Revista Cubana De Oncología, 1/1999

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SUMARIO • CONTENTS EDITORIAL 7 ARTÍCULOS ORIGINALES ANÁLISIS DEL TÉRMINO HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO PLEOMÓRFICO. UN ESTUDIO DE LOS SARCOMAS PLEOMÓRFICOS DE PARTES BLANDAS Analysis of the term pledmorphic malignat fibrous histiocytoma. A study of the plemorphic sarcomas of soft parts. 8 OSTEÓLISIS MASIVA (ENFERMEDAD ÓSEA EVANESCENTE, DE GORHAM Y DE DESAPARICIÓN ÓSEA). A PROPÓSITO DE UN CASO Massive osteolysis (Gorham’s dissapearing bone disease). A propos of a case 13 HISTERECTOMÍA RADICAL EN CÁNCER CÉRVICOUTERINO EN ESTADIOS 1A2-1B Radical hysterectomy in stages 1A2-1B uterine cervix cancer 19 Julia Cruz Mojarrieta, Isabel Martínez Peñalver, Iraida Caballero Aguirrechu y Lourdes M. Pérez Peña Vilma Rondón García, Alicia Tamayo Figueroa, Arturo López Álvarez y Eddy Sánchez Noda Omar de Jesús Bosque Diego, José A. Arrebola Suárez, Denis Iruretagoyena Batista, Orlando Aguiar Vela de Oro, Mario Silveira Pablo, Israel Díaz Ortega, Alejandro Linchenat y Margarita Amigó SARCOMA DE CÉLULAS CLARAS. PRESENTACIÓN DE UN CASO Sarcoma of clear cells. Case report 26 EFECTO PRODUCIDO SOBRE LA ACTIVIDAD ANTITUMORAL DEL CORALÁN POR EL TRATAMIENTO CON UNA ENZIMA PROTEOLÍTICA Effect produced of the antitumor activity of Coralán by the treatment with a proteolytic enzime 30 Alicia Tamayo Figueroa, Mario de J. Bernal González, Frank Escandón León y Eddy Sánchez Noda Rita M. Pérez Gil, Ana D. Ávila Cabrera, José L. Bello Gárciga, Mario Cruz Nurque, Carlos F. Calderón Marín y Marta Montalvo Duquesne LA ONCOLOGÍA EN CUBA OBSERVACIONES CLÍNICAS DE LA FASE I CON EL ANTICUERPO MONOCLONAL IOR-T1 EN PACIENTES CON LINFOMA T CUTÁNEO Clinical observations of the phase I with the monoclonal antibody IOR-T1 in patients with cutaneous T-cell lymphoma 36 María E. Faxas García, María del C. Barroso Álvarez, Ana R. Ortiz Díaz y Carlos A. García Santana TEMAS DE REVISIÓN TUMOR DESMOPLÁSICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS REDONDAS Desmoplastic tumor of small round cells 43 LA SEXUALIDAD EN PACIENTES CON CÁNCER. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE SU EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Sexuality in patients with cancer: some considerations about their evaluation and treatment 49 María del C. Barroso Álvarez e Iraida Caballero Aguirrechu Jorge A. Grau Abalo, María del C. Llantá Abreu, Margarita Chacón Roger y Gilberto Fleites González NOTAS BREVES CLASIFICACIONES HISTIOPATOLÓGICAS DE LOS LINFOMAS Histiopathological classifications of lymphomas 67 María del Carmen Barroso Álvarez EL AMIFOSTINE REDUCE LA NEFROTOXICIDAD CAUSADA POR EL PLATINO Amifostine reduces the nephrotoxicity caused by platinum María del Carmen Barroso Álvarez 70 Rev Cubana Oncol 1999;15(1): 7 EDITORIAL CILAC XIII Cuba abre más puertas a los Oncológos del mundo y los invita a participar en el XIII Congresos Integrados de Cancerología (CILAC) cuya sede nos fue otorgada por la Federación Latinoamericana de Sociedades de Cancerología (FLASCA) en 1996. En este marco sesionará además el VI Congreso Iberoamericano de Cancerología y la Reunión del Grupo Latinoamericano de Curieterapia (GLAC). Nuestro objetivo fundamental es crear un marco óptimo para el intercambio de experiencias entre investigadores y profesionales de la salud que laboran en el campo de la Oncología y todos aquellos que de una forma u otra, aúnan sus esfuerzos en la lucha contra el cáncer. El Comité Organizador y las entidades auspiciadoras se han propuesto desarrollar un evento que permita la puesta al día en muchos temas controversiales, para lo cual, participarán destacadas personalidades y expertos de la Oncología Mundial de los distintos países iberolatinoamericanos participantes e invitados de otras latitudes. Cuba les espera con la hospitalidad de siempre y le damos la bienvenida en La Habana del 20 al 24 de septiembre de 1999. Dra. Isabel Martínez Peñalver Directora Rev. Cub. Onc. 7 Rev Cubana Oncol 1999;15(1): 8-12 ARTÍCULOS ORIGINALES Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología ANÁLISIS DEL TÉRMINO HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO PLEOMÓRFICO. UN ESTUDIO DE LOS SARCOMAS PLEOMÓRFICOS DE PARTES BLANDAS Dra. Julia Cruz Mojarrieta,1 Dra. Isabel Martínez Peñalver,2 Dra. Iraida Caballero Aguirrechu3 y Dra. Lourdes M. Pérez Peña3 RESUMEN Los sarcomas de partes blandas, debido a su heterogeneidad requieren de la inmunohistoquímica para su correcta clasificación. En la actualidad existe una controversia en la literatura acerca del concepto de histiocitoma fibroso maligno como una entidad con personalidad propia. Por ello, nos propusimos estudiar los tumores pleomórficos diagnosticados en nuestro instituto entre los años 1996 y 1997 mediante morfología e inmunohistoquímica y analizar la coincidencia diagnóstica entre estos 2 métodos.Nuestros resultados muestran que el 73,9 % de los casos pudieron ser diagnosticados sólo por sus características morfológicas y que el 78,6 % de aquellos casos clasificados como histiocitoma fibroso maligno pleomórfico no pudieron ser asignados a otro tipo de sarcomas con el empleo de la inmunohistoquímica.Concluimos que el término de histiocitoma fibroso maligno pleomórfico debe ser conservado y que debe confirmarse mediante la inmunohistoquímica la existencia de una línea de diferenciación específica. Descriptores DeCS: SARCOMA/diagnóstico; HISTIOCITOMA FIBROSO/diagnóstico; NEOPLASMAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/diagnóstico. La inmunohistoquímica (IHQ) es una herramienta muy útil en el diagnóstico de la mayoría de las neoplasias y ha sido ampliamente utilizada en la clasificación y más recientemente en la determinación de las líneas de diferenciación de algunos tipos de tumores, al igual que cualquier otra técnica diagnóstica, tiene errores y fallos que Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Especialista de II Grado en Oncología. Investigadora Titular. Profesora Titular. 3. Especialistas en MGI. Residentes de 4 to año en Oncología. 1. 2. 8 dependen mucho de la metodología empleada y de su control de calidad, de la sensibilidad y especificidad de los anticuerpos empleados, de una apropiada fijación de los tejidos y del empleo de un panel de anticuerpos específico para prevenir errores en la interpretación.1 La IHQ ha sido muy importante en el diagnóstico de los tumores de partes blandas por causa de la heterogeneidad de estas lesiones.2,3 Creemos que esta técnica constituye una ayuda pero no sustituye a la microscopia óptica de rutina y que un patólogo bien experimentado puede diagnosticar con exactitud casi todos estos tipos de tumores. Sin embargo, la IHQ es extremadamente importante para el diagnóstico de algunos tipos de tumores de partes blandas que, debido a su similitud morfológica, pueden ser clasificados erróneamente. Es también muy útil para diferenciarlos de otras neoplasias tales c o m o e l m e l a n o m a , c a rc i n o m a o linfoma, las cuales tienen tratamientos específicos. Dada la controversia que existe en la literatura actual sobre la prevalencia del concepto de histiocitoma fibroso maligno (HFM) como una entidad con personalidad propia4-8 es por lo que decidimos realizar el siguiente trabajo. eosina, ácido periódico de schiff (PAS) y con tricrómica de Mallory para realizar la clasificación morfológica de estos tumores en 5 grupos: sarcomas pleomórficos, fusocelulares, epitelioides, mixoides y de células redondas. Todos los diagnósticos fueron realizados por un patólogo bien experimentado. De ellos se seleccionaron 19 bloques de parafina que correspondían a los tumores pleomórficos, motivo de esta investigación. Esta clasificación se realizó para seleccionar los anticuerpos apropiados para realizar la técnica de IHQ siguiendo un algoritmo diseñado para este grupo en específico. Para realizar los estudios inmunohistoquímicos se emplearon secciones representativas de estos casos y la técnica empleada fue la del complejo avidinabiotina-peroxidasa 9 donde se utilizaron controles negativos y positivos en todos ellos. Se usaron los siguientes anticuerpos (todos fueron obtenidos de casas comerciales ampliamente conocidas y utilizados a las diluciones recomendadas por los fabricantes), cuya selección dependió de las características morfológicas del tumor: vimentina, desmina, actina, miogenina, a-antitripsina, HMB 45, proteína S-100, factor VIII, factor XIII, CD68, CD34, PGP y HNK-1. MÉTODOS RESULTADOS Ochenta y dos bloques de parafina de los tumores de partes blandas diagnosticados en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR)) entre 1996 y 1997 fueron empleados en la presente investigación. En cada caso se tiñeron secciones de 4 mm de espesor del material previamente fijado en formalina y embebido en parafina con las técnicas de hematoxilina y En nuestra serie fuimos capaces de diagnosticar con exactitud 14 de los 19 tumores donde se utilizó sólo microscopia de luz y hubo coincidencia diagnóstica entre ésta y la IHQ en el liposarcoma y leimiosarcoma. De los 3 casos diagnosticados como rabdomiosarcomas sólo hubo coincidencia diagnóstica en 1 de los casos como se observa en la tabla. 9 Tabla. Coincidencia diagnóstica entre el estudio morfológico e inmunohistoquímico en tumores pleomórficos Diagnóstico morfológico Coincidencia diagnóstica Sí No Liposarcoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma 1 1 1 Total % de coincidencia Histiocitoma fibroso 11 maligno 0 1 100,0 0 1 100,0 2 1 fibroxantoma 3 33,3 atípico 1 HFM 3 2 rabdomiosarcoma 14 78,6 1 schawnoma Total 5 14 19 73,9 Los 14 restantes fueron diagnosticados como HFM pleomórficos, una categoría que se sugiere como el final de un camino común en la progresión tumoral de estos sarcomas.10 Cuando se aplicó la IHQ todos estos tumores se mostraron fuertemente positivos para la a-antitripsina y vimentina. Con respecto a los 3 casos diagnosticados erróneamente como HFM 1 resultó ser un schawnoma pleomórfico y 2 rabdomiosarcoma pleomórfico al aplicar la IHQ. DISCUSIÓN La presencia de lipoblastos multivacuolados en un fondo pleomórfico constituye el criterio morfológico para el diagnóstico de liposarcoma pleomórfico, siendo éste un patrón bien característico.4 Creemos que este tipo de tumor es posible de ser diagnosticado sólo por histología y que el uso de la IHQ sólo sirve para confirmarlo. En nuestra serie tuvimos sólo 1 caso en esta categoría que fue diagnosticado correctamente desde el punto de vista histológico tal como lo confirmó la IHQ. 10 En el caso de los leiomiosarcomas pleomórficos la presencia de un patrón fascicular y de células eosinofílicas con un núcleo vesicular en forma de tabaco nos orienta morfológicamente hacia este diagnóstico.4 Sin embargo, su confirmación por IHQ es indispensable ya que hay que diferenciarlos de otros tumores como el schawnoma maligno y el rabdomiosarcoma fusocelular, puesto que comparten un patrón morfológico similar. En nuestro caso el diagnóstico morfológico pudo ser confirmado por IHQ al marcarse positivamente con desmina y actina y negativo para miogenina y S-100. De los 3 casos diagnosticados como rabdomiosarcoma pleomórfico, 1 resultó ser un fibroxantoma atípico, el cual es la contrapartida cutánea del HFM, tumores en los cuales es posible confundir morfológicamente las células gigantes, con células rabdomioblásticas. Estas células se tiñeron intensamente con a-antitripsina lo cual demostró su origen histiocitario. El último de los casos, el cual se diagnosticó morfológicamente como un rabdomiosarcoma, no pudo ser incluido en ninguna otra línea de diferenciación, al aplicar el panel de anticuerpos por lo que tuvimos que reasignarlo a la categoría de HFM pleomórficos. A pesar de la amplia aceptación del HFM pleomórfico como una entidad bien definida, existe una gran controversia con respecto a su histogénesis, porque en un inicio se pensó que estos tumores eran de origen fibrohistiocitario al expresar los antígenos a-antitripsina y a-1-anti-quimiotripsina,7 marcadores específicos de células histiocitarias. Sin embargo, el hecho de que estos marcadores no son específicos sólo para este tipo de células, ha desacreditado la hipótesis de que su origen provenga de la línea monocito-macrófago-histiocitaria4 y ha sugerido que sus orígenes, pudieran ser a partir de una célula mesenquimal indiferenciada. En un estudio de Fletcher,4 de 159 casos de HFM diagnosticados sobre bases morfológicas solamente, 97 de ellos pudieron ser asignados a una categoría alternativa de sarcoma o a otro tipo de tumor, al combinar los criterios morfológicos con la IHQ, empleando un panel específico de anticuerpos. Es por ello, que el mismo autor, ha sugerido que no existen criterios reproducibles, ni diferenciables para el diagnóstico de estos tumores y por tanto, una buena parte de éstos se realizan por exclusión. En nuestra serie de 14 HFM, 11 de ellos mantuvieron esta clasificación porque sólo marcaron vimentina y a-1antitripsina, 3 de ellos sí pudieron ser asignados a otro tipo de sarcoma, porque 2 se tiñeron intensamente con desmina y miogenina, marcadores específicos de sarcomas de músculo estriado y pudieron ser clasificados como rabdomiosarcomas pleomórficos. El tercero de ellos se tiñó fuertemente con HNK-1 y moderadamente con S100, lo cual confirmó su origen neural, se concluyó como schwanoma maligno. A pesar de lo sugerido por Fletcher,4 el 78,6 % de nuestros casos no pudieron ser asignados a otros sarcomas con una línea de diferenciación específica, a pesar de haber utilizado un panel de anticuerpos lo suficientemente amplio para ser capaz de reconocerlos. Akerman8 plantea que el término HFM pleomórfico debe reservarse para aquellos sarcomas pleomórficos en los cuales no es posible definir una línea de diferenciación y concluye que aunque el HFM haya dejado de ser el sarcoma más frecuente, aún no es posible decidir si esta es una entidad no existente. Meister7 confirma lo anterior al señalar que una buena parte del gran grupo de sarcomas pleomórficos, clasificados como HFM pleomórfico, pueden ser reasignados a otra categoría, sin embargo, cierto número de ellos, carecen de evidencias IHQ que indiquen una diferenciación celular determinada. Nuestros resultados confirman esto último, por lo que creemos que a pesar de toda la controversia que existe en la literatura, el término de HFM pleomórfico debe mantenerse, aunque este diagnóstico no debe ser mal utilizado como un gran saco donde colocar todos los sarcomas pleomórficos basándonos sólo en su patrón morfológico, pues con el uso de la IHQ pueden ser clasificados correctamente dentro de una linea de diferenciación determinada. Creemos, sin embargo, que por el momento, la subclasificación de los sarcomas pleomórficos tiene sólo mérito académico puesto que no existen evidencias hasta el presente que ésta tenga importancia para el tratamiento y pronóstico de este tipo de tumores. AGRADECIMIENTOS Agradecemos la cooperación del Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, España, en la realización de los estudios inmunohistoquímicos. SUMMARY The sarcomas of soft parts, due to their heterogeneity needs immunohistochemistry for their correct classification. At present there is a controversy in literature regarding the concept of malignant fibrous histiocytoma as an entity with own personality. For that reason, we decided to study the pleomorphic tumors diagnosed at our institute 11 between 1996 and 1997 by means of morphology and immunohistochemistry and to analyze the diagnostic coincidence between these 2 methods. Our results show that 73.9 % of the cases could be diagnosed only by their morphological characteristics and that 78.6 % of those cases classified as pleomorphic malignant fibrous histiocytoma could not be assigned to another type of sarcomas with the use of immunohistochemistry. We conclude that the term pleomorphic malignant fibrous histiocytoma should be kept and that the existence of a specific differentiation line. Should be confirmed through immunohistochemistry. Subject headings: SARCOMA/diagnosis; HISTIOCYTOMA, FIBROUS/diagnosis; SOFT TISSUE NEOPLASMS/ diagnosis. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Calonje E, Fletcher CDM. Immunohistochemistry and DNA flow cytometry in soft tissue sarcomas. Hematol Oncol Clin North Am 1995;9:657-75. 2. Unnik JAM van. Classification and grading of soft-tissue sarcomas. Hematol Oncol Clin North Am 1995;9:677-700. 3. Miettinen M. Immunohistochemistry of soft tissue tumors. Possibilities and limitations in surgical pathology. Pathol Annu 1986;1:1-36. 4. Fletcher CDM. Pleomorphic malignant fibrous histiocytoma: fact or fiction? A clinical reappraisal based on 159 tumours diagnosed as pleomorphic sarcoma. Am J Surg Pathol 1992;16:213-28. 5. Brooks JSJ. The spectrum of fibrohistiocytic tumours with special emphasis on malignant fibrous histiocytoma. Current Diag Pathol 1994;1:3-12. 6. Hollowood K, Fletcher DM. Malignant fibrous histiocytoma: morphologic pattern or pathologic entity? Semin Diag Pathol 1995;12:210-20. 7. Meister P. Malignant fibrous histiocytoma: histomorphological pattern of tumour type. Pathol Res Pract 1996;192:877-81. 8. Akerman M. Malignant fibrous histiocytoma -the commonest soft tissue sarcoma or a nonexistent entity? Acta Orthop Scand (Suppl) 1997;68(273):41-6. 9. Hsu SM, Raine L, Fanger H. Use of avidin-biotin-peroxidase complex (ABC) in immunoperoxidase techniques: a comparison between ABC and unlabeled antibody (PAP) procedures. J Histochem Cytochem 1981;29:577-82. 10. Brooks JSJ. The significance of double phenotypic patterns and markers in human sarcomas. A new model of mesenchymal differentiation. Am J Pathol 1996;125:113-23. Recibido: 15 de octubre de 1998. Aprobado: 18 de noviembre de 1998. Dra. Julia Cruz Mojarrieta. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. 12 Rev Cubana Oncol 1999;15(1):13-8 Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" OSTEÓLISIS MASIVA (ENFERMEDAD ÓSEA EVANESCENTE, DE GORHAM Y DE DESAPARICIÓN ÓSEA). A PROPÓSITO DE UN CASO Dra. Vilma Rondón García,1 Dra. Alicia Tamayo Figueroa,2 Dr. Arturo López Álvarez 2 y Dr. Eddy Sánchez Noda3 RESUMEN Se presenta el caso de una paciente de 48 años de edad que acude a consulta por el dolor en cadera derecha y claudicación a la marcha. Se muestran los hallazgos radiológicos y su evolución. Se revisa la literatura correspondiente de las características clínicas, radiológicas y anatomopatológicas de esta entidad. Descriptores DeCS: OSTEÓLISIS ESENCIAL. La osteólisis masiva o enfermedad de Gorham es un trastorno muy raro caracterizado por la destrucción rápida y la resorción de un solo hueso o varios de ellos de forma espontánea y sin factores causales previos.1-4 En el año 1838 Jackson describió por primera vez un caso de absorción ósea espontánea (brazos sin hueso). Años más tarde, Gorham y Stout revisaron 24 c a s o s y r e c a l c a ro n s u n a t u r a l e za hemangiomatosa benigna desde el punto de vista histológico;5-7 su etiología es desconocida.1,3,4,6,8 La entidad afecta a niños o adultos jóvenes, aunque también se han estudiado pacientes en la 5ta. y 6ta. décadas de la vida.7-9 No existe preferencia por uno u otro sexo. Ocasiona deformidades graves como subluxaciones e inestabilidades articulares.1,2 La progresión de la enfermedad es impredecible por lo que no es posible hacer un pronóstico de certeza. Se plantea por algunos autores que ésta puede estabilizarse al cabo de un número indeterminado de años al detenerse la destrucción ósea en la que aparecen extensas zonas de esclerosis1,2 como ha sido la evolución del caso que a continuación presentamos, aunque se han reportado casos que han terminado de forma fatal después del Especialista de I Grado en Radiología. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. 3. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. 1. 2. 13 comienzo clínico con compromiso extraesquelético.7,9,10 PRESENTACIÓN DEL CASO MOTIVO DE CONSULTA Dolor y claudicación de la cadera derecha. Historia cínica: Paciente femenina de 49 años de edad, de la raza blanca, con antecedentes desde el año 1985 en que comenzó a presentar dolor y claudicación en la cadera derecha siendo ingresada en el Instituto Nacional de Oncología y radiobiología (INOR) en 1986, donde se le realizaron estudios clínicos, radiológicos y biopsia; se le diagnosticó una displasia fibrosa con localización en la hemipelvis derecha con compromiso del acetábulo. Se el impone tratamiento con analgésicos y es remitida a nuestro centro donde ingresó en enero de 1989 por aumento del dolor y de la claudicación. En estos momentos, al examen físico, se le constató atrofia del cuádriceps dere- cho, así como de los glúteos correspondientes, presentó dolor a la palpación del trocanter mayor del mismo lado que se irradia a la región inguinal y que aumentaba con la movilización de la articulación coxofemoral; fueron positivas las maniobras de Patrick y Trendelemburg y el tono y la fuerza muscular estaban conservados. Las nuevas investigaciones de laboratorio practicadas, estaban dentro de los parámetros normales. Se revisaron las radiografías de pelvis ósea realizadas en el mes de marzo de 1988, en las que se observó destrucción de la rama isquiopubiana derecha incluyendo la mitad inferointerna del acetábulo y reabsorción ósea en forma de moteado en la porción descendente del ilíaco. También presentó destrucción de la rama isquiopubiana izquierda, severa osteoporosis de 1/3 superior del fémur derecho con estrechamiento del espacio articular coxofemoral, esclerosis en la articulación sacroilíaca derecha y aumento de la densidad de partes blandas adyacentes a las ramas isquiopubianas a predominio derecho (fig. 1). Fig.1. Destrucción de la rama isquiopubiana derecha incluyendo la mitad inferointerna del acetábulo. Reabsorción ósea en forma de moteado sin esclerosis reactiva. Destrucción de la rama isquiopubiana izquierda cuyos extremos terminan en forma de cono. 14 En el estudio comparativo de pelvis ósea que se le realizó en el mes de enero de 1989 se observó aumento de la destrucción y la reabsorción ósea ya descrita (fig. 2). Se le practicó survey óseo gammagráfico en febrero del propio año, el cual reveló aumento de la captación del radioisótopo en región coxofemoral derecha. Después de repetir la biopsia en el mes de febrero de 1989 se discutió desde el punto de vista clínico-patológico y radiológico donde se planteó realizar injerto homólogo de la articulación coxofemoral y posible prótesis de la cadera afectada. Por carecer en esos momentos de donante es dada de alta provisional. Durante el seguimiento por consulta externa, se le practicó un survey óseo radiográfico en abril de 1989 y nos llamó la atención al existir mayor destrucción de la rama isquiopubiana derecha, así como del acetábulo y de la porción descendente del ilíaco con pérdida de la cortical. También presentó osteólisis de la porción interna de la rama isquiopubiana izquierda estando sus extremos afinados. Se observó además, protrusión intrapélvica de la cadera derecha con irregularidad de la cabeza femoral y severa osteoporosis, aumento de densidad de partes blandas adyacentes a las ramas isquiopubianas a predominio derecho, osteoporosis de todo el miembro inferior derecho (MID) más pronunciado en sus articulaciones y fractura antigua en 1/3 medio del húmero izquierdo. El resto del survey óseo no mostró alteraciones de interés. Con todos estos elementos presentados se planteó que la paciente es portadora de una osteólisis masiva. Reingresó en septiembre de 1989 por aumento de la sintomatología dolorosa, esa vez con irradiación a la rodilla del mismo lado. En esa oportunidad se le aplicó tracción de partes blandas y tratamiento medicamentoso hasta que logró mejoría y fue dada de alta a los 2 meses y medio. Fig.2. Se observa aumento de la reabsorción y destrucción ósea descrita. Protrusión de la cadera derecha con pérdida del espacio articular y del contorno de la cabeza femoral. 15 Desde entonces la paciente se mantiene con tratamiento conservador, caliper de descarga con apoyo isquiático del MID, y se sigue por consulta externa donde evoluciona favorablemente el cuadro doloroso. RESULTADOS HISTOPATOLÓGICOS El estudio histopatológico demuestra 2 cuadros microscópicos que predominan en la lesión; el patrón de uno de ellos se presenta como la destrucción, necrosis y reabsorción del tejido óseo esponjoso definidos por una masa acelular, amorfa, con elementos eosinofílicos que recuerdan a la estructura del hueso trabecular. Hacia los bordes aparentes de la lesión se produce una sustitución y relleno de los espacios antes descritos, por un tejido fibroconectivo vascularizado con algunas células gigantes osteoclásticas, histiocitos espumosos y hemosiderina. La respuesta inflamatoria es escasa y formada por células linfoplasmocitarias. El diagnóstico es compatible con una osteólisis masiva. PELVIS ÓSEA El proceso destructivo reportado se ha detenido, se observan esclerosis del reborde acetabular y mitad inferior del ilíaco y se mantienen el resto de las imágenes descritas (fig. 3). DISCUSIÓN DEL CASO MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los pacientes acuden por presentar dolor y aumento de volúmen de forma espontánea del área afectada. En ocasiones hay antecedentes de traumatismos sin importancia. CUADRO RADIOLÓGICO La enfermedad daña por lo general, a un solo hueso aunque se puede extender a los adyacentes y afectar cualquier zona del esqueleto. Fig.3. El proceso destructivo reportado se ha detenido, se observa esclerosis del reborde acetabular y mitad inferior del ilíaco, reconstrucción del contorno de la cabeza femoral, se mantiene el resto de las imágenes descritas. 16 El cuadro radiológico depende de la fase en que se encuentre la enfermedad. - Inicialmente se pueden observar áreas radiotransparentes subcorticales e intramedulares seguidas de zonas osteolíticas, sin esclerosis reactiva. - Los bordes de los extremos de los fragmentos se afilan progresivamente dando lugar a la característica configuración en forma de cono. - En fases más tardías hay destrucción de las zonas afectadas llegando a desaparecer el hueso por completo. - Ausencia de osteogénesis reactiva. - Pueden verse calcificaciones en el interior de los tejidos blandos por flebolitos lo que sugiere, presencia de elementos angiomatosos. - Provoca deformidades importantes como subluxaciones e inestabilidades articulares. - La destrucción ósea puede detenerse y visualizarse zonas de esclerosis. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO Dado por la sustitución de la arquitectura ósea trabecular, por tejido fibroso colágeno reactivo, con numerosos vasos sanguíneos y proliferación vascular.7,10 CONCLUSIONES La paciente es portadora de una osteólisis masiva, el diagnóstico de la enfermedad se le realizó mediante los hallazgos radiológicos y la biopsia, se confirma con la conservación del estado general de la paciente y la evolución radiográfica. Se recomienda la evolución periódica del enfermo con el objetivo de definir el área de afectación total que nos permitiría inclinarnos hacia un tratamiento conservador o quirúrgico. SUMMARY The case of a 48-year-old female patient who attends the outpatient service because of a pain in the right hip and claudication when walking is presented. The radiological findings and their evolution are shown. The literature corresponding to the clinical, radiological and anatomopathological characteristics of this entity is reviewed. Subject headings: OSTEOLYSIS, ESSENTIAL. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tachdjian MO. Ortopedia pediátrica. 2 ed. México DF: Nueva Editora Interamericana, 1994;vol 2:853-6. 2. Murray RO, Jacobson HG. Radiología de los trastornos esqueléticos: ejercicios diagnósticos. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1984:1110. 3. Huvos AG. Tumores óseos: diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Buenos Aires: Editora Médica Panamericana, 1981:332-4. 4. Aegerter E, Kirkpatrick JA. Enfermedades ortopédicas: fisiología, patología, radiología. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1978:321-2,486-7. 5. Gorham LW, Stout AP. Massive osteolysis: acute spontaneous absorption of bone, disappearing bone, its relation to haemangiomatosis. J Bone Joint Surg 1955;37A:985. 6. Rosai J. Ackerman: patología quirúrgica. La Habana: Editorial Científico Técnica, 1983;t.3:1390. 7. Schajowicz F. Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articulaciones. Buenos Aires: Editora Médica Panamericana, 1982:325. 8. 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Margarita Amigó 6 RESUMEN Una gran polémica ha sobrevivido un siglo: ¿el carcinoma de cérvix uterino se trata con radioterapia o con cirugía? Una larga experiencia acumulada afirma que ambos procederes resultan efectivos por igual. Sin embargo, la tasa y tipos de complicaciones difieren. Por ello, realizamos un estudio retrospectivo y descriptivo que comprendió a 85 pacientes con diagnóstico histológico de cáncer cérvico-uterino (estadios Ia2-Ib), tratadas con histerectomía radical en el Servicio de Ginecología del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, desde 1980 hasta 1995. Se procedió a la descripción de los resultados del proceder quirúrgico, determinando el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global a través del método de Kaplan-Meier. El promedio de edad de nuestra serie fue de 41 años. El 77,6 % de las estudiadas correspondió al estadio Ib. No hubo mortalidad operatoria. La morbilidad médica y quirúrgica interesó a 11 y a 17 pacientes, respectivamente, donde predominó la sepsis. La enfermedad recurrió en el 9,4 % del total. Se obtuvo un intervalo libre de enfermedad de 92,1 % y una supervivencia global de 93,7 %. La histerectomía radical o ampliada constituye un método de tratamiento seguro a las pacientes con cáncer de cérvix en nuestro medio. Descriptores DeCS: HISTERECTOMIA/métodos; NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO/cirugía. El tratamiento del cáncer cervical ha experimentado una amplia variedad de cambios y hoy día, es reconocido por la mayoría de los expertos, el enfoque multidisciplinario de la terapéutica de este tumor. En este sentido, la cirugía y la ra- Especialista de I Grado en Oncología. Especialista de I Grado en Cirugía General. 3. Especialista de II Grado en Cirugía General. 4. Especialista de II Grado en Oncología. 5. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. 6. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. 1. 2. 19 dioterapia constituyen piedras angulares. La mayoría de las publicaciones revisadas citan una tasa de supervivencia a los 5 años entre el 80 y el 90 % para el estadio Ib tras la cirugía o el tratamiento ionizante.1-5 La información disponible en la literatura sugiere que la cirugía es equivalente a la terapia radiante en pacientes jóvenes saludables y con un tumor en estadio temprano, con las ventajas que implica el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, no existe un adecuado ensayo clínico aleatorizado que muestre resultados concluyentes.6,7 Todo esto despertó, en nuestro ánimo, la motivación para evaluar los resultados de la histerectomía radical (WertheimMeigs) en pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio I (Ia2-Ib) atendidas en el Servicio de Ginecología del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR). MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo. Nuestro universo de trabajo estuvo constituido por la totalidad de las pacientes con diagnóstico de cáncer en el cuello del útero en la etapa I (Ia2-Ib) y tratadas con histerectomía radical, en el Servicio de Ginecología del INOR. De un total de 102 pacientes operadas, desde 1980 hasta 1995, se tomó una muestra representativa constituida por 85 mujeres. CRITERIOS DE INCLUSIÓN - Diagnóstico de cáncer cérvicouterino comprobado histológicamente en el Departamento de Anatomía Patológica del INOR. - Estadio Ia2-Ib de la enfermedad (clasificación de la FIGO para el cáncer cérvicouterino, año 1988). 20 - Edad mayor de 15 años y menor de 70 años. - Histerectomía radical (Wertheim-Meigs) como tratamiento primario realizado. CRITERIO DE EXCLUSIÓN - Histerectomía radical como tratamiento de la racaída o persistencia. Las variables utilizadas en el estudio fueron las variables generales: no. de historia clínica, edad y estadio clínico y las variables de resultados quirúrgicos: frecuencia y tipos de complicaciones médicas y quirúrgicas, mortalidad operatoria, frecuencia y lugar de recaída, comportamiento del intervalo libre de enfermedad (ILE) y la supervivencia (fecha de la operación, fecha de recaída y fecha de última noticia). A los efectos de este trabajo se consideraron: - Mortalidad quirúrgica: toda muerte que ocurrió desde que concluyó el transoperatorio y durante los primeros 30 días. - Morbilidad: las complicaciones médicas y quirúrgicas relacionadas con el tratamiento mediante la cirugía. - Recaídas: reaparición de tumor maligno 6 meses después del fin del tratamiento, sospechado por el examen físico y confirmado histológicamente mediante biopsia. - ILE: período de tiempo que transcurrió desde el fin del tratamiento quirúrgico hasta que apareció una recaída. - Supervivencia: intervalo de tiempo que transcurrió desde la culminación de la terapéutica hasta la muerte. Nosotros determinamos la supervivencia a los 5 años. Las fuentes de información primaria fueron las historias clínicas del departa- mento de archivo del INOR. El estado de las pacientes se actualizó mediante el expediente clínico, entrevista personal o por correspondencia. Sólo en 4 pacientes (4,7 %) desconocimos su situación actual en el momento de terminar el estudio. Los datos se procesaron mediante sistemas automatizados computadorizados y para la estimación de los resultados se utilizaron los siguientes métodos estadísticos: 2 y 3 se muestran el comportamiento de la supervivencia y el ILE por estadios, sin hallar diferencias significativas. La supervivencia global de la serie, a los 5 años, fue de 93,7 y el ILE de 92,1 %. 30 - 39 40,0 % - Método de Kaplan-Meier, para calcular la supervivencia e ILE globales. - Distribución de frecuencia y porcentaje. - Prueba de Chi-cuadrado (MantelHaenszel) para la comparación de los resultados, con un nivel de significación mínimo de 0,05. 20 - 29 5,9 % 60 + 4,7 % 50 - 59 10,6 % RESULTADOS 40 - 49 38,8 % Con relación a la edad, la figura 1 evidencia que el grupo más afectado fue el comprendido entre los 30 y los 39 años (40 % del total). En nuestra investigación predominó el estadio Ib, con 66 pacientes (77,6 %), mientras que en el estadio Ia se encontraron 19 pacientes (22,3 %). En las figuras Fig.1. Distribución por grupo de edades del tratamiento quirúrgico. No hubo mortalidad quirúrgica en nuestra serie. Respecto a la morbilidad, 12,9 % de las pacientes presentaron complicaciones médicas (tabla 1). Entre ellas, prevaleció % 100 98 96 94 92 90 0 Fig.2. Comportamiento de la supervivencia por estadio clínico. 1 2 Estadio lb 3 4 5 tiempo ( Años ) la 21 % 100 98 96 94 92 90 0 1 2 3 Estadio lb 4 5 tiempo ( Años ) la Fig.3. Comportamiento del intervalo libre de enfermedad por estadio clínico. la sepsis urinaria (tabla 2). Las complicaciones quirúrgicas se manifestaron en 15 de las operadas y la sepsis de la herida resultó la más frecuente (tabla 3). Tabla 2. Histerectomía radical en el cáncer cérvicouterino (Ia2-Ib). Distribución porcentual de las complicaciones médicas. INOR 1980-1995 Tabla 1. Histerectomía radical en el cáncer cérvicouterino (Ia2-Ib). Frecuencia global de las complicaciones. INOR 19801995 Sepsis urinaria Reacción transfusional Hipertensión arterial Neumonía bronconeumonía Hepatitis Tipo de complicaciones Pacientes estudiadas n=85 No. % Médicas Quirúrgicas 11 15 12,9 17,6 Total 26 30,5 Fuente: HC. del INOR. Ocurrió recaída en 8 pacientes (9,4 %) y los sitios anatómicos afectados fueron la cúpula vaginal, 5 pacientes; vagina, ganglio inguinal y fosa obturatriz, 1 paciente, respectivamente; mientras que el 90,5 % (77 pacientes) no tuvo recaída. 22 Complicaciones médicas Pacientes estudiadas n=85 No. % Total 6 2 1 1 1 7,0 2,3 1,1 1,1 1,1 11 12,9 Fuente: HC. del INOR. Tabla 3. Histerectomía radical en el cáncer cérvicouterino (Ia2-Ib). Distribución porcentual de las complicaciones quirúrgicas. INOR 1980-1995 Complicaciones quirúrgicas Sepsis de la herida Hernia incisional Granuloma Dehiscencia de la herida Íleo paralítico Fístula vésico-vaginal Desgarro vascular Sangramiento de la cúpula Oclusión intestinal Total Fuente: HC. del INOR. Pacientes estudiadas n=85 No. % 6 3 2 1 1 1 1 1 1 17 7,0 3,5 2,3 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 20 DISCUSIÓN La fig. 1 muestra los resultados obtenidos al explorar la distribución porcentual de los casos en función de los grupos de edades. La edad promedio de nuestra muestra fue de 41 años. Este hallazgo se corresponde con lo planteado por la generalidad de los autores, quienes citan un pico de incidencia, para el cáncer cérvicouterino, entre los 40 y los 50 años de edad.7-9 Un hecho interesante a resaltar, es el elevado porcentaje (45,8 %) de pacientes menores de 40 años. Informes de investigación alertan sobre la tendencia actual a un incremento en la incidencia de esta afección en etapas más tempranas de la vida. Por otra parte, es precisamente en pacientes jóvenes donde la histerectomía radical encuentra una de sus principales indicaciones, pues es en este grupo donde ofrece beneficios potenciales.10 En la primera mitad de este siglo, para todas las etapas de la enfermedad, el tratamiento básico del cáncer de cuello uterino consistía en radioterapia, dada la elevada tasa de mortalidad quirúrgica. En la actualidad, una mayor destreza y experiencia ganada por los cirujanos, los avances en la antibioticoterapia y anestesia, así como, el desarrollo de las unidades de cuidados posoperatorios, han reducido el índice de muertes por cirugía, y hoy día, fluctúa entre el 0 y el 4,7 %. A los resultados anteriores sumamos el de nuestro trabajo, ya que el porcentaje de mortalidad operatoria resultó nulo.8,11-14 El tratamiento quirúrgico radical del cáncer cérvicouterino no está exento de complicaciones. El riesgo es mayor si se combina la cirugía con la radioterapia. En nuestra serie la sepsis constituyó la complicación más frecuente. La incidencia de infección pélvica después de la histe- rectomía radical sin antibioticoterapia profiláctica varía entre el 2 y el 36 %, mientras que la infección de la herida oscila entre el 3 y el 47 %. Los estudios sobre el empleo de la antibioticoterapia profiláctica en la histerectomía radical, muestran resultados contradictorios aunque la mayoría de los autores recomienda su utilización. En nuestro grupo de estudio, en el cual no se utilizó antibioticoterapia de forma preventiva como tratamiento estándar, la incidencia de sepsis se encuentra dentro de lo reportado en la literatura. 