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TALLER INTERNACIONAL DE ESTADÍSTICAS CON ENFOQUE DE GENERO Aguascalientes, México del 5 al 8 de noviembre, 2001 La perspectiva de género en las estadísticas de salud Thelma Gálvez (OPS/OMS) 1. La perspectiva de género en la salud y el concepto de equidad en la salud La OPS tiene el mandato de incorporar la perspectiva de género en las políticas y estrategias de salud. (Elsa Gómez, doc. citado). Los aspectos de género en la salud se contextualizan al interior de la idea de equidad. Para la OMS/OPS la noción de inequidad es la de “desigualdades innecesarias, evitables y, además, injustas”. (1990) Por lo tanto, no todas las desigualdades constituyen inequidades. Operativamente, la equidad en salud se traduce en la minimización de disparidades evitables en la salud y sus determinantes, entre grupos humanos con diferentes niveles de privilegio social. El aspecto central de las inequidades que nos interesa desarrollar es la de género, es decir, las disparidades entre mujeres y hombres respecto de la salud y sus determinantes. En dichas disparidades se conjugan los elementos constituyentes del sexo y del género. Las diferencias biológicas entre mujeres y hombres, tanto en su reacción a enfermedades como en sus funciones sexuales y reproductoras de la especie influyen en el estado de salud de unas y otros. Las diferencias de género, considerando la distribución diferente de roles y el poder y la valoración social asociado a ellos, también influyen en los determinantes y en la salud. Las diferencias biológicas no pueden ser calificadas de innecesarias, injustas o evitables. Las diferencias surgidas del género, como “uno de los ejes primarios alrededor de los cuales se organiza la vida social” probablemente sean injustas y evitables. El concepto de equidad implica que la sociedad debe buscar cambios que reduzcan las inequidades existentes. La reducción de las inequidades de género necesita tanto de acciones específicas de políticas públicas con rendición de cuentas, como de la participación activa de la sociedad civil, en este caso particularmente de parte de las mujeres. Ambos tipos de contexto institucional y ciudadano deben tener expresiones concretas en todos los campos de la salud. Lo anterior se refleja en los diferentes aspectos relacionados con la mantención de la salud de mujeres y hombres. “La combinación de su ser biológico con su cultura, economía y vida social generizada impone diferentes riesgos de salud a mujeres y hombres. El curso “natural” de una enfermedad puede ser diferente en las mujeres y en los hombres: unas y otros a menudo responden de forma diferente a la enfermedad, en tanto la sociedad también puede responder en forma distinta a las mujeres u hombres enfermos. También las mujeres y hombres pueden responder en forma distinta al tratamiento, tener acceso diferente al
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sistema de cuidado de su salud y ser tratados de manera distinta por los proveedores de salud.” (OMS, 1998) 2. Los aspectos principales de la salud Los elementos relacionados con la salud pueden clasificarse de distintas maneras. En general se reconoce que hay una serie de factores agrupados como “determinantes de la salud”, hay otra serie de variables que expresan el “estado de salud”, otro conjunto se agrupa como “atención de salud”, con varias subdivisiones y finalmente están los temas de “financiamiento de salud”. Estos grupos de variables sirven para ordenar las áreas de información estadística necesarias para comprender los problemas de salud. Una manera más sintética de reflejar dichas necesidades es por medio de indicadores, es decir valores de variables indicativas de cada una de estas áreas. El Programa Especial de Análisis de Salud de la OPS publica una serie de Indicadores Básicos de Salud, como complemento a la Situación de Salud en las Américas. Los dos primeros grupos de indicadores: demográficos y socioeconómicos, corresponden al concepto de determinantes de salud; los indicadores de mortalidad y de morbilidad dan cuenta del estado de salud y el grupo final está constituido por los indicadores de recursos, acceso y cobertura. Esta publicación está limitada por la disponibilidad de información de los países. En un país con relativamente menos limitaciones de información, la gama de estadísticas puede ser más amplia como se aprecia en el Informe Estadístico sobre la Salud de los Canadienses1 elaborado por la División de Estadísticas de Salud de Estadísticas de Canadá, que utiliza las siguientes categorías:
DETERMINANTES DE SALUD
Medioambiente social y económico Medioambiente físico Servicios de salud Recursos de personal Conocimiento de la población sobre salud Estilos de vida y conductas no saludables
Bienestar Salud general y funcionalidad ESTADO DE SALUD Trastornos de salud Condiciones y enfermedades Muerte En el Anexo se incluye una lista de indicadores de salud clasificados en categorías similares a las descritas para mostrar la situación de género en salud. 1
Se puede consultar en www.statcan.ca
