Transcript
Kitsap Community Resources Early Learning and Family Services 1201 Park Avenue Bremerton, WA 98337 (360) 473-2075 fax (360) 479-0068 Kcrearlylearning.org
Referred by:
Name
Agency
Contact number: Por favor llena una aplicación por cada niño/aplicante prenatal
Head Start/Early Head Start/ECEAP Forma De Inscripcion 2016-2017 INFORMACIÓN DELNIÑO Nombre niño
Nombre de pila
Inicial
Fecha de nacimiento/fecha calculada Tiene su niño un
IFSP
Apellido
Sexo M F
IEP
Niño acogido? Si No
Distrito escolar de IEP
Preocupaciones en relación al niño (1) Nombre del padre/guardián del niño
Fecha de nacimiento
Teléfono durante el día
Teléfono durante la noche
Dirección de el hogar Dirección para recibir correo (si es distinta a la del hogar)
ciudad
código postal
ciudad
código postal
¿Cuál es su relación con el niño solicitante?
INFORMACIÓN DEL PADRE/GUARDIÁN DEL NIÑO: (2) Nombre del padre/guardián del niño
Fecha de nacimiento
Teléfono durante el día
Teléfono durante la noche
Dirección del hogar Dirección para recibir correo (si es distinta a la del hogar)
ciudad
código postal
ciudad
código postal
Cual es su relación con el niño solicitante?
INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Y DEL HOGAR: Hogar de solo un padre
Hogar de dos padres
Total de niños viviendo en el hogar
Alguien en el hogar está embarazada
Edad de los niños en el hogar
Sí
No
Primer Lenguaje Actualmente recibe:
Total de personas en el hogar
Fecha calculada Ingreso total de los últimos 12 mese
TANF ayuda
SSI
Actualmente sin hogar:
Actualmente recibe ayuda para cuidado de niño: Sí
No
Solicitó ayuda para cuidado de niño:
No
Sí
POR FAVOR COMPLETE LA PARTE DE ATRÁS DE ESTA FORMA
Sí
No
INFORMACIÓN DE INSCRIPCIÓN: Tiene actualmente a un niño/nina matriculado en algún programa de Head Start, Early Head Start o ECEAP? Sí
No
Sí lo esta, en cual? ______________________________________________________
Sitio donde este otro niño asiste actualmente
¿Cómo supo usted de este programa? Preocupaciones acerca de su familia:
OPCIONES PARA PROGRAMAS:
Por favor marque en cuál programa está interesado
1. En El Hogar
3.
Medio Día Para Pre-Escolares
Trabajadoras Sociales vienen a su hogar y trabajan con usted y su niño. Ocasiones para socializar en el centro se ofrecen a los niños y a las familias para interactuar. El programa es GRATIS para quienes califiquen. Las clases están en sesión todo el año.
Las clases son de 2.5-3.5 horas al día, 4 días a la semana, dependiendo de el sitio. Las clases son GRATIS para quienes califiquen. Las clases están en sesión de Septiembre a Mayo/Junio.
Opciones Para Pre-Escolares De 3 a5 Años
Opcion Pre-Patal Opcion Para Bebes Y Menores De 3 Anos
2. Opción De Día Extendido Debe demonstrar que existe la necesidad de servicios de todo el día. Las clases son 5 días a la semana con un mínimo de 6 horas al día. El programa EHS es GRATIS para quienes califiquen. El uso de horas adicionales para el cuidado del niño requieren subsidios o pagos privados. Opcion Para Bebes Y Pequeño Opcion Para Pre-Escolares De 3 a 5 Años
LOCACIÓN DE LOS PROGRAMAS: Bainbridge Island
CONSENTIMIENTO
East Bremerton
Con el fin de procesar su solicitud, por favor, envie la siguiente information: 1. Los últimos 12 meses de ingresos de su familia
incluyendo el empleo, desempleo, invalidez o discapacidad, pensióalimenticia, TNAF(con dinero en efectivo) subvención, becas y subvenciones para la escolarización.
2. Registro de vacunación actual de su
hijo.
Por favor marque la locación de su interés. West Bremerton
Kingston
Port Orchard Poulsbo
Silverdale
LEGAL DE GAUARDIAN:
Recursos de la comunidad de Kitsap, división temprana de servicios de familia y aprendizaje tiene mi permiso
para acceder a registro de estado de Washington para obtener el registro de vacunas y Washington Connection para verificación de ingresos de los abajo listado hijo y padre con el único propósito de la inscripción. Nombre del Niño Firma del Padre/Guardián
Kitsap Community Resources Early Learning and Family Services (360) 473-2075 kcrearlylearning.org
Fecha
Olympic ESD #114 Head Start/EHS/ECEAP Program (360) 478-6889 www.oesd.wednet.edu
Nota.-Toda información en esta forma y los records individuales dados a Head Start/Early Head Start/ECEAP, son confidencial. Permiso escrito por los padres se requiere para mandar records individuales a personas o agencias ajenas a KCR o Olympic ESD Head Start/Early Head Start/ECEAP. Estos programas están disponibles para los niños que califiquen sin importar raza, color, deshabilidades, sexo, o nacionalidad. TTY (360) 902-8000 (discapacidad del oído y del habla) Traductor disponible para otros idiomas. Ayuda de transporte disponible para quien la necesite.