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FORMULAS LACTEAS Indicaciones en patologías digestivas Dra. Patricia Sosa Pediatra Especialista en Nutrición y Diabetes Hospital Nacional Alejandro Posadas
La lactancia materna puede prevenir el 13,9% de las muertes producidas por todas las causas. (O.P.S.)
SELECION DE FÓRMULAS • Integridad del tubo digestivo. • Cubrir los requerimientos nutricionales. • Adecuarse a situación clínica. • Adecuarse a la evolución de cada órgano . • Características físicas de la fórmula
Factores a tener en cuenta en la elección de fórmulas Situación económica Análisis de las fórmulas disponibles Estandarizar grupos de fórmulas según población Normatización Costo-Eficacia
Costo-efectivos Logrando
Disminuir costos de compras y satisfacción de la demanda.
Clasificación de la población Pacientes sin compromiso nutricional
Pacientes con compromiso moderado
Adecuada a recomendaciones
Requerimientos adecuados a enfermedad
NORMAL
FORMULAS ESPECIALES
Pacientes con grave Compromiso nutricional
Cálculo diario y preciso de calidad y cantidad de nutrientes
FORMULAS INDIVIDUALES
Conocer características químicas y físicas de las fórmulas
Composición Nutricional: Carbohidratos
45-50 %
Oligo y Polisacáridos : Almidón Hidrolizados de almidón de maíz : Maltodextrinas Jarabe de Maíz. Disacáridos : Sacarosa, Maltosa, y lactosa. Monosacáridos : Glucosa Fructosa.
POLÍMEROS DE GLUCOSA : VENTAJAS Peso molecular:1000 Mayor solubilidad que el almidón . Hidrólisis intestinal. Osmolaridad Mínimos efectos indeseables.
La baja osmolalidad y la facilidad de absorción de glucosa a partir de oligómeros es beneficiosa.
DIGESTION de Hidratos de Carbono
DIGESTION de HC Boca Estómago e Intestino Delgado
ALMIDON α Amilasa
α Dextrinas limitantes
Maltotriosa
Maltosa
LACTOSA SACAROSA
Borde Lactasa Cepillo
Galactosa Glucosa
Sacarasa
Fructosa Glucosa
αDextrinasa
Maltasa
Glucosa
Maltasa
DIARREA OSMOTICA Deposiciones liquidas acidas, fermentativas. INTOLERANCIA HIDRATOS CARBONO
MALABSORCION DE HC MANIFESTACION CLINICA EFECTO OSMOTICO
AGUA
METABOLISMO BACTERIANO ANAEROBIO
LACTOSA
Acido Láctico Ac. Grasos Cad. Corta HIDROGENO
Deposiciones Líquidas y Acidas Dolor Abdominal Gases - Distensión Abd. Eritema Perianal
HIDRATOS DE CARBONO INTOLERANCIA A LA LACTOSA 1) Primaria: Congénita Comienzo tardío 2) Secundaria: Diarrea persistente. Daño Mucosa E Coli: EPEC y EIEC Bacterias y virus Parasitosis: Giardia Lambia Desnutrición Factores de riesgo: Menor de 6 meses. EPEC. Deshidratación severa
OTRAS CAUSAS DE INTOLERANCIA SECUNDARIA LACTOSA Enteropatía por Alergia Leche Vaca Enfermedad Celíaca Malnutrición Calórica Proteica Síndromes de Inmunodeficiencia Resección Intestino Delgado Fibrosis Quística
Formula sin lactosa • • • •
Energía: 72 calorías/100ml Proteinas: 2,4 grs/100cc - 1.8 gr/ 100 cc Proteína: Caseinato de Sodio. Grasas: Aceite de Maíz: 53%, LCT, TCM ( segun laboratorio) • Hidratos de Carbono: Sin lactosa Maltodextrinas 1-4 100%
DIGESTION de PROTEÍNAS
DIGESTION de PROTEÍNAS Proteínas Digeridas Luz Intestinal
ESTOMAGO Pepsina PANCREAS Polipéptidos Tripsina Quimiotripsina Endopeptidasas Péptidos
Dipéptidos Tripéptidos
Borde Cepillo
Exopeptidasas Carboxipeptidasas A B Aminoácidos 30% Oligopéptidos 70%
Enterocito Sistema Transporte AA Di y Tripéptidos Peptidasas
Vena Porta
PROTEINAS
Lactoalbumina Caseinatos
Enteras
Oligo y Polipéptidos. Di - tri péptidos. Aminoácidos Libres.