1,8,12-15 Las fístulas del tracto urinario, las disfunciones vesicales neurogénicas, los linfoquistes, las infecciones pélvicas, hemorragias y los eventos tromboembólicos, son consideradas las complicaciones principales tras la histerectomía radical. De ellas, la única que hallamos en nuestra serie fue la fístula vesico-vaginal, presente en un solo caso. Disaia y Creasman, Averette, Sevin y otros revelan índices de fístulas urinarias en un rango de 0 a 4,4 %.1,8,13,16 En el cáncer de cérvix, aún en etapas tempranas, un grupo de pacientes sufren recurrencia de la enfermedad, a pesar de un tratamiento radical. Como se reporta en los resultados, las recaídas se manifestaron en el 9,4 % del total; éste se acerca a lo reportado por Thompsom, que revela entre el 10 % y el 20 % de recidivas tras la histerectomía radical.7,12,17-19 La recaída en la cúpula vaginal resultó ser la más frecuente, lo que coincide con los informes revisados, en los que una cuarta parte de las recurrencias aparecen en la porción superior de la vagina o en el área previamente ocupada por el tumor en el cuello uterino.7 La totalidad de las recidivas aparecieron en las pacientes con enfermedad en estadio Ib. Muchos expertos consideran al estadio clínico como un factor predictivo 23 de recaídas. Mientras más avanzada la enfermedad mayor es el riesgo de recurrencias, fundamentalmente en aquellas pacientes con factores de mal pronóstico como metástasis ganglionares regionales y tumores voluminosos. 19 La supervivencia y el ILE constituyen los parámetros más objetivos a la hora de evaluar los resultados de cualquier modalidad de tratamiento. Internacionalmente se informa una supervivencia a los 5 años de alrededor del 90 %, tras el tratamiento quirúrgico radical. En nuestra serie la supervivencia se comporta similar a la reportada en la literatura. El ILE se estimó en 92,1 %, resultado similar fue encontrado por Samlal y otros .1,3,8,10,18-22 Entre los múltiples factores que pueden influir en dichos parámetros, se encuentra la extensión clínica de la enfermedad. Nosotros al analizar el comportamiento de la supervivencia y el ILE observamos que a pesar de que los resultados empeoran al avanzar el proceso tumoral, desde el punto de vista estadístico no fue significativo.8,9,12,18 En resumen, la histerectomía radical como tratamiento primario del cáncer cérvicouterino en estadios Ia2-Ib, en nuestro Instituto, constituye un procedimiento seguro por su baja morbilidad y mortalidad operatoria. Además, logra índices aceptables de supervivencia y control de la enfermedad. SUMMARY A great controversy has lasted more than a century: should the cervix uteri carcinoma be treated with radiotherapy or with surgery? A long experience has been accumulated that confirms that both procedures are effective. However, the rate and types of complications differ. Therefore, a retrospective and descriptive study was conducted that included 85 patients with histological diagnosis of cervix uteri cancer (stages Ia2-Ib) treated with radical hysterectomy at the Service of Gynecology of the National Institute of Oncology and Radiobiology from 1980 to 1995. The results of the surgical procedure were described, and the disease free interval and the overall survival were determined by the Kaplan-Meier method. The average age of our series was 41 years old. 77.6 % of the studied patients corresponded to stage 1b. There was no operative mortality. The medical and surgical morbidity affected 11 and 17 patients, respectively. A predominance of sepsis was observed. The disease recurred in 9.4 % of the total. It was obtained a disease free interval of 92.1 % and a total survival of 93.7 %. Radical or ample histerectomy is a safe treatment for cervix cancer in our environment. Subject headings: HYSTERECTOMY/methods; CERVIX NEOPLASMS/surgery. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Eifel PJ, Berek JS, Tate J. Cancer of the cervix, vagina and vulva. En: De Vita V Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer principles and practice of oncology. 5 ed. Philadelphia: Lippincott, 1997:1433-78. 2. Eifel PJ, Morris M, Wharton JT, Oswald MJ. The influence of tumor size and tumor size and morphology on the outcome of patient with FIGO stage Ib. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29:9. 3. Obermair A, Wanner C, Bilgi S, Speiser P, Reisenberger K, Kaider A, et al. The influence of vascular space involvement on the prognosis of patients with stage Ib cervical carcinoma. Cancer 1998;82:689-96. 4. Garzeti GG, Ciavattini A, Lucarini G, Goteri G, Menso S, De Nictolis M, et al. The role of human papillomavirus DNAs in cervical carcinoma and risk of lymph node metastasis. Cancer 1998;82:886-92. 5. Cannistra SA, Niloff JM. Cancer of the uterine cervix. New Engl J Med 1996;334:1030-8. 6. Averette HE. Neoplasias ginecológicas. En: Berkow R, Fletcher AJ, eds. 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Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. 25 Rev Cubana Oncol 1999;15(1):26-9 Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" SARCOMA DE CÉLULAS CLARAS. PRESENTACIÓN DE UN CASO Dra. Alicia Tamayo Figueroa,1 Dr. Mario de J. Bernal González,2 Dr. Frank Escandón León,1 y Dr. Eddy Sánchez Noda3 RESUMEN Se presenta un paciente con un tumor de células claras, lo que constituye una tumoración maligna poco frecuente. Éste es atendido en el complejo Científico Internacional Ortopédico "Frank País", presentó una tumoración maligna de partes blandas de alto grado de malignidad, resistente a la quimio y la radioterapia con bajas posibilidades de sobrevida. Se considera justificado incluido como una variante de sinoviomas malignos. Este paciente de 34 años de edad, masculino que fue sometido a tratamiento quirúrgico radical (desarticulación del miembro inferior derecho), presentó recidiva en el muñón de amputación a los 6 meses y metástasis generalizada (pulmón, columna lumbar y cavidad oral), fallece a los 9 meses del tratamiento quirúrgico. Descriptores DeCS: SARCOMA DE CELULA CLARA/cirugía; NEOPLASMAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/cirugía; TENDON DE AQUILES/cirugía; SARCOMA DE CELULA CLARA/secundario; NEOPLASMAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/secundario; MUÑONES DE AMPUTACION; RECURRENCIA LOCAL DE NEOPLASMA. El sarcoma de células claras de los tendones y aponeurosis, fue descrito por Enziger (1965) como una entidad aparte y fue primeramente publicado como sarcoma sinovial de origen en la vaina tendinosa (Bennet, 1947). Este raro tumor que es más común en el adulto joven (Dutra, 1970), está caracterizado por una tumefacción de crecimiento lento, por lo general indolora, más comúnmente localizada en la región del talón, plantar, tobillo, particularmente en estrecha relación con el tendón de Aquiles y la aponeurosis plantar.1-3 Macroscópicamente el tumor es de consistencia firme a blanda, a menudo nodular, varía en tamaño de unos pocos centímetros a varios. 1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. 3 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. 1 2 26 La histogénesis del sarcoma de células claras es aún muy controvertida, y es posible que diferentes tumores de origen distinto puedan aparecer con el típico aspecto de un sarcoma de células claras.1 Estos tumores son de origen citológicos desconocidos pero podrían formarse en las células sinoviales que tapizan a las vainas tendinosas. Hasta tanto no se conozca más sobre estos 3 raros tumores (sarcoma de células claras, tumor giganto celular maligno de partes blandas y neuroepitelioma maligno de tejidos blandos), consideramos justificado clasificarlo como variante en el grupo de los sinoviomas.4 El pronóstico es malo, donde es frecuente las recidivas luego de la escisión local, sin embargo, de acuerdo con Enziger, no hubo diferencias importantes entre aquellos pacientes tratados radicalmente en un estadio temprano y los tratados luego de múltiples recidivas. PRESENTACIÓN DE UN CASO Paciente masculino de 34 años que consulta por primera vez en enero de 1994 por presentar aumento de volumen doloroso a nivel del tendón de Aquiles derecho; tumoración esta de aproximadamente 3,5 cm de diámetro, redondeada, adherida a planos profundos de superficie lisa, consistencia firme y dolorosa a la palpación, se le realiza biopsia y se diagnostica un sarcoma de células claras, para lo cual se le realizó amputación infratuberositaria del miembro inferior derecho (MID). Evoluciona satisfactoriamente y se incorpora a sus actividades sociales con una prótesis en el MID. En enero de 1997 acude a consulta nuevamente porque desde hace 2 meses comenzó a notar un endurecimiento de la cara anteroexterna del muslo derecho que se interpretó como una contractura muscular para lo que llevó tratamiento con analgésicos y fomentos tibios y al no mejorar acude a nuestra consulta. EXAMEN FÍSICO MIEMBRO INFERIOR DERECHO Amputación infratuberositaria de la pierna derecha. En el muslo derecho encontramos gran aumento de volumen difuso que integra la cara anterolateral de éste. A la palpación se encuentra una zona de aproximadamente 15 cm de consistencia firme, de bordes bien definidos, adherida a planos profundos, dolorosa y con aumento de la temperatura local. Se palpan además adenopatías inguinales dolorosas. COMPLEMENTARIOS Hematología: Hb- 11,3 g/L Ca- 2,5 Hto- 0,36 Fósforo- 0,9 umol/L Eritro- 115 mm Fosfata alcalina 120 mmol/L ULTRASONIDO Recidiva de la lesión con características de aspecto osteocartilaginoso y presencia de vasos en profundidad de 31 mm. Presencia de aumento de volumen de ganglios linfáticos inguinales. GAMMAGRAFÍA Aumento de la captación de radiofármaco de gran intensidad en: - Fragmento tibial del muñón derecho y rótula derecha y ala del ilíaco izquierdo. - 1/3 superior y 2/3 inferiores de la diáfisis del fémur derecho. 27 DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA Amputación infracondílea de MID por lesión redondeada que aparentemente forma parte del tendón de Aquiles en su extremo de inserción en el calcáneo, límites imprecisos, consistencia firme y color gris blanquecino. Al corte éste se hace resistente y la superficie es homogénea y muy firme. Tumor secundario: se presentan nidos y grupos celulares sólidos de células redondeadas y cuboidales, citoplasma pálido y límites imprecisos, núcleos redondos con nucléolo prominente e intensamente basófilo y estroma vascularizado con áreas de necrosis intratumoral y hemorragias. Ganglio linfático: sustitución de la arquitectura ganglionar por células claras. DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA Nidos, grupos y bandas de células redondeadas, fusiformes y cuboidales de citoplasma claro, núcleo redondeado, cromatina laxa y nucléolo prominente, infiltración peritumoral de partes blandas y tejido óseo por células claras. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO Metástasis en partes blandas (músculos, fascia y aponeurosis) del muslo derecho y ganglios linfáticos inguinales de un sarcoma de células claras primario de partes blandas, primario del pie derecho. Sarcoma de células claras del tendón de Aquiles. CONCLUSIONES DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA Se procede a la disección por planos anatómicos del muñón de amputación del MID, en el que aparece gran lesión de aspecto infiltrante de 36 cm de diámetro mayor, de consistencia firme, blanco grisásea, al corte posee resistencia arenosa y el tejido se dispone en forma arremolinada con áreas de reblandecimiento. Se realiza desarticulación del MID y se deja evolucionar al paciente, porque este tipo de tumor no responde a la quimioterapia ni a la radioterapia. Evolucionó tórpidamente al presentar recidiva de la tumoración en el área de la desarticulación, a los 6 meses de la cirugía, y lesiones metastásicas en pulmón, columna lumbar y en la boca. Falleció a los 9 meses del tratamiento quirúrgico. SUMMARY A patient with a tumor of clear cells, which is an uncommon malignant tumor, is presented. He is treated at the "Frank País" International Orthopedic Scientific Complex for suffering from a malignant tumor of soft parts with a high degree of malignancy, resistent to chemotherapy and radiotherapy with low possibilities of survival. The idea of including it as a variant of malignant synoviomas is considered justified. This 34-year-old male patient 28 who underwent radical surgical treatment (disarticulation of the rightlower limb), had a recurrence in the amputation stump at the 6 months and generalized metastasis (lung, lumbar spine and oral cavity). He died at the 9 months of surgical treatment. Subject headings: SARCOMA CLEAR CELL/surgery; SOFT TUSSUE NEOPLASMS/surgery; ACHILLES TENDON/surgery; SARCOMA, CLEAR CELL/secondary; SOFT TISSUE NEOPLASMS/secondary; AMPUTATION STUMPS; NEOPLASMS RECURRENCE, LOCAL. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Schajowiez F. Tumores y lesiones pseudotumorales de hueso y articulaciones. Buenos Aires: Editora Médica Panamericana, 1982:561. 2. Valls O, Marinello Z, Paramio A. Tumores y lesiones seudotumorales de partes blandas. La Habana: Editorial Expaxs, 1975:333. 3. Rosai J. Ackerman: patología quirúrgica. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983;t.3:1497-1502. 4. Aegerter E, Kirkpatrick JA. Enfermedades ortopédicas: fisiología, patología, radiología. 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Bello Gárciga,3 Dr. Mario Cruz Nurque,4 Lic. Carlos F. Calderón Marín5 y Lic. Marta Montalvo Duquesne6 RESUMEN Los biopolímeros obtenidos de fuentes naturales se han ganado un lugar entre los inmunoestimulantes de interés oncológico, en particular, los polisacáridos extraídos de algas y otros organismos marinos, pueden ser considerados como posibles nuevos medicamentos antitumorales. En el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, a lo largo de varios años se han desarrollado investigaciones encaminadas a caracterizar la actividad antitumoral del Coralán, biopolímero obtenido de un coral blando del mar Caribe. En el presente trabajo se demuestra que el tratamiento de la molécula de Coralán con una enzima proteolítica produce una reducción en el contenido de proteínas que conduce a la disminución de su actividad antitumoral. Descriptores DeCS: CARCINOMA DE EHRLICH; PEPTIDO HIDROLASAS/ farmacología; CNIDARIA/efecto de drogas; AGENTES ANTINEOPLASICOS. En las últimas décadas, han sido evaluados numerosos productos capaces de actuar sobre las células tumorales por medio de la estimulación de los mecanismos de defensa del organismo.1,2 Dentro de este tipo de moléculas se encuentra el coralán, biopolímero aislado 1 2 3 4 5 6 Lic. en Química. Investigadora Auxiliar. Lic. en Química. Investigadora Agregada. Lic. en Biología. Doctor en Ciencias. Dr. en Medicina Veterinaria. Aspirante a Investigador. Lic. en Física Nuclear. Investigador Agregado. Lic. en Veterinaria. Aspirante a Investigadora. 30 de un coral blando que se encuentra en las aguas del Mar Caribe, con el cual se han desarrollado investigaciones encaminadas a caracterizar su utilidad como posible medicamento para el tratamiento de los pacientes con cáncer. El coralán está constituido por polisacáridos y proteínas. El componente polisacarídico contiene arabinosa, galactosa, fucosa y glucosa, además de un ácido urónico no identificado; también contiene hexosaminas y presenta grupos sulfatos.3 Dado su alto peso molecular, hasta el momento, no ha sido posible fraccionar este compuesto en cromatografía de filtración en gel. El coralán inhibe en un 50 %, el crecimiento tumoral de los tumores experimentales como el adenocarcinoma 755, el carcinoma pulmonar de Lewis y el sarcoma 180, cuando se suministra a las 48 horas después de transplantados los tumores en ratones BDF1.4 El coralán induce el rechazo del crecimiento del tumor ascítico de Ehrlich cuando se administra, en una dosis única de 50 mg/kg, 48 h antes del trasplante del tumor a ratones IBF1, al encontrarse que el 70 % de los animales inoculados no desarrolló el tumor después de 30 días de observación.5 El coralán estimula la actividad citostática de los macrófagos, la actividad de las células NK e incrementa la respuesta mitogénica de la fitohemaglutinina (PHA); también evita la metastización hepática y pulmonar producida por el melanona B16F10 trasplantado en ratones C57BL/6,6-9 donde pueda existir una relación entre su acción sobre los mecanismos de defensa del organismo y la actividad antitumoral, tal y como se reporta para otros inmunoduladores. 10,11 Nuestro trabajo tuvo como objetivo conocer el efecto que produce sobre la actividad antitumoral del coralán, el tratamiento con una enzima proteolítica, con respecto al coralán sin tratar, al evaluar el aumento de la resistencia al crecimiento del tumor ascítico de Ehrlich en ratones IBF1 y al usar un esquema de tratamiento similar al utilizado por JL Bello y otros.5 MÉTODOS El coralán utilizado para este estudio fue obtenido en nuestro laboratorio a partir del coral Pseudoterogorgia americana, se siguió el método propuesto por Ovodova y otros en 1981 (certificado de autor SU 1098551) seguido de filtraciones en filtros bacteriológicos de 0,45 µm y 0,2 µm. DETERMINACIÓN DE LOS CONTENIDOS DE CARBOHIDRATOS Y PROTEÍNAS El contenido de carbohidratos y proteínas se determinó por los métodos de Dubois12 y Lowry13, respectivamente. FRACCIONAMIENTO CROMATOGRÁFICO DEL CORALÁN EN UNA MATRIZ DE INTERCAMBIO IÓNICO A una muestra que contenía 12 mg de coralán disuelta en tampón Tris-HC1 0,01 M pH 6,0 a una concentración de 2 mg/L, se aplicó en una columna, con una matriz DEAE-Sephacel, de volumen de 2 mL. Se utilizó como tampón inicial Tris-HC1 0,01 M pH 6,0. Las sustancias retenidas en la matriz se despegaron utilizando un gradiente salino desde 0,01M hasta 3M de NaCl. La velocidad de flujo utilizada fue de 5 mL/h y se colectaron fracciones con un volumen de 0,5 mL. Se obtuvo el perfil cromatográfico de proteínas al medir la intensidad óptica en cada fracción cromatográfica (280 nm) y se realizó la determinación del contenido de carbohidratos en cada fracción por el 31 método de Dubois midiendo la densidad óptica a la longitud de onda 495 nm. TRATAMIENTO DEL CORALÁN CON UNA ENZIMA PROTEOLÍTICA (PRONASA) El tratamiento con pronasa se realizó disolviendo 250 mg de coralán en 50 mL de tampón Tris-HC1 50 mM, CaCL 2 10 mM pH 7,9 y se añaden 50 mg de la enzima. El tiempo de incubación fue de 48 horas a una temperatura de 37°C. Después se hirvió la mezcla durante 5 minutos y se separó por diálisis contra agua destilada. El producto dializado se llevó a sequedad por liofilización. COMPARACIÓN DEL FRACCIONAMIENTO CROMATOGRÁFICO DEL CORALÁN TRATADO CON PRONASA Y SIN TRATAR Dos muestras que contenían 60 mg de coralán tratado y sin tratar se disolvieron en el tampón inicial hasta una concentración de 1 mg/mL. Se aplicaron en una columna de matriz de DEAE-Sephacel de volumen de 75 mL. El tampón inicial fue Tris-HC1 0,01M pH 6,0 y se despegaron, las sustancias retenidas en la matriz, con un gradiente salino, utilizado desde 0,01M hasta 3M de NaCl. La velocidad de flujo fue 10 mL/h y se colectó un volumen de 5 mL por cada fracción. Se obtuvo el perfil cromatográfico de proteínas midiendo la densidad óptica (250 nm) en cada una de las fracciones colectadas. EVALUACIÓN BIOLÓGICA Dos grupos de ratones IBDF1 (IOR/ Hav x C57BL/6Ha) fueron tratados con coralán tratado con pronasa y sin tratar, en 32 dosis de 20 mg/kg, durante 5 días. Transcurridas 48 horas después de finalizado el tratamiento, se realizó el trasplante del tumor ascítico de Ehrlich, a razón de 2 x 106 células por animal. El grupo control consistió en ratones trasplantados con el tumor tratados con solución salina fisiológica. Los animales se observaron diariamente y a los 30 días de inoculado el tumor, y se determinó el porcentaje de animales positivos, aquellos donde el tumor prendió y el porcentaje de animales negativos, donde no hubo prendimiento del tumor de Ehrlich. RESULTADOS El coralán obtenido presentó un 15 % de proteínas y un 55 % de carbohidratos, determinados por los métodos de Lowry y Dubois, respectivamente. Al fraccionar el coralán en la matriz de DEAE-Sephacel y obtener los perfiles cromatográficos de proteínas y carbohidratos se observa (fig. 1), que el coralán está compuesto principalmente por carbohidratos y proteínas que eluyen con el tampón de aplicación, aunque también están presentes carbohidratos que eluyen a diferente molaridad de NaCl, al aplicar el gradiente salino. Este resultado confirma la presencia de polisacáridos cargados en la molécula de este biopolímero, dado por la presencia de grupos sulfatos y ácidos urónicos.3 El tratamiento del coralán con la enzima proteolítica, produce una disminución en el máximo correspondiente al perfil de proteínas (D.O. 280 nm) con respecto al del coralán sin tratar (fig. 2). Este resultado coincide con la determinación del contenido de proteínas por el método de Lowry donde se observa una disminución, de 0,15 mg/mL, en el coralán sin tratar, a un 0,12 mg/mL para el tratado con la enzima, lo que representa una reducción del 20 %. D . O. N aCl(M) C arboh idratos (4 95nm ) Pro teínas (28 0nm ) 3,0 3,00 2,5 2,0 2,00 1,5 1,0 1,00 0,5 Fig.1. Perfil cromatográfico del Coralán obtenido de una columna de matriz de DEAE-Sephacel. 