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2.1 Determinantes de salud Se agrupan como tales los factores sociales, económicos, medioambientales, que influyen en el estado de salud de la población. Para los países en desarrollo no consideramos la atención de salud como un determinante, aunque influye como tal, sino como un grupo específico de estadísticas. Juegan en forma importante como determinantes de la salud las diferencias de género y la división sexual del trabajo social que las fundamenta. Un determinante con mucha influencia es el grado de pobreza y se ha demostrado que las personas que viven en la pobreza enfrentan mayores riesgos de salud, tienen más necesidades y menos recursos. Se ha repetido que hay un proceso de feminización de la pobreza, no tan fácil de probar estadísticamente, que de ser efectivo estaría exponiendo a las mujeres a un mayor riesgo de salud. En el informe de UNIFEM “Progress of the World’s Women 2000” se dan antecedentes para países seleccionados de distintas áreas geográficas sobre la relación Nº de mujeres/ Nº de hombres entre los más pobres y en la mayor parte de los países el indicador es mayor que 1. Adicionalmente se amplía el concepto de pobreza a uno que sin duda comprende a más mujeres que hombres, pues abandona el indicador de ingreso del hogar y propone la siguiente pirámide, en cuya base se encuentra la concepción más amplia para medir la pobreza y según la cual las mujeres quedan más excluidas de la riqueza, además de que las carencias enumeradas empeoran el estado de salud. Pirámide de Pobreza Consumo personal Consumo personal + Recursos de propiedad común Consumo personal + Recursos de propiedad común + Bienes gratuitos provistos por el Estado Consumo personal + Recursos de propiedad común + Bienes gratuitos provistos por el Estado + Activos Consumo personal + Recursos de propiedad común + Bienes gratuitos provistos por el Estado + Activos + Dignidad Consumo personal + Recursos de propiedad común + Bienes gratuitos provistos por el Estado + Activos + Dignidad + Autonomía Consumo personal + Recursos de propiedad común + Bienes gratuitos provistos por el Estado + Activos + Dignidad + Autonomía + Tiempo libre
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2.2 Estado de Salud El estado de salud da cuenta del bienestar físico, psíquico y social de las personas. Su ausencia es la enfermedad y la consecuencia final es la muerte. También se puede conceptualizar el estado de salud como los resultados del contexto o determinantes y de las intervenciones de todo tipo realizadas tanto por los servicios de salud como directamente en los hogares y en la comunidad. La equidad en el estado de salud sería que todas las personas de ambos sexos logren el grado de bienestar más alto alcanzable en contextos específicos. La equidad de género implica un bienestar sin disparidades evitables entre sexos. 2.3 Atención de Salud La atención de salud se refiere a diversos aspectos de los servicios de salud como • accesibilidad a los recursos de salud • utilización de recursos • calidad de la atención • asignación de recursos a las distintas necesidades • financiamiento de los recursos En relación con el género, una idea básica es el reconocimiento que mujeres y hombres tienen necesidades y capacidades económicas distintas. Las mujeres suelen tener más necesidades de salud y los hombres en general tienen mayor capacidad económica. Un sistema de salud equitativo debe tomar en cuenta el grado en que ocurren estas disparidades. “Equidad en la atención de la salud significa que los recursos de atención se asignan de acuerdo con la necesidad, que los servicios de salud se reciben de acuerdo con la necesidad, y que el pago por los servicios de salud se hace de acuerdo con la capacidad de pago”. OPS. En consecuencia, la evaluación de la equidad de género en el acceso y la utilización de servicios deberá tomar como parámetro de referencia las necesidades diferentes de mujeres y hombres tanto en el orden biológico como en el social. Un ejemplo de análisis del acceso real por sexo deberá considerar, entre otras, las siguientes barreras: (a) financiera, (b) geográfica, (c) física, (d) de transporte, (e) logística (p.e., conflicto de responsabilidades laborales y domésticas), (f) lingüísticas, (g) culturales (p.e., prácticas de atención, tabúes en cuanto a recibir atención de proveedores del sexo opuesto), (h) informativas, (i) de percepción de baja calidad de los servicios disponibles. Por servicios de salud se entiende aquéllos que proporcionan promoción, prevención, curación y rehabilitación, tanto dentro del sistema formal e institucionalizado de salud como los proporcionados por proveedores de sectores