Hidrolizados
Péptidos •Mejor retención de Nitrógeno •Mayor ganancia ponderal •Mecanismos de transporte independiente para péptidos y aminoácidos •Mayor velocidad de absorción que AA. •Menor excresión de nitrógeno urinario Eur. J. Nutr. 2000 dec ( 6 ) : 237- 43 JPEN 1989 Jul Aug. 13 ( 4 ) : 382-6
Individuo normal absorbe proteínas: 33% aminoácidos y 67 % péptidos
Alergia proteinas leche vaca
EL TRATAMIENTO PARA LA APLV ES LA DIETA DE EXCLUSION DE TODO ALIMENTO QUE CONTENGA DERIVADOS LACTEOS QUE CONTENGAN PROTEINA DE LECHE DE VACA SUPRESION ALERGENO OBJETIVO: LOGRAR TOLERANCIA
Manejo Nutricional • SEGUN LA EDAD • LA FORMA CLINICA DE PRESENTACION • ALIMENTACION AL DIAGNOSTICO
SUPRESION ALERGENO • Leche de madre • Fo’rmulas • Alimentación complementaria
1-Niño amamantado • Exclusión de derivados lácteos a la madre durante todo el tratamiento • Dieta balanceada y que asegure mantener su normo nutrición • Aporte de calcio : 1gr de carbonato o citrato de calcio Jarvinen.cows milk chalengethrough human milk evokes inmune responses in infant whit cows milk allergy.J.Ped. 1999
2-Niño alimentado con formula SUPRESION DEL ALERGENO
FORMULAS HIPOALERGENICA
Niño alimentado con formula • Utilizar formulas hipoalergénicas: probada en lactantes con diagno’stico de APLV mediada por IgE y comprobado su eficacia en la eliminación de los síntomas. Este test debe debe asegurar un 95 % de confidencialidad y que el 90 % de los niños no presenten reactividad a la formula testeada en estudios doble ciego con controles placebo
Tecnología para reducir la alergenicidad de la proteína Someter a calor
Hidrólisis enzimática
Ultrafiltración
Cuanto más reducido es el largo de la cadena y más pequeño es el peso molecular, menor es la alergenicidad residual de la proteína.
HIDROLIZADOS DE PROTEINA
PROTEINA INTACTA
HIDROLIZADO PARCIAL DE PROTEINAS
HIDROLIZADO EXTENSIVO DE PROTEINAS
AMINOACIDOS
ALERGENICIDAD Formula hipoalergénica menor a 3000 dalton
HIDROLIZADOS • Hidrolizados parciales (HP) oligopéptidos PM: <5000 d. • Hidrolizados extensos (HE) oligopéptidos PM: <3000 d. • Aminoácidos (AA) Fórmula libre de péptidos contiene mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales.
