Psiquiatría Biológica ¿es Científica La Psiquiatría? Carta Al Residente

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Psiq Biol. 2014;21(1):14–24 Psiquiatría Biológica www.elsevier.es/psiquiatriabiologica Artículo especial ¿Es científica la psiquiatría? Carta al residente de psiquiatría del siglo xxi夽 José de León a,b a b Universidad de Kentucky, Mental Health Research Center, Eastern State Hospital, Lexington, KY, Estados Unidos Grupo de Investigación de Psiquiatría y Neurociencias (CTS-549), Instituto de Neurociencias, Universidad de Granada, Granada, Espa˜ na información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: Durante el desarrollo del DSM-5 incluso la prensa ha cuestionado la validez científica de la psiquiatría. Esta revisión proporciona a los residentes de psiquiatría del s. xxi maneras de responder a estas críticas a través de la definición de los conceptos y la historia de la psiquiatría (una rama de la medicina), la medicina y la ciencia. El lenguaje psiquiátrico tiene 2 niveles: primero, describir los síntomas y signos (la psicopatología descriptiva del s. xix, desarrollada en Francia y Alemania), y, segundo, describir los trastornos (la nosología psiquiátrica fue desarrollada a principios del s. xx por Kraepelin y resucitada por la revolución americana neo-kraepeliniana, llevando finalmente al DSM-III). La ciencia es un proceso histórico complejo de ensayo y error que puede verse amenazada por aquellos que creen demasiado en ella e ignoran sus limitaciones. Los avances psiquiátricos más importantes (la terapia electroconvulsiva y los principales agentes psicofarmacológicos) fueron descubiertos por «casualidad», no gracias a la ˜ planificación científica. La Psicopatología general, escrita por Jaspers, es un complejo libro de 100 anos de antigüedad que describe: 1) los trastornos psiquiátricos como heterogéneos y 2) la psiquiatría como una disciplina científica híbrida que requiere una combinación de comprensión (un método del campo de las ciencias sociales) y explicación (un método del campo de las ciencias naturales). En el s. xxi Berrios nos recuerda los aspectos relacionados con la poco afortunada metodología de la psiquiatría debido a la heterogeneidad de sus síntomas y trastornos, algunos de los cuales resultan más comprensibles si son considerados problemas de comunicación fruto de la interacción entre seres humanos; en estas situaciones, los métodos neurocientíficos como las pruebas de neuroimagen no tienen sentido. Se necesita un nuevo lenguaje en la psiquiatría. Los residentes de psiquiatría del este de Asia, que no están particularmente apegados al lenguaje anticuado utilizado actualmente, pueden resultar especialmente preparados para la tarea de recrear el lenguaje psiquiátrico utilizando el conocimiento del s. xxi © 2014 Publicado por Elsevier España, S.L. Palabras clave: Asia Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Europa Historia del siglo xix Historia del siglo xx Historia del siglo xxi Trastornos mentales Psiquiatría Estados Unidos Is psychiatry scientific? A letter to a 21st century psychiatry resident a b s t r a c t Keywords: Asia Diagnostic and statistical manual of mental disorders Europe History 19th century history 20th century history 21st century history Mental disorders Psychiatry United States During the development of the DSM-5, even the lay press questioned psychiatry’s scientific validity. This review provides 21st century psychiatry residents with ways of answering these attacks by defining the concepts and history of psychiatry (a branch of medicine), medicine and science. Psychiatric language has two levels: first, describing symptoms and signs (19th century descriptive psychopathology developed in France and Germany), and second, describing disorders (psychiatric nosology was developed in the early 20th century by Kraepelin and resuscitated by the US neo-Kraepelinian revolution leading to the DSM-IIII). Science is a complex trial-and-error historical process that can be threatened by those who believe too much in it and disregard its limitations. The most important Psychiatric advances, electroconvulsive therapy and major psychopharmacological agents, were discovered by «chance», not by scientific planning. Jaspers’s General Psychopathology is a complex 100-year-old book that describes: 1) psychiatric disorders as heterogeneous and 2) psychiatry as a hybrid scientific discipline requiring a combination of 夽 Este artículo reproduce en idioma espanol ˜ y sin ninguna alteración el artículo publicado en la revista Psychiatry Investigation: de Leon J. Is psychiatry scientific? A letter to a 21st century psychiatry resident. Psychiatry Investig. 2013;10(3):205-217. Este texto está sujeto a una licencia Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). Correo electrónico: [email protected] 1134-5934/$ – see front matter © 2014 Publicado por Elsevier España, S.L. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2014.02.001 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J. de León / Psiq Biol. 2014;21(1):14–24 15 understanding (a social science method) and explanation (a natural science method). In the 21st century Berrios reminds us of psychiatry’s unfortunate methodological issues due to hybrid symptoms and disorders, some of which are better understood as problems in communication between interacting human beings; in those situations neuroscience methods such as brain imaging make no sense. A new language is needed in psychiatry. East Asian psychiatry residents, who are not particularly attached to the antiquated language currently used, may be particularly equipped for the task of recreating psychiatric language using 21st century knowledge. © 2014 Published by Elsevier España, S.L. Introducción Querido residente, tú sabes mejor que este «viejo» (mi título ˜ cuando mi hijo llegó a la adolescencia) que vividesde los 40 anos mos en un complejo mundo cosmopolita inundado de datos de Internet, de manera que una estrella del pop coreano puede convertirse en una sensación mundial centrando la atención de millones de personas y, a su vez, ser olvidado rápidamente. Cambios económicos y culturales enormes están sucediendo ante nuestros ojos. Los países europeos están naufragando, pero no sabemos cuánto van a caer, mientras que los países de Asia oriental están ascendiendo, aunque desconocemos qué altura pueden alcanzar. Entre tanto la psiquiatría está dominada por los Estados Unidos (EE. UU.), mientras los psiquiatras europeos se aferran a sus recuerdos1 , mostrándose incapaces de aportar ideas originales (a diferencia de sus predecesores), y los artículos de psiquiatras de Asia Oriental adquieren cada vez mayor influencia2 . Ser un buen psiquiatra es una tarea complicada. Así, haber crecido en un mundo complejo inundado de información es un aspecto a favor, pero (siempre hay un «pero» en la vida) a menos que seas diferente de los residentes europeos y cosmopolitas estadounidenses al que este «viejo» ha dado clases, tu formación es seriamente deficiente. Nos encontramos delante de: 1) la falta de «amor» y comprensión de la estadística, que es la base del enfoque científico en la medicina; 2) nula comprensión o interés ˜ en la historia de los últimos 2.500 anos de civilización occidental, que ha generado el pensamiento psiquiátrico actual y sus defectos; y 3) la tendencia a aburrirse ante lecturas largas y difíciles. Este artículo expone información adicional sobre las cuestiones más complejas en formato de tablas que pueden ser ignoradas, aunque el lector interesado encontrará en ellas una contextualización histórica y sugerencias para una lectura adicional. Ten en cuenta que no se va a hablar más de estadística en el texto, ya que podría detener de inmediato la lectura del mismo, pero, desgraciadamente, un «tipo» italiano llamado Galileo Galilei, en el s. xvi, originó el método científico de investigación después de afirmar que las leyes del universo son esencialmente matemáticas. Por lo tanto, si quieres ser un científico (además de un psiquiatra) necesitas comprender a fondo y utilizar sistemáticamente la estadística. Dado que la mayoría de vosotros solo queréis ser buenos psiquiatras y no aspiráis a convertiros en científicos, tengo buenas noticias. Vivir en un mundo que cambia tan velozmente y que se está volviendo ampliamente informatizado no es una amenaza para vuestros puestos de trabajo; no podréis ser reemplazados por ordenadores porque los psiquiatras deben comprender a la gente y tener un profundo conocimiento de la lengua y la cultura de cada uno de sus pacientes. Los ordenadores no pueden hacer esto. Mis 2 hijos mayores quieren ser médicos. Mi hijo tiene un coeficiente intelectual muy alto, le encantan los juegos de ordenador y se aburre haciendo los deberes. Quiere estudiar medicina y convertirse en un neurocirujano para usar sus habilidades con los videojuegos y la programación. Su hermana, mi hija mayor, tiene un