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tradicionales y la atención recibida en el hogar, ya sea por parientes o por personal entrenado. La necesidad de atención de salud recae desproporcionadamente sobre algunos grupos: p.e., las mujeres, los adultos mayores y los pobres, todos ellos con mayores necesidades relativas y con menor capacidad de pago. La equidad en el financiamiento requiere que dichos grupos paguen menos en la atención de su salud, no sólo en términos absolutos, sino también en proporción a sus recursos. En términos de género, un financiamiento equitativo sería aquel en el cual las mujeres y hombres dentro de cada grupo (social, etario, geográfico) pagan de acuerdo con su capacidad económica y no con sus necesidades o riesgos particulares. 2.4 Participación en las decisiones Las mujeres tienden a contribuir en forma más que proporcional a su número a la producción de salud. Tienen una tasa de participación en el trabajo remunerado en la salud más alta que su tasa de participación en el mercado laboral. También suelen ser más frecuentes en el campo de la medicina alternativa y definitivamente son ellas quienes realizan las múltiples labores relacionadas con la salud en los hogares: en la creación de las condiciones previas a la salud, en el cuidado preventivo, en el cuidado de la enfermedad, en el cuidado de los disminuidos permanentes, en el cuidado de los enfermos crónicos de larga duración y de los graves, en las relaciones de los miembros del hogar con el sistema sanitario institucional, en las rutinas de autocuidado, más frecuentes que entre los hombres. Manifiestan una marcada preferencia por el conocimiento de la salud que se refleja en la elección de carreras y especialidades, observándose una progresiva feminización de las profesiones médicas y relacionadas con la salud. Sin embargo, aunque los sistemas institucionales de servicios de salud estén altamente feminizados, en general poseen una estructura jerárquica y traspasada culturalmente por el modelo médico, autoritario y legitimador de prácticas que no contribuyen al empoderamiento de las personas, mucho menos de las mujeres, sean éstas usuarias o prestadoras. Más bien propicia su dependencia y subordinación al poder médico, cualidades no deseables que dificultan la autonomía y el ejercicio ciudadano en salud, tanto individual como colectivo. La mirada de género también se ocupa de monitorear estos aspectos de la producción de salud que producen un desbalance entre los aportes de las mujeres y su real poder de decisión. 3. Los actores involucrados en la utilización de estadísticas de género en la salud Los diversos productores y usuarios de estadísticas de la salud pueden tener diferentes intereses sobre diferentes áreas temáticas. En estos tiempos en que es un hecho aceptado públicamente que la producción de información con
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perspectiva de género es un compromiso adoptado por los gobiernos, apoyado, impulsado y avalado técnicamente por organizaciones internacionales, promovido y exigido por las organizaciones de la sociedad civil, es posible exigir y facilitar que en esos diversos intereses se incluya el análisis de género. Entre los párrafos concernientes a las Estadísticas de Género en la Plataforma de Acción de Beijing 1995 se encuentra el siguiente relacionado con el área de la salud: Objetivo estratégico H.3. Preparar y difundir datos e información estadística destinados a la planificación y la evaluación desglosados por sexo. i) Fortalecer los sistemas de estadísticas vitales e incorporar el análisis de género en las publicaciones e investigaciones; dar prioridad a las diferencias de género en la estructuración de la investigación y en la obtención y el análisis de datos a fin de mejorar la información sobre la morbilidad; y mejorar la obtención de datos sobre el acceso a los servicios completos de salud sexual y reproductiva, maternidad y planificación de la familia, dando prioridad especial a las madres adolescentes y al cuidado de los ancianos. A la multiplicidad de productores de información se agrega una multiplicidad de usuarios. En el sector de la salud hay una larga trayectoria estadística que ha ido elaborando conceptos e índices utilizados para fines de salud pública, sanitarios y más recientemente de gestión de la salud y de asignación de fondos. Aunque muchos de ellos han sido históricamente calculados por sexo, no ha estado presente una perspectiva de análisis sensible al género. Ello significa que hay usuarios/as de información sobre salud con poder de decisión sobre políticas públicas, otros/as con influencia en el mundo académico, político, de intereses económicos alrededor de la salud, que no tienen conciencia de las inequidades de género y por lo tanto no demandan información sensible a ellas. El papel de los usuarios con conciencia de género en salud es vital para revertir esta situación y permear con nuevos conceptos y nuevas informaciones las concepciones todavía vigentes. Cobra la mayor importancia que desde las organizaciones internacionales, los gobiernos y las sociedades nacionales, se construya un conjunto de estadísticas de salud con perspectiva de género, incorporando los temas de género en la salud que han sido levantados desde los movimientos de mujeres. También es necesario que se reconozca y visibilice a los agentes de salud que hasta ahora no han figurado en los datos estadísticos, para que puedan contribuir a su conceptualización y para su propio empoderamiento. Por ejemplo, en los países en que ha sido reconocido el trabajo no remunerado de cuidado proporcionado por los hogares se han mejorado sus condiciones, sus conocimientos, se han proporcionado ayudas y se han ideado compensaciones, todo ello en el camino de lograr una mejor salud en una concepción de eficiencia social superior a la de eficiencia económica que sólo considera los gastos monetarios y el sistema institucionalizado de provisión de salud.
