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HERMOSILLO CASOS ADICIONALES
CASO CLÍNICO SÁBADO 14 DE AGOSTO Dr. José de J. Curiel Valdés Patólogo Citopatólogo Colposcopista México D.F.
Datos clínicos • Mujer de 30 años de edad nacida en argentina, G1 P1
Se realiza colposcopía como estudio de rutina junto con un estudio citológico en Julio 09, la colposcopía muestra una imagen en mosaico fino en labio anterior, radio 12 a 2, se informa como lesión intraepitelial de bajo grado. El estudio citológico que se reportó con el estudio colposcópico no mostró lesión displásica. • Acude a su ginecólogo quien tomó otro estudio de Papanicolaou y una biopsia y se tomó estudio de PCR. •
• El resultado mostró NIC 1 en citología y NIC 2 LAG en la biopsia. • Se le plantea una conización. La paciente busca segunda opinión y se revisan las laminillas. • PCR reportado 15 días después VPH 35 ++ (infección moderada).
• Se realiza posteriormente otra colposcopía y nueva biopsia 1 mes después.
344-7-09
Revisión de laminillas
344-7-09
344-7-09
Biopsia inicial con p16
P16 344-7-09
Ki-67 344-7-09
2ª biopsia 304-8-09
Sept 09 2 meses Ac Tricloracético
Oct 09 3 meses Ácido acético
Diagnóstico Final • Metaplasia epidermoide entre un epitelio inmaduro, con
hiperplasia de la capa basal • Presencia de VPH de alto riesgo sin lesión (portadora
sana)
CASO ANÁTOMOCLÍNICO Acad. Dr. José de J. Curiel Valdés Anatomopatólogo Patólogo Clínico Colposcopista
Caso Clínico, MCM.
Estudio Frotis de Citología cervical convencional 1ª muestra
Estudio Frotis de Citología cervical convencional 1ª muestra
Estudio Frotis de Citología cervical convencional 1ª muestra
Estudio Frotis de Citología cervical convencional 1ª muestra
Estudio Frotis de Citología cervical convencional 1ª muestra
Estudio Frotis de Citología cervical convencional 1ª muestra
Estudio Frotis de Citología cervical convencional 1ª muestra
Estudio Frotis de Citología cervical convencional 1ª muestra
Estudio inicial recibido • Frotis de CCV, • • Diagnóstico: • Adenocarcinoma invasor del cuello uterino, con zonas de lesión de bajo grado en epitelio exocervical.
Biopsia inicial panorámica del tejido ¡Se busca lesión de adenocarcinoma!
Biopsia inicial solo lesión de bajo grado
158.2.13
Detalle glándula atípica
Estudio Frotis de Citología cervical convencional endocervical 2ª muestra recibida con la biopsia
Estudio Frotis de Citología cervical convencional endocervical 2ª muestra recibida con la biopsia
Estudio Frotis de Citología cervical convencional endocervical 2ª muestra recibida con la biopsia
Dx de biopsia y citología
• Biopsia de cx de la zona de transformación, sin unión
escamo columnar, con una zona de LBG, displasia leve. Hiperplasia atípica de bajo grado en glándula endocervical. Cervicitis aguda y crónica
Detalle glándula atípica Células que pueden ser de la glándula en estudio citológico
Células discrepantes que no están en las glándulas de la biopsia
Comentario a la biopsia • La citología actual al igual que la previa muestran células
muy atípicas probablemente de adenocarcinoma. No hay UEC y las glándulas atípicas no corroboran el Dx de la citología, lo que indica que la lesión está situada mas interiormente en el canal endocervical. • Se sugiere biopsia mas profunda. (cono)
Cono recibido
Una característica de ACDM son glándulas profundas alrededor de vasos gruesos
Es extraordinario ver en una glándula no neoplásica endocervical mitosis
mitosis
Mitosis en glándulas endocevicales mitosis
mitosis
Epitelio exocervical con lesión de bajo grado
Epitelio exocervical con lesión de bajo grado
El estudio de p16 es negativo, hay positividad citoplásmica débil que es inespecífica. P16 es negativo ya que no hay relación con VPH
Marcador de proliferación con Ki67, con tinción nuclear en todas las células atípicas que representa entre el 20 al 70% en algunas glándulas.
Tinción mixta Ki 67 en rojo y P16 en café. Los núcleos rojos se aprecian entre el 20 al 70 % de las glándulas y no hay tinción de p16 café.
