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CRISIS SANITARIA INTERNACIONAL: BROTE DE ENFERMEDAD DEL VIRUS ÉBOLA EN EL OESTE DE ÁFRICA Las noticias referentes a un brote de la enfermedad del virus Ébola (EVE), iniciado en diciembre de 2013 y que sigue evolucionando de forma progresiva en Guinea, Liberia y Sierra Leona, supone un notable acontecimiento que está obligando a adoptar medidas drásticas de salud pública a escala internacional. La gravedad de la enfermedad y la ausencia de medidas farmacológicas eficaces para su profilaxis y curación, así como la elevada infectividad del agente causal (virus del Ébola, VE) hacen que nos encontremos en una situación de emergencia sanitaria que, aunque localizada, debe ser considerada como muy grave. Los primeros casos clínicos se registraron en Guéckédou, una región boscosa de Guinea cercana a la frontera con Liberia y Sierra Leona. Tras una remisión parcial del brote en abril, se ha vuelto a acelerar en los últimos dos meses, particularmente durante el mes de julio. Sea como fuere, éste es el mayor brote enfermedad del virus del Ébola jamás registrado, tanto por el número de casos como por la amplitud de su distribución geográfica; y, lo que no es menos importante, también es la primera vez que esta enfermedad infecciosa se extiende a una gran ciudad. Según el ECDC1 (European Centre for Disease Prevention and Control), a día 27 de julio de 2014, el número acumulado de casos notificados de personas infectados en los tres países mencionados anteriormente era de 1.323, incluyendo 729 muertes, lo que supone una tasa de letalidad de un 55%). Según la información suministrada por los ministerios de salud de dichos países a la Oficina Regional para África de la Organización Mundial de la Salud, el número de casos y de muertes asociadas, distribuidos por países: • Guinea: 460 casos (336 confirmados y 109 probables y 15 sospechosos), incluyendo 339 muertes; con una tasa de letalidad del 74%. • Liberia: 329 casos (100 confirmados, 128 probables y 101 sospechosos), incluyendo 156 muertes; tasa de letalidad del 47%. • Sierra Leona: 533 casos (473 confirmados, 38 probables y 22 sospechosos), incluyendo 233 muertes; tasa de letalidad del 44%. • Nigeria: un caso fatal probable que se importó desde Liberia y diagnosticado en Lagos (aunque con métodos no confirmatorios)
QUÉ ES EL VIRUS DE ÉBOLA Y QUÉ ENFERMEDAD PROVOCA La infección por virus Ébola provoca una enfermedad grave, frecuentemente mortal. El primer brote de esta enfermedad se fecha en 1976, localizándola en la República Democrática del Congo (ex Zaire), junto al río Ébola, término que acabó dando nombre al virus identificado por primera vez en aquel momento. El virus Ébola pertenece al género Ebolavirus (familia Filoviridae) y hasta el momento se han identificado cinco especies: Zaire, Sudán, Reston, ebolavirus Taï Forestal y Bundibugyo. Su letalidad y capacidad de contagio le hacen excepcionalmente peligroso, hasta el punto que se le asigna un nivel 4 de bioseguridad de patógenos (BSL-4; grupo de riesgo 4) y requiere medidas de contención y protección especiales, especialmente para los profesionales sanitarios que actúan en su ambiente. El periodo de incubación oscila entre 4 y 10 días, aunque puede variar entre 2 y 21. Su tasa de letalidad, al menos para las infecciones del ebolvirus Zaïre, supera el 50% y, en muchos casos, se aproxima al 90%. Su capacidad de contagio es excepcionalmente elevada, pudiendo transmitirse por
1 ECDC. Rapid Risk Assessment. Outbreak of Ebaola virus disease in West http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ebola-outbreak-west-africa-1-august-2014.pdf (4 de agosto de 2014)
Africa.
