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Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
SITUACIÓN DE SALUD
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE CADERA Estancia Media
8 días
DEFINICIÓN: Es aquella fractura que afecta a la cabeza, el cuello la región trocantérea del fémur. Dependiendo donde se encuentra la fractura, se clasifican en: • Intracapsulares: • fracturas de la cabeza femoral. • fracturas del cuello: • 1.Subcapitales. • 2.Transcervicales. • 3.Basicervicales. • Extracapsulares: • Pertrocantéreas. • Subtrocantéreas.
FISIOPATOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA: • • • •
Es una de las fracturas más frecuentes en los países desarrollados, debida al envejecimiento de la población y el aumento de la osteoporosis. Aproximadamente el 95% de todas las fracturas de cadera aparecen en personas por encima de los 65 años y secundarias a un traumatismo mínimo que en una persona sin osteoporosis no supondría fractura. Incluso en un 20% aproximadamente de los pacientes no existe traumatismo, sino que se trata de una fractura espontánea por falta de resistencia del hueso (fractura por insuficiencia. Al estar relacionada con la osteoporosis, es mucho más frecuente en la mujer que en el hombre(relación de 3-4 mujeres por cada hombre con fractura). Es una fractura de alta mortalidad(24-30% en el primer año). Esta mortalidad no es atribuible a la fractura, ya que en sí, no es una fractura complicada, sino al paciente que la presenta (ancianos y con numerosas patologías asociadas).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: • • • •
Dolor en la ingle o rodilla: dolor referido. Rotación externa de la pierna afectada y acortamiento según el tipo de lesión. Espasmo muscular. Hematoma o equimosis en la cadera.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS: • • •
Manifestaciones clínicas. Radiografía de cadera. Pruebas analíticas.
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TRATAMIENTO: • •
La inmensa mayoría de las veces es quirúrgico mediante artroplastias u osteosíntesis (Ender, clavo, placa, tornillos...) dependiendo del tipo de fractura, edad del paciente y de la actividad que desarrollase anteriormente a la fractura. Si el estado del paciente no permite la cirugía se tratará la fractura de modo conservador con reposo en cama y tracción cutánea sobre la extremidad afectada.
COMPLICACIONES • • • • • • • • •
Embolia grasa. Retraso de la unión ,fracaso de la unión o unión incorrecta de los fragmentos óseos. Adherencias y rigidez articular. Infección. Lesiones cutáneas y de las partes blandas. Lesiones neurovasculares. Lesiones en órganos vitales. Miositis osificante. Necrosis avascular.
BIBLIOGRAFÍA • • • • • • • • •
Problemas músculo-esqueléticos. Colección de enfermería / Nurse review. Ed. MASSON. Páginas: 129 a la 139. North American Nursing Diagnosis Association, Filadelfia, Pensilvania. “Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002” Ediciones Harcourt. S.A. Madrid. 2001. Catálogo de actividades de enfermería. Hospital Reina Sofía. Córdoba. 2000. Luis Rodrigo MT.; Fernández Ferrín C; Navarro Gómez MV. “De la Teoría a la Práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI”. Masson S.A. Barcelona 2000. Smith J.P. “Virginia Henderson. Los primeros noventa años” Masson S.A. Barcelona 1996. Ugalde Apalategui M.; Rigol i Cuadra A. “Diagnósticos de Enfermería. Taxonomía NANDA”. Masson S.A. Barcelona 1999. “Luis Rodrigo MT.; Fernández Ferrín C.; Navarro Gómez MV. "Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica". Masson. Barcelona. 2000. M.Johnson, M. Maas y S. Moorhead. Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE) Nursing Outcomes Classification (NOC). Ediciones Harcourt / Mosby. Madrid. Segunda edición 2002. J.C. McCloskey y G.M. Bulechek. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE) Nursing Interventions Classification (NIC). Ediciones Harcout / Mosby. Madrid. Tercera edición 2002.
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VALORACION ESTANDARIZADA DE NECESIDADES NECESIDADES
MANIFESTACIONES
Respiración Alimentación-Hidratación • Eliminación
• •
Movilización
Dificultad para alimentarse. Dificultar para usar botella/cuña e incapacidad para ir al cuarto de baño. Incapacidad funcional: • Inmovilidad física. • Dificultad para moverse. • Dificultad para la deambulación.
Reposo-sueño
•
Dificultad para conciliar el sueño.
Vestirse
•
Dificultad para vestirse.
Higiene-Piel
•
Dificultad para el aseo personal.
Seguridad
• • • • • •
Dolor. Incomodidad. Nerviosismo. Miedo. Ansiedad. Presencia de catéter venoso periférico.
Comunicación
•
Demanda de información por parte del paciente y familiares.
•
Demanda de conocimientos sobre movilización y ejercicios que debe realizar. Demanda de conocimientos sobre su situación de salud.
Termorregulación
Creencias-Valores Trabajar-Realizarse Ocio Aprender
•
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PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE CADERA ESTANCIA MEDIA: 8 días. Día 0 (Ingreso)
DIAGNOSTICOS NANDA R/C
ETIQUETA DIAGNÓSTICA DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
•
Malestar o dolor
NOC (RESULTADOS): Indicadores Nivel de movilidad 0208 • 020802 Mantenimiento de la posición corporal. • 020803 Movimiento muscular. • 020804 Movimiento articular. • 020808 Come • 020809 Se viste. • 020811 Higiene. Conocimiento: actividad prescrita 1811 • 181101 Descripción de la actividad prescrita. • 181103 Descripción de los efectos esperados de la actividad. • 181114 Descripción de cómo funciona el dispositivo.
•
M/P Dificultad para realizar las actividades de autocuidado
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 5612 Enseñanza actividad / ejercicio prescrito: Preparar a un paciente para que consiga y / o mantenga el nivel de actividad prescrito. • 5612,02 Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito. • 5612,03 Enseñar al paciente la actividad / ejercicio prescrito. • • • •
5612,13 Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede. 5612,14 Observar al paciente mientras realiza la actividad/ ejercicio. 5612,18 Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y de actividad. 5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario.
0226 Terapia de ejercicios: control muscular: Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo. • 0226,24 Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad. • 0226,28 Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente, si está indicado.
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PAUTA
PERSONA
AI
ENF
AI
ENF
AI
ENF
AI
ENF
AI
ENF
AI
ENF
10-18
ENF
10-18
ENF
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NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades •
0226,32 Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios. 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. • 1400,01 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad. • 1400,06 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito actividad función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). • 1400,12 Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. • 1400,20 Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor. • 1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación: Ayudar a una persona a comer. • 1803,01 Identificar la dieta prescrita. •
1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
•
1803,10 Colocar al paciente en una posición cómoda.
•
1803,14 Anotar la ingesta, si procede.
•
1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación.
• •
1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos de fruta). 1803,22 Realizar una selección de comidas.
•
1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina
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PAUTA
PERSONA
10-18
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-13-17-20
ENF
9-13-17-20
AE
9-13-17-20
ENF/AE
14-21
ENF
10-14-18-21
AE
23
AE
10
ENF
-
ENF
5
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NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades •
1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación): Ayudar a otra persona en las eliminaciones. • 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/cuña de fractura/orinal a intervalos específicos. • 1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad. • 1804,09 Enseñar al paciente / otras personas significativas la rutina del aseo 0940 Cuidados de tracción / movilización: Actuación ante un paciente que tiene un dispositivo de tracción y / o inmovilización para inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo. • 0940,08 Investigar la capacidad de autocuidados durante la tracción. • 0940,16 Proporcionar un trapecio para el movimiento en la cama, si procede. • 0940,19 Instruir acerca de los cuidados de la zona en que se aplica la tracción, si es necesario. • 0940,20 Enseñar la importancia de una correcta alimentación para la cicatrización ósea.
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PAUTA
PERSONA
9-13-17-20
ENF/AE
9-17-24
ENF/AE
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9-16-24
ENF
AI
ENF/AE
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
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ETIQUETA DIAGNÓSTICA RIESGO DE DETERIORO DE LA INTERIDAD CUTÁNEA
• • •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C La inmovilidad Cambios en la elasticidad de la piel Factores mecánicos
NOC (RESULTADOS): Indicadores Control del riesgo 1902 • 190201 Reconoce el riesgo. • 190219 Utiliza medidas de alivio. Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101 • 110104 Hidratación ERE • 1101,13 Piel intacta
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
M/P
PAUTA
PERSONA
3540 Prevención de las úlceras por presión: Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas. •
3540,01 Utilizar la escala de Braden para valorar el riesgo.
