Quemaduras, Manejo Inicial En El Instituto Autónomo

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Revista Digital de Postgrado, 2012; 1(2): 61-70 ARTICULOS DE REVISIÓN QUEMADURAS, MANEJO INICIAL EN EL INSTITUTO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES I.A.H.U.L.A Oscar Lobo1, Joaquin Guzmán1, Williams Gil2, Isaias Duque3 RESUMEN hospitalario; Prevención de complicaciones; Mejora de la Los médicos, conocedores de las dificultades y sobrevida. responsabilidades que entrañan el tratamiento de un ser ABSTRACT humano quemado, concebido como una unidad bio-psico- Doctors who know the difficulties and responsibilities social en dificultades extremas, donde pasa bruscamente involving the treatment of a human being burned, conceived de un estado de perfecta salud y de aceptable armonía it as a unit bio-psycho-social in extreme hardship, which con el entorno familiar, social y laboral o educacional a passes abruptly from a state of perfect health and una situación indefinida, en tiempo y consecuencias, con harmony with the environment acceptable family social importante afectación del bienestar físico y mental. Quien and educational work or for an indefinite situation, time sea victima de estas lesiones, en condiciones de máxima and consequences, with significant impairment of physical gravedad, padecerá los rigores de una de la más grave and mental health. Anyone who is a victim of these injuries, y compleja lesión que se pueda imaginar. En Venezuela, the most serious conditions, suffer the rigors of one of the se presentan circunstancias sociales, poblacionales, most serious and complex injury imaginable. In Venezuela, culturales y educacionales que hacen a sus pobladores there are social, demographic, cultural and educational especialmente expuestos al riesgo de los accidentes contributions to their people particularly at risk of accidents que ocasionan quemaduras. Se espera que este artículo that cause burns. This article is expected to increase the aumente el conocimiento del manejo inicial hospitalario de knowledge of the initial management of burns hospital, las quemaduras, para así, ayudar a consolidar un mismo thus, help build a common language, prevent complications lenguaje, prevenir complicaciones y optimizar la sobrevida and optimize patient survival burned. del paciente quemado. Key words: Burns; Initial hospital management; Palabras Clave: Quemaduras; Manejo inicial Prevention of complications; Improving survival. 1. Médico Cirujano Residente 3er año de Postgrado Cirugía Plástica Reconstructiva y Maxilofacial del I.A.H.U.L.A. ostetra@hotmail. com, [email protected]. 2. Médico Especialista Cirujano Plástico, Adjunto y Coordinador del Postgrado de Cirugía Plástica Reconstructiva y Maxilofacial del I.A.H.U.L.A. [email protected] 3. Médico Cirujano Residente Asistencial del Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Caumatología del Hospital Central, San Cristóbal, Venezuela. [email protected] Recibido: 18.10.2012, Aceptado: 30.11.2012 61 Oscar Lobo, Joaquin Guzmán, Williams Gil, Isaias Duque Quemaduras, manejo inicial en el instituto autónomo Hospital Universitario de los Andes. I.A.H.U.L.A. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(2): 61-70 INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN Una de las patologías más frecuentes, graves La acción de diversos tipos de agentes e incapacitantes está representada por las térmicos, eléctricos, químicos o radiactivos quemaduras, estando los accidentes domésticos, que causa la tipo destrucción de tegumentos y laborales y de tráfico, entre sus principales de los tejidos subyacentes se define como una causas. Ahora bien, para lograr una disminución quemadura.2 Son lesiones resultantes de la importante de la morbimortalidad, y por ende, de acción de dichos agentes, que al actuar sobre las complicaciones propias de las quemaduras, los tejidos dan lugar a reacciones locales o se requiere implementar un enfoque diagnóstico generales, cuya gravedad está en relación con y terapéutico inicial del paciente quemado. La la extensión y profundidad de la lesión.3 actuación en el ámbito de las urgencias es por EPIDEMIOLOGÍA tanto de gran importancia para decidir el protocolo Las de actuación medico más apropiado, donde se salud pública, motivo por el cual deberían ser cree una adecuada y rápida coordinación