cerebro poco adecuado para la lectura, pero pudo corregirlo leyendo 2 libros a ˜ la semana durante anos. Habla fluidamente 2 idiomas, ha vivido en 2 países y estudiado en una universidad prestigiosa en una tercera lengua. Sorprendentemente, decidió formarse como médico y psiquiatra. Tiene un futuro brillante como psiquiatra, puede trabajar en América y en gran parte de Europa y África, siendo imposible ser reemplazada por un ordenador. Sin embargo, no estoy seguro sobre ˜ un robot completamente el futuro de la neurocirugía en 25 anos; automático podría retirar a mi hijo, al menos de sus cirugías, antes de recibir la «bendición» de ser llamado «viejo» por su hijo. Si todavía estás conmigo, aceptando que vivimos en un complejo mundo automatizado en rápida evolución, y estás dispuesto a explorar si la psiquiatría es científica, te has embarcado en un arduo viaje, ya que estoy tratando de venderte ideas que tus profesores de la facultad de medicina y los médicos especialistas en psiquiatría no te han planteado. Ellos asumen que la psiquiatría es científica. Pero después de publicar más de 200 artículos en PubMed, visitar ˜ y trabajar en pacientes con patología psiquiátrica durante 30 anos 2 países como psiquiatra e investigador estoy casi convencido de que la idea de que la psiquiatría actual es científica es poco acertada a menos que uno tenga una clara comprensión de las limitacio˜ nes de la ciencia. Esto no es una idea original; en los últimos anos, durante los cuales el DSM-5 ha sido desarrollado por la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), han surgido grandes controversias fuera y dentro de la psiquiatría americana. Como se describirá más adelante, en estos tiempos en los que la «ciencia» se considera la fuente última y única de la verdad, gente ajena a nuestra profesión que se refiere a la psiquiatría como «no científica» puede parecer que está alimentando la controversia a nivel público. The New Yorker es una de las revistas culturales más influyentes en los EE. UU. El 1 de marzo del 2010, Menand, un escritor y profesor de literatura americano, escribió un artículo en The New Yorker titulado «¿Puede la psiquiatría ser una ciencia?»3 . El Instituto Nacional de Salud (NIH) de EE. UU. es la agencia de investigación del gobierno federal de los EE. UU. para la investigación médica. Uno de los institutos del NIH, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), es la institución de investigación más importante de ese país en el campo de la psiquiatría. A principios de mayo de 2013, justo el mes en que el DSM-5 fue publicado oficialmente, Insel, director del NIMH, escribió una entrada de blog en la que criticaba el DSM-5 alegando que «carece de validez», lo que fue reinterpretado por la prensa americana como que el DSM-5 está «fuera de contacto con la ciencia»4 . Los líderes de la APA respondieron que la nueva ciencia no está preparada para ˜ de marser incorporada en el DSM-5 y trataron de reparar el dano keting con una declaración común del NIMH y la APA5 . El hecho de que esta lucha interna sea emitida en la prensa americana4 y otros medios de comunicación ha sido el último fracaso público en el desarrollo de un muy deficiente DSM-5. Si deseas determinar si la psiquiatría es científica o no, es necesario primero definir por separado qué es la psiquiatría y qué es la ciencia, y posteriormente encontrar la intersección entre ellas. Por desgracia, un tercer jugador, la medicina, participa en esta compleja relación «de pareja». En los EE. UU. existe una serie de libros de divulgación titulados «For Dummies» que intenta proporcionar una breve y simplificada explicación de temas complejos para los inexpertos. Del mismo modo, este artículo proporciona breves y simplificadas versiones de ciertos temas dirigidas a residentes y Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 16 J. de León / Psiq Biol. 2014;21(1):14–24 Tabla 1 Historia de la relación entre el psicoanálisis y la ciencia Psicoanálisis y ciencia Desarrollo del psicoanálisis. Desarrollado por Freud en Viena ˜ del siglo xx. Es obvio que la (Austria), durante los primeros anos intención original de Freud era convertirse en científico. En 1895, escribió Proyecto para una psicología científica7 , y en su lugar se convirtió en un novelista8 . Esto no es una exageración; Freud nunca recibió el Premio Nobel de Medicina, pero recibió el premio más importante de la literatura alemana, el Premio Goethe8 El psicoanálisis es una seudociencia. La hipótesis de Freud no puede ser falsificada por el método científico utilizado en las ciencias naturales; por eso el psicoanálisis es uno de los mejores ejemplos de lo que es llamado una seudociencia por pensadores interesados en la metodología científica9 Freud era un experto en marketing y adoctrinamiento. Freud es ˜ ensenado en la escuela de periodismo como uno de los fundadores de las ciencias de la comunicación humana9 Combinar explicación y comprensión (leer esto otra vez después de leer la subsección Psicopatología general de Jaspers) Error científico de Freud. Freud pensaba erróneamente que su modelo estructural hipotético de la psique y sus teorías sobre el desarrollo psicosexual interrumpido (que siguió el método de comprensión) siguió el modelo de las ciencias naturales y proporciona explicaciones de los síntomas psiquiátricos o del comportamiento humano, incluso normal. Así, Freud pensaba erróneamente que interpretar en psiquiatría es como explicar en medicina El inconsciente y la ciencia. La idea de que el pensamiento inconsciente tiene una gran influencia en el comportamiento humano no fue desarrollada por Freud. Esta estaba presente en muchos pensadores11 pero Freud, un experto en marketing, generó lo que otras personas decían que estaba olvidado y, en el proceso, mató la investigación científica de este concepto durante más de 100 ˜ ˜ anos. En los últimos anos, el concepto de pensamiento inconsciente está siendo retomado por los psicólogos que utilizan un enfoque científico llamado de tratamiento dual12 , pero esto aún no ha llegado a la psiquiatría Influencia del psicoanálisis en la psiquiatría de EE. UU. El dominio del psicoanálisis. La emigración de los psiquiatras alemanes y del centro de Europa que huían de los nazis llevó el psicoanálisis a los EE. UU. en la década de 1930 y 1940. El ˜ psicoanálisis dominó la psiquiatría académica de EE. UU. hasta el ano 1980 cuando se publicó el DSM-III13 Derrota del psicoanálisis. En medio de la oscura era freudiana en la psiquiatría de EE. UU., algunos psiquiatras estadounidenses (denominados neo-kraepelinianos), principalmente Samuel Guze y su amigo y mentor Eli Robins, publicaron un artículo con uno de sus residentes, Feighner, como primer autor. Esto cambió de forma inesperada la psiquiatría estadounidense y condujo al DSM-III en 1980. Esto ha sido llamado la revolución neo–kraepeliniana13,14 que pueden ser consideradas como «para tontos» al ser leídas por «expertos» muy críticos sobre la materia. ¿Qué es la psiquiatría? Para empezar aclarando si la psiquiatría es científica debemos definir primero qué es la psiquiatría. Es obvio que la psiquiatría es una especialidad médica. El difunto Samuel Guze, psiquiatra estadounidense y presidente de la Universidad de Washington en St. Louis, escribió un excelente libro titulado Por qué la psiquiatría es una rama de la medicina6 defendiendo esta postura. Aunque el libro no lo explica claramente, Guze y su mentor Eli Robins (recuerda este nombre) fueron los líderes del movimiento neo-kraepeliniano que rescató la psiquiatría de los «secuestradores», los psicoanalistas que habían dominado la academia estadounidense de psiquiatría ˜ durante 30-40 anos. Si estás interesado en entender la «historia antigua» del psicoanálisis mira la tabla 1 7-14 para revisar la historia de este secuestro. A continuación este apartado proporciona una historia simplificada de la psiquiatría, de la medicina y la primera alusión a la resistencia que un residente alemán encontró cuando trató de ˜ introducir el pensamiento científico en la psiquiatría hace 100 anos (tabla 1). Una historia de la psiquiatría Supongo que no te gustará la historia y que la considerarás irrelevante, por lo que soy portador de malas noticias. Todos los conceptos psiquiátricos, e incluso el lenguaje psiquiátrico, están seriamente contaminados por los caprichos de la historia de la humanidad y, en este caso, principalmente de la historia francesa y alemana. El lenguaje psiquiátrico tiene 2 niveles interrelacionados (niveles sintomático y diagnóstico). La descripción de síntomas y signos psiquiátricos suele llamarse psicopatología15,16 o, de forma más precisa, psicopatología descriptiva17 , y fue principalmente desarrollada por los psiquiatras franceses y alemanes. La psiquiatría nació en el s. xix en Francia, desplazándose a Alemania en la segunda mitad del mismo siglo18 . El segundo nivel, la organización de síntomas y signos en diagnósticos (denominado