Paralisis Aguda Flacida En Menores De 15 Años

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SNVS Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud La Planilla de notificación debe enviarse inmediatamente Via Fax ó e-mail PARALISIS AGUDA FLACIDA EN MENORES DE 15 AÑOS -FICHA EPIDEMIOLOGICADEFINICIÓN: Todo caso, de parálisis aguda fláccida; sindrome de Guillain Barré, poliomilitis, mielitis trasversa, meningoencefalitis, parálisis discalémicas, polineoritis, poliradiculoneuropatias, etc. Enfermedad de denuncia obligatoria. Ley 15.466/60 DATOS DE IDENTIFICACIÓN Año:________ Fecha de Consulta:___/___/___ Caso Nº_______ Apellido y Nombre:_______________________________________________________ Sexo: F M Fecha de Nacimiento:___/___/___ Años:___________ Meses:__________ Provincia:________________ Departamento/area:______________________ Localidad:_____________________ Domicilio: Calle:___________________________________ Nº________ Dpto.______ Barrio:________________ Residencia: Urbano Rural Fuente de notificación: Público Privado S.Social Otro Hospital:_________________________________________________ HC Nº_____________________________ Provincia: RIO NEGRO . Localidad:______________________________________________________________ DATOS DE VACUNACIÓN Vacuna SABIN: Si No No sabe Nº de dosis: _____________ Fecha última dosis:___/___/___ Vacuna Salk: Si No No sabe Nº de dosis: _____________ Fecha última dosis:___/___/___ DATOS CLÍNICOS Fecha de comienzo de la investigación:___/___/___ Inmunodeficiencia: Si No Especificar:__________________________________________________ FIEBRE PRODIOMOS NO SI NO SABE Parálisis: Inicio:___/___/___ RESPIRATORIOS Fiebre: Si SI (*) No Sabe D= Disminuido A= Ausente DOLOR MUSCULAR MENÍNGEOS S. Epid. Nº_______ Dias de instalación total de la parálisis____________ - PARALISIS PROXIMAL SI NO NS MIEMBRO BRAZO DERECHO BRAZO IZQUIERDO PIERNA DERECHA PIERNA IZQUIERDA N= Normal H=Aumentado No DIGESTIVOS DISTAL NO NS REFLEJOS (*) OSTEOTENDINOSOS N H D A N H D A N H D A N H D A NS=No Sabe (marcar lo que corresponda) NS NS NS NS (*) SENSIBILIDAD N N N N H H H H D D D D A A A A NS NS NS NS Progresión de la parálisis Ascendente Descendente Sin Progresión Compromiso de pares craneales SI NO N/S LCR: SI Defunción: SI NO Simétrica Compromiso respiratorio NO N/S Disociación albúmino / citológica SI NO Asimetrica SI ARM SI NO NO Fecha:___/___/____ CONTROL DE FOCO Vacunación de Bloqueo: Si No Nº de Dosis: ________________ LABORATORIO Materia Fecal: Si No Extracción de muestra Fecha:___/___/____ Recepción del Laboratorio Resultado Enterovirus Adenovirus Polio Vacuna Salvaje Negativo Fecha:___/___/____ Parálisis residual: EMG: Si N/S Fecha:___/___/____ DATOS EPIDEMIOLOGICOS: Posible fuente de infección, durante los 30 previos a la parálisis - ¿Donde Residio? Lugar:__________________________________________________ NO - ¿Viajo? SI Lugar:_____________________________________________ NO - ¿En esa zona, hubo algún caso de poliomielitis? SI - APELLIDO Y NOMBRE DEL MEDICO RESPONSABLE:________________________________ SEGUIMIENTO Evaluación a los 60 dias Desconocida Si Si No No No Fecha:___/___/____ Fecha:___/___/____ ___________________ Fecha:___/___/____ Fecha:___/___/____ Otros _______________ Fecha:___/___/____ No Sabe Atrofia: Si No No Sabe ________________________________________________________________________ CLASIFICACIÓN FINAL: Polio Descartado: G. Barré Neurosis Traumática Fecha de Diagnóstico Final:___/___/____ Compatible con Polio Relacionado c/ VOP Mielitis transversa Firma Tumor Otros