Papulosis Atrófica Maligna (enfermedad De Degos)

Transcript

Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos) Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos) A propósito de un caso María Inés Garlatti1, María Susana Romano2, Rossana de los Ríos3, María Emilia Saadi4, Alberto Espíndola3, Nora Cartagena3 y Luis Bollea5 Resumen: Presentamos una paciente de sexo femenino, de 53 años de edad, con manifestaciones cutáneas de enfermedad de Degos, sin compromiso sistémico asociado. Se realiza una revisión actualizada de la bibliografía médica mundial, con una descripción clínica, histopatológica, diagnóstica y terapéutica de la enfermedad. Abstract: We present a 53 year old female patient with cutaneous manifestations of Degos disease, whitout systemic involvement. We review pertinent international articles, and perform a clinical, histopathologic, diagnostic and therapeutic revision of the disease. Arch. Argent. Dermatol. 60:101-104, 2010 INTRODUCCION agudos de 3 años de evolución, metrorragias por quistes ováricos e hipertensión arterial. La papulosis atrófica maligna es una enfermedad multisistémica, poco frecuente, caracterizada por una trombosis extensa de pequeños vasos de la piel, del tracto gastrointestinal, de los sistemas ocular y nervioso central y de otros órganos, de origen desconocido. Clásicamente el pronóstico de la enfermedad es malo, sin embargo hay casos publicados de curso inusualmente benigno1 2. CASO CLINICO Paciente de sexo femenino, de 53 años de edad, ama de casa, procedente de la ciudad de Catamarca. Motivo de consulta: erupción cutánea pruriginosa, localizada principalmente en zona acral. Examen físico: se observan pápulas eritematosas cupuliformes con atrofia central, cubiertas por escamas de tipo blanco-grisáceo y telangiectasias en la parte periférica, con escaso prurito. Las lesiones se encuentran en distintos estadios evolutivos, dejando en su evolución una cicatriz blanquecina atrófica de aspecto porcelánico (Fig. 1). Se localizan en piernas y en menor número en brazos y tórax (Fig. 2). Antecedentes de la enfermedad actual: dermatosis de 6 meses de evolución que evoluciona por brotes. Antecedentes personales: episodios de cólicos abdominales 1 Profesora Adjunta. 2 J.T.P. Semidedicación – Dermatopatóloga. 3 J.T.P. Semidedicación. 4 J.T.P. Dedicación simple. 5 Médico Dermatólogo. Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán. Recibido: 26-3-2010. Tomo 60 nºpara 3, Mayo-Junio Aceptado publicación:2010 21-4-2010. Fig. 1: Lesiones cupuliformes que comprometen pierna. Fig. 2: Pápula porcelánica característica. 101 María Inés Garlatti y colaboradores Fig. 3: Epidermis con una ulceración recubierta por tejido fibrinoide. Exámenes complementarios: Laboratorio: hemograma normal; colesterolemia: 2,66 mg/dl; fosfatasa alcalina: 347; coagulograma sin particularidades (s/p); colagenograma s/p; serología para hepatitis B, C y HIV (-); orina completa s/p. Histopatología: epidermis normal que se interrumpe bruscamente para provocar una ulceración central, recubierta por necrobiosis; las zonas papilares vecinas con mucinosis e infiltrados linfomonocitarios laxos. Se observa un engrosamiento hialino marcado de los vasos de pequeño y mediano calibre, que en sectores llega a la oclusión parcial de la luz. Se puede demostrar atrofia dérmica, con glándulas sudoríparas de implantación alta, pero con aspecto conservado (Figs. 3 y 4). Tratamiento: aspirina 325 mg por día y pentoxifilina 400 mg tres veces por día durante tres meses con franca mejoría de las lesiones cutáneas. Evolución: por brotes, realizando el tratamiento durante los mismos con respuesta favorable. Se controló a la paciente durante tres años sin constatar complicaciones sistémicas. Luego se pierde contacto con la misma. COMENTARIOS La papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos) fue descripta por primera vez por Köhlmeier en 1941 y reconocida como entidad específica por Degos en 1942, quien la denominó “Dermatosis papuloescamosa atrofiante”, luego de publicar el caso de un hombre de 45 años de edad con lesiones características, que pos- 102 Fig. 4: Dermis superficial con marcada hialinosis de la pared del vaso. teriormente falleció, dándole de esta