AI
ENF
•
3540,02 Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo especial hincapié en las prominencias óseas.
AI
ENF
•
3540,03 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
9-17-24
ENF
•
3540,12 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
9-17-24
AE
•
3540,19 Vigilar las fuentes de presión y fricción.
9-17-24
ENF
•
3540,20 Aplicar protectores para zonas de riesgo.
AI
ENF
•
3540,25 Instruir al cuidador acerca de los signos de pérdida de la integridad de la piel. 3540,29 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen al deterioro de la integridad cutánea y como disminuir dichos riesgos.
AI
ENF
AI
ENF
•
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ETIQUETA DIAGNÓSTICA ANSIEDAD
• •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Cambio en el estado de salud Cambio en el entorno
NOC (RESULTADOS): Indicadores Control de la ansiedad 1402 • 140204 Busca información para reducir la ansiedad. • 140214 Refiere dormir de forma adecuada. • 140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. • 140219 Verbaliza aceptación de la situación de salud.
• •
M/P Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueño
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. • 5820,05 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
9-16-24
ENF
•
5820,12 Escuchar con atención.
9-16-24
ENF/AE
•
5820,15 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
9-16-24
ENF
•
5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
9-16-24
ENF
•
5820,21 Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
9-16-24
ENF
•
5820,25 Animar la implicación familiar, si procede.
9-16-24
ENF
•
5820,26 Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
9-16-24
ENF/AE
AI
ENF/AE
AI
AE
AI
AE
AI
ENF
7310 Cuidados de enfermería al ingreso: Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario. •
7310,01 Presentarse a sí mismo.
•
7310,03 Orientar al paciente / familia / seres queridos en el ambiente más próximo. 7310,04 Orientar al paciente / familia / seres queridos en las instalaciones del centro.
• •
7310,05 Abrir historia.
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NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
•
7310,14 Establecer los diagnósticos de cuidados de enfermería.
AI
ENF
•
7310,20 Realizar valoración inicial por necesidades.
AI
ENF
-
ENF
23
ENF
23
ENF
23
AE
10-18
ENF/AE
•
7310,21 Identificar al paciente perteneciente a un grupo de población vulnerable. 1850 Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia. • 1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. • 1850,06 Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño. • 1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchón y cama) para favorecer el sueño. • 1850,14 Ayuda al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.
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ETIQUETA DIAGNÓSTICA RIESGO DE ESTREÑIMIENTO
• •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Inmovilización Posición inadecuada para defecar
NOC (RESULTADOS): Indicadores Eliminación intestinal 0501 • 050101 Patrón de eliminación ERE • 050124 Ingestión de líquidos adecuada. • 050125 Ingestión de fibra adecuada. • 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0450 Manejo del estreñimiento / impactación: Prevención y alivio del estreñimiento / impactación. • 0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento. • 0450,03 Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las deposiciones. •
0450,09 Establecer una pauta de eliminación.
•
0450,10 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado. 0450,14 Enseñar al paciente/ familia acerca de la dieta rica en fibras. 0450,15 Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de laxantes. 0450,24 Enseñar al paciente / familia los principios de la educación intestinal. 0450,25 Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda.
• • • •
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M/P
PAUTA
PERSONA
9-17-24
ENF
20
ENF
-
ENF
10-18
ENF
10-18
ENF
10-18
ENF
10-18
ENF
9-13-17-20
ENF/AE
10
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COMPICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
10-18
ENF
4106 Cuidados del embolismo pulmonar: •
• • •
Deterioro neuromuscular Atelectasias Tromboembolismo
4106,02 Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. • 4106,03 Observar el esquema respiratorio por si aparecen síntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y falta de aire. • 4106,05 Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento). • 4106,07 Favorecer una buena ventilación (incentivar espirometría y tos y respiración profunda cada dos horas). 6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. •
6650,11 Vigilar esquemas de comportamiento.
9-16-24
ENF
•
6650,24 Comprobar la función gastrointestinal, si procede.
9-16-24
ENF
•
6650,25 Vigilar esquemas de eliminación, si procede.
9-16-24
ENF
•
6650,29 Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente.
9-16-24
ENF
•
6650,37 Controlar periódicamente presión sanguínea.
AI
ENF
•
6650,38 Controlar periódicamente la temperatura.
7-18
AE
•
6650,45 Obtener ECG de 12 derivaciones.
AI
ENF
•
6650,49 Aportar datos que faciliten la valoración del paciente.
9-16-24
AE
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COMPICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
9-16-24
ENF/AE
9-16-24
ENF/AE
9-16-24
ENF/AE
9-16-24
ENF/AE
9-16-24
ENF/AE
0940 Cuidados de tracción / movilización: Actuación ante un paciente que tiene un dispositivo de tracción y / o inmovilización para inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo. •
0940,01 Colocarlo en una correcta alineación corporal.
•
0940,02 Mantener la posición correcta en la cama para fomentar la tracción. 0940,03 Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas. 0940,04 Asegurarse de que las cuerdas de tracción y de las poleas cuelgan libremente. 0940,05 Asegurarse de que las poleas de las cuerdas y de las pesas permanece a lo largo del eje del hueso fracturado.
• • • •
0940,07 Mantener la tracción en todo momento.
9-16-24
ENF/AE
•
0940,12 Vigilar la circulación, movimientos y sensiblidad de la extremidad afectada.
9-16-24
ENF
PAUTA
PERSONA
-
ENF
PAUTA
PERSONA
9-16-24
ENF
21
ENF
REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa.
REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 2304 Administración de medicación: oral. 2317 Administración de medicación: subcutánea.
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PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE CADERA ESTANCIA MEDIA: 8 días. Día 1
DIAGNOSTICOS NANDA R/C
ETIQUETA DIAGNÓSTICA DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
•
Malestar o dolor
NOC (RESULTADOS): Indicadores Nivel de movilidad 0208 • 020802 Mantenimiento de la posición corporal. • 020803 Movimiento muscular. • 020804 Movimiento articular. • 020808 Come • 020809 Se viste. • 020811 Higiene. Conocimiento: actividad prescrita 1811 • 181101 Descripción de la actividad prescrita. • 181103 Descripción de los efectos esperados de la actividad. • 181114 Descripción de cómo funciona el dispositivo.
•
M/P Dificultad para realizar las actividades de autocuidado
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 5612 Enseñanza actividad / ejercicio prescrito: Preparar a un paciente para que consiga y / o mantenga el nivel de actividad prescrito. • 5612,02 Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito. • 5612,03 Enseñar al paciente la actividad / ejercicio prescrito. • • • •
5612,13 Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede. 5612,14 Observar al paciente mientras realiza la actividad/ ejercicio. 5612,18 Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y de actividad. 5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario.
0226 Terapia de ejercicios: control muscular: Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo. • 0226,24 Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad. • 0226,28 Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente, si está indicado.
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PAUTA
PERSONA
10-18
ENF
10-18
ENF
10-18
ENF
10-18
ENF
10-18
ENF
10-18
ENF
10-18
ENF
10-18
ENF
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NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades •
0226,32 Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios. 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. • 1400,01 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad. • 1400,06 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito actividad función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). • 1400,12 Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. • 1400,20 Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor. • 1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación: Ayudar a una persona a comer. • 1803,01 Identificar la dieta prescrita. •
1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
•
1803,10 Colocar al paciente en una posición cómoda.
•
1803,14 Anotar la ingesta, si procede.
•
1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación.
• •
1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos de fruta). 1803,22 Realizar una selección de comidas.
•
1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina
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PAUTA
PERSONA
10-18
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-13-17-20
ENF
9-13-17-20
AE
9-13-17-20
ENF/AE
14-21
ENF
10-14-18-21
AE
23
AE
10
ENF
-
ENF
14
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NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades •
1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación): Ayudar a otra persona en las eliminaciones. • 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/cuña de fractura/orinal a intervalos específicos. • 1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad. • 1804,09 Enseñar al paciente / otras personas significativas la rutina del aseo 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal: Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje. • 1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama). • 1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario. • 1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.
PAUTA
PERSONA
9-13-17-20
ENF/AE
9-17-24
ENF/AE
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9
AE
9
ENF/AE
9
ENF/AE
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene: Ayudar a un paciente a realizar la higiene personal. • 1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios a pie de cama / en el baño.
9
AE
•
1801,04 Facilitar que el paciente se bañe el mismo.