0,0 0 5 10 15 20 D . O. ( 28 0m ) 0,00 25 30 N o. de fra cciones N aCl ( M ) 1,4 3,00 1,2 1,0 0,8 2,00 0,6 1,00 0,4 C on pro nasa 0,2 Fig.2. Perfil cromatográfico del Coralán antes y después del tratamiento con pronasa obtenido de una matriz de DEAE-Sephacel. 0,0 0 5 10 15 20 Sin pro nasa 0,00 25 30 N o. de fra ccio nes 33 En los ensayos de evaluación de la actividad antitumoral (tabla) se observa que en el grupo de animales que recibieron el coralán tratado con pronasa, disminuye el porcentaje de los que rechazan el tumor (50 %), con respecto a los que recibieron el coralán nativo (sin tratamiento con la enzima) donde el porcentaje de los animales en que rechazó el tumor fue 87,5 %. Tabla. Efecto sobre el prendimiento del tumor ascítico de Erhlich en ratones IBF1 después del tratamiento con Carolán natural y Coralán tratado con pronasa Grupo Producto 1 2 3 Dosis (mg/kg) Tratado con 20 pronasa No tratado 20 Control NaCL 15 mM Positivos (%) Negativos (%) 50 50 12,5 90 87,5 10 DISCUSIÓN De los resultados obtenidos, podemos señalar que en las condiciones en que se realizó el tratamiento con pronasa se produce la pérdida del contenido de proteínas presentes en la molécula de coralán (20 %), esto puede ser atribuido a la complejidad estructural de la molécula lo cual no permite una total interacción con la enzima. Aunque aparentemente pequeña la cantidad de proteína afectada por el tratamiento con pronasa, el daño es suficiente para disminuir la actividad antitumoral del coralán lo que permite inferir que la parte protéica de esta molécula tiene un papel importante para que manifieste su actividad biológica. SUMMARY The biopolymers obtained from natural sources have occupied an important place among the immunostimulants of oncological interest, particularly, the polysaccharides extracted from sea plants and other marine organisms that may be considered as possible new antitumor drugs. At the Institute of Oncology and Radiobiology, research has been carried out for many years in order to characterize the antitumor activity of Coralán, a biopolymer obtained from a soft coral from the Caribbean Sea. In the present paper it is shown that the treatment using the molecule of Coralán with a protolytic enzime produces a reduction in the content of proteins that leads to the decrease of its antitumor activity. Subject headings: CARCINOMA, EHRLICH TUMOR; PEPTIDE HYDROLASES/pharmacology; CNIDARIA/ drug effects; ANTINEOPLASTIC AGENTS. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Philip PA, Rea D, Thavasu P. 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Actividad biológica de biopolímeros de origen marino. Influencia sobre la actividad asesina natural NK en el ratón. Rev Cubana Oncol 1990;6:265-9. 8. Pereda CM, Alvarez A, Lascaux V, Poupon MF, Bello JL. actividad biológica de biopolímeros de origen marino. Influencia sobre la metastización pulmonar. Rev Cubana Oncol 1990;6:275-80. 9. Ríos M, Fernández LE, Bello JL, Domínguez LD. Comportamiento de la respuesta a la fitohemaglutinina (PHA) de linfocitos humanos en presencia de Coralán. Rev Cubana Oncol 1993;9:7-20. 10. Ríos M, Bello JL. Immunopharmacological studies of b 1-3 glucan. Arch Med Res 1994;25:179-80. 11. Itoh H. Antitumor activity and immunological properties of marine algae polysaccharides. Anticancer Res 1993;13:2045-52. 12. Lowry OH, Rosebrough NJ, Farr AL, Randall RJ. Protein measurement with the Folin phenol reagent. J Biol Chem 1951;193:265. 13. Dubois M, Gilles K, Hamilton JK, Robers PA, Smith F. Colorimetric method for determination of sugars and related substances. Anal Chem 1956;28:350-6. Recibido: 15 de octubre de 1998. Aprobado: 6 de noviembre de 1998. Dra. Rita M. Pérez Gil. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. 35 Rev Cubana Oncol 1999;15(1):36-42 LA ONCOLOGÍA EN CUBA Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología OBSERVACIONES CLÍNICAS DE LA FASE I CON EL ANTICUERPO MONOCLONAL IOR-T1 EN PACIENTES CON LINFOMA T CUTÁNEO Dra. María E. Faxas García,1 Dra. María del C. Barroso Álvarez,2 Lic. Ana R. Ortiz Díaz3 y Dr. Carlos A. García Santana 1 RESUMEN En el presente trabajo se exponen los resultados del ensayo clínico fase I con el anticuerpo monoclonal IOR-T1 (anti CD6) en pacientes con linfoma T utilizando 3 niveles de dosis (200, 400 y 800 mg totales). En los 10 pacientes incluidos, se lograron 5 respuestas clínicas completas y 3 parciales; los cambios inmunohistológicos mostraron una disminución de las células malignas con expresión del CD6. Las reacciones adversas más frecuentes fueron fiebre y cefalea; en el tercer nivel de dosis un paciente presentó broncoespasmo que motivó la suspención del tratamiento. El incremento de la dosis no se relacionó con la mejor respuesta clínica y sí con la aparición de toxicidad más grave por los que se sugiere la utilización de las dosis más bajas para lo futuros ensayos clínicos. Descriptores DeCS: LINFOMA DE CELULA T CUTANEO/terapia; ANTICUERPOS MONOCLONALES/administración & dosificación; ANTICUERPOS MONOCLONALES/uso terapéutico; ANTICUERPOS MONOCLONALES/toxicidad; ENSAYOS CLINICOS/ FASE I. Los linfomas T cutáneos (LTC) comprenden un grupo heterogéneo de linfomas malignos caracterizados por infiltración en la piel y eventualmente en otros órganos, constituidos fundamentalmente por linfocitos T maduros.1 Para el tratamiento de esta enfermedad se han utilizado múltiples procederes terapéuticos como la quimioterapia local y sistémica, radiaciones 1 2 3 Especialista de II Grado en Inmunología. Investigador Titular. Especialista de II Grado en Oncología. Investigadora Titular. Licenciada en Biología. Investigadora Agregada. 36 ionizantes y fotoquimioterapia (PUVA). Otros estudios han incluido, retinoides, fotoquimioterapia, extracorpórea, anticuerpos monoclonales (AcM), citoquinas como las interleuquina 2 (IL-2) e interleuquina 12 (IL12) y tratamientos combinados.2-6 En los ensayos clínicos se utilizan los AcM dirigidos contra la molécula CD5 donde se han observado respuestas clíni- cas de corta duración por el desarrollo de anticuerpos humanos contra el ratón (HAMA). Una vía para evitar la respuesta HAMA ha sido la utilización de anticuerpos quiméricos anti-CD4 en pacientes con micosis-fungoides, sin embargo, las respuestas clínicas han sido muy limitadas.7 En un reporte previo8 se mostró el efecto terapéutico mediante el uso tópico del AcM IOR-T1 (anti-CD6) en 4 pacientes con LTC, donde 3 alcanzaron remisión completa de las lesiones dérmicas por al menos 1 mes de duración. El presente trabajo muestra los resultados obtenidos en 10 pacientes con LTC mediante el uso endovenoso de 50, 100, ó 200 mg por dosis de AcM IOR-T1, administrados 2 veces por semana durante 15 días. Los objetivos del estudio fueron: evaluar la toxicidad a diferentes dosis del AcMIOR-T1, comparar los cambios inmunohistopatológicos observados antes y después del tratamiento y evaluar el posible efecto antitumoral. MÉTODOS PACIENTE En el ensayo fueron incluidos 10 pacientes (8 hombres y 2 mujeres) en edades comprendidas entre los 21 y los 68 años. Los pacientes cumplieron los siguientes criterios diagnóstico histológico de LTC o linfoma T con manifestaciones cutáneas y fenotipo CD6 positivo, con enfermedad persistente o progresiva con al menos una lesión evaluable, no otro tratamiento específico desde 3 meses antes del estudio, estado de salud < 3 acorde a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), leucocitos > 3 x 109 (gL); Hb > 9 g/l y plaquetas > 100,000, no infección activa ni otros tumores malignos y consentimiento escrito del paciente. Las características generales de los pacientes acorde a la extensión de la enfermedad aparecen resumidas en la tabla 1. Tabla 1. Características generales de los pacientes Paciente Edad Sexo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 36 55 21 53 36 52 64 58 68 42 M M M M F F M M M M Fenotipo Estadio CD8 CD4 CD4 CD4 CD4 CD4 CD4 CD4 CD4 CD4 I IV IV IV I I II IV IV IV Lesión cutánea Placa Placa y tumor Eritema Eritema Placa Placa Placa Eritema Tumor Placa Extensión (%) 10 100 100 100 10 10 50 100 20 15 Diagnóstico LTC LTC LTC LTC LTC LTC LTC LTC LT LT LTC: linfoma T cutáneo. LT: linfoma T. 37 Este estudio fue propuesto al Comité de Ensayos Clínicos del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) y aprobado por el Ministerio de Salud Pública de Cuba. ACM IOR-T1 (ANTI-CD6) El anticuerpo fue generado en el INOR9, y producido en gran escala para uso terapéutico en el Centro de Inmunología Molecular (CIM). El AcM IOR-T1 es una IgG2a murina que reconoce la molécula CD6 y ha sido caracterizado previamente. 10-14 Para su uso terapéutico, el anticuerpo se produjo en altas concentraciones por la inducción de ascitis en animales Balb/c previamente tratados con pristane a los que se les inocularon las células del hibridoma. La ascitis clarificada por Proteína A-Sepharosa 4B (Pharmacia) y luego de la determinación de proteínas y de la concentración de inmunoglobulinas los lotes fueron conservados a -20°C hasta su uso. El anticuerpo se certificó como libre de pirógeno y de contaminaciones virales y bacterianas. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO A los pacientes se les administró 200 mL de solución salina al 0,9 % que contenía 50, 100 ó 200 mg de AcM por un período de 2 horas, 2 veces por semana durante 15 días. El ensayo clínico comenzó con 2 pacientes en la dosis más baja (200 mg) y fueron seguidos durante 3 meses antes de incluir un nuevo paciente en el próximo nivel de dosis. Los 2 primeros recibieron como dosis total 200 mg, a los 4 siguientes se les administraron 400 mg y los 4 restantes no alcanzaron la dosis inicial pro- 38 puesta de 800 mg recibiendo 500, 657, 700 y 730 mg como totales. EVALUACIONES CLÍNICAS A cada paciente se le realizó una evaluación clínica general antes del tratamiento. En particular, todas las lesiones cutáneas fueron evaluadas en cuanto a tamaño, número, color, aspecto y manifestación de prurito. EVALUACIONES DE LABORATORIO Durante el tratamiento y en el seguimiento se realizaron los siguientes complementarios: hemograma y conteo de plaquetas antes de cada infusión, inmediatamente después de ésta y luego de 24 y 48 horas. La velocidad de eritrosedimentación, las pruebas de función hepática, creatinina, glucosa y electroforesis de proteínas se determinaron semanalmente. Se realizó un rayos X de tórax antes del tratamiento. FARMACOCINÉTICA Y ANTICUERPOS HUMANOS ANTI RATÓN (HAMA) Para medir los niveles del anticuerpo administrado y de la respuesta HAMA se tomaron muestras antes y a diversos intervalos después del tratamiento. Se utilizó un ensayo inmunoenzimático para ambas determinaciones. INMUNOPATOLOGÍA Se hicieron biopsias de las lesiones más representativas antes y después del tratamiento y tomadas en ambas ocasiones de la misma área. La mitad de cada muestra fue procesada en parafina y teñida con hematoxilina y eosina para confirmación diagnóstica e histológica. La otra mitad se congeló para hacer los estudios inmunofenotípicos. Esta evaluación se realizó en paralelo, con sectores de piel normal como control y utilizando el IOR-T1 (CD6) y otros AcMs dirigidos contra las moleculas CD2, CD3, CD4, CD8, CD45 y CD56. Se empleó el complejo biotinaestreptavidina-peroxidasa (ABC, Amersham, UK) y como sustrato al 3-amino-9-ethyl carbazole (AEC, Sigma LAb, St Louis,MO). En 2 pacientes se tomaron secciones de piel adicionales al cuarto día de tratamiento para determinar la penetración del IOR-T1 y las muestras se incubaron directamente con el complejo. Los resultados se evaluaron por intensidad y en porcentaje de células positivas (células/área) con lente HPF=40X. CRITERIO DE RESPUESTA La respuesta completa (RC) fue definida como la desaparición de todas las lesiones medibles; respuesta parcial (RP) cuando se alcanzó una disminución de las lesiones de al menos el 50 %; estabilización (E) cuando no se detectaron cambios o hubo un aumento en las lesiones hasta un 25 % y progresión (P), cuando el incremento fue de un 50 % o aparecieron lesiones nuevas. De los 2 pacientes que recibieron el AcM IOR-T1 en la dosis más baja, el paciente 1, había sido tratado previamente con el mismo AcM tópicamente8 sin detectarse anticuerpos anti-ratón antes de iniciar la vía de administración endovenosa. Luego del tratamiento con el AcM IOR-T1 se produjo una RC que se mantuvo durante 6 meses. La mejor respuesta clínica se observó en el paciente 2 con resolución completa de las lesiones, incluso de tumores ulcerados, durante 8 meses. Dos de los 4 pacientes tratados con 400 mg tuvieron RC por 6 y 5 meses, respectivamente. Los 2 restantes de este grupo se mantuvieron en RP por 2 y 3 meses. Ninguno de los incluidos en el tercer nivel de dosis (800 mg) recibió la cantidad planificada. Los pacientes 7 y 8 debido a toxicidad, el paciente 9 cesó el tratamiento por solicitud de la familia y el paciente 10 sufrió un deterioro progresivo de su estado general sin que pudiera concluirse la última infusión. Éstos recibieron en total 657, 730, 500 y 700 mg, respectivamente. El paciente 7 se mantuvo en RC durante 9 meses y en 8 se logró la estabilización de la enfermedad; el 9 se mantuvo en RP por 2 meses y el 10, aunque tuvo reducción en los diámetros de las lesiones cutáneas, evolucionó hacia la progresión y falleció. Estos datos se resumen en la tabla 2. Tabla 2. Grupos de dosis y respuesta clínica Paciente RESULTADOS RESPUESTA CLÍNICA En todos los pacientes se observó algún tipo de mejoría en las lesiones cutáneas, principalmente la desaparición del prurito, después de ser tratados con el AcM IOR-T1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dosis (mg) 200 200 400 400 400 400 657 730 500 700 Respuesta clínica Duración (meses) RC RC RC RC RP RP RC E RP P 6 8 6 5 2 3 7 — 2 — RC: respuesta completa RP: respuesta parcial E: estabilización P: progresión 39 sentó cifras tensionales de 120/200 mmHg acompañada de temblores, lo que motivó la suspensión del tratamiento. En ninguno de los tratados hubo cambios significativos desfavorables en los parámetros de laboratorio, durante el tratamiento; se encontró disminución de la eritrosedimentación en todos y lograron cifras normales en 8 de ellos. Tabla 3. Toxicidad acorde a los grados de severidad de la OMS Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total (%) Fiebre Cefalea Otras 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 Vómitos 1 Broncoespasmo 3 Hipertensión 1 Cianosis distal - 8 (90 ) 4 (40 ) 4 (40 ) INMUNOPATOLOGÍA En 8 pacientes se observó un patrón típico de linfoma T cutáneo, mayoritariamente de células T maduras y epidermotropismo positivo. En 7 de éstos predominó el fenotipo CD6+/CD3+/CD4+ y sólo 1 fue CD6+/CD3+/CD8+; los otros 2 presentaban linfoma T con manifestaciones cutáneas y en el infiltrado celular predominaron las células CD6+/CD3+/CD4+. Se demostró además la presencia del AcM IOR-T1 en las células malignas del infiltrado dérmico en las biopsias del cuarto día en los pacientes 4 y 6. La tabla 4 muestra los cambios ocurridos en el fenotipo celular de los tratados. Al finalizar el tratamiento se observó reducción de las células CD6+ en todos los pacientes en general. REACCIONES ADVERSAS En la tabla 3 aparece el resumen de la toxicidad observada en este ensayo con las diferentes dosis utilizadas. Las reacciones adversas más frecuentes fueron fiebre grados 1 y 2 en 8 pacientes, luego de la administración de las 2 primeras dosis y cefalea, referida en 4 enfermos y generalmente de corta duración. La manifestación más grave se observó en el paciente 7 durante la última infusión que presentó broncoespasmo (grado 3), requirió atención de urgencia y fue la causa de la interrupción del tratamiento. Otro efecto adverso importante observado por la administración de altas dosis se detectó en el paciente 8, que pre- Tabla 4. Cambios inmunohistológicos principales observados durante el tratamiento Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A ILD D +++ ++ +++ + +++ + +++ + ++ ++ +++ ++ ++ + +++ ++ +++ ++ ++ NR CD3(%) A D CD4 (%) A D CD6(%) A D A 70 75 70 70 75 70 75 70 75 70 5 90 80 70 60 55 60 60 55 90 60 70 65 50 90 80 70 75 60 70 95 10 20 20 20 15 20 20 20 10 ILD: infiltrado linfocitario dérmico A: antes del tratamiento D: después del tratamiento NR: no realizado 40 70 75 70 70 70 70 70 70 70 NR 10 15 20 20 40 40 15 45 40 NR 10 10 10 10 50 45 20 60 45 NR CD8(%) D 10 30 35 40 25 20 45 25 25 NR DISCUSIÓN El análisis de los 10 pacientes tratados en este estudio demuestra que es posible utilizar dosis repetidas del AcM IOR-T1 para obtener efectos antitumorales con su uso endovenoso en pacientes portadores de linfomas T con participación cutánea. La respuesta clínica es diferente dentro del grupo analizado. En los que respondieron con algún tipo de remisión la duración de la respuesta estuvo en el rango de 2 a 8 meses. No se demuestra, con los niveles de dosis evaluados, una relación significativa entre la cantidad de AcM administrado y la existencia de una mejor respuesta al considerar las manifestaciones clínicas y los cambios medibles por el laboratorio. Sin embargo, las dosis por encima de 400 mg totales se relacionan con la presencia de una mayor frecuencia y gravedad de la toxicidad. De esta forma, la fiebre y la cefalea predominaron entre los efectos adversos para cualquier nivel de dosis, pero éstas fueron menos severas para los dos primeros grupos que para el último, en los que aparecieron, además, las otras complicaciones mencionadas que fueron causa de la detención del tratamiento. Los efectos del AcM IOR-T1 parecen mediados por la disminución de linfocitos T CD6+ que incluyen a su vez subpoblaciones de células malignas con alta expresión de esta molécula en los 2 tipos de patrones inmunofenotípicos descritos en la enfermedad donde el IOR-T1 logró identificar de manera suficiente en los cortes de tumores y de células periféricas, sin que su eficacia fuese afectada de manera importante por la aparición de una respuesta HAMA (datos para publicar). Los resultados de inmunopatología mostraron que los pacientes con disminución del número de células CD4+ coinciden con aquellos que tuvieron respuestas clínicas favorables. Esta relación pudiera explicarse considerando que las células CD8+ en los linfomas T cutáneos expresan un fenotipo de linfocito T citotóxico activado, con restricción al sistema mayor de histocompatibilidad que se correlaciona positivamente con mejor pronóstico y asociado con la respuesta antitumoral. 