Transcript
SOBRE UN CASO DE LOXOCELISMO CUTANEO CON RESOLUCION DESFAVORABLE, EN LA CIUDAD DE CUSCO José F. Franco El loxoscelismo, cuadro clínico resultante de la mordedura de la araña del género Loxosceles, constituye un importante problema de salud pública en varios países sudamericanos, especialmente en regiones de Argentina, Perú, Chile y Brasil. La distribución de las distintas especies de arañas Loxosceles es bastante amplia, describiéndose 13 especies en Norteamérica, siendo Loxosceles reclusa la mejor conocida y responsable de la mayoría de envenenamientos en esta zona. En Centroamérica se describen 38 especies, mientras que en Sudamérica se describen 34 especies de arañas género Loxosceles, la mayoría de ellas endémicas en esta zona. Tres
especies
sudamericanas:
Loxosceles
laeta
(ampliamente
distribuida en esta parte del continente), Loxosceles intermedia (Brasil, Argentina) y Loxosceles gaucho (Brasil), son las especies más frecuentemente
reportadas
como
causantes
de
loxoscelismo
posiblemente por la mayor peligrosidad de su veneno (especialmente L. laeta),comparado con las especies norte y centroamericanas. En la ciudad del Cusco no se tiene en este momento, ningún estudio serio sobre la incursión de esta araña sin embrago se conoce con exactitud su presencia y se le atribuye un nombre provisional como
Loxosceles laeta , sin enbargo esta identificación no tiene un sustento formal por lo que nos referiremos a nuestra especie domestica, con un comportamiento sinantropico muy determinante como Loxosceles sp. ya que su identidad no está científicamente aclarada por medio de un estudio sistemático formal. El veneno de esta araña es dermo-necrótico y víscero-tóxico Es rico en
enzimas
de
esfingomielinasa,
bajo
peso
hidrolasa,
molecular,
hialuronidasa,
específicamente
lipasa,
colagenasa,
fosfatasa alcalina, proteasas, metalo-proteasas, entre otras. El principal componente tóxico es la esfingomielinasa D, que interactúa con
las
membranas
desencadenando complemento
celulares
alteraciones y
y
que
otros
elementos
involucran
activación
de
el
tisulares
sistema
del
neutrófilos.
La arañas del genero Loxosceles son las únicas capaces de generar necrosis cutánea, fundamentalmente por la presencia de la enzima esfingomielinasa D, la que sólo se ha identificado en otro género de arañas Sicarius y varias bacterias.
CASO CLINICO: Paciente (M.E. V, F.) de 87 años de edad, de sexo masculino que es admitido en el servicio de Clínica Médica del Hospital de Contingencia “Antonio Lorena” de la ciudad de Cusco, por presentar una lesión necrótica en el muslo derecho . El paciente, que era residente de la ciudad de Cusco, domiciliado en el barrio de Koripata, refería que unos días antes de la consulta, mientras se colocaba sus pantalones, había tenido una sensación punzante sobre la región superficial externa, anterior del muslo derecho (miembro inferior) Se retiró la prenda para
observar qué había ocurrido y halló una pequeña araña de color parduzco, a la que no le dio importancia. La lesión evolucionó con edema y enrojecimiento local con dolor de tipo urente, que se intensificó con el correr de los días. A las 72 horas de producido el accidente, la zona tomó un aspecto marmóreo y hacia el quinto día comenzó a formarse una escara. Al séptimo día, fue evaluado en el servicio de Ortopedia y Traumatología, donde se le realiza una limpieza quirúrgica de la zona con exégesis de tejido necrótico y se interna. Al examen físico se destacaba una extensa área de necrosis cutánea que abarcaba la cara dorsal del muslo derecho en su tercio inferior y que se prolongaba a la zona media. De acuerdo con lo relatado por el paciente y por la evolución clínica de la lesión se interpretó el cuadro como un loxoscelismo cutáneo. Su situación critica y la falta de experiencia en tratar estos casos fue desfavorable para el paciente ya que no respondió positivamente a los tratamientos y protocolos administrados, y tambien por que padecia de problemas coronarios, por lo que fue internado de emergencia, el paciente al día siguiente de su internamiento fallece por un infarto producto de las complicaciones que sufre, pese al esfuerzo de los médicos y enfermeras que lo tratan.
EVOLUCIÓN La evolución fue complicada por el descuido ya que no fue oportuno su tratamiento y por la falta de respuesta positiva al tratamiento que se le dio, falleciendo al día siguiente de su internamiento por un paro cardíaco.
DISCUSIÓN El
suero
antiloxosceles,
que
neutraliza
la
actividad
letal
y
dermonecrótica del veneno de L. laeta, o Loxosceles spp. debería ser el tratamiento de elección. Sin embargo, en la práctica su uso tiene importante limitaciones en neustro medio, ya que no existe este producto en ninguna farmacia o centro de salud, hospital ni institución que podría proporcinar este producto tan importante para contrarrestar el veneno de esta araña, el mismo que debe ser administrado lo más precozmente posible, dentro de las 4 horas posteriores al accidente, ya que la acción del veneno es tan rápida que una vez establecido el daño, la evolución posterior de las lesiones es el simple progreso de las secuelas. Se ha comunicado el uso de parches de nitroglicerina, vitamina C en altas dosis, heparina, esteroides y dapsona para delimitar el área de necrosis cutánea, con resultados variables. Se ha demostrado que las tetraciclinas reducen la progresión de la lesión dermonecrótica, por lo que se han propuesto como un efectivo agente terapéutico en casos de loxoscelismo cutáneo. El tratamiento local, incluye el aseo de las lesiones y extracción de fragmentos necróticos y administración antibióticos por vía intravenosa y antisépticos locales, en caso de sobreinfección bacteriana. Si la lesión es profunda o extensa, debe contemplarse el injerto cutáneo, con el objeto de obtener una cicatrización
adecuada.
Otro factor negativo es el desconocimiento de la peligrosidad de la araña Loxosceles spp., presente conviviendo con el hombre y que aumenta su riesgo dada su notable sinatropismo y que por falta de conocimiento es subestimado por las personas que viven en zonas
rurales de la ciudad del Cusco, así mismo la falta de aseo permanente de las casas donde vivimos y que allí está escondida la araña conviviendo con el hombre.