9
ENF/AE
•
1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1801,10 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
9
ENF/AE
9
AE
9
AE
• •
1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
15
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
0940 Cuidados de tracción / movilización: Actuación ante un paciente que tiene un dispositivo de tracción y / o inmovilización para inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo. •
0940,08 Investigar la capacidad de autocuidados durante la tracción.
•
0940,19 Instruir acerca de los cuidados de la zona en que se aplica la tracción, si es necesario.
•
0940,20 Enseñar la importancia de una correcta alimentación para la cicatrización ósea.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
16
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
ETIQUETA DIAGNÓSTICA RIESGO DE DETERIORO DE LA INTERIDAD CUTÁNEA
• • •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C La inmovilidad Cambios en la elasticidad de la piel Factores mecánicos
NOC (RESULTADOS): Indicadores Control del riesgo 1902 • 190219 Utiliza medidas de alivio. Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101 • 110104 Hidratación ERE • 1101,13 Piel intacta
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 3540 Prevención de las úlceras por presión: Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas. • 3540,02 Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo especial hincapié en las prominencias óseas.
M/P
PAUTA
PERSONA
9
ENF
•
3540,03 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
9-17-24
ENF
•
3540,11 Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
9
ENF/AE
•
3540,12 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
9-17-24
ENF/AE
•
3540,13 Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
9
AE
•
3540,17 Hidratar la piel seca intacta
9
AE
•
3540,29 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen al deterioro de la integridad cutánea y como disminuir dichos riesgos.
10
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
17
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Dirección de Enfermería
DIAGNOSTICOS NANDA R/C
ETIQUETA DIAGNÓSTICA ANSIEDAD
•
Cambio en el estado de salud
NOC (RESULTADOS): Indicadores Control de la ansiedad 1402 • 140204 Busca información para reducir la ansiedad. • 140214 Refiere dormir de forma adecuada. • 140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. • 140219 Verbaliza aceptación de la situación de salud.
• •
M/P Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueño
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. • 5820,05 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
9-16-24
ENF
•
5820,12 Escuchar con atención.
9-16-24
ENF/AE
•
5820,15 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
9-16-24
ENF
•
5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
9-16-24
ENF
•
5820,21 Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
9-16-24
ENF
•
5820,25 Animar la implicación familiar, si procede.
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF/AE
23
ENF
23
ENF
23
AE
•
5820,26 Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo. 1850 Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia. • 1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. • 1850,06 Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño. • 1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchón y cama) para favorecer el sueño.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
18
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Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades •
1850,14 Ayuda al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.
PAUTA
PERSONA
10-18
ENF/AE
13
ENF
13-18
ENF
9-16-24
ENF
5610 Enseñanza: prequirúrgica: Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el período de recuperación postoperatorio. •
5610,01 Informar al paciente y al ser querido acerca de la fecha, hora y lugar programados de la cirugía.
•
5610,03 Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente y el nivel de conocimientos relacionado con la cirugía.
•
5610,04 Evaluar la ansiedad del paciente / ser querido relacionado con la cirugía.
•
5610,05 Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
13-18
ENF
•
5610,06 Describir las rutinas preoperatorias ( anestesia, dieta, preparación intestinal, pruebas / laboratorio, eliminación de orina, preparación de la piel, terapia IV, vestimenta, zona de espera para la familia y traslado al quirófano), si procede.
13-18
ENF
5610,08 Informar al ser querido sobre el sitio de espera de los resultados de la cirugía, si resulta oportuno.
13-18
ENF
•
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
19
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
•
5610,12 Proporcionar información acerca de lo que oirá, olerá, verá, gustará o sentirá durante el suceso.
13-18
ENF
•
5610,14 Explicar el propósito de las frecuentes valoraciones postoperatorias.
13-18
ENF
•
5610,15 Describir las rutinas / equipos postoperatorios ( medicamentos, tratamientos respiratorios, catéteres, máquinas, vendajes quirúrgicos, deambulación, dieta y visitas familiares) y explicar su objeto.
13-18
ENF
•
5610,24 Destacar la importancia de la deambulación precoz y los cuidados pulmonares.
13-18
ENF
•
5610,25 Enseñar al paciente cómo puede ayudar en la recuperación.
13-18
ENF
•
5610,28 Corregir las expectativas irreales de la cirugía, si procede.
13-18
ENF
•
5610,31 Incluir a la familia / ser querido, si resulta oportuno.
13-18
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
20
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
ETIQUETA DIAGNÓSTICA RIESGO DE ESTREÑIMIENTO
• •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Inmovilización Posición inadecuada para defecar
NOC (RESULTADOS): Indicadores Eliminación intestinal 0501 • 050101 Patrón de eliminación ERE • 050124 Ingestión de líquidos adecuada. • 050125 Ingestión de fibra adecuada. • 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
M/P
PAUTA
PERSONA
9-17-24
ENF
0450 Manejo del estreñimiento / impactación: Prevención y alivio del estreñimiento / impactación. •
0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
•
0450,03 Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las deposiciones.
20
ENF
•
0450,10 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
10-18
ENF
•
0450,14 Enseñar al paciente/ familia acerca de la dieta rica en fibras.
10-18
ENF
•
0450,15 Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de laxantes.
10-18
ENF
•
0450,24 Enseñar al paciente / familia los principios de la educación intestinal.
10-18
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
21
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Dirección de Enfermería
COMPICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
10-18
ENF
4106 Cuidados del embolismo pulmonar: •
• • •
Deterioro neuromuscular Atelectasias Tromboembolismo
4106,02 Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. • 4106,03 Observar el esquema respiratorio por si aparecen síntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y falta de aire. • 4106,05 Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento). • 4106,07 Favorecer una buena ventilación (incentivar espirometría y tos y respiración profunda cada dos horas). 6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. •
6650,11 Vigilar esquemas de comportamiento.
9-16-24
ENF
•
6650,24 Comprobar la función gastrointestinal, si procede.
9-16-24
ENF
•
6650,25 Vigilar esquemas de eliminación, si procede.
9-16-24
ENF
•
6650,29 Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente.
9-16-24
ENF
•
6650,37 Controlar periódicamente presión sanguínea.
9
ENF
•
6650,38 Controlar periódicamente la temperatura.
7-18
AE
•
6650,49 Aportar datos que faciliten la valoración del paciente.
9-16-24
AE
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
22
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
COMPICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
0940 Cuidados de tracción / movilización: Actuación ante un paciente que tiene un dispositivo de tracción y / o inmovilización para inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo. •
0940,01 Colocarlo en una correcta alineación corporal.
9-16-24
ENF/AE
•
0940,02 Mantener la posición correcta en la cama para fomentar la tracción.
9-16-24
ENF/AE
•
0940,03 Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas.
9-16-24
ENF/AE
•
0940,04 Asegurarse de que las cuerdas de tracción y de las poleas cuelgan libremente.
9-16-24
ENF/AE
•
0940,05 Asegurarse de que las poleas de las cuerdas y de las pesas permanece a lo largo del eje del hueso fracturado.
9-16-24
ENF/AE
•
0940,07 Mantener la tracción en todo momento.
9-16-24
ENF/AE
•
0940,12 Vigilar la circulación, movimientos y sensiblidad de la extremidad afectada.
9-16-24
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
23
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Dirección de Enfermería
REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 2930 Preparación quirúrgica: Provisión de cuidados a un paciente inmediatamente antes de la cirugía y verificación de los procedimientos / pruebas y documentación requeridos en el registro clínico. • 2930,04 Asegurarse de que el paciente no recibe nada por boca, si procede. • 2930,07 Verificar que los resultados de los análisis de laboratorio y diagnóstico se encuentran registrados en la hoja.
PAUTA
PERSONA
23
ENF/AE
18
ENF
•
2930,09 Verificar que se ha realizado un ECG, si procede.
-
ENF
•
2930,14 Retirar las alhajas y / o anillos, si procede.
7
AE
•
2930,15 Extraer dentaduras postizas, gafas y lentillas u otras prótesis, si procede. 2930,25 Realizar afeitado quirúrgico, fricción, ducha, enema y / o irrigación, arreglo de cama, si procede. 2930,29 Comprobar que el paciente viste las prendas adecuadas, según normas del centro. 2930,34 Proporcionar información a la familia acerca de las zonas de espera y las horas de visita de los pacientes quirúrgicos. 2930,39 Realizar traslado del paciente para intervención quirúrgica.
