Informe Final De Trabajo De Investigación Para Optar Por El Título De Especialista De Primer Grado En Cirugía Plástica, Reconstructiva Y Estética.

RITIDOPLASTIA CERVICOFACIAL EN PACIENTES ESPEIRITUANOS MAYORES DE 45 AÑOS CON ENVEJECIMIENTO FACIAL
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Universidad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus Facultad de Medicina “Dr. Faustino Pérez Hernández” Hospital General Universitario “Camilo Cienfuegos Gorriarán” Informe Final del Trabajo de Investigación para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en Caumatología y Cirugía Plástica RITIDOPLASTIA CERVICOFACIAL EN PACIENTES ESPIRITUANOS MAYORES DE 45 AÑOS CON ENVEJECIMIENTO FACIAL. 2018-2020 AUTOR: Dr. José Roberto Lema Balla Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Residente de cuarto año de la especialidad de Caumatología y Cirugía Plástica. Hospital General “Camilo Cienfuegos Gorriarán” de Sancti Spíritus. TUTOR: Dr. Jorge Luis Ortiz Porcegué. Especialista de Primer Grado en Caumatología y Cirugía Plástica. Profesor Cosultante. Hospital General “Camilo Cienfuegos Gorriarán” de Sancti Spíritus. Sancti Spíritus 2021 DEDICATORIA  A mi madre, María Francisca Balla Yuquilema por su amor incondicional, fortaleza y ánimo continuo; ella fue la que me impulsó para seguir adelante en esta nueva etapa de mi vida profesional, académica y personal.  A mi padre, Pedro Lema Lema y hermano Juan Carlos Lema Balla por su acompañamiento, apoyo en todos los momentos, disponibilidad y oportuna voz de aliento, dándome ejemplos dignos de superación y entrega. Por ustedes y mi esfuerzo, hoy puedo ver alcanzada mi meta, siempre estuvieron impulsándome en los momentos más difíciles de mis estudios, el orgullo que sienten por mí, me hizo ir hasta el final.  Al Dr. Jorge Luis Ortiz Porcegué. Hago extensiva esta dedicatoria a mi Tutor de tesis quien fue la persona que me guió durante todo el desarrollo del estudio, por su presencia incondicional, sus apreciados y relevantes aportes, críticas, comentarios y sugerencias durante el desarrollo de esta investigación.  A todos, espero no defraudarlos y seguir contando siempre con su apoyo sincero e incondicional. Mil palabras no bastarían para agradecerles todos sus aportes, comprensión y consejos en los momentos de cansancio y logros para alcanzar esta meta. José Roberto Lema Balla AGRADECIMIENTOS A Dios, por iluminarme siempre, por brindarme sabiduría, entendimiento y fortaleza en todo momento. Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor. A Fidel Castro y la Revolución Cubana por haberme ofrecido incondicionalmente la oportunidad de convertirme en médico y especialista, por haber depositado en mí el precepto martiano de que siempre un mundo mejor es posible. A mi Tutor de tesis Dr. Jorge Luis Ortiz Porcegué por su apoyo incondicional, sus valiosos aportes y acompañamiento en todo el proceso investigativo. Sus acertadas observaciones permitieron la culminación exitosa de la investigación. Su esfuerzo y dedicación, sus conocimientos, sus orientaciones, su manera de trabajar, su persistencia, su paciencia y su motivación han sido fundamentales para mi formación como investigador. A mis queridos profesores de Caumatología y Cirugía Plástica quienes con su conocimiento ayudaron a mi formación, gracias a todos mis maestros por su tiempo, por su apoyo, así como por la sabiduría que me transmitieron. Mi especial agradecimiento, reconocimiento y dedicatoria es para los (a) participantes de la investigación. Ustedes fueron la razón de la investigación, y sus valiosos aportes al compartir su experiencia de vida, salud y enfermedad permitieron desarrollar conocimiento sobre la incertidumbre, calidad de vida, gracias por su participación y colaboración, Dios los bendiga José Roberto Lema Balla RESUMEN La Ritidoplastia cervicofacial es un procedimiento quirúrgico que permite eliminar la ritidosis, reposicionar los tejidos profundos y corregir los ángulos faciales. Con el objetivo de describir el comportamiento del envejecimiento facial con la Ritidoplastia cervicofacial, en el Servicio de Cirugía Plástica y Caumatología del Hospital General Provincial Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus se realizó una investigación descriptiva, de carácter prospectivo, de corte longitudinal, desde enero del 2018 hasta diciembre del 2020.La muestra estuvo constituida por 26 pacientes mayores de 45 años. En la misma se emplearon criterios de exclusión como el hábito de fumar, las enfermedades crónicas no transmisibles no controladas. Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos de Infomed, Medline, Pubmed. Se emplearon métodos teóricos, empíricos y matemáticos y variables como la edad, sexo, color de la piel, signos de envejecimiento, técnicas quirúrgicas con SMAS y grados de satisfacción. En el estudio predominó el sexo femenino, la edad entre 51 y 55 años y los pacientes de color de la piel blanca. El signo que predominó fue las patas de gallinas entre 56 y 59 años; la técnica más realizada fue el SMAS con resección y resección de piel. El hematoma y el sangramiento fueron las complicaciones encontradas en las primeras horas de evolución. Se lograron resultados satisfactorios en un 73,08% luego de la encuesta aplicada en el postoperatorio. Las técnicas de SMAS permiten un mejor resultado en el tratamiento quirúrgico del envejecimiento facial Palabras claves: Envejecimiento facial, Ritidoplastia cervicofacial, lifting facial. ÍNDICE INTRODUCCIÓN……………………………………………………………… 1-4 CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL 5-17 1.1- Aspectos generales sobre el tema 5- 7 1.2- Anatomía de la cara 8-13 CAPÍTULO II 1.2.1- Anatomía del tercio medio de la cara y las mejillas 8-13 1.3- Criterios de selección de los pacientes 14-15 1.4- Cirugía 14-15 1.5- Anestesia 15-15 1.6- Técnica 15-15 1.7- Suspensión músculo aponeurótica 15-16 1.8- Complicaciones del lifting facial 16-17 DISEÑO METODOLÓGICO 18- 26 2.1- Tipo de estudio 18-18 2.2- Muestra 18- 18 2.3- Criterios de inclusión 18- 18 2.4- Criterios de exclusión 18- 18 2.5- Técnicas y procedimientos 18- 19 2.6- Métodos de investigación 19- 19 2.7- Método de Procesamiento de Datos y Técnica 20-20 estadística utilizados 2.8- Las variables que dieron salida a los objetivos 20- 25 fueron: CAPÍTULO III 2.8.1- Operacionalización de las variables 21-25 2.9- Procedimiento médico 25- 26 2.10- Aspectos éticos 26-26 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 27- 34 CONCLUSIONES………………………………………………………………. 35-35 RECOMENDACIONES………………………………………………………… 36-36 BIBLIOGRAFÍA ANEXOS INTRODUCCIÓN El creciente interés por revertir los cambios que produce el envejecimiento facial, acompaña una preocupación a nivel global. Tal interés también es influido por la información pública disponible sobre la cirugía plástica y la gran difusión que los medios de comunicación ofrecen sobre expectativas y riesgos de los procedimientos faciales.1 El cambio de costumbres en la sociedad actual y su mayor preocupación por el aspecto y cuidado del rostro han contribuido a solicitar al médico la solución a problemas estéticos, derivados en muchas ocasiones del natural proceso de envejecimiento. El envejecimiento es un conjunto de modificaciones inevitables e irreversibles que se producen en un organismo con el paso del tiempo, es un proceso único, particular en cada individuo y es regido especialmente por su carga genética.1 Este proceso se genera de manera gradual en todos los planos faciales, altera el aspecto de la piel, su tonicidad y aumenta su superficie global. Es acentuado por factores ambientales, en particular la radiación solar (ultravioleta), la contaminación atmosférica y los hábitos o conductas individuales, entre las que destacan el hábito de fumar y el estrés. De la misma manera, a medida que se envejece se origina la pérdida de la tersura de la piel y, por consiguiente, se forman arrugas: a ello se le denomina ritidosis.2 Para tratar estos signos de envejecimiento facial se describen un conjunto de procederes no quirúrgicos y quirúrgicos. Entre los procedimientos adicionales no quirúrgicos se emplea la toxina botulínica (tipo A) en el tercio superior de la cara. En los labios y surcos peri bucales se utilizan los rellenos o “fillers”, y entre los más empleados está el ácido hialurónico, la lipoinyección y el uso de peeling o exfoliaciones.1 El conjunto de procederes quirúrgicos desarrollados en la vertiente estética de la cirugía plástica se llama cirugía del envejecimiento facial, lifting facial o ritidoplastia. Passot, pionero de la cirugía plástica en 1919, describió incisiones cutáneas múltiples temporales y preauriculares para tensionar la piel facial flácida. Lexer publicó en 1931 su técnica de disección subcutánea, con una cercanía a los criterios modernos. A excepción de las incisiones alternativas, no hubo cambios significativos en la evolución de la ritidoplastia. A mediados de1970 se describe el Sistema Músculo Aponeurótico Superficial (SMAS).1 En la década de 1970 PaulTessieren hizo importantes aportes relacionados con 1 las características detalladas del SMAS y propusolas bases de la ritidoplastia subperióstica. Fueron Vladimir Mitz y Peyronie quienes en 1976 describieron el SMAS como unidad anatómica.3 En 1990 Lemmon propone la ritidoplastia de planos profundos, la cual extiende la disección sub-SMAS por arriba de los músculos cigomáticos mayor y menor, hasta el pliegue nasolabial, con el objetivo de mejorar este último. El cuello es tratado con una disección pre-platismal con cortes y aproximación de suturas en sus bordes anteriores.4 En el 2013, en publicaciones de estudios referidos a Skoog acerca de la ritidoplastia y sutura del SMAS, de Goulart y Scipion, se realiza un análisis de la mecánica del envejecimiento y la importancia del desplazamiento que sufren músculos como el platisma y orbicular de los párpados, que son responsables de la formación de pliegues. En este caso, la corrección quirúrgica solo de la piel, ignorando estos conceptos, compromete el resultado final de la cirugía. Además, propone reponer el sistema fascio-muscular, así se inicia la evolución de los conceptos que rigen esta técnica hasta estos días. 5, 6 Respecto a la cirugía, el marcaje antropométrico provee un sistema de referencias para incrementar la precisión, consistencia y refinamiento de la ritidoplastia facial, lo que permite la reposición y suspensión de los tejidos profundos del tercio medio e inferior de la cara y mejora la zona inferior de los párpados. De esta manera se logra suspender el tejido de manera adecuada. Es importante entender que el lifting del tercio medio facial en ningún momento remplaza un lifting facial completo; pueden asociarse otros procederes como la frontoplastia, blefaroplastia y las técnicas de liposucción.4 Un artículo del 2015 firmado por el Dr. Vallarta-Rodríguez y sus colaboradores publicado en la Revista iberoamericana sobre el restablecimiento volumétrico tridimensional de la región malar con la utilización del SMAS, mostró resultados con la utilización de vectores tisulares, lo cual permite el restablecimiento volumétrico tridimensional de la región malar.7 En Cuba se realizó un estudio en el 2015 en el Hospital General Provincial Docente Dr. Antonio Luaces Iraola de Ciego de Ávila, que aporta resultados de la ritidoplastia en un grupo de pacientes que presentaban signos de envejecimiento facial.8 En Sancti Spíritus, los datos estadísticos y el registro del comité de evaluaciones de intervenciones quirúrgicas en el período que abarca desde enero del 2018 hasta diciembre del 2020, demuestran la concurrencia de pacientes intervenidos por diferentes métodos quirúrgicos que corrigen el envejecimiento facial.9 2 FUNDAMENTACIÓN Y SITUACIÓN PROBLÉMICA En la cirugía plástica, la ritidoplastia constituye una técnica quirúrgica que se utiliza para corregir el envejecimiento facial. La provincia espirituana sigue siendo la tercera con mayor envejecimiento en Cuba, antecedida por Villa Clara y La Habana, según indican los registros de finales del año 2020. Por ello el mayor número de personas esportador de signos de envejecimiento facial y un porciento acude al servicio de Cirugía Plástica, preocupado por los signos que determinan estos y para lo cual los cirujanos plásticos en su arsenal profesional poseen una serie de técnicas que permiten mejorar la satisfacción de los pacientes.10 Un elevado porcentaje de las cirugías realizadas en el servicio de Cirugía Plástica son de Ritidoplastia cervicofacial, pero hasta la fecha de inicio del estudio no se reportan investigaciones realizadas sobre el tema y su comportamiento en pacientes mayores de 45 años. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuál es el comportamiento del envejecimiento facial, a partir de los signos clínicos, en los adultos mayores de 45 años atendidos en el servicio de Cirugía Plástica y Caumatología del Hospital General Provincial Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus en el período comprendido desde enero del 2018 hasta diciembre del año 2020? OBJETIVOS Objetivo general  Describir el comportamiento del envejecimiento facial en pacientes mayores de 45 años con el uso de la Ritidoplastia cervicofacial en el Servicio de Cirugía Plástica y Caumatología del Hospital General Provincial Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus en el período que abarca desde enero del 2018 hasta diciembre del 2020. 3 Objetivos específicos 1. Caracterizar a los pacientes incluidos en la muestra según la edad, el sexo y el color de la piel. 2. Identificar los signos de envejecimiento facial atendiendo a las características individuales de los pacientes: ritidosis, formación de arrugas peribucales, periorbitarias, pronunciación del surco nasogeniano. 3. Describir la técnica quirúrgica de ritidoplastia con SMAS de resección o de suspensión 4. Identificar las complicaciones presentadas post aplicación de la técnica. 5- Evaluar el grado de satisfacción de la muestra después del tratamiento quirúrgico 4 CAPÍTULO 1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL 1.1- Aspectos generales sobre el tema El envejecimiento facial es un proceso único, particular de cada individuo y regido en especial por su carga genética y por el llamado foto envejecimiento cutáneo, causado principalmente por la exposición crónica y acumulativa a los rayos ultravioleta. La escala de Glogau aborda este proceso en cuatro grupos de acuerdo con la edad y los clasifica en leve, moderado, avanzado e intenso en relación con el grado de elastosis, discromías y teleangectasias.11 Para revertir los principales signos de este proceso, recurrimos a un conjunto de procederes no quirúrgicos y quirúrgicos. En el método quirúrgico el lifting facial, cervicofacial o ritidoplastia: esta técnica quirúrgica, desarrollada en la cirugía plástica desde principios de siglo, consiste en un complejo procedimiento quirúrgico que admite múltiples variantes y continúa en constante revisión.1 Los efectos de la gravitación en el envejecimiento facial son múltiples; por ello la ritidoplastia o lifting cervicofacial ha buscado corregir los cambios fisiológicos del envejecimiento incursionando en todos los planos tisulares, en los que se involucra la piel, la grasa y el sistema músculo aponeurótico. Pueden realizarse suspensiones musculares, la resección de grasa con lipoaspiración o lipectomía abierta, y las resecciones cutáneas. Los procederes se ejecutan con delicadeza para evitar las secuelas propias de su excesiva o errónea extirpación.12 El tratamiento de suspensión muscular permite remodelar el cuello y la cara, con lo cual se recupera el necesario sostén profundo del plano cutáneo. De este modo, luego, al efectuar su montaje y resección final, sin exigir una excesiva tensión sobre la piel se evitan las secuelas de la técnica.1 Los vectores de montaje y resección cutánea son cruciales en los resultados estéticos de la cirugía cervicofacial. Se exige pericia y experiencia para reducir las complicaciones, las secuelas quirúrgicas y revisiones secundarias. Las nuevas tendencias en la cirugía del envejecimiento facial contemplan una variada asociación de recursos que minimizan las cicatrices, como son: el uso de la endoscopia en el tercio superior, el incorporar conceptos como lifting volumétrico, entendiéndose como la necesidad de resaltar ciertos puntos faciales cruciales en el rejuvenecimiento, entre los que están el malar, el mentón, la posición de punta nasal. 