15-20 Los resultados, en general, sugieren que dosis bajas del AcM son seguras para administrar en enfermos y pueden inducir respuestas beneficiosas cuya eficacia y optimización deberán ser definidas en futuros ensayos clínicos. SUMMARY The results of a phase l clinical trial with anti CD6 monoclonal antibody IOR-T1 in patients with T-cell lymphoma, using 3 different dosage levels (200, 400 and 800 total mg), are exposed in this paper. 5 complete clinical responses and 3 partial responses were attained among the 10 patients included in this assay. The immunohistological changes showed a reduction of malignant cells with CD6 expression. The most frequent adverse reactions were fever and cephalalgia. A patient had a bronchospasm at the third dosage level that caused the suspension of the treatment. Dose increase was not connected with a better clinical response but with the appearance of a more severe toxicity, which suggested the utilization of lower doses in future clinical assays. Subject headings: LYMPHOMA, T-CELL CUTANEOUS/therapy; ANTIBODIES, MONOCLONAL/ administration and dosage; ANTIBODIES, MONOCLONAL/toxicity; CLINICAL TRIALS, PHASE I. 41 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kaplan EH, Leslie WT. Cutaneous T cell lymphoma. Curr Opin Oncol 1993;5:812-8. 2. Bach JF, Fracchia GN, Chatenoud L. Safety and efficacy of therapeutic monoclonal antibodies in clinical therapy. Immunol Today 1993;14(9):421-5. 3. Gately MK, Gubler V, Brunda MJ, Nadeau RR. Interleukin 12: a citokine with therapeutic potential in oncology and infectious diseases. Immunol Today 1994;1:187-96. 4. Zackheim HS. Treatment of cutaneous T-cell lymphoma. 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Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. 42 Rev Cubana Oncol 1999;15(1):43-8 TEMAS DE REVISIÓN Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología TUMOR DESMOPLÁSICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS REDONDAS Dra. María del C. Barroso Álvarez1 y Dra. Iraida Caballero Aguirrechu2 RESUMEN Los tumores de células redondas pequeñas son un grupo heterogéneo de neoplasias propias de la niñez y la adolescencia, constituidos por una extensa lista no sólo de entidades clásicas, sino también por una recientemente descrita, a la que se llamó tumor desmoplásico abdominal de células pequeñas y redondas, cuyo diagnóstico positivo se sustenta en estudios inmunohistoquímicos y microscopía electrónica. La edad promedio descrita es de 22 años, y es más frecuente en el sexo masculino, con marcaje inmunohistoquímico epitelial, muscular y neural, que se plantea como una coexpresión epitelial (keratina, antígeno de membrana epitelial) mesenquinal muscular (desmina y vimentina) y neural (neuroenolasa específica), además de una traslocación +(11;22)(p13;q12). Los enfermos se presentan con enfermedad diseminada y su tratamiento multidisciplinario combina la cirugía y la quimioterapia agresiva, incluye trasplante de médula ósea o de células progenitoras periféricas y radiaciones ionizantes. Hasta el momento la sobrevida reportada es de 4 años. Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DE TEJIDO CONJUNTIVO/diagnóstico; NEOPLASMAS DE TEJIDO CONJUNTIVO/terapia; NEOPLASMAS ABDOMINALES/diagnóstico; NEOPLASMAS ABDOMINALES/terapia. El término tumor de células pequeñas y redondas (TCPR) de partes blandas ha sido empleado tradicionalmente para designar un grupo heterogéneo de neoplasias que aparecen sobre todo en la niñez y la adolescencia. A pesar de su diferente origen tisular y diferenciación histotípica, estos tumores malignos comportan aspectos morfológicos semejantes, que coexis1 2 ten en una densa proliferación de células pequeñas redondas de aspecto muy primitivo e indiferenciado. Por esta razón, el término TCPR no es aceptable como categoría diagnóstica y sólo representa una definición provisional que debe llegar a un diagnóstico preciso.1-6 La extensa lista que debe considerarse en el diagnóstico diferencial de un TCPR Especialista de II Grado en Oncología. Profesora Agregada. Especialista en Medicina General Integral, Residente de 4to. Año de Oncología. 43 comprende no sólo las entidades clásicas (rabdomiosarcoma, tumor neuroectodérmico periférico primitivo y linfomas), sino también tumores metastásicos y 2 entidades recientemente descritas: el tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas (TDCPR) y los tumores rabdoides de partes blandas1,7,8 que se describen a continuación: TCPR CLÁSICOS - Neuroepitelioma periférico - Sarcoma de Ewing extraóseo - Neuroblastoma metastásico - Rabdomiosarcoma - Linfomas malignos no hodgkinianos/ leucemia NUEVAS ENTIDADES - Tumor desmoplásico de células pequeñas redondas - Tumor rabdoide de partes blandas DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Tumor metastásico de Wilms; tumor extrarrenal de Wilms - Ectomesenquimoma maligno - Sarcoma sinovial poco diferenciado - Osteosarcoma de células pequeñas - Condrosarcoma mesenquimal La información clínica y los exámenes histopatológicos de rutina como la hematoxilina-eosina, la coloración de reticulina y la coloración de glucógeno, deben ser suplementadas con estudios inmunohistoquímicos para establecer un correcto diagnóstico, aunque en un considerable número de casos, los aspectos 44 morfológicos por sí solos, sugieren fuertemente algunos de estos diagnósticos. En algunos TCPR menos diferenciados el examen por microscopia electrónica puede ofrecer datos adicionales de indudable utilidad.9-11 El diagnóstico preciso tiene una importancia clínica y pronóstica porque los esquemas terapéuticos son diferentes, aún en subgrupos de tumores de la misma línea de diferenciación, como por ejemplo sucede entre el rabdomiosarcoma alveolar y el embrionario, y los resultados van desde excelentes, como los que se alcanzan en pacientes pediátricos con linfomas no hodgkinianos/leucemias, hasta los muy graves, como son los tumores rabdoides y el TDCRP que es un tumor indiferenciado, asociado a las superficies serosas, especialmente del peritoneo.1,4-8 Éste es un tumor infrecuente, descrito por primera vez por Gerald en 19899, y hasta enero de 1998 se habían descrito 60 pacientes en la literatura médica. Generalmente, al momento del diagnóstico es un tumor diseminado, con toma ganglionar extensa, hígado y pulmón y raras veces metastiza médula ósea y huesos. Se comporta como un tumor agresivo, con compresión de las estructuras vecinas (gastrointestinal o genitourinaria principalmente), aunque también se puede encontrar en localización paratesticular y en el tórax. La sintomatología clínica estará en dependencia de las estructuras tomadas y el tamaño o volumen tumoral y también se pueden presentar sudoraciones nocturnas, pérdida de peso, dolor, constipación y hematuria, entre otros. Se encuentra, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, entre los 8 y los 38 años de edad con una edad promedio de 22 años. Es más frecuente en el sexo masculino con una relación de 4:1.8-12 Desde el punto de vista histopatológico este tumor está caracterizado por presentar grupos compactos de células neoplásicas de tamaño variable y bien delimitadas, separadas por bandas gruesas de estroma desmoplásico. Este patrón lobular puede ser sólo focal y las células tumorales a veces están agrupadas en cordones pequeños trabeculados que de manera alterna pueden formar grandes islas sólidas neoplásicas, rodeados por delgados tabiques de estroma fibrovascular, por lo que su aspecto recuerda a los tumores carcinoides. Con menos frecuencia puede haber un patrón pseudoalveolar focal, y áreas sólidas de crecimiento difuso. También pueden observarse, aunque no es frecuente, estructuras parecidas a las rosetas que recuerdan a los neuroblastomas y los tumores neuroectodérmicos primitivos con tendencia a la formación tubular. También se ha descrito necrosis de los nidos celulares y calcificaciones.1,3-5,9-13 El estroma desmoplásico colágeno tiene un componente celular importante, de miofibroblastos elongados y una rica vascularización que incluye capilares y grandes vasos de paredes engrosadas. Las células neoplásicas son pequeñas y redondas, con un citoplasma escaso o moderado, usualmente eosinófilo y a veces vacuolados y claros. La coloración de PAS puede revelar una pequeña cantidad de glucógeno. El núcleo tiene condensaciones citoplasmáticas, parecidas a inclusiones eosinofílicas que se asemeja a los tumores rabdoides y que están presentes en algunas células. Los núcleos son monomórficos, con cromatina fina y con 1 a 3 nucléolos, cercanos a la membrana nuclear. Hay una marcada actividad mitótica. En el 10 % de los casos hay células grandes con pleomorfismo nuclear. Sólo en casos raros se observan células alargadas. Este estroma lo distingue del resto de los TCPR. Se sugiere que este estroma es una reacción intrínseca a las células tumorales y esta ca- racterística también está presente en las metástasis.2, 5-13 El perfil inmunohistoquímico (tabla) expresa los marcadores polifenotípicos con una coexpresión epitelial (keratina, antígeno de membrana epitelial) mesenquinal muscular (desmina y vimentina) y neural (neuroenolasa específica). Este perfil antigénico, distingue esta entidad de otros TCPRA que se ven en este grupo de edades. La diferenciación de tipo epitelial de éste se plantea por la presencia de anticuerpos antiqueratina de bajo peso molecular y de antígenos de membrana epitelial. La desmina es casi siempre intensamente positiva, y se observa como puntos, en más del 50 % de los casos. Otros marcadores musculares como la actina α músculo-específica (HHF-35) y las actinas α de músculo liso son negativos, así como la expresión de MyoD1. Estos hallazgos sugieren que la positividad a la desmina, probablemente no indica una verdadera diferenciación muscular, sino que es el resultado de una expresión neoplásica aberrante. La vimentina también está presente, pero toma la apariencia globoide paranuclear con menos frecuencia que la desmina y usualmente en un número menor de células,1,2,6-10 otro aspecto de este tumor es su parcial diferenciación neuroectodérmica y se detecta neuroenolasa específica (NSE), Leu-7 y la sinaptofisina en más del 50 % de los casos, en células aisladas o agrupadas. La positividad a la cromogranina es discutible, y ha sido descrita sólo por algunos autores. Usualmente son negativas las reacciones a neurofilamentos, GFAP y a la proteína S-100. Se puede encontrar actividad focal, en algunos casos de anticuerpos al antígeno p30/32MIC2, aunque la coloración tiene una distribución citoplásmica difusa y no en la membrana, como se ve en el sarcoma de Ewing y los neuroepiteliomas periféricos. 45 Las técnicas de inmunohistoquímica son importantes en el diagnóstico diferencial con otros tumores de la familia de células pequeñas y redondas, como son los tumores carcinoides metastásicos y el tumor extrarrenal de Wilms. También debe tenerse en cuenta el mesotelioma de células pequeñas, pero este tumor aparece en edades más tardías y no muestran la diferenciación polifenotípica de la familia de los TCPR.1 Tabla. Perfil inmunohistoquímico típico del TDCPR Positiva Keratina EMA Desmina* Vimentina Positiva/negativa NSE Leu-7 Syn Chr Negativa HHF 35 a-sma Myo D1 NF GFPA S-100 Leyenda: EMA: antígeno de membrana epitelial; a-sma: actina α de músculo liso; chr: cromogranina; HHF5: actina antimúsculo específica al monoclonal HHF5; Myo D1 anticuerpo 5,8 A anti Myo D1; NF: neurofilamento; Syn: sinaptofisina; S-100: proteína 100; * positividad en puntos paranucleares En ocasiones la desmina y la keratina son negativas con una positividad al MIC2 (anticuerpo monoclonal anti p30/32MIC2), lo que puede llevar a errores diagnósticos, sobre todo si el tumor tiene un patrón pseudoalveolar y estructuras parecidas a rosetas, aun en presencia de grupos celulares separados por gruesas bandas de estroma desmoplásico y presencia de inclusiones citoplasmáticas. Los estudios citogenéticos muestran una traslocación t(11;22) (p13;q12) que difiere de las encontradas en el tumor de Ewing, y parece ser específica de éstos. En esta traslocación están involucrados los genes WT1 y EWS. El análisis de la reacción en cadena de la polimerasa de la 46 transcriptasa reversa del tumor fresco confirma la transcripción característica EWSWT1.2,7,8,14-16 En el diagnóstico de estos tumores, se realizan con frecuencia estudios de microscopia electrónica que señala células tumorales indiferenciadas uniformes y empaquetadas; en la interfase en el estroma, pueden formar una lámina basal discontínua. En el citoplasma se pueden observar filamentos intermediarios. En algunas células, el núcleo está desplazado por grandes agregados de filamentos que corresponden a los puntos citoplasmáticos positivos a la desmina y a la vimentina. En casos raros, pueden encontrarse un número pequeño de gránulos intracitoplasmáticos de núcleo denso.8,12,17 En los tumores abdominales, es esencial el diagnóstico por laparotomía pues ni siquiera la tomografía axial computarizada (TAC) evalúa de forma adecuada la extensión de la enfermedad y aunque la biopsia por aspiración con aguja fina, hace el diagnóstico, el material no se considera suficiente para el diagnóstico preciso. Esta lapatoromía diagnóstica permite evaluar la extensión de la enfermedad y realizar una citorreducción, siempre que sea posible.3-6,10,18 y 19 En cuanto al tratamiento no hay definiciones del mejor esquema terapéutico y como en todos los tumores, estará en dependencia del estado del paciente y de los parámetros de laboratorio. El tratamiento ideal es la quimioterapia agresiva, seguida de trasplante de médula ósea de células progenitoras periféricas, la cirugía de evaluación de respuesta (con o sin braquiterapia intraoperatoria y la criocirugía de nódulos peritoneales).19-21 Como la mayoría de los pacientes se presentan con una enfermedad localmente avanzada o con metástasis a distancia, la quimioterapia es el tratamiento inicial de elección, aunque algunos de estos tumores responden poco a este tratamiento. Se prefiere el empleo de dosis altas de quimioterapia para obtener una remisión, consolidar la remisión con radiaciones o con quimioterapia mieloablativa y trasplante de médula ósea o de células progenitoras. Los citostáticos más empleados son la adriamicina, la vincristina, la ciclofosfamida y el platino. La experiencia de la literatura señala que el empleo de altas dosis de quimioterapia con esquemas tales como el PAVEP (ciclofosfamida/vepesid/adriamicina/ cisplatino) o PEVEP (donde se sustituye la adriamicina por la epirrubicina) por 4 ciclos más carboplatino/vepesid/ifosfamida), con trasplante de células periféricas progenitoras, producen remisiones completas estables. Otros esquemas asociados o remisiones completas son: adriamicina/ciclofosfamida/vincristina/platino, o altas dosis de ciclofosfamida/ adriamicina/vincristina. También se ha publicado el empleo de esquemas alternos, consistente en la administración de regímenes de multiagentes sin resistencia cruzada conocida, como la cisplatino/vepesid/adriamicina/bleomici- na,gemcitabina/ifosfamida/acarbazina y methotrexate/5fluoroura-cilo/ácido folínico.18-21 Después de la quimioterapia de inducción se debe realizar una cirugía, considerada como agresiva, de las lesiones abdominales visibles y hay quienes preconizan el tratamiento con radiaciones ionizantes intraoperatorio con altas tasas de dosis hasta administrar 1 200 cGy o el empleo de criocirugía de los nódulos peritoneales. La utilidad de la teleterapia es discutible por la poca tolerancia de las vísceras abdominales. No obstante, se han reportado sobrevidas prolongadas en pacientes que han recibido radioterapia sobre el abdomen. La sobrevida reportada en la literatura médica no es mucho mayor de 4 años. Se han reportado remisiones completas estables en muchos pacientes con una duración media entre 6 y 48 meses, pero la remisión parcial es la más frecuente. La causa de muerte más frecuente, además de la diseminación del tumor, es la sepsis secundaria al tratamiento. Se describió un paciente en remisión completa constatada en la necropsia que falleció por un síndrome de Budd-Chiari. SUMMARY The tumors of the small round cells are a heterogeneous group of neoplasias characteristic of childhood and adulthood that is composed of a long list including not only classical entities but also a recently described one called abdominal desmoplastic tumor of small round cells whose positive diagnosis is based on immunohistochemical studies and electronic microscopy. Average age is 22 and it is more frequent among males with epithelial, muscular and neural immunohistochemical marking that is stated as an epithelial (keratin, antigen of epithelial membrane), muscular mesenchymal (desmin and vimentin), and neural coexpression (specific phosphopyruvate hydratase), in addition to a traslocation + (11;22) (p13;q12). The patients present themselves with a disseminated disease and their multidisciplinary treatment combines surgery and aggresive chemotherapy, including the transplant of bone marrow or of peripheral progenitor cells and ionizing radiations. Up to now, a 4 year survival has been reported. Subject headings: NEOPLASMS, CONNECTIVE TISSUE/diagnosis; NEOPLASMS, CONNECTIVE TISSUE/ therapy; ABDOMINAL NEOPLASMS/therapy. 47 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Amore ESG, Ninfo V. Soft tissue round cell tumors: morphological parameters. Semin Diag Pathol 1996;13(3):184-203. 2. Mitelman F, Johansson B, Mandahl N, Mertens F. 