entre informadas obligatoriamente. La prevalencia e los distintas especialidades médicas y personal incidencia exacta en Venezuela no se conocen. de enfermería. De esta forma, se consigue Algunas cifras de frecuencia de importancia sobre proporcionar a los pacientes un correcto las quemaduras en Venezuela se presentan tratamiento y una adecuada continuidad desde de dos artículos científicos recientes. Wu y su atención inicial en el área de emergencia.1 Ramírez (2010), realizaron un estudio sobre la El objetivo de esta labor coordinada y en epidemiología de las quemaduras, mediante equipo es constituir una herramienta de trabajo, el estudio de una década de ocurrencia de las que permita orientar la atención primaria del mismas en el Hospital “José María Bengoa” de quemado, tanto por el personal médico en sus Sanare Estado-Lara; específicamente durante distintas especialidades, como por el personal el período comprendido entre los años 2000- de enfermería, que laboran en la emergencia 2009. En este sentido, revisaron sesenta (n= 60) de un determinado centro de atención de salud, historias médicas de pacientes con diagnóstico como por ejemplo, el Instituto Autónomo Hospital de ingreso y egreso de quemadura en el Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA). “José María Bengoa”, durante el período 62 quemaduras son un problema de Oscar Lobo, Joaquin Guzmán, Williams Gil, Isaias Duque Quemaduras, manejo inicial en el instituto autónomo Hospital Universitario de los Andes. I.A.H.U.L.A. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(2): 61-70 cronológico referido, con un 52% de la muestra frecuentes fueron las infecciones de la piel (25%), del sexo masculino y 48% del femenino. El rango la ansiedad (7,7%), y la infección de catéteres de edades estuvo comprendido entre 0,5 años intravasculares y 70 años, con un promedio de 14,16 años; el aeruginosa fue el patógeno aislado con más lugar de ocurrencia más frecuente fue la cocina. frecuencia. El 13,5% de los casos estudiados El 98% de las quemaduras fue por agente físico, ameritó su traslado a un centro especializado en dentro de las cuales el más frecuente fue por quemaduras.5 Los datos epidemiológicos son agua caliente. El 90% de las quemaduras fueron importantes para el diseño de políticas de salud de segundo grado. El 61% de los pacientes dirigidas a la atención de este grupo especial presentaron quemaduras de grado severo por de pacientes. En el IAHULA acuden cerca de ABA (American Burn Association, por sus siglas 65 pacientes anualmente, con diagnóstico de en inglés). El 71,6% de los pacientes recibió quemaduras. Siendo atendidos y canalizados penicilina cristalina profiláctica.4 inicialmente en las áreas de emergencia adulto El otro estudio epidemiológico de interés y pediátrico. fue realizado por Remón, López, González, CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS Del Giorno y Macias (2001), el cual fue titulado Las quemaduras se deben clasificar de como: “Quemaduras: epidemiología y casuística acuerdo a su profundidad y extensión. En el del Hospital Industrial de San Tomé”. En dicha Servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva y investigación se estudiaron un total de 52 Maxilofacial del IAHULA, se ha normatizado pacientes, 43 masculinos (82,7%) y 9 femeninas como (17,3%). La edad promedio fue de 32 años. internacional.1,6 En relación a las causas de las quemaduras, Según la profundidad: 30 casos (57,7%) fueron accidentes laborales, • Quemaduras 19 (36,5%) fueron por accidentes del hogar grado): son superficiales, dolorosas y afectan y 2 (3,8%) como quemaduras debidas a otras únicamente a la capa más superficial de la piel (la causas.5 epidermis). Exteriormente, se distinguen como El agente etiológico más frecuente fue la lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, llama directa (63,5%). Las complicaciones más donde se conserva la integridad de la piel. (5,8%). clasificación de La diagnóstica primer Pseudomona el grado modelo (1er. 63 Oscar Lobo, Joaquin Guzmán, Williams Gil, Isaias Duque Quemaduras, manejo inicial en el instituto autónomo Hospital Universitario de los Andes. I.A.H.U.L.A. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(2): 61-70 Entre las causas más comunes de este tipo de cuero, puede aparecer chamuscada o con de quemaduras, se tienen la exposición solar manchas blancas, cafés o negra, además so prolongada y el contacto superficial con líquidos observa ruptura de la piel con grasa expuesta, calientes.1,3,6 edema y signos de necrosis.1,3 • Quemadura de segundo grado superficial • Quemaduras de cuarto grado (4to. grado): (2do. grado): afectan el estrato dérmico de se refiere a situaciones donde el daño se extiende forma parcial, con afectación de la dermis papilar. a Destacan la formación de flictenas o ampollas, tendones y hueso.1,3,6 siendo exudativas e hiperémicas, conservando Según la extensión: los folículos pilosebáceos. Son dolorosas y de Es de vital importancia para el pronóstico, junto aspecto rosáceo y al retirar las flictenas se puede con la localización y el grado de profundidad. evidenciar un puntillado hemorrágico fino.1,3,6 Aunque existe en la bibliografía numerosos • Quemaduras de segundo grado profunda métodos para calcular la extensión, la experiencia (2do grado): las lesiones se extienden a capas del servicio de cirugía plástica reconstructiva profundas de la dermis (dermis reticular). No y maxilofacial del Instituto Autónomo hospital forman ampollas; las lesiones son exudativas, Universitario de Los Andes. Nos demuestra marcadamente hiperémicas y muy dolorosas. que implementando el uso de la tabla de Lund- Presentan un aspecto pálido moteado, con Browder, como herramienta principal para afectación del folículo pilosebáceo. Al retirar las clasificar la extensión, ya que presenta tanto flictenas se evidencia un puntillado hemorrágico un diagrama de la herida, con énfasis en la grueso.1,3,6 distribución de la lesión y características de la • Quemaduras de tercer grado (3er. grado): profundidad, siendo muy exacta tanto en niños la lesión compromete toda la extensión de la como adultos en sus diferentes edades. piel (espesor total), incluyendo nervios, vasos Gravedad de la quemadura sanguíneos, linfáticos, entre otros. Este tipo de En nuestro servicio de cirugía plástica, se quemadura no duele al contacto, debido a que clasifica a los pacientes quemados de acuerdo a las terminaciones nerviosas son destruidas por la la gravedad de la quemadura, según el índice de fuente térmica. La piel se ve seca y con apariencia Gárces y Artigas. Los pacientes pertenecientes 64 estructuras profundas como músculos, Oscar Lobo, Joaquin Guzmán, Williams Gil, Isaias Duque Quemaduras, manejo inicial en el instituto autónomo Hospital Universitario de los Andes. I.A.H.U.L.A. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(2): 61-70 al grupo I leve pueden ser egresados luego de • Problemas cardiovasculares. la evaluación general y local, con tratamiento Patología previa tópico ambulatorio en centro asistencial más La mayoría de los quemados no presentan cercano, realizado por personal de enfermería patología previa a las quemaduras, si bien bajo las indicaciones del médico tratante y cuando ésta aparece observamos con mayor tratamiento vía oral, con control por la consulta frecuencia la epilepsia o alteraciones mentales. externa de cirugía plástica. La prioridad debe Estas patologías dificultan la evolución de las estar dirigida a los pacientes del grupo II al IV. Sin quemaduras en vista de que cuando están embargo algunos pacientes del grupo II pueden presentes se relacionan con quemaduras de ser considerados para igual manejo ambulatorio, 2do grado profundo y 3er grado, además de solo se deberán tomar en cuenta los siguientes la poca colaboración del paciente durante el factores que no permiten el manejo ambulatorio: acondicionamiento de las aéreas para colocación • Las quemaduras en la cabeza, cuello, manos, de cubierta cutánea definitiva y durante el pies o genitales (zonas críticas). postoperatorio. • Aquellas asociadas a síndromes inhalatorios TRATAMIENTO HOSPITALARIO que dificultan la respiración. 1.