5 Se incorporan además otros procedimientos, como el tratamiento de los párpados, las exfoliaciones cutáneas con láser, el implante de surcos, lipoinyecciones y otros.1 El logro de un programa de rejuvenecimiento facial exitoso exige de una evaluación correcta de las alteraciones presentes, de una planificación de los procedimientos que se van a efectuar y su oportunidad. Esto debe ser informado al paciente para lograr su aceptación. El progresivo interés por revertir los cambios que produce el envejecimiento facial es consecuencia de una mayor preocupación a nivel global por la autoestima y la autoimagen. Este interés también es influido por la información pública sobre la cirugía plástica y la gran difusión que los medios de comunicación ofrecen sobre las expectativas y los riesgos de los procedimientos faciales. Esto demuestra la indiscutible preocupación social y evidencia además la creciente solicitud de procedimientos faciales.1 El proceso de envejecimiento es único y particular en cada individuo y aun cuando está regido por su carga genética, es acentuado por factores ambientales, en particular la radiación solar (ultravioleta) y la contaminación atmosférica. Pero también existen hábitos o conductas individuales, entre las que destacan el fumar y el estrés oxidativo. Clínicamente, es posible distinguir aspectos del envejecimiento cronológico. La llamada Teoría del “reloj biológico,” que puede ser modificada por los factores ambientales que facilitan el fotoenvejecimiento. El daño actínico crónico provoca una cascada de reacciones inflamatorias crónicas que se caracterizan por la elastosis, así como degeneración basófila del colágeno y fibras elásticas con aumento de la sustancia intersticial en forma de ácido mucopolisacárido. A esta manifestación se le denomina léntigos solares o ¨pecas¨. Todo esto produce alteraciones particulares como la desecación, la pérdida de tonicidad de la piel, discoloraciones (manchas), el acartonamiento por elastosis de la dermis y la aparición de diversas lesiones premalignas como las queratosis actínicas.1 ,7, 9, 10,11 Además, este proceso de envejecimiento se genera de manera gradual en todos los planos faciales; altera no solo la piel, provoca flacidez cutánea, es acompañado por desplazamiento de la grasa subcutánea y se producen depósitos de esta en la línea mandibular y submentoniana. Sin embargo, en el tercio superior y medio puede producirse una esqueletización porque disminuye la grasa, lo cual es mayor en el área periorbitaria.13 6 Esto ha marcado las actuales tendencias que buscan reponerla grasa malar y evitar la resección exagerada de bolsas palpebrales, que pueden dejar una región orbitaria hundida y de aspecto senil. El plano muscular y aponeurótico desciende y “cuelga” de los ligamentos de suspensión, en particular del ligamento zigomático y el mandibular. La frente se alarga y las cejas bajan, el músculo orbicular se alarga bajo el arcusmarginalis y puede formar festones; los bordes anteriores del platisma se separan y forman bandas de extensión variable desde el mentón hasta el cricoides.1, 6 Entre los músculos digástricos y la cara posterior del platisma también puede acumularse grasa en exceso que requiera eventual exéresis. La etiología de este proceso y el mejor conocimiento anatómico de los tejidos comprometidos han facilitado la evolución del tratamiento quirúrgico y la reposición racional de ellos a su lugar; de este modo, el procedimiento de ritidoplastia busca recuperar también los volúmenes y la definición de rasgos juveniles como los pómulos y el mentón salientes, así como la suave depresión intermedia en la mejilla, que dibuja en la posición de tres cuartos la denominada línea de Ogee. Este es un concepto tridimensional del lifting muy bien descrito por Little.1, 5, 7, 8, 14 Se denomina ritidosis a la pérdida de la tersura y formación de arrugas o “craquelado facial”. Estas arrugas son de intensidad variable, se inician en el área peribucal (labio superior) y periorbitaria (patas de gallo), y se extienden gradualmente al resto de la cara. El lifting facial, al retirar excedente cutáneo y dar mayor tensión a la piel, corrige parcialmente la ritidosis, pero no es el tratamiento definitivo para ella. Hay otros como los procedimientos exfoliantes (peelings químicos, dermobrasiones y resurfacing con láser).15 Otro signo de envejecimiento lo es la acentuación de los surcos y líneas faciales que son propios de la mímica facial. Ellos dejan una impronta fisonómica a veces inestética y que es posible de corregir en el contexto de un programa elaborado de rejuvenecimiento. Estos imprimen también en el rostro un sello propio de la herencia, del carácter y las vivencias personales.16 Los surcos y líneas fueron sistematizados por George Singer en 1993.1, 6 La involución ósea y, como se mencionó, la progresiva pérdida de tonicidad y el efecto gravitacional que actúan en conjunto sobre los tejidos blandos haciéndolos más flácidos y caídos (piel, tejido graso y musculatura), más el accionar mímico de los 52 músculos faciales (que incluye por su efecto en este proceso al esternocleidomastoideo y al 7 platisma), gradualmente distorsionan la fisonomía del rostro, cambiándolo a través de los años desde el aspecto juvenil al de senectud. Se destacan como principales culpables de la acentuación de líneas y surcos al grupo de los músculos cutáneos de la expresión y casi se excluye a los oculares y masticadores. 1, 6, 13, 14, 15 1.2- Anatomía de la cara 1.2.1- Anatomía del tercio medio de la cara y las mejillas SOPORTE ESQUELÉTICO DE LA CARA El malar, el maxilar superior y el arco cigomático con su componente temporal conforman en gran medida el contorno del tercio medio facial. Esta región es importante como sustento facial y se describe como un conjunto de soportes en el eje vertical y el horizontal. El soporte cigomático-maxilar constituye el armazón lateral, mientras que el medial se conoce como soporte naso-maxilar en referencia con los huesos que los componen. El maxilar superior, el arco cigomático y el reborde infraorbitario conforman el soporte horizontal. Este sistema de soporte está formado por un tejido óseo más grueso y resistente que sirve de armazón al esqueleto facial. El arco cigomático es un punto de referencia en la determinación de las dimensiones del tercio medio de la cara en el eje antero-posterior.3 Figura 1. Pilares o soportes verticales y horizontales de la cara 8 CUBIERTA MUSCULOCUTÁNEA Y PARTES BLANDAS Las cubiertas faciales son más complejas de lo que parecen y se debe conocer su implicación en la cirugía de rejuvenecimiento, especialmente en los procedimientos de ritidoplastia facial. La piel del rostro descansa sobre la grasa subyacente y el sistema músculo esquelético superficial (SMAS). La relevancia de grasa facial se manifiesta en el envejecimiento del rostro con la aparición de los jowls (cachetes). Entre los cojinetes grasos de especial interés se incluyen el malar, el nasolabial, el preplatismal y el subplatismal. Los pliegues malolabial y oromandibular constituyen áreas de importancia ya que representan la zona de unión entre la mejilla y la región peri-oral.16 SISTEMA MUSCULOAPONEURÓTICO SUPERFICIAL (SMAS) ElSMAS es una capa fibro muscular que envuelve e interconecta a todos los músculos de la expresión facial entre sí y con la piel mediante prolongaciones fibrosas que se unen en ella desde el cuello hasta las regiones temporal y frontal.3 Figura 2. Capas de la cara, de superficial a profundo.1. Piel. 2.Tejido celular subcutáneo.3. SMAS. 4. Ligamentos de retención. 5. Periostio. Los tejidos blandos del tercio medio de la cara también están sujetos por varios ligamentos de fijación ósteo-cutáneos y fascio-cutáneos. Dado el anclaje de la piel al periostio subyacente, la disección en esta zona durante los procedimientos quirúrgicos de estiramiento facial es más complicada: 16  Ligamento suspensorio cigomático, también conocido como ligamento cigomático-cutáneo o la placa de Mc. Gregor: se localiza en la zona de unión del malar con el arco cigomático. 