fr. Actualmente existen en el mercado tres tipos de prótesis uretrales permanentes autoexpandibles: la Urolume® (Wallstent), la ASI® y la prótesis Memotherm®. UROLUME® (WALLSTENT) Introducida en Urología por Milroy en 1988, ha ido sufriendo distintas modificaciones desde entonces (70, 71). Actualmente se encuentra en el mercado la Urolume plus® que representa la última generación de la prótesis original. Consta de una malla flexible de acero multifilamento de longitud variable (20 a 30 mm.) que está montada en un dispositivo desechable, por el que se puede introducir una óptica de O grados para su control endoscópico. Consta de un elemento de trabajo recubierto por una vaina externa en cuyo interior se halla plegada la prótesis, que permite la liberación lenta y progresiva de la malla de acero hasta un tope distal, que permite la recolocación de la prótesis al poder ocultarse de nuevo en caso de un emplazamiento incorrecto. Presenta además un dispositivo de seguridad para su liberación definitiva en el interior de la luz uretral una vez confirmada endoscópicamente la correcta situación. Una vez liberada la prótesis, puede adoptar un diámetro máximo de 14 mm en el interior de la uretra, ejerciendo una presión sobre ésta que la aplica a sus paredes. El crecimiento del tejido hiperplásico uretral es exuberante durante los primeros 3 meses, pudiendo disminuir la luz uretral, dando falsas imágenes de estenosis en las exploraciones radiológicas, pero sin alterar la fisiología miccio- nal (Fig. 11). En caso de extracción de la Urolume®, ésta se halla dificultada al estar constituida por una malla en multifilamento, siendo necesario el desam- blaje . J. Urol., 142:277-279, 1989. 22. Sigwart, U.; Puel, J.; Mirkovitch, V. et al: <. J. Endouroí, 5:79-82, 1991. 32. Parra, R.; Boullier, J.; Cummings, 1.: «Endoluminal Urethral Stent: a Reviewí>. J Endouroí, 7:117-123, 1993. Stenís y prótesis en urología 33. 421 Vicente, J.; Salvador, J.; Chéchile, G.: <íSpiral Urethral Prosthesis as an Alternative to Surgery in High Risk Patients with Bening Prostatic Hyperplasia: Prospective Studyí>. J. Urol, 142:1504-1506, 1989. 34. Vicente, J.; Salvador, 1.; Izquierdo, F.: «Prótesis intraprostaticas». Arch. Esp. Urol, 44:615-621, 1991. 35. 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