- Evaluación primaria: El paciente quemado • Quemaduras por explosiones y asociadas a debe seguir los lineamientos establecidos por el traumatismos. colegio americano de cirujanos para la atención • Quemaduras Eléctricas. del paciente traumatizado. Es una evaluación • Quemaduras Químicas. rápida y objetiva de la magnitud del trauma, • Quemaduras en lactantes y ancianos. la prioridad del tratamiento se establece en la • Pacientes con alteraciones mentales. estabilidad de los signos vitales y es importante • Enfermedades de base que dificulten manejo en ese momento conocer en detalle el agente y causal y los pormenores del accidente. Entre las tratamiento (diabetes, epilepsia, EPOC, enfermedades inmunodepresoras, desnutrición). prioridades están: • Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco u otras • Valoración del nivel de conciencia (escala de drogas). Glasgow) • Insuficiencia renal, hepática o suprarrenal. • Vía aérea permeable y funcional (Signos de 65 Oscar Lobo, Joaquin Guzmán, Williams Gil, Isaias Duque Quemaduras, manejo inicial en el instituto autónomo Hospital Universitario de los Andes. I.A.H.U.L.A. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(2): 61-70 dificultad respiratoria: aleteo nasal, estridor o ruido descartar síndrome inhalatorio o quemaduras de respiratorio, ansiedad, agitación o agresividad). vías aéreas. Alerta a los signos de quemadura por inhalación • Valoración y cervico faciales pelos de la nariz quemados, circunferenciales (síndrome compartamental) esputo negruzco, mucosa enrojecida, ceniza en para posible procedimientos de escarotomias la boca, tos excesiva. descompresivas de urgencia. • Estabilización de la columna cervical. 2.- Dieta: El soporte nutricional del paciente • Controlar cualquier hemorragia. quemado, tiene como objetivo fundamental • Canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre promover la cicatrización y minimizar la perdida en zonas no afectadas si superficie corporal de la masa magra o muscular. Los pacientes quemada (SCQ) <20% y no está complicada. quemados tienen la más alta tasa metabólica de Canalizar Via Venosa Central en quemaduras. todos los pacientes críticos. Esta se caracteriza >20% SCQ o <20% SCQ que estén complicadas. por Ante la duda, siempre será conveniente tener energético, consumo acelerado de glucógeno canalizada una vía central. y proteínas, pérdida de masa muscular y peso • Detener el proceso quemante: retirar todas corporal, así como retardo en la cicatrización las prendas de vestir, no adheridas a la piel y y depresión inmune. En los últimos 20 años el colocar compresas húmedas. Para disminuir la soporte nutricional ha recibido mayor atención. temperatura local consecuentemente disminuir El establecimiento de un soporte nutricional el daño térmico. precoz antes de las 24 horas en pacientes con • Historia del accidente: este aspecto es quemaduras menores al 40 % SC, es idóneo, fundamental, debe interrogarse al personal para promover una cicatrización optima y reducir de rescate sobre las circunstancias de cómo el tiempo de hospitalización. En pacientes ocurrieron los hechos, hora del incidente (hora grandes quemados (40 % SC quemada o más), cero), lugar y agente etiológico. Determinar si sugerimos a su ingreso colocación de sonda hubo explosión y si esta ocurrió en un ambiente nasogástrica u orogástrica, para iniciar dieta cerrado o abierto, indagar sobre los posibles enteral luego de 24 horas a su ingreso, previa materiales valoración por el servicio de nutrición y dietética. 66 que hicieron combustión para un de estado miembros con hiperdinamico, lesiones alto gasto Oscar Lobo, Joaquin Guzmán, Williams Gil, Isaias Duque Quemaduras, manejo inicial en el instituto autónomo Hospital Universitario de los Andes. I.A.H.U.L.A. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(2): 61-70 3.-Hidratación reposición hídrica: parenteral: Todo Precisará paciente con solución o gel oftálmico cada 4 horas y lubricantes oculares en gotas o gel oftálmicos cada 4 horas. Control hematológico, quemaduras de II Grado >15% de la SCQ o de 5.- un 10% en niños y ancianos. Si son de III Grado completa, incluir proteínas totales y coagulación; el porcentaje será del 10 y 5% respectivamente. Inicialmente por la gran pérdida de fluidos hay una Todo paciente con alteración del estado de hemoconcentración, que tiende a normalizarse a conciencia o que no le sea posible la ingesta oral partir de las 24-48 horas, Durante este periodo (quemaduras en cara), o Si presenta oliguria. de tiempo es difícil estimar las pérdidas que Adultos según formula de Brooke modificada y se produzcan. Si hay alteraciones severas nos Niños según formula de Carvajal. indica la entrada del paciente en una situación 4.