9  Ligamento yugo maxilar: se sitúa en la región del malar y del pómulo, cerca de la inserción del músculo cigomático mayor.  Ligamento parótido-masetérico: se encuentra en el reborde anterior de la glándula parótida.  Ligamento preauricularparótido-cutáneo: se localiza en la región pre auricular.  Ligamentos orbitarios: sostienen la frente y las cejas; se hallan en la sutura cigomático-frontal.  Ligamentos mandibulares: se encuentran en la unión del tercio anterior con el tercio medio del cuerpo de la mandíbula. Dentro de la musculatura facial se incluyen los músculos de la expresión facial, entre ellos el buccionador, que se origina del rafepterigo maxilar y se extiende hasta el orbicular de los labios. Entre los músculos elevadores de los labios se incluyen el cigomático menor, el elevador del labio superior y del anasal, el risorio y el cigomático mayor. El masetero aporta volumen y rellena la región del ángulo de la mandíbula y su acción es masticadora. INERVACIÓN FACIAL La inervación motora fundamental de la cara corre a cargo del nervio facial que inerva a los músculos de la expresión facial. Se deben tener en cuenta múltiples consideraciones anatómicas en los procedimientos de rejuvenecimiento facial. El nervio facial sale por el agujero estilo mastoideo y el tronco principal se puede encontrar en profundidad a la sutura tímpano mastoidea. El nervio facial viaja a través de la parótida, dividiéndola en una porción superficial y profunda. No existe otra referencia para la división de la parótida. El tronco principal se ramifica formando el plexo intraparotideo, donde se diferencia una porción superior y otra inferior. El patrón de ramificaciones variable en la población se considera como regla general la división en las ramas temporo/frontal, cigomáticas, bucales, mandibulares marginales y cervicales. Las ramas del nervio facial salen de la parótida y discurren por encima del músculo masetero y la fascia parótido-masetérica asociada. La rama cigomática sigue aproximadamente un curso paralelo al conducto de Stenon. A medida que el nervio se dirige hacia delante inerva la musculatura facial de dentro hacia afuera. El cirujano debe tener en cuenta estas consideraciones durante la realización de 10 procedimientos de estiramiento facial en planos profundos para situarse superficialmente al cigomático mayor y no seccionar el nervio.3 El nervio mandibular marginal sigue un curso variable, de modo que se puede encontrar incluso a nivel cervical cercano a la glándula submandibular. Generalmente se localiza a 1-2 centímetros, e incluso hasta 3-4 centímetros por debajo del borde de la mandíbula. Por debajo del cuerpo de la mandíbula se curva dirigiéndose hacia arriba y se dispone anterior a los vasos faciales. La rama marginal se sitúa en profundidad con respecto al platisma. El nervio se localiza superficialmente a la vena facial posterior, que constituye un buen punto de referencia. El nervio infraorbitario transmite la inervación sensitiva de la parte central de la cara desde el reborde orbitario hasta la comisura. Las ramas bucales de la tercera rama del nervio trigémino recogen la sensibilidad desde la comisura hasta la mandíbula. El nervio aurículo temporal inerva al área preauricular. 3 Figura 3. Nervio facial y sus ramas, áreas de peligro para la lesión de sus ramas en azul. APORTE VASCULAR Y DRENAJE LINFÁTICO La arteria carótida externa y sus ramas son las que proporcionan la irrigación sanguínea de los tegumentos de la cara. En las regiones de la frente y la región periorbitaria se describió la contribución del sistema temporal superficial. La arteria facial pasa sobre la mandíbula en el borde anterior del músculo masetero, describe un trazo oblicuo y continúa como arteria angular a lo largo de la nariz hasta la región cantalmedial. Las primeras ramas que se desprenden de la arteria facial son las arterias labiales inferior y 11 superior. Cuando la arteria facial sigue como arteria angular, forma múltiples anastomosis con ramas de la arteria infraorbitaria. Estas ramas confluyen en una arteria nasal transversa que nutre la pared nasal lateral. La mayor parte del aporte sanguíneo del tercio medio de la cara procede de las arterias faciales infraorbitaria. Convergen en los plexos subdérmicos, el cual debe protegerse para obtener un colgajo vital, ya que ofrece una rica vascularización que sirve de base para los colgajos faciales. El drenaje venoso es profuso y sigue un trayecto paralelo al sistema arterial homónimo. La vena facial discurre a lo largo de la arteria facial y desemboca en la vena yugular interna. La vena retro mandibular o facial posterior recoge la sangre de la región parotídea y desemboca en la vena yugular interna directamente, o bien confluyendo antes con la vena facial anterior. La vena infraorbitaria drena al plexo pterigoideo, donde llega el retorno venoso de las capas más profundas de la cara.3, 18 Los ganglios parotídeos y preparotídeos representan la primera sección del drenaje linfático de la región central facial. La región inferior de la cara y la segunda estación de la región central drena los ganglios submentonianos y submandibulares(nivelI). El drenaje de la fosa temporal e infratemporal desemboca en los ganglios laterocervicales superiores (nivel II). 3 CUELLO Las partes blandas del cuello están sujetas superiormente por la mandíbula e inferiormente por la clavícula, además de los componentes cartilaginosos de la laringe y la tráquea. 3 CUBIERTA MUSCULOCUTÁNEA Y PARTES BLANDAS El músculo platismaque se continúa con el SMAS consta de dos vientres planos separados por un rafe central en forma de Vinvertida. Se origina en el tejido subcutáneo de la parte superior del tórax y de la fascia del músculo pectoral mayor, asciende lateralmente, atraviesa el cuello, pasa detrás del ángulo de la mandíbula y se inserta dentro de los músculos cutáneos alrededor de la boca y en el tercio inferior dela mandíbula. Las fibras mediales en la región suprahiodea, pueden adoptar tres tipos de disposición. Tipo I: las fibras musculares se entrelazan y decusan a 2cm. Debajo del mentón, estas se encuentran separadas en diferentes grados, a nivel de la región suprahiodea. Tipo II: las fibras se entrelazan a nivel del cartílago tiroides, cubriendo completamente la 12 región supra hioidea, como un único músculo. Tipo III: las fibras no se cruzan y se insertan directamente al mentón. 3 La grasa preplatismal desempeña normalmente un papel secundario, ya que tiende a atrofiarse con la edad. Sin embargo, la acumulación de grasa en el cojinete subplatismal asociado a la dehiscencia del platisma y a la seudoherniación resultante, provoca que este cojinete graso se desplace hacia la superficie.3 INERVACIÓN CERVICAL El platisma está inervado por la rama cervical del nervio facial. La sensibilidad corre a cargo de múltiples ramas del plexo cervical. El nervio auricular mayor transmite la sensibilidad del pabellón auricular y la región supero-lateral del cuello y es el nervio que se lesiona con más frecuencia en ritidectomía. El nervio auricular mayor emerge en el cuello en el borde lateral del esternocleidomastoideo, en la zona conocida como punto Erb y avanza sobre el músculo esternocleidomastoideo. 3 Figura 4. Nervio auricular mayor en su relación con el esternocleidomastoideo APORTE VASCULAR El riego sanguíneo del platisma procede mayoritariamente de la rama submentoniana de la arteria facial, además de una pequeña contribución de la arteria cervical transversa. Los vasos principales incluyen la vena yugular externa localizada en la superficie del esternocleidomastoideo. Los vasos faciales se identifican anteriormente y cruzan la mandíbula en un trayecto oblicuo hacia la mejilla. 