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FINANCIAMIENTO APS: ACERCA DE SUS MODELOS
COMISION TECNICA DE SALUD ACHM Pucôn, 19 de Enero de 2011
EL CASO CHILE Segunda mitad del siglo pasado: importante avance en el escenario sanitario. • Políticas salud materno-infantil, • mejoramiento condiciones sanitarias,
• disminución de la mortalidad infantil • aumento de las expectativas de vida de la población,
lugar destacado en el concierto mundial por los resultados sanitarios en el campo de la APS.
DECADA DE LOS SETENTA
• Propiedad y provisión de las atenciones de salud, mayoritariamente en manos del Gobierno Central. • El 90% de las prestaciones, efectuaban en postas, consultorios y hospitales públicos, organizados en torno a un Servicio Nacional de Salud (SNS) • El SNS dirigía las acciones de todo el país desde el Nivel Central: – grandes logros a nivel de indicadores de salud en el contexto latinoamericano, – reconocidamente burocrático y desfasado en su respuesta a los cambios que la transición epidemiológica le imponía al país.
Esta organización centralizada dificultaba que cada establecimiento pudiera adaptarse a las necesidades particulares de la población a la que atendía.
A fines de los setenta: profundas transformaciones al sector: • Reorganizacion estructural del sistema • Separacion de funciones y • Descentralizacion de la administración, traspasándola a las municipalidades, proceso que se llevó a cabo en la década de los 80.
Junto a este cambio en el administrador, se instaura un sistema de asignación de recursos por prestación, el FAPEM (Facturaciones por Atención Prestada en Municipalidades). Este mecanismo tenía la desventaja que estimulaba un exceso de actividad, no necesariamente centrada en la obtención de resultados. El valor establecido para cada prestación estimulaba el desarrollo de actividades, básicamente curativas en desmedro de las acciones preventivas. Así se crea el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) compuesto en esa época por 26 unidades descentralizadas, autónomas de acuerdo a la ley, y con patrimonio propio.
EN LOS OCHENTA
un elemento que marcó profundamente el proceso de descentralización de la salud fue el traspaso de más del 90% de los Establecimientos de la Atención Primaria de Salud (APS) (postas y consultorios generales, urbanos y rurales) desde el SNSS a los municipios, de acuerdo a los procedimientos establecidos en el DFL 1-3063 de 1980.
Este traspaso implicó que las municipalidades debieron asumir la totalidad de las acciones de atención ambulatoria de nivel primario dentro de su área jurisdiccional, quedando los Servicios de Salud a cargo de operar el Nivel secundario-terciario de hospitales y centros de especialidad. Este proceso culminó a fines de 1989 con más del 90% de los establecimientos bajo administración comunal
EN LOS NOVENTA
En la actualidad existen, mas de 700 Establecimientos de APS en el país, de los que: • Casi 200 se mantienen bajo la administración de los servicios de salud. • De los casi 500 restantes: • 460 son administrados por municipalidades, • 40 por Servicios de Salud, • 13 son delegados y • 9 privados, en convenio y de organizaciones comunitarias.
Los establecimientos de APS municipalizados: • autonomía para la gestión de recursos, • Cumplen orientaciones técnicas ministeriales, • Sometiéndose a supervisión técnica de autoridad de salud (SS y SEREMIAS).
En 1995: • Se fija Estatuto de APS Municipal y • Se establece en Art 49 que cada entidad administradora de Salud municipal, recibirá mensualmente del Ministerio de Salud, a través de los Servicios de Salud y por intermedio de las municipalidades correspondientes, un aporte estatal.
Julio de 1994, cambio radical para la APS municipal: • Modelo de atención y • Financiamiento, • Plan de Salud Familiar financiado por un mecanismo per cápita, en vigencia hasta el día de hoy. Esto implicó la definición de una nueva organización, bajo un paradigma bio-psicosocial, dentro del cual se define cierto número de actividades a ser otorgadas a la población beneficiaria, las que son financiadas según la población inscrita en cada Centro de Salud.
Reforma de Salud año 2004
Ley N º 19.966 “Régimen General de Garantías en Salud” - GES, dota a MINSAL de atribuciones para definir conjunto priorizado de problemas de salud, así como también las garantías explícitas que tienen las prestaciones de salud asociadas a ellas. Estas garantías son iguales para los beneficiarios de los sistemas público y privado de salud,
Consagracion Derechos De las GES relativas a: • acceso, • calidad, • oportunidad • protección financiera
Entonces
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Evolución de los Mecanismos de Pago APS MUNICIPAL FAPEM (facturación por atención prestada en establecimientos municipales) que consistía en la entrega de recursos contra facturación por actividades clasificadas en un listado de Prestaciones de Salud Municipal.
Esto implicaba que cada municipio solicitaba al Servicio de Salud respectivo la cancelación de un monto mensual, determinado previamente en función del total de actividades realizadas por los establecimientos bajo su administración.
Con Desventaja de fomentar la realización de prestaciones que dejaban excedente, independientemente de si éstas eran necesarias. Esto se vio claramente porque las prestaciones con valores más altos –y por lo tanto las más realizadas, resultaron ser las prestaciones con carácter curativo, lo que fue en desmedro de actividades de prevención y fomento de la salud. También se observó, en algunos casos, un aumento en la referencia de pacientes a los establecimientos de nivel secundario, ya que la mayor o menor capacidad resolutiva de los establecimientos de nivel primario, no se reflejaba en los montos a pagar
Inicialmente el sistema operó sin límites a la facturación, y respondiendo a los incentivos que entrega este mecanismo de pago. Se observó en la experiencia de los primeros traspasos un crecimiento considerable del gasto en atención primaria, por lo que después de un tiempo se fijaron montos máximos de facturación. Por otra parte, este sistema tenía la desventaja de fomentar la realización de prestaciones que dejaban excedente, independientemente de si éstas eran necesarias..
Este sistema se mantuvo con grandes críticas hasta Julio de 1994, fecha en la cual se decidió su reemplazo. Así, se implanta una nueva modalidad de pago, de tipo prospectivo, denominada Pago per Cápita. Este mecanismo tuvo como eje superar las ineficiencias detectadas en el esquema FAPEM, y además contribuir al logro de la equidad en la asignación de recursos.
Como objetivos de más largo plazo, se esperaba que: • Mayor grado de flexibilidad en la gestión municipal, • Incentivar acciones de prevención y fomento, • Orientar acción de los establecimientos hacia la obtención de resultados más que hacia la ejecución de actividades, • Contribuir a fomentar la participación de los usuarios, • E, introducir incentivos en la calidad de las prestaciones. Adicionalmente, se esperaba una mejor identificación de los beneficiarios, lo cual permitiría terminar con el subsidio que significaba en su momento la atención de no beneficiarios, y una mejor planificación y focalización de las atenciones de salud brindadas en el nivel primario
Los aspectos centrales de la nueva modalidad de asignación de recursos fueron: 1. La identificación de la población beneficiaria de los establecimientos de atención primaria 2. La definición de una canasta básica de servicios, o Plan de Salud Familiar, que contiene las prestaciones de nivel primario que se debe financiar 3. El establecimiento de Compromisos de Gestión consistentes en acuerdos suscritos entre Servicios de Salud y las entidades administradoras.
Principios que rigen el modelo de capitación • Equidad: Garantiza el acceso de todos los ciudadanos. El principio de igualdad de oportunidades en salud. • Eficiencia: Incentiva la producción eficiente de servicios. Esto implica traslado de riesgos del financiador al proveedor sanitario • Control de costos: Permite la predicción presupuestaria del financiador e impide el crecimiento descontrolado de los gastos a corto y medio plazo. • Calidad: Incorpora estándares de calidad, al momento de la definición de la canasta referencia.
Principios que rigen el modelo de capitación • Estabilidad y viabilidad: Los prestadores conocen su financiación a lo largo del tiempo. • Sólido: El conjunto de reglas que definen el modelo de financiación son resistentes a los cambios políticos. • Flexible Se adaptable a situaciones nuevas para el proveedor. • Aceptable. El financiador (asegurador) y los proveedores deben considerarlo aceptable.
Salud para todos y todas