Solicitud Artista Dermatografo

939-649-0090
View more...
   EMBED

Share

  • Rating

  • Date

    December 2022
  • Size

    bytes
  • Views

    96
  • Categories

Preview only show first 6 pages with water mark for full document please download

Transcript

Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud Secretaría Auxiliar para la Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud REGISTRO DE ARTISTAS DERMATOGRAFOS SOLICITUD DE LICENCIA PARA ESTUDIO DE TATUAJES SOLICITUD PARA: (X) Nueva Creación ( ) Renovación ( ) Cambio de Dueño ( ) Cambio de Nombre ( ) Reubicación Añasco Municipio: ____________________ 29 de diciembre de 2022 Fecha: __________________________ ===================================================================================== ======== A. INFORMACION DEL ESTUDIO: Evanise 597-54-3931 Nombre del Estudio: ___________________________________ Seguro Social:_____________________ 16281 Permiso de USO de Arpe________________________________Patente Municipal #_________________ 2020-324432-PU-183556 Calle Victoria #46 Local B Bajos Añasco 00610 Dirección Fisica:________________________________________________________________________ Calle Urbanización Pueblo Zip Code Dirección Postal:_______________________________________________________________________ 939-649-0090 Fax:_______________ Correo Electrónico:___________________________ [email protected] Teléfono:_______________ e-mail B. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE (X ) Independiente ( ) Asociación ( ) Sociedad ( ) Corporación Pamela D Barbosa Gonzalez Nombre:_____________________________________________________________________________ Calle Urbanización Pueblo Zip Code 939-649-0090 Teléfono:_______________ Po box 1974 Añasco PR 00610 Direccion Postal: _______________________________________________________________________ 04241997 597-54-3931 Fecha de Nacimiento:______________________ Seguro Social:____________________________ Sexo: _____M _____F Licencia de Conducir: _____________________ X 6571699 Nota: En caso de Sociedad, Asociación o Corporación, deberá acompañar esta solicitud con una certificación del Departamento Estado que indique la razón commercial, nombre y dirección de cada uno de los miembros. 1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, Puerto Rico 00961-7339 Tel. (787) 765-2929 Exts. 4751, 4759, 4761, 4762 de REGISTRO DE ARTISTAS DERMATOGRAFOS SOLICITUD DE LICENCIA PARA ESTUDIO DE TATUAJES Página # 2 C. CERTIFICO: Que la información antes suministrada es correcta, completa y cierta. ____________________________________ Firma del Solicitante _____________________________________ 29 de diciembre de 2022 Fecha ===================================================================================== Al momento de entregar la solicitud asegúrese de que esté completa en todos sus apartados y de incluir los documentos descritos según el anejo I. Todos los documentos deberán ser entregados en la siguiente dirección: DEPARTAMENTO DE SALUD Secretaría Auxiliar para Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud (SARAFS) 1090 Marginal Ruíz Soler, Bayamón, Puerto Rico 00961-7339 Teléfono: (787) 765-2929 ext. 4751, 4759, 4761, 4762 Fax: (787) 782-6540 DIVISIÓN DE CERTIFICADOS DE SALUD Y REGISTRO DE ARTISTAS DERMATÓGRAFOS Hoja de Documentos Requeridos al Dueño o Administrador del Estudio de Tatuajes Junto con la solicitud de licencia para Estudio de Tatuajes debe acompañar los siguientes documentos: 1. Certificado de Nacimiento. (En original) a. Dueño b. Administrador 2. Certificado de Antecedentes Penales del dueño y del Administrador del establecimiento. 3. En caso de Asociación, sociedad o corporación deberá acompañar esta solicitud con una Certificación del Departamento de Estado que indique la razón commercial, nombre y dirección de cada uno de los oficiales y la certificación de vigencia de la corporación. 4. Lista de todo el equipo e instrumentos del studio. 5. Una descripción de los procedimientos y naturaleza de servicios que se prestan. 6. Protocolo de las medidas de salubridad y seguridad que se tomarán en beneficio de los clients y empleados. 7. Patente Municipal. 8. Número de seguro social patronal. 9. Permiso de Uso de ARPE. 10. Póliza de responsabilidad pública. 11. Licencia Sanitaria. 12. Endoso de Bomberos. 13. Evidencia de la disposición de desperdicios biomédicos de conformidad con las leyes y reglamentos vigentes. 14. Cuota en efectivo (cambio exacto), ATH, giro o cheque certificado a nombre del Secretario de Hacienda por la cantidad de trecientos dólares ($300.00). El solicitante presentará el original y una copia de los documentos requereridos en los incisos del 1 al 13 a un representante de SARAFS. El representante de la Secretaría certificará la copia como que es fiel y exacta del original. 1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, Puerto Rico 00961-7329 Tel. (787) 782-0120/765-2929 SARAFS-CSAD-TOOS-B Rev. febrero 2014 Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud Secretaría Auxiliar para la Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud (SARAFS) Division de Certificados de Salud y Registro de Artistas Dermatógrafos Hoja de Cuota Aplicable al Estudio de Tatuaje Solicitud Nuevo Ingreso………………………………………………………………………………. $300.00 Renovación…………………………………………………………………………………………….……$150.00 El pago será mediante ATH, VISA, Master Card, giro o cheque certificado a nombre del Secretario de Hacienda. Secretaría Auxiliar para Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud, 1090 marginal Ruíz Soler, Bayamón, P.R. 00961-7339 Tel. (787) 7652929 Exts. 4751, 4759, 4761, 4762.