3, 20 13 1.3- Criterios de selección de los pacientes En la medicina moderna, cada vez son más los pacientes que solicitan cirugía plástica estética por presentar un discomfort variable con su imagen o autoimagen egodiatónica. El cirujano plástico debe tener la adecuada formación para distinguir si la corrección física puede corregir y equilibrar la autoimagen del paciente, es decir cubrir sus expectativas y causarle bienestar y decidir sobre la aceptación de someterse a una cirugía estética. Debe ser personal, jamás debe ser influenciada o presionada por terceros. De acuerdo con Hinderer y cols. (1986), el individuo emocionalmente estable, realista y con motivaciones claras es un buen candidato para una cirugía estética. Los pacientes psíquicamente inestables, con mucho deterioro actínico, los obesos, son malos candidatos. La hipertensión, diabetes, cardiopatías y otros cuadros que a veces se presentan en los antecedentes clínicos, sin ser excluyentes, limitan la selección de estos pacientes. El grupo etario que mejor resultado puede esperar de esta cirugía es el comprendido entre los 40 y 50 años.1 1.4- Cirugía La ritidoplastia debe tratar de revertir armónicamente y con igual énfasis los vectores de envejecimiento en el cuello y segmentos tercios faciales. El deterioro del tercio inferior de la cara y cuello puede marcar una “diferencia de edad” con los dos tercios superiores de la cara, y ser el motivo de consulta. Pero como el cuello es una unidad estética que acompaña al rostro en el proceso de envejecimiento, debemos señalar y explicar a nuestros pacientes que el reborde mandibular es uno de los elementos importantes que se tratan en estas cirugías y que es el límite cervical superior, que se prolonga con las mejillas, por lo que la variante de cérvicoplastia que se planifique hace un todo con la técnica de ritidoplastia seleccionada y necesariamente se confunde con ella. Sugerimos así, advertir o aconsejarla al paciente, cuando, por ejemplo, solicita solo la corrección aislada del cuello o de un segmento anatómico, comprender que debe corregirse el área cérvicofacial, como una unidad estética. 1, 7, 8, 21 14 1.5- Anestesia Se puede realizar este procedimiento mediante anestesia local más una sedación asistida con un adecuado monitoreo y presencia del anestesista. El uso de vasoconstrictor (epinefrina 1/200.000), permite una disección más fácil al controlar el sangramiento, pero su efecto de rebote y la eventual hipertensión secundaria a absorción, puede generar hematomas.7, 22 1.6- Técnica La técnica de la ritidoplastia con SMAS se basa en una atención absoluta al sistema músculo aponeurótico, a partir de incisiones periauriculares, con despegamiento amplio y disección del colgajo cutáneo. La extensión del plano subcutáneo varía de acuerdo con los signos en la cara del paciente, siendo más extensiva en aquellos casos con mayores signos de envejecimientofacial.23 1.7- Suspensión músculo aponeurótica La corrección de la laxitud del plano músculo aponeurótico, busca recuperar una buena proyección volumétrica del terciomedio de la cara (región malar), la definición del reborde mandibular, mejorar el surco nasogeniano y elevar las comisuras bucales. En ocasiones se corrigen las alteraciones del contorno cervical. El corsé o sostén muscular del cuello lo constituye el músculo platisma que, al elongarse y separar sus bordes, puede formar en su aspecto anterior bandas platismales en grados de I a IV (Baker).19 Figura 5. Disección extendida del SMAS 15 Esto permite reponer el platisma y el SMAS, desplazando piel y grasa y recuperando los tejidos a su posición anterior.1, 5 Cuando se realiza la técnica de suspensiones musculares, las suturas del SMAS se sitúan en el tercio medio de la cara. De acuerdo con Baker, esto, da un tratamiento de tracción al colgajo del sistema músculo-aponeurótico superficial.3, 5 Al realizar la resección del SMAS, el colgajo de piel se eleva y se detiene la disección en el borde anterior de la glándula parótida. Se secciona el SMAS con bisturí a lo largo de una línea que corre1centímetro posterior al borde de la parótida. Luego se eleva el colgajo de piel y músculo por un plano superficial a la fascia y se diseca en la región de la mejilla con tijeras. Después se sutura con un mono filamento reabsorbible, Monocril.1, 25 En todos los casos se utilizan drenajes de succión en el postoperatorio que son retirados al día siguiente de la intervención, así como drenaje linfático manual. 1.8- Complicaciones del lifting facial La complicación más frecuente, sin duda, es el hematoma (2-4%).La mayoría de las veces se observa precozmente en las primeras 24 horas. En un 90 % o más está asociado a una crisis hipertensiva producida al despertar o debido a la situación de estrés por dolor o vómitos. El hematoma debe ser drenado de inmediato, para lo cual se hace hemostasia de los puntos sangrantes para evitar el daño a la piel e impedir un prolongado y tórpido postoperatorio. El actual uso de “curación abierta” ha permitido disminuir la incidencia de los hematomas. El edema facial postoperatorio, que se considera normal en las primeras horas, en ocasiones la literatura lo relaciona con el uso de los vendajes muy compresivos, lo que dificulta el drenaje venoso y linfático, causando los problemas adicionales.1, 8, 25 Las disestesias en la zona preauricular son frecuentes y regresan junto con el edema en un periodo de tres a seis semanas. Las lesiones nerviosas más graves se producen por lesión del nervio gran auricular, rama temporal del facial (caída de la ceja) o de la rama mandibular del facial (caída de comisura). Estas lesiones se recuperan total o parcialmente en un 83%de los casos. Otras posibles complicaciones son las alopecias en las incisiones del cuero cabelludo y la necrosis de los bordes de la herida (fumadores severos). 16 Las cicatrices inestéticas con frecuencia se deben al cierre con tensión de las heridas o a la inadecuada sutura de las mismas. Las infecciones son raras y responden fácilmente a la terapia local.8, 26 17 CAPÍTULO 2. DISEÑO METODOLÓGICO 2.1- Tipo de estudio Se realizó una investigación descriptiva, de carácter prospectivo, de corte longitudinal, con el objetivo de describir el comportamiento del envejecimiento facial con el uso de la Ritidoplastia cervicofacial en los adultos a partir de 45 años en Servicio de Cirugía Plástica y Caumatología del Hospital General Provincial Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, durante el período de enero de 2018 a diciembre de 2020. 2.2- Muestra Estuvo compuesta por un total de 26 pacientes que fueron sometidos a la técnica de Ritidoplastia cervicofacial intervenidos en la institución ejecutora de la investigación en el período establecido. 2.3- Criterios de inclusión  Pacientes mayores de 45 años que acuden a la consulta de cirugía plástica, portadores de signos de envejecimiento facial que soliciten tratamiento quirúrgico, utilizando los criterios de ritidosis y formación de arrugas, formación de arrugas peribucales, periorbitarias y pronunciación del surco nasogeniano  Pacientes que ofrezcan su consentimiento ético de participación (Anexo 1). 2.4- Criterios de exclusión  Pacientes con enfermedades crónicas no trasmisibles no controlados, obesidad, porque constituyen factores de riesgos para la técnica.  El no abandono del hábito de fumar.  Aquellos que no continuaron el seguimiento del estudio. 2.5- Técnicas y procedimientos Para la obtención del dato primario se trabajó con las hojas de cargo, las historias clínicas y los informes operatorios de los pacientes involucrados en el estudio en una etapa inicial 18 para determinar las variables sociodemográficas, clínicas y epidemiológicas. Este proceso se logró con la aplicación de una encuesta con una estructura diseñada por el autor con el objetivo de recopilar la información (Anexo 2). Posteriormente, se tabularon los datos y se analizaron minuciosamente para finalmente lograr establecer el comportamiento del envejecimiento facial con la Ritidoplastia cervicofacial en el período en el cual se enmarcó el estudio. 