nosología), dio un paso al frente a comienzos del s. xx en Alemania con Kraepelin, quien sentó las bases de la nosología psiquiátrica actual19 . Los libros de psiquiatría no suelen enfatizar otro de los mayores logros de Kraepelin: hizo el primer intento bien organizado de incorporación de la neurociencia en la nosología psiquiátrica, desarrollando el Instituto Alemán para Investigación Psiquiátrica (tabla 2)20–25 . La investigación científica es cara y tuvo que publicitarla; él «solo» prometió «curar y prevenir la enfermedad mental»22 . Como describíamos anteriormente, el NIMH es la institución líder en investigación psiquiátrica en EE. UU. No sorprende que para competir con otros por financiación, los directores del NIMH25 utilicen las mismas promesas publicitarias que Kraepelin usó hace un siglo. Ellos no solo están ignorando el fracaso del Instituto de Investigación de Kraepelin sino también los más recientes erro˜ farmacéuticas23 . Desafortunadamente, ha res de las companías sido la casualidad en la observación clínica más que la ciencia lo que ha conducido al descubrimiento de los 3 grupos principales de psicofármacos: antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos. Las ˜ ˜ utilizar la companías farmacéuticas han intentado durante 50 anos ciencia para expandir los «viejos» psicofármacos y obtener dinero en el proceso. No obstante, están perdiendo su capacidad de obtener beneficios y están huyendo de la psiquiatría23 porque es algo demasiado complejo y no pueden prometer nuevos ingresos a sus inversores. Una historia de la medicina Si la psiquiatría es una rama de la medicina, no debería molestarte tener algún conocimiento sobre la compleja relación entre la ciencia y la medicina. Tras 3 siglos de intentos para usar el método científico en medicina, hubo una considerable revolución en la medicina en el s. xix. Esta revolución estuvo caracterizada por la convergencia de 3 vías de pensamiento, denominadas anatomoclínica (relacionando signos y síntomas con alteraciones en órganos específicos), fisiopatológica (relacionando enfermedades o sus síntomas y signos con alteraciones en la fisiología normal) y etiopatológica (encontrando causas específicas de algunas enfermedades y sus lesiones)26 . Esto condujo al revolucionario éxito de la medicina del s. xx. En la opinión de este «viejo», Paul McHugh, director y profesor de Psiquiatría de la Universidad Johns Hopkins durante aproxima˜ damente 25 anos, es uno de los pocos psiquiatras estadounidenses que será recordado, debido a su conocimiento de las limitaciones de la psiquiatría estadounidense en el s. xx. Durante la carrera de McHugh, la psiquiatría estadounidense se desplazó desde la aproximación acientífica de los psicoanalistas hacia el abordaje Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J. de León / Psiq Biol. 2014;21(1):14–24 Tabla 2 Incluyendo las neurociencias en la nosología psiquiátrica Primer intento: Instituto Alemán de Investigación Psiquiátrica de Kraepelin Historia. Fue inaugurado en Munich en 1917. Era un instituto de investigación multidisciplinar e inicialmente incluía laboratorios de psicología experimental, neuropatología y química, y más tarde serología y demografía genealógica19,20 . Kraepelin murió en 1926. El instituto comenzó a desmoronarse en la década de 1930 debido a la intervención de la política nazi y, en 1939, el comienzo de la Segunda Guerra Mundial hizo muy dificultosa la investigación. Después de la guerra, se volvió a abrir en 1954 como el Instituto Max Planck de Psiquiatría Colaboradores de Kraepelin19,20 . Entre sus colaboradores se incluyen mentes científicas brillantes como Nissl (famoso histopatólogo), Alzheimer (neuropatólogo), Brodmann (quien clasificó las áreas corticales de acuerdo a la patología neuronal) y Rudin (el cual inició la investigación genética en psiquiatría) Marketing de Kraepelin: «La tarea más importante en un instituto para este tipo de investigación es la de esclarecer la naturaleza y el origen de las patologías mentales, y luego descubrir las formas de prevenirlas, curarlas o hacerlas más tolerables»21 La falta de «inversión» en la lotería de psicofarmacologíaa Los desarrollos psicofarmacológicos no se basaban en predicciones científicas sino que eran resultado de la casualidad. «El descubrimiento de las 3 clases principales de psicofármacos, los antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos, se produjo sobre la base de la observación clínica casual»22 Los avances científicos han hecho que las empresas farmacéuticas ricas modificaran ligeramente los fármacos, pero no han facilitado grandes avances científicos en el tratamiento psiquiátrico ˜ Las companías farmacéuticas están abandonando la psiquiatría debido a su complejidad. «Hay formas adicionales potencialmente productivas que pueden lograr que la investigación y desarrollo de psicofármacos vuelvan al ruedo, pero algunas cosas ahora son claras: 1) lo que el campo ha estado haciendo durante las últimas 3 o 4 décadas ha fracasado en la generación de nuevos psicofármacos eficaces, 2) la industria farmacéutica es ahora muy consciente de este hecho y, por lo tanto, ha reducido en gran medida la inversión, y 3) no hay más remedio que cambiar la forma de enfocar el estudio de los mecanismos de las enfermedades, el descubrimiento de fármacos y el desarrollo de la psiquiatría. Esto requerirá grandes inversiones en investigación en neurociencias, la humildad en el rostro de nuestra ignorancia, y una voluntad de considerar reconceptualizaciones fundamentales de la psiquiatría en sí. Será un largo, importante y emocionante camino»22 Intento actual: EE. UU. NIMH Historia. El Instituto Nacional de Salud (NIH) es la agencia principal del gobierno federal de los EE. UU. para la investigación biomédica, con sede en Bethesda, Maryland, cerca de Washington, DC. El NIMH es uno de 27 institutos y fue construido en 1927. Se centra en el cerebro y en las ciencias del comportamiento para descubrir las causas de los trastornos mentales y es la mayor institución que utiliza las neurociencias para resolver el «enigma» psiquiátrico. El programa intramural NIMH incluye laboratorios e investigadores en psiquiatría. El programa extramural NIMH proporciona fondos para la investigación psiquiátrica en las universidades de EE. UU. y otras instituciones de investigación Enfoque actual. El NIMH ha llevado un abandono progresivo de la psicopatología descriptiva. En 201024 , el NIMH propuso «Criterios de dominio de Investigación (RDoC)» como «un nuevo marco de clasificación para la investigación de los trastornos mentales. . . incorporando datos en fisiopatologíab de manera que con el tiempo ayudará a identificar nuevas dianas para el desarrollo de un tratamiento, detectar los subgrupos para la selección del mismo, y proporcionar una mayor concordancia entre los resultados de investigación y la toma de decisiones clínicas ˜ más tarde, NIMH utiliza el marketing similar al de Marketing. Cien anos Kreapelin: «Ahora tenemos las herramientas de investigación necesarias. Ahora es el tiempo para la investigación y establecer una meta ambiciosa de encontrar curas e intervenciones preventivas para estas enfermedades discapacitantes»24 Problema. El NIMH no tiene que informar a los accionistas, por lo que se ˜ farmacéuticas, está tornando una tarea imposible para las companías que sí tienen que hacerlo, lo cual se está abandonando a En 2011, Fibiger resumió la posición de las empresas farmacéuticas en relación con la investigación psicofarmacológica.23 . b El marco RDoC asume que los datos de la genética y la neurociencia clínica brindarán datos biológicos que aumenten los síntomas y signos clínicos para el manejo clínico. Ejemplos de los modelos clínicamente relevantes de la relación circuitocomportamiento que auguran un futuro uso clínico incluyen el miedo/extinción, recompensa, función ejecutiva y control de impulsos24 . 