manera en 1948 el nombre de “Papulosis atrofiante maligna”1 2. En nuestro país el primer caso fue presentado por Abulafia y col. en 1966 y correspondió a un varón de 41 años con mala evolución3. La etiopatogenia de esta afección es desconocida, se la relaciona tanto con anormalidades de la coagulación, vasculitis y desórdenes primarios en las células endoteliales, como con desórdenes inmunológicos por su vinculación con enfermedades autoinmunes. Se observaron en pacientes niveles aumentados de fibrinógeno y de la actividad del inhibidor del activador del plasminógeno, lo que lleva a una disminución de la función fibrinolítica y a una complicación de tipo trombótico. También se comprobó un aumento de la agregación plaquetaria. La oclusión de los vasos sanguíneos parece ser consecuencia de la inflamación de las células endoteliales y de la vasculitis linfocítica, afectando al plexo superficial y profundo, que ocasionan trombosis. Por microscopía electrónica se vio necrosis de las células endoteliales y oclusión de la luz vascular por hipertrofia de las mismas. El edema y la proliferación de las células endoteliales sería un mecanismo reactivo a la injuria de los vasos. También se postula que los cambios endoteliales podrían ser desencadenados por virus, por la presencia, en algunos Arch. Argent. Dermatol. Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos) pacientes, de agregados tubulo-reticulares dentro de las células endoteliales alteradas. En algunos pacientes los anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico podrían estar presentes1 2 4 5. Se han descrito casos familiares de papulosis atrófica, lo cual sugiere la existencia de factores genéticos en el desarrollo de la enfermedad o de una infección y transmisión de virus lentos. Los hallazgos de la asociación con SIDA y la exacerbación en pacientes inmunocomprometidos también sugieren la posible intervención de un agente infeccioso. Predomina en personas de raza blanca y afecta principalmente a adultos jóvenes con una edad promedio de 37 años, aunque también hay casos infantiles. Aproximadamente el 60% de los casos corresponden al sexo masculino, existiendo casos familiares esporádicos con herencia de tipo autosómica dominante. En uno de los trabajos afectó a la madre y cinco hijos1 2 4 6. Clínicamente se presentan pápulas de consistencia firme, de 2 a 5 mm de diámetro, de color rosado, gris o amarillento. En días se forma una umbilicación en la pápula con una zona de atrofia central típica “en gotas de porcelana”, rodeada por un halo eritematovioláceo ligeramente sobreelevado con telangiectasias, que al tiempo desaparece dejando una cicatriz variceliforme1 2 4. Las pápulas aparecen por brotes y es posible observar lesiones en diferentes etapas en el mismo paciente, siendo por lo general numerosas. Se localizan con frecuencia en tronco y región proximal de miembros y suelen respetar cuero cabelludo, cara, palmas y plantas. Son asintomáticas o ligeramente pruriginosas. Comprometen mucosas especialmente la conjuntiva bulbar, aunque también esclera, episclera, retina, coroides y los nervios ópticos. Se presentan en un tercio de los pacientes como parches avasculares, telangiectasias y microaneurismas en la conjuntiva o retina. Raramente afecta mucosa bucal y genital, evidenciándose úlceras dolorosas2 7. En la mayoría de los pacientes las manifestaciones cutáneas preceden a los síntomas viscerales, sin embargo existen en la literatura publicaciones sobre la enfermedad de Degos sólo con compromiso cutáneo. Esta variedad benigna es de evolución crónica y de buen pronóstico con una frecuencia del 4 al 15% del total de los casos. Actualmente se considera que la papulosis atrófica o enfermedad de Degos presenta dos variantes, una forma puramente cutánea y una forma sistémica con manifestaciones cutáneas. Se comprobó que la forma benigna permite una larga sobrevida del paciente, siendo más frecuente en mujeres8-12. Los casos de mal pronóstico (variedad maligna) son los que desarrollan compromiso sistémico, especialmente intestinal y del SNC, conduciendo al óbito del paciente. La evolución es progresiva y por lo general fatal dentro de los tres años del inicio de la enfermedad, siendo las causas más