2.6- Métodos de investigación Métodos del nivel teórico Histórico-lógico: Para la elaboración de la fundamentación teórica de la investigación y para referir la evolución del problema hasta la determinación de los resultados. Analítico-sintético: Con el objetivo de analizar y sintetizar los elementos que podrían resultar útiles para elaborar la investigación. Inductivo-deductivo: Los razonamientos inductivo-deductivos posibilitaron, a partir de los elementos particulares relacionados con los conocimientos sobre el tema de la ritidoplastia y su valor predictivo, que los resultados obtenidos puedan generalizarse a la otra parte de los pacientes Métodos del nivel empírico Entrevista no estructurada: realizada a los pacientes con el objetivo de una buena anamnesis y obtener los datos completos de la investigación. Observación: se empleó durante la evaluación quirúrgica de los pacientes hasta terminar el proceso con el alta definitiva. Métodos del nivel matemático Durante el procesamiento de la investigación, los métodos matemático-estadísticos estuvieron apoyados por el programa EPINFO, versión 6.0, EPIDAT. 19 2.7- Método de Procesamiento de Datos y Técnica estadística utilizados La información se procesó de forma computarizada. Se elaboró una base de datos con los resultados de las encuestas realizadas. Los resultados que se obtuvieron se agruparon en tablas estadísticas para su análisis y discusión. Se hizo una extensa revisión de la literatura nacional e internacional sobre el tema y se contrastaron los resultados con los expuestos por otros autores que han investigado sobre la temática. Los resultados se expusieron a través de tablas de distribución y tablas de contingencia, con la finalidad de facilitar el análisis, la interpretación y comunicación de la información. Se utilizó la estadística descriptiva como medida de resumen. 2.8- Las variables que dieron salida a los objetivos fueron:  Edad  Sexo  Color de la piel  Signos de envejecimiento facial  Técnicas quirúrgicas de ritidoplastia con SMAS de resección o de suspensión  Complicaciones  Grado de satisfacción de los pacientes 20 2.8.1- Operacionalización de las variables Variables Conceptualizaci ón Clasificación Edad Definida como el Cuantitativa Indicador Escala Rango 46-50 años número de años discreta de 51-55 años vida 56-59 años cumplidos en el momento del 60-69 años estudio 70 y más años Sexo Definida según Cualitativa sexo biológico Color de la piel Sexo biológico dicotómica Se refiere al color Cualitativa Femenino Masculino Color de la piel de la piel de los dicotómica Blanco No blanco pacientes Signos de envejecimiento Se refiere a las Cualitativa Cualquier características de indicio clínico individuales nominal del politómica envejecimiento cutáneo en la piel del rostro paciente del tipo Ritidosis de envejecimiento Pérdida de tersura y formación de arrugas o “craquelado facial” Arrugas peribucales Acentuada 21 ritidosis en región la peri bucal Patas de gallina Acentuada ritidosis en la región periorbitaria Pronunciamient o región nasogeniano Gravitación de piel, tejido graso y musculatura Técnicas Procedimiento Cualitativa quirúrgicas que se aplicó en dicotómica Utilización de la Con resección y técnica SMAS Ritidoplastia resección cutánea cervicofacial Suspensión Utilización de la técnica SMAS y pequeña resección cutánea Complicaciones Conjunto patologías de Cualitativa que nominal pueden aparecer politómica posterior al acto quirúrgico Complicación Seroma: médico- acúmulo quirúrgica líquido de serohemático. Hematoma Colección hemático debajo 22 del colgajo Cicatriz Inestésica Hipertrófica y Queloide Dehiscencia de la herida Apertura primaria o compleja de bordes de la herida. Sangramiento: pérdida sanguínea de diversa cuantía Sepsis: infección Asimetría: deformidad del rostro Disestesia: trastornos sensitivos Sufrimiento del colgajo: 23 isquemia o necrosis Grado de Percepción satisfacción del paciente del Cualitativa Marcadamente sobre nominal satisfecho: el paciente con la los resultados de politómica paciente cirugía expresa criterios de la cirugía y la Ritidoplastia correspondencia altamente cervicofacial con significativos sus expectativas sobre los resultados del cambio de autoimagen y su correspondenci a con las expectativas Medianamente satisfecho: el paciente expresa criterios medianamente significativos Grado sobre los Satisfacción resultados del cambio de autoimagen y su correspondenci a con las expectativas Insatisfecho: el paciente 24 expresa inconformidad por la no correspondenci a de los resultados del cambio de autoimagen y las expectativas 2.9- Procedimiento médico En una primera consulta ambulatoria de cirugía plástica se identificaron los signos de envejecimiento facial tributario de ritidoplastia. En la misma se le indicaron los exámenes complementarios indispensables para un preoperatorio y se realizaron memorias fotográficas con el consenso de la paciente, que fue citada para una segunda consulta. En la segunda consulta se evaluaron los resultados de los complementarios y se planificó la intervención quirúrgica. El día anterior a la cirugía se orienta el lavado del cabello y la dieta ligera. Se realizó la intervención quirúrgica descrita en el acápite de fundamentación teórica. Se empleó el método de anestesia local infiltrativa. Se utilizó antibiótico profiláctico de Cefazolina 1 gr en el preoperatorio y 6 horas después en el postoperatorio. Betametasona 4mgrs/1ml endovensoso, además de vendajes compresivos y analgésicos. Posteriormente se mantuvo el seguimiento a los 15 días y 30 días, durante el cual se realizó el registro fotográfico. Se aplicó una encuesta de satisfacción diseñada por el Departamento de Psicología para la evaluación consciente, orientada y voluntaria del bienestar de la paciente después de la intervención (Anexo 3). 25 El procedimiento técnico utilizado quedó descrito en el capítulo de Marco conceptual. 2.10- Aspectos éticos Se les informó a todos los pacientes incluidos en la investigación y a sus familiares de los objetivos y procedimiento empleados; posteriormente se les pidió su consentimiento de participación por medio de una autorización escrita (Anexo 1). Se respetó el anonimato de los pacientes durante toda la investigación y su derecho de retirarse del estudio cuando lo desearan y se garantizó la confidencialidad de la información obtenida. Se respetó el protocolo de investigaciones médicas de Helsinki durante todo el proceso investigativo. 26 CAPÍTULO 3. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Se realizó una investigación descriptiva, de carácter prospectivo de corte longitudinal, con el objetivo de describir el comportamiento del envejecimiento facial con la Ritidoplastia Cervicofacial en los adultos a partir de 45 años en el Servicio de Cirugía Plástica y Caumatología del Hospital General Provincial Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, durante el período comprendido de enero de 2018 a diciembre de 2020. La muestra estuvo compuesta por un total de 26 pacientes que fueron sometidos a la técnica de Ritidoplastia Cervicofacial intervenidos en la institución ejecutora de la investigación en el periodo establecido anteriormente. TABLA 1: Ritidoplastia cervicofacial en pacientes espirituanos mayores de 45 años con envejecimiento facial. Hospital General Camilo Cienfuegos. Sancti Spíritus. Enero de 2018 a diciembre de 2020. Grupo de edades SEXO Masculino Total Femenino No % No % No % 46-50 años 1 3.85 6 23,08 7 26,92 51-55 años 2 7,69 8 30,77 10 38,46 56-59 años 0 0 5 19,23 5 19,23 60-69 años 0 0 3 11,54 3 11,54 70 años y más 0 0 1 3,85 1 3,85 Total 3 11,54 23 88,46 26 100 Color de la piel SEXO Masculino Total Femenino No % No % No % Blanco 3 11,54 19 73,08 22 84,62 No blanco 0 0 4 15,38 4 15,38 Total 3 11,54 23 88.46 26 100 Fuente: Modelo recogida de datos. 27 En el estudio, el sexo femenino fue el más representativo, con 23 pacientes, para un 88,46 por ciento. Predomina el grupo etario entre 51 a 55 años. La literatura refiere que individuos relativos a este grupo de edades presentan signos de envejecimiento facial y todavía tienen vida activa, la piel va envejeciendo debido a factores extrínsecos e intrínsecos. Se describe en la actualidad que el envejecimiento intrínseco y su severidad tiene bases genéticas y que mecanismos de regeneración celulares se saturan a partir de los cincuenta años; autores como Rico rosillo Magdalena se refieren a este acápite. 