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4. Las fuentes de información Las fuentes de información usuales en los países son los registros que llevan los Ministerios de Salud y sus dependencias, los proveedores de salud y los aseguradores principalmente. Una buena parte de las estadísticas de registro asociadas a la salud han estado marcadas en los últimos años por un énfasis en el conocimiento cabal de los costos de la salud pública, de su financiamiento y por la introducción de conceptos como eficacia y eficiencia en la producción de salud. El control y asignación de los recursos tiende a primar por sobre mediciones sanitarias. Este tipo de preocupación ha desviado los esfuerzos estadísticos hacia la medición de valores económicos más que de salud propiamente tal. Tal enfoque deja también de lado la medición no económica del aporte realizado por los hogares, principalmente por las mujeres, a la salud de la comunidad y de los miembros del hogar. Las reformas de salud constituyen una oportunidad de volver a poner el acento en mujeres y hombres y de proponer estadísticas e indicadores que den cuenta en forma amplia de todos los aspectos mencionados relativos a la salud de la población. En general las mejores estadísticas de registro de los países sobre la salud de las personas corresponden a la mortalidad y sus causas, por lo que la mayor parte de las presentaciones de datos estadísticos tienen más indicadores y desagregaciones correspondientes a esta área. Los productores de estadísticas de salud serán más variados en la medida en que haya más sistemas diferentes de provisión de salud, en que los sistemas estén descentralizados geográficamente, en que la salud pública tenga un ámbito más restringido, en que haya variedad de aseguradores, públicos y privados, en que los problemas a considerar estén más interrelacionados con otros sectores, en que la población se organice en Asociaciones de enfermos y familiares que también produzcan su propia información. Las encuestas de hogares que consideran empleo, gastos y condiciones de vida también han sido fuente de información para diversos análisis de la situación de salud, con la ventaja de que toda la información producida es susceptible de ser examinada por sexo. Se han hecho recientes análisis sobre la equidad en salud utilizando las encuestas de hogares de A.L. y el C. (Marcela Ferrer, OPS), otro con la perspectiva de calcular la distribución y los niveles de gravedad del estado de salud no-fatal a nivel de población en 50 países a nivel mundial (Sadana, Mathers, López, Murray, Iburg, OMS), o con el enfoque de conocer el acceso, utilización y gasto de los hogares en la salud de la mujer en 6 países de A.L. y el C. (Henderson, Montes, Glassman, OPS y BID). También se hizo un estudio pionero sobre Equidad de Género en la Salud en 5 países de A.L. que utilizaba en parte la
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información de encuestas de hogares. Sin embargo, su explotación es incipiente y puede ser mejorada desde una perspectiva de género. Las encuestas nacionales de salud son otra fuente importante de información, algunas de ellas limitadas a la población femenina indagando sobre la salud materno infantil. La ampliación del concepto de salud y de los factores que intervienen en ella aumentan las necesidades de información, los requerimientos a los sistemas de registro se hacen mayores y crecen las encuestas especializadas que responden a aspectos más específicos, como las de violencia intrafamiliar, de salud mental, de discapacidad, estudios sobre envejecimiento. Hasta ahora hay una gran ausencia de encuestas que midan la producción de salud al interior de los hogares mediante trabajo no remunerado. 5. Las causas y los efectos en las estadísticas de salud desde la perspectiva de género La consideración de un problema de salud y su medición generalmente conduce a preguntas sobre las causas y los efectos del hecho conocido. Teniendo en cuenta que la sociedad se organiza sobre un eje de género, las causas y los efectos se amplían y complejizan. La medición del problema puede ser completada por estadísticas y/ó indicadores de sus causas y efectos. A continuación se han seleccionado algunos ejemplos de problemas de salud con propósitos tan variados como ampliar el problema a más preguntas, discutir la validez conceptual de una medida sintética, ó visualizar fenómenos no reconocidos o ilegales pero que constituyen problemas de salud. 5.1 Determinantes de la salud: pobreza y acceso El indicador más sintético del resultado de los determinantes y acciones de salud sobre la población es la esperanza de vida al nacer. 2 Es conocido el hecho que las mujeres en todas las áreas tienen mayor esperanza de vida que los hombres, de manera que hay un componente de género determinando la duración de la vida. La pobreza acorta las posibilidades de vida. En el siguiente gráfico se han ordenado las áreas geográficas según el valor de la esperanza de vida de las mujeres y se observa fácilmente que las áreas con menor desarrollo relativo tienen esperanza de vida menor para ambos sexos. Aún cuando haya diferencias importantes por nivel socioeconómico al interior de los países, los promedios se ven afectados por las condiciones del área.