SMILE: Stratified mucin intraepitelial lesion
Ki67
Tinción de p16 en lesión de SMILE, se tiñen los núcleos de café y el citoplasma también lo que indica que esta lesión está relacionada a VPH
Diagnóstico final • Adenocarcinoma
de desviación mínima, “Adenoma Maligno”, con tumor en limite quirúrgico endocervical en radios 6 y 12 a 3.
• Lesión de bajo grado en epitelio exocervical, relacionada
a VPH, sin relación al adenocarcinoma. • Lesión de SMILE, lesión de células mucosas atípicas
estratificadas con relación a VPH.
Adenoma Maligno • Descrito inicialmente por Mckelvey y Goodin (cancer
16:549 1963) como adenoma maligno. Un cáncer de imagen decepcionantemente inocente del cérvix uterino. El aspecto histológico no permite predecir que es maligno y mata a las mujeres igual que un adenocarcinoma • En 1975, Silverberg y Hurt, (J obster and Gyn) lo renombran como adenocarcinoma de desviación mínima. Ellos encuentran que hay datos que permiten su diagnóstico • Se presenta en mujeres mas jóvenes que el Adenocarcinoma convencional 40 años • Se asocia en algunos casos con Síndrome de PeutzJehguers y el pronóstico es peor
Hallazgos histológicos • Glándulas con mínima atipia en situación anormal • Mas profunda • Arquitectura distorsionada • Análisis mas detallado casi siempre muestra en algunas
de ellas atipia diagnóstica • No se asocian a VPH en la mayoría de los casos y son P16 negativas.
Hallazgos citológicos • Hay descritos hallazgos citológicos siempre de manera
retrospectiva ya que las glándulas son profundas y no descaman células hacia la superficie. • Los hallazgos han sido leve hipercromatismo y células mas abundantes y en grupos. • Ninguno de los casos reportados se ha realizado el Dx previamente • El presente caso no fue diagnosticado como un ACDM si no como un Adenocarcinoma convencional.
Pronóstico • Siempre es detectada de manera tardía y por metástasis
lo que lo hace parecer mas agresivo. • Citología característicamente negativa, solo en casos excepcionales como el presente se hace el diagnóstico en forma temprana. • Aunque se describen síntomas no hay explicación real para que la paciente los presente. • Trabajos recientes demuestran que tiene el mismo pronóstico que el Adenocarcinoma convencional cuando se compara con le mismo estadio clínico, solo que el convencional se detecta antes de que existan metástasis ya que le volumen del tumor es mayor.
Importancia • Saber que existe • Detectarla en biopsias • No confundirla con los simuladores: • “Tunel clusters” (tunelización endocervical) • Quiste de Naboth profundos. • Restos mesonéfricos. • Hiperplasia endocervical difusa laminar
Conclusión • Mujer de 40 años con una lesión mixta, ACDM (rara),
detectada por un estudio citológico, sin evidencia de esta lesión en la biopsia inicial, • Se insiste en buscar el Adenocarcinoma y se logra en el cono • Cuando un estudio es positivo debe de completarse el protocolo para realmente encontrarlo (revisión del estudio positivo para asegurar que no es un falso positivo) • Con dos lesiones adicionales, lesión SMILE (mas rara) y una lesión de bajo grado en epitelio exocervical (frecuente), ligadas las dos últimas a VPH.
Casos 26 septiembre 2010 • Mujer de 46 años de edad • Sin antecedentes de importancia • G2 P2 U. Parto hace 21 años • Estudios citológicos anuales • Último citológico en julio 07 NIC 1
156-9-07
Conducta a seguir • 1.- Biopsia • 2.- Colposcopia • 3.- CH2 • 4.-. PCR
• Se tomó PCR (ya traía el resultado) • Dos tipos de virus • VPH 16 • Otro no identificable por PCR
156-9-07
Panorámica sin soluciones
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Biopsia zona satélite HE 156-9-07
P16
L1
Biopsia UNIÓN ESCAMO COLUMNAR L1 negativo 156-9-07
P16 positivo
P 16 en zona maduras
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• Se realizó cono a 15 días de la biopsia y colposcopía
Cono cervical
156-9-07
Diagnóstico • NIC 1 en UEC en el radio de las 9 a las 10 y de la 11 a la
1 en fase productiva por VPH de alto riesgo. Sugiere progresión en UEC y regresión en zona periférica. • La intensa productividad sugiere que la lesión periférica
sea reciente, al igual que el antecedente de los estudios citológicos anuales sin alteración. • Factor de riesgo una zt inmadura amplia y un ectropión
poco frecuente a su edad.