Manejo según formas clínicas • • • • • •
Síndrome alergia oral rash o urticaria leve Dermatitis atópica Símil reflujo gastroesofagico Constipación Colitis/ proctocolitis leve
HIDROLIZADO EXTENSO
Manejo según formas clínicas • Síndromes de malabsorción Hidrolizado extenso Sin lactosa Ácidos grasos de cadena corta Aporte energético adecuado al estado nutricional
Manejo formas clínicas graves • Anafilaxia • Colitis hemorrágica severa con perdida proteica, hipoalbuminemia y edemas • Enteropatia severa con hipoalbuminemia y retardo de crecimiento • Excema atopico con hipoalbuminemia Formula a base de aminoácidos
Manejo según formas clínicas • Esofagitis eosinofi’lica • Gastropatía eosinofi’lica
Hidrolizado extensivo
SOJA • Alergia cruzada en un 30-50 % • Mejor respuesta en niños con formas dependientes de IgE • Comité de nutrición AAP 1998 : la mayoría de los niños con APLV mediada por IgE (documentada) podrían beneficiarse con formulas de soja Soy Proteína Infant formulae and follow formulae: comentary by the EPSGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2006
HIDROLIZADO EXTENSIVO • Energía: 67 calorías/100ml • Proteínas de suero:1.8 g/100ml 80-85% de péptidos de cadena corta 15-20% de aminoácidos libres • Grasas: Aceite vegetales: 50 % TCM: 50 % • Hidratos de Carbono: Libre de lactosa Jarabe de Glucosa 100% OSMOLARIDAD 180 mOsm/litro
SOJA • EPSGHAN y S.E de Alergia e Inmunológica 1999: En general las formulas basadas en proteína intacta de soja no están recomendadas para iniciar el tratamiento de lactantes con diagnostico de APLV • Comité de nutrición AAP 2000: Los niños con síntomas de APLV asociados a IgE podrian beneficiarse con formula de soja, tanto en el tratamiento inicial como despues de los 6 meses sustituyendo hidrolizado extensivo
Soy Proteína Infant formulae and follow formulae: comentary by the EPSGHAN Committee on Nutrition JPGN 2006
soja • Soy Protein Infant formulae and follow formulae: comentary by the EPSGHAN Committee on Nutrition JPGN 2006: -Recomienda no usar Formula a base de soja en menores de 6 meses -Si debe ser utilizada después de los 6 meses por menor costo y mejor aceptación (palatabilidad), la tolerancia a la misma debe ser establecida clínicamente
FORMULA: AMINOACIDOS • Energía: 71 calorías/100ml • Proteínas de suero:1.95 g/100ml 100 % de aminoácidos libres • Grasas: Aceite vegetales: 50 %, TCM 50 % • Hidratos de Carbono: Libre de lactosa Polimeros de Glucosa 100% OSMOLARIDAD 360 mOsm/litro
3-Alimentación complementaria – Suprimir alimentos que contengan leche y derivados de leche de vaca – Lectura correcta de etiquetas: aromatizantes, caldo deshidratado,grasas animales, proteínas, casinatos( todos ), lactoalbumina, lactoglobulina, suero lácteo, lactosa, – Reconocer los alimentos que pueden tener leche “oculta” entre sus ingredientes
DIGESTION de LIPIDOS
DIGESTION de LIPIDOS Triglicéridos
2-Monoglicéridos
Ac. Grasos libres
Lipasa Pancreática
Hidrolasa
Ac Grasos Libres
y
Glicerol
EsterColesterol
Colesterol
Ac. Grasos libres y
Lecitina
EsterColesterol Hidrolasa Lisolecitina
Ac. Grasos libres
y Fosfolipasa A2
DIGESTION de LIPIDOS Hidrófilico Hidrofóbico
Ac. Grasos libres
Lipasa 2-Monoglicéridos
Glicerol
Ac. Grasos Esterificados
Triglicéridos de dieta Insolubles en Micelas
Ac. Grasos libres
Productos Lipólisis Solubles en Micelas
Formación de Micelas Emulsión
Triglicéridos
Triglicéridos digeridos
Ac. Grasos libres + Monoglicéridos
Sales Biliares
Micela
ABSORCION de LIPIDOS Luz Intestinal TCM
Micelas Enzimas digestivas Transporte
2-MG + AG
Union celular
Citoplasma Lipidos
Esterifcación Triglicéridos + C, CE, Pl