17 reduccionista de los psiquiatras creyendo solo en la relevancia de la biología y presentando una visión excesivamente simplificada de la investigación científica (ver el siguiente apartado). En uno de sus últimos artículos científicos publicados, breve pero autoritario, McHugh resume el problema de la nosología psiquiátrica estadounidense y da algunas recomendaciones27 . Más ˜ importante aún, McHugh reconoció que la psiquiatría iba 150 anos por detrás de la medicina, y que lo que estamos intentando hacer es aquello que los médicos del s. xix hacían27 . En el s. xxi la psiquiatría está buscando los métodos anatomoclínico, fisiopatológico y etiopatológico. Desafortunadamente, no estamos teniendo demasiado éxito. Pienso que McHugh estaría de acuerdo en que nuestra ausencia de éxito está relacionada con no prestar atención a un libro escrito por un psiquiatra residente, Karl Jaspers, ˜ hace 100 anos. La historia de un residente ignorado (¿quién presta atención a los residentes al fin y al cabo?) Nissl fue un excepcional neurocientífico de principios del s. xx. En aquel momento el principal progreso en las neurociencias fue en histopatología, después de que Ramón y Cajal propusiera la teoría neuronal (como en otros tejidos, el sistema nervioso central está compuesto por células individuales llamadas neuronas, contrariamente a la propuesta de la teoría reticular de que el sistema nervioso central es una red sin células separadas). Conocerás su nombre porque Nissl desarrolló uno de los más importantes métodos de tinción para cuerpos celulares y fue uno de los principales neuropatólogos de su tiempo. En 1904, cuando Kraepelin se trasladó a Munich, Nissl se convirtió en el director del Departamento de Psiquiatría en la Universidad de Heidelberg. En 1906, un estudiante de medicina recién licenciado, Karl Jaspers, se trasladó a Heidelberg siguiendo la recomendación de su médico. Jaspers había sido diagnosticado de bronquiectasias en un periodo en el que los antibióticos no estaban disponibles; así, no ˜ se esperaba que sobreviviera más allá de sus 30 anos. Su médico le recomendó «una rígida y restrictiva rutina de trabajo en un intento por prolongar su vida» y le consiguió un trabajo como aprendiz (hoy sería llamado residente) en el departamento de psiquiatría28 . Jaspers pensó que la disciplina de la psiquiatría «pedía a gritos una aclaración sistemática del pensamiento actual»28 . Nissl, quien era un excelente científico y un hombre serio y trabajador, aceptó de mala gana supervisar el proyecto de Jaspers de revisión de la literatura que más tarde se convertiría en su tesis. Inicialmente, Nissl pensó que el proyecto de Jaspers eran «sutilezas filosóficas o tontas banalidades»29 . Jaspers tuvo la revolucionaria idea de que «para hacer un progreso real, los psiquiatras deben aprender a pensar». «Jaspers debería ser azotado» replicaban sus contemporáneos28 . Los psiquiatras americanos, excepto McHugh, simplemente ignoraron a este residente «listillo». A favor de Nissl se tiene que reconocer que, más tarde, se convirtió en un defensor de Jaspers29 . ˜ En 1913, a los 30 anos de edad, Jaspers publicó su tesis en un libro titulado Psicopatología general30 . La preocupación de Jaspers por su salud le llevó a aceptar un puesto como profesor en psicología y más tarde en filosofía. Estaba casado con una mujer judía (un crimen en la Alemania nazi) y el tren de la historia descarriló su vida28 . En 1937 fue finalmente despedido de la universidad. Trató sin éxito de emigrar desde Alemania a Suiza y EE. UU., donde Einstein no le ayudó. Cuando se le pidió a Einstein que recomendase a Jaspers para su universidad, Einstein le criticó considerando que sus escritos le habían parecido «el discurso de un drogado»30 . Por eso cuando descubras que no entiendes algunos textos de Jaspers, puedes decir que estás del lado de Einstein. Si piensas que estás en el lado correcto, Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 18 J. de León / Psiq Biol. 2014;21(1):14–24 ten cuidado; Einstein fue infiel a su primera mujer e ignoró completamente a uno de sus hijos después de que este desarrollase esquizofrenia. ¿Qué es la ciencia? Para tratar de explicar lo que es la ciencia haría falta no un libro, sino una enciclopedia, ya que la definición de ciencia es aún más compleja y polémica que la de medicina o psiquiatría. Los propósitos de esta sección son, de manera breve y sencilla: 1) definir la ciencia, 2) revisar su historia, y 3) examinar la historia de la educación científica dentro de la formación médica. Una definición de ciencia A decir verdad, no es fácil describir lo que la ciencia es o hace, una dificultad que comparte con todas las demás actividades humanas complejas, como el arte, la filosofía o la ley. Esta es la razón por la que este «viejo» se vio obligado a utilizar como definición simplificada en uno de sus artículos, «la ciencia es un complejo proceso histórico de ensayo y error dirigido por expertos, los científicos»31 , lo que fácilmente puede resultar una definición «tautológica» en la cual uno define a los científicos como «las personas que practican la ciencia». La tabla 3 32-37 es un intento de resumir lo que es la ciencia. En primer lugar, se establecen los límites de la ciencia, lo que la ciencia no puede hacer. Robins32 , un neo-kraepeliniano, creía que la ciencia es incapaz de explicar las «cosas importantes de la vida». La cuestión se vuelve más problemática cuando uno tiene que reconocer que la ciencia no puede explicarse a sí misma32 . En segundo lugar, la tabla 3 proporciona una definición extensa de la ciencia por Feist, un psicólogo que escribió un libro sobre La psicología de la ciencia y los orígenes de la mente científica34 . Se trata de un libro de fácil lectura, sin apenas estadística. En tercer lugar, la tabla 3 destaca el papel de los científicos y sus limitaciones como seres humanos subjetivos que no difieren de otros seres humanos34,35 . En cuarto lugar, la tabla 3 explica que la ciencia está amenazada, no solo por aquellos que no creen en la ciencia, sino también por los que creen demasiado en ella y la consideran una fuente de verdad ilimitada, lo que se conoce como «cientificismo»37 . Una historia de la ciencia Aunque Feist34 escribió una excelente descripción de la historia de la ciencia, es larga. En la revista Science, Koshland38 propuso una breve y muy pegadiza descripción de la historia de la ciencia a la que llamó «la teoría cha-cha-cha* de los descubrimientos científicos» [*nota del traductor: «La teoría cha-cha-cha de los descubrimientos científicos» adquiere su nombre con la primera sílaba de los términos, en inglés, a los que hace referencia: charge, challenge y chance, que corresponden a carga, desafío y casualidad, respectivamente]. Koshland38 propuso que los grandes avances de la ciencia pueden ser explicados por una intrincada mezcla de: 1) «carga» (descubrimientos que resuelven problemas que son bastante obvios, pero cuya resolución no es tan clara), 2) «desafío» (descubrimientos que se explican por un nuevo reconocimiento de las limitaciones del pensamiento científico), y 3) «casualidad» (hallazgos fortuitos realizados por «mentes predispuestas»). Como se indica en la tabla 2, la historia científica de los aspectos más importantes de la psiquiatría revela que los tratamientos eficaces (terapia electroconvulsiva y los principales agentes psicofarmacológicos) fueron descubiertos principalmente por «casualidad». Tabla 3 Definición de la ciencia Los límites de la ciencia La ciencia no puede explicar las cosas más simples de la vida. Un médico-científico32 que se formó con Eli Robins (un estadounidense neo–kraepeliniano) dijo después de la muerte de Robins, «Mis mejores recuerdos de esa época eran las conversaciones por la tarde en el despacho de Eli, donde discutíamos los datos del día y muchas otras cosas. Realmente no aprecié en ese momento cuán revolucionarias eran las ideas de Eli sobre la psiquiatría. Su afirmación de que la enfermedad psiquiátrica tenía una base orgánica que era visible, y el diagnóstico podía hacerse por métodos clásicos, me parecía en ese momento obvio y lógico. Hemos hablado de las diferencias entre la mente y el cerebro. Él determinó un punto muy importante para mí, es decir, a pesar de la potencia del método científico, la mayoría de las cosas de la vida que son importantes para nosotros, como la felicidad, el amor, la amistad, el miedo y la compasión, no podrían ser entendidas, o incluso investigadas por cualquier método científico que se pueda imaginar.» Por favor, recuerda que la psiquiatría muchas veces lidia con estas «cosas importantes de la vida» La ciencia no puede explicarse por sí misma. Roger Trigg33 , un filósofo, discutió esta idea en un libro titulado La racionalidad y la ciencia: ¿puede la ciencia explicar todo? Definición compleja La definición de Feist de la ciencia. Él explicó: «La ciencia implica innumerables procesos cognitivos e intelectuales, incluyendo el pensamiento abstracto y simbólico, razonamiento y lógica, reconocimiento de patrones, planificación, resolución de problemas, creatividad, pruebas de hipótesis, razonamiento matemático y analítico, y espacial; corazonadas intuitivas; asociaciones casuales, y el arte de la expresión verbal coherente y convincente y la persuasión, por mencionar solo algunas de sus cualidades»34 Importante papel de los científicos El papel de los científicos de acuerdo con Feist. «Los científicos también piensan y se comportan en contextos sociales, tienen talentos y aptitudes particulares; crecen en hogares específicos con determinadas estructuras familiares e influencias, tienen personalidades únicas que hacen que el pensamiento y la conducta científica sea más en vez de menos probable, y están motivados por la curiosidad, intrínseco placer del descubrimiento, y el triunfo de averiguar cómo funcionan las cosas»34 Los científicos son seres humanos subjetivos. Michael Polanyi es conocido por insistir en que las cuestiones subjetivas y personales