159-9-07 y 166-8-07
Casos clínicos • Caso 1 ASL 24-4-08 Mujer de 26 años estudio citológico
con ASC H, • Enviada al laboratorio para realizar PCR y colposcopía. • PCR salio positivo virus 31 AR
P16 negativo metaplasia VPH 31 AR en reposo intrascendente a los 26 años
CASO 2 • MDQ 19-06-08 Mujer de 40 años de edad, con citología
normal y colposcopía NIC 1, acude a nueva colposcopía y tipificación viral. • PCR VPH 45 AR
P16 basal esporádico citoplásmico Negativo para NIC Esta positividad la he visto en virus en reposo no integrado
Comentario • Ambas con mosaico que llama la atención • Ambas mujeres con VPH alto riesgo • La mayor con VPH posiblemente en integración
actualmente si displasia • La joven con virus no integrado, virus quizá en vías de eliminación • Pruebas moleculares deben tomarse con reserva • Hay metaplasia con presencia de VPH
Caso • Mujer de 23 años, soltera G0 P0, • Acude a realizar una citología anal por recomendación de
proctólogo por antecedente de relaciones anales. Antecedentes referidos en el día de la toma de la muestra:
Datos clínicos antecedentes • Se realiza en IMSS una revisión colposcópica (3er nivel
• • • •
GO) y electrocirugía con sospecha colposcópica de VPH, no sabe referir si hubo estudio citológico. (nov 2013) Resultado de patología ectropión sin VPH En junio 2014 acude a consulta ginecológica privada y se hace colposcopía y citología, resultado LBG. Se realiza biopsia con lesión de bajo grado 1 Mes después se hace PCR sale negativo, se repite en otro laboratorio sale negativo (fin de agosto 2014)
PCR de punto final • Ambas consideran mas de 80 tipo virales • De ambos bajo y alto riesgo • Confiabilidad de las pruebas 50 copias virales, alta
sensibilidad • ¿Puede existir lesión sin virus?
Evolución • Se realiza la 2a conización en septiembre por mismo
médico que realizó la 2ª colposcopía, citología, biopsia y pruebas virales. • Acude en noviembre a nueva consulta y por imagen colposcópica de recurrencia de lesión se plantea otro tratamiento • Se sugiere revisión proctológica por antecedente de relaciones anales, tenía prueba de VIH negativa
• La revisión proctológica mostró LIA de bajo grado • Acude a una segunda revisión y el proctólogo la refiere
para citología anal.
Fotografías de la colposcopía en consultorio privado Cérvix sin soluciones
Ácido acético
Con lugol
Evolución • Con estas imágenes siguieron los estudio de citología,
biopsia y pruebas virales después del resultado de la biopsia • Y una electrocirugía. • No hay imágenes de la anoscopía ni se tomó biopsia.
Evolución • Segundo proctólogo no realizó anoscopía, la condicionó
al resultado de la citología anal. • Se decidió revisar estudios previos y la paciente aceptó
realizarse colposcopía y estudio citológico anal. • Se localizaron ambas biopsias, la del IMSS de inmediato
y la de medio privado después de mas de 2 meses de espera la laminilla.
Colposcopía actual 31 octubre 2014
Cérvix sin soluciones con secreción
Se retira la secreción
Filtro verde
Filtro verde detalle
Labio anterior sin soluciones
Labio posterior sin soluciones
Labio posterior filtro verde
Ácido acético
Acercamiento labio anterior
Conización en IMSS Exclusivamente ectropión sin epitelio exocervical
Fotografía de la biopsia con LBG
Laminilla recibida a revisión Metaplasia sin glucógeno
Citología anal
Comentario • Ectropión tratado sin datos clínicos que apoyen
(sangrado, infecciones, asociación a NIC AG) • 2ª Revisión confundida con LBG, con citología y colposcopía, se apoyan en una biopsia y resultados controvertidos de PCR negativo en 2 ocasiones. • 2º cono a pesar de estos resultados, se le detecta de nuevo imagen que sugiere NIC y se envía a proctología a pesar de ser VIH negativa y sin verrugas anales. • Error de anoscopía de AR con detección de NIA
Comentario • No se tomó biopsia debido a tener imágenes de las
biopsias y colpocopías sin evidencia de lesión • Revisión de laminillas que mostró ectropión y la 2ª metaplasia.