- Tratamiento farmacológico: crítica. • Antibióticoterapia: Nunca se deben administrar 6- antibióticos de urgencias excepto en tres casos: carboxihemoglobina; Las pérdidas iniciales son Existencia de patología previa o asociada, fundamentalmente plasmáticas, con lo que los Quemaduras respiratorias, Estado infeccioso niveles de sodio, potasio y cloro se mantienen nosocomial. a pesar de la hipovolemia. Esto quiere decir • Aines: (Ketoprofeno): 100mg V.E.V cada 8 que los cambios que se produzcan estarán horas. 7 determinados por el tipo de fluido empleado en • Opioides: (Morfina): 1 ampolla diluida en 9cc la reanimación. de suero fisiológico y administrar hasta sedación 7- Análisis de orina. y analgesia en bolos 2cc cada 2 – 4 horas. 7 8.-Colocación de sonda vesical: Durante las • Protector gástrico: (Ranitidina, Omeprazol) primeras 24 horas si la diuresis es inferior a 0,5 Prevención de ulceras por stress. ml/Kg/hora es reflejo de una hipoperfusión renal. • Profilaxis tromboembólica: Heparina de bajo Ante esta situación es necesario aumentar el peso molecular a dosis profilácticas, haciendo ritmo de administración de fluidos. Si la diuresis la acotación de que no será necesaria en las es mayor a 1 ml/Kg/hora, indica una reposición etapas iniciales del cuadro. excesiva de fluidos, que puede aumentar de • Tratamiento ocular: Antibióticoterapia en Gases arteriales, bioquímica electrolitos, manera innecesaria la formación de edema. 67 Oscar Lobo, Joaquin Guzmán, Williams Gil, Isaias Duque Quemaduras, manejo inicial en el instituto autónomo Hospital Universitario de los Andes. I.A.H.U.L.A. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(2): 61-70 9.- Rx. tórax o Rx de segmentos corporales siguiente secuencia: si hay traumatismos asociados; Si el paciente • Previamente se debieron retirar la vestimenta quemado está sometido a ventilación mecánica del paciente, se inicia la asepsia de las heridas es necesario la realización de una radiografía de con abundante irrigación con solución estéril. tórax diaria. • Luego 10.- Control de líquidos ingeridos, se aplica jabones neutros, sin colorantes, los cuales deben ser manipulados administrados y eliminados. sobre las áreas con gasas o compresas estériles. 11.-Sonda vesical de Foley (Optimiza y • Durante el proceso de limpieza van siendo asegura un adecuado control de la diuresis). desbridadas las áreas de piel desvitalizadas, 12.-Toxoide tetánico. flictenares y secreción exudativa. Si evidenciamos 13.-Cabecera elevada a 30º. áreas con algún tipo de material orgánico (cebolla, 14.-Oxigenoterapia. aloe vera, mostaza, huevo, etc.) o inorgánicos 15.-Electrocardiograma. (arena, cemento, etc.), deberán ser retirados 16.- Manejo local de las lesiones (curas). por mecanismo de arrastre cuidadosamente, Posterior a la evaluación de las quemaduras, consiguiendo la mayor limpieza del área. se realizara el diagnostico con marcaje claro en • Se continúa con abundante irrigación hasta la tabla de Lund-Browder detallando localización, retirar toda la solución jabonosa. extensión • Secar las áreas. y profundidad. Adicionalmente sugerimos documentar las áreas quemadas • En nuestro medio hospitalario contamos con fotografía para evidenciar posteriormente la con pocas opciones para el tratamiento tópico. evolución de la misma. Inicialmente aplicamos cremas tópicas que Al iniciar la cura del quemado, debe ser trasladado contengan sulfadiacina argentica al 1% en crema a un área aséptica, donde repose el paciente o spray, si no contamos con estas recurrimos a sobre una camilla con su lencería estéril, se cremas antibióticas que contengan bacitracina o debe contar con todo el material necesario para amikacina etc. la cura previamente abiertos y el personal que va • Es importante colocar posteriormente algún a realizar la cura con sus implementos estériles tipo de malla vaselinada, gasa vaselinada o y de protección. La cura será realizada con la gasas con nitrofurazona, para interrumpir y evitar 68 Oscar Lobo, Joaquin Guzmán, Williams Gil, Isaias Duque Quemaduras, manejo inicial en el instituto autónomo Hospital Universitario de los Andes. I.A.H.U.L.A. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(2): 61-70 el contacto de los apósitos oclusores. la evaluación frecuente del llenado capilar y • Posteriormente iniciamos con el cierre de considerar la realización de escarotomias en las las áreas con apósitos y en su defecto gasas, áreas comprometidas. considerando la colocación de las mismas de 18.