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Necrosis Grasa en la Mama. Presentación de 8 Casos: Hallazgos Radiológicos, Evolución y Revisión del tema. Poster no.:
S-0144
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:
M. Pérez Molina, M. Torne Torres, S. Amores Cervera, J. Blancafort Planes, F. Tous Quintana; Barcelona/ES
Palabras clave:
Mama, Mamografía, Ultrasonidos, Percutáneo
DOI:
10.1594/seram2014/S-0144
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Objetivo docente
La necrosis grasa de la mama es un proceso inflamatorio benigno, no supurativo, resultante de un daño en las células adiposas, frecuentemente relacionado con un antecedente traumático. La necrosis grasa presenta un amplio espectro de hallazgos radiológicos, algunos característicos que no necesitarán ninguna actuación más y otros indistinguibles de una lesión maligna que necesitarán biopsia para llegar al diagnóstico. En este póster mostramos 8 casos de necrosis grasa, todos con comprobación patológica y seguimiento superior a 12 meses, que nos servirán para revisar el tema e ilustrar el amplio espectro de presentación mamográfica y ecográfica de la necrosis grasa.
Revisión del tema
CASO 1: Mujer de 74 años que consulta por autopalpación de nódulo del tamaño de un grano de arroz, doloroso, en UCCSS-MI. La paciente no recordaba ningún traumatismo, pero en la exploración física se comprobó que la lesión coincidía con el roce de una pieza metálica del tirante del sujetador. Se realiza mamografía (Mx) y ecografía (ECO).
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Fig. 1: Mx OML mama izquierda: Aumento focal de densidad de 8mm (flecha), con bordes imprecisos. Marcador metálico cutáneo marcando la lesión palpable. Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES
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Fig. 2: ECO sobre lesión palpable de mama izquierda: Nódulo subcutáneo hipoecoico, de 6mm, con un sutil halo hiperecogénico alrededor (flecha). Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES Se realizó PAAF con resultado de necrosis grasa. Disponemos de la mamografía realizada a los 12 meses:
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Fig. 3: Mx OML a los 12 meses: Resolución completa del aumento de densidad y aparición de calcificaciones de liponecrosis (flecha). Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES CASO 2: Mujer de 66 años. Antecedente de cirugía conservadora hacía 5 años por carcinoma ductal infiltrante en UCCIInf de mama derecha. Acude para realizarse Mx de control.
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Fig. 4: Mx focalizada en zona cicatriz de mama derecha: Calcificaciones de liponecrosis. En el margen derecho de la imagen se visualizan dos lesiones nodulares (flechas) de 5mm, de nueva aparición respecto a mamografías previas. Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES
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Fig. 5: ECO mama derecha sobre zona cicatriz: los dos nódulos visualizados en la Mx correspondían a dos nódulos de 5mm, de centro hiperecogénico rodeado de un halo marcadamente hipoecogénico. Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES Se realizó PAAF de las lesiones con resultado de material oleoso y proteináceo, acelular, que sugería quiste oleoso. CASO 3 Mujer de 68 años que consulta por autopalpación de nódulo de 2cm en UCCIInt-MI, doloroso. La paciente no recuerda traumatismo previo significativo pero a la exploración se visualiza un pequeño hematoma cutáneo en relación con el nódulo palpable. Se realiza Mx y ECO.
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Fig. 6: Mx CC: En el margen subcutáneo de UCCIInt se visualiza un tenue aumento focal de densidad trabeculado, con bordes imprecisos (flecha). Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES
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Fig. 7: ECO sobre nódulo palpable: lesión nodular hiperecogénica, superficial, de 18x10mm. Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES Se realizó PAAF con resultado de necrosis grasa. CASO 4 Mujer de 76 años. Antecedente de cirugía conservadora hacía un año por carcinoma ductal infiltrante. Consulta por progresiva palpación nodular en la cicatriz. Se realiza Mx y ECO.
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Fig. 8: Mx CC: imagen nodular de 34mm, con bordes espiculados, situada en lecho cicatricial. Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES
Fig. 9: ECO sobre nódulo situado en cicatriz: nódulo sólido, hipoecogénico, rodeado de un halo hipoecogénico. Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES Se realiza BAG con resultado de fibrosis, necrosis grasa e infiltrado de histiocitos espumosos y mastocitos. CASO 5
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Mujer de 50 años. Asintomática. Se realiza primera Mx en programa de cribado poblacional.