frecuentes la perforación del tracto gastrointestinal y el compromiso de sistema nervioso central Tomo 60 nº 3, Mayo-Junio 2010 por múltiples infartos2 11. Dentro de los síntomas viscerales encontramos en un 61% de los casos manifestaciones gastrointestinales como dispepsia, vómitos, dolor abdominal agudo, hematemesis o melena, incluso un síndrome isquémico o peritonitis por perforación asociándose a un mal pronóstico13. La laparoscopia revela parches avasculares blancos diseminados en la mucosa del intestino delgado, colon, recto o estómago. El 20% de los pacientes presentan manifestaciones neurológicas como hemiparesia, afasia, intensa cefalea frontal, compromiso de pares craneanos, alteraciones sensitivas, monoplejía y convulsiones. El LCR presenta pleocitosis y aumento del contenido proteico. En la anatomía patológica se encuentran infartos múltiples con hemorragia o no, en el cerebro, cerebelo y médula espinal. El compromiso neurológico progresivo a veces ocasiona la muerte3 14. Hay presentaciones de afectación multiorgánica subclínica, de órganos como corazón, riñones, vejiga, pulmones, pleura, hígado, páncreas cuyo hallazgo fue postmortem15. Dentro de las patologías asociadas con mayor frecuencia encontramos las colagenopatías (LES, artritis reumatoidea, esclerodermia sistémica y dermatomiositis), SIDA e hipertensión arterial. Los síntomas relacionados fueron pérdida de peso y fatiga1 2 4. Las lesiones histopatológicas de la papulosis atrófica maligna corresponden a una “arteriolitis obliterante” o “endovasculitis” con trombosis secundaria y necrosis tisular. La epidermis es atrófica y puede existir necrosis en “cono invertido” por infarto tisular debido a la intensa arteriolitis proliferante con degeneración fibrinoide de la dermis subyacente. La mayoría de las lesiones iniciales muestran vasculitis linfocítica asociada con alteraciones en las células endoteliales de las arteriolas y de las vénulas. Los vasos dérmicos profundos muestran inflamación endovascular, proliferación, engrosamiento con depósito de un material PAS positivo y trombosis, siendo comunes los depósitos de mucina. El tejido conectivo está necrosado1-3 5. En la inmunofluorescencia no se detectaron inmunoglobulinas ni depósitos de complemento en las lesiones. Tampoco se hallaron complejos inmunes circulantes. La microscopía electrónica indica la degeneración focal de las células endoteliales con hipertrofia y depósitos de fibrina. Se observan inclusiones similares a las del paramixovirus en las células endoteliales y los fibroblastos denominadas cisternas cilíndricas, consideradas en la actualidad como productos de una reacción celular a un agente desconocido, posiblemente infeccioso1 4 6. En el laboratorio el recuento de glóbulos blancos y la velocidad de sedimentación globular son normales; en ocasiones puede observarse hipergammaglobulinemia. Se comunicaron algunas alteraciones en la coagulación 103 María Inés Garlatti y colaboradores de la sangre así como aumento del nivel plasmático de fibrinógeno, aumento de la agregación plaquetaria y disminución de la actividad fibrinolítica local y sistémica. El diagnóstico diferencial se realiza fundamentalmente con lupus eritematoso sistémico, vasculitis necrotizante alérgica, PLEVA y papulosis linfomatoide y granulomatosis de Wegener1 2 4 16. Los tratamientos no se basan en estudios controlados debido a lo poco frecuente de la enfermedad. Se han intentado múltiples tratamientos sin resultados satisfactorios.Los esteroides no son de utilidad y además aumentan el riesgo de perforación intestinal. Se han postulado tratamientos fibrinolíticos, principalmente heparina, dipiridamol (50 mg tres veces por día), aspirina (325 mg por día durante 8 meses hasta 12 meses) y ticlopidina (250mg dos veces por día); sobre todo es beneficioso en pacientes que tienen un aumento de la agregación plaquetaria. El mecanismo de acción de la aspirina es bloquear la producción del tromboxano A2 (un inductor de la agregación plaquetaria y un potente vasoconstrictor) en las plaquetas es el principal producto de la cicloxigenasa; el mecanismo de acción del dipiridamol es aumentar la concentración de monofosfato de adenosina cíclico en las plaquetas e inhibir así la agregación. También se describió el uso beneficioso de pentoxifilina con aspirina1 17-21. Otros medicamentos nombrados para el tratamiento son ciclofosfamida (500 mg/día), gammaglobulina endovenosa, plasmaféresis sumado a ciclosporina A, prostaciclina endovenosa e interferón alfa-2a1 20. El pronóstico de la papulosis atrófica maligna es malo y la muerte suele acontecer luego de unos años por compromiso intestinal o neurológico; sin embargo existen casos de pacientes que sobrevivieron durante años sólo con lesiones cutáneas2. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. BIBLIOGRAFIA 1. 2 3. 4. 104 Marini, M.A.; Casas, J.G.; Lagodín, C.; Acuña, K.; Dahbar, M.; Casas, G.: Papulosis atrofiante maligna. Presentación de un caso fatal. Act Terap Dermatol 2005; 28: 44-48. Dubertret, L.: Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos). En: Fitzpatrick, T.B.;Eisen, A.Z.; Wolf, K.; Freedberg, J.N.; Austen, K.F: Dermatología en Medicina General, 6ª Edición. Ed. Med. Panamericana; Buenos Aires, 2005; págs. 1105-1109. Abulafia, J.; Mendelson, M.J.; Pérez, J.J.; Hojman, D.: Papulosis atrófica maligna (Degos). Síndrome cutáneo-intestinal mortal. Tromboangeitis cutáneo-intestinal diseminada. Arch Argent Dermatol 1966; 16: 231-63. Ryan, T.J.: Cutaneous Vasculitis. En: Champion, R.H.; Burton, J.L.; Ebling, G.F.J. jr: Textbook of Dermatology Rook. 5º Edición; Blackwell Scientific; London, 1992; págs. 1951-1953. 19. 20. 21. Dyrsen, M.E.; Iwenofu, O.H.; Nuovo, G.; Magro, C.M.: Parvovirus B19-associated catastrophic endothelialitis with a Degoslike presentation. J Cutan Pathol 2008; 35: S20-S25. Weedon, D.: The vasculophatic reaction pattern: Malignant Atrophic papulosis. En: The Skin. 1º Edición; New York; Churchill Livingstone; 1987; págs. 240-241. Aydogan, K.; Alkan, G.; Karadogan Koran, S.; Adim, S.B.; Kiyici, M.; Tokgoz, N.: Painful penile ulceration in a patient with malignant atrophic papulosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 612-616. Mensing, C.; Mensing, H.: Papulosis maligna atrophicans Degos. Nicht immer maligne! Hautarzt 2002; 53: 42-46. Zamiri, M.; Jarret, P.; Snow, J.: Benign cutaneous Degos disease. Int J Dermatol 2005; 44: 654-656. Loewe, R.; Palatin, M.; Petzelbauer, P.: Degos disease with an inconspicuous clinical course. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 477-480. Scheinfeld, N.: Malignant atrophic papulosis. Clin Exp Dermatol 2007; 32: 483-487. Wilson, J.; Walling, H.W.; Stone, M.S.: Benign cutaneous Degos disease in a 16-year-old girl. Pediatr Dermatol 2007; 24: 1824. Subramaniam, K.; Debinski, H.; Heenan, P.: Degos`disease with delayed involvement of the gastrointestinal tract. Australas J Dermatol 2008; 49: 86-90. Matsuura, F.; Makino, K.; Fukushima, T.; Matsubara, N.; Shibuya, M.; Higuchi, T.; Hashidate, H.; Yamada, M.; Shibuya, H.; Yamazaki, M.: Optic nerve and spinal cord manifestations of malignant atrophic papulosis (Degos disease). J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 260-262. Notash, A.Y.; Mazoochy, H.; Mirshams, M.; Nikoo, A.: Lethal systemic Degos disease with prominent cardio-pulmonary involvement. Saudi Med J 2008; 29: 133-137. Guhl, G.; Diaz-Ley, B.; Delgado, Y.; Dauden, E.; Fraga, J.; García-Diez, A.: Wegener`s granulomatosis: a new entity in the growing differential diagnosis of Degos` disease. Clin Exp Dermatol 2008; 34(5):e1-3. Torrelo, A.; Sevilla, J.; Mediero, I.G.; Candelas, D.; Zambrano, A.: Malignant atrophic papulosis in an infant. Br J Dermatol 2002; 146: 916-918. Voigt, C.; Aumiller, J.; Saeger, W.; Kutzner, H.; Ostendorf, P.C.: Maligne atrophische Papulose. Dtsch Med Wochenschr 1994; 119: 1427-1430. Drucker, C.R.: Malignant atrophic papulosis: response to antiplatelet therapy. Dermatologica 1990; 180: 90-92. Melnik, B.; Hariry, H.; Vakilzadeh, F.; Gropp, C.; Sitzer, G.: Maligne atrophische Papulose (Morbus Kohlmeier-Degos) Kein Ansprechen auf Interferon alpha-2a, Pentoxifyllin und Azetylsalizylsaure. Hautarzt 2002; 53: 618-621. Vicktor, C.; Schultz-Ehrenburg, U.: Papulosis maligna atrophicans (Kohlmeier-Degos). Diagnose, Therapie, Verlauf. Hautarzt 2001; 52: 734-737. Dirección postal: M.I. Garlatti Don Bosco 1618 4000. San Miguel de Tucumán Arch. Argent. Dermatol.