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El reflexímetro como herramienta para la exploración muscular masticatoria Uso de clorhexidina para la prevención de alveolitis Electromiografía de superficie y de agujas en la musculatura masticatoria Úlcera traumática granulomatosa con estroma eosinofílico (TUGSE) La aplicación de la odontología en el fútbol americano
Index latinoamericano número de folio 15376. Registro en línea 14625. Indizada en el Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. www.latindex.unam.mx
EN ESTE NÚMERO… año 2 • núm. 7 • agosto • 2008
El reflexímetro como herramienta para la exploración muscular masticatoria Uso de clorhexidina para la prevención de alveolitis
Electromiografía de superficie y de agujas en la musculatura masticatoria Úlcera traumática granulomatosa con estroma eosinofílico (TUGSE) La aplicación de la odontología en el fútbol americano
agosto 2008
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Editorial
El uso del reflexímetro en situaciones heterogéneas ha permitido su modificación, adaptación y corrección en la técnica y procedimientos. Esto ha facultado su empleo en diversas condiciones clínicas estomatológicas; mediante el RFXG durante estos años se han logrado medir tanto las condiciones fisiológicas normales, como las modificaciones funcionales ligadas a diferentes patologías. De la misma forma, ha sido posible evaluar en los pacientes los distintos tipos de tratamiento, su mejoría y el tiempo de respuesta, por ejemplo, permite al clínico complementar su diagnóstico y, en algunos casos, cambiar el tratamiento o la duración del mismo. El estudio repetido con el RFXG a lo largo de un tratamiento ha dado una visión secuencial de la respuesta y su modificación, fundamentando un método objetivo y claro en el seguimiento clínico de diversos padecimientos que sería imposible obtener con otros procedimientos diagnósticos. Si bien los cambios observados en el RFXG en las diferentes situaciones resalta su carácter poco específico, contar con una herramienta que explora parte de los sustratos fisiológicos del sistema masticatorio y sus diversos niveles de organización neuromuscular, permite avanzar en el conocimiento de los mecanismos de control y protección de estas estructuras. En este ejemplar abordaremos los principios fundamentales del reflexímetro, en un número posterior nos introduciremos en las diversas experiencias clínicas que existen respecto al uso de este valioso instrumento clínico. Dr. Fernando Ángeles Medina
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El reflexímetro como herramienta para la exploración muscular masticatoria
Autores: Fernando Ángeles Medina Adscrito al Laboratorio de Fisiología, División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM
Alfaro P, Romero G, Osorno C Adscritos al Departamento de Atención a la Salud de la Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco
E
l sistema masticatorio se encuentra organizado a través de diversos procesos fisiológicos, desde la estimulación de los mecanorreceptores periodontales, el control de los reflejos masticatorios, la activación de las motoneuronas de los músculos mandibulares, hasta la llegada de información aferente sensorial a los núcleos mesencefálicos en la formación reticular, muchos de ellos con mecanismos fisiológicos poco claros en la sucesión funcional. De la misma forma, la modulación en el sistema nervioso central y la retroalimentación necesaria que dispara los mecanismos de control y protección de las estructuras en diversas condiciones no es del todo clara y, por lo tanto, es necesario el estudio de cada uno de los procesos involucrados.
Existen diferentes condiciones que ponen en riesgo el equilibrio masticatorio, tal es el caso de los alimentos duros que ne-
En 1972, Bickford propuso el nombre de microrreflejos para
cesitan fraccionarse para ser deglutidos, por lo que los dientes
las respuestas automáticas que ocurren sobre una actividad
ejercen una fuerza importante que sin mecanismos de control
motora de fondo y que exhiben una fuerte dependencia
y compensación lesionarían los dientes, los tejidos de sostén, la
respecto de tal actividad. Este es el caso del reflejo inhibi-
lengua, la articulación temporomandibular (ATM).
torio en los músculos abductores de la mano descrito por
Si bien los mecanismos de control no son del todo cono-
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Reflejo inhibitorio
Angle y sus colaboradores (1965).
cidos, la exploración de los reflejos masticatorios ha sido de
En la masticación existe un reflejo inhibitorio que actúa
gran utilidad para establecer los fundamentos para el enten-
cuando mordemos y quebramos con fuerza un trozo de ali-
dimiento de muchos de los procesos mencionados. En este
mento duro; se enfrenta una gran fuerza muscular contra
trabajo se revisa el reflejo inhibitorio masetérico, los elemen-
solamente el peso de la mandíbula (aproximadamente 500
tos técnicos y diseño del reflexímetro, así como los resultados
g), lo que puede provocar que la mandíbula adquiera una
de su aplicación clínica en diferentes reportes de investigación
gran velocidad y que los dientes inferiores choquen con los
desde 1981 a la fecha.
superiores con violencia suficiente como para fracturarlos.
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Dada la corta distancia y la alta velocidad involucrada,
cia, exaltación o ausencia de los reflejos. Sin embargo, si
el tiempo disponible para un frenado voluntario resulta-
se desea una discriminación precisa, es necesario medir si-
ría insuficiente; esto no ocurre gracias a la intervención
multáneamente tanto el estímulo como la respuesta. Dado
del reflejo inhibitorio, que actúa bloqueando la actividad
que el reflejo ocurre en un entorno de actividad sensorial
motora de los músculos elevadores de la mandíbula ante
y motora, su evocación debe aproximarse lo más posible a
la llegada repentina de información aferente. Esto implica
una misma condición clínica de fondo; por ejemplo, sentar
que si el reflejo existe para prevenir situaciones de esfuerzo
a los pacientes en la misma posición, hacerlos mirar y es-
muscular innecesario, entonces estaría perturbado en el
cuchar idénticos patrones, efectuar las mismas rutinas de
bruxismo o en la disfunción articular temporomandibular.
relajación.
El reflejo durante la masticación (experimentalmente)
Además, debe verificarse objetivamente que la condi-
puede provocarse golpeando un diente o el mentón en
ción de fondo sea similar, lo cual implica registrar variables
sentido ascendente mientras el paciente realiza un esfuer-
fisiológicas que informen acerca de este fondo, por ejemplo,
zo oclusivo (condición de fondo). Se trata de una respuesta
el EMG de músculos agonistas y antagonistas. La respuesta
que modula una actividad motora preexistente, por lo que
puede registrarse por medio de la fuerza desarrollada, el
sus características dependen de dicha condición.
desplazamiento logrado, o bien, por la señal electromio-
Bessete y sus colaboradores (1973) observaron que
gráfica (EMG) producida a nivel del músculo activado.
el periodo silente evocado dentro del electromiograma al
El estímulo debe ser generado por un percutor automá-
aplicar un golpe al mentón durante la realización de un
tico que golpee siempre con el mismo impulso mecánico;
esfuerzo oclusivo, aparece alterado en los pacientes con
además, debe producir una señal de sincronía que permita
disfunción articular temporomandibular. Desde entonces
medir las latencias de los componentes del reflejo. Dado lo
se han realizado diversos trabajos que utilizan la medición
complejo de la actividad nerviosa, carece de sentido efec-
del periodo silente reflejo como un criterio cuantitativo que
tuar una sola determinación, de modo que es necesario
apoye al diagnóstico y permita evaluar la respuesta al trata-
realizar varias repeticiones y analizar estadísticamente los
miento (Bates, 1984).
resultados.
Godaux y Desmendt (1975) introducen para el estu-
Por medio de una computadora se controla la obten-
dio de este tipo de reflejos la técnica de promediación
ción, se almacenan los resultados, para más tarde proce-
propuesta por Bickford (1964), enfatizando el hecho de
sarlos y elaborar un reporte numérico o gráfico que sea
que el reflejo no consiste únicamente en una inhibición,
fácilmente interpretable y comparable. Este registro consti-
sino que incluye también componentes más tardíos, unos
tuye el EMG, que es una herramienta objetiva e inocua para
de potenciación y otros de nueva inhibición alternados y
medir y analizar la ocurrencia del reflejo.
de amplitud cada vez menor. Van der Glas y Van Steenberghe (1985) retomaron estos estudios y lograron ob-
Diseño del reflexímetro
tener una alta reproducibilidad de los resultados, pero
En México, a partir de 1987 nuestro grupo comenzó a uti-
restringieron la estimulación evocadora del reflejo a un
lizar el golpe al mentón como estímulo, manteniendo las
golpe muy suave sobre un solo diente.
características de los experimentos que habían destacado
Refleximetría
bilidad entre los registros obtenidos en un mismo paciente
Tradicionalmente los reflejos han sido explorados en la clí-
y durante una misma sesión, por lo que se consideró que
nica de manera subjetiva; la exploración se dirige a detectar
la condición de fondo (esfuerzo oclusivo) debía mantenerse
lesiones de las vías nerviosas involucradas en la regulación
dentro de un rango o nivel prefijado; para lograrlo, se es-
de las funciones motoras con las cuales dichos reflejos
timó que el paciente debía controlar su esfuerzo mientras
contribuyen. Su exploración sirve para poder predecir las
observaba el resultado y la desviación de dicho esfuerzo
respuestas del sistema ante diversas circunstancias. Con
respecto a lo deseado. Para ello se introdujo la técnica de
el resultado de la exploración clínica se aprecia la existen-
biorretroalimentación, que consiste en informar al paciente
sólo en el periodo silente. Al principio se observó gran varia-
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acerca del resultado actual de su esfuerzo, de tal manera
de la señal obtenida al golpe, de la onda inhibitoria, de la
que él mismo lo modifique dentro del rango determinado.
onda potenciadora y del retorno al nivel basal.
Este equipo se probó en 50 jóvenes voluntarios sanos sin disfunción de la articulación temporomandibular y con una
Medición del reflexigrama
relación dental normal; se obtuvieron buenos resultados en
En virtud de que se trata de un reflejo inhibitorio durante
cuanto a disminuir la variabilidad.
la caracterización del registro del mismo, la onda inicial de
Los registros sucesivos en una misma sesión, realizando
inhibición es más amplia y prolongada, además de que tie-
esfuerzos iguales, se denominaron réplicas electromiográ-
ne un curso temporal característico que alcanza el nivel de
ficas, de modo que teníamos una señal por cada réplica.
reposo absoluto alrededor de los 40 min.
Como lo que interesaba era la existencia de la actividad motora y no el detalle aleatorio del
EMG,
cada réplica se
rectificó.
hasta su pico aparece muy reducida respecto a lo normal.
Aun rectificadas, las réplicas no resultan idénticas, lo
De modo que un indicador de anormalidad está constitui-
que hizo necesario calcular un promedio y una dispersión
do por el porcentaje de área faltante en la onda inhibitoria,
en torno al mismo. Como usamos conversión analógica a
desde el inicio hasta su pico a los 40 min.
digital para introducir el registro a la computadora, dispu-
Otro de los parámetros es la onda de potenciación, la
simos de una lista de valores correspondientes a muestras
cual es menos amplia y termina antes de los 140 min; por
de la señal EMG espaciadas por intervalos iguales de tiempo,
lo tanto, la relación entre el área de potenciación y la de
por lo que el promedio y la variabilidad se calcularon con
inhibición se denomina razón de áreas. En los pacientes
base en los valores obtenidos para un mismo intervalo en
con bruxismo y con disfunción articular moderada existe
las sucesivas réplicas; al final contamos con un promedio y
una exageración de la potenciación y por ello dicha relación
una varianza para cada parte de la señal. El promedio tam-
de áreas potenciación/inhibición está aumentada. Asimis-
bién implicó sumar los valores de muestras de cada nueva
mo, con este mismo programa podemos realizar el análisis
réplica con los valores acumulados previamente para cada
computacional que se denomina coeficiente de correlación
uno de los intervalos de tiempo, de modo que a medida
y que indica la relación temporal del evento registrado en
que se acumularon las réplicas se definió la tendencia y la
el lado derecho con respecto al lado izquierdo.
dispersión de los valores de la señal. Esto permitió separar
El análisis de la variación en la morfología del RFXG de un
lo que ocurre sistemáticamente en la señal EMG de aquello
paciente en relación con la tendencia previa, puede repre-
que sucede de manera accidental.
sentar un criterio valioso para calificar la evolución clínica.
El registro acumulado exhibió un intervalo, previo al
El proceso descrito permitió la estandarización del diseño y
golpe (durante el esfuerzo oclusivo voluntario), en el cual
construcción del reflexímetro con las siguientes caracterís-
los puntos variaron mucho entre las réplicas, sin embar-
ticas: el
go, después del golpe apareció una clara reducción de la
de superficie conectados a un sistema analógico de ampli-
variación entre réplicas porque todos los registros conte-
ficación (4x10,000) de dos canales controlados y calibrados
nían una gran onda de inhibición (periodo silente) con una
digitalmente desde una computadora con interruptores
duración mayor de 30 min Después de la inhibición se de-
analógicos (chips As 4051), con ancho de banda fijo (10
lineó una onda de potenciación sin concordancia entre las
a 1000 Hz, 30 MB). La señal
EMG
masetérico bilateral se captura con electrodos
EMG,
una vez amplificada y
réplicas y, finalmente, al regresar al nivel basal (después de
filtrada, se digitaliza con 8 bits de resolución a 300 segmen-
150 min), reapareció la variación inicial entre réplicas.
tos por segundo (sps), utilizando para ello un convertidor
Lo anterior mostraba que se contaba con una señal constituida por ondas amplias y lentas mezclada con ruido
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Cuando existe alteración funcional, la onda de inhibición comienza a reducirse en amplitud, y el área que abarca
(ADC0809) controlado por un chip contador de tiempo 280-CTC, programado por una nanocomputadora.
aleatorio; para eliminar el ruido se usó un filtro que terminó
Las réplicas EMG de cada individuo se almacenan en un
con las variaciones rápidas. El resultado fue denominado
sistema buffer circular de 1.6 KB (350 min de EMG bilateral)
reflexigrama (RFXG), en el que se observó un trazo definido
en la memoria de trabajo de una computadora conven-
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cional. En un tercer canal analógico se integra la señal EMG
7.
con una constante de 10 min para activar el dispositivo de
8.
biorretroalimentación visual que tiene por objeto autorregular la intensidad de la contracción muscular entre 40 y
9.
60% de su intensidad voluntaria máxima; al mantenerse
10.
esta condición, la nanocomputadora activa un mecanismo estimulador que consiste en un ligero golpe al mentón (fuerza=2 Newtons, velocidad=1.9 m/s) aplicado con un martillo electromecánico. Se capturan muestras de EMG de
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80 min previos al estímulo (EMG de esfuerzo oclusivo voluntario) y 264 min posteriores a él (EMG reflejo). Las señales
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de cada réplica EMG se rectifican, acumulan y promedian de
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manera que el coeficiente de variación sea menor a 10%.
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El reflexímetro es propiedad de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM, 2001).
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Uso de clorhexidina para la prevención de alveolitis Autor:
Rodrigo Licéaga Reyes Cirujano oral y maxilofacial adscrito al Hospital Juárez de México y práctica privada
Resumen La complicación más común en cirugía dentoalveolar es la alveolitis. Aunque existen distintos tratamientos, la prevención seguirá siendo la mejor opción. El uso posoperatorio de enjuagues de gluconato de clorhexidina puede disminuir la incidencia de este padecimiento, ya que es sumamente efectivo y tiene mínimos efectos colaterales. Palabras clave: enjuagues de clorhexidina, alveolitis.
Los antisépticos son sustancias antimicrobianas que se apli-
de alveolitos, permitirá prevenir en muchos casos este pa-
can a un tejido vivo o sobre la piel para reducir la posibilidad
decimiento a pesar de que el paciente presente alguno de
de infección, a diferencia de los antimicrobianos, que se
los factores predisponentes.
encargan de la eliminación de microorganismos dentro del
Entre las múltiples medidas terapéuticas que previenen
cuerpo y de los desinfectantes, que destruyen microorganis-
de manera más efectiva la alveolitis están la medicación in-
mos presentes en objetos no vivos.
traalveolar y los enjuagues de clorhexidina. La medicación
Algunos antisépticos son auténticos bactericidas,
intraalveolar se basa en la aplicación tópica de una sustan-
mientras que otros son bacteriostáticos y solamente previe-
cia antibiótica que proporciona niveles adecuados de medi-
nen o inhiben su crecimiento. Uno de los antisépticos más
camentos contra los microorganismos bucales patógenos y
efectivos es el gluconato de clorhexidina, que es un agente
que incrementa la fuerza mecánica del coágulo, sobre todo
antiséptico antimicrobiano tópico que se utiliza para enjua-
cuando se usa con una esponja reabsorbible, lo cual reduce la
gues bucales en el tratamiento de la gingivitis y de la enfer-
probabilidad de que éste sea lisado o desplazado del alveolo.
medad periodontal, y tópicamente en la preparación de la
Esta terapia tiene la gran ventaja de que puede aplicar-
piel del paciente antes de una operación quirúrgica, lavado
se de manera conjunta con los colutorios de clorhexidina
de heridas y tratamiento del acné.
en aquellos pacientes que además de los factores de riesgo
A pesar de haber identificado múltiples factores que predisponen a la osteítis alveolar, como el tabaquismo, lograr
mencionados cursen con un procedimiento de mayor grado de dificultad o mayor sangrado transoperatorio.
eficientemente que el paciente suspenda el uso del cigarro
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varios días antes y varios días después del procedimiento es
Alveolitis
una realidad prácticamente imposible. Conocer a fondo los
La alveolitis (osteítis alveolar, alveolo seco, fibrinólisis alveo-
elementos que disminuyen más eficazmente la incidencia
lar y osteítis fibrinosa) es un proceso fibrinolítico alveolar con
Revista Mexicana de Odontología Clínica
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pérdida del coágulo sanguíneo posterior a una extracción
pone fácilmente. A temperaturas altas se descompone en
dental. Se presenta por lo general tres días después del pro-
cloroanilina, y la presencia de materia orgánica la inactiva
cedimiento y se manifiesta clínicamente con dolor intenso
fácilmente.
que se irradia y que no responde a la administración de
El mecanismo de acción de la clorhexidina consiste en
analgésicos, con exposición clínica del hueso alveolar sin la
la disrupción de la membrana de la célula microbiana. La
presencia de coágulo sanguíneo y que puede presentar flui-
clorhexidina precipita el citoplasma e interfiere con la fun-
do de olor desagradable, mismo que es el responsable de
ción de la membrana, además de que inhibe la utilización
la halitosis y mal sabor que siente el paciente. La fibrinólisis
de oxígeno, lo que ocasiona una disminución de los niveles
del coágulo alveolar es la que provoca la exposición directa
de ATP y la muerte celular. Aunque esta molécula es de am-
de las terminaciones nerviosas alveolares, lo que ocasiona
plio espectro, tiene más efectividad sobre gérmenes Gram
el intenso dolor.
positivos que sobre Gram negativos.
Entre los factores de riesgo, los más importantes son
A bajas concentraciones, la clorhexidina exhibe un
la toma de contraceptivos orales, tabaquismo y deficiente
efecto bacteriostático, mientras que a altas concentra-
higiene oral, ya que todos ellos incrementan la fibrinólisis
ciones es bactericida. Si bien esta molécula es de amplio
oral. Los anticonceptivos orales elevan los niveles séricos
espectro, es más efectivo sobre gérmenes Gram positivos
de estrógenos que, como consecuencia, incrementan la
que para Gram negativos. No se ha demostrado un au-
actividad fibrinolítica, aumentando de dos a tres veces el
mento de la resistencia bacteriana ni desarrollo de infec-
riesgo de padecer alveolitis. Esta actividad fibrinolítica es
ciones oportunistas durante el tratamiento a largo plazo
mayor entre los días 1 y 22 (tomando el día 22 como el
con clorhexidina. Prácticamente no tiene efecto contra el
último de influencia de estrógeno), por lo que es recomen-
bacilo de la tuberculosis y no es fungicida a las concentra-
dable, en caso de que la paciente tome este tipo de medi-
ciones mencionadas.
camentos, que cuando los procedimientos sean electivos
La actividad del gluconato de clorhexidina depende del
se realicen entre los días 23 y 28 del ciclo de toma de las
pH (5.5 a 7), aunque es neutralizada en presencia de surfac-
tabletas.
tantes iónicos, aniones inorgánicos (fosfato, nitrato o cloro).
El tabaquismo aumenta hasta ocho veces más la
Debe ser almacenado a temperatura ambiente, ya que altas
posibilidad de padecer alveolitis que en los no fumado-
temperaturas o muy bajas pueden abolir su efecto. La vida
res. Para disminuir esta posibilidad, idealmente el paciente
media en envases adecuados puede ser de hasta dos años.
debe dejar de fumar al menos tres días antes del proce-
La actividad antiséptica de la clorhexidina es superior a la
dimiento y durante siete días después del mismo. Esto
de la povidona, la espuma de alcohol y el hexaclorofeno.
también se relaciona con la habilidad y la experiencia del
La clorhexidina es un antiséptico tópico ideal, debido a su
cirujano, la dificultad del procedimiento, el tiempo opera-
persistente actividad sobre la piel con el uso continuo, un
torio, el sexo y la edad del paciente.
efecto muy rápido y una mínima absorción.
Sin utilizar ningún método de prevención, la incidencia
Se han reportado casos de urticaria y dermatitis aguda
de alveolitis es entre 4 y 20%. Aunque puede presentarse
generalizada y también se han observado casos de angio-
después de la extracción de cualquier diente, es más común
edema y de anafilaxia por clorhexidina, ya que también
en la extracción de terceros molares mandibulares, princi-
es utilizado como antiséptico de superficies como para la
palmente cuando están retenidos parcial o totalmente.
colocación de catéteres en unidades de terapia intensiva. La dosis sugerida normalmente es de 15 ml. El fabricante
Clorhexidina
aconseja usar en enjuague por 30 segundos sin diluirlo
La clorhexidina es un antiséptico potente y noble. Nor-
para no reducir su potencia. No debe tragarse.
malmente se usa en concentraciones de 0.2 y 0.12%, a
Es tóxica cuando se instila en el oído medio y produce
las cuales tiene una excelente actividad como bactericida,
daño de córnea cuando se instila en los ojos. La clorhexi-
pero baja actividad como fungicida. Es necesario que la
dina produce la sensación de un sabor amargo después
clorhexidina sea protegida de la luz, ya que se descom-
de realizar el enjuague. Este sabor puede durar por varias
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horas, pero a medida que continúa con el uso del medica-
lizar los colutorios de gluconato de clorhexidina como parte
mento, esta sensación desaparece. Un efecto adicional a
fundamental de la terapia de prevención de alveolitis permi-
su uso prolongado es una ligera disminución en el gusto,
tirá reducir la incidencia de esta patología y complementará
el cual se recupera totalmente una vez que se suspende el
la higiene bucal en general, lo que, sin duda, es indispensa-
enjuague. También puede aumentar la sensibilidad dental
ble para una buena cicatrización.
a los cambios de temperatura. La clorhexidina ocasiona
Si se establece como rutina el empleo de los enjuagues
pigmentación dental, que es completamente reversible
de clorhexidina en el posoperatorio después de todas las
con una profilaxis dental convencional. Si existe una pro-
extracciones dentales, puede evitarse la medicación in-
longada exposición o uso excesivo del antiséptico, ocasio-
necesaria de antimicrobianos que frecuentemente se rece-
na pigmentación de tejidos duros y tejidos blandos. Esta
tan en procedimientos que no lo requieren, y que por su
pigmentación se puede observar desde una semana pos-
condición de antiséptico de amplio espectro reduce mucho
terior al tratamiento, no es permanente y puede ser remo-
la posibilidad de infección posoperatoria. No podemos pa-
vida con una profilaxis. Esta pigmentación es más notoria
sar por alto la importancia de la revisión y la valoración clíni-
en quienes acumulan más placa dentobacteriana.
ca del paciente en caso de que no presente mejoría clínica,
No se ha establecido la seguridad de la clorhexidina durante el embarazo y se desconoce si ésta se excreta en la le-
pues la posibilidad de una infección odontogénica severa está siempre presente.
che materna, por lo que debe evitarse su uso a menos que los beneficios clínicos sobrepasen los riesgos. Las reacciones de
Bibliografía
hipersensibilidad a la clorhexidina por vía oral son muy raras.
Prevención El gluconato de clorhexidina al 0.12 o al 0.20% es utilizado como antiséptico prototipo para los procedimientos quirúrgicos orales. Su mayor eficacia se obtiene mediante 15 ml como colutorio por 30 segundos dos veces al día hasta una semana antes y una semana después del procedimiento. Algunos estudios sostienen que es suficiente con el uso posoperatorio en pacientes sin factores de riesgo. Si se emplea el gluconato de clorhexidina se puede lograr una reducción de hasta 60% de incidencia de alveolitis sin que se detecten complicaciones o efectos adversos, ya que su uso se ve limitado a un par de semanas como máximo.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Es importante mencionar que como parte del trata-
10.
miento en caso de que se presente la osteítis alveolar, debe
11.
evitarse rellenar el alveolo, pues aunque se eliminara la sintomatología, esto evitará la formación de tejido de granulación y la adecuada cicatrización alveolar. Un apropiado régimen de analgésicos asociado a lavados suaves con clorhexidina sin remover el tejido del alveolo es suficiente para promover la cicatrización y eliminar la sintomatología asociada.
12. 13. 14. 15. 16.
Conclusiones Identificar a los pacientes con factores de riesgo es el primer
17.
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paso para disminuir la incidencia de este padecimiento. Uti-
10
Revista Mexicana de Odontología Clínica
año 2 • número 7
Electromiografía de superficie y de agujas en la musculatura masticatoria Autor:
Luis Alberto García Ríos Odontólogo por la Universidad Central de Venezuela (UCV), especialización en estomatología integral del adulto por la Universidad Santa María (USM), maestría en periodontología e implantes dentales por la USM, práctica privada en el Centro de Especialidades Odontológicas (CEO), conferencista nacional e internacional, Caracas, Venezuela y asesor de la Revista Mexicana de Odontología Clínica.
Resumen Dentro de los exámenes descritos para medir la función de la musculatura masticatoria se encuentra la electromiografía (EMG), la cual mide los potenciales de acción producidos por la despolarización de las membranas celulares de las fibras musculares responsables de producir la actividad eléctrica de las mismas. Esta medición se lleva a cabo mediante diferentes aparatos a través de electrodos de superficie que se colocan en la piel que recubre el músculo o por medio de electrodos de agujas que se colocan directamente en el músculo a estudiar. Objetivo: el propósito del estudio fue analizar los valores de las
EMG
en músculos masticatorios extraorales a
través de dos métodos. Métodos: se seleccionaron nueve sujetos entre 19 y 30 años de edad, estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Santa María, Caracas. Se realizaron las EMG con la ayuda de un electromiógrafo computarizado mediante electrodos de superficie y electrodos de agujas en los músculos maseteros y temporales en actividad con máximo apretamiento. Los resultados fueron analizados con las pruebas de t de student y de Kolmogorov-Smirnov. Resultados: los resultados obtenidos con electrodos de agujas revelaron mayores valores que los obtenidos con electrodos de superficie. Se recopilaron valores significativamente diferentes entre ambos métodos (p<0.05). Conclusiones: los datos obtenidos con EMG con electrodos de agujas son más fidedignos que los de superficie debido a que se toma el registro directamente en el músculo a estudiar. Sugerimos su indicación clínica para medir la actividad muscular cuando tengamos duda al establecer diagnósticos o monitorear el tratamiento aplicado. Palabras clave: electromiografía, función, musculatura masticatoria, examen, diagnóstico.
Introducción
las fallas y los errores que se puedan cometer. El registro
Se establece que los parámetros clínicos son los más acep-
eléctrico de la actividad muscular mediante la electromio-
tados para el diagnóstico de las alteraciones del sistema
grafía (EMG) se ha utilizado en odontología para el estudio
estomatognático. Pareciera que de esta forma no hay
de las alteraciones musculares asociadas a la articulación
posibilidad de fallar en el mencionado proceso, incluida la
temporomandibular (ATM).
evaluación y el seguimiento del tratamiento indicado, especialmente en los problemas que padece la musculatura
12
Goodgold y Eberstein (1983), Kimura (1984), Dahlströn (1989), Windsor y Lox (1998) explican que la
EMG
permite
masticatoria. Ante la existencia de aparatos tecnológicos y
el análisis de las propiedades eléctricas en los músculos me-
modernos, éstos suelen ayudarnos a corroborar y corregir
diante la medición con electrodos de los potenciales de ac-
Revista Mexicana de Odontología Clínica
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ción de las fibras musculares. La misma fue introducida en
minados por la contracción de los músculos faciales veci-
la investigación odontológica en 1949 por R. E. Moyers.
nos. Abbink y sus colaboradores (1998) sugieren que los
Greene y sus colaboradores (1995) encontraron que desde hace 50 años se han reportado estudios de la mus-
resultados obtenidos de esta forma no deben ser los más exactos y precisos.
culatura masticatoria mediante el uso de electrodos de su-
Otros autores también establecen que las señales de
perficie y de aguja. Travell (1960) ya menciona estudios con
EMG son medidas objetivas y cuantitativas, no subjetivas, res-
en la musculatura masticatoria y establece que las gra-
pecto a la modificación de la respuesta verbal del paciente
baciones electromiográficas de los músculos masticatorios
o de la interpretación del clínico, con lo cual se determina
mostraban cambios
el grado de disfunción que se estudia. Con estos datos,
en las características de sus descargas eléctricas cuando es-
el clínico puede medir la disfunción, diseñar la terapia y
taban alterados; al restaurar la desarmonía oclusal causante
evaluar los resultados del tratamiento. Los datos electróni-
EMG
en pacientes con problemas de la
ATM
del problema, esta actividad eléctrica se normalizaba. La EMG
cos proveen un estándar en contra del cual la función del
con electrodos de superficie y con electrodos de agujas se
paciente puede ser comparada en términos de movimiento
ha empleado desde hace 50 años para el estudio de va-
mandibular, función de los músculos masticatorios y oclu-
rios aspectos de la función de la musculatura, incluida la
sión dentaria, y son valiosos para la evaluación inicial de los
actividad dinámica de los músculos masticatorios durante
pacientes, para el monitoreo de los resultados del mismo y
la masticación y otros movimientos, y para el estudio de su
para el control posterapéutico.
actividad postural.
Para el Instituto Nacional de Salud y Tecnología de
Talley (1990), Greene (1995), Miralles (1998), Paesani (1994), Sato (1996) y González (1997) incrementaron sus-
Estados Unidos de Norteamérica (NIHT, 1996), en la mayoría de los individuos con
TTM
la ausencia de guías universal-
tancialmente el conocimiento de la función y la disfunción
mente aceptadas para su evaluación y diagnóstico compro-
del sistema masticatorio. Cecere y sus colaboradores (1996)
mete los logros de terapias consistentes y conservadoras.
reportan que en los últimos veinte años la EMG cuantitativa
La discusión de protocolos de tratamientos estandarizados
de los músculos masticatorios ha sido ampliamente utiliza-
aceptados en las especialidades de la profesión significa que
da en el diagnóstico de los trastornos temporomandibulares
muchos pacientes y practicantes pueden brindar terapias
(TTM) para establecer la función y disfunción durante reposo,
con pruebas inadecuadas. El diagnóstico y el tratamiento
en mordida y en masticación.
inicial, por lo tanto, siempre dependen de la experiencia
Solberg y Clark (1980) sugieren la necesidad de utilizar
del profesional de la odontología y en la filosofía, más que
aparatos y medios de diagnóstico más adecuados para mejo-
en otra evidencia científica. Los métodos de diagnóstico vá-
rar la identificación de las características de las alteraciones de
lidos son necesarios para la identificación y la clasificación
la musculatura masticatoria. La electromiografía de los múscu-
de los TTM, y el valor diagnóstico de estas técnicas debe ser
los masticatorios es clínicamente útil como método objetivo
establecido de acuerdo a los criterios de sensibilidad, espe-
de cuantificación de los componentes físicos de los TTM.
cificidad y costo-efectividad.
Según el Grupo de Neurociencia de la Asociación Inter-
Las grabaciones de EMG son utilizadas para documentar
nacional de Investigación Odontológica (IADR), se ha prego-
cambios en la función muscular, por lo tanto, dicha infor-
nado que el diagnóstico clínico tradicional de los problemas
mación objetiva es empleada como un documento legal
mediante los paráme-
para demostrar la patología o la condición no funcional.
de la musculatura asociada a la
ATM
tros establecidos, no han incluido el uso de la tecnología
El uso de instrumentación diagnóstica para los
diagnóstica disponible en el siglo XX, por lo que debe com-
incrementado por el aumento de litigaciones por mal praxis
plementarse con el uso de estos aparatos para establecer un
e injurias en que se ha envuelto la profesión.
correcto estudio de casos y diagnóstico para los pacientes con los mencionados problemas. Los registros de
EMG
de los músculos masticatorios de
cierre bajo los electrodos de superficie pueden ser conta-
agosto 2008
TTM
se ha
En una revisión bibliográfica del autor (García, 2000), no se encuentran referencias que comparen los datos obtenidos con
EMG
de superficie y de agujas; el objetivo del
presente estudio es determinar la fiabilidad, la exactitud y
13
la diferencia de los registros por medio de EMG de superficie
microvoltios y 10 milisegundos. Se escuchó el ruido de la
y de agujas en los músculos maseteros y temporales en po-
actividad muscular y se leyeron los electromiogramas, los
sición de máxima intercuspidación, con máxima actividad
cuales fueron grabados y luego impresos. Después se repi-
muscular en apretamiento en pacientes sin alteración de la
tió el procedimiento empleando electrodos de aguja mo-
musculatura masticatoria.
nopolar Cadwell® de 25 milímetros en los mismos puntos anatómicos extraorales anteriores; se obtuvieron los regis-
Materiales y métodos
tros en la posición mandibular de máxima intercuspidación
Se utilizó la totalidad de una muestra de tipo intencional,
con máximo apretamiento utilizando el mismo instrumento
formada por nueve individuos de ambos sexos en edades
y de la misma forma y calibración.
comprendidas entre 19 y 30 años de edad, tomados de
Los datos recolectados se grabaron en la computadora,
una población de estudiantes de la Facultad de Odontolo-
que los procesó, y los electromiogramas se imprimieron,
gía de la Universidad Santa María, Caracas, sin diagnóstico
para después ser valorados automáticamente por el equi-
de
TTM,
los cuales no recibieron ningún tratamiento al res-
po en un cuadro de los electromiogramas en la escala de
pecto, ni medicamentos tipo analgésico o relajante muscu-
microvoltios en relación con milisegundos. Se estableció la
lar durante los últimos 15 días; tampoco tuvieron actividad
normalidad de los datos y hubo coincidencia con los valores
masticatoria durante las últimas tres horas previas a la re-
normales para maseteros y temporales de acuerdo al ran-
colección de los datos, criterios de elección según Jabre y
go de edad de la población utilizada (descritos por Jabre y
Hackett (1983).
Hackett en 1983). Estos datos se analizaron y compararon
La técnica empleada fue la observación hecha median-
estadísticamente con la prueba t de student para datos pa-
te un electromiógrafo computarizado Cadwell ®, modelo
reados; la distribución normal de la muestra fue analizada
Sierra II ®, calibrado a 200 microvoltios y a 10 milisegun-
mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov para datos
dos, conectado a una computadora portátil Toshiba ®, con
pareados, y las diferencias entre las muestras fueron com-
procesador Intel ® Pentium III ®, a su vez conectado a una
paradas con un nivel de significancia de 0.05.
impresora de inyección de tinta Hewlett Packard ® para
14
obtener la impresión de los electromiogramas. El mismo
Resultados
posee un amplificador en el que son conectados los cables
Dentro de los resultados obtenidos podemos definir que
para los electrodos que se emplearán según las indicacio-
fueron evaluados nueve pacientes, 55.56% del sexo fe-
nes del equipo.
menino y 44.44% del sexo masculino. La edad media del
Los individuos se colocaron en posición supina sobre
grupo evaluado fue de 22.11 ± 3.41 (media aritmética ±
un diván de examen médico en completa relajación; ini-
desviación estándar) años de edad. No se observaron di-
cialmente se procedió a limpiar con solución fisiológica y
ferencias significativas (P>0.05) en la edad entre ambos
después a marcar con tinta indeleble los puntos para la
sexos.
colocación de los electrodos en los puntos anatómicos ex-
Los valores de los electromiogramas obtenidos en los
traorales específicos de los músculos maseteros y tempo-
puntos superiores e inferiores de los músculos temporales
rales con ayuda de una regla milimetrada según Cecere y
y maseteros con electrodos de superficie (referencia L) y
colaboradores (1996).
de agujas (referencia C) expresados en microvoltios sobre
Se colocaron los electrodos de tierra y de referencia en
milisegundos. En la última línea se plasman las medias arit-
el mentón, en la punta de la nariz y/o en la frente de cada
méticas y las desviaciones estándar de los datos recolecta-
individuo; posteriormente se pusieron los electrodos de su-
dos en cada punto. Los valores más altos se obtuvieron del
perficie concéntricos Cadwell® con gel para transmisión
punto de referencia C1, correspondiente al músculo mase-
en los puntos elegidos según Cecere y sus colaboradores
tero, punto inferior con electrodos de aguja, seguidos por
(1996). Así, se procedió a la obtención de los registros en
el punto C2 (masetero superior con electrodos de aguja).
la posición mandibular de máxima intercuspidación con
Las menores lecturas se dieron en el temporal inferior con
máximo apretamiento. El aparato utilizado se calibró a 200
electrodos de superficie.
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Las diferencias significativas (P<0.05) encontradas entre
llados, por lo que los parámetros clínicos estandarizados
los valores de los electromiogramas (microvoltios/milise-
son los utilizables para tal fin. Si sólo nos basamos en estos
gundos) de los músculos temporales y maseteros cuando
parámetros clínicos, al cometer un error en un diagnóstico
su actividad eléctrica fue evaluada por medio de electrodos
clínico de la musculatura masticatoria sugerimos la necesi-
de superficie y de aguja. Los valores obtenidos con elec-
dad de emplear el examen con EMG de agujas para evaluar
trodos de aguja fueron significativamente mayores que los
la función muscular de una forma más precisa, ya que los
obtenidos con electrodos de superficie en todas las com-
valores no aceptables obtenidos con electrodos de superfi-
paraciones realizadas; la mayor diferencia fue en el punto
cie pueden tener origen en la contaminación de la actividad
superior del músculo masetero (punto de referencia 2).
eléctrica captada por la actividad de músculos no deseados según lo reportado por Fernández y sus colaboradores
Análisis de los resultados
(1994) y por Abbink y sus colaboradores (1998).
Los principales criterios para evaluar la evidencia clíni-
Nuestros resultados proponen apoyar el uso de apara-
ca científica publicada concerniente a los aparatos para
tos electrónicos como ayuda diagnóstica en la musculatura,
diagnóstico y tratamiento de las alteraciones temporo-
coincidiendo con Cooper y con el National Institute of Heal-
mandibulares son que deben ser ejecutados de una forma
th Technology (NIHT, 1996), no sin restarle importancia a la
determinada, deben demostrar su aplicabilidad y deben
validez de los datos recogidos mediante el examen clínico
poseer confiabilidad (repetición y replicación) y validez (ve-
y siguiendo las reglas de oro para establecer el diagnóstico
racidad). Nuestros resultados demuestran una disparidad
de los TTM.
de valores entre ambas técnicas utilizadas siguiendo pará-
El sentido común puede sugerir que ante el empleo de
metros ya aceptados y utilizados, por lo que su aplicabilidad
aparatos para llegar al diagnóstico, debe aumentar la exac-
y confiabilidad pueden quedar demostradas.
titud del mismo, pero su uso indiscriminado puede causar
Según la opinión de Mohl y sus colaboradores, los
confusión. Además, la precisión y la relevancia de algunas
datos de los estudios disponibles sobre electromiografía
técnicas no están descritas. Nuestros resultados señalan
no soportan la hipótesis de que pueda ser utilizada en el
que con la EMG de agujas podemos obtener datos fidedig-
diagnóstico de los trastornos temporomandibulares; no
nos para corroborar un diagnóstico clínico.
hay evidencia que sustente su uso en relación con objeti-
En la cita de Jendresen y Widmer se sostiene que no se
vidad, validez, repetición y utilidad diagnóstica. Acotamos
ha encontrado suficiente evidencia que soporte la utiliza-
que sus conclusiones se basan en investigaciones realizadas
ción rutinaria de los aparatos electrónicos en el diagnóstico
con EMG de superficie, y nuestros resultados demuestran di-
de los
TTM,
ya que no se han reportado idóneamente su
ferencias significativas entre tal técnica y la de electrodos
sensibilidad y su especificidad, y concluyen que se debe se-
de agujas. Jendresen y sus colaboradores (1991), con rela-
guir en la búsqueda de evidencia que lo justifique. Aunque
ción a la misma revisión, citan que la ausencia de estudios
nuestro trabajo arroja datos aceptables, mantenemos la
bien controlados y la inexistencia de pruebas estadísticas no
misma idea.
apoyan su uso.
La EMG (entre otras técnicas) se ha reportado como una
En una controversial respuesta a la carta de Cooper
técnica útil y herramienta en la investigación que ha dado
(1990), Mohl y sus colaboradores (1990) ratifican que la
información para un mejor entendimiento de la función y
naturaleza arbitraria de los parámetros de diagnóstico
disfunción mandibular, la misma se ha utilizado poco sobre
utilizados por el primero mediante aparatos electrónicos es
las bases clínicas. Para Greene y sus colaboradores (1995), la
revelada por 81% de los pacientes asintomáticos que resul-
investigación clínica debe dedicarse a responder la validez,
tan positivos para la hiperactividad muscular y para la oclu-
la exactitud, la sensibilidad y la especificidad de las pruebas
sión neuromuscular. Esto sugiere que los signos objetivos
realizadas con los aparatos de diagnóstico empleados.
son altamente subjetivos y no se relacionan con la función
Cecere y sus colaboradores (1996) concluyen que la EMG
muscular sana. Mohl y sus colaboradores (1990) establecen
de superficie tiene un valor limitado como herramienta de
que los marcadores biológicos no han sido bien desarro-
diagnóstico y de monitoreo de los tratamientos implicados
agosto 2008
15
Imagen panorámica, relación de maxilares
a causa de su pobre reproductibilidad, y obtuvieron una
ya que al variar las posiciones de los electrodos también se
significativa variación entre los registros obtenidos. De la
obtendrán valores no correctos.
misma forma, para la Academia Americana de Dolor Oro-
En otra revisión de Jendresen (1997), las grabaciones
facial (AAOP, 1996), aunque la electromiografía es útil para
electromiográficas cuantitativas de los músculos maseteros y
los estudios de la actividad refleja, la conducción nerviosa
temporal anterior resultan con grandes errores repetidamen-
y el establecimiento de una conducta parafuncional agu-
te. A causa de su pobre reproductibilidad, las mismas pare-
da, el incremento de la actividad electromiográfica puede
cen tener limitado valor como herramienta de diagnóstico y
estar influenciado por el nivel de apertura mandibular, y
en el seguimiento de tratamientos individuales.
su actividad simétrica no es indicativa de salud, ya que la mayoría de los sujetos sanos tienen actividad asimétrica y
Conclusiones
está influenciada por muchos factores, como el nivel de
Debemos conocer la existencia, uso, aplicación e indica-
contracción. Los valores registrados no poseen suficiente
ción de aparatos que nos ayuden a corroborar o corregir
reproductibilidad, por lo que son cuestionables en el se-
nuestros diagnósticos clínicos, sin menospreciar los datos
guimiento terapéutico. Nuestros resultados coinciden con
clínicos. La
Kimura (1984) y con Abbink (1998) en lo que se refiere a
tividad eléctrica de la musculatura masticatoria. La
la inexactitud de los datos de los electrodos de superficie,
superficie puede captar la actividad eléctrica de músculos
posiblemente ocasionados por la contaminación de las lec-
no deseados en el procedimiento y ser susceptibles de lec-
turas, también apoyados por Bell (1989), Okeson (1995,
turas erróneas.
1999) y Abbink y (1998), quienes pueden explicar la falta
16
EMG
es una técnica que permite conocer la ac-
Los datos obtenidos con
EMG
EMG
de
con electrodos de agujas
de reproductibilidad reportada por las referencias anteriores
son significativamente más altos que los datos obtenidos
y por Paesani (1994). Apoyamos el uso de criterios estan-
con EMG con electrodos de superficie. Los resultados obteni-
darizados de fácil aplicación clínica para la colocación de
dos con la EMG de agujas son más exactos que los obtenidos
los electrodos como el utilizado por nosotros según Cecere
con
(1996). Estamos de acuerdo con Okeson en este aspecto,
a las fibras del músculo a estudiar y registra su actividad
Revista Mexicana de Odontología Clínica
EMG
de superficie, ya que la aguja llega directamente
año 2 • número 7
eléctrica sin riesgo de ser contaminados o interferidos por la acción de otros músculos. Se debe continuar con estudios de EMG en la musculatura masticatoria con el fin de demostrar su validez desde el punto de vista clínico. Es importante continuar con líneas de investigación referentes a este tema para comprobar la validez, la exactitud, la sensibilidad, la especificidad y la reproductibilidad de la
EMG
con electrodos de agujas en la
musculatura masticatoria. Es necesario que se diseñen y repitan experimentos ya realizados con
EMG
de superficie, usando
EMG
de agu-
jas para corroborar las conclusiones dadas mediante una técnica más exacta. Se debe incluir la información asociada a tecnología que existe en nuestra práctica en los pensum de estudio de odontología para garantizar la actualización del profesional. Se propone crear centros de investigación con disposición de electromiógrafos donde se pueda llevar a cabo este tipo de estudios en el sistema estomatognático para poder manejar archivos y bases de datos de los registros y de los datos obtenidos con el fin de crear y hacer nuevos estudios clínicos, longitudinales y epidemiológicos al respecto.
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17
Úlcera traumática granulomatosa con estroma eosinofílico (TUGSE) Autoras:
Ana Rosa García Salinas Alumna de la Facultad de Odontología de la UNAM Beatriz Catalina Aldape Barrios Profesora de patología bucal de la Facultad de Odontología, UNAM
Una úlcera es la solución de continuidad del epitelio con exposición de tejido conectivo. Existen muchos tipos de úlceras con diferentes etiologías, por lo que se deben tener diagnósticos diferenciales cuando se observa una en la cavidad bucal. En este caso, una mujer de 83 años presenta una úlcera de 0.5 mm, dolorosa y de varios meses de evolución, de ahí que se decide
1
4
2
5
3
6
tomar la biopsia excisional con el diagnóstico de úlcera traumática; se descarta el carcinoma epidermoide, aunque la tinción de azul de toluidina fue negativa. El diagnóstico histopatológico fue úlcera traumática granulomatosa con estroma eosinofílico (TUGSE). Esta úlcera presenta alteración de los linfocitos T, y su comportamiento biológico es controversial, ya que puede remitir espontáneamente quitando el factor etiológico o después de una biopsia incisional. Siempre se debe descartar la posibilidad de un granuloma piógeno o de un carcinoma epidermoide. Aparece en cualquier zona, principalmente en la lengua. Los hallazgos histopatológicos son una cubierta fibrino-purulenta, fibrina entremezclada con neutrófilos, tejido de granulación y eosinófilos entremezclados que llegan al músculo. Se puede realizar un CD30 para los linfocitos T, pero no es una reacción inmunohistoquímica constante, por lo que no se recomienda. El tratamiento consiste en la biopsia más la aplicación de corticoesteroides intralesionales y el seguimiento a largo plazo.
7
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Revista Mexicana de Odontología Clínica
Foto 1. Presentación clínica de la úlcera sintomática de varios meses de evolución Foto 2. Se utilizó azul de toluidina para descartar un carcinoma epidermoide. Como se observa, la tinción fue negativa Foto 3. Espécimen quirúrgico de la biopsia excisional Foto 4. Sutura Foto 5. Espécimen ya fijado en formol al 10% para su preparación para el estudio histopatológico, donde se describe forma, tamaño, color, consistencia y medidas Foto 6. Espécimen histopatológico en el que se observa la solución de continuidad del epitelio, fibrina y el infiltrado inflamatorio mixto severo difuso (10x) Foto 7. A mayor aumento se observan los eosinófilos, que son las células más importantes para establecer el diagnóstico final histopatológico
año 2 • número 7
La aplicación de la odontología en el fútbol americano Autores: Miguel Ángel Rivera Briones Especialista en endodoncia y odontología del deporte Puebla, México
Olivia Marín Santillán Especialista en periodoncia y maestra en odontología integral, adscrita a la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México
Resumen El fútbol americano es un deporte de contacto extremo que favorece la presencia de diversas lesiones aun cuando el cuerpo esté protegido adecuadamente. No sucede así en la cavidad oral, donde los atletas no utilizan un dispositivo de protección específica e individual. La mayoría usa protectores bucales de tipo comercial que no cumplen con la función específica de protección. Una alternativa viable y eficaz son los protectores hechos a la medida, ya que proporcionan gran efectividad y seguridad, además de que evitan lesiones neurológicas y fractura de mandíbula, así como desgaste dentario por abrasión en los jugadores de fútbol americano Palabras clave: fútbol americano, protector bucal, lesiones, fractura, prevención.
La medicina del deporte es una especialidad de la ciencia
como el fútbol americano, el hockey sobre hielo, el boxeo y
médica relativamente nueva en nuestro país que día tras
las artes marciales son, en su mayoría, rituales de combate
día ha adquirido mayor relevancia en la práctica cotidiana.
para quienes gustan de desafiar su fuerza y habilidad indi-
La odontología ocupa un lugar preponderante, sin embar-
vidual en competencias atléticas.
go, es importante difundir la información y el conocimiento para aplicarlos en nuestra práctica diaria. La amplia variedad de actividades humanas fuera de
del protector bucal. El primer protector bucal utilizado en
las tareas diarias de la vida y el trabajo incluyen la recrea-
el boxeo fue en 1913 por un boxeador inglés; el material
ción, los deportes y las prácticas atléticas. La importancia
fue el caucho. El objetivo principal de su elaboración fue
del significado y los vínculos de estos términos puede pro-
proteger los dientes de los golpes.1
veer un fundamento útil para entender y anticipar los even-
20
Por lo general, este tipo de atletas padece algún tipo de lesión bucal, por lo que se sugiere el uso obligatorio
A principios del sigo
XX,
durante las primeras fases del
tos que a veces llegan a coaccionar trauma dental y a las
fútbol americano, los jugadores sufrían lesiones traumáti-
estructuras de soporte bucales. Los deportes de contacto
cas graves, en gran parte por la falta de disponibilidad del
Revista Mexicana de Odontología Clínica
año 2 • número 7
equipo de protección específico. A medida que el juego
ganizado. Se reportó 61% de disminución en las lesiones
avanzó en el decenio de 1920, se introdujeron cojinetes y
bucofaciales; el informe citó: “las máscaras resultaron ser
cascos de cuero, pero por lo general se ignoró la protección
menos eficaces en la prevención de dientes fracturados. Los
bucal. Aunque los protectores bucales estaban disponibles
estudios sobre lesiones dentales señalaban que más a me-
y los boxeadores los utilizaban desde 1913, los jugadores
nudo son resultados de golpe por debajo del mentón”. De
de fútbol americano adoptaron con lentitud este dispositi-
manera concluyente se demostró que las máscaras faciales
vo. Esto ocurrió debido a la resistencia entre los jugadores y
eran una medida de protección dental (50% de eficiencia),
a la percepción de que el uso de tales protectores afectaba
pero el estudio indicó que sólo era posible obtener protec-
su desempeño físico durante la competencia atlética. Dicha
ción dental máxima cuando se complementaba el uso de la
actitud persistió a pesar de los beneficios de proteger la
máscara facial con la protección bucal.
boca ante las diversas clases de lesiones menores y graves.
Con el fin de investigar el número y la gravedad de
Tales heridas siguieron aconteciendo de manera regular
las heridas bucales en jugadores de fútbol americano y
durante los siguientes diez años; a través del decenio de
establecer si los protectores bucales podrían disminuir o
1940, se brindó poca atención a la protección bucal en ac-
eliminar tales lesiones, el Bureau of Dental Health Educa-
tividades atléticas. La energía y el pensamiento de E.U. es-
tión formó, en 1959, un comité junto con la American Asso-
taban dirigidos a la Segunda Guerra Mundial. Con la crisis
ciation for Health, Physical Education and Recreation. En
causada por la guerra, se presentó incluso una reducción
1960, el informe publicado por dicho comité encontró que
en la cantidad de eventos atléticos y el número de atletas
cuando los jugadores de fútbol americano preparatoriano
participantes. Al comenzar la década de 1950 floreció de
utilizaban protectores bucales o máscaras faciales, 50% de
nuevo el deporte organizado. La televisión llevó a los hoga-
todas las lesiones ocurría en/o alrededor de la boca.
res el fútbol americano profesional y colegial, y la popularidad de los deportes de conjunto aumentó en E.U.
Posteriormente, la House of Delegates of the American Dental Association aprobó una resolución para que todas
Posteriormente, los plásticos sustituyeron al cuero para
las dependencias incluidas en actividades atléticas interes-
los cojinetes y cascos en el fútbol americano. El menor peso
colares hicieran que los jugadores de fútbol americano uti-
de los cascos de plástico proporcionó un recurso para an-
lizaran un juego de protectores bucales de modo individual
clar una barra ligera o máscara facial con el fin de evitar
con ajuste conveniente durante las sesiones de práctica. En
heridas en la cara.
1960, la National Federation of State High School Associa-
La Asociación Dental Americana intervino activamente
tion adoptó el reglamento obligatorio, de modo que se es-
en 1950 para promover una mejor salud dental entre los
tableció que todos los jugadores participantes en el fútbol
atletas que participaban en deportes de contacto como el
americano organizado bajo el apoyo de 45 estados de aquel
fútbol americano. En 1951, Cathcard efectuó un estudio
entonces, tenían que emplear cierto tipo de protección fa-
que incluía jugadores de fútbol americano en tres estados.
cial. Cohen y Boush demostraron que el uso de un protector
Observó que 50% de todas las lesiones en jugadores de
bucal con ajuste conveniente eliminaba las lesiones bucales
bachillerato se ubicaba en/o alrededor de la boca. No obs-
en jugadores preparatorianos de fútbol americano.
tante, concluyó que la máscara facial por sí sola no bastaba para impedir todas las heridas bucales.
Los resultados de tales esfuerzos dieron frutos en 1962, cuando el National Alliance Footbal Rules Comite,
Se prestó atención a las lesiones faciales en el manual de
constituido por miembros de la National Federation of High
1954-1955 de la National Federation of State High School
School, la National Junior College Athletic Association y la
Association (cuerpo reglamentario para las actividades
National Intercollegiate Athletic Association exigieron que
atléticas en los bachilleratos estadounidenses). El manual
los jugadores de fútbol americano usaran protectores bu-
mencionaba que las lesiones dentales y faciales represen-
cales y máscaras faciales. Esta regla estipulaba que “cada
taban 53.9% de todas las heridas en el fútbol americano.
jugador debe utilizar un protector de boca y dientes intra-
En 1955, la Wisconsing Intercholastic Athletic Association
bucal, que incluía una porción oclusal y labial.” La
aprobó las máscaras faciales para el fútbol americano or-
que regula los programas atléticos en las universidades y
agosto 2008
NCAA,
21
colegios principalmente, necesitó mucho más tiempo para
Los protectores bucales protegen contra contusiones a
adoptar los requisitos obligatorios del protector bucal y la
labios y carrillos, evitan lesiones en lengua y laceraciones de
máscara facial.2
tejido blando; también disminuyen las fracturas dentales
El doctor John Stenger llevó a cabo un estudio clínico de
y previenen lesiones en la articulación temporomandibu-
cinco años en jugadores de fútbol de Notre Dame –iniciado
lar. Asimismo, reducen la posibilidad de lesiones cervicales
en 1958 y publicado en 1964–.3 El doctor Stenger, pionero
como concusión, hemorragia cerebral, pérdida de concien-
del concepto de la fisiología dental, sustentó mucho de su
cia, daño cerebral grave al sistema nervioso y muerte.4-19
trabajo en James B. Costen MD, un otorrinolaringólogo de la
La función específica de un protector bucal construido in-
Universidad de Washington,4 por medio de trazos cefalomé-
dividualmente es la absorción parcial y disipar la energía
tricos en radiografías de cráneos efectuadas antes y después
del impacto generado por la fuerza traumática dirigida a la
a estos jugadores. Stenger demostró las diferencias en la
mandíbula y a la cabeza.
posición del cóndilo de la mandíbula, el hueso hioides y las
El protector bucal tiene que poseer las siguientes carac-
vértebras cervicales (c2-c4); cuando los dientes estuvieron en
terísticas: una adecuada retención en el maxilar (no debe ser
oclusión céntrica (máximo contacto de las arcadas dentarias
fácilmente desplazado por el impacto), que permita la res-
superior e inferior) contra la utilización de un posicionador
piración y el habla, que no cause reacciones tóxicas por los
entre las arcadas (aumentando la distancia interdentaria de
diversos materiales empleados en su fabricación, debe ser
2-4 mm), se observó la disminución de lesiones en mandíbula
cómodo y no lastimar los tejidos blandos de la boca.1,20-27
y órganos dentarios. También hubo una reducción impresionante en concusión cerebral.
estos requerimientos, pero su adaptabilidad y su nula co-
La concusión cerebral puede ser definida como un trau-
modidad son a menudo un obstáculo, aunque la disposi-
ma inducido que causa una alteración en el estado mental
ción para encontrarlos en el mercado y el bajo costo que
que puede o no involucrar la pérdida de conciencia.5 La con-
ofrecen facilitan al deportista su adquisición. Aun conocien-
fusión y la amnesia pueden acompañar a la concusión, el
do las diferencias entre el tamaño de diversas arcadas den-
reconocimiento de la concusión es imperativa para los entre-
tarias entre la diversidad de jugadores, un protector bucal
nadores, asistentes deportivos, directores técnicos y los pro-
específica e individualmente diseñado debe proveer mayor
pios atletas, que necesitan recibir una evaluación oportuna y
protección con capas adicionales en zonas específicas de
el tratamiento adecuado por parte del médico.
los dientes y mucosa bucal.27,28 También son importantes
Hickey estudió la relación de protector bucal y la presión
las condiciones orales que se presentan para determinar los
intracraneal y deformación ósea en 1967; realizó un trabajo
riesgos relacionados con este deporte y adecuar el protec-
que consistió en un mecanismo de producción de impacto
tor para determinado tipo de práctica deportiva.
para desarrollar un golpe uniforme dirigido al borde inferior
El hecho de ser titular en un equipo deportivo hace que
de la mandíbula en un cadáver masculino intacto. Detectó
el atleta persista en la forma de mejorar y acondicionar su
una significativa reducción en ambos (deformación ósea y
capacidad física y muestra un empeño notable comparado
presión intracraneal), la amplitud y duración, cuando un pro-
con sus compañeros, lo cual ocasiona una mayor inciden-
tector bucal estuvo colocado, comparado cuando los dientes
cia de lesiones en el campo de juego, lugar donde puede
estuvieron juntos en oclusión céntrica.
participar sin vigilancia de sus entrenadores. Estos datos
6
No fue sino hasta 1973, once años después, que el Na-
22
Los protectores bucales comerciales pretenden cumplir
también han sido encontrados por otros autores.29
tional Alliance Football Rules Comitte exigió el uso de pro-
La mandíbula presenta más posibilidades de lesión, ya
tectores faciales y bucales. La NCAA finalmente hizo lo propio
que al no estar fija en su posición respecto al protector bu-
al poner en vigencia el reglamento. En 1974, se demostró al
cal y con la presencia de golpes en la base del mentón y/o
comité que un protector bucal ajustado de manera apropiada
lateral del cuerpo de la mandíbula, ésta puede ser colisio-
permitiría al atleta hablar con claridad sin alterar su función.
nada con dirección a la cavidad glenoidea.30 Resulta tras-
La regla fue aceptada y actualmente los jugadores de fútbol
cendental la participación del odontólogo preparado para
americano colegial tienen que utilizar protección bucal.2
difundir una cultura de prevención bucal en el deporte, de
Revista Mexicana de Odontología Clínica
año 2 • número 7
modo que el equipo deportivo lo acepte como parte indis-
del trauma dental en el deporte, con el fin de determinar
pensable del cuidado del deportista.
estadísticas de riesgo y promover el uso del protector bucal
El entrenador es el responsable de verificar que la pro-
específicamente diseñado.”
tección sea adecuada y no los réferis o árbitros, como se
Gran cantidad de lesiones se presenta en la cavidad oral
menciona en otros estudios. La nula retención de los pro-
como resultado de actividades atléticas (otras son a causa
tectores bucales ha sido mencionada anteriormente por
de accidentes automovilísticos, caídas y violencia). Las esta-
A
dísticas señalan que un porcentaje muy alto (80 a 90%) de
los protectores bucales comerciales se les agrega un acei-
deportistas que sufrieron alguna lesión en la cavidad oral
te mineral para no perder su flexibilidad, pero provoca un
y no recibieron tratamiento y mucho menos fueron aten-
sabor desagradable en la boca; al perderse este aceite el
didos en el lugar del accidente, tuvo en mayor proporción
material del protector se vuelve rígido.2
lesiones de los dientes frontales superiores.
31
diversos investigadores, por lo cual deben ser evitados.
1, 2
Debe instaurarse el uso del protector bucal específica-
Los diversos protectores que se encuentran en el mer-
mente construido como medio de protección. Debe existir
cado son los comerciales y los diseñados específicamente.
apoyo del cirujano dentista capacitado para el diagnóstico
Los comerciales se expenden en el mercado, sobre todo en
de lesiones orales, para proveer atención inmediata en el
tiendas deportivas, son de diversos colores y modelos; el
campo de juego e intercambiar información y asesorar al
principal material es el hule y hojas comprimidas de plás-
equipo deportivo.32 Es esencial revisar la condición buco-
tico, algunos de estos productos tienen que colocarse en
dental y la articulación temporomandibular del deportista
agua caliente para que después –ya que están blandos– se
antes de jugar fútbol americano, planear una estrategia de
lleven a la boca, lo muerdan e impresionen las superficies
tratamiento y en caso de cirugías dentales hacerlas con seis
oclusales.
meses de anticipación, así como prevenir las lesiones irrever-
En cuanto a los protectores hechos a la medida, éstos
sibles en la articulación temporomandibular. Es importante
se elaboran en el consultorio dental, deben obtenerse im-
llevar a cabo investigaciones subsecuentes sobre este tema.
presiones exactas de su arcada dentaria, además de realizar un adecuado examen dental y enviarlo al laboratorio para
Conclusión
que se fabrique tal artefacto. Éstos son de poliuretano, poli-
Es notable el gran aumento de lesiones que se presentan
viniluretano y etilvinil acetato copolímero. Cabe mencionar
debido a la diversidad de deportes que están surgiendo ac-
que el diseño está en relación con el tipo de deporte que se
tualmente (deportes extremos), además de los ya conocidos.
practica. El protector bucal ideal es el que es retentivo, que
Hemos visto por televisión deportes de contacto físico extre-
no interfiere en la respiración o el habla, no despide olores
mo que llevan a analizar lo siguiente: observamos cuando
extraños, es cómodo y debe construirse individualmente.
patinadores de hockey sobre hielo sufren en el juego lesiones
Existía el concepto de que el protector bucal protegía
severas en la cavidad oral, aun cuando está reglamentado el
de daños graves como lesiones cerebrales y muerte en caso
uso de protector bucal adecuado en dicho deporte.
de golpe directo en la parte lateral de la mandíbula o al
Así mismo, jugadores profesionales de fútbol al intentar
mentón (como el tae kwon do y boxeo). Esto se mencionó
golpear el balón con la cabeza, su boca choca con sus co-
en el último congreso de la Academy for Sports Dentistry, de
dos y/o cabeza de su rival. Ahí está el caso de aquel portero
modo que se discutió este punto tan importante, y sobre la
que al tratar de atajar en su salida y detener el balón con
base de investigaciones serias se determinó que el protector
sus manos, el atacante golpea con el pie o con la cabeza
bucal específica e individualmente diseñado disminuye el
su boca. ¿Es posible que esta información sobre prevención
trauma dental, lesiones en mucosa bucal y lengua hasta en
esté tan lejana? Bien, existe la siguiente premisa: “la odon-
90% de trauma dental; además, protege de lesión en la ar-
tología del deporte es aquella área de la odontología en la
ticulación temporomandibular, la cual se localiza cerca del
que se estudia la prevención y el tratamiento oportunos de
oído y mantiene a la mandíbula en movimiento, pero no
lesiones dentarias por la práctica de algún deporte. Se debe
evita la muerte. Se recomienda el uso del protector facial y
realizar una investigación sobre la incidencia y prevalencia
casco en los deportes de contacto extremo.
agosto 2008
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Se sabe que el protector bucal reduce las lesiones en
Referencias bibliográficas
cavidad oral. El entrenador es responsable de la seguridad física del atleta, por lo que debe prevenir daños, obligando al deportista a usarlo. También tiene la responsabilidad de resolver cualquier emergencia que se presente, sobre todo en lesiones dentales traumáticas deportivas. Este hallazgo coincide con la opinión de los oficiales y réferis. En el boxeo utilizar el protector bucal es obligatorio, si lo
1. 2. 3. 4. 5.
pierde durante la pelea, ésta es detenida para recolocarlo.
6. 7.
Es un factor de prevención muy importante. Sin embargo,
8.
esto no sucede con otros deportes como el fútbol soccer, diversas artes marciales, hockey sobre hielo, básquetbol, voleibol, ciclismo de montaña, en los cuales no está prohibido usar protector bucal. En un estudio realizado por Kuebker, éste menciona
9. 10. 11. 12.
que un significativo número de jugadores de fútbol univer-
13. 14.
sitario usaba protectores bucales comerciales que no cum-
15.
plen las reglas de NCAA, y que la población de atletas negros tiene un tamaño mayor de arcada dentaria en comparación con otros jugadores de raza blanca. La mayoría de protectores bucales que adquieren nuestros deportistas mexicanos son comerciales y lo común es que sean de origen estadounidense. La diferencia del arco dental entre mexica-
16. 17. 18. 19. 20.
nos y nuestros vecinos del norte es notable. Es importante
21.
elaborar programas de educación dirigida a padres de fa-
22. 23.
milia, maestros, entrenadores, asistentes deportivos, para informar acerca de los problemas de trauma dental, con el
24.
fin de obtener una actitud cooperadora para el tratamien-
25.
to. No se debe olvidar incluir en el equipo deportivo a un
26.
odontólogo entrenado en odontología del deporte.
27. 28. 29. 30. 31. 32.
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Revista Mexicana de Odontología Clínica
año 2 • número 7