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Fig. 10: Mx CC focalizada: imagen nodular en CSI-MI, de 13mm, de baja densidad y bordes borrosos. Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES
Fig. 11: ECO: nódulo sólido de 13mm, hiperecogénico, rodeado de halo hipoecogénico (flechas). Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES Se realizó BAG guiada por estereotaxia con resultado de necrosis grasa y reacción gigantocelular a cuerpo extraño. CASO 6
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Paciente de 53 años. Consulta por mastodinia bilateral. Exploración física normal. Se realiza Mx y posteriormente ECO.
Fig. 12: Mx CC: En UCC-MD se visualiza un nódulo de 14mm, con microcalcificaciones y bordes espiculados (flecha). Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES
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Fig. 13: ECO: coincidiendo con la imagen mamográfica se visualizaba un nódulo hipoecoico mal definido, de 15mm, con sombra acústica posterior, sospechoso de malignidad. Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES Se realizó BAG de la lesión con resultado de leves cambios inflamatorios y presencia de necrosis grasa (cristales de colesterol con reacción gigantocelular a cuerpo extraño). Reinterrogando a la paciente se constató el antecedente de gran traumatismo torácico por accidente de tráfico hacía 10 años. CASO 7 Mujer de 50 años con antecedente de plastia de reducción. Consulta por nódulo palpable UCCIInt-MD, doloroso. Se realiza Mx y ECO.
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Fig. 14: Mx CC-MD: imagen nodular en UCCIInt de densidad central grasa, bordes bien definidos y calcificación periférica (flecha). Sugiere quiste oleoso. Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES
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Fig. 15: ECO: imagen hiperecogénica de 15mm, con centro quístico, anecoico con contenido. Se realiza PAAF y se consigue la evacuación total de la porción quística. Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES Se realizó PAAF de la lesión que consigue vaciamiento total de la porción anecoica. El resultado citológico fue de material hemático lisado que sugería hematoma.
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En el control evolutivo a los 12 meses se visualiza aparición de múltiples microcalcificaciones en la lesión por lo que se realizó BAG.
Fig. 16: Mx CC focalizada a los 12 meses: se visualiza aumento del número de microcalcificaciones (flecha). Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES Se realizó BAG con resultado de parénquima mamario con áreas de necrosis grasa, microcalcificaciones y moderado infiltrado inflamatorio agudo y crónico. CASO 8
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Paciente de 65 años, asintomática, que se realiza Mx dentro del programa de cribado poblacional. Como antecedente destaca mastoplastia de reducción hacía 1 año con hematoma posquirúrgico.
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Fig. 17: Mx CC focalizada: imagen nodular de 33mm en la cicatriz (UCC-MD), de alta densidad y bordes espiculados. Página 20 de 30
Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES
Fig. 18: ECO: nódulo ovalado, hipoecogénico, de 33mm, bien definido. Referencias: Radiología, Fundació Hospital de l'Esperit Sant - Barcelona/ES Se realizó PAAF con resultado compatible con necrosis grasa. DISCUSIÓN HALLAZGOS CLÍNICOS -Típicamente asintomática. -Relación con antecedente traumático (no siempre): accidental (puede ser trauma mínimo), cirugía o radioterapia. -Localización usual: muy superficial, periareolar en obesas. Si existe antecedente de cirugía la lesión se localiza próxima a la cicatriz. -Si síntomas: Lo más frecuente: pequeña anomalía palpable, mal definida, indolora. Raramente se asocia a: dolor, sensibilidad cutánea, equimosis cutánea, hoyuelo cutáneo, retracción del pezón. -Evolución: crecer, estabilizarse, regresar o resolverse. HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS
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La apariencia variable de la necrosis grasa en los estudios de imagen se atribuye a la proporción variable que puede existir de infiltración histiocítica/inflamatoria, grasa licuada, hemorragia, fibrosis y calcificaciones. En Fase Precoz predomina: -Hemorragia. -Cambios degenerativos en los adipocitos. -Infiltrados inflamatorios con presencia de histiocitos. En Fase Intermedia predomina: -Licuefacción de los adipocitos. -Aumento vascularización. -Aumento infiltración por histiocitos, fibroblastos, linfocitos y células gigantes multinucleadas (delimitan la lesión). -Mioesferulosis: conglomerados de glóbulos rojos en un lecho de grasa libre (grasa liberada por los adipocitos necróticos). En Fase Tardía predomina: -Depósitos de hemosiderina. -El componente inflamatorio es reemplazado por fibrosis en forma de quistes oleosos (acúmulos de grasa licuada rodeados de un anillo de fibrosis) o en forma de cicatriz fibrosa. -Calcificaciones en el margen de los quistes oleosos. HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS Los hallazgos mamográficos están determinados por la cantidad relativa de fibrosis y grasa acumulada. 1.Quistes oleosos Fig. 19 on page 24 y calcificaciones groseras: -Patognomónico de necrosis grasa. -Masa radiolucente, redondeada u oval, con un borde bien delimitado de fibrosis.
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-El anillo de fibrosis puede estar o no calcificado: típicamente calcificaciones redondeadas y curvilíneas. A veces pueden tener apariencia sospechosa, como en un quiste oleoso colapsado, y requerirán biopsia. 2.Microcalcificaciones: -Pueden ser la única manifestación de necrosis grasa. -Típicas: redondeadas con centro claro Fig. 3 on page 25. -Pueden tener apariencia sospechosa y requerir biopsia Fig. 16 on page 25. 3.Aumento focal de densidad mal definido: -Suelen ser hallazgos de la fase precoz anatomopatológica, cuando predominan los infiltrados inflamatorios. 4.Masa focal: -Predomina la fibrosis porque el componente graso radiolucente está totalmente reemplazado. -Bordes espiculados o imprecisos Fig. 12 on page 26. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS Los hallazgos ecográficos dependen de la cantidad de fibrosis acumulada. 1.Hallazgo específico (muy infrecuente): masa con bandas internas que cambian de orientación con los cambios de posición de la paciente. Las bandas móviles representan la interfase entre la grasa y el componente seroso/hemorrágico. 2.Hallazgos inespecíficos variables (lo más frecuente): -Incremento de la ecogenicidad del tejido celular subcutáneo, con o sin pequeños quistes asociados. -Masa sólida hiperecogénica Fig. 7 on page 27. -Masa sólida anecoica con sombra o refuerzo posterior. -Masa quística compleja con ecos internos. -Masa quística con nódulos murales (bolas de fibrina) Fig. 15 on page 28. HALLAZGOS RM
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Por RM la necrosis grasa presenta un amplio espectro de hallazgos morfológicos y cinéticos que pueden ser indistinguibles de malignidad (puede simular recidiva tumoral en tratamiento conservador). La intensidad y curva de captación dependen de la cantidad del componente inflamatorio. La correlación con la imagen Mx ayuda al diagnóstico. 1.Quiste de grasa: -Típicamente: Masa oval hipointensa en T1 con supresión grasa. Isointensa al resto de la grasa glandular. Presenta captación fina en anillo. Su intensidad de captación depende de la proporción entre cambios inflamatorios agudos / crónicos. -Morfología atípica: Anillo grueso, irregular o espiculado. 2.Manifestaciones que simulan cáncer: -Lesiones sin grasa macroscópica y con predominio de componente fibrótico. -Se visualizan como una distorsión, con o sin márgenes espiculados, y con un amplio espectro de patrones de captación. Images for this section:
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Fig. 19: Mx: quiste oleoso postraumático típico. Nódulo radiolucente con bordes calcificados.
Fig. 3: Mx OML a los 12 meses: Resolución completa del aumento de densidad y aparición de calcificaciones de liponecrosis (flecha).
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Fig. 16: Mx CC focalizada a los 12 meses: se visualiza aumento del número de microcalcificaciones (flecha).
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Fig. 12: Mx CC: En UCC-MD se visualiza un nódulo de 14mm, con microcalcificaciones y bordes espiculados (flecha).
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Fig. 7: ECO sobre nódulo palpable: lesión nodular hiperecogénica, superficial, de 18x10mm.
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Fig. 15: ECO: imagen hiperecogénica de 15mm, con centro quístico, anecoico con contenido. Se realiza PAAF y se consigue la evacuación total de la porción quística.
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Conclusiones 1.La necrosis grasa en la mama presenta un amplio espectro de hallazgos tanto Mx, como ECO, como RM: "la gran simuladora". 2.Su apariencia depende de: -La relación entre cantidad de fibrosis / cantidad de grasa licuada / componente inflamatorio agudo y crónico. -La presencia o no de calcificaciones. 3.Diagnóstico: se basa en la Mx. -ECO y RM son menos específicas. -En casos atípicos, indistinguibles de malignidad, se necesitará biopsia percutánea.
Bibliografía Taboada JL. The many Faces of Fat Necrosis in the Breast. AJR 2009; 192:815-825. Hogge JP. The Mammographic Spectrum of Fat Necrosis of the Breast. RadioGraphics 1995; 15:1347-1356. Scott Soo M. Fat Necrosis in the Breast: Sonographic Features. Radiology 1998; 206:261-269. Daly CP. Variable Appearances of Fat Necrosis on Breast MRI. AJR 2008; 191:1374-1380. Kinoshita T. Fat necrosis of breast. A potencial pitfall in breast MRI. Clin Imaging 2002; 26 (4):250-3. Li J. Breast MRI after Conservation Therapy: usual finding in routine follow-up examinations. AJR 2010; 195:799-807.
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