7
AE
7
AE
7
ENF/AE
8
ENF
8
ENF
9-16-24
ENF
21
ENF
• • • •
2304 Administración de medicación: oral. 2317 Administración de medicación: subcutánea.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
24
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Dirección de Enfermería
PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE CADERA ESTANCIA MEDIA: 8 días. Día 2
ETIQUETA DIAGNÓSTICA DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
• •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Malestar o dolor Disminución de la fuerza
NOC (RESULTADOS): Indicadores Nivel de movilidad 0208 • 020802 Mantenimiento de la posición corporal. • 020803 Movimiento muscular. • 020804 Movimiento articular. • 020808 Come • 020809 Se viste. • 020811 Higiene. Conocimiento: actividad prescrita 1811 • 181101 Descripción de la actividad prescrita. • 181103 Descripción de los efectos esperados de la actividad. • 181114 Descripción de cómo funciona el dispositivo.
•
M/P Dificultad para realizar las actividades de autocuidado
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
5612 Enseñanza actividad / ejercicio prescrito: Preparar a un paciente para que consiga y / o mantenga el nivel de actividad prescrito. • 5612,02 Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito.
17
ENF
•
5612,03 Enseñar al paciente la actividad / ejercicio prescrito.
17
ENF
•
5612,13 Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede. 5612,14 Observar al paciente mientras realiza la actividad/ ejercicio. 5612,18 Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y de actividad.
17
ENF
17
ENF
17
ENF
• • •
5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario.
17
ENF
•
5612,26 Enseñar al paciente / familia a realizar de forma sistemática los ejercicios de arco de movimiento pasivos o activos.
17
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
25
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0226 Terapia de ejercicios: control muscular: Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo. • 0226,24 Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad. • 0226,28 Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente, si está indicado. • 0226,32 Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios. 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. • 1400,01 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad. • 1400,06 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito actividad función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). • 1400,12 Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. • 1400,20 Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor. • 1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación: Ayudar a una persona a comer. • 1803,01 Identificar la dieta prescrita. •
1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
•
1803,10 Colocar al paciente en una posición cómoda.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
PAUTA
PERSONA
13-18
ENF
13-18
ENF
13-18
ENF
13-17
ENF
13-17
ENF
13-17
ENF
13-17
ENF
13-17
ENF
20
ENF
20
AE
20
ENF/AE
26
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
•
1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación.
21
AE
•
1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos de fruta).
23
AE
•
1803,22 Realizar una selección de comidas.
-
ENF
•
1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina
-
ENF
20
ENF/AE
13-17-24
ENF/AE
13-17-24
ENF
13-17-24
ENF
•
1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación): Ayudar a otra persona en las eliminaciones. • 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/cuña de fractura/orinal a intervalos específicos. • 1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad. • 1804,09 Enseñar al paciente / otras personas significativas la rutina del aseo
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
27
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Dirección de Enfermería
ETIQUETA DIAGNÓSTICA RIESGO DE DETERIORO DE LA INTERIDAD CUTÁNEA
• • •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C La inmovilidad Cambios en la elasticidad de la piel Factores mecánicos
NOC (RESULTADOS): Indicadores Control del riesgo 1902 • 190219 Utiliza medidas de alivio. Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101 • 110104 Hidratación ERE • 1101,13 Piel intacta
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 3540 Prevención de las úlceras por presión: Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas. • 3540,02 Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo especial hincapié en las prominencias óseas. • 3540,11 Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
M/P
PAUTA
PERSONA
13-17
ENF
13-17
ENF/AE
•
3540,12 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
13-17-24
ENF/AE
•
3540,19 Vigilar las fuentes de presión y fricción.
13-17-24
ENF
•
3540,20 Aplicar protectores para zonas de riesgo.
-
ENF
•
3540,25 Instruir al cuidador acerca de los signos de pérdida de la integridad de la piel. 3540,29 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen al deterioro de la integridad cutánea y como disminuir dichos riesgos.
-
ENF
-
ENF
•
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
28
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
DIAGNOSTICOS NANDA R/C
ETIQUETA DIAGNÓSTICA ANSIEDAD
•
Cambio en el estado de salud
NOC (RESULTADOS): Indicadores Control de la ansiedad 1402 • 140204 Busca información para reducir la ansiedad. • 140214 Refiere dormir de forma adecuada. • 140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. • 140219 Verbaliza aceptación de la situación de salud.
• • •
M/P Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueño Miedo a consecuencias inespecíficas.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. •
5820,05 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
13-17-24
ENF
•
5820,12 Escuchar con atención.
13-17-24
ENF/AE
•
5820,15 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
13-17-24
ENF
•
5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
13-17-24
ENF
•
5820,21 Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
13-17-24
ENF
•
5820,25 Animar la implicación familiar, si procede.
13-17-24
ENF
•
5820,26 Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
13-17-24
ENF/AE
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
29
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
1850 Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia. •
1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
23
ENF
•
1850,06 Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
23
ENF
1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchón y cama) para favorecer el sueño.
23
AE
•
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
30
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
ETIQUETA DIAGNÓSTICA RIESGO DE ESTREÑIMIENTO
• •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Inmovilización Posición inadecuada para defecar
NOC (RESULTADOS): Indicadores Eliminación intestinal 0501 • 050101 Patrón de eliminación ERE • 050124 Ingestión de líquidos adecuada. • 050125 Ingestión de fibra adecuada. • 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
M/P
PAUTA
PERSONA
13-17-24
ENF
0450 Manejo del estreñimiento / impactación: Prevención y alivio del estreñimiento / impactación. •
0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
•
0450,03 Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las deposiciones.
20
ENF
•
0450,10 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
20
ENF
•
0450,24 Enseñar al paciente / familia los principios de la educación intestinal.
20
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
31
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
COMPICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
10-18
ENF
4106 Cuidados del embolismo pulmonar: •
• • • • •
Infección Hemorragia Embolismo Retención urinaria Intolerancia a la dieta
4106,02 Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. • 4106,03 Observar el esquema respiratorio por si aparecen síntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y falta de aire. • 4106,05 Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento). • 4106,07 Favorecer una buena ventilación (incentivar espirometría y tos y respiración profunda cada dos horas). 6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. •
6650,10 Comprobar el estado neurológico.
13-17-24
ENF
•
6650,11 Vigilar esquemas de comportamiento.
13-17-24
ENF
•
6650,26 Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo. 6650,29 Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente.
13-17-24
ENF
13-17-24
ENF
13-17-24
ENF
18-7
AE
-
ENF/AE
13-18
ENF
• •
6650,37 Controlar periódicamente presión sanguínea.
•
6650,38 Controlar periódicamente la temperatura.
•
6650,43 Recepción tras intervención quirúrgica.
•
6650,44 Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
•
6650,48 Observar aspecto de apósito/vendaje.
13-18-24
ENF
•
6650,49 Aportar datos que faciliten la valoración del paciente.
13-18-24
AE
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
32
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Dirección de Enfermería
COMPICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
1020 Etapas en la dieta: Instituir las necesarias restricciones de la dieta con la consiguiente progresión de la misma según tolerancia. •
1020,01 Determinar la presencia de sonidos intestinales.
19
ENF
•
1020,08 Hacer avanzar la dieta desde la ingestión de poco líquido, dieta líquida, dieta blanda, a dieta regular o especial, según la tolerancia, para adultos y niños.
20-24
ENF
•
1020,10 Observar la tolerancia a la progresión de la dieta.
20-24
ENF
•
1020,13 Observar si se producen nauseas y/o vómitos
17-20-24
ENF
1870 Cuidado del drenaje: Actuación ante un paciente con un dispositivo de drenaje externo en el cuerpo. •
1870,01 Mantener la permeabilidad del tubo, si procede.
13-17-24
ENF
•
1870,02 Mantener el recipiente del drenaje al nivel adecuado.
13-17-24
ENF/AE
•
1870,06 Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del drenaje del tubo. 1870,19 Enseñar al paciente y a la familia el propósito del tubo y los cuidados que deben prestarse al mismo, si procede.
-
ENF
-
ENF
PAUTA
PERSONA
-
ENF
•
REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
33
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Dirección de Enfermería
REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
9
AE
9
AE
9
AE
9
ENF/AE
-
ENF
-
ENF
-
ENF
17-24
ENF
-
ENF
20-4-8
ENF
13-17-24
ENF
13-17-24
ENF
-
ENF
2930 Preparación quirúrgica: Provisión de cuidados a un paciente inmediatamente antes de la cirugía y verificación de los procedimientos / pruebas y documentación requeridos en el registro clínico. •
2930,14 Retirar las alhajas y / o anillos, si procede.