de los científicos ejercen una poderosa influencia en los adelantos científicos35 Los científicos no son diferentes a otros seres humanos. Epstein es uno de los principales psicólogos que ha tratado de utilizar el enfoque de las ciencias naturales para el estudio del inconsciente (proceso dual; tabla 2) en la personalidad. En su «vejez», escribió este párrafo para resumir su carrera científica: «Hace muchas lunas, cuando el mundo era joven y yo era un estudiante graduado en psicología, creía que los psicólogos estaban comprometidos en una búsqueda desinteresada de la verdad. . . Para mí era, en ese momento, una revelación impactante sobre el elemento humano en la ciencia. Aprendí que las personas son personas, y ser un científico no hace a uno más noble, en el propósito, que otros. Los científicos, como los demás seres humanos, están motivados por intereses personales, entre los más importantes adelantarse en su campo y mejorar su autoestima y el mantenimiento de su sistema de creencias»36 Los problemas de una creencia exagerada en la ciencia El cientificismo. Susan Haack, filósofa, escribió un excelente libro titulado Defender la ciencia dentro de lo posible: entre el cientificismo y el cinismo37 . Ella definió cientificismo como «una especie de exagerada deferencia hacia la ciencia, una disposición excesiva a aceptar como autoridad cualquier reclamo hecho por las ciencias y descartar cualquier tipo de crítica de la ciencia o sus practicantes como prejuicio anticientífico.» Historia de la educación científica de los médicos Michael Polanyi comenzó como médico, luego se convirtió en un químico conocido a nivel internacional y, finalmente, en un filósofo de la ciencia (véase la tabla 3 para sus opiniones sobre la influencia de los problemas personales en los descubrimientos científicos). Insistió en que el proceso de aprendizaje de la medicina conlleva Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J. de León / Psiq Biol. 2014;21(1):14–24 cierto aprendizaje implícito, que es por naturaleza difícil de traducir en palabras y solo se aprende con el ejemplo de un maestro39 . La trasmisión de conocimientos por parte de un mentor ha sido una parte crucial de la educación científica de los médicos en la civi˜ lización occidental a lo largo de los últimos 2.500 anos. Esta larga historia se puede resumir brevemente en 3 estadios progresivos31 caracterizados por: 1) la tutoría por otro médico, 2) el desarrollo de las universidades europeas que han introducido paulatinamente el pensamiento científico en la educación médica, y 3) en los últimos ˜ anos, la idea de que la medicina basada en la evidencia (MBE) es la ˜ 500 aC, los respuesta a todos nuestros problemas. Alrededor del ano griegos desarrollaron las primeras escuelas de medicina e introdujeron la idea de que uno aprende medicina rotando con un mentor ˜ al aprendiz de médico el arte de la medicina. Luego el que ensena médico practica en solitario y adquiere experiencia a medida que comete sus propios errores (a veces mortales para los pacientes) y, en el caso de unos pocos, se convierte en un mentor a su vez. Esto es lo que se dejó reflejado en el Juramento Hipocrático40 . En la última mitad del s. xii se fundaron las primeras universidades en Europa. En ellas se empezó a desarrollar el pensamiento metodológico que hizo posible el desarrollo del pensamiento científico que floreció con Galileo en el s. xvi. Los avances científicos en ciencias básicas como anatomía y fisiología, y posteriormente patología, se incorporaron a la educación médica, lo que llevó al auge de las ciencias médicas en el s. xix y, más tarde, al florecimiento de las aplicaciones médicas en el s. xx. De las 2 primeras etapas de esta forma tradicional de educar a los médicos se desprende que cuanto mayor era el médico, más sabiduría y experiencia se le suponía. Entonces algunos médicos de la Universidad de McMaster en ˜ 1980 y 1990. En esto resulCanadá desarrollaron la MEB en los anos taron claves Gordan Guyatt, internista, y David Sackett, médico y epidemiólogo que contribuyó a la difusión de la MBE trasladándose a la Universidad de Oxford41 . La MEB se convirtió en un concepto dominante en la medicina después de la publicación de 2 artículos, uno en el JAMA42 en 1992 y otro en el British Medical Journal43 en 1996. Una revisión actualizada de la MBE se publicó en 200444 . El enfoque de la MBE resultó en una inversión del proceso tradicional de confiar en los médicos de más edad, ya que estos tienden a tener menos experiencia con las actualizaciones proporcionadas por la visión de la MBE45 . Desde el punto de vista del autor31 , la MEB puede ser considerada como la culminación de la introducción del método científico en la medicina. En el s. xx, el desarrollo de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y su adopción progresiva por parte de agencias del medicamento gubernamentales, como parte del proceso de marketing de los fármacos, ha posibilitado que el conocimiento obtenido a partir de ECA esté disponible y, lo más importante, ha dado lugar a la agrupación de los ECA en los llamados metaanálisis, que son la herramienta de más alto nivel de evidencia para la MBE. La tabla 4 indica que la MBE no está libre de problemas. En particular, la MBE se ve seriamente limitada por la evidencia médica insuficiente, sobre todo en psiquiatría, y la poca aptitud de los médicos como agentes que aplican la MEB31 . A Feinstein46 , que era un médico con formación en matemáticas, se le atribuye habitualmente el desarrollo de la epidemiología clínica. Él fue muy crítico con la MBE porque, en el nombre de la MBE, los médicos permitían a expertos externos reinterpretar en su lugar la realidad clínica46 . Revisión del patético estado de la ciencia en la medicina Ioannidis es probablemente el científico médico más influyente de nuestro tiempo. Es muy probable que no entendáis sus artículos, dado que es un amante de la estadística. Trabajaba en el Departamento de Higiene y Epidemiología de la Universidad de Ioannina en Grecia hasta que fue contratado por la Universidad de Stanford, en San Francisco. Ha dedicado su carrera a demostrar que muchos 19 Tabla 4 Problemas con la MBE: una visión personal La medicina basada en evidencia es limitada El valor de la MBE depende de los conocimientos médicos de cantidad y calidad suficientes. Si estos niveles son insuficientes, se utiliza el término «falta de evidencia basada en la medicina». En psiquiatría, este déficit es particularmente grave. La triste verdad es que cuanto más difícil es el paciente psiquiátrico, debido a múltiples comorbilidades, de menos evidencia se dispone para su tratamiento Las habilidades de los médicos son limitadas El autor dedica una parte sustancial de su tiempo a ayudar a los psiquiatras en ejercicio y residentes de psiquiatría con sus problemas en la práctica ˜ a: 1) el farmacológica. Esto incluye un considerable esfuerzo en ensenarles uso de los conocimientos en farmacocinética y farmacodinamia para resolver cuestiones terapéuticas, y 2) utilizar el enfoque de MBE mediante el uso de PubMed para buscar revisiones y metaanálisis. Él ha tenido un cierto ˜ éxito en la primera tarea, pero no ha tenido éxito en la ensenanza de los principios estadísticos básicos tales que pudieran evaluar de forma inteligente el típico artículo publicado en una revista psiquiátrica. El autor sospecha que en la Universidad de McAllister, Sackett reunió a todos los médicos interesados en estadística, privando así a los EE. UU. y a Canadá de ˜ ellos durante los próximos 30-40 anos. La MBE asume que el médico promedio tiene un sofisticado conocimiento de estadística y epidemiología. En una revisión reciente de actualización de los avances en MBE, Guyatt et al.44 dieron sorprendentemente crédito a 3 personas, entre ellas Feinstein, para sentar las bases de la MBE. Esto le parece bastante irónico al autor. Puedes juzgar por tí mismo leyendo lo que Feinstein46 escribió acerca de la influencia de la MBE en los médicos: «El médico promedio que surge de este proceso suele ser una persona brillante, básicamente, con una mente ˜ o alentado a establecer la mutilada. Al médico rara vez se le ha ensenado credibilidad de los ′ hechos′ , para desarrollar o expresar dudas, para articular los componentes que entran en ′ juicio′ para cuestionar pronunciamientos autorizados. En su lugar, al ser reacios a usar sus propias mentes, o sentirse mentalmente inseguros, los médicos tratan de escapar de los ardores del pensamiento: las evaluaciones se delegan a un ′ especialista′ apropiado. El último enfoque en el proceso de escape es delegar las evaluaciones a los resultados especializados del metaanálisis proclamados como ′ medicina basada en evidencia′ . El proceso no siempre tiene éxito, debido a que los resultados a menudo difieren de la medicina basada en evidencia» MBE: medicina basada en la evidencia. Fuente: de Leon31 . resultados publicados de investigación en medicina son