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Se define como el promedio de años que le correspondería vivir al recién nacido si todos los años de vida de la cohorte a la que pertenece se repartieran por igual entre sus componentes.
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Esperanza de vida 1990-1995
Mujeres Hombres
Eu ro pa
oc ci de nt al Eu y o tr a ro ... pa Am or ér ie ic A nt a al La sia o t in rie a nt y al el C ar As ib e ia As ce nt ia ra oc l ci de nt al O Af ce ric an a ía de As lN ia or su te do A Af rie s ia ric nt m al a er al id su i on rd al el Sa ha ra
85 80 75 70 65 60 55 50 45 40
Fuente: Hedman et al. Estadísticas de Género, Una herramienta para el cambio. Con la excepción del Asia meridional, las mujeres viven más años. ¿A qué se debe esta diferencia? ¿Constituye una inequidad o responde a factores biológicos? ¿Qué tiene que ver la duración de la vida con las necesidades de salud durante ella? Si la población que vive en condiciones de pobreza tiene una vida más corta ¿es debido a deficiencias en los sistemas de atención de salud, en los problemas de acceso que enfrentan? ¿Cuán importantes son las diferencias al interior del conjunto de mujeres? Un cálculo para seis países de A.L. y el C., indica que las mujeres que viven en el 20% de hogares más pobres reportan más problemas de salud que las más ricas, pero acuden en menor proporción a los sistemas de salud para resolverlos. Por lo tanto, la importancia del cuidado recibido en el hogar es mayor en los hogares más pobres, donde los problemas de salud son más frecuentes. Se deduce de ello que son estos hogares los que deberían ser apoyados socialmente para cumplir en mejor forma su tarea, conociendo y sin aumentar la carga de trabajo doméstico de las mujeres pertenecientes a ellos. Es necesario conocer también el costo de no acceder al trabajo remunerado por causas de salud propias o de familiares.
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Porcentaje de mujeres que reportaron un problema de salud por quintil de ingreso 20% más pobre
20% más rico
Perú R.Dominicana Paraguay México Brasil Jamaica
0
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30
40
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Porcentaje de mujeres con problema de salud que solicitaron atención 20% más pobre
20% más rico
Perú R.Dominicana Paraguay México Brasil Jamaica 0
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60
70
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Fuente: Henderson et al. Access, Utilization and Household Spending ....