•
2930,15 Extraer dentaduras postizas, gafas y lentillas u otras prótesis, si procede. • 2930,25 Realizar afeitado quirúrgico, fricción, ducha, enema y / o irrigación, arreglo de cama, si procede. • 2930,29 Comprobar que el paciente viste las prendas adecuadas, según normas del centro. • 2930,34 Proporcionar información a la familia acerca de las zonas de espera y las horas de visita de los pacientes quirúrgicos. • 2930,39 Realizar traslado del paciente para intervención quirúrgica. 4200 Terapia intravenosa (IV): Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. •
4200,02 Instruir al paciente acerca del procedimiento.
•
4200,06 Cambiar frasco de suero.
•
4200,09 Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar los resultados. 4200,10 Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión.
• • •
4200,14 Mantener un vendaje oclusivo. 4200,21 Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
2317 Administración de medicación: subcutánea.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
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PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE CADERA ESTANCIA MEDIA: 8 días. Día 3
ETIQUETA DIAGNÓSTICA DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
• •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Malestar o dolor Disminución de la fuerza
NOC (RESULTADOS): Indicadores Nivel de movilidad 0208 • 020802 Mantenimiento de la posición corporal. • 020803 Movimiento muscular. • 020804 Movimiento articular. • 020808 Come • 020809 Se viste. • 020811 Higiene. Conocimiento: actividad prescrita 1811 • 181101 Descripción de la actividad prescrita. • 181103 Descripción de los efectos esperados de la actividad.
•
M/P Dificultad para realizar las actividades de autocuidado
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
5612 Enseñanza actividad / ejercicio prescrito: Preparar a un paciente para que consiga y / o mantenga el nivel de actividad prescrito. • 5612,02 Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito.
11-17
ENF
•
5612,03 Enseñar al paciente la actividad / ejercicio prescrito.
11-17
ENF
•
5612,13 Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede. 5612,14 Observar al paciente mientras realiza la actividad/ ejercicio. 5612,18 Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y de actividad.
11-17
ENF
11-17
ENF
11-17
ENF
• • •
5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario.
11-17
ENF
•
5612,26 Enseñar al paciente / familia a realizar de forma sistemática los ejercicios de arco de movimiento pasivos o activos.
11-17
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
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Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0226 Terapia de ejercicios: control muscular: Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo. • 0226,24 Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad. • 0226,28 Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente, si está indicado. • 0226,32 Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios. • 0226,08 Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia especifica de ejercicios. 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. • 1400,01 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad. • 1400,06 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito actividad función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). • 1400,12 Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. • 1400,20 Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor. • 1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación: Ayudar a una persona a comer. • 1803,01 Identificar la dieta prescrita.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
PAUTA
PERSONA
11-17
ENF
11-17
ENF
11-17
ENF
11-17
ENF
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9-13-17-20
ENF
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Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
•
1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
9-13-17-20
AE
•
1803,10 Colocar al paciente en una posición cómoda.
9-13-17-20
ENF/AE
•
1803,14 Anotar la ingesta, si procede.
14-21
ENF
•
1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación.
10-14-18-21
AE
•
1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos de fruta).
23
AE
•
1803,22 Realizar una selección de comidas.
10
ENF
•
1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina
-
ENF
9-13-17-20
ENF/AE
9-17-24
ENF/AE
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9
AE
9
ENF/AE
9
ENF/AE
•
1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación): Ayudar a otra persona en las eliminaciones. • 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/cuña de fractura/orinal a intervalos específicos. • 1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad. • 1804,09 Enseñar al paciente / otras personas significativas la rutina del aseo 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal: Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje. • 1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama). • 1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario. • 1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
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Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene: Ayudar a un paciente a realizar la higiene personal. •
1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios a pie de cama / en el baño.
9
AE
•
1801,04 Facilitar que el paciente se bañe el mismo.
9
ENF/AE
•
1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
9
ENF/AE
•
1801,10 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
9
AE
•
1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre.
9
AE
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
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ETIQUETA DIAGNÓSTICA RIESGO DE DETERIORO DE LA INTERIDAD CUTÁNEA
Dirección de Enfermería
• •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C La inmovilidad Cambios en la elasticidad de la piel
NOC (RESULTADOS): Indicadores Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101 • 110104 Hidratación ERE • 1101,13 Piel intacta
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 3540 Prevención de las úlceras por presión: Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas. • 3540,02 Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo especial hincapié en las prominencias óseas.
M/P
PAUTA
PERSONA
9
ENF
•
3540,03 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
9-17-24
ENF
•
3540,11 Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
9
ENF/AE
9-17-24
ENF/AE
•
3540,12 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
•
3540,17 Hidratar la piel seca intacta
9
AE
•
3540,29 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen al deterioro de la integridad cutánea y como disminuir dichos riesgos.
10
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
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DIAGNOSTICOS NANDA R/C
ETIQUETA DIAGNÓSTICA ANSIEDAD
•
Cambio en el estado de salud
NOC (RESULTADOS): Indicadores Control de la ansiedad 1402 • 140204 Busca información para reducir la ansiedad. • 140214 Refiere dormir de forma adecuada. • 140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. • 140219 Verbaliza aceptación de la situación de salud.
• • •
M/P Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueño Miedo a consecuencias inespecíficas.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. • 5820,05 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
9-17-24
ENF
•
5820,12 Escuchar con atención.
9-17-24
ENF/AE
•
5820,15 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
9-17-24
ENF
•
5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
9-17-24
ENF
•
5820,21 Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
9-17-24
ENF
•
5820,25 Animar la implicación familiar, si procede.
9-17-24
ENF
23
ENF
23
ENF
23
AE
1850 Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia. • 1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. • 1850,06 Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño. • 1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchón y cama) para favorecer el sueño.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
40
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Dirección de Enfermería
ETIQUETA DIAGNÓSTICA RIESGO DE ESTREÑIMIENTO
• •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Inmovilización Posición inadecuada para defecar
NOC (RESULTADOS): Indicadores Eliminación intestinal 0501 • 050101 Patrón de eliminación ERE • 050124 Ingestión de líquidos adecuada. • 050125 Ingestión de fibra adecuada. • 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud. • 050126 Cantidad de ejercicio adecuada.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
M/P
PAUTA
PERSONA
0450 Manejo del estreñimiento / impactación: Prevención y alivio del estreñimiento / impactación. •
0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
10-20
ENF
•
0450,03 Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las deposiciones.
10-20
ENF
•
0450,10 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
10-20
ENF
•
0450,24 Enseñar al paciente / familia los principios de la educación intestinal.
10-20
ENF
•
0450,16 Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento / impactación.
10-20
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
41
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ETIQUETA DIAGNÓSTICA AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO
Dirección de Enfermería
DIAGNOSTICOS NANDA R/C •
Continuidad de cuidados en su domicilio
NOC (RESULTADOS): Indicadores Preparación del cuidador familiar domiciliario 2202 • 220201 Voluntad de asumir el papel de cuidador familiar. • 220202 Conocimiento sobre el papel de cuidador familiar. • 220206 Conocimiento del régimen de tratamiento recomendado. • 220221 Descripción de los recursos sanitarios de ayuda disponibles.
M/P
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 7140 Apoyo a la familia: Estimulación de los valores, intereses y objetivos familiares. • 7140,02 Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente. • 7140,05 Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. •
7140,08 Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
•
7140,09 Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las respuestas. 7140,20 Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente, de acuerdo con los deseos del paciente. 7140,26 Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnica y equipo necesarios para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente. 7140,37 Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización, cuando sea posible. 7140,39 Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
• • • • •
7140,40 Observar la estructura familiar y roles.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
PAUTA
PERSONA
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
-
ENF
9-16-24
ENF
11
ENF
10-18
ENF
10-18
ENF/AE
9
ENF
9
ENF
42
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
7040 Apoyo al cuidador principal: Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios. •
7040,01 Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
10-18
ENF
•
7040,02 Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
10-18
ENF
•
7040,06 Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es necesario.
9-16-24
ENF/AE
•
7040,10 Enseñar al cuidador la terapia del paciente (dieta, tratamiento farmacológico, ejercicio y protocolo de prevención y cuidados de úlceras por presión).
10-18
ENF
-
ENF
•
7040,20 Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
43
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
COMPICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
10-18
ENF
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9
ENF
7-18
AE
9-17-24
AE
4106 Cuidados del embolismo pulmonar: •
• • •
Infección Hemorragia Tromboembolismo
4106,02 Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. • 4106,03 Observar el esquema respiratorio por si aparecen síntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y falta de aire. • 4106,05 Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento). • 4106,07 Favorecer una buena ventilación (incentivar espirometría y tos y respiración profunda cada dos horas). 6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. •
6650,22 Observar si hay infección, si procede.
