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PHA’S EMPOWERED PATIENT INFORMACIÓN MÉDICA cada
3
meses .
Actualizada el:
Información Crítica
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ESTA PERSONA PADECE DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. NO cambie los medicamentos sin hablar con la especialista de HP de este paciente.
INFORMACIÓN PARA LOS PARAMÉDICOS:
PERFIL DEL PACIENTE Correo electrónico móvil
Nombre Tel.
ALLERGIAS
INFORMACIÓN PARA LAS EMERGENCIAS EMERGENCIA: (ej. (9-1-1) Médico especializado en HP HOSPITAL FARMACÍA MÉDICO PRIMARIO HOSPITAL CONTACTO DE EMERGENCIA
Número de teléfono de los paramédicos (directo): Tel. (Médico): Tel. (Hospital): Tel. (Farmacía) Tel. (Médico) Tel. (Hospital) Tel. (Contacto)
PROBLEMAS DE SALUD Hipertensión Arterial Pulmonar Condición de Salud: Condición:
Fecha de diagnóstico (dx): Fecha dx: Fecha dx:
Condición: Condición: Condición:
Fecha dx: Fecha dx: Fecha dx:
MEDICAMENTOS Receta (Rx): Rx: Rx:
Dosis (ej. mg)/Veces al día: Dosis/Veces al día: Dosis/Veces al día:
Rx: Rx: Rx:
Dosis/Veces al día: Dosis/Veces al día: Dosis/Veces al día:
CIRUGÍAS
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DOCUMENTOS IMPORTANTES
A ctualice
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LISTA PARA LAS EMERGENCIAS
Lista de contactos de emergencia Nota de su médico especializado en HP dirigida a los paramédicos Lista de recetas/prescripciones Medicamentos Suministros médicos (bombas, inhaladores, jeringas, agujas, pilas, válvulas, tubos, almohadilla con alcohol, y otros artículos de higiene)
Termómetro
Tensiómetro
Móvil con su contacto de emergencia etiquetado
Mochila con:
Artículos de cuidado personal
Ropa cómoda
Pijamas
Zapatillas/zapatos cómodos
Otras cosas:
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Si usa una medicina subcutáneo o intravenoso:
Repuesto de bomba
Suministros para su sitio del catéter (guantes, máscaras, almohadillas con alcohol, bata, apósitos, cinta adhesiva, etc.)
Suministros para ayudar con el dolor del sitio
Nevera portátil (si la necesita para su medicina)
Compresas de hielo (si las necesita para su medicina) Si usa oxígeno:
Información del oxígeno
Repuestos de tanques de oxígeno
Regulador del oxígeno
Heramientas para el tanque de oxígeno
Carro para el oxígeno
Cánula nasal
Oxígeno líquido portátil
Concentrador portátil de oxígeno
Apparato de PPCVR y PPVR binivel
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IMPORTANT DOCUMENTOS DOCUMENTS IMPORTANTES
Por favor hable con su médico, enfermera, y farmacólogo para asegurarse que tiene todo lo que necesitará en una emergencia.
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LISTA DE MEDICAMENTOS DOSIS (Concentración)
NÚMERO
FRECUENCIA
PROFESSIONAL DE SALUD
Fecha en que empezó
Fecha en que terminó
Ejemplo: Amoxicillin
250 mg
1 pastilla
3 veces al día
Dr. Gomez 555-225-5565
3/5/2011
17/5/2011
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NOMBRE
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CONTACTOS MÉDICOS Tipo de cuidado Hipertensión Pulmonar
Nombre
Dirección
Teléfono
Fax
Correo electrónico
Hospital
Nombre del contacto
Dirección
Línea de Ayuda
Teléfono
Fax
Correo electrónico
Médico: Enfermera:
Atención Primaria Atención Especializada Atención Especializada Atención Especializada Atención Especializada
OTROS CONTACTOS Farmacia
Vendedor de oxígeno Laboratorio Equipo médico www.PHAssociation.org/Espanol
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INFORMACIÓN DE CONTACTO DE SUS MÉDICOS
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INFORMACIÓN DE SEGURO MÉDICO IMPORTANT DOCUMENTOS DOCUMENTS IMPORTANTES
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REGISTRO DE SÍNTOMAS Dé seguimiento a sus síntomas con este registro. Tome nota de sus síntomas o cambios de peso entre citas con su médico. Puede usar este registro también para dar seguimiento a lo que come, toma, y a su retención de liquidos (un problema por muchos pacientes que padecen de HP). OJO: Si sube o baja de peso o sus síntomas empeoran inesperadamente, contacte a su médico immediatemente.