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5.2 Medición del estado de salud
Una herramienta utilizada para la toma de decisiones en salud ha sido la construcción de indicadores sintéticos de resultado del estado de salud de la población. Uno de ellos es el AVAD: años de vida ajustados en función de la discapacidad. La medida representa los años perdidos tanto por mortalidad prematura como por años vividos con discapacidad, combinando la mortalidad con la morbilidad. El tiempo perdido por muerte prematura se mide en relación con la esperanza de vida de referencia usando tablas vitales modelo por sexo. El tiempo vivido con discapacidad se traduce en pérdida usando un conjunto de ponderaciones por edad que reflejan la disminución de la capacidad funcional y dan valores a ellas en función de la edad a la que ocurren. Todos los componentes del cálculo tienen implicaciones de género, de manera que este indicador es un ejemplo de la revisión conceptual que es necesario hacer cuando se tiene en cuenta aspectos de género en las mediciones e interpretaciones. El AVAD ha sido ampliamente usado pero también ha habido muchas controversias sobre su utilización, especialmente porque se asignan recursos según la carga de morbilidad calculada. Se exponen a continuación los principales resultados de su cálculo por sexo y se resumen los argumentos esgrimidos en su contra desde el género. En A.L. y el C., los AVAD perdidos por cada 100.000 habitantes son 21% superiores para los hombres que para las mujeres. El cálculo se hace por grupos de enfermedad y las mujeres tienen mayores pérdidas tanto por mortalidad como por discapacidades originadas en el grupo de enfermedades maternas, perinatales y nutricionales. También presentan mayores pérdidas debidas a enfermedades transmisibles y sólo son mayores las de los hombres en el grupo de traumatismos. Diez causas principales de AVAD perdidos durante 1990 por mujeres y hombres entre 15 y 44 años de las regiones en desarrollo. Miles de años perdidos. Mujeres Todas las causas Depresión mayor unipolar Tuberculosis Anemia ferropénica Lesiones autoprovocadas Parto obstruido Infección por clamidia Trastorno bipolar Sepsis puerperal
Guerra Aborto
AVAD Hombres 177.227 Todas las causas 22.740 Depresión mayor unipolar 8.703 Accidentes de tráfico 7.135 Tuberculosis 6.526 Violencia
6.033 5.364 5.347 5.226
Consumo de alcohol Guerra Trastorno bipolar Lesiones autoprovocadas 4.934 Esquizofrenia 4.856 Anemia ferropénica
AVAD 180.211
12.658 11.387 10.747 9.844 8.420 7.488 5.601 5478 5.068 4.898
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Fuente: Murray, C.J.L., López, A.D. (1996) The global burden of disease. Citado por Kara Hanson, op.cit. En las regiones desarrolladas desaparecen de la lista de diez causas más importantes para las mujeres la tuberculosis, la anemia ferropénica, el parto obstruido, la sepsis puerperal, la guerra y el aborto. Para los hombres no están en la lista la tuberculosis, la guerra y la anemia ferropénica. Se concluiría que la pobreza afecta más a las mujeres ya que además de las enfermedades que comparten con los hombres, en los países desarrollados ya no son causas importantes el parto obstruido, la sepsis puerperal y el aborto, que en conjunto causan 16.115 AVAD ó el 9,1% del total calculado. La inequidad se manifestaría en las condiciones en que las mujeres de los países en desarrollo deben enfrentar la reproducción y sus consecuencias. (Desigualdades evitables) Algunos de los argumentos utilizados para criticar esta medición desde una perspectiva de género son: 3 •
Aspectos conceptuales sobre lo que se mide. • Se mide la enfermedad y se comparan los costos del tratamiento con sus consecuencias en reducción de la morbilidad. No se incluye en los costos el aporte de tiempo hecho por las mujeres. • No se incluyen las interacciones de enfermedades, muchas de ellas relacionadas con el género. (Desnutrición y enfermedades contagiosas) • No hay información para hacer análisis de género de los factores de riesgo considerados (Exposición diferencial al riesgo dependiente de las tareas domésticas) • Una parte de la producción de servicios de salud para las mujeres es salud más que tratamiento de enfermedad (embarazo y parto) • Se mide la carga de mala salud para la persona. A veces esta carga también recae en la familia y no abarca las tareas de cuidado ejercidas por las mujeres.
•
Sesgos derivados del cálculo de prevalencia e incidencia de enfermedades • Hay menor notificación de algunos procesos por las mujeres (violencia, abortos provocados, suicidios) • Grado en que se busca atención de salud sesga los cálculos (a mayor pobreza menor acceso a servicios) • No aparecen los casos que recurren a medicina tradicional
•
Sesgos de los métodos empleados • Se utiliza una norma de esperanza de vida al nacer igual para todos los países, sin considerar que ésta es resultado de las intervenciones de salud pero también de las condiciones de vida de los países
3
Hanson, Kara. La medición del estado de la salud. Ob. Cit.
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• •
Para algunos casos la medición del impedimento (discapacidad) debería tomar en cuenta las consecuencias sociales en el entorno (infertilidad) Se pondera más la pérdida de años de vida joven y vale más en la medida que su vida es útil para el bienestar de otros. Esta justificación no valida el que se apliquen iguales valores por edad a ambos sexos, considerando que el trabajo de las mujeres para su familia empieza temprano y termina más tarde.