•
6650,26 Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo. 6650,29 Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente.
• •
6650,37 Controlar periódicamente presión sanguínea.
•
6650,38 Controlar periódicamente la temperatura.
•
6650,49 Aportar datos que faciliten la valoración del paciente.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
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COMPICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
1870 Cuidado del drenaje: Actuación ante un paciente con un dispositivo de drenaje externo en el cuerpo. •
1870,01 Mantener la permeabilidad del tubo, si procede.
9-17-24
ENF
•
1870,02 Mantener el recipiente del drenaje al nivel adecuado.
9-17-24
ENF/AE
•
1870,06 Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del drenaje del tubo.
10
ENF
•
1870,07 Vaciar el dispositivo de recogida si procede.
10
ENF
10
ENF
10
ENF
10
ENF
•
1870,13 Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel, si procede. • 1870,14 Administrar cuidados de la piel en el sitio de inserción del tubo, si procede. 3440 Cuidados del sitio de incisión: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas. • 3440,02 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración. •
3440,04 Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
10
ENF
•
3440,05 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
10
ENF
•
3440,12 Aplicar antiséptico, según prescripción.
10
ENF
•
3440,14 Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
10
ENF
•
3440,19 Enseñar al paciente y / o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección.
10
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
45
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Dirección de Enfermería
REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
9-17-24
ENF
4200 Terapia intravenosa (IV): Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. •
4200,06 Cambiar frasco de suero.
•
4200,09 Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar los resultados. 4200,10 Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión.
-
ENF
20-4-8
ENF
•
4200,14 Mantener un vendaje oclusivo.
9-17-24
ENF
•
4200,19 Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones incompatibles. 4200,21 Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
10
ENF
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
2317 Administración de medicación: subcutánea.
-
ENF
4030 Administración de productos sanguíneos.
-
ENF
•
•
2304 Administración de medicación: oral.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
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PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE CADERA ESTANCIA MEDIA: 8 días. Día 4-5
ETIQUETA DIAGNÓSTICA DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
• • •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Malestar o dolor Disminución de la fuerza Miedo a iniciar el movimiento
NOC (RESULTADOS): Indicadores Nivel de movilidad 0208 • 020806 Deambulación: camina. • 020808 Come. • 020809 Se viste. • 020810 Uso del inodoro. • 020811 Higiene. Conocimiento: actividad prescrita 1811 • 181101 Descripción de la actividad prescrita. • 181114 Descripción de cómo funciona el dispositivo.
M/P •
Dificultad para realizar las actividades de autocuidado
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
5612 Enseñanza actividad / ejercicio prescrito: Preparar a un paciente para que consiga y / o mantenga el nivel de actividad prescrito. • 5612,02 Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito.
11-18
ENF
•
5612,03 Enseñar al paciente la actividad / ejercicio prescrito.
11-18
ENF
•
5612,07 Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la actividad / ejercicio. 5612,16 Enseñar al paciente el montaje, utilización y mantenimiento de los dispositivos de ayuda disponibles, si es el caso. 5612,17 Ayudar al paciente a incorporar la actividad / ejercicio en la rutina diaria/ estilo de vida. 5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario.
11-18
ENF
11-18
ENF
11-18
ENF
11-18
ENF
• • •
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
47
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0221 Terapia de ejercicios: deambulación: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión. • 0221,02 Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones. • 0221,06 Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales. • 0221,11 Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario. • 0221,13 Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien. • 0221,14 Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario. (Día 5) • 0221,15 Instruir al paciente / cuidador acerca del traslado y deambulación seguras. • 0221,16 Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar. (Día 5) • 0221,19 Fomentar una deambulación independiente dentro de los limites de la seguridad. (Día 5) 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. • 1400,01 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad. • 1400,06 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito actividad función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). • 1400,12 Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
PAUTA
PERSONA
11
ENF
9
ENF/AE
12-14-18-20
ENF/AE
11
ENF/AE
12
ENF/AE
12-14-18-20
ENF
11-18
ENF
12
ENF/AE
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
48
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades •
1400,20 Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor. • 1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación: Ayudar a una persona a comer.
PAUTA
PERSONA
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
•
1803,01 Identificar la dieta prescrita.
9-13-17-20
ENF
•
1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
9-13-17-20
AE
•
1803,10 Colocar al paciente en una posición cómoda.
9-13-17-20
ENF/AE
•
1803,14 Anotar la ingesta, si procede.
14-21
ENF
•
1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación.
10-14-18-21
AE
•
1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos de fruta).
23
AE
•
1803,22 Realizar una selección de comidas.
10
ENF
•
1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina
-
ENF
9-17-24
ENF/AE
9-17-24
ENF/AE
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
11-18
ENF/AE
•
1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación): Ayudar a otra persona en las eliminaciones. • 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/cuña de fractura/orinal a intervalos específicos. • 1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad. • 1804,09 Enseñar al paciente / otras personas significativas la rutina del aseo •
1804,10 Instaurar idas al baño. (Día 5)
NOC (RESULTADOS): Indicadores
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
49
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
PAUTA
PERSONA
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal: Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje. •
1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).
9
AE
•
1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
9
ENF/AE
•
1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.
9
ENF/AE
•
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene: Ayudar a un paciente a realizar la higiene personal.
•
1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios a pie de cama / en el baño.
9
AE
•
1801,04 Facilitar que el paciente se bañe el mismo.
9
ENF/AE
•
1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
9
ENF/AE
•
1801,10 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
9
AE
•
1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre.
9
AE
•
1801,13 Observar el estado de la piel durante el baño.
9
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
50
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
ETIQUETA DIAGNÓSTICA RIESGO DE DETERIORO DE LA INTERIDAD CUTÁNEA
Dirección de Enfermería
• •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C La inmovilidad Cambios en la elasticidad de la piel
NOC (RESULTADOS): Indicadores Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101 • 110104 Hidratación ERE • 1101,13 Piel intacta
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 3540 Prevención de las úlceras por presión: Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas. • 3540,02 Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo especial hincapié en las prominencias óseas.
M/P
PAUTA
PERSONA
9
ENF
•
3540,03 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
9-17-24
ENF
•
3540,11 Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
9
ENF/AE
9-17-24
ENF/AE
•
3540,12 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
•
3540,17 Hidratar la piel seca intacta
9
AE
•
3540,29 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen al deterioro de la integridad cutánea y como disminuir dichos riesgos.
10
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
51
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
DIAGNOSTICOS NANDA R/C
ETIQUETA DIAGNÓSTICA ANSIEDAD
•
Cambio en el estado de salud
NOC (RESULTADOS): Indicadores Control de la ansiedad 1402 • 140204 Busca información para reducir la ansiedad. • 140214 Refiere dormir de forma adecuada. • 140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. • 140219 Verbaliza aceptación de la situación de salud.
• • •
M/P Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueño Miedo a consecuencias inespecíficas
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. • 5820,05 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
9-17-24
ENF
•
5820,12 Escuchar con atención.
9-17-24
ENF/AE
•
5820,15 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
9-17-24
ENF
•
5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
9-17-24
ENF
•
5820,21 Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
9-17-24
ENF
•
5820,25 Animar la implicación familiar, si procede.
9-17-24
ENF
23
ENF
23
ENF
23
AE
1850 Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia. • 1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. • 1850,06 Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño. • 1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchón y cama) para favorecer el sueño.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
52
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
ETIQUETA DIAGNÓSTICA RIESGO DE ESTREÑIMIENTO
Dirección de Enfermería
•
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Actividad física insuficiente
NOC (RESULTADOS): Indicadores Eliminación intestinal 0501 • 050101 Patrón de eliminación ERE • 050124 Ingestión de líquidos adecuada. • 050125 Ingestión de fibra adecuada. • 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud. • 050126 Cantidad de ejercicio adecuada.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
M/P
PAUTA
PERSONA
0450 Manejo del estreñimiento / impactación: Prevención y alivio del estreñimiento / impactación. •
0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
10-20
ENF
•
0450,03 Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las deposiciones.
10-20
ENF
•
0450,10 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
10-20
ENF
•
0450,24 Enseñar al paciente / familia los principios de la educación intestinal.
10-20
ENF
•
0450,16 Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento / impactación.
10-20
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
53
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
ETIQUETA DIAGNÓSTICA AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO
Dirección de Enfermería
DIAGNOSTICOS NANDA R/C •
Continuidad de cuidados en su domicilio
NOC (RESULTADOS): Indicadores Preparación del cuidador familiar domiciliario 2202 • 220201 Voluntad de asumir el papel de cuidador familiar. • 220202 Conocimiento sobre el papel de cuidador familiar. • 220206 Conocimiento del régimen de tratamiento recomendado. • 220221 Descripción de los recursos sanitarios de ayuda disponibles.