Día
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Síntomas (hinchazón, falta de aire, etc.)
¿Cuánto le ha molestado estos síntomas?
¿Qué ha comido hoy?
¿Qué ha tomado hoy?
Peso
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo www.PHAssociation.org/Espanol
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PREGUNTAS Y NOTAS
Semana:
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PREGUNTAS PARA SUS MÉDICOS PARA LOS MÉDICOS QUE TIENE EN CONSIDERACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE HP ¿Hace cuánto trata pacientes con HP?
¿Cuántos pacientes con HP trata actualmente?
¿Tiene usted por lo menos una enfermera que trabaje con pacientes con medicación específica para HP?
¿Solicita usted a todos los pacientes cateterismo de corazón derecho con prueba de vasodilatación para prescribir el tratamiento para HP (si está disponible en su país)?
¿Qué tratamientos para la HP prescribe, y cuántos pacientes tienen prescrita prostaciclina intravenosa (si está disponible en su país)?
¿Dirige estudios clínicos de medicación para HP?
¿Ha remitido pacientes para trasplante de pulmón o pulmón-corazón (si está disponible en su país)?
¿Ha remitido pacientes para tromboendartectomía pulmonar (si está disponible en su país)?
¿En qué reuniones académicas sobre HP ha participado en los últimos dos años?
¿Con qué frecuencia debo consultar?
¿Con qué frecuencia necesito el cateterismo de corazón derecho?
¿Cuáles son los efectos secundarios de la medicina?
(Si necesita una bomba de infusión intravenosa) ¿Qué debo hacer si tiene fuga o se sale?
¿A quién debo contactar en el caso de una emergencia fuera del horario de atención?
¿Qué cambios en el estilo de vida (nutrición, ejercicio, etc.) debo realizar?
ANTES DE EXÁMENES, PROCEDIMIENTOS, Y CAMBIOS EN SU TRATAMIENTO ¿Qué es este exámen, procedimiento, o medicamento?
¿Por qué lo necesito?
Por favor expliqueme qué va a pasar en el exámen/procedimiento.
¿Cómo cambiaría mi tratamiento por los resultados de este exámen?
¿Cuántas veces necesitaré hacer el exámen?
¿Cuáles son los efectos secundarios?
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PREGUNTAS Y NOTAS
EN SU PRIMERA CITA
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OTRAS PREGUNTAS ESTA SECCIÓN ES PARA LAS PREGUNTAS QUE TIENE ENTRE CITAS. DEJAMOS ESTE ESPACIO ADICIONAL PARA APUNTAR LAS RESPUESTAS DE LOS MÉDICOS.
Pregunta: _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Pregunta: _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Respuesta: ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Pregunta: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Respuesta: ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ CUÁNDO TIENE DUDAS, CONTACTE A SU MÉDICO IMMEDIATEMENTE. www.PHAssociation.org/Espanol
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PREGUNTAS Y NOTAS
Respuesta: ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ __
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PREPARÁNDOSE PARA SU CITA CON EL MÉDICO ¿Hay preguntas que no fueron resueltas en la última cita? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
¿Cómo se ha sentido desde su última cita? ¿Qué síntomas y efectos secundarios ha experimentado desde su última cita? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ¿Hay otros eventos o cambios que quiera contar a su médico? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
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PREGUNTAS Y NOTAS
¿Tiene nuevas preguntas? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
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DESPUÉS DE LA CITA CON SU MÉDICO LLENE ESTE REGISTRO DESPUÉS DE CADA CITA PARA ASEGURARSE QUE ENTIENDE LAS INSTRUCCIONES Y CAMBIOS A SU PLAN DE TRATAMIENTOS. COMPARTA CON SUS OTROS MÉDICOS.