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Margarita Chacón Roger3 y Dr. Gilberto Fleites González4 RESUMEN El tema de la sexualidad en pacientes con cáncer ha sido tradicionalmente poco tratado en la literatura especializada, a pesar de que constituye una preocupación real y vigente en muchos enfermos a consecuencia directa de la enfermedad, de los tratamientos o del impacto emocional que ambos generan, que pueden exacerbar crisis o problemas de pareja preexistentes. En el presente artículo se hace una revisión panorámica de los factores que pueden interferir con la vida sexual del paciente con cáncer y de su pareja, sobre la base de la indisoluble vinculación de factores orgánicos, psicoemocionales y socioculturales. Se describen los principales trastornos en las fases del ciclo de la respuesta sexual humana en hombres y mujeres, reseñando brevemente las principales afectaciones asociadas a algunas localizaciones. Se hacen consideraciones generales concernientes a la evaluación y al tratamiento de estos trastornos, se señalan los principales métodos a emplear. Finalmente, se examinan algunas de las particularidades de la evaluación y manejo de estos problemas en pacientes con enfermedad avanzada. Descriptores DeCS: TRASTORNOS SEXUALES/psicología; CONDUCTA SEXUAL/psicología; NEOPLASMAS/psicología; DOLOR. Las necesidades y sentimientos relacionados con la sexualidad en el enfermo de cáncer no han sido una preocupación habitual en la práctica cotidiana, es un tema poco frecuente en los libros y reportes de1 2 3 4 dicados al diagnóstico y tratamiento del cáncer.1 Es aún más inusual encontrarlo en los trabajos dedicados al manejo de los enfermos con cáncer avanzado. Sin embargo, es una preocupación presente en los Doctor en Ciencias Psicológicas. Especialista de I Grado en Psicología de la Salud. Máster en Psicología de la Salud. Investigadora Agregada. Licenciada en Enfermería. Investigadora Agregada. Especialista de I Grado en Cirugía. Investigador Auxiliar. 49 pacientes o un desafío para los profesionales que atienden a estos enfermos, al tratarse de un tema íntimo, de delicado manejo, pero real y vigente, que requiere de determinadas habilidades de exploración y tratamiento. En las tentativas para evaluar la prevalencia de disfunción sexual atribuible a la enfermedad y/o al tratamiento oncológico, se han encontrado valores que oscilan entre el 35 y el 85 % en hombres y mujeres.2 Los mayores valores están dados en los pacientes con afecciones ginecológicas (en el caso de la mujer) y genitourinarias (en los hombres). Son numerosos los factores relacionados con el cáncer que pueden interferir con la vida sexual del paciente y de su pareja. Síntomas y consecuencias de la enfermedad, como la anemia y la anorexia, pueden provocar debilidad y dificultar la actividad sexual. Otras veces los tratamientos utilizados (drogas, radioterapia, intervenciones quirúrgicas) pueden producir efectos similares y hasta limitar considerablemente las relaciones sexuales. Sin duda, los factores de orden psicológico (creencias, impacto emocional de la enfermedad, motivaciones y afrontamientos) tienen gran importancia en la aparición de dificultades de orden sexual. La aparición de la enfermedad es un acontecimiento que puede generar temores, angustias y expectativas que empiezan a deteriorar la personalidad, con la reducción consecuente de las necesidades, motivos e ilusiones de la persona que la sufre. Ciertas secuelas quirúrgicas pueden producir trastornos de la imagen corporal, sentimientos de desagrado hacia sí mismo y hacia la pareja. Pero la sexualidad sigue siendo una necesidad de esa persona enferma, aún en estadios terminales y aunque disminuya el interés por el coito, se mantiene presente el deseo de proximidad y contacto físico, que puede 50 adoptar diversas modalidades de presentación.3 El objetivo de este artículo es examinar distintos aspectos relacionados con dificultades en la esfera sexual en enfermos de cáncer, a fin de ofrecer algunas consideraciones sobre su evaluación y manejo en la práctica oncológica cotidiana, con énfasis especial en aquellos pacientes con enfermedad avanzada. DESARROLLO LOS TRASTORNOS SEXUALES EN LOS PACIENTES CON CÁNCER Para enfocar los problemas sexuales en pacientes con cáncer se recurre comúnmente al ciclo de la respuesta sexual humana,4 que consta de 4 fases: deseo, excitación, orgasmo y resolución. Cada una de estas fases está caracterizada por la experiencia subjetiva, eventos objetivos que pueden ser medidos y por sistemas fisiológicos que necesitan estar intactos para que estos eventos ocurran. Los tratamientos oncológicos pueden dañar una o más de las fases de la respuesta sexual al afectar emociones, componentes centrales o periféricos del sistema nervioso, el sistema vascular pélvico y el eje hipotálamopituitario-gonadal. La mayoría de los problemas de deseo sexual en los pacientes crónicamente enfermos tienen que ver con la pérdida global de interés en el sexo. Es raro ver un aumento del deseo sexual como un problema, a menos que el paciente tenga un episodio maníaco o quizás haya tenido un daño cerebral que le provoca en consecuencia una desinhibición de la conducta sexual. 5 Algunos pacientes con cáncer, especialmente mujeres, desarrollan aversión a la actividad sexual con elementos fóbicos. 6 El poco deseo sexual es quizás la más compleja de todas las disfunciones sexuales. Las causas físicas en pacientes con cáncer incluyen: depresión del sistema nervioso central debido a dolor generalizado y fatiga, demencia difusa o medicación tranquilizante. Algunos medicamentos antieméticos y opioides elevan los niveles de prolactina y ello disminuye el deseo sexual. La hormona que mayor influencia tiene en la respuesta sexual humana es la testosterona, llamada hormona de la libido y también, erróneamente, hormona masculina. De igual forma que el estrógeno, está presente tanto en hombres como en mujeres, aunque en proporciones diferentes. En las mujeres es producida por las glándulas suprarrenales y los ovarios, siendo esta última la fuente más frecuente.7 Las situaciones que conllevan una disminución de los niveles de testosterona pueden provocar una disminución del deseo sexual, entre ellas: pacientes con tratamiento hormonal por cáncer de próstata metastásico, enfermos jóvenes tratados por cáncer de testículo o linfomas y mujeres ooforectomizadas. Cuando se extirpa una glándula suprarrenal o los ovarios, las mujeres reportan una reducción dramática en el interés sexual, la sensación y la frecuencia del orgasmo.8 Algunos de estos pacientes se pueden beneficiar con terapia hormonal sustitutiva.9 Los trastornos afectivos aparecen con mayor frecuencia en los pacientes con cáncer, y constituyen causa frecuente de pérdida del deseo sexual en éstos. 2,10,11 La pérdida situacional del deseo usualmente indica conflicto marital. Varios estudios sugieren que el diagnóstico del cáncer no produce trastornos maritales en las parejas felices, pero puede exacerbar conflictos ya existentes. A veces la pareja pierde el deseo por el paciente a causa de que la intimidad del sexo es dolorosa.3 La aversión al sexo se produce en el paciente o su pareja si el diagnóstico del cáncer reactiva un trauma sexual pasado, tal como violación, estupro o incesto. El cáncer puede ser experimentado como una nueva violación de la integridad corporal.2 Se ha visto aversión también en pacientes o su pareja que consideran que el cáncer es contagioso a través del contacto sexual. Entre los problemas de la fase de excitación sexual en los hombres se distingue la disfunción eréctil, o sea, problemas relacionados con el logro o el mantenimiento de las erecciones, que constituyen la causa más común de la búsqueda de atención o asesoría. Los tratamientos contra el cáncer, desafortunadamente, pueden dañar el reflejo de erección a través de una serie de mecanismos. Las causas hormonales de poco deseo sexual, señaladas anteriormente, constituyen dificultades para que estos pacientes logren la erección. Algunos sin embargo, aquéllos por debajo de los 50 años de edad, pueden lograr erecciones normales aún con niveles insuficientes de testosterona.12 La insuficiencia vascular se considera una causa común de disfunción eréctil, en pacientes añosos. Ésta puede estar provocada por el tumor en sí, así como por la terapéutica oncoespecífica (especialmente la radioterapia sobre la pelvis). La causa neurológica más común de disfunción eréctil en el tratamiento del cáncer es el daño al plexo prostático durante la cirugía pélvica radical (cistectomía y prostectomía radical, resección abdominoperineal del recto, linfadenectomía retroperitoneal por tumores testiculares). Después de la resección abdominoperineal las tasas de disfunción eréctil oscilan entre un 15 y un 80 %, según varias series de casos reportados.13,14 El estadio en que está el tumor no predice la recuperación de la erección, pero como sucede con otras operaciones radicales 51 pélvicas, los hombres jóvenes tienen más probabilidades de recuperarse completamente. Los que fueron sometidos a una resección anterior baja tienen una baja incidencia de disfunción eréctil posoperatoria que aquéllos que recibieron una resección abdominoperineal: La Monica y otros 15 han reportado un 55 % de problemas de erección después de resección abdominoperineal comparado con un 20 % después de una resección anterior baja. En otra serie de casos las tasas respectivas fueron del 67 y el 30 %.16 Otras causas de disfunción eréctil neurogénica en pacientes con cáncer incluyen neuropatía autonómica, por ejemplo luego de quimioterapia e inmunoterapia. Por supuesto, el cáncer que involucra la médula espinal tiene el potencial de dañar los centros nerviosos que controlan la erección. Los médicos tienen que ser cuidadosos a la hora de atribuir los problemas de erección a efectos iatrogénicos del tratamiento oncoespecífico, pues la mayoría de los pacientes oncológicos están en grupos de avanzada edad y muchos de éstos tienen otros problemas de salud que pueden afectar la erección.3 La enfermedad cardiovascular y los tratamientos antihipertensivos son fuertes predictores de disfunción eréctil. La mayoría de los problemas de erección en pacientes con cáncer tienen una base psicológica. Los conflictos maritales, el sentirse estigmatizado por el cáncer y la ansiedad por la relación sexual, son antecedentes comunes de disfunción eréctil psicógena.3 Los problemas de excitación sexual en la mujer tienen mayor relación con otros trastornos. La falta de excitación sexual subjetiva y de placer está a veces ligada a problemas físicos tales como menor expansión vaginal y capacidad reducida de lubricación de la vagina. Las 2 mayores cau- 52 sas fisiológicas de problemas de excitación en las mujeres con cáncer son: menopausia prematura e irradiación pélvica. Algunos tratamientos llevan a la menopausia prematura, entre ellos la radioterapia y la quimioterapia. Constituye un factor pronóstico importante la edad de la mujer; las más jóvenes generalmente resisten dosis más altas de radioterapia o de citostáticos sin que se afecte la función ovárica. El grado de daño ovárico depende, además, de las drogas específicas usadas, así como de la dosis.17 Los síntomas de fallo ovárico prematuro y abrupto son más severos que los de la menopausia natural y esto, obviamente afecta el bienestar de la mujer, al provocar una disminución del deseo sexual.3 El síntoma de la esfera sexual más sobresaliente es la reducida lubricación y expansión vaginal, con un coito seco y doloroso. Con frecuencia la mujer presenta lastimaduras en la región vaginal y vulvar después de la actividad sexual. La atrofia vaginal puede ser también un factor que provoque irritación uretral recurrente, una fuente frecuente de dispareunia. Estos síntomas son comunes en la práctica clínica, por ejemplo, en las mujeres jóvenes que reciben tratamiento con quimioterapia por cáncer de mama o enfemedad de Hodgkin. Las mujeres con cáncer de mama tratadas con antiestrógenos pueden tener una atrofia vaginal particularmente severa. Es criterio convencional que la mujer necesita usar un lubricante vaginal para tener un coito confortable después de haber recibido irradiación pélvica. Sin embargo, se ha demostrado al comparar mujeres sometidas a histerectomía radical versus mujeres con terapia radiante por cáncer cervical, que solamente la cuarta parte de cada grupo necesitó lubricación extra durante 1 año de seguimiento.18 Por supuesto, los factores emocionales pueden redu- cir la excitación sexual, con fallo concomitante de la expansión y lubricación vaginal y son causa frecuente de los trastornos de la excitación sexual en la mujer. Los problemas relacionados con el orgasmo constituyen otro tipo de trastorno observado, aunque con menor frecuencia. En la actualidad está demostrado que la respuesta orgásmica es más resistente al daño que la fase excitatoria, quizás porque el orgasmo depende de los nervios pudendos, más protegidos que los nervios que constituyen el plexo autonómico pélvico, que es el encargado de las funciones de la fase excitatoria. Aún cuando un hombre sufra una amputación total del pene por cáncer peneal o uretral, el orgasmo puede aún ocurrir con eyaculación de semen a través de la uretrostomía.8 En las mujeres se ha reportado orgasmo luego de vulvectomía radical 19 o exenteración pélvica.20 En los hombres las quejas versan alrededor de la disminución de la intensidad del orgasmo, pueden referir una disminución en la intensidad después de un tratamiento oncoespecífico, mientras que para las mujeres la calidad del orgasmo raramente cambia.18,21-23 Los hombres reportan con frecuencia que el orgasmo ocurre con menos fuerza y placer cuando el tratamiento del cáncer ha reducido el volumen de semen, ha causado orgasmo seco o ha impedido la erección. El orgasmo masculino consta de 2 fases: emisión, mediada por neuronas adrenérgicas cortas, y eyaculación, mediada por el nervio pudendo. Muy pocos tratamientos contra el cáncer dañan la fase de eyaculación, pero los nervios simpáticos que controlan la emisión son más vulnerables. Los hombres que se convierten en hipogonádicos después del tratamiento o que reciben irradiación pélvica, frecuentemente reportan una reducción en el vo- lumen de semen que puede aproximarse a un orgasmo totalmente seco.23 El orgasmo seco puede producirse también luego de una quimioterapia con agentes neurotóxicos.24 Por supuesto, los hombres también experimentan un orgasmo seco después de cistectomía o prostatectomía radical, operaciones en las cuales la próstata y las vesículas seminales resultan removidas. Aunque la calidad disminuida del orgasmo es una queja frecuente en los hombres tratados por cáncer, la imposibilidad total de alcanzar éste es rara, más bien está matizado por factores psicológicos y sociales que impiden alcanzarlo. Los tratamientos del cáncer raramente constituyen una causa de eyaculación precoz. Entre el 33 y el 46 % de las mujeres tienen dificultad en lograr excitación y orgasmo, luego de una histerectomía sola o con ooforectomía. 25 Los mecanismos involucrados pueden ser varios: por pérdida de algunas sensaciones especiales antes y durante el orgasmo debidas a contracciones uterinas y estimulación del peritoneo pelviano, producidas por la presión del pene empujando el cuello y los dos tercios superiores de la vagina, por reducción del nivel sérico de andrógenos ante la ooforectomía o por compromiso vascular de los ovarios a causa de una histerectomía, por reducción de la lubricación al disminuir los estrógenos luego de una ooforectomía y por problemas derivados de efectos locales de la cirugía como el acortamiento de la vagina, tejido cicatrizal en la pelvis o en la cúpula vaginal con dispareunia asociada.8 En general, las mujeres tratadas por cáncer reportan con frecuencia que a pesar de poder alcanzar el orgasmo necesitan más estimulación que antes. Algunas investigaciones en mujeres después de haber sido sometidas a histerectomía radi- 53 cal,18 cistectomía radical 21 y exenteración pélvica total,20,26 muestran que ellas mantienen la habilidad para tener orgasmo durante el coito, aun cuando la mayor parte de la vagina haya sido removida o reconstruida en su totalidad. Incluso, hay mujeres que sufrieron de coitos dolorosos toda su vida por enfermedades genito-urinarias, y que luego de una histerectomía, notan una mejoría notable en sus relaciones sexuales.8 En esto, insistimos, tienen mucho que ver variables psicosociales y socioculturales. Además de los trastornos de las diferentes fases de la respuesta sexual en hombres y mujeres, hay que valorar los trastornos asociados al dolor por cáncer. Aún el dolor en un sitio extragenital puede interferir y constituir un distractor de los sentimientos placenteros durante la actividad sexual. La medicación analgésica con opioides puede reducir además el deseo sexual por varias vías. El dolor genital específico que se exacerba por la actividad sexual ocurre raramente en hombres con cáncer, pero es el problema sexual más común en las mujeres.27,28 La mayor parte de las dispareunias en las mujeres luego de un tratamiento oncológico tienen una causa física; sin embargo, los factores emocionales pueden complicar o mantener el problema, aún cuando las causas del dolor hayan sido mejoradas.27 Las localizaciones tumorales que afectan de manera significativa la esfera sexual en el hombre son la próstata, el pene y los testículos; en la mujer, la mama y el cáncer ginecológico (cervical, ovárico y vulvar). En ambos sexos traen asociados dificultades de orden sexual, el cáncer de vejiga, el colorrectal y los linfomas y leucemias. Sorprendentemente, se ha escrito poco en relación con las potentes influencias sociales y psicológicas en la respuesta sexual de los hombres con cáncer 54 genitourinario, si se compara con la abundante literatura acerca de las afectaciones del cáncer de mama y del cáncer ginecológico sobre la imagen corporal, la identidad sexual, el estado de ánimo y el funcionamiento sexual.28 Las diferencias de género en relación al desempeño sexual y la recuperación involucran expectativas de roles, autoconfianza, pasividad/actividad y control, y dependen, en gran medida, de la edad de los pacientes y los tratamientos oncológicos realizados. Los factores socioculturales y las diferencias de creencias entre profesionales y pacientes tienen mucho que ver con la expresión de la sexualidad y sus trastornos.29 Otros cánceres, como los de cabeza y cuello y el de pulmón pueden afectar considerablemente el funcionamiento sexual, al generar una amplia gama de dificultades como la fatiga, la disnea, las alteraciones de la imagen corporal y la autoestima, depresión, etcétera. Cualquier ostomía presenta problemas no sólo por su estética (una visión inusual, no agradable, precisamente en la parte frontal del organismo), sino además, porque puede ser fuente de olores, de ruidos, e incluso de heces fecales, durante la relación sexual, por lo que se recomienda para la relación sexual de un paciente con una ostomía, que ésta se encuentre cubierta y que el enfermo se haya bañado y haya vaciado la bolsa antes de la relación. En general, además de las particularidades reseñadas, cualquier tipo de cáncer puede producir, por sus síntomas y su impacto psicoemocional y social, cambios en los patrones de funcionamiento sexual, al originar nuevos problemas o exacerbar los preexistentes. Sería imposible describir en este artículo todos los aspectos que tienen que ver con cada una de las localizaciones señala- das, lo que se puede revisar en la literatura existente.27,28 Expondremos solamente de manera esquemática algunos de los aspectos específicos que tienen que ver con la localización del cáncer y destacar las afectaciones más comunes en mujeres, en hombres y en ambos sexos (ver anexo). En todos los casos de interferencia de la función sexual, los problemas orgánicos están indisolublemente ligados a problemas psicológicos. Una cuidadosa evaluación y la consideración de la reducción del dolor, la ansiedad y el disconfort, para hacer decrecer esta interferencia, son premisas básicas del manejo de este problema.28 Todo médico debe evaluar de forma berve la esfera sexual durante la entrevista inicial y en el seguimiento. Esto se hace muy raramente y la excusa que más se da es la gran presión de tiempo,27 se enmascaran otros asuntos como el hecho de que estos aspectos resultan embarazosos o el no tener una solución que ofrecer. Se debe dar la posibilidad al enfermo desde el primer momento de hablar sobre un tema tan necesario y sensible como este, y para ello, podemos estimularlo con algunas preguntas abiertas sobre el mismo. Cuando el tratamiento del cáncer cause con probabilidad problemas sexuales, las opciones de rehabilitación deben ser mencionadas al menos brevemente al momento de disponer y valorar el tratamiento. LA EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO SEXUAL EN PACIENTES CON CÁNCER Hay que decir que la evaluación de los pacientes con disfunciones sexuales por cáncer es un tema complejo y harto difícil. En primer lugar, porque muchas veces, la expresión de un desorden a través de la genitalidad es sólo un aspecto del problema, y generalmente detrás hay una desadaptación afectiva trascendente. 