Intersticio
β Proteínas
Quilomicron
Membana Basal
Capilar Linfático
ESTEATORREA Deposiciones claras, liquidas o pastosas fetidas, abundantes, frecuentes. Trastorno de digestion grasas Trastorno de absorcion grasas
TRASTORNOS DIGESTION GRASAS PANCREATICA
Fibrosis Quística Deficit Lipasa-Colipasa Síndrome de Schwachman
BILIAR
Enfermedades Colestáticas
MALABSORCION/ DIGESTION GRASAS
ENFERMEDADES INTESTINALES •Déficit Sales Biliares Conjugadas •Reducción Superficie Absortiva •Déficit formación Quilomicrones •Deficiencia Transporte de Quilomicrones •Pérdida Surfactante intestinal •Disfunción Glicocalix Intestinal •Sobredesarrollo Bacteriano •En. Celiaca •E. Inflamatoria Intestinal con afeccion de intestino delgado
Grasas Fuente : Grasa Butírica, Ac vegetales( maíz , soja,girasol,MCT, lecitinas,mono y díglicéridos ).Canola y ac. de pescado (ESPGAN ) Ac. Vegetales : ac.grasos esenciales: Linoleico ( w6 ), α linolénico ( w3 ). Precursores de LC- PUFA: W3 : 0,5-1 % de los ac. gr. totales. W6: 1-2 % de ac. gr. totales. Requerimiento de linoleico : 3-4% VCT
•Coeficiente de absorción •AGE. •Desarrollo neurológico. •Vit. E .
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Características de los MCT
• Una alternativa válida cuando no es posible LCT. • Son más solubles en medios acuosos que los LCT. • La hidrólisis intraluminal es más rápida y completa . • La hidrólisis rápida causa aumento en la concentración osmótica.
Características de los MCT
• Requieren desde mínimas cantidades de lipasa pancreática a nada para la absorción.
• Son transportados directamente por vía portal (no requieren carnitina ). • Combinados con LCT aumenta la absorción intestinal de ambos y aporta ac. gr. esenciales. • Límite sup: 40% ( ESPGAN )
Características físicas Osmolalidad:El nutriente más predigerido de una fórmula es el que ejercerá mayor osmolalidad .
Osmolaridad: Influyen los electrolitos,CHO de bajo peso molecular .
Densidad Energética
Fórmulas adaptadas y destinadas a solucionar problemas digestivos menores: Anti Reflujo (AR)
En los niños regurgitadotes, tradicionalmente se ha recomendado el espesamiento de los alimentos con el objetivo de aumentar su viscosidad y favorecer la retención en el estómago Las fórmulas antirregurgitación (F-AR), inicialmente llamadas antirreflujo, son fórmulas de inicio y continuación destinadas al tratamiento del niño con regurgitaciones
Las modificaciones realizadas en su composición consisten en añadir un espesante, utilizar la caseína como fuente principal de proteínas y disminuir el contenido en grasas. La precipitación de la caseína en el estómago da una mayor viscosidad a su contenido y puede enlentecer el vaciamiento gástrico, pero disminuye los reflujos ácidos por su efecto tampón Tienen menor contenido en grasas y de ácidos grasos de cadena larga, por lo que aceleran el vaciado gástrico.
En la actualidad la indicación aceptada para el uso de las F-AR es la de lactantes con retraso del crecimiento causado por la excesiva pérdida de nutrientes asociada a las regurgitaciones, y sólo deben usarse bajo supervisión médica junto con otras medidas de tratamiento (postural y farmacológico Ballabriga A, Moya M, Bueno M, Cornellá J, Dalmau J, Doménech R, et al. Indicaciones de las fórmulas antirregurgitación. Comité de Nutrición de la AEP. An Esp Pediatr. 2000; 52: 369-371.
Agget P, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber H, et al. Antireflux or antiregurgitation milk products for infants and young children: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 34: 496-498.
Muchas Gracias por su atención