M/P
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 7140 Apoyo a la familia: Estimulación de los valores, intereses y objetivos familiares. • 7140,05 Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. • 7140,09 Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las respuestas. • 7140,20 Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente, de acuerdo con los deseos del paciente. • 7140,26 Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnica y equipo necesarios para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente. • 7140,37 Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización, cuando sea posible. 7040 Apoyo al cuidador principal: Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios. • 7040,06 Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es necesario. • 7040,10 Enseñar al cuidador la terapia del paciente (dieta, tratamiento farmacológico, ejercicio y protocolo de prevención y cuidados de úlceras por presión). • 7040,20 Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
PAUTA
PERSONA
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
11
ENF
10-18
ENF
10-18
ENF/AE
9-16-24
ENF/AE
10-18
ENF
-
ENF
54
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
COMPICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
10-18
ENF
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9
ENF
7-18
AE
9-17-24
AE
4106 Cuidados del embolismo pulmonar: •
• •
Infección Tromboembolismo
4106,02 Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. • 4106,03 Observar el esquema respiratorio por si aparecen síntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y falta de aire. • 4106,05 Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento). • 4106,07 Favorecer una buena ventilación (incentivar espirometría y tos y respiración profunda cada dos horas). 6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. •
6650,22 Observar si hay infección, si procede.
•
6650,26 Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo. 6650,29 Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente.
• •
6650,37 Controlar periódicamente presión sanguínea.
•
6650,38 Controlar periódicamente la temperatura.
•
6650,49 Aportar datos que faciliten la valoración del paciente.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
55
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
COMPICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 1870 Cuidado del drenaje: Actuación ante un paciente con un dispositivo de drenaje externo en el cuerpo. (Día 4) • 1870,06 Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del drenaje del tubo. • 1870,13 Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel, si procede. • 1870,14 Administrar cuidados de la piel en el sitio de inserción del tubo, si procede. •
1870,20 Retirar drenaje, según protocolo del centro.
3440 Cuidados del sitio de incisión: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas. • 3440,02 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
PAUTA
PERSONA
10
ENF
10
ENF
10
ENF
10
ENF
10
ENF
•
3440,04 Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
10
ENF
•
3440,05 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
10
ENF
•
3440,12 Aplicar antiséptico, según prescripción.
10
ENF
•
3440,14 Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados. (Día 4)
10
ENF
•
3440,17 Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha. 3440,19 Enseñar al paciente y / o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección.
10
ENF
10
ENF
•
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
56
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 4200 Terapia intravenosa (IV): Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. • 4200,09 Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar los resultados. • 4200,12 Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación IV. •
4200,14 Mantener un vendaje oclusivo.
•
4200,16 Realizar los cuidados del sitio IV de acuerdo con el protocolo del centro. 4200,21 Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
•
PAUTA
PERSONA
-
ENF
-
ENF
9-17-24
ENF
10
ENF
9-17-24
ENF
•
4200,24 Retirar sueroterapia intravenosa. (Día 4)
10
ENF
•
4200,25 Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo del centro.
-
ENF
•
4200,23 Extraer el catéter venoso periférico. (Día 5)
-
ENF
9-17-24
ENF
-
ENF
2304 Administración de medicación: oral. 2317 Administración de medicación: subcutánea.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
57
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE CADERA ESTANCIA MEDIA: 8 días. Día 6-7
ETIQUETA DIAGNÓSTICA DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
• • •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Malestar o dolor Disminución de la fuerza Miedo a iniciar el movimiento
NOC (RESULTADOS): Indicadores Nivel de movilidad 0208 • 020806 Deambulación: camina. • 020808 Come. • 020809 Se viste. • 020810 Uso del inodoro. • 020811 Higiene.
M/P •
Dificultad para realizar las actividades de autocuidado
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0221 Terapia de ejercicios: deambulación: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión. • 0221,11 Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario. • 0221,14 Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario. • 0221,15 Instruir al paciente / cuidador acerca del traslado y deambulación seguras. • 0221,16 Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar. • 0221,19 Fomentar una deambulación independiente dentro de los limites de la seguridad
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
PAUTA
PERSONA
12-14-18-20
ENF/AE
-
ENF/AE
12-14-18-20
ENF
-
ENF
-
ENF/AE
58
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación: Ayudar a una persona a comer. •
1803,01 Identificar la dieta prescrita.
9-13-17-20
ENF
•
1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
9-13-17-20
AE
•
1803,10 Colocar al paciente en una posición cómoda.
9-13-17-20
ENF/AE
•
1803,14 Anotar la ingesta, si procede.
14-21
ENF
•
1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación.
10-14-18-21
AE
•
1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos de fruta).
23
AE
•
1803,22 Realizar una selección de comidas.
10
ENF
•
1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina
-
ENF
9-16-24
ENF/AE
9-17-24
ENF/AE
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
11-18
ENF/AE
•
1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación): Ayudar a otra persona en las eliminaciones. • 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/cuña de fractura/orinal a intervalos específicos. • 1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad. • 1804,09 Enseñar al paciente / otras personas significativas la rutina del aseo •
1804,10 Instaurar idas al baño.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
59
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal: Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje. •
1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).
9
AE
•
1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
9
ENF/AE
•
1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.
9
ENF/AE
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene: Ayudar a un paciente a realizar la higiene personal. •
1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios a pie de cama / en el baño.
9
AE
•
1801,04 Facilitar que el paciente se bañe el mismo.
9
ENF/AE
•
1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
9
ENF/AE
•
1801,10 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca..
9
AE
•
1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre.
9
AE
•
1801,13 Observar el estado de la piel durante el baño.
9
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
60
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
ETIQUETA DIAGNÓSTICA • • RIESGO DE CAIDAS • •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Dificultad en la marcha Disminución de la fuerza física en las extremidades Edad > 65 años Prótesis en las extremidades inferiores
NOC (RESULTADOS): Indicadores Conducta de seguridad: prevención de caídas 1909 • 190901Uso correcto de dispositivos de ayuda • 190910 Uso de zapatos con cordones bien ajustados • 190921 Reconoce el riesgo • 190922 Supervisa los factores de riesgo medioambientales Estado de seguridad: caídas 1912 • 191202 Nº de caídas caminando
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 6490 Prevención de caídas: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas. • 6490,03 Controlar la marcha, equilibrio y cansancio en la deambulación. • 6490,08 Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzo. •
6490,09 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.
•
6490,23 Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente. 6490,30 Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad. 6490,41 Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suela antideslizante. 6490,43 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir dichos riesgos.
• • •
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
M/P
PAUTA
PERSONA
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF/AE
10-18
ENF
9-16-24
ENF
23
ENF/AE
-
ENF/AE
10-18
ENF
61
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
DIAGNOSTICOS NANDA R/C
ETIQUETA DIAGNÓSTICA ANSIEDAD
•
Cambio en el estado de salud
NOC (RESULTADOS): Indicadores Control de la ansiedad 1402 • 140204 Busca información para reducir la ansiedad. • 140214 Refiere dormir de forma adecuada. • 140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. • 140219 Verbaliza aceptación de la situación de salud.
• • •
M/P Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueño Miedo a consecuencias inespecíficas
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. • 5820,05 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
9-17-24
ENF
•
5820,12 Escuchar con atención.
9-17-24
ENF/AE
•
5820,15 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
9-17-24
ENF
•
5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
9-17-24
ENF
•
5820,21 Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
9-17-24
ENF
•
5820,25 Animar la implicación familiar, si procede.
9-17-24
ENF
23
ENF
23
ENF
23
AE
1850 Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia. • 1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. • 1850,06 Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño. • 1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchón y cama) para favorecer el sueño.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
62
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
ETIQUETA DIAGNÓSTICA AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO
Dirección de Enfermería
DIAGNOSTICOS NANDA R/C •
Continuidad de cuidados en su domicilio
NOC (RESULTADOS): Indicadores Preparación del cuidador familiar domiciliario 2202 • 220201 Voluntad de asumir el papel de cuidador familiar. • 220202 Conocimiento sobre el papel de cuidador familiar. • 220206 Conocimiento del régimen de tratamiento recomendado. • 220221 Descripción de los recursos sanitarios de ayuda disponibles.
M/P
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 7140 Apoyo a la familia: Estimulación de los valores, intereses y objetivos familiares. • 7140,05 Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. • 7140,09 Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las respuestas. • 7140,20 Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente, de acuerdo con los deseos del paciente. • 7140,26 Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnica y equipo necesarios para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente. • 7140,37 Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización, cuando sea posible. 7040 Apoyo al cuidador principal: Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios. • 7040,06 Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es necesario. • 7040,10 Enseñar al cuidador la terapia del paciente (dieta, tratamiento farmacológico, ejercicio y protocolo de prevención y cuidados de úlceras por presión). • 7040,20 Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
NOC (RESULTADOS): Indicadores
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
PAUTA
PERSONA
9-16-24
ENF
9-16-24
ENF
11
ENF
10-18
ENF
10-18
ENF/AE
9-16-24
ENF/AE
10-18
ENF
-
ENF
PAUTA
PERSONA
63
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
7370 Planificación del alta: Preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual. • 7370,01 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar el alta. • 7370,04 Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta. • 7370,05 Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores a alta. • 7370,10 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido en la planificación de los ambientes de apoyo necesarios para proveer los cuidados fuera del hospital.
COMPICACIONES POSIBLES
• • • •
Infección Tromboembolismo Dolor Estreñimiento
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. • 6650,18 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales.
-
ENF
-
ENF
-
ENF
-
ENF
PAUTA
PERSONA
9-17-24
ENF
•
6650,25 Vigilar esquemas de eliminación, si procede.
9-17-24
ENF
•
6650,29 Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente.
9-17-24
ENF
•
6650,37 Controlar periódicamente presión sanguínea.
9
ENF
•
6650,38 Controlar periódicamente la temperatura.
7-18
AE
•
6650,49 Aportar datos que faciliten la valoración del paciente.
9-17-24
AE
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
64
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
COMPICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 3440 Cuidados del sitio de incisión: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas. • 3440,02 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
PAUTA
PERSONA
10
ENF
•
3440,04 Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
10
ENF
•
3440,05 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
10
ENF
•
3440,12 Aplicar antiséptico, según prescripción.
10
ENF
•
3440,17 Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha. 3440,19 Enseñar al paciente y / o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección.
10
ENF
10
ENF
10
ENF
9-17-24
ENF
• •
3440,13 Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. • 1400,01 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
65
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
COMPICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades • • • •
1400,06 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito actividad función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). 1400,12 Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. 1400,20 Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor. 1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 2304 Administración de medicación: oral. 2317 Administración de medicación: subcutánea.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
PAUTA
PERSONA
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
PAUTA
PERSONA
9-17-24
ENF
-
ENF
66
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE CADERA ESTANCIA MEDIA: 8 días. Día 8 (Alta)
DIAGNOSTICOS NANDA R/C
ETIQUETA DIAGNÓSTICA DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
•
Disminución de la fuerza
NOC (RESULTADOS): Indicadores Nivel de movilidad 0208 • 020806 Deambulación: camina. • 020808 Come. • 020809 Se viste. • 020810 Uso del inodoro. • 020811 Higiene.
•
M/P Dificultad para realizar las actividades de autocuidado
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0221 Terapia de ejercicios: deambulación: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión. • 0221,11 Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario. • 0221,14 Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario. • 0221,15 Instruir al paciente / cuidador acerca del traslado y deambulación seguras. • 0221,19 Fomentar una deambulación independiente dentro de los limites de la seguridad 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación: Ayudar a una persona a comer.
PAUTA
PERSONA
10
ENF/AE
-
ENF/AE
10
ENF
-
ENF/AE
•
1803,01 Identificar la dieta prescrita.
9-13
ENF
•
1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
9-13
AE
•
1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación.
10-14
AE
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
67
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades •
1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación): Ayudar a otra persona en las eliminaciones. • 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/cuña de fractura/orinal a intervalos específicos. • 1804,09 Enseñar al paciente / otras personas significativas la rutina del aseo. • 1804,12 Enseñar a los padres / familia a fomentar la independencia. 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal: Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje. • 1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama). • 1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario. •
1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.
PAUTA
PERSONA
-
ENF
-
ENF/AE
-
ENF
-
ENF
9
AE
9
ENF/AE
9
ENF/AE
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene: Ayudar a un paciente a realizar la higiene personal. • 1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios a pie de cama / en el baño.
9
AE
•
1801,04 Facilitar que el paciente se bañe el mismo.
9
ENF/AE
•
1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1801,10 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
9
ENF/AE
9
AE
• •
1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre.
9
AE
•
1801,13 Observar el estado de la piel durante el baño.
9
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
68
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
ETIQUETA DIAGNÓSTICA • • RIESGO DE CAIDAS • •
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Dificultad en la marcha Disminución de la fuerza física en las extremidades Edad > 65 años Prótesis en las extremidades inferiores
NOC (RESULTADOS): Indicadores Conducta de seguridad: prevención de caídas 1909 • 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda • 190922 Supervisa los factores de riesgo medioambientales
NIC (INTERVENCIONES): Actividades
M/P
PAUTA
PERSONA
6490 Prevención de caídas: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas. • 6490,03 Controlar la marcha, equilibrio y cansancio en la deambulación.
9
ENF
•
6490,09 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.
9
ENF
•
6490,43 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir dichos riesgos.
9
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
69
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
ETIQUETA DIAGNÓSTICA AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO
Dirección de Enfermería
DIAGNOSTICOS NANDA R/C •
Continuidad de cuidados en su domicilio
NOC (RESULTADOS): Indicadores Preparación del cuidador familiar domiciliario 2202 • 220201 Voluntad de asumir el papel de cuidador familiar. • 220202 Conocimiento sobre el papel de cuidador familiar. • 220206 Conocimiento del régimen de tratamiento recomendado. • 220221 Descripción de los recursos sanitarios de ayuda disponibles.
M/P
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 7140 Apoyo a la familia: Estimulación de los valores, intereses y objetivos familiares. • 7140,05 Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. • 7140,09 Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las respuestas. • 7140,26 Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnica y equipo necesarios para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente. 7040 Apoyo al cuidador principal: Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios. • 7040,10 Enseñar al cuidador la terapia del paciente (dieta, tratamiento farmacológico, ejercicio y protocolo de prevención y cuidados de úlceras por presión). • 7040,17 Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental. • 7040,20 Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
PAUTA
PERSONA
Al alta
ENF
Al alta
ENF
Al alta
ENF
Al alta
ENF
Al alta
ENF
Al alta
ENF
70
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 7370 Planificación del alta: Preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual. • 7370,01 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar el alta. • 7370,04 Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta. • 7370,05 Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores a alta. • 7370,10 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido en la planificación de los ambientes de apoyo necesarios para proveer los cuidados fuera del hospital.
Infección Tromboembolismo
PERSONA
Al alta
ENF
Al alta
ENF
Al alta
ENF
Al alta
ENF
•
7370,14 Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados.
Al alta
ENF
•
7370,18 Completar y entregar el informe de enfermería al alta al paciente / familia
Al alta
ENF
PAUTA
PERSONA
9
ENF
COMPICACIONES POSIBLES
• •
PAUTA
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. • 6650,18 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales. •
6650,25 Vigilar esquemas de eliminación, si procede.
9
ENF
•
6650,29 Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente.
9
ENF
•
6650,37 Controlar periódicamente presión sanguínea.
9
ENF
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
71
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
COMPICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 3440 Cuidados del sitio de incisión: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas. • 3440,02 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
PAUTA
PERSONA
10
ENF
•
3440,04 Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
10
ENF
•
3440,05 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
10
ENF
•
3440,12 Aplicar antiséptico, según prescripción.
10
ENF
•
3440,17 Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha. 3440,19 Enseñar al paciente y / o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección.
10
ENF
10
ENF
10
ENF
PAUTA
PERSONA
9-17-24
ENF
-
ENF
• •
3440,13 Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 2304 Administración de medicación: oral. 2317 Administración de medicación: subcutánea.
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
72
Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Dirección de Enfermería
TABLA RESUMEN PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE CADERA DIA DEL PLAN
0
INGRESO
X
PREPARACION PARA LA INTERVENCION AYUNAS INTERVENCION QUIRURGICA INICIAR TOLERANCIA
1
2
3
4
5
6-7
X X
X
8
X X X X
POSTOPERATORIO RETIRAR SUEROTERAPIA RETIRAR DRENAJE LEVANTAR/ ACOSTAR RETIRAR VIA VENOSA AYUDA A LA DEAMBULACION
X X X X
X X
RETIRAR SUTURA PLANIFICACIÓN DEL ALTA ALTA
Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera
X X
73