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OR IGIN A LES
Lo s info rme s de alta ho s pitalaria mé dica pue de n s e r una fue nte ins uficie nte de info rmació n para e valuar la calidad de la as is te ncia A. Reyes Domínguez, A. González Borrego, M. F. Rojas García, G. Montero Chaves, I. Marín León y J. R. Lacalle Remigio en representación del Grupo de Estudios de la Calidad Asistencial (GRECA)*
Conversión of intensive therapy with rapid insulin to lispro insulin in type-1 diabetes. A cost-effectiveness O b je t iv o s . Examinar s i e n lo s info rme s mé dico s de alta ho s pitalaria (IMAH) hay dis po nible s uficie nte info rmació n para e valuar re tro s pe ctivame nte la ade cuació n de la as is te ncia a pacie nte s co n cardio patía is qué mica (CI), as í co mo para re lacio nar la calidad co n las de cis io ne s de lo s mé dico s . Ma t e ria l y m é t o d o s . Es tudio trans ve rs al e n e l que s e e valúan 6 9 0 IMAH de pacie nte s ingre s ado s po r cardio patía is qué mica e n tre s ho s pitale s unive rs itario s de S e villa. S e e s timó la cumplime ntació n de 1 5 variable s que re pre s e ntaban una adaptació n de la no rmativa de l co njunto mínimo bás ico de dato s (CMBD) a la CI. El crite rio de s uficie ncia de info rmació n s e fijó e n e l 8 0 % de lo s dato s . R e s u lt a d o s . S ó lo e l 2 ,8 % de lo s IMAH dis po ne n de s uficie nte info rmació n. S e o bs e rva una impo rtante variabilidad e n la cumplime ntació n s e g ún e l tipo de dato analizado . Hay dife re ncias s ig nificativas e n la cumplime ntació n de pe ndie ndo de l ho s pital y e l tipo de e nfe rmo , co n mayo r info rmació n e n ho mbre s de me no r e dad y co mo rbilidad. C o n clu s io n e s . El IMAH co ntie ne po ca info rmació n para e valuar la as is te ncia mé dica. PALABRAS CLAVE: informe de alta hospitalaria, auditoría médica, evaluación de proceso, calidad asistencial.
Intro ducció n El informe médico de alta es un documento de importancia capital en el conjunto de la información que se genera a partir del ingreso de un paciente en el hospital. Las funciones del informe médico de alta hospitalaria (IMAH) 3 -5 y su contenido expreso para
Correspondencia: A. Reyes Domínguez. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Valme. Ctra. de Cádiz, s/ n. 41014 Sevilla. Correo electrónico:
[email protected] Aceptado para su publicación el 8 de marzo de 2001. * Forman el GRECA: C. Alonso Ortiz del Río, R. Álvarez Río, E. Briones Pérez de la Blanca, E. Calderón Sandubete, R. Cotos Canca, E. Gómez Gras, M. J. Pérez Lozano y E. de Villar Conde. febrero de 2001.
Hospital discharge reports may be an inadequate source of information to evaluate care quality
O b je ct iv e s . To e xamine whe the r the re is ade cuate available info rmatio n in ho s pital dis charg e re co rds (HDR) to re tro s pe ctive ly e valuate the ade quacy o f me dical care to patie nts s uffe ring fro m is che mic he art dis e as e (IHD) and to re late care quality to phys icians ’ de cis s io ns . Ma t e ria l a n d m e t h o d s . Cro s s -s e ctio nal s tudy in which a to tal o f 6 9 0 HDRs o f patie nts admitte d to thre e unive rs ity te aching ho s pitals in S e ville , S pain, o n acco unt o f is che mic he art dis e as e . The fulfillme nt o f 1 5 parame te rs re pre s e nting an adaptatio n to the CMBD re g ulatio n to IHD. The crite rio n o f ade quate info rmatio n was s e t at 8 0 % o f data. R e s u lt s . Only 2 .8 % o f HDRs co ntaine s ade quate info rmatio n. Acco rding to the analys e d data, re le vant fulfillme nt variability was o bs e rve d. The re we re s ignificant diffe re nce s in fulfillme nt de pe nding upo n ho s pital and type o f patie nt, with mo re info rmatio n amo ng yo unge r patie nts and co mo rbidity. C o n clu s io n s . HDRs co ntain inade quate info rmatio n to e valuate me dical care . KEY WORDS : Hospital discharge record, medical audit,
process evaluation, care quality. (Rev Clín Esp 2001; 201:685-689)
cubrir las necesidades del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) 6 -9 se recogen en la tabla 1. En la actualidad se está utilizando el IMAH como fuente de información para la gestión, la investigación y el análisis de la calidad de la asistencia 1 0 . Si se acepta que el IMAH es una fuente suficiente y fiable de datos para dichos estudios, se tendría la ventaja de disp oner de una información más eficiente en costes y tiempo que con la historia clínica completa. Parece evidente que el razonamiento clínico está sin duda mejor reflejado en la historia clínica, y a ella debe recurrirse cuando esta calidad es la que se evalúa. De confirmarse una suficiencia de datos en el IMAH, permitiría que según el objetivo de cada estudio sus autores podrían utilizar una u otra fuente a conveniencia. Sin embargo, diversos trabajos muestran deficiencias en la elaboración del IMAH que pudieran repercutir 685
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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 12, DICIEMBRE 2001
TABLA 1 Fu nc io ne s y c o nte nid o m ínim o d e l info rm e m é d ic o d e a lta ho s p ita la ria Funcio ne s 1) Resumir la información más significativa contenida en la historia clínica 2) Concluir por escrito la actuación de los servicios sanitarios en la relación médico-paciente junto con el certificado de defunción 3) Certificar e informar del estado de salud-enfermedad individual del paciente, del proceso (procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados), del tratamiento tras el alta y seguimiento tras la misma 4) Aportar la información para los registros de ingresos, altas y planificación de estudios de morbimortalidad hospitalaria 5) Permitir, junto a la historia clínica, la formación médica, la integración de datos y el desarrollo de trabajos de investigación Co nte nido 1) Datos de filiación e identificación del servicio o departamento responsable del alta 2) Datos referentes al motivo de ingreso y exploraciones complementarias, con los datos necesarios para poder realizar el análisis de decisiones clínicas 3) Información sobre las incidencias ocurridas durante la estancia hospitalaria 4) Evaluación sobre el pronóstico de la enfermedad y el estado del paciente en el alta 5) Plan de tratamiento y seguimiento del paciente, con especial énfasis en la definición de las tareas y responsabilidades asistenciales del servicio hospitalario y de la Atención Primaria Sintetizado a partir de las citas 6-8.e cromosomas analizados.
ño muestral calculado fue de 6 83 historias clínicas, aunque el análisis está realizado con 690, el 95,6 % de las 722 que constituían el estudio ECACIS en las que se encontró el IMAH. En dicho estudio 19 se evalúa la adecuación de uso de tres procedimientos diagnóstico-terapéuticos (angiografía coronaria, angioplastia y pontaje coronario) aplicados a la población ingresada por cardiopatía isquémica. La extracción de datos la realizaron seis médicos previamente entrenados con criterios exp lícitos, ap ortándoles unas normas escritas con recomendaciones concretas sobre la recogida de datos. No se les comunicó el objetivo del estudio para evitar un posible sesgo de clasificación. La reproducibilidad de la extracción de datos fue del 0,58 más allá de lo esperado por azar 20 . Se seleccionaron por su relevancia 15 aspectos de la práctica asistencial que reflejan una adaptación del CMBD a la cardiopatía isquémica, incluyendo antecedentes clínicos tales como la existencia de infarto agudo de miocardio o realización de pruebas diagnósticas previas al ingreso, datos todos ellos que demandaron un panel de expertos para evaluar la adecuación de la práctica con el método RAND 2 1 (tabla 2 ). Como variables explicativas de la suficiencia de información en los IMAH se incluyeron datos demográficos como género, edad, lugar de residencia, índice de comorbilidad de Charlson 22 y hospital y servicio clínico donde se realizó la asistencia. Se consideró que un informe de alta es completo si contiene el 80% de los datos requeridos, pues se confirmó que con tal exhaustividad se podían examinar las decisiones clínicas. Se realizó un modelo multivariante de factores explicativos de la cumplimentación de los IMAH.
Re s ultado s en su utilidad p ara evaluar la p ráctica clínica. En nuestro medio, los trabajos realizados por Viana 1 1-1 4 y Sardá 1 5 identifican los problemas de exhaustividad y precisión de la información junto a una baja sistematización científica en la confección de los informes de alta, mientras que en la bibliografía internacional se aportan resultados dispares 1 6 -1 8 . Ante la proliferación de propuestas de evaluación de la calidad de la asistencia y de las decisiones de los médicos, a p artir de datos de informes de alta o fuentes administrativas derivadas como el CMBD, es preciso cuestionarse hasta qué punto tiene fundamento científico la asunción del IMAH como fuente completa y rigurosa de información. El objetivo de este trabajo es en primer término valorar la suficiencia de datos clínicos en el IMAH como fuente de información para evaluar la calidad de la asistencia clínica, y en segundo término si se cumplen los requisitos para la existencia de datos predefinidos, detallados, objetivos y específicos que permitan relacionar los juicios de calidad con las causas que la originan. Mate rial y mé to do s Es un estudio descriptivo transversal, en el que se evalúan los informes de alta de las personas que fueron ingresadas en 1 9 9 2 por sintomatología susceptible de cardiopatía isquémica en los Servicios de Medicina Interna (MIN) y Cardiología (CAR) de tres hospitales universitarios de Sevilla. La muestra aleatoria fue estratificada, proporcional al número de ingresos/ altas de cada servicio y hospital. El tama-
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La frecuencia con la que se recoge cada ítem aislado aparece en la tabla 2 , destacando tres patrones de cumplimentación. Frente a características presentes de forma deficiente como las variables «situación basal», «tensión arterial», «pulsos pedios», «niveles séricos de lípidos» o «plan de seguimiento», recogidos en menos del 4 0 % de los informes, existen otras presentes en más del 80% de los IMAH, como son los ítems «antecedentes médicos», «motivo de consulta» o «tratamiento». Solamente el 2 ,8 % de los informes disp onen del 80% de la información precisada para la evaluación TABLA 2 Cu m p lim e nta c ió n d e lo s d a to s e va lu a d o s e n e l info rm e m é d ic o d e a lta ho s p ita la ria (n : 6 9 0 ) Va ria b le s
Antecedentes Medicación previa Situación basal Motivo de consulta Tiempo de evolución Tensión arterial Frecuencia cardíaca Pulsos pedios Electrocardiograma Niveles séricos de lípidos Justificación al diagnóstico Evolución hospitalaria Plan de seguimiento Diagnóstico Tratamiento
Fre c u e nc ia (%)
91,6 20,3 33,6 96,1 47,2 36,8 52,8 12,3 74,5 30,6 35,7 66,8 24,2 71,4 82,9
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A. REYES DOMÍNGUEZ ET AL — LOS INFORMES DE ALTA HOSPITALARIA MÉDICA PUEDEN SER UNA FUENTE INSUFICIENTE DE INFORMACIÓN PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA
de la práctica clínica, y tan sólo el 45,8% de los informes tienen la mitad de los datos requeridos. Esta baja cumplimentación se distribuye de diferente forma para la edad, género, comorbilidad, procedencia y hospital y es homogénea para la especialidad. En el análisis multivariante presentado en la tabla 3 vemos que la edad avanzada, la comorbilidad y el género femenino son factores que disminuyen la proporción de informes de alta con información suficiente. Los pacientes que proceden del ámbito rural tienen hasta dos veces más p robabilidad de tener informes suficientes que los procedentes de las áreas urbana o metropolitana, independientemente del hospital de asistencia. Finalmente, se observan diferencias por hospital, de forma que los informes de alta son significativamente menos cump limentados en uno (2,5%) de los tres centros evaluados. Dis cus ió n El informe es un resumen escrito de los datos más significativos de la historia clínica, a juicio del médico que lo realiza. Sin em bargo , existe determ in ada información que aun no siendo considerada relevante para el paciente por el médico, sí lo es para entender la actuación asistencial o el desenlace obtenido por el paciente. Cuando dicha información justificativa de las decisiones asistenciales (como son la gravedad, la comorbilidad y los factores limitantes de la utilidad de una prueba, entre otras) no se incluye en el IMAH, el informe no refleja el proceso seguido por el médico en la toma de decisiones asistenciales, y por tanto podría haber información sesgada para evaluar la actuación clínica con garantías de rigurosidad. TABLA 3 Fa c to re s a s o c ia d o s a la c u m p lim e nta c ió n d e l info rm e m é d ic o d e a lta ho s p ita la ria (IMAH) (n = 6 9 0 IMAH) Va ria b le s
Edad 35-49 años 50-64 años 65-79 años ≥ 80 años Gé ne ro Hombre Mujer Índice de Charls o n Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2-3 Áre a Metropolitana Urbana Rural S e rvicio Medicina Interna Cardiología Ho s pital A B C
Cum plim e ntació n (%)
Odds r a t io
IC 9 5 %
14,1 10,5 8,2 5,2
1 — 0,55 0,34
— — 0,34-0,98 0,24-0,96
11,4 7,2
1 0,58
— 0,33-0,99
9,8 12,3 3,8
1 — 0,44
— — 0,26-0,97
8,1 10,6 13,2
1 — 2,04
— — 1,12-3,66
9,2 9,7 2,5 13,2 11,5
— — 1 7,05 5,42
— — — 2,74-18,00 1,88-15,61
Nuestro trabajo muestra que el IMAH contiene poca información para utilizarse como fuente de datos para la evaluación de la asistencia médica prestada en los centros sanitarios de nuestra red hospitalaria, al menos en las dos especialidades médicas aquí estudiadas, ello invalidaría el uso que en algunos programas de calidad se está dando a la información obtenida de los IMAH. Al ser un déficit generado en la elaboración de los informes de alta y no en la codificación de éstos no es posible solucionar la insuficiencia con recursos extraclínicos, sino que su abordaje exige perfeccionar la fase de generación del IMAH por los clínicos. Es llamativo que tan sólo el 2,8% de los informes dispongan de todos los datos precisados en los estándares de calidad y que en menos de la mitad estén registrados al menos el 50% de los datos. Tal déficit de información alcanza mayor relevancia al considerar que la información demandada es crucial para conocer la calidad del manejo de la cardiopatía isquémica (conocimiento de la frecuencia cardíaca, tensión arterial, electrocardiograma, entre otros) y que algunas de ellas reflejan aspectos claves de la asistencia, como, por ejemplo, la constatación del diagnóstico o la evolución intrahospitalaria. Una explicación a estos hallazgos puede ser la subjetividad en la decisión cuando el facultativo elabora libremente los informes, a diferencia de cuando el informe está predefinido y estructurado que incluyen los datos previamente señalados como más significativos. Entrando en detalle en los diversos tipos de información contenida en el IMAH, se observa que mientras los antecedentes médicos están bien recogidos con un 91,6%, tanto la medicación previa como la situación basal del paciente están escasamente reflejados en los informes de alta analizados (20,3% y 33,6%, respectivamente), resultados similares se encontraron en otros estudios nacionales 14 ,1 5 . Su infrarrepresentación impide que a partir del IMAH se pueda ajustar la calidad o los desenlaces en los pacientes por comorbilidad o gravedad, así como juzgar la adecuación de la asistencia a la situación funcional de los pacientes 2 3 . El motivo de consulta y el tiempo de evolución son relevantes en todo informe de alta para conocer el tipo de presentación de la patología en estudio y por tanto la correcta adaptación de la respuesta asistencial. Esta importancia teórica contrasta con la mala cumplimentación del tiempo de evolución (4 7 ,2 %), mientras que el motivo de consulta sí presenta un buen registro en los informes de alta, al igual que refieren otros autores 1 4 ,1 5 . Contrasta que en dichos estudios el tiempo de evolución se registró casi en el doble que la proporción observada en el presente trabajo. Pudiera ser que la cardiopatía isquémica con su recurrencia y con apariencia siempre de «inmediatez» por la agudeza del dolor explicara estas diferencias con respecto a otra patología que, como la dispepsia por poner un ejemplo, cuando se consulta al médico ya lleva un tiempo de evolución. De este modo, puede ser que las diferencias referidas con los 687
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otros estudios se deban a un sesgo de espectro de enfermos. Respecto al proceso seguido durante el ingreso también es reseñable que la evolución intrahospitalaria no está plasmada en el 33,2% de los informes de alta de nuestro estudio. Tales resultados son más bajos que los encontrados por Sardá 15 y Viana 14 en sus trabajos (88% y 85%, respectivamente). Con la ausencia de datos de evolución se dificulta valorar los desenlaces, la causa de posibles reingresos o altas inadecuadas o la mortalidad extrahospitalaria reciente 24,25 . El colectivo médico debe reflexionar sobre el hecho de que se recoja con mayor frecuencia una técnica diagnóstica, como es el electrocardiograma, que la información derivada directamente de la exploración física (tensión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos pedios). Esto no sería más que un reflejo de la progresiva pauperización de la práctica clínica en la que, debido al desarrollo de la tecnología, se le da menor importancia a la anamnesis y exploración física en detrimento de las pruebas complementarias 2 6 . Tal desconocimiento del valor de la clínica en la toma racional de decisiones, al configurar los valores predictivos y el establecimiento de pronósticos, dificulta evaluar la justificación de la actuación seguida 2 3 . En el mismo sentido resulta llamativo el hallazgo de que sólo el 71,4% de los informes presenten un juicio clínico explícito. Tanto Sardá 15 como Viana 14 encontraron niveles de cumplimentación muy superiores (9 9 ,2 % y 9 8 %, respectivamente). Esta discrepancia puede estar explicada por una cuestión de criterio 2 7 , ya que en nuestro estudio no se consideraron aquellos diagnósticos mal definidos, sólo con síntomas o con explicaciones vagas, expresamente excluidos por nuestra aproximación explícita al desarrollar el estándar. La misma explicación damos a la discrepancia de nuestros resultados sobre la existencia de un «plan de seguimiento explícito al alta», tan sólo presente en el 24,2%, respecto a los hallazgos reportados por Sardá 1 5 y Viana 1 4 , que los encontraron en el 5 1 % y 8 7 ,2 %, respectivamente. Asimismo debe resaltarse que el tratamiento está ausente en el 17,1% de los informes de alta. Sardá 1 5 observó su ausencia en el 2 6 % de los informes de alta, mientras que Viana 1 4 tan sólo encontró el déficit en el 2,2% de los informes. Aparte de la consideración sobre la calidad reflejada de la asistencia que se presta, dibuja un panorama en el que se hace difícil evaluar un paso tan clave de la asistencia utilizando el informe de alta como fuente de información. Aunque las deficiencias detectadas afectan a toda la muestra, hay subgrupos como los mayores de 6 5 años y peor comorbilidad donde la existencia de más informes de alta deficientes muestra una actuación diferencial del clínico con estos p acientes. Q uizá una explicación sea la mayor comorbilidad que se asocia a estancias más prolongadas y a mayor número de incidencias clínicas durante la asistencia, con más acumulación de datos, provocando que la elaboración del resumen de alta sea de peor calidad. En cualquier caso, una presencia de información diferen688
cial según el tipo de pacientes introduce un sesgo que lastra cualquier estudio a realizar a partir de los IMAH, teniendo en cuenta que los ancianos con pluripatología crónica constituyen cada vez más el mayor porcentaje de sujetos atendidos en los centros hospitalarios. Más difícil explicación tienen las diferencias encontradas p or género y hosp ital. Ap arentemente no existe ninguna razón de peso que justifique la menor cumplimentación del informe de alta en las mujeres. Las diferencias entre centros reflejarían unas pautas de actuación médica bien definidas por culturas hospitalarias. Tales diferencias impedirían comparaciones entre centros basadas en información del IMAH que fueran más allá del propio informe como objetivo del estudio de calidad. A la vista de estos resultados, junto a la baja reproducibilidad referida en la extracción de datos 2 8 , se podría recomendar la protocolización de los informes, garantizando la obligada cumplimentación de determinada información según la patología en estudio, algo fácilmente accesible con la tecnología informática 29 . Entre las limitaciones del estudio resaltamos el que sus hallazgos no se pueden generalizar. Es posible que los IMAH de patologías agudas o no recurrentes tengan menos déficit de datos. En dicha patología la t o m a d e d e c isio n e s a sist e n c ia le s n o t ie n e e n consideración múltiples factores patogénicos y de continuidad que se dan en patologías crónicas como la cardiopatía isquémica. No obstante, desconocemos estudios en nuestro medio en los que se evalúen IMAH de patología aguda contrastado con estándares explícitos estrictos, como los aplicados en nuestro estudio. También nos debemos plantear si nuestros resultados de procesos asistidos en 1 9 9 2 son actualmente vigentes. Creemos que los cambios derivados de la introducción masiva de la informática en los últimos años han podido modificar y agilizar los formatos del IMAH, pero el efecto en su contenido nos parece poco probable que sea relevante 2 0 . Concluimos que la cantidad y exactitud de la información registrada en los informes de alta hospitalaria pudieran ser insuficientes como fuente primaria para evaluar la calidad de la práctica clínica. Ello conlleva utilizar para los análisis de calidad y efectividad clínica los documentos completos de historia clínica, que si bien tienen la información requerida, precisan de mayores recursos en términos de tiempo y personas para su obtención. Agrade cimie nto s Este estudio ha sido parcialmente subvencionado por las becas: FIS 9 4 / 1 7 2 1 , FIS 9 6 / 1 8 1 2 -E y FIS: 9 7 / 5 6 0 2 . Estamos agradecidos a Ana Palma Amaro, Francisco Ruiz Romero y Lourdes Wagener Moriana por su colaboración en el trabajo de campo del estudio. BIBLIOGRAFÍA 1. Lambert PM, Roger FH, ed. Hospital Statistics in Europe. Amsterdam: North Holland Publishing, 1982; 185-187. 2. Sandler D, Heaton C, Garner S, Mitchell J. Patients and general practitioners satisfaction with information given on discharge from hospital: audit of a new information cad. BMJ 1989; 299:1.511-1.513.
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