1, 27 Es significativo el número ínfimo de pacientes masculinos en el estudio, lo cual pudiera estar en relación por tabúes sociales, el alza del machismo y las formas rígidas de pensamiento social sobre el arte de la belleza en el género masculino; por ello en ocasiones esta búsqueda se atribuye a una desviación de la orientación sexual. La Dra. Martha Patricia Liévano Franco en su tesis doctoral ¨El uso de la cirugía estética: Un acercamiento a la reconstrucción del cuerpo y la subjetividad femeninos¨, hace una discusión exhaustiva a cerca de la cirugía plástica y emite consideraciones respecto a que las diferencias sexuales son reelaboradas socialmente para constituir jerarquías sociales.29 A pesar de lo descrito en el tema, existen varias vertientes en cuanto a que el envejecimiento es independiente de la edad, sexo o etnia. Relacionado con esto María Margarita Hechavarría Ávila publicó en el 2018un artículo donde se refiere a la temática del envejecimiento y su repercusión social e individual, del cual en unas de sus partes refiere: ¨Que la vida humana no está determinada por el aspecto biológico del individuo, sino que está directamente influenciada por aspectos psicológicos¨.33 Con respecto al color de la piel, de los 26 pacientes intervenidos por la técnica, 22 fueron blancos (84,62%) y 4 negros (15,38%). Un resultado de Mª Mercedes Gómez- en su Trabajo de Fin de Grado menciona que los pacientes de pieles más oscuras tienen más células en el estrato córneo que fototipos de piel clara. Además de los cambios dérmicos, también hay diferencias en los fibroblastos, los cuales en las pieles más pigmentadas son más numerosos, grandes y nucleados, con fibras de colágeno más pequeñas. Este aumento en el número de fibroblastos puede tener gran relevancia en cuanto a la respuesta al envejecimiento. 31 Natalia Romero Rivero, en un artículo del 2015 titulado ¨Características y Dermatosis propia de la piel oscura¨, refiriere que las personas de piel negra difieren de los individuos caucásicos por condiciones dermatológicas peculiares: tienen una protección al 28 fotoenvejecimiento dos veces superior a los individuos de piel blanca. Estos últimos tienen condiciones epidérmicas susceptibles por no concentración suficiente de melanocitos sobre la superficie.32 TABLA 2: Ritidoplastia cervicofacial en pacientes espirituanos mayores de 45 años con signos de envejecimiento facial y grupo de edades. Hospital General Camilo Cienfuegos. Sancti Spíritus. Enero del 2018- diciembre del 2020. Grupo de edades Signos de No % 0 4 15,8 2 0 5 19,23 5 2 0 10 38,46 4 0 O 7 26,93 46-50 51-55 56-59 60-69 70 años y años años años años más Ritidosis 1 1 1 1 Arruga 0 3 0 Patas de gallina 0 3 Pronunciamiento de región nasogeniana 0 3 envejecimiento peribucales Total 26 100 Fuente: Modelo recogida de datos. Tomando como pauta los signos de envejecimiento de cada paciente, el estudio arroja que prevalecieron como signos de envejecimiento las patas de gallina en el grupo etario comprendido entre 56-59 años, con un total de 10 pacientes (38,46%). El pronunciamiento de región nasogeniana predominó enel grupo etario que va de los 56-59 años (26,93%). Luego las arrugas peribucales y la ritidosis. Una tesis del 2014 relacionada con el envejecimiento cutáneo, aborda la temática de los signos de envejecimientos utilizando la escala de fotoenvejecimiento de Glogau y de Fitzpatrick, las cuales hacen referencia a los distintos tipos de cambios queocurren en la dermis relacionados con factores extrínsecos o intrínsecos. De acuerdo con la edad se 29 clasifican en grupos de signos de ritidosis y lesiones de fotosensibilidad. En este estudio no se incluyó esa clasificación puesto que en los diferentes estadios se incluyen lesiones como teleangectasia y lentigos seniles, que no son signos propios del tratamiento quirúrgico que aborda la presente investigación. 5,33, 34,35 Otras investigaciones describen teorías como las de radicales libres, la teoría genética, teoría del telómero y teoría neuroendocrina. Utilizan, además, la presentación del envejecimiento visible: dada la laxitud, la ¨ritides¨, la atrofia dérmica y epidérmica, el aumento del tamaño de los poros y otros como la sequedad, deshidratación, discromías debidas a una hiperpigmentación ; lentigos solares y teleangectasia.27, 36 TABLA 3. Ritidoplastia cervicofacial en pacientes espirituanos mayores de 45 años con envejecimiento facial y técnica quirúrgica de SMAS. Hospital General Camilo Cienfuegos. Sancti Spíritus. Enero del 2018- diciembre del 2020 Técnica quirúrgica empleada No. % SMAS con resección y resección cutánea 22 84,62 SMAS con suspensión y resección cutánea 4 15,38 Total 26 100 Fuente: Modelo recogida de datos. De los 26 pacientes estudiados, 22 (84,61%) fueron sometidos a técnica de SMAS con resección y resección cutánea. Solo 4 pacientes fueron sometidos a SMAS con suspensión y resección cutánea. Autores como Vargas Flores T, en artículos de ritidoplastia utilizan solo términos de lifting facial con la aplicación de las técnicas de utilización del SMAS, ya sea con resección o con suspensión y describen que estas evolucionan hacia una técnica con mejores resultados al permitir la tracción de las estructuras faciales, lo que origina un resultado de mejor calidad que aquellas que actúan solo frente a la tracción de la piel.4 Artículos relacionados con la Ritidoplastia y la sutura del sistema SMAS donde Goulart se refiere que los resultados de la ritidoplastia han evolucionado hasta la estandarización de la tracción de las estructuras faciales, que en la actualidad es mucho más muscular, además 30 de generalizar el uso del platisma. El autor y los colaboradores describieron el resultado de un grupo de pacientes en los que realiza el tratamiento del SMAS: despegando y traccionando. Señala además en estas cirugías el riesgo de causar lesiones en las ramas del nervio facial, lo cual el cirujano plástico puede evitar si está bien entrenado. En otro grupo de pacientes utilizó las elevaciones del colgajo mediante suturas siguiendo los vectores de tracción sugeridos por Baker. 5, 37 TABLA 4. Ritidoplastia cervicofacial en pacientes espirituanos mayores de 45 años con envejecimiento facial. Técnica quirúrgica empleada y porciento de complicaciones. Hospital General Camilo Cienfuegos. Sancti Spíritus. Enero del 2018- diciembre del 2020 Técnica quirúrgica empleada SMAS con resección y SMAS Suspensión y resección cutánea pequeña resección Complicaciones cutánea 24 15días horas 30 24 días horas 15días 30 Total % días Seroma 1 0 0 0 0 0 1 3,85 Hematoma 3 0 0 0 0 0 3 11,53 Cicatriz inestética 0 0 1 0 0 0 1 3,85 Dehiscencia de la herida 0 0 0 0 0 1 1 3,85 Sepsis local 0 1 0 0 0 0 1 3,85 Sangramiento 0 0 0 2 0 0 2 7,69 Asimetría 0 0 1 0 0 0 1 3,85 31 Disestesia 0 0 0 0 0 1 1 3,85 Sufrimiento de colgajo 0 1 0 0 1 0 2 7,69 Necrosis 0 0 0 0 0 0 0 0 Fuente: Modelo recogida de datos. En la tabla se muestran los 26 pacientes que fueron intervenidos, según la complicación y técnica quirúrgica empleada SMAS con resección y resección cutánea y SMAS suspensión y resección cutánea. El hematoma, a las 24 horas y SMAS con resección y resección cutánea, fue más frecuente (11,53%). También la hemorragia a las 24 horas y SMAS suspensión y resección cutánea (7.69%). La sepsis, dehiscencia de la sutura, la asimetría, la disestesia, el sufrimiento del colgajo y la cicatriz inestética se presentaron en menor proporción. En la literatura, los reportes que se refieren a complicaciones hacen referencia a que los cuidados del postoperatorio deben ser rigurosos y de ellos depende en cierta manera el éxito de la cirugía. Es importante señalar que en este estudio no se tomó como inclusión los pacientes fumadores, que en gran medida representan un gran porciento de las complicaciones que aparecen en este tipo de cirugías. Pedro Arqueno Salinero en su Tesis doctoral ¨Prevención de necrosis cutánea en pacientes fumadores sometidos a ritidoplastia¨, hace referencia a este tema¨. Unartículo reportado por Vargas Flores, relacionado con el lifting facial,se refiere también a riesgos y complicaciones.4, 38 La investigación de ritidoplastia y el sistema SMAS de Goulart no excluyó pacientes fumadores, solo incluyó aquellos que habían dejado de fumar en los treinta días anteriores y posteriores a la intervención. En dicho estudio se reportaron complicaciones de necrosis por tabaquismo.4 32 TABLA 5. Ritidoplastia cervicofacial en pacientes espirituanos mayores de 45 años con envejecimiento facial y grado de satisfacción. Hospital General Camilo Cienfuegos. Sancti Spíritus. Enero del 2019- diciembre del 2020 Grado de satisfacción No. % Marcadamente Satisfecho 19 73,8 Medianamente Satisfecho 6 23,08 Insatisfecho 1 3,84 Total 26 100 Fuente: Modelo recogida de datos. Para determinar el grado de satisfacción de los pacientes frente a los resultados de la cirugía, se utilizó la encuesta diseñada para tales fines. En ella se evaluaron diferentes dimensiones como la tangibilidad, que se refiere a aspectos relacionados con la información por el médico y las condiciones logísticas que hacen posible el proceso asistencia; la confianza del paciente expresada en el consentimiento informado, la rapidez de los servicios prometidos, las expectativas en relación con el tratamiento y su cambio de autoimagen y respeto de la intimidad; la capacidad de respuesta del médico; aspectos relacionados con la competencia del médico, sus conocimientos, habilidades y seguridad en el diagnostico emitido; la seguridad del paciente, lograda por el apoyo brindado por el médico competente, capacitado y, además, la información brindada sobre el tratamiento para corregir los signos de envejecimiento facial. Por último, la empatía del médico, expresada en el interés de escuchar sus preocupaciones e inquietudes y brindar un trato amable, sensible y ético.1,2,3,4 Estas dimensiones, monitoreadas en la encuesta de satisfacción, permitieron evaluar si las expectativas del paciente, sus motivaciones y precepción con respecto al tratamiento quirúrgico para corregir los signos de envejecimiento facial se corresponden con los resultados del tratamiento; así como posibilitaron determinar si fueron marcadamente satisfechos, medianamente satisfechos e insatisfechos. Después de evaluarse los resultados se tabularon y se muestran en esta tabla 33 El 73,08% de la muestra intervenida refiriere satisfacción marcada con sus resultados (19 pacientes de 26); mientras que 6 de ellos (23,08%) informaron cierto grado de satisfacción, aunque deseaban un resultado más deslumbrante. Es importante destacar en este acápite que los pacientes que estuvieron medianamente satisfechos fueron portadores de enfermedades crónicas no transmisibles. Ellos estuvieron controlados en el inicio del tratamiento, pero que tuvieron alguna complicación, lo que influyó negativamente en el proceso.13, 16 Solo una paciente expresó insatisfacción porque no logró los resultados que esperaba. Aunque otras investigaciones se refieren a los resultados del postoperatorio, en gran medida a la calidad de vida de los pacientes se escogió la satisfacción como término multidimensional para evaluar los resultados, en los que se evalúa la intervención entre las aspiraciones, las expectativas y los resultados de los pacientes. Goulart Jr., Scipioni AP utilizaron en su estudio una encuesta relacionada con la satisfacción, diseñada por el propio autor para recoger el grado de satisfacción de los pacientes intervenidos con la técnica de Ritidoplastia y utilización del SMAS.5 El artículo del 2017 ¨Satisfacción y motivación de la cirugía estética en mujeres y su relación con los esquemas desadaptativos tempranos¨ establece un estudio entre relación con satisfacción, motivación hacia la cirugía y variables relacionadas con la actividad quirúrgica relacionado con aspectos psicológicos del paciente antes y después de la cirugía.39, 40 34 CONCLUSIONES  En la intervención quirúrgica por ritidoplastia Cervicofacial el grupo etario de mayor significancia fue el de 51-55 años.  El sexo femenino fue el más representativo, el número ínfimo de pacientes masculinos.  El color de la piel blanca predominó con 22 pacientes del estudio.  El signo de envejecimiento más común detectado fue la aparición de las patas de gallina seguidas por el pronunciamiento de la región nasogeniana.  La técnica de SMAS con resección y resección cutánea, se utilizó efecto de tracción sobre las estructuras faciales con un resultado de mejor calidad que aquellas que actúan solo frente a la tracción de la piel.  Las complicaciones que más se presentaron el hematoma, seguido de sangramiento las cuales solucionadas en las primeras 24 horas.  El 73.08% de la muestra intervenida refirieron satisfacción marcada con sus resultados. 35 RECOMENDACIONES Fortalecer e intensificar los trabajos investigativos sobre el envejecimiento facial y la Ritidoplastia cervicofacial, lo que permitirá mejorar de calidad de vida de los pacientes sometidos a este tipo de cirugía. 36 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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Para constancia de lo expuesto anteriormente firmamos este ________________ a los____ días del mes de______________ de 20 ___. –––––––––––––––––––– Firma del participante. ___________________ Firma familiar (testigo) ––––––––––––––––– Firma del investigador. documento en ANEXO 2 Modelo de recolección de la información. Nombres y Apellidos Dirección: Edad: Sexo: Signos de envejecimiento: __Ritidosis __Arrugas peribucales __Patas de gallina. __Pronunciamiento de la región nasogeniana Técnicas Quirúrgicas: ___ Con SMAS con resección. ___ Con SMAS con suspensión Complicaciones ___ Seroma ___ Hematoma ___Cicatriz Inestética. ___ Dehiscencia de la Herida. ___Sepsis de la herida. Color de la Piel: Otras: ____Sangramiento ___ Asimetría. ___Disestesias _____Sufrimiento del colgajo. ¿Se siente satisfecho con los resultados obtenidos? ___ Marcadamente satisfecho ___ Medianamente satisfecho ___ Insatisfecho Comentarios: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Anexo 3 Encuesta para evaluar el grado de Satisfacción de los pacientes intervenidos con la Ritidoplastia Cervico facial 1.- Como se siente con la ayuda dada por el médico para comprender los signos de envejecimiento facial y los tratamientos quirúrgicos para su corrección? Marcadamente Satisfecho___ Medianamente satisfecho___ Insatisfecho___ 2.- Con las explicaciones dada por el cirujano plásticos en el preoperatorio ? Marcadamente Satisfecho___ Medianamente satisfecho___ Insatisfecho___ 3. – Al discutir con su médico el impacto que ha tenido los signos de envejecimiento facial en su vida cotidiana se ha sentido. Marcadamente Satisfecho___ Medianamente satisfecho___ Insatisfecho___ 4.- Como se siente cuando el médico ha escuchado sus preocupaciones e inquietudes con respecto al tratamiento que va a recibir? Marcadamente Satisfecho___ Medianamente satisfecho___ Insatisfecho___ 5.- Al explicarle al médico cuáles son sus expectativas con el tratamiento quirúrgico que va a recibir para corregir los signos de envejecimiento facial se ha sentido Marcadamente Satisfecho___ Medianamente satisfecho___ Insatisfecho___ 6.- Se siente al explicarle al médico las emociones que ha presentado a consecuencia del envejecimiento facial. Marcadamente Satisfecho___ Medianamente satisfecho___ Insatisfecho___ 7.- Se ha sentido con la ayuda dada por el médico a sus necesidades psicológicas Marcadamente Satisfecho___ Medianamente satisfecho___ Insatisfecho___ 8.-Siente que el médico le ha dedicado el tiempo suficiente Marcadamente Satisfecho___ Medianamente satisfecho___ Insatisfecho___ 9.- Siente que el médico me ha atendido como persona. Marcadamente Satisfecho___ Medianamente satisfecho___ Insatisfecho___ 10.- Se ha sentido con la atención recibida por el médico Marcadamente Satisfecho___ Medianamente satisfecho___ Insatisfecho___ 11.- Valora que su nueva autoimagen se corresponde con lo deseado por usted con el tratamiento recibido Marcadamente Satisfecho___ Medianamente satisfecho___ Insatisfecho___ 12.- Está conforme con los resultados del tratamiento recibido Marcadamente Satisfecho___ Medianamente satisfecho___ Insatisfecho___ 13.- Como valora la calidad del tratamiento recibido por el médico. Marcadamente Satisfecho___ Medianamente satisfecho___ Insatisfecho___ Pacientes No. 1 Antes Después Paciente 2. Antes Después