-Colocar en posición de Fowler: En caso acuerdo a su localización anatómica (áreas de quemaduras faciales o dificultad respiratoria. interdigitales, posiciones anatómicas). 19.-Monitorización de signos vitales. • La oclusión la realizamos con vendajes, los • Tensión Arterial (TA): Medición en zona no cuales cumplen con la función de mantener afectada. Si TA sistólica < 70 mmHg ¡Posible áreas inmovilizadas; así también se recomienda Shock Hipovolemico! el empleo de férulas en posición funcional • Saturación de oxígeno: Mediante oximetro previniendo así secuelas posteriores. De esta periféricos o central. manera se mantienen en posición y estables los • Frecuencia Cardíaca (FC): Si FC<120 lpm + apósitos permitiendo el aislamiento de las áreas buen llenado capilar + pulsos distales perfusión afectadas. Se debe considerar al colocar vendajes tisular aceptable; Si FC >130= necesidad de en zonas distales con posible compromiso de administrar mayor cantidad de líquidos. circunferencial donde se presuma de un posible • Valoración de pulsos distales: Especialmente síndrome compartamental, mantener las áreas en quemaduras circulares, deben monitorizarse distales pulsos distales y llenado capilar. visibles para evaluación continua del llenado capilar y coloración periférica. • Signos de dificultad circulatoria: Llenado Este procedimiento completo es realizado capilar lento o abolido y cianosis. interdiariamente, en caso de apreciar al día • Temperatura: Debe procurar mantenerse siguiente los vendajes húmedos, se procede entre 36-38ºC ya que el aumento o la disminución a realizar cambios de apósito y vendajes, en marcada de la temperatura corporal interfiere en conjunto con la lencería. el proceso normal de cicatrización. 17.-Elevación de miembros que presentan CONCLUSIONES quemaduras profundas, El enfoque diagnóstico y terapéutico inicial del para evitar el edema y posible síndrome paciente quemado es fundamental para disminuir compartamental así como hacer énfasis en la morbimortalidad y las complicaciones propias circunferenciales o 69 Oscar Lobo, Joaquin Guzmán, Williams Gil, Isaias Duque Quemaduras, manejo inicial en el instituto autónomo Hospital Universitario de los Andes. I.A.H.U.L.A. Rev Digit Postgrado. 2012; 1(2): 61-70 de las quemaduras. La actuación optima en películas de quitosano o Tegaderm®. [Tesis]. el ámbito de las urgencias es primordial para Chile: Universidad Austral de Chile, 2010. mejorar la sobrevida del paciente quemado, Disponible en: http://cybertesis.uach.cl/tesis/ reducir el tiempo de hospitalización y evitar uach/2010/fvp838d/doc/fvp838d.pdf. complicaciones; por tanto, hemos descrito 3. Gallardo González R., Ruiz Pamos J G, Torres nuestra experiencia en el manejo de las Palomares RM., Díaz Oller J. Estado actual quemaduras, aportando para todo el personal del manejo urgente de las quemaduras (I). médico y enfermería conocimientos elementales Fisiopatología y valoración de la quemadura. para la atención, de los pacientes que sufre este Emerg. 2000;13:122-129. tipo de lesiones. De esta forma conseguiremos 4. Wu Helena, Ramírez José. Epidemiología proporcionar a los pacientes un correcto de quemaduras: estudio de una década en tratamiento y continuidad desde su atención en el Hospital “José María Bengoa” de Sanare el área de emergencia. Estado-Lara: durante el período 2000-2009. REFERENCIAS Rev venez. Cir. 2010 mar; 63(1):46-51. 1. Mejía Álvarez Edid Tatiana, Villa Shagñay 5. Remón Wilfredo, López José, González Edgar Tony. Optimización de la calidad de Camilo, Del Giorno Alfonso, Macias Aura. atención al paciente quemado del hospital Quemaduras: epidemiología y casuística del provincial “Luis G. Dávila” de la ciudad Hospital Industrial de San Tomé. Rev venez. de Tulcán, durante el año 2010 [Tesis de cir. 2001; 54(2):77-82. grado Maestría]. Ecuador: Universidad Regional Autónoma de Los Andes, 2011. quemaduras. México: Mc Graw-Hill, 1993. Disponible en: http://dspace.uniandesonline. 7. González Arévalo A, Juez Nuñez E, Stein edu.ec/bitstream/123456789/37/3/Edid%20 Mauzoa MT, Hernández Gudino S, Ortigosa Mej%C3%ADa%20-%20Edgar%20Villa%20 Salórzano E. Anestesia y tratamiento del MGSS0006.pdf. dolor del paciente quemado. Act Anest Rean. 2. Porras Jiménez Nicolás Ignacio. Depósito de colágeno en la reparación de lesiones térmicas en piel de cerdos tratadas con 70 6. Bendlin A, Hugo Linares F. Tratado de 1997; 7(2).