5.3 Violencia de género y recolección de información
Este ejemplo ilustra la necesidad de que las estadísticas sean sensitivas a los asuntos de género. Las consecuencias de la violencia de género para la salud de las mujeres son de diverso tipo, como se señala en el siguiente esquema. Consecuencias para la salud de la violencia de género Consecuencias para la salud física Enfermedades de transmisión sexual Lesiones Embarazo no deseado Aborto espontáneo Dolor pélvico crónico Enfermedad inflamatoria pélvica Cefaleas Problemas ginecológicos Abuso de alcohol/sustancias tóxicas Discapacidad parcial o permanente Conductas nocivas para la salud: fumar, sexo sin protección Resultados mortales Suicidio Homicidio
Consecuencias para la salud mental Depresión Ansiedad Disfunción sexual Trastornos de la conducta alimentaria Trastorno de personalidad múltiple Trastorno obsesivo compulsivo
Fuente: Claudia García Moreno. Violencia contra la mujer, op. Cit. Heise, Pitanguy y Germain.
Para que esta lista tuviera un respaldo estadístico habría que tener interés e instrumentos que rescataran la situación conyugal y la posible presencia de violencia de género en los casos atendidos por el sistema de salud, que podría enfrentar en mejor forma los síntomas derivando ayuda a aquéllos que se originan en la violencia de género.
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Para estadísticas de prevalencia probablemente la entrevista por medio de encuestas sea un método más preciso, ya que incluye los casos que no llegan al sistema de salud.
5.4 Relación entre aborto y situación conyugal
Abortos por 100 concepciones. Francia 1991 Casadas o separadas
No casadas
ás y
m
9 50
45 -4
4 40 -4
9 35 -3
4 30 -3
9 25 -2
4 20 -2
9 18 -1
m
en os
de
18
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
La ilegalidad del aborto en los países de A.L. y el C., y la ausencia de encuestas de salud en muchos países no permite tener un conocimiento de su magnitud y características, que deben derivarse muchas veces de estudios parciales. Las estadísticas de un país como Francia, donde dos tercios de las mujeres de 20 a 49 años recurren a métodos anticonceptivos,4 y donde hay 18,4 abortos (interrupción voluntaria del embarazo) por cada 100 embarazos (nacidos vivos + mortinatos + abortos), muestran que las tasas de aborto más altas están en las mujeres no casadas de edades extremas (menos de 18 y 50 y más). El gráfico da un perfil de la influencia de la edad en la interrupción del embarazo y sugiere hacia quiénes deberían dirigirse políticas de prevención para evitar intervenciones como estas. Es evidente la necesidad de contar con registros del fenómeno para su diagnóstico real y su solución en tanto problema de salud. 4
INSEE, 1995. Les femmes. Portrait Social. Collection Contours et Caractères. El uso de anticonceptivos está muy difundido y las mujeres que no los usan son casi exclusivamente las que no están expuestas al riesgo de un embarazo no deseado.
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5.5 Trastornos musculoesqueléticos de origen laboral en mujeres y hombres Las condiciones de trabajo suelen ser diferentes por sexo; las mujeres desempeñan trabajos más repetitivos y los hombres, en comparación, no suelen permanecer sentados mucho tiempo. Opera la división del trabajo según roles de género aún al interior de cada industria y los factores de riesgo se relacionan tanto con la carga física como con la organización general del trabajo. Según las estadísticas suecas, los síntomas originados por el trabajo remunerado sobre trastornos musculoesqueléticos fueron en 1998:
Suecia 1999: síntomas de origen laboral Mujeres
Hombres
Muñeca/mano/ dedos Espalda/brazo
Cuello 0
2
4
6
8
10
12
% población laboral de 12 a 64 años
Fuente: Estadísticas de Suecia 1999. Citado por Lena Karlqvist. Obviamente las mujeres sufren en mayor proporción los efectos del trabajo. Esta estadística se complementa con el hecho que las estadísticas de licencias por enfermedad muestran una tasa más elevada y de mayor duración entre las trabajadoras. Temas a investigar relacionados con este resultado: • La carga adicional de trabajo doméstico por sexo. “Poco se sabe de las repercusiones que tiene sobre la salud la desigual división del trabajo remunerado y no remunerado”. • El distinto tamaño corporal medio según el sexo y la adecuación de herramientas a él • Las diferencias biológicas en función del sexo: fuerza y distribución muscular • Si los riesgos de trastornos musculoesqueléticos varían entre mujeres y hombres que desempeñan trabajos iguales