falsos47 . Existen 2 sesgos importantes que pueden contribuir a estos falsos positivos: 1) los conflictos financieros u otros conflictos de interés, y 2) los sesgos asociados con la búsqueda de la significación estadística. De acuerdo con el conjunto de artículos de revisión de Ioannidis, con frecuencia los falsos positivos contaminan muchas áreas de la investigación médica, incluyendo la investigación clínica altamente citada48 , la epidemiología49 , los estudios de asociación del genoma50 , las nuevas tecnologías llamadas «ómicas»51 y las medidas cerebrales obtenidas mediante técnicas de imagen52 . Si crees que esto significa que otras áreas no están contaminadas por resultados falsos, quizá se deba a que Ioannidis aún no ha tenido tiempo de revisar esos artículos. En psiquiatría, su artículo más importante critica los ECA con antidepresivos53 . En la opinión del autor, Feinstein46 estaba en lo cierto al decir que no es una buena idea dejar que los expertos externos reinterpreten la realidad en lugar de los médicos, incluso tratándose de expertos tan brillantes como Ioannidis. En este aspecto el autor coincide con Bech54 , un psiquiatra con marcada experiencia en psicometría y ECA con antidepresivos, quien explica que el problema con la interpretación de los ECA con antidepresivos es que los investigadores han estado utilizando la escala de Hamilton de forma incorrecta para diferenciar la respuesta a antidepresivos de la respuesta al placebo. Este problema psicométrico es algo que Ioannidis, que no tiene experiencia psiquiátrica, no puede comprender. ˜ por delante de la psiquiatría y Si la medicina actual va 150 anos está llena de hallazgos falsos, no es una buena noticia para la psiquiatría, dado que se podría esperar que esta esté llena de hallazgos ˜ falsos otros 150 anos. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 20 J. de León / Psiq Biol. 2014;21(1):14–24 La intersección entre la psiquiatría y la ciencia Psicopatología general de Jaspers Etiquetar a Jaspers como un residente no es, obviamente, históricamente correcto, ya que no había residentes de psiquiatría hace ˜ 100 anos, pero no está lejos de la verdad puesto que se estaba formando en psiquiatría después de completar los estudios de medicina. Su libro Psicopatología general, sobre metodología científica psiquiátrica, se publicó en alemán en 1913. Más tarde utilizó este libro como una tesis profesoral en psicología y abandonó completamente la psiquiatría, por lo que las sucesivas ediciones fueron probablemente actualizadas cuando Jaspers ya no estaba visitando pacientes. La primera traducción al inglés, de más de 900 páginas, fue publicada en 1963 y refleja la séptima edición alemana55,56 . A menos que estés familiarizado con lecturas filosóficas, no 30 , ˜ trates de leer Psicopatología general; como ya Einstein senaló puede ser demasiado complejo para ti. En opinión del autor, el libro contiene 2 ideas interrelacionadas absolutamente esenciales. En primer lugar, los trastornos psiquiátricos son heterogéneos (algunos son enfermedades médicas, algunos son variaciones de la normalidad, y otros están en el medio, como la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo graves). En segundo lugar, por lo tanto, la psiquiatría es una disciplina científica híbrida que debe combinar los métodos de las ciencias naturales (definidas como las ciencias empíricas que estudian el mundo natural) y las ciencias sociales. Estas ciencias ofrecen, respectivamente, una explicación de la enfermedad que sigue el modelo médico y una comprensión de las alteraciones psiquiátricas que son variaciones de la vida humana. Puedes leer los libros de McHugh para entender las ideas de Jaspers. La heterogeneidad de los trastornos psiquiátricos se describe maravillosamente en su excelente libro de texto Perspectivas en psiquiatría57 . La idea de que la psiquiatría es científica, pero con métodos híbridos, está bien descrita en un capítulo relativamente corto58 de otro libro de McHugh llamado Polaridades psiquiátricas, que está descatalogado. Quizá te sea más fácil encontrar uno de sus artículos59 , aunque el capítulo58 es más corto y más fácil de leer. El método tradicional de las ciencias naturales utilizado en medicina se denomina explicación. Por ejemplo, si alguien tiene la enfermedad de Alzheimer, esto puede explicar los síntomas psicóticos. El problema es que, para muchos de los llamados trastornos psiquiátricos, no tenemos hallazgos neuropatológicos o biológicos obvios. Algunos trastornos psiquiátricos, como los trastornos de personalidad, no encajan en el modelo médico o en los métodos de las ciencias naturales. Para tratar a los pacientes psiquiátricos, un psiquiatra debe utilizar habitualmente la comprensión, un método de las ciencias sociales como la historia, y con frecuencia empleado por los escritores para escribir buenas novelas o piezas teatrales. La comprensión se utiliza para establecer si una creencia podría ser delirante o normal en la cultura del paciente. Se emplea para determinar si un estado de ánimo depresivo es parte de un trastorno de adaptación, una enfermedad biológica como el trastorno bipolar, o síntoma de un trastorno depresivo mayor grave, tradicionalmente llamado melancolía60 . La falta de una buena ciencia psiquiátrica y el callejón sin salida del DSM-5 El psicoanálisis llegó con la emigración de los psiquiatras alemanes y centroeuropeos a los EE. UU. A mediados de la década de 1950 casi todos los jefes de los departamentos de psiquiatría en EE. UU. eran defensores del psicoanálisis13,14 . Así, la formación en este país fue en su mayoría proporcionada por clínicos no entrenados en psicopatología descriptiva y que no estaban interesados en el diagnóstico psiquiátrico mediante síntomas, sino que hacían diagnósticos psicoanalíticos interpretando los síntomas del paciente a través de la teoría psicoanalítica. Los neo-kraepelinianos declararon la guerra a la academia norteamericana, que estaba dominada por el psicoanálisis. Un punto de inflexión en este conflicto fue la publicación de los criterios de Feighner definiendo 15 diagnósticos psiquiátricos de manera operacionalizada14 . Este punto de vista «herético» dio en el clavo al «convertir» a Spitzer y Endicott, psiquiatras del Instituto Psiquiátrico de Nueva York (Nueva York era el centro del poder psicoanalítico). Estos publicaron los Criterios Diagnósticos de Investigación (Research Diagnostic Criteria) en 197861 . Más importante aún, Spitzer se convirtió en el líder del desarrollo del DSM-III. Él manipuló el grupo de poder psicoanalítico13 y seleccionó a muchos psiquiatras norteamericanos contaminados por el «virus» neo-kraepeliniano para desarrollar los criterios del DSM-III62 . Sin embargo, algo salió mal en la revolución neo-kraepeliniana63 . En 1972, con los criterios de Feighner, 15 trastornos psiquiátricos parecen ser válidos; en 1975, con los Criterios Diagnósticos de Investigación, aparecen 25 trastornos psiquiátricos válidos, mientras que en 1980, con el DSM-III, son 265 trastornos psiquiátricos los que parecen serlo63 . Así que, aunque los neo-kraepelinianos13,14 estaban preocupados originalmente por la validez de los trastornos psiquiátricos, el DSM-III parece centrarse principalmente en la «democracia diagnóstica» (acuerdo entre los «expertos») y la fiabilidad entre observadores63 . De esta forma, en el proceso de elaboración del DSM-III, la preocupación neo-kraepeliniana de validez diagnóstica psiquiátrica fue olvidada y la idea de Spitzer de la mejora de la fiabilidad del diagnóstico se hizo fundamental. Las sucesivas ediciones del DSM se han convertido en variantes de la misma «democracia diagnóstica», creando diagnósticos a través del acuerdo consensuado entre los llamados expertos63 . Andreasen fue una de las psiquiatras estadounidenses más influ˜ yentes durante los anos 1980 y 1990. Fue editora del American Journal of Psychiatry desde 1993 hasta el 200664 , una gran defensora de la introducción de imágenes cerebrales en psiquiatría65 y una voz líder en los EE. UU. a favor de la recuperación del interés por la psicopatología descriptiva alemana a través de su desarrollo de escalas de síntomas en esquizofrenia66,67 . En un valiente artículo68 ˜ de 2007 senala que la «consecuencia involuntaria» del DSM-III fue la «muerte» del recientemente resucitado interés norteamericano en la psicopatología descriptiva. La tabla 2 describe los esfuerzos23,24 del NIMH como una reiteración de la misma esperanza vacía que Kraepelin22 expresó hace 100 ˜ anos: que las neurociencias salvarán la psiquiatría. Si estás interesado en tener una mejor idea del pensamiento que hay detrás del enfoque de los líderes actuales del negocio de la investigación psiquiátrica en EE. UU., en otras palabras, de que las neurociencias pueden salvar la psiquiatría, convendría que leyeras el artículo de Reynolds et al.69 y sus críticas70,71 . El problema con el enfoque científico actual en psiquiatría: una