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¿Necesito una prueba de PAD? La Enfermedad arterial periférica (EAP) es un problema circulatorio grave en la que los vasos sanguíneos que llevan la sangre a los brazos, las piernas, el cerebro o los riñones, se estrechan o se obstruyen. Afecta a más de 12 millones de estadounidenses, la mayoría mayores de 50 años, lo que puede resultar en molestias en las piernas al caminar, mala cicatrización de las úlceras /heridas de las piernas, dificultad para controlar la presión arterial, o síntomas de un derrame cerebral. Las personas con EAP están en riesgo significativamente mayor de accidente cerebrovascular y ataque cardíaco. Las respuestas a estas preguntas determinarán si usted está en riesgo de PAD y si un examen vascular nos ayudará a evaluar el estado de su salud vascular.
Apellido: ______________________ Primer nombre: __________________ Fecha de nacimiento: ____ NSS: __________________ Dirección postal __________________________________Ciudad _____________________ Estado _____ Código postal _______ Número de teléfono ________________________________________Médico de cabecera ________________________________ Seguro (por favor, indicar nombre & tipo de plan si se encuentra disponible): BCBS ________________ Aetna ________________ Medicare ____________ Medicare suplementario Ventaja de Medicare /Completo ________________ Medicaid ____________ UHC _________________ Otro _____________
Por favor, encierre Sí o No, e indique qué pierna. 1. ¿Experimenta usted malestar, fatiga, dolor, hormigueo, calambres, o dolor en los
Si o No
¿Qué pierna?
pies, las pantorrillas, los muslos o las nalgas al caminar o hacer ejercicio?
Sí
No
2.
Si su respuesta es Sí a # 1, ¿el dolor desaparece con el descanso?
Sí
No
3.
¿Experimenta usted dolor en reposo en la parte inferior de las pierna (s) o pies?
Sí
4.
¿Alguna vez necesita ayuda para caminar (es decir, bastón, andador, carro motorizado, el brazo de alguien)? Si es así, por favor explique: ___________________________________________________________
5. 6. 7.
Izq.
Der.
Ambas
No
Izq.
Der.
Ambas
Sí
No
Izq.
Der.
Ambas
¿Se le ha diagnosticado pulsos pedios disminuidos o ausentes (pie)?
Sí
No
Izq.
Der.
Ambas
¿Alguna vez ha sido diagnosticado con artritis, daño a los nervios, hernia de disco, o una enfermedad relacionada con los huesos y / o la columna vertebral?
Sí
No
Izq.
Der.
Ambas
Sí
No
Izq.
Der.
Ambas
¿Se lo ha sometido a algún procedimiento para el tratamiento de cualquier vaso sanguíneo?
8. ¿Está usted experimentando cualquiera de los elementos siguientes en las piernas, pies, dedos de los pies, debajo de la rodilla? Por favor, marque todas las que correspondan
o o o
Pálida, descolorida, o azulada Piel seca, atrófica o brillante ¿Úlceras, llagas, heridas de curación lenta (8-12 semanas)?
o o o
Pérdida de cabello o distribución desigual en el tiempo Distrofia uñas quebradizas Infección que puede ser gangrenosa (piel negro)
9. Factores de riesgo (por favor marcar todo lo que aplica y especificar cuándo se indique)
o
Historial de fumador/Fecha en que dejó el tabaco___/___/___
o o o o o
Diabetes Enfermedad arterial coronaria Enfermedad renal crónica, estadío: ____ Disfunción congestive coronaria
o o o o o o
Colesterol alto Infarto/TIA previo Hipertensión Enfermedad obstructive vascular anterior Edad>50 ¿Peso? _______
Enfermedad arterial coronaria
Firma del paciente _____________________________________
Fecha: _____________________