• Mujer de 26 años de edad con 1.5
años de casada, VSA hace tres años, única pareja sexual. • Acude a ginecólogo para chequeo. • Estudio citológico normal. • Con lugol zonas acetoblancas y toma de biopsia • Biopsia en Guadalajara con NIC 1 • Revisión de laminillas y P16
KS Ag 25 03 Dx Guadalajara NIC 1
P 16
• Paciente en fase de remisión, (infección transitoria) lleva
• • • •
3 años de VSA, sin embargo tiene VPH de alto riesgo por positividad focal nuclear intensa de p16. Histológicamente y con p16 debe considerarse como sin fase productiva. Seguimiento colposcópico y citológico. La citología en base a la primera biopsia nos daría un falso negativo. A un año de seguimiento la imagen colposcópica es semejante corroborando metaplasia.
Caso Co 87 2014 • Mujer de 23 años de edad residente en BC sur GO, VSA
18 años 4 parejas • Estudio citológico anormal NIC1 dos meses • Por colposcopía se encuentra una área muy grande en un cérvix chico y se sugiere conización • Se traslada a radicar al DF y es referida para confirmación de Dx.
Colposcopía 11 de marzo 2013
Ácido acético
Ácido acético
Lugol
Lugol otros cuadrantes ¿De donde las biopsias?
Citología
Resultados B273-3-2014 Radio 3 panorámica y detalle
Resultados B273-3-2014 Radio 9
Resultados B273-3-2014 Radio 9 detalle
Resultados B273-3-2014 P16 radio 9 radio 3 negativa
Conducta a seguir • 1.- El cono que sugerían • 2.-Criocirugía • 3.- Observación • 4.- Ácido tricloracético
Tratamiento solo con ATA 4 aplicaciones
Junio 27 después de 15 días de la 4ª aplicación, se planea estudio CBL en 15 días
CASO DE COLPOSCOPIA MUJER DE 32 AÑOS PROFESIONISTA, SIN
EMBARAZOS, NI ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA IVSA A LOS 27 AÑOS DOS PAREJAS SEXUALES DE 2 Y 3 AÑOS DE
DURACIÓN ( LA ÚLTIMA BISEXUAL) ESTUDIO COLPOSCÓPICO EN 2003, 2004, 2005, TODAS
EN CHEQUEOS MÉDICOS
1er estudio 2003
NO SE TOMO BIOPSIA
INFORME COLPOSCOPICO NIC 1
INFORME CITOLÓGICO NORMAL
Evolución • Se indicó vigilancia en base al resultado del estudio
citológico sin lesión • No se tomó biopsia • Acude al año siguiente a colposcopía
2º estudio 2004
DE NUEVO NO SE TOMO BIOPSIA
INFORME COLPOSCOPICO NIC 2
INFORME CITOLÓGICO TAMBIÉN NORMAL
2º año • De nuevo se sugiere solo vigilancia en vista del
resultado de citología de nuevo reportado como normal • Decide al año siguiente consultar una segunda
opinión
En un caso con una colposcopía en 2003 y 2004 con estas imágenes y citologías negativos ¿qué haría? • 1.- Repetir citología • 2.- Repetir colposcopía • 3.- Cono diagnóstico • 4.- Criocirugía • 5.- Tomar biopsia en 2004 •
3er estudio 2005 INFORME COLPOSCOPICO NIC SIN GRADUARLO
Se toma biopsia, no se toma citología
?
Biopsia en la 3ª colposcopía 2005 (Junio) Dx reportado NIC 1 se revisan las laminillas y el dx real fue de metaplasia
Evolución • Se le propone conización • La paciente decide de manera tardía una tercera
opinión
NUEVA COLPOSCOPIA EN ENERO 13 2006
SITIOS DE BIOPSIA Y APLICACIÓN DE NITRATO DE PLATA
PAREDES VAGINALES
¿Que se esperaría de las biopsias?
• 1.- Metaplasia • 2.- LBG • 3.- LAG • 4.- Carcinoma Microinvasor • 5.- Condiloma cervical
CBL METODO LIQUI PREP CON P16
p16
ENERO 06
JUNIO 05
QUE PASO ? 2003, SE IGNORA LA COLPOSCOPIA Y SE CONFIA EN LA
CITOLOGIA. 2004 MISMO MEDICO, IGNORA LA COLPOSCOPIA CITOLOGIA
NEGATIVA (MAL TOMADA), NO BIOPSIA 2005 COLPOSCOPIA (OTRO MEDICO) NIC CON BIOPSIA MAL
INTERPRETADA (A FAVOR DE LA PACIENTE Y POR PRESIÓN DEL RESULTADO DE COLPOSCOPIA) 2006 CORROBORA COLPOSCOPIA 2005 CBL (LIQUI PREP), CON
P16, BIOPSIA CON P16.
2º CASO • MUJER DE 32 AÑOS (PATOLOGA)
COLPOSCOPIA SIN INDICACIÓN ESPECÍFICA (REVISIÓN ALEATORIA, “CHEQUEO”, “PESQUISA”) IMAGEN DE NIC 2 EN 2005 • SE TOMO BIOPSIA • BIOPSIA CON DX DESDE METAPLASIA NIC 2 • LLEVA CASI UN AÑO TRATANDO DE DECIDIR QUE HACE • (335-3-06)
• Se presenta a revisión de laminillas y a una
colposcopía • Inicialmente sin revisar las laminillas se realiza la colposcopia. • Genitales externos y paredes vaginales sin alteración.
Imagen sin soluciones después de retirada las secreción
Con filtro verde
Con filtro verde
¿SON SEMEJANTES? !!!!!
Con filtro verde
¿SON SEMEJANTES? !!!!!
Con ácido acético, panorámica
Aumento de la zona acetoreactiva
Detalle de la zona acetoreactiva
¿ SI SE PARECEN? !!!!!
¿ SI SE PARECEN? !!!!!
Utilidad de p16
¿ SI SE PARECEN? !!!!!
CON LUGOL PANORÁMICA Y DETALLE
SITIOS DE BIOPSIA ( a petición del público solo tome dos biopsias!!)
IMAGEN DE CITOLOGIA LIQUI PREP p16
Nueva Biopsia (335-3-06)
Biopsia previa reprocesada con p16
Nueva Biopsia (335-3-06)
Nueva Biopsia (335-3-06) P16 negativo
Biopsias muy distintas
Dr. José de J. Curiel Valdés
Caso 2 • MChS 30 años • Pap anormal en nuestro lab 15 días antes de esta • • • •
colposcopía. Policía Pareja de un joven de 20 años Ella fue violada hace 3 años 2a pareja sexual
Dr. José de J. Curiel Valdés
MChS 68-10-04
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MChS 68-10-04
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Dx Final • Metaplasia epidermoide de tipo inmaduro • Presencia de VPH de alto riesgo en fase de reposo • Plan a seguir: Observación.
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La paciente esta aquí
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CASO #21 • Mujer de 26 años • Mas de 10 parejas sexuales • VSA desde los 17 años • Estudio de citología NIC 1 dos semanas
antes • Referida para colposcopía • B 240-11-05
Dr. José de J. Curiel Valdés
240-11-05
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C C NIC 1 240-11-05
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CBL Liqui PREP NIC2
240-11-05 240-11-05
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CBL Liqui PREP P16 NIC2
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CAUSA DE ERROR • Muestreo inadecuado. • NIC 1 cercano al orificio. • Zona de transformación muy amplia • Caso poco frecuente, NIC 2 mas periférico del NIC1. • CBL mas específica para NIC 2 que CC.
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DIAGNOSTICO FINAL • DISPLASIA DE GRADO LEVE A MODERADO • NIC 2 • LESION DE ALTO GRADO POR VIRUS DE ALTO
RIESGO. • AREA AFECTADA ZT CON REEPITELIZACION INMADURA.
Dr. José de J. Curiel Valdés
La paciente esta aquí
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CASO # 20 • GEV • 45-11-05 • Mujer de 23 años, citología anormal. • G1 C1 P0 FUC 1 año • Dos años de casada. • No se interrogo parejas sexuales
(presencia del marido)
45-11-05
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Cito conv
45-11-05
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CBL Liqui PREP P16
45-11-05
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Caso # 20 DX • Biopsias de la ZT con infección por VPH en
fase intensamente productiva, con displasia leve. (NIC 1), por virus de alto riesgo focalmente en fase productiva, con extensa (difusa) fase de reposo en epitelio vecino.
45-11-05
Dr. José de J. Curiel Valdés
¿HACIA DONDE VA? • P16 es un marcador de daño a gen Rb • Tres años de VSA. • Promedio de duración de VPH de alto riesgo 13 meses. • Puede considerarse persistente? • La extensión basal difusa lo marca como muy probable.
Dr. José de J. Curiel Valdés
La paciente esta aquí
45-11-05