visión personal Si le preguntas a los investigadores psiquiátricos sobre los retos de la investigación psiquiátrica, probablemente te hablarán de la necesidad de más y mejor tecnología, pero este artículo propone un punto de vista completamente diferente. Este autor considera que el principal obstáculo para el avance de la psiquiatría es la limitación de su propio lenguaje. Aunque este punto de vista lo ˜ de defino como «personal», se basa en ideas que tienen 100 anos antigüedad. La psicopatología descriptiva, el lenguaje desarrollado para tratar de imitar el enfoque anatomoclínico de la revolución ˜ 1912 en Francia médica del s. xix, alcanzó su culmen en el ano y en 1913 en Alemania. Como se ha descrito anteriormente, Jaspers, en el apogeo de la psicopatología descriptiva alemana, nos advirtió de la precaria situación de la psiquiatría entre las ciencias Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J. de León / Psiq Biol. 2014;21(1):14–24 naturales y las ciencias sociales56 . Esta es una posición extraordinariamente débil si se quiere aplicar la metodología científica para trastornos psiquiátricos. Dado que se trata de una muy mala noticia, casi nadie ha prestado atención a esta cuestión metodológica ˜ durante 100 anos. El libro que refleja el auge de la psicopatología descriptiva fran˜ antes del libro de Jaspers), pero cesa fue publicado en 1912 (un ano no tuvo impacto en la psiquiatría anglosajona por falta de traducción. Chaslin fue un experimentado médico francés que, tras 25 ˜ anos de trabajo, publicó un libro de 956 páginas incluyendo 350 casos clínicos72 . Su título se podría traducir como Elementos de semiología mental y síntomas72 . También publicó un excelente artículo en 1914 que ha sido recientemente traducido al inglés73 . En este artículo, Chaslin hace hincapié en la debilidad y la falta de precisión del lenguaje psiquiátrico y ofrece la esperanza poco realista de que su libro de texto haga de la psiquiatría una «ciencia bien estudiada» con un «lenguaje bien hecho»73 . La falta de traducción ˜ 2 cosas: 1) la impordel libro de Chaslin a otros idiomas senala tancia crucial de las «contingencias históricas» en la comprensión de la debilidad de los sistemas nosológicos en psiquiatría74 , y 2) la dificultad de cumplir la fantasía de que la psiquiatría puede llegar a ser una ciencia. Desafortunadamente, ambos hechos parecen ser ignorados por los líderes actuales de la psiquiatría estadounidense. ¿Hay alguna solución? Sí, pero no te va a gustar German E. Berrios fue el presidente de Epistemología y Psiquiatría en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cambridge en el Reino Unido. A principios de este siglo, Berrios nos recordó una vez más la desafortunada posición metodológica de la psiquiatría, al tratar con objetos heterogéneos (síntomas y trastornos)75 , algunos de los cuales se ajustan a las ciencias naturales y otros, en cambio, a las ciencias sociales. El resultado son diferentes niveles de dificultad de estudio utilizando los métodos científicos tradicionales empleados en las ciencias naturales y en la medicina. La ciencia relacionada con los métodos de conocimiento se llama epistemología. Se puede definir como la ciencia que estudia el origen y la legitimidad del conocimiento76 . La receta de Berrios para la psiquiatría es la «mezcla de componentes procedentes de diferentes fuentes de conocimiento que van desde lo biológico a lo semántico en su sentido más amplio»76 . Cuando los síntomas psiquiátricos ˜ del cerebro, como en se relacionan estrechamente con las senales pacientes con trastornos «neurológicos», una aproximación neurocientífica y métodos como la neuroimagen cerebral adquieren sentido, puesto que estos síntomas pueden ser explicados por una enfermedad cerebral. Cuando los síntomas psiquiátricos se relacionan con la semántica y, sobre todo, están ligados a la interacción de los seres humanos y a alteraciones en su comunicación, un enfoque de las ciencias naturales y métodos como la neuroimagen pierden sentido. Los síntomas no pueden explicarse por alteraciones cerebrales, sino que deben entenderse. Estos conceptos relativamente simples son malas noticias para los investigadores psiquiátricos que naturalmente prefieren ignorarlos. La posición ingenua de que el uso de las definiciones operacionalizadas de los trastornos psiquiátricos resuelve todos los problemas metodológicos en la psiquiatría es compatible con la forma de pensamiento simplista de la psiquiatría actual en EE. UU. Sin embargo, no es posible describir conceptos psiquiátricos con independencia de los sistemas utilizados para articularlos77 . En uno de sus capítulos, Berrios habla sobre la dificultad de desarrollar nuevos elementos en el lenguaje psiquiátrico, por ejemplo, nuevos síntomas, porque los clínicos experimentados tratan de reinterpretarlos utilizando conceptos psiquiátricos conocidos que se describen en el lenguaje del s. xix78 . 21 Berrios escribió 2 artículos clave, uno sobre la epistemología de los síntomas psiquiátricos78 y otro sobre la epistemología de la psiquiatría79 , pero el autor piensa que pueden ser demasiado complejos para un residente de psiquiatría sin formación en la metodología científica, y espera no devenir viejo y demente antes de producir versiones más cortas y más sencillas de estos artículos para los residentes de psiquiatría del s. xxi. Conclusión Preguntas sin responder ˜ Este «viejo» tiene que reconocer que te ha enganado. No ha respondido explícitamente «sí» o «no» a la pregunta: «¿Es científica la psiquiatría? Está intentando devolverte la pregunta, proporcionándote información suficiente y lecturas adicionales para que decidas cómo responderla». Para ser honesto, este «viejo» tiende a inclinarse hacia el «no»; le gusta un artículo científico escrito por un psiquiatra y titulado La psiquiatría y la falacia científica80 , así como una columna de un periódico estadounidense que define a los psiquiatras como «héroes de la incertidumbre»81 . Siendo totalmente honesto, este «viejo» tiene que reconocer que la pregunta debería enfocarse de otra forma. La pregunta correcta sería: «¿Puede el conocimiento psiquiátrico actual sobrevivir a la crítica de un experto utilizando los métodos de las ciencias naturales?» La respuesta es «obviamente no», pero es justo aclarar que gran parte de nuestro conocimiento médico tampoco podría sobrevivir a dicha crítica. Como se ha indicado previamente, la psi˜ por detrás de la medicina y tiene la complejidad quiatría va 150 anos ˜ de tratar con una notable proporción de cuestiones que se anadida abordan mejor a través de las ciencias sociales que de las ciencias naturales. Para la mayoría de vosotros que únicamente os convertiréis en clínicos dentro del campo de la psiquiatría, y no en científicos, la pregunta importante no es sobre ciencia, sino «¿Cómo pueden los psiquiatras del s. xxi ayudar mejor a sus pacientes?» La respuesta que propone este «viejo» es compleja. Para empezar, como «héroes de la incertidumbre»81 debemos reconocer las limitaciones del lenguaje y de los sistemas diagnósticos que utilizamos en nombre de nuestros pacientes. En segundo lugar, se debe tomar una decisión dicotómica importante. En el primer escenario, el paciente tiene un trastorno psiquiátrico que sigue principalmente el modelo médico (p. ej., la esquizofrenia, el trastorno bipolar o la catatonía) donde el análisis del riesgo-beneficio para el tratamiento biológico va razonablemente a favor del beneficio. Por lo tanto, involucra al paciente en el mejor tratamiento biológico posible, según nuestro limitado conocimiento y disponibilidad práctica. Como los fármacos son el tratamiento biológico más importante disponible y los medicamentos psiquiátricos pueden ser «muy tóxicos», es mejor volverse un experto en farmacología y dominar el amplio conocimiento científico que tenemos sobre los mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos de cada uno de los fármacos que prescribimos y cómo ajustar mejor los fármacos para cada paciente82 . En el segundo escenario, el paciente tiene básicamente una variante de la normalidad y/o problemas de la vida57 . En consecuencia, se debe tener cuidado con el uso de los fármacos, ya que sus efectos son ˜ efectos en compa˜ (los metaanálisis describen pequenos pequenos ración con placebo), ser muy consciente comprobando 2 veces el riesgo-beneficio de la prescripción de medicamentos, y hacer todo lo posible para involucrar al paciente en el método educativo más adecuado, las llamadas psicoterapias. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 22 J. de León / Psiq Biol. 2014;21(1):14–24 Recapitulación para facilitar el aprendizaje y una mirada hacia el futuro Este artículo ha intentado proporcionar una breve y sencilla descripción, que dé que pensar, sobre temas muy complejos para los residentes de psiquiatría del s. xxi que estén interesados. La validez científica de la psiquiatría se ha cuestionado sistemáticamente ˜ en los medios de EE. UU. durante los últimos anos a medida que se desarrollaba el DSM-5. ¿Es científica la psiquiatría? Este artículo trata de proporcionar una respuesta en caso de que un residente de psiquiatría necesite defender la psiquiatría de las críticas de los profanos que leen medios de comunicación profanos y documentación que encuentran en Internet. Para empezar a determinar si la psiquiatría es científica, se define en primer lugar como una especialidad médica con un lenguaje único que tiene 2 niveles interrelacionados (niveles de síntomas y de diagnósticos). La descripción de los síntomas psiquiátricos por lo general se denomina psicopatología descriptiva y fue desarrollada principalmente por los psiquiatras franceses y alemanes en el s. xix. Los síntomas y signos psiquiátricos se organizan en diagnósticos psiquiátricos. Esto se llama nosología psiquiátrica. Esta es fundada a principios del s. xx por un psiquiatra alemán llamado Kraepelin. Este Kraepelin también dirigió el primer intento organizado para incorporar las neurociencias dentro de la psiquiatría en el Instituto Alemán para la Investigación Psiquiátrica. Los intentos actuales por parte del NIMH para incluir las neurociencias en la psiquiatría están anunciando las mismas promesas vacías uti˜ lizadas por Kraepelin hace 100 anos. Desgraciadamente, los líderes ˜ actuales de los EE. UU. no reconocen que la psiquiatría está 150 anos atrasada respecto a la medicina y que la tarea es mucho más compleja que en esta. Esto fue descrito por un residente de psiquiatría alemán, Jaspers, en 1913, cuando publicó un libro de texto llamado Psicopatología general. Definir la ciencia y lo que es científico es aún más difícil que la definición de la psiquiatría o la medicina. Esto es común a todas las demás actividades humanas complejas, como el arte, la filosofía o el derecho. La ciencia es un «complicado proceso histórico de ensayo-error» en el cual el papel del científico es crucial. La ciencia no puede explicar «las cosas importantes de la vida» y no puede explicarse a sí misma. Los científicos son seres humanos subjetivos iguales al resto de los seres humanos y con similares intereses creados. La ciencia está amenazada no solo por aquellos que no creen en ella, sino también por aquellos que creen demasiado en ella y la consideran una fuente de verdad sin limitaciones, llamada «cientificismo». Una teoría simplificada y fácil de recordar de los descubrimientos científicos (la teoría del cha-cha-cha) propone que los grandes avances de la ciencia se pueden explicar por una compleja mezcla de: 1) «carga» (descubrimientos que resuelven problemas que son bastante obvios, pero cuya resolución no es tan clara), 2) «desafío» (descubrimientos que se explican por un nuevo reconocimiento de las limitaciones del pensamiento científico), y 3) «casualidad» (hallazgos fortuitos realizados por «mentes predispuestas»). Por desgracia, los aspectos más importantes de la psiquiatría, sus tratamientos efectivos (la terapia electroconvulsiva y los principales agentes psicofarmacológicos), se descubrieron por casualidad más que por la planificación científica. Conocer el papel de la tutoría es crucial para comprender la historia de la educación científica de los médicos occidentales en ˜ ˜ La historia de la ensenanza de la medicina los últimos 2.500 anos. se puede describir como 3 etapas progresivas: 1) tutoría con otro médico, 2) el desarrollo de las universidades europeas, que introdujeron progresivamente el pensamiento científico en la educación ˜ en la idea de que la médica, y 3) la confianza de los últimos anos MBE es la respuesta a todos nuestros problemas. La MBE se ve seriamente limitada porque la evidencia médica en sí es limitada, sobre todo en psiquiatría, y debido también a las habilidades limitadas de los médicos como profesionales de la MBE. A su vez, estos médicos permiten que los expertos con conocimientos de estadística reinterpreten desde fuera la realidad en su lugar. Ioannidis, un médico con conocimientos de estadística, ha demostrado que muchos de los resultados que se publican en investigaciones médicas son fal˜ por delante de la psiquiatría sos. Si la medicina actual va 150 anos y está llena de hallazgos falsos, esto no es una buena noticia para la psiquiatría, la cual puede esperar estar llena de hallazgos falsos ˜ hasta dentro de 150 anos. El libro Psicopatología general de Jaspers es un texto complejo que describe 2 ideas principales interrelacionadas. En primer lugar, los trastornos psiquiátricos son heterogéneos (algunos son enfermedades médicas, algunos son variaciones de la normalidad, y otros están en el medio, como la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo graves). En segundo lugar, por tanto, la psiquiatría es una disciplina científica híbrida, que debe combinar los métodos de las ciencias naturales y las ciencias sociales que proporcionan, respectivamente, una explicación de la enfermedad que sigue el modelo médico y la comprensión de las alteraciones psiquiátricas que son variaciones de la vida humana. La revolución neo-kraepeliniana desafió a la academia de los EE. UU., que había estado dominada por el psicoanálisis, llevando al DSM-III y sus sucesivas ediciones. Irónicamente, en el proceso de elaboración del DSM-III, la preocupación neo-kraepeliniana sobre la validez del diagnóstico en psiquiatría no se tuvo en cuenta y la idea de mejorar la fiabilidad diagnóstica se convirtió en algo fundamental. Las sucesivas ediciones del DSM se han convertido en variantes de la misma «democracia diagnóstica», creando diagnósticos a través de acuerdos negociados entre los llamados expertos. El DSM-5 es un callejón sin salida, e incluso los científicos del NIMH reconocen que no describe entidades válidas respaldadas por investigación científica aceptable. Por otro lado, los descubrimientos científicos actuales en el campo de las neurociencias no pueden ser utilizados para desarrollar una nueva nosología psiquiátrica válida. No está claro cuándo esto será posible. Este autor considera que el principal problema que limita el avance en psiquiatría es el lenguaje anticuado utilizado. Esto ya lo destacaron Jaspers y Chaslin (un psiquiatra francés) hace 100 ˜ anos, pero se ha ignorado ya que hace que la metodología científica psiquiátrica sea muy débil. Berrios nos recuerda una vez más la posición metodológica desafortunada de la psiquiatría, que trata con conceptos heterogéneos (síntomas y trastornos)75 , algunos de los cuales encajan en las ciencias naturales y otros en las ciencias sociales. Esta situación da lugar a diferentes niveles de dificultad de estudio utilizando los métodos científicos tradicionales empleados en las ciencias naturales y la medicina. Como ciencia híbrida, la psiquiatría debe reconocer los síntomas a partir de distintas fuentes. Cuando los síntomas psiquiátricos se relacionan estrechamente ˜ con las senales del cerebro, como ocurre en pacientes con trastornos «neurológicos», una aproximación neurocientífica y métodos como la neuroimagen tienen sentido, ya que estos síntomas pueden ser explicados por una enfermedad cerebral. Cuando los síntomas psiquiátricos se relacionan con la semántica y básicamente la interacción con otras personas, un enfoque neurocientífico y métodos como la neuroimagen carecen de sentido. Los síntomas no pueden explicarse por alteraciones cerebrales, sino que más bien deben comprenderse. Estos conceptos relativamente sencillos son malas noticias para los investigadores en psiquiatría, quienes naturalmente prefieren ignorarlos. Los residentes de psiquiatría del sudeste asiático del s. xxi podrían estar especialmente preparados para la tarea de recrear el lenguaje de la psiquiatría (un «reto», de acuerdo con la teoría del cha-cha-cha), ya que ellos no están especialmente ligados a: 1) el lenguaje del s. xix de la psicopatología descriptiva desarrollado en Francia y Alemania, 2) la nosología de principios del s. xx de Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J. de León / Psiq Biol. 2014;21(1):14–24 Kraepelin y su fracaso en la incorporación de las neurociencias en Alemania, o 3) la nosología neo-kraepeliniana estadounidense de finales de s. xx (DSM-III y ediciones posteriores) que ha llevado al callejón sin salida del DSM-5 y a la repetición de las ideas de marke˜ ting de Kraepelin. Las companías farmacéuticas han dejado de creer en la promesa de las neurociencias y están abandonando el «barco que se hunde» de la psiquiatría. Los psiquiatras del s. xxi no pueden hacer esto, deben cuidar a sus pacientes lo mejor que puedan, tal y como los médicos han estado prometiendo a la civilización occidental desde que se desarrolló el Juramento Hipocrático hace 2.500 ˜ 40 . anos Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. de Leon J. The French attempt to include the bouffée délirante in the DSM-V during 2006: A recollection in the year 2050. 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