contacto directo con sangre infectada, secreciones, tejidos, órganos u otros fluidos corporales, tanto de personas vivas como muertas. Asimismo, también puede haber transmisión a través de prendas de vestir y otras prendas personales contaminadas con fluidos corporales. No ha documentado la transmisión a través del aire, por lo que la forma de transmisión más probable es el contacto personal; en este sentido, las ceremonias funerarias tradicionales que incluyen el lavado y el manejo del cuerpo sin vida presentan un riesgo especial, así como el manejo de pacientes vivos o muertos son consideradas como las principales formas de contagio; la transmisión sexual no ha sido demostrada para los ebolavirus, pero considerando otros virus de la misma familia, probablemente es factible. Los ebolavirus pueden sobrevivir en líquidos o material desecado durante varios días. Los ebolavirus pueden ser inactivados mediante radiación ultravioleta (UV) y gamma, por calor (a 60ºC durante una hora o 100º C durante cinco minutos). También es sensible al cloro (soluciones de hipoclorito sódico: lejía) y a otros desinfectantes. Sin embargo, ni la refrigeración ni la congelación son capaces de inactivar a los ebolavirus. Los síntomas clínicos de la enfermedad pueden variar de un paciente a otro, aunque el comienzo suele ser generalmente súbito y caracterizado por fiebre alta, postración, mialgia o dolor muscular intenso, artralgias, dolor abdominal y cefalea. Al cabo de una semana, aproximadamente, se manifiesta por todo el cuerpo un cuadro eruptivo en la piel, con frecuencia de carácter hemorrágico. De hecho, hay hemorragias en prácticamente todos los órganos y localizaciones donde hay mucosas; esto es particularmente frecuente para el tracto gastrointestinal, lo que provoca abundantes hemorragias que se manifiestan tanto a nivel bucal como anal. En caso de evolución irreversible, el paciente suele morir como consecuencia directa del cuadro hemorrágico masivo, que determina un shock hipovolémico. Hasta el momento, no existe ningún tratamiento preventivo ni curativo específico para esta enfermedad y la única opción actual pasa por un tratamiento conservador y de mantenimiento de las constantes vitales. Se está trabajando en el desarrollo de una vacuna inactivada utilizando como soporte virus del resfriado común que, por el momento, parece estar superando las pruebas realizadas en animales de experimentación.
EVOLUCIÓN DEL BROTE El origen primario del brote es desconocido, aunque se ha sugerido que podría estar en la exposición a la carne de algunos animales silvestres, así como la transmisión a través del contacto con la sangre, secreciones, órganos u otros fluidos biológicos de los animales infectados. De hecho, las regiones subtropicales de África Occidental, incluyendo los focos iniciales brote, son hábitat para una especie de murciélagos de la fruta que se sabe que un reservorio de virus de Ébola. Según indica el ECDC, la tendencia epidémica del brote de ebolavirus en Sierra Leona y Liberia se considera grave por el creciente número de nuevos casos y de muertes. El aumento en el número de nuevos casos en Guinea en la semana 30 - después de varias semanas de actividad viral más baja indica que la transmisión sigue ocurriendo en este país, lo que probablemente es el resultado de una combinación de cadenas de transmisión no detectados y la importación de casos infectados en Liberia y Sierra Leona. Este es el primer brote de la transmisión en las zonas urbanas densamente pobladas, incluidas las capitales de Freetown, Conakry y Monrovia, donde el rastreo de contagios es particularmente difícil. A las anteriores dificultades para controlar el brote hay que añadir su amplia distribución geográfica, la deficiencia infraestructural sanitaria, la desconfianza y la resistencia de la comunidad, que dificulta la detección precoz de casos y el seguimiento de los contagios. Además, los ritos funerarios locales, la estigmatización de los pacientes y la negación de la enfermedad parecen desempeñar un papel importante en la propagación del brote. Ha habido profesionales sanitarios que se han infectado durante su atención a los pacientes, aunque generalmente por no seguir adecuadamente las medidas de seguridad. De hecho, no hay evidencia de que las medidas de control de infecciones recomendadas no sean suficientes para garantizar un nivel adecuado de protección cuando se aplica correctamente.
RIESGO DE CONTAGIO Como se ha indicado, la transmisión del ebolavirus requiere un contacto directo con sangre, secreciones, órganos u otros fluidos corporales de personas o animales infectados vivos o muertos, o con materiales o utensilios muy contaminados con tales fluidos, así como contactos sexuales sin protección con los pacientes que se han recuperado recientemente de la enfermedad. Sin embargo, el riesgo de infección para los residentes y visitantes de los países afectados a través de la exposición de la comunidad aún se considera muy bajo si se adhieren a las precauciones recomendadas, pero no se puede descartar si las personas con abrasiones en la piel o mucosas entran en contacto con el material contaminado, directa o indirectamente a través de las manos contaminadas. El riesgo de infección no se limita a los hospitales que brindan atención a los casos de enfermedad del virus Ébola conocidos, porque los casos infecciosos pueden buscar inicialmente la atención médica en otros centros no especializados que, posteriormente, pueden recircular la infección a través de objetos contaminados con fluidos procedentes de los enfermos. Por otra parte, el riesgo de exposición de los centros asistenciales también existe en las zonas que aún no han reportado casos, ya que se sospecha que no todos los casos están siendo detectados y reportados. El riesgo para los residentes y visitantes de la Unión Europea que necesitan la atención médica también está relacionado con el tipo de procedimientos médicos necesarios. Mientras que el riesgo es muy bajo para una consulta que requiere pruebas no invasivas y la prescripción de medicamentos orales, puede aumentar en caso de procedimientos invasivos para la prueba o tratamiento. Asimismo, el riesgo de estar expuestos al ebolavirus es mayor para los profesionales sanitarios, por ejemplo, voluntarios de las organizaciones no gubernamentales que prestan asistencia en los lugares donde se han registrado casos, siendo particularmente alto para aquellos que realizan procedimientos médicos invasivos o que cuidan directamente a los pacientes infectados.
PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD POR VIRUS ÉBOLA El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha desarrollado un protocolo de actuación frente a los casos sospechosos de estar afectados por el ebolavirus. Este procedimiento2 ha sido desarrollado con el objetivo de garantizar la detección y el diagnóstico precoz de un posible caso de Enfermedad por Virus de Ébola (EVE) con el fin de adoptar de manera inmediata las medidas de control adecuadas para evitar la aparición de casos secundarios. En este sentido, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica cuenta ya con un protocolo general de vigilancia de las Fiebres Hemorrágicas, por lo que tanto la definición de caso como las medidas a seguir propuestas en este procedimiento están basadas en dicho protocolo. El procedimiento incluye, además de un resumen de la situación epidemiológica actual, la siguiente información para los profesionales sanitarios: • Información clínica y virológica, • Definición de caso para poder investigar los casos sospechosos. • Detalles para el diagnóstico de infección por el virus Ébola (se deben enviar muestras al Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III). • Procedimiento de notificación de casos (Se debe notificar de forma urgente a los Servicios de Salud Pública de las CCAA)
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Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Resumen del procedimiento de actuación frente a casos sospechosos de enfermedad por virus de Ébola (EVE) en relación con el brote de Guinea Conakry. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/docs/Procedimiento_Ebola_Profesionales_Agosto2014.pdf
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Actuaciones de prevención y control de la infección en los centros sanitarios ante pacientes en investigación por sospecha de infección por el virus Ébola (precauciones de contacto y de transmisión aérea; transporte del paciente, etc.). Aspectos sobre el tratamiento de los casos en investigación o confirmados. No existe un tratamiento específico frente a la EVE. Ante la sospecha se debe iniciar tratamiento intensivo de soporte. Están contraindicadas las inyecciones intramusculares, el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las terapias anticoagulantes. Es importante minimizar el uso de procedimientos invasivos que pueden provocar el sangrado excesivo del paciente. Estudio y manejo de contactos. Según el tipo de contacto, el manejo de la persona es distinto. Si se trata de un contacto estrecho, se pone en marcha una vigilancia activa supervisada durante los 21 días posteriores a la última fecha de exposición posible a la infección. Ante una sospecha de EVE con ocasión de un viaje en avión se procede a identificar a las personas que durante el vuelo han tenido un contacto de riesgo de acuerdo a las guías del ECDC para la valoración del riesgo de enfermedades transmisibles en aeronaves. Recomendaciones al alta del paciente. A todos los casos se les recomendará evitar relaciones sexuales durante los 3 meses posteriores a la enfermedad clínica. Manejo Post-mortem de los casos. Si se sospecha enfermedad por virus Ébola en un fallecido, no se debe realizar autopsia, dada la elevada carga viral de los fluidos corporales. El contacto con los cadáveres de personas fallecidas por una enfermedad por virus Ébola debe limitarse a personal entrenado. Medidas de control del medio ambiente. El personal del hospital de limpieza y los manipuladores de ropa deben usar el procedimiento adecuado al manipular o limpiar el material o superficies potencialmente contaminadas. Las superficies, los objetos inanimados contaminados o equipos contaminados deben ser desinfectados con un desinfectante de uso hospitalario o con una dilución de 1:100 de hipoclorito sódico (lejía) de uso doméstico. La ropa contaminada debe ser incinerada, o tratada en autoclave, o colocada en doble bolsa con cierre hermético en el lugar de lavado y lavada urgentemente en un ciclo normal de agua caliente con lejía. El procedimiento incluye también el formulario de notificación para que los profesionales sanitarios declaren el caso a los responsables de salud pública de cada CCAA y de aquí al nivel nacional.