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5.6 Aspectos de salud de la masculinidad y sinergias entre mujeres y hombres Las definiciones de masculinidad y feminidad son construcciones históricamente emergentes y estructuralmente dinámicas a través de las cuales los individuos y grupos interpretan activamente, comprometen y generan sus comportamientos y relaciones cotidianas. La “masculinidad tradicional” asociada a conductas de riesgo y violencia tiene efectos en la epidemiología de los hombres. Datos estadísticos: • USA, 1994 (Morbidity and Mortality Weeley Report 1994): hay un vínculo entre la identificación con la masculinidad y las tres primeras causas de muerte en los hombres de 15 a 34 años en USA: las lesiones no intencionales, el homicidio y el suicidio. • En una muestra de hombres solteros adolescentes de USA entre 15 y 19 años (1980-1988) se asociaba la ideología masculina a expulsiones escolares, consumo de alcohol y drogas ilegales, detenciones policiales, actividad sexual, a engañar o forzar a otras personas para mantener relaciones sexuales. Estos comportamientos favorecen la victimización de las mujeres a través de la violencia de los hombres, las agresiones sexuales, los embarazos no deseados de las adolescentes y las enfermedades de transmisión sexual. • Los hombres no participan o lo hacen escasamente en el trabajo doméstico y dedican más tiempo a actividades físicas que favorecen la salud. Con esto se traspasa a las mujeres una mayor carga y riesgo para su salud: más trabajo doméstico, menos ejercicio saludable. 5.7 Inequidades de género en el financiamiento de la salud Hay evidencia de que las mujeres acuden en mayor proporción que los hombres a la atención de salud institucionalizada.
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Porcentaje de personas con problema de salud que solicitaron atención Mujeres
Hombres
Rep.Dominicana Perú Jamaica Brasil Paraguay México
0
20
40
60
80
100
Fuente: Henderson et al. Access, Utilization and Household Spending ....
También las hay sobre la mayor contribución económica de los hombres al financiamiento de los sistemas de salud y a los seguros. En el caso de los seguros privados se hacen diferencias por sexo según el riesgo asociado a éste y se cobra más por una misma cobertura a las mujeres. (Chile, USA). Como resultado de la mayor necesidad y menor cobertura, las mujeres tienen gastos de bolsillo mayores. Sin embargo, no se cuenta con información continua y comparable sobre el trabajo aportado por los hogares a la salud de la población. Una estimación parcial a partir del “Informe sobre Desigualdad Familiar y Doméstica”, Madrid 1985, hace M.A. Durán para España. Número de incapacitados atendidos por cada mil amas de casa Disminuidos físicos 18 Disminuidos mentales 12 Enfermos físicos 18 Enfermos mentales 6 Ancianos incapacitados 12 Total de incapacitados 66 Número de enfermos graves durante un año y tipo de cuidado por cada mil hogares Atendidos por el ama de casa 96 Atendidos por otros parientes 18 Se atendió por sí mismo 8 Ingresados en instituciones sanitarias 6 Atendido por empleados domésticos 1
18
Total de enfermos graves en el año
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7. Ejercicio grupal Tema de preocupación: la tasa de crecimiento de personas con VIH positivo está siendo más alta para las mujeres, aunque todavía el número de hombres es mayor. Considerar sólo la población adulta. Características biológicas y VIH/SIDA. Las mujeres son más vulnerables por: • El semen es altamente infectante • La membrana mucosa vaginal es más vulnerable • El semen permanece en el tracto vaginal • Hay más probabilidad de contraer el virus entre los menores de 18 años y después de la menopausia • Hay más vulnerabilidad si hay otra enfermedad de transmisión sexual (ETS) y las mujeres presentan mayor frecuencia de ETS Para discutir: • Enumerar las causas y los efectos de género de esta constatación, utilizando el esquema general de elementos relacionados con la salud • Relacionar las causas y los efectos enumerados con estadísticas necesarias e indicadores • Evaluar la disponibilidad o no disponibilidad de las estadísticas necesarias en los países de los participantes. • Sugerencias sobre medidas a tomar para tener un buen sistema de información sobre VIH/SIDA con perspectiva de género.
BIBLIOGRAFÍA Durán, M.Angeles. 1987. De puertas adentro. Ministerio de Cultura, Instituto de la Mujer. Madrid. Ernster, Virginia; Nichter, Mimi; Samet, Jonathan; Yoon, Soon-Young. 2000. Las mujeres y el tabaco: de la política a la acción. Bulletin of the World Health Organization. García-Moreno Claudia. 2000. Violencia contra la mujer. Género y equidad en la salud. OPS/OMS y Harvard Center for Population and Development Studies. Género, equidad, salud. Publicación Ocasional N° 6. Gómez Elsa. