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SHOCK SÉPTICO EN OBSTETRICIA MANEJO CLAVE AMARILLA
DR CARLOS ALBERTO FLORES RAGAS MÉDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS OBSTÉTRICAS HNERM ESSALUD
Infección: Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o por la invasión por parte de éstos a tejidos del huésped, normalmente estériles. Bacteriemia: Presencia viables en la sangre.
de
bacterias
El cinco a diez por ciento de gestantes con pielonefritis anteparto, RPM prolongada, aborto incompleto, coroamnionitis, tromboflebitis pélvica y endometritis postparto pueden desarrollar bacteriemia.
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS)
Respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de injurias clínicas severas.
SIRS La respuesta sistémica a la infección, manifestada por dos o más de las siguientes condiciones como consecuencia de la infección: 1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C 2. Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto 3. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o una PaCO2 < 32 mmHg 4. Cuenta leucocitaria > 12000/mm3, < 4000/mm3, o > 10 % de formas inmaduras (bastones)
SEPSIS A diferencia de SIRS, resulta de una infección documentada. Por lo tanto el diagnóstico requiere por lo menos dos criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica más un proceso infeccioso evidente.
SHOCK SÉPTICO Sepsis con hipotensión. A pesar de una resucitación adecuada con fluidos, con disfunción orgánica y anormalidades de la perfusión (acidosis láctica, oliguria) o una alteración aguda del estado mental. En ausencia de otra causa conocida para estas anormalidades.
SHOCK
• Falla del sistema circulatorio en
• •
mantener la perfusión tisular. Fracaso del proceso de respiración interna. Aporte de oxígeno insuficiente para satisfacer la demanda metabólica.
ETIOLOGÍA DEL SHOCK SÉPTICO EN OBSTETRICIA
• Aborto Infectado • Pielonefritis aguda • Endometritis puerperal • Corioamnionitis
FACTORES DE RIESGO • Gestantes con enfermedades crónicas: diabetes, corticoterapia, tuberculosis, desnutrición, neoplasia, VIH Sida, etc.
• Uso de instrumentación, manipulación de la vía genito-urinaria.
FACTORES PREDISPONENTES • Cirugía pélvica • Cateterización de las vías urinarias • Estados inmuno supresivos (diabetes, hepatopatías, etc.)
• Tactos vaginales a repetición
ETIOLOGÍA
• La colonización de la porción inferior del aparato genital femenino por bacterias aerobias y anaerobias, que ascienden a la porción superior del aparato genital y útero durante el trabajo de parto o después del parto.
• Bacterias
Gram negativas son principales agentes etiológicos de sepsis en gestantes. • Sin embargo, últimamente bacterias Gram positivas han aumentado hasta una frecuencia equivalente a las Gram negativas. • Un 20% de pacientes obstétricas tienen bacteriemia por infecciones polimicrobianas.
ETIOLOGÍA 1. Bacterias Gram negativas Escherichia coli Bacteroides fragilis Aerobacter aerogenes Proteus mirabilis Pseudomona aeruginosa 2. Bacterias Gram positivas Clostridium perfringens Staphylococcus aureus
DIAGNÓSTICO Evidencia Clínica: - Fiebre - Hiperventilación - Escalofríos - Sensorio alterado - Taquicardia - Hipotermia Buscar vía de ingreso: - Cirugía - Cateterización
DIAGNÓSTICO • Identificación del agente etiológico por cultivos. • Evaluar a la paciente: • Presencia de flora microbiana normal • Barreras mecánicas • Estado inmunulógico
DIAGNÓSTICO
Determinar el grado de compromiso: - Hipotensión - Trombocitopenia - Oliguria - Anuria - Hemorragia - Cianosis - Ictericia - Insuficiencia cardíaca - Leucopenia - Acidosis metabólica - Sopor - Coma
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hemodinámicas: • Anafilaxia • Insuficiencia supra renal • Cetoacidosis diabética
• Clínicas: • • • • • •
Hemorragia Embolismo pulmonar Infarto miocardio Aspiración Vasculitis sistémica Pancreatitis
ESTADIOS DEL SHOCK SÉPTICO SHOCK TEMPRANO (CALIENTE) • Estado mental alterado • Piel caliente y rubicunda (vasodilatación periférica) • Taquipnea o respiraciones superficiales • Taquicardia • Temperatura inestable • Hipotensión • Gasto cardíaco incrementado o normal • Resistencia vascular sistémica disminuida • Mala distribución del flujo sanguíneo
SHOCK TARDÍO (FRÍO) • Piel fría y pegajosa (vasoconstricción periférica) • Oliguria • Cianosis • Síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) • Gasto cardíaco disminuido • Resistencia vascular sistémica aumentada • Mala perfusión tisular • Acidosis local • Microtrombosis por agregación plaquetaria
SHOCK SECUNDARIO (IRREVERSIBLE) • Obnubilación • Anuria • Hipoglicemia • Coagulación intravascular diseminada (CID) • Gasto cardíaco disminuido • Resistencia vascular sistémica disminuida • Falla miocárdica
EXÁMENES AUXILIARES
• Hemograma con recuento de leucocitos • Función renal: urea, creatinina, ácido úrico • Función hepática: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas • Pruebas de coagulación, tiempo de protombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, fibrinógeno, y plaquetas • Examen simple de orina
EXÁMENES AUXILIARES
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Electrolitos (sodio, potasio) Dosaje de amilasa Gasometría arterial
Electrocardiograma Rayos X
Cultivos (en sangre, orina, loquios, secreciones, etc.)
MANEJO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1. Obtener una PAD > 60 mmHg o PAS > 90 mmHg. 2. Obtener un gasto urinario > 0.5 ml/Kg/hr o > 30 ml/hr. 3. Obtener una PaO2 > 60 mmHg. 4. Estado mental normal. 5. Normalización de la oxigenación y perfusión tisular. 6. Erradicación del foco infeccioso.
MANEJO Expansión rápida de volumen con Cl Na 9%o (1000 ml), seguido por 150 a 200 ml/hora. • Colocar catéter venoso central (CVC) y equipo para medir presión venosa central (PVC). • Hacer uso de soluciones cristaloides (NaCl 9%o) antes que coloides.
MANEJO • Reto de fluidos con NaCl 9%o (para asegurar llenado del espacio intravascular, precarga y mejora del gasto cardíaco) • Colocar sonda Foley y mantener diuresis > 0.5 cc/Kg/h • Corregir la acidosis si pH < 7.2 y/o bicarbonato < 10 meq/lt, y los disturbios de Na, K, Ca, Mg y P. • Si no revierte la hipotensión a pesar de PVC > 15 cm de agua: Shock séptico en curso y obligado uso de inotropos: Dopamina.
MANEJO
Administrar O2 para mantener pO2 > 60 mmHg: • Oxigenoterapia • Ventilación mecánica
ANTIBIÓTICOS Iniciar terapia antibiótica empírica: • Aminoglicósidos: Amikacina 1gr. EV c/24 horas • Clindamicina 600 mg EV c/8 horas ó Metronidazol 500 mg c/8 horas. • Cefalosporina: • 3º generación: Ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas.
MANEJO -Buscar un foco infeccioso y tratamiento quirúrgico si amerita. -Si no hay respuesta clínica a carga de fluidos, colocar catéter para PVC para guía de fluidos. -Optimizar precarga y maximizar débito cardíaco. -Después que la precarga es óptima, comenzar con inotrópicos positivos (Dopamina).
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
• Aborto séptico: • Laparotomía exploratoria e Histerectomía • Corioamnionitis: • Terminar la gestación de preferencia por vía vaginal, independientemente de la edad gestacional.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO • Endometritis puerperal: • LU o Escobillonaje de cavidad endouterina previo tratamiento antibiótico. • Si persiste infección, realizar histerectomía.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO • Pielonefritis: • Tratamiento EV disminuya la fiebre.
hasta
que
CLAVE AMARILLA Definición: En todo caso de sepsis severa o shock séptico durante el embarazo, parto y puerperio. En todo caso de aborto con antecedentes de maniobras abortivas. En todo caso de puérpera con infección generalizada.
CLAVE AMARILLA Durante la primera mitad del embarazo: •Maniobras abortivas •Infección del tracto urinario
CLAVE AMARILLA
Durante la segunda mitad del embarazo: •Infección del tracto urinario •Corioamnionitis (antecedente de RPM)
Clave Amarilla
Durante Post parto: •Endometritis puerperal •Infección del tracto urinario •Infección de herida operatoria o episiorrafía
CLAVE AMARILLA •Evaluación de funciones vitales, estado de conciencia y examen clínico. •Monitoreo permanente de funciones vitales. •Evaluación obstétrica y fetal en caso de ser Gestantes. •Colocar llave de doble vía. •Garantizar vía aérea permeable. •En caso de disponer de oxígeno, administrar con bigote nasal a razón de 4 litros por minuto. •Colocar sonda Foley N°14 con colector. Controlar la diuresis horaria.
CLAVE AMARILLA Obtener laboratorio:
muestra
para
exámenes
•Hemograma, hemoglobina, plaquetas. •Tiempo de coagulación y sangría. •Urea, creatinina. •Transaminasas, bilirrubina. •Examen completo de orina. •Toma de secreciones para Gram y cultivo. •Hemocultivo, urocultivo. Si es gestante, monitoreo obstétrico fetal.
de
CLAVE AMARILLA Colocar cloruro de sodio 9%o 1000 cc., el primer frasco a chorro y luego a 40 gotas por minuto con abocath 18. Iniciar antibióticoterapia.
CLAVE AMARILLA Si es puérpera o gestante de menos de 20 semanas con aborto incompleto, agregar 30 unidades de oxitocina al frasco de cloruro. Si es gestante de más de 20 semanas, evaluar pérdida y características de líquido amniótico. Controlar latidos cardíacos fetales.
CLAVE AMARILLA Si la temperatura es de 38.5°C o más, aplicar metamizol 1 gr. IM. Si es menor de 36°C, abrigar a la paciente. Administrar Ranitidina 50 mg. EV. Stat. Cambiar a antibióticos de mayor espectro.
KIT DE CLAVE AMARILLA
(2) Cloruro de sodio 9%o 1000cc. (2) Equipos de venoclisis. (2) Abocatt 18. (1) Ampicilina 1gr. (1) Cloranfenicol 1gr. (1) Gentamicina 80mg. (3) Ampollas Oxitocina 10UI
KIT DE CLAVE AMARILLA (1) Ampolla Ranitidina 50mg. (1) Ampolla Metamizol 1gr. (1) Ampolla Furosemida 20mg. (2) Jeringas 10cc (4) Jeringas 5cc
KIT DE CLAVE AMARILLA (1) Sonda Foley 14 (1) Bolsa colectora de orina (2) Agujas N°23 (2) Agujas N°21 (1) Volutrol (1) Ceftriaxona 1gr (1) Clindamicina 600mg