2 Por otra parte, es difícil poder determinar líneas de base o de normalidad en la sexualidad humana y hay que recurrir a referencias biográficas de los sentimientos y conductas sexuales del paciente. En este caso, hay que tener en cuenta que existe una clara tendencia por muchos enfermos a sobrevalorar las conductas anteriores. Algunos trabajos demuestran que los médicos subvaloran la sexualidad de sus pacientes. 29 Este aspecto está asociado a la consideración de que en el ser humano, lo individual, lo psicosocial y lo cultural juegan una enorme influencia mutua en la expresión de la sexualidad, por lo que será diferente para cada país y cada estrato socioeconómico, para cada paciente, y aún para cada profesional de la salud, en particular, que no es ajeno a su historia, su sociedad y su cultura. A veces los médicos prefieren dejar en manos de otro miembro del equipo las decisiones sobre los problemas sexuales, sin embargo se estima que entre un 80 y un 90 % de los pacientes se benefician de un breve consejo sexual y no necesitan de una consulta especializada. 27 Se pueden ofrecer algunas sugerencias generales para la evaluación de la sexualidad en los pacientes con cáncer.2,27,28,30 1. No dejar de preguntar sobre la sexualidad en el contexto general de la evaluación diagnóstica. El paciente habitualmente no toma la iniciativa porque ignora sus problemas, los niega o, simplemente, porque le avergüenza. 2. Evaluar antes, durante y después de los tratamientos para la enfermedad. 3. Explorar hábitos, conductas, sentimientos y actitudes hacia la sexualidad y en relación con la enfermedad, incluyendo ganancias secundarias con la disminución de la frecuencia o de la iniciativa sexual. 4. Evaluar en relación con la pareja, considerando también sus criterios. 55 5. Ser respetuoso y delicado en el interrogatorio, considerando las ideas morales, la educación y la ética del enfermo. Avanzar en la medida que el paciente va dando señales de interés por el tema o manifiesta intenciones de seguir abordándolo. Profundizar en la evaluación siempre desde sus necesidades y su pareja, que sean reportadas ante la demanda de ayuda. 6. Considerar, al evaluar posibilidades de tratamiento, que a pesar de que, en general, la disfunción sexual es tratable, no siempre se conseguirá solución fácil y rehabilitación definitiva, y hay que enfocar esto con el enfermo de forma constructiva. 7. Explorar mecanismos del paciente para canalizar su sexualidad afectada o infructuosamente tratada. Es imposible, utópico y altamente dañino para éste considerar, después de un tratamiento invalidante, que aquí no ha pasado nada. Nada es ni será igual que antes de la enfermedad o el tratamiento, aún cuando se conserven intactas las funciones sexuales, en terminos de genitalidad. Cuando se trata de mutilaciones totales o parciales y se evalúa la posibilidad de prótesis, de la cirugía reconstructiva y de otros progresos técnicos actuales, recordar siempre que todo órgano logrado no deja de ser una caricatura de lo perdido, y que esto repercute psicológicamente y también en la esfera sexual. 8. Investigar sobre efectos secundarios de medicamentos, frecuentemente obviados ante la valoración de la influencia de tratamientos como la cirugía y la radioterapia. Considerar siempre que el efecto de las drogas puede ser muy variable de un individuo a otro. Entre los medicamentos que pueden afectar en mayor medida la función sexual, se encuentran: los quimioterápicos, las hormonas (tes- 56 tosterona y estrógenos), algunos antibióticos y antiparasitarios (metronidazol, por ejemplo), los anticolinégicos y antisecretorios H2 (cimetidina), los antidepresivos tricíclicos y del tipo IMAO, neurolépticos, ansiolíticos e hipnóticos, diuréticos y drogas antihipertensivas, especialmente betabloqueadoras (reserpina, digital, metildopa, hidroclorotiazida, espironolactona, clortalidona), anfetaminas, etcétera. Otros productos: el alcohol, la cocaína y los alucinógenos, pueden afectar la respuesta sexual en diferentes fases. 9. Considerar las quejas principales, el status sexual, el status médico incluyendo las terapias antitumorales, el status psicológico y psiquiátrico, la historia familiar y psicosexual y las relaciones interpersonales en todo esquema evaluativo, en un todo coherente que conduzca a un resumen y a recomendaciones terapéuticas. Al evaluar las disfunciones sexuales en el paciente con cáncer podrán utilizarse diferentes métodos: además del examen físico completo y exámenes complementarios, otros procedimientos como la entrevista breve focalizada y el uso de cuestionarios especiales. En la entrevista breve de evaluación sexual es preciso conocer los problemas específicos que tiene el paciente, así como los factores etiológicos presentes, con el objetivo de planificar el tratamiento. Con frecuencia el paciente con cáncer tiene múltiples disfunciones sexuales con un rango de causas que interactúan para hacer los problemas más severos. Un buen plan de tratamiento requiere más de una modalidad, ya que más de un problema debe ser atendido. Se recomienda la entrevista en que participe la pareja, ya que se facilita la discusión de algunos temas que son de mutua competencia; sin embargo, puede haber otros aspectos más difíciles de manejar en pareja (asuntos financieros, masturbación u otros secretos).27,31 Si el tiempo lo permite se sugiere unos minutos más con cada integrante de la pareja por separado para tener una idea más completa en áreas sensibles. Esta información, por supuesto, es confidencial. En la medida en que se sea abierto al hablar de la sexualidad con sus pacientes, se podrá obtener mayor información útil para el diagnóstico y tratamiento. Se debe interrogar sobre la frecuencia del sexo antes y después del diagnóstico de cáncer, en qué forma logran el orgasmo (en el coito o con las caricias manuales u orales), en qué medida el tratamiento contra la enfermedad ha afectado la sexualidad, la forma de aparición del trastorno sexual (si es brusca o gradual), en qué situaciones de la vida aparece, entre muchos otros aspectos a tener en cuenta.27,28 Se debe preguntar acerca de los factores emocionales en la historia del paciente, así como las estrategias actuales en la lucha contra el cáncer que puedan tener un impacto en la sexualidad. El médico debe estar familiarizado con los criterios diagnósticos de la depresión y como ésta se presenta en los enfermos con cáncer.27,28 Los estudios de laboratorio (función tiroidea, niveles hormonales, componentes sanguíneos, determinación de glicemia) son necesarios, junto a pruebas de hemodinámica vascular, la electroencefalografía y electromiografía y otros exámenes especiales. Reiteramos que la función sexual del paciente también depende de las normas sociales y los factores de parentesco (grupo étnico, religión, familia inmediata). Éstos no pueden ser descuidados.2,27,28,30 El uso de cuestionarios para ser llenado por los pacientes puede a veces salvar un tiempo valioso. Cuando se utilizan los cuestionarios para tamizar un gran número de éstos, es posible identificar a aquéllos con altos niveles de distrés sexual, marital o psicológico. Éstos pueden ser entonces sometidos a una entrevista de evaluación más detallada. Aún así, los cuestionarios raramente pueden dotar de la línea base o curva de normalidad deseada para evaluar los cambios en el patrón de respuesta sexual.2 La información obtenida, tanto por los cuestionarios como por la entrevista, no debe formar parte de la historia clínica, sino permanecer en ficheros aparte, guardados con privacidad.28 Algunos cuestionarios han resultado particularmente útiles son. 27 - El formato de historia sexual (sex history form), que mide la función sexual, - El inventario de ajuste de la pareja (dyadic adjustment inventory), que explora la satisfacción marital, - El inventario breve de síntomas (brief symptom inventory), que evalúa el distrés, - La escala de ajuste psicológico a la enfermedad (psychological adjustment to illness scale), para el distrés relacionado con la enfermedad, - El inventario para situaciones problémicas en cáncer (cancer inventory of problem situations), que mide el ajuste al cáncer. Muchos otros instrumentos de calidad de vida en pacientes con cáncer incluyen el área de sexualidad.32,33 [Grau Abalo J. Calidad de vida y salud: problemas en su investigación. (Tesis de Grado de Especialista en Psicología de la Salud. Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García", Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, 1997)]. El profesional debe ser cauteloso al diferenciar la calidad de vida general con la calidad de la satifacción sexual, en especial por la tendencia de algunos pacientes a genitalizar su problema 57 o infelicidad después de la enfermedad o los tratamientos. En resumen, se puede decir que la evaluación de éstos incluye un interrogatorio exhaustivo, un examen físico completo, cuestionarios especiales, exámenes complementarios (conteo sanguíneo completo, determinación de niveles séricos hormonales y técnicas de imágenes), evaluaciones neurológica, psicológica y vascular detalladas. EL TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS SEXUALES EN PACIENTES CON CÁNCER El tratamiento de los problemas sexuales en los pacientes con cáncer depende de los factores causales interactuantes, 27,28 e incluye procedimientos como el consejo sexual breve, educación sexual, métodos para cambio de actitudes, consejos para recuperar el funcionamiento sexual con la pareja asociados a ejercicios, técnicas de minimización de las limitaciones físicas y de resolución de conflictos maritales, terapia sexual intensiva bajo entrenamiento, etcétera. El consejo sexual breve constituye la espina dorsal de la rehabilitación sexual. Incluye 5 componentes: educación sexual, cambio de actitudes maladaptativas, consejos para obtener un sexo agradable, minimización de las limitaciones físicas y resolución de conflictos maritales relacionados con el tratamiento del cáncer. Las técnicas de educación sexual satisfacen las necesidades más apremiantes de los pacientes con cáncer: conocer cómo funcionan sus cuerpos y cómo el tratamiento del cáncer cambia esta función. En este sentido se han desarrollado varios modelos genitales tridimensionales que muestran la anatomía interna y externa y constituyen una valiosa herramienta educativa. 58 Tanto hombres como mujeres pueden tener dificultades en la identificación de algunos de sus órganos sexuales, así como su función, por ello en determinados tipos de cáncer los pacientes manifiestan concepciones erróneas en relación a su enfermedad y la evolución ulterior. Incluso en tumores de órganos no genitales, el impacto sexual del tratamiento es mejor comprendido cuando se tiene una idea más clara de la anatomía y fisiología del órgano afectado. Los métodos para cambio de actitudes son útiles porque los pacientes con frecuencia creen mitos con relación a la sexualidad y al cáncer. El temor al contagio de la enfermedad y el hecho de considerar que el orgasmo coital es el único tipo normal de conducta sexual son algunos de estos mitos. Deben respetarse las preferencias fuertes y las elecciones basadas en asuntos religiosos. La función terapéutica no es hacer labor proselitista o de predicar, sino sugerir alternativas. Los consejos para recuperar el sexo los ayudan a discutir sus deseos para recuperar el sexo con el otro. Los ejercicios usados en la terapia sexual proporcionan una organización ideal para alcanzar el sexo adecuado. La minimización de las limitaciones físicas es particularmente valiosa en el tratamiento de muchos que han sufrido la pérdida de una parte de su cuerpo, como la amputación de un miembro, una vulvectomía, penectomía o mastectomía. El dolor crónico, la fatiga, la falta de movilidad son secuelas comunes de la enfermedad avanzada o del tratamiento sistémico. En lugar de esperar a que la relación sexual ocurra espontáneamente, éstos tienen que planificarla para cuando se sientan más capaces, menos sintomáticos. La posición para hacer el amor es un aspecto importante a tener en cuenta, si bien no existe una posición correcta para todos. Un grupo de pacientes con necesidades especiales son los que padecen tumores de cabeza y cuello. Muchos tienen deformidades faciales que afectan la autoestima y la percepción por otros. Una laringectomía interfiere con la comunicación y presenta problemas de olores y descargas mucosas si éste no es cuidadoso. Es necesario dedicar más esfuerzos al desarrollo de técnicas de rehabilitación sexual para aliviar estos problemas. La resolución de conflictos maritales relacionados con el cáncer es una ayuda que se da a la pareja al hablar sobre áreas de conflicto y constituye un importante paso en la resolución de los problemas. Para que el matrimonio continúe después de un diagnóstico de cáncer es necesario que ambos miembros de la pareja cambien, la relación se ve muy afectada si uno de los miembros de la pareja crece, en el orden espiritual, y el otro no.34 Por eso, ambos miembros de la pareja deben trabajar activamente en un crecimiento espiritual conjunto; si ello puede lograrse, sería la mejor solución. En el peor de los casos, es un tiempo empleado de forma interesante y estimulante. Lo más usual es que ambos miembros de la pareja acepten con facilidad el concepto de que el cónyugue es un valioso aliado en ayudar a la persona con cáncer a encontrar su propio camino; pero cuando el objetivo es que ambos crezcan espiritualmente, el concepto se hace todavía mucho más aceptable. Es raro que un cónyugue no coopere en esto. Si el matrimonio está muy deteriorado, ambos miembros deben saber que su disolución sería lo mejor para ambos. 34 El sentido común ayuda a proponer soluciones, tales como sugerir a una pareja exhausta ir a dormir a su casa el fin de semana en lugar de hacerlo en la habitación del hospital. Entre un 10 y un 20 % de todos los pacientes padecen disfunción sexual severa que demanda habilidades especiales por parte de un terapeuta sexual entrenado y el uso de técnicas de terapia sexual intensiva.35 Las indicaciones más frecuentes para este tipo de tratamiento son los problemas sexuales que proceden al diagnóstico del cáncer y que constituyen aún fuente de distrés, los problemas sexuales relacionados con conflictos maritales severos, un trastorno que no responda al consejo sexual breve, o un problema sexual que el paciente enfrente con pocos recursos psicológicos. La terapéutica sexual formal incluye habitualmente intervenciones rápidas, dirigidas al control de síntomas, y en ella participa la pareja. En ella son asignadas determinadas tareas a los pacientes, que incluyen ejercicios de focalización sensorial y búsqueda de otras técnicas sexuales que resulten efectivas para revertir disfunciones específicas. El manejo de la comunicación marital y el bienestar psicológico individual constituyen a menudo parte importante del tratamiento. Las técnicas de terapia sexual, combinadas con técnicas cognitivo-conductuales, como la reestructuración cognitiva y el entrenamiento en nuevas habilidades de afrontamiento, que han sido usadas en otras enfermedades crónicas, pueden ser útiles en el tratamiento de las disfunciones sexuales relacionadas con el cáncer, en función de los resultados de la rehabilitación médica o quirúrgica, como en las reconstrucciones mamarias o el tratamiento de disfunciones eréctiles con alto peso de los componentes orgánicos.27,31,35,36 Otro asunto es el tratamiento de la disfunción eréctil de componentes orgánicos significativos. La mayoría de los pacientes con disfunción eréctil orgánica serán candidatos para 2 formas de tratamiento como la inyección intracavernosa y la implanta- 59 ción de prótesis peneana. Para descripción más detallada remitimos a los lectores a la consulta de la bibliografía recomendada.27,28 En contraste con los tratamientos específicos para los problemas sexuales en los hombres, las intervenciones en las mujeres han estado más restringidas a terapias para cánceres específicos.3 Entre estas intervenciones cabe destacar la reconstrucción mamaria (aunque no sea la motivación sexual la primaria para la mayoría de las candidatas), la cirugía reconstructiva vaginal ante la vulvectomía o la viginectomía, tratamientos medicamentosos para quienes presentan menopausia prematura después de los tratamientos para el cáncer (especialmente terapias hormonales locales), supositorios lubricantes, etcétera. Un punto importante es atender a los aspectos psicológicos de la rehabilitación sexual tanto como a los físicos. Especial atención se ha prestado a la mujer con cáncer de mama. En los primeros días luego del diagnóstico, una mujer necesitará más que nunca la atención de su esposo o pareja, también él tendrá que tratar con el cáncer un día tras otro.37 En realidad, después del diagnóstico, su esposo y su pareja ya no serán los mismos, cada vez que la mire, a su mente acudirá la palabra cáncer. Es recomendable que si no se quiere hablar sobre la enfermedad, se le diga a la gente que le rodea, escogiendo cuidadosamente a quién quiere hablarle sobre ella y los problemas que trae asociados. Tras la mastectomía, la mujer y su cónyugue deben tratar de reducir sus inhibiciones sexuales, de hablar abiertamente sobre sus ansiedades. No puede darse un consejo único, ya que cada mujer es única y tiene una relación única con su pareja. Hay mujeres que han empezado una relación duradera, por primera vez, luego de una operación por cáncer de mama.37 60 El consejo, la terapia de pareja, las técnicas de terapia sexual basadas en la focalización sensorial, y en general, la psicoterapia dirigida a la solución de conflictos vitales, familiares y matrimoniales, son recursos vitales para que el tratamiento integral de los problemas sexuales en la mujer con cáncer sean exitosos. Se sabe que es muy corto el tiempo que los pacientes pasan en la consulta de psicoterapia, en comparación con el tiempo y la energía que los enfermos pasan interactuando con sus seres queridos. Por tanto, luego del diagnóstico de cáncer, es de la mayor importancia que la familia se convierta, todo lo más posible, en una fuerza positiva para el crecimiento espiritual del paciente.34 Al apoyarnos en la familia, y especialmente en el cónyugue, al involucrarlo como un agente estabilizador de la felicidad familiar, y a la vez, propulsor del cambio necesario ante las nuevas situaciones, garantizaremos un tratamiento más integral y abarcador, que desborde la sexualidad y permita alcanzar niveles superiores de bienestar, satisfacción y felicidad. Luchar por ello no es una utopía, es una meta alcanzable para la superación de problemas sexuales en el marco de una relación armónica de amor y crecimiento espiritual. LA SEXUALIDAD EN EL PACIENTE TERMINAL La mayoría de los pacientes en estadio terminal han atravesado por un período más o menos largo en el cual se han manifestado cambios en su funcionamiento sexual, en cualquiera de las modalidades descritas. Todo lo expresado acerca de la valoración y el manejo del funcionamiento sexual es vigente también para el enfermo terminal. A pesar de lo que comúnmente pueda creerse, el estadio terminal por sí mismo no disminuye necesariamente el interés sexual; por el contrario, puede acrecentarse la necesidad de cercanía física y de ser reconocida su condición de ser humano sexualmente deseable, aún cuando sea totalmente imposible la realización del coito.3 Lamentablemente, no existe suficiente literatura disponible acerca de los problemas sexuales de los pacientes con cáncer avanzado. Es obvio que existen limitaciones reales a la satisfacción sexual: clima de tensión en la pareja, efectos secundarios de los tratamientos, problemas de privacidad, debilidad y deterioro creciente, temores del cónyugue a hacerle daño o a solicitar algo indebido al paciente, etcétera. En este estadio, más que antes, los problemas de desadaptación afectiva se imbrican con los determinantes orgánicos,2 formando un todo único y complejo, que debe ser cuidadosamente evaluado por los profesionales del equipo de cuidados paliativos. Por otra parte, la declinación en la frecuencia o capacidad para el acto sexual no debe interpretarse directamente como un indicador negativo en la relación de pareja y en el funcionamiento sexual global. Es común que aparezcan espontáneamente reorientaciones de la sexualidad hacia otros modelos en la relación de pareja, con modalidades muy singulares de convivencia marital o de adaptación afectiva. La desaparición de iniciativas sexuales y la adopción de actitudes más pasivas, cuando no resulta factible el patrón de funcionamiento sexual precedente, puede ser un signo de ajuste, favorecedor del bienestar emocional, que engloba y desborda la sexualidad. Ante la evaluación del funcionamiento sexual en el paciente terminal, además de las recomendaciones generales para explorar esta esfera en cualquier estadio del cáncer, es importante enfatizar que lo pri- mario es reconocer los problemas desde una actitud realista, evitando propuestas o indicaciones que puedan ser no deseadas por el paciente o que contradigan los principios fundamentales de los cuidados paliativos. No podremos sobrecargar a este enfermo con cuestionarios y exámenes que podrían ser útiles en otras etapas de la enfermedad. El mejor marco de evaluación es el de las entrevistas que desarrollan con él los miembros del equipo de salud que lo atienden.3 Al examinar los problemas del manejo de la sexualidad en esta etapa final de la vida es necesario tener en cuenta que la simple indicación de reanudar las relaciones sexuales, siquiera de afirmar categóricamente que no es dañina y si es posible, no siempre es psicoterapéutico. Esta indicación podría correr el riesgo de no ser realista, pero además, atrae la atención del paciente sobre una parte de su problema. Es más justificado incitar a un reconocimiento, revisión, reforzamiento o reafirmación de la vida afectiva del paciente, de la relación con su pareja. Lo sexual podrá surgir como consecuencia, aunque no siempre podrá solucionarse, total o parcialmente, y en función de múltiples circunstancias. Tratar las disfunciones sexuales en estos enfermos puede ser muy difícil, si no imposible, si no intentamos comprenderlo a plenitud, integrarlo con su entorno psicosocial, especialmente familiar, apoyarlo y acompañarlo en el resto de sus sufrimientos y preocupaciones. Así cualquier terapia o intento de recuperación sexual en un paciente en la etapa final de su vida, tienen que estar entronizados en el enfoque, estrategias y acciones de los cuidados que se le brindan. Es importante identificar, reconocer y estimular conductas sexuales alternativas, que sin representar maltrato, vergüenza o humillación por lástima, ofrezcan posibilidades placenteras, 61 como la cercanía física no genital y variadas demostraciones de afecto. Sin duda, una prolongada mirada, una tierna caricia, una auténtica sonrisa de amor, pueden compensar (incluso en momentos postreros) la falta de una ejecución sexual en otros tiempos deseada, llevar a la satisfación de las necesidades de este paciente en esos momentos.3 Hay que concebir aquí a la sexualidad en su más abierta y flexible expresión. Una considerable cantidad de pacientes terminales, que aún no se encuentran en período preagónico, pueden desplegar juego y maniobras de obvio contenido sexual. Algunos programas dirigidos a personas ancianas con enfermedad avanzada enfatizan en la necesidad de involucrar determinados ejercicios, nutrición adecuada y autoestima, vinculadas a estrategias para facilitar la actividad sexual.3 En ellos pueden ser valoradas algunas técnicas de Kaplan,39 asociadas a consejería. Lo más importante es orientar en ellos conductas sexuales alternativas, en el mayor contexto posible de amor genuino. CONCLUSIONES Las consideraciones acerca de la sexualidad que se han planteado son en gran medida extensivas a hombres y mujeres que tienen cáncer y reciben tratamientos oncoespecíficos curativos o cuidados paliativos. El manejo y tratamiento de los problemas sexuales en éstos deberá ser consecuente con los resultados de una evaluación cautelosa y bien orientada, combinando diferentes métodos, la mayoría de ellos al alcance del médico de cabecera y de todos los profesionales del equipo. Información adecuada, estímulo de los lazos afectivos, un equipo sanitario adecuado y entrenado, la valoración de experiencias de otras personas, son puntos importantes para cumplir con el objetivo de orientar la satisfacción sexual del enfermo y brindar una buena calidad de vida en esta esfera al paciente con cáncer. ANEXO Afectaciones en mujeres Localización Edad Significación Mamas De cualquier edad Significación emocional y sexual de las mamas. Ginecológico Pacientes de cualquier edad Signficación emocional, sexual y reproductiva de órganos genitales. 62 Afectaciones Preocupaciones de apariencia: cicatriz, prótesis, reconstrucción Ante tratamiento quirúrgico: pérdida de la mama. Ante quimioterapia: pérdida de función ovárica. En pacientes jóvenes: abortos posibles luego de tratamientos. Ante cirugía: pérdida de útero, ovarios, vagina o genitales externos. Ante quimioterapia: pérdida de función ovárica y algunas preocupaciones de apariencia. Ante radioterapia: fibrosis y resecamiento de vagina. Disfunción sexual: miedo al dolor, otras preocupaciones. Afectaciones en hombres Localización Edad Significación Afectaciones Testicular Hombres jóvenes Significación emocional, sexual y reproductiva de los testículos. Preocupaciones de apariencia: prótesis, relacionadas con la quimioterapia. Tratamiento (quimioterapia, cirugía) pueden causar esterilidad, cambios en eyaculación. Cambios en caudal de esperma. Vejiga y próstata Hombres de mayor edad Potencia efecto de la edad en la erección. Ante cirugía: alta incidencia de impotencia. Impacto de las ostomías, aunque sean transitorias . Afectaciones en ambos sexos Localización Edad Colon y recto Pacientes de mayor edad Linfomas, leucemias Pacientes jóvenes Significación Tratamientos prolongados y estresantes Afectaciones Ante cirugía: alta incidencia de impotencia. Impacto de las ostomías, aunque sean transitorias. Preocupaciones de apariencia: relacionadas con la quimioterapia. Tratamientos (quimioterapia, radioterapia) pueden causar esterilidad, pérdida de la función ovárica SUMMARY The topic of sexuality has been rarely approached in the specialized literature, in spite of the fact that it is a present and real preocupation for many patients as a direct consequence of the disease, of the treatments or of the emotional impact generated by both that may exacerbate the crisis or the preexisting problems of the couple. In the present paper, it is made a review of the factors that may interfere with the social life of the patient with cancer and his partner on the base of the indissoluble link of organic, psychoemotional and sociocultural factors. The main disorders observed in the phases of the cycle of human sexual response in men and women are described. The fundamental affectations associated with some localizations are briefly stressed. General considerations concerning the evaluation and treatment of these disorders are made. The most important methods to be used are mentioned. Finally, some of the particularities of the evaluation and management of these problems in patients with advanced disease are examined. Subject headings: SEX DISORDERS/psychology; SEX BEHAVIOR/ psychology; NEOPLASMS/psychology; PAIN. 63 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lazzarint H. Cáncer y sexualidad. Revista Yo, Paciente Oncológico 1997;1(2):5. 2. Schavelzon J. Desadaptación afectiva, sexualidad y cáncer. En: Schavelzon J, ed. Psique. Buenos Aires: Científica Interamericana, 1992:258-74. 3. Grau J, Jiménez PJ. La sexualidad en el enfermo de cáncer. En: Gómez Sancho M. ed. Cuidados paliativos e intervención psicosocial en enfermos terminales, 2 ed. Las Palmas de Gran Canaria: ICEPSS, 1988:67-89. 4. Master WJ, Johnson VE. Human sexual inadequacy. Boston: Brown, 1970:102-6. 5. Miller BL, Cummings JL, McIntyre H. Hypersexuality or altered sexual preference following brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1986;49:867-63. 6. Kaplan HS. 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Los primeros términos empleados fue ron pa ra distinguir ent re la enfermedad d Hodgkin e (que había descrito la entidad desde el punto de vista mac roscópico) y el linfosa rcoma,que después se dividió en linfocítico y lin foblástico. Después apa reció el término reticulosarcoma y por último, el de lin foma folicular g igante o enfermedad de Brill Simmer. Hasta 1966 los lin fomas se incluian en alguno de estos 4 tipo s. La clasificación d eRappaport fue la prime ra en aparecer en 1966 que se basó en el aspecto mor fológico, e incluyó el patrón de crecimiento (nodular o difuso) y el aspecto de la célula con relación a su contrapartida celular normal de los ó rganos lin foides. Esta clasificación fue at racti va por su simplicidad y probó su utilidad clínica, aunque a lgunos términos no eran ente ramente precisos desde el punto de vista científico. A partir de esta fecha los lin fomas se clasificaron en 2 g randes grupos: los Linfomas dHodgkin e (LH) y los Lin fomas no Hodgkianos (LNH). Aunque la clasificación de los LH también ha sufrido modificacione s, desde hace años está v igente la actual Rye d e que es una simplificación de la d e Lukes y Butler de 1966. Estos linfomas están ca racteri ado z s, desde el punto de vista histológico, por la aparición de las células d Reed-Sternberg e (CRS) y sus variante s, con linfocitos pequeños eacti r vos y ot ras células inflamatorias. Las C RS son escasa s, compar adas con las células reactiv as, y aún se desconoce su extirpe celula r, aunque en el subtipo predominio linfocitario, h ay evidencias de su or igen en células B. A pesar de todas las contr oversias que existen alrededor de su or igen, los LH se consideran como una sola 1 Especialista de I Grado en Oncología. Profesora Agregada. 67 entidad, con 4 subtipos histológicos, caracterizados por la habilidad de las células neoplásicas de producir una considerable respuesta inflamatoria, pero también para escapar a su destrucción1-4 En cambio, para los LNH es todo lo contrario. Se consideran como un grupo heterogéneo de enfermedades del sistema linforreticular, con un comportamiento biológico diferente de cada uno de ellos. La intención de identificar la contraparte de las células normales de las entidades malignas se ve en la clasificación de Lennert de la Universidad de Kiel de 1978, que es la más empleada en toda Europa. Está sustentada en la composición celular más bien que en el patrón de crecimiento del linfoma, y emplea métodos citológicos e inmunológicos para la clasificación de entidades individuales. También tiene implicaciones pronósticas y se distingue entre linfomas de bajo y alto grado, basadas en el aspecto histológico del tumor. Las lesiones de bajo grado se designan como cíticas o citoides mientras que las de alto grado son blásticas. La clasificación de la Formulación de trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), conocida como working formulation (WF) de 1982, fue el resultado de un estudio internacional, multiinstitucional, auspiciado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de los EE.UU. que intentó evaluar la relativa utilidad de varios esquemas de clasificaciones, que estaban siendo utilizadas por diferentes investigadores y grupos de trabajo. Aunque se intentó que fuera una traducción entre los varios sistemas existentes, se convirtió en una clasificación ampliamente aceptada en norteamérica, tanto por los clínicos como por los patólogos. Está basada en los aspectos morfológicos y no toma en cuenta los aspectos inmunofenotípicos. Esta clasificación también agrupa los linfomas en bajo, intermedio y alto grado de malignidad, basados en la correlación clínica de los casos incluidos en el estudio. Las principales críticas de esta clasificación fueron el hecho de que no se habían incorporado los datos moleculares y de inmunofenotipo, y que ésto podía considerarse un paso atrás en la comprensión de la linfomagénesis, que había sido sacrificada en aras de una clasificación simplificada. Más recientemente en 1994, el grupo de estudios de los linfomas, abordó aspectos relacionados con nuevas entidades reconocidas como linfomas y publicaron un consenso sobre estas entidades. Este consenso, la clasificación Revised Euro-American Classification (REAL), ha sido introducido en la comunidad médica en varias publicaciones. Este sistema difiere de otras previas en que no clasifica, sino que incluye todas las entidades. Las neoplasias no están agrupadas en categorías de comportamiento clínico similar, sino que las enumera de acuerdo con datos morfológicos inmunofenotipos y moleculares, e identifica la contraparte celular normal. Esto indica que los estudios previos, como los del inmunofenotípicos, y los citogenéticos y genético-moleculares, desempeñan un importante papel en el diagnóstico y clasificación de los linfomas malignos. Conocer el tipo específico de LNH es muy importante, y de ésto depende la conducta en cada paciente, aunque para esta decisión también se debe tener en cuenta el estadio de la enfermedad y las condiciones clínicas. Además, se requiere que se entregue al patólogo 68 suficiente tejido para que pueda ser procesado correctamente, no sólo para técnicas normales de microscopia y tinciones habituales, sino también para el análisis de inmunofenotipo, citogenético y molecular, que incluyen la expresión de antígenos y clonalidad que se realizan por cotillearía de flujo con tejido fresco. Cuando se sospecha un linfoma, debe planificarse con meticulosidad quién, de dónde y cómo se va a tomar la muestra del tejido, cómo se va a enviar al departamento de patología y quién va a recibir esta muestra, que también debe estar previamente informado, para crear las condiciones necesarias y lograr, de esta forma, un diagnóstico preciso, que permita un tratamiento correcto y, si no la curación del pacientes, al menos poder seleccionar el esquema de tratamiento adecuado que brinde mayores posibilidades de remisiones completas y estables. 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E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. 69 Rev Cubana Oncol 1999;15(1):70-1 Instituto de Oncología y Radiobiología EL AMIFOSTINE REDUCE LA NEFROTOXICIDAD CAUSADA POR EL PLATINO. Dra. María del C. Barroso Álvarez1 Desde que el platino se incluyó en el arsenal terapéutico en Oncología, ha sido considerado como una potente sustancia antitumoral, muy efectiva en el tratamiento de tumores como el cáncer del ovario y el testículo, donde se obtienen elevados porcentajes de remisiones completas estables y duraderas, e incluso curaciones, a pesar del estadio avanzado de la enfermedad tumoral de muchos pacientes. La limitante mayor de este producto es su nefrotoxicidad. Por tanto, es muy importante que alguna sustancia sea capaz de prevenir esta toxicidad; éste es el caso del amifostine, sustancia, que es un análogo de la cisteamina, que se encontró en los Estados Unidos durante un tamizaje de más de 4 000 compuestos sulfridílicos, que tenía como objetivo encontrar un producto protector de los efectos letales de las radiaciones ionizante. Se encontró que su uso protegía la piel y la médula ósea de los efectos secundarios de las radiaciones ionizantes, sin evidencias del aumento de la resistencia de las células tumorales. En este sistema de estudios experimentales, se encontró cierto grado de protección contra la nefrotoxicidad inducida por el platino, sin modificar la acción terapéutica del producto.1-3 Su administración puede producir hipotensión arterial y náuseas, y al inicio se manejó con precaución por la posible asociación del amifostine y el platino, con relación a la émesis y la nefrotoxicidad. Sin embargo, se encontró protección de la toxicidad renal y neurológica del producto, sin disminuir los efectos antineoplásicos. Es de señalar que estos datos provenían de Ensayos Fases I y II, y no era posible conocer con certeza su utilidad. En posteriores Ensayos Fase III realizados en cáncer de ovario, se vio su influencia favorable, donde se evidenció una reducción significativa de las disfunciones neurológicas (neuropatías periféricas y ototoxicidad), de la toxicidad hematológica (menos neutropenia y sepsis, y disminución del uso de antibióticos) y reducción del tiempo de recuperación interciclos. La nefrotoxicidad disminuyó en el 25 % de los casos y la hipomagnesemia también disminuyó. En estos pacientes se mantuvo el índice terapéutico. Esta nefrotoxicidad también puede evitarse con el uso de carboplatino en lugar de cisplatino, o si se emplean dosis menores de 100 mg/m2 (que han demostrado iguales resultados que dosis mayores). 1 Especialista de I Grado en Oncología. Profesora Agregada. 70 Esta sustancia requiere de estudios posteriores para establecer el real valor de su empleo, pero es innegable que en algunos pacientes donde debe emplearse el cisplatino y hay una nefropatía conocida (por ejemplo la diabetes mellitus de larga evolución), debe ser considerado el uso de este producto. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Markman M: Amifostine in reducing Cisplatin toxicity. Sem Oncol 25(5):522-524,1998. 2. Budd GT, Gonapathy R, Adelstein DJ: Randomized trial of Carboplatin plus Amifostine versus Carboplatin alone in patients with advanced tumors. Cancer 80:1134-1140,1997. 3. Rominsky EK, Donehower RC: Paclitaxel. New Engl J Med 332:1004-1014, 1995. Recibido: 16 de octubre de 1998. Aprobado: 2 de octubre de 1998. Dra. María del C. Barroso Álvarez. Instituto de Oncología y Radiología. Calle 29 esq. E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. 71