Fecha: __________________________
Médico: __________________________
¿Hay cambios en su plan de tratamiento? No Sí (describa abajo) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Otras notas importantes: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Fecha de la próxima cita: ________________________________ www.PHAssociation.org/Espanol
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PREGUNTAS Y NOTAS
Razón de la cita: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
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REGISTRO DE HISTORIA MÉDICO FAMILIAR Nombre del paciente: _____________________________ Actualizada en:_________________________ Fecha de nacimiento: _____________________
Sexo: _______ Origen étnico: _____________________________
Ocupación: ______________________________________________________
Dirección: __________________________ Ciudad, Estado __________ Códico postal ____________ Número de teléfono: __________________________ Nombre del esposo ______________________ Fecha de nacimiento: ________________ Sexo: _______ Origen étnico: __________________________ Hermanos biológicos y sus hijos
Nombre del hermano
Fecha de Naciemiento Sexo
Salud
Hijos (edad y sexo)
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__________
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Nombre de su madre biológica: _______________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________
Origen étnico: _________________________
Salud/Problemas de salud: ______________________________________________________________________________________________ Si no está vivo, edad y causa del fallecimiento: ___________________________________________________________________________________ Hermanos de su madre y sus hijos:
Nombre del hermano
Fecha de nacimiento
Sexo
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______
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___________________
__________
______
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Salud
Hijos (edad y sexo)
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EXPEDIENTES
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REGISTRO DE HISTORIA MÉDICA FAMILIAR II Nombre de su abuelo materno: _______________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________
Origen étnico: _________________________ Número de hermanos: _____
Número de hermanas:_____
Salud/Problemas de salud: ______________________________________________________________________________________________ Si no está vivo, edad y causa del fallecimiento: ___________________________________________________________________________________ Nombre de su abuela materna: _______________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________
Origen étnico: _________________________ Número de hermanos: _____
Número de hermanas:_____
Salud/Problemas de salud: ______________________________________________________________________________________________ ¿Hay otros problemas de salud en sus familiares maternos? ______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Nombre de su padre biológico: _______________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________
Origen étnico: _________________________
Salud/Problemas de salud: ______________________________________________________________________________________________ Si no está vivo, edad y causa del fallecimiento: ___________________________________________________________________________________ Los hermanos de su padre y sus hijos
Nombre del hermano
Fecha de nacimiento Sexo
Salud
Hijos (edad y sexo)
___________________
__________
______
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___________________
__________
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EXPEDIENTES
Si no está viva, edad y causa del fallecimiento: _________________________________________________________________________________
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REGISTRO DE HISTORIA MÉDICA FAMILIAR III Nombre de su abuelo paterno: _______________________________ Origen étnico: _________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________
Númbero de hermanos: _____
Númbero de hermanas:_____
Salud/Problemas de salud: ______________________________________________________________________________________________ Si no está vivo, edad y causa del fallecimiento: ___________________________________________________________________________________ Nombre de su abuela paterna: _______________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________
Origen étnico: _________________________ Número de hermanos: _____
Númbero de hermanas:_____
Salud/Problemas de salud: ______________________________________________________________________________________________ ¿Hay otros problemas de salud en sus familiares paternos? ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Otras notas: __________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ www.PHAssociation.org/Espanol
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EXPEDIENTES
Si no está viva, edad y causa del fallecimiento: _____________________________________________________________________________________
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REGISTRO DE HOSPITALIZACIONES Y PROCEDIMIENTOS Fecha(s)
Hospital
Médico
Procedimiento/Razón
Notas
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VIAJE Destino:____________________________________ INFORMACIÓN PARA UNA EMERGENCIA EN EL LUGAR DE DESTINO Contacto
Nombre
Dirección
Tel.
Fax
Correo electrónico
Hospital
Centro de tratamiento HP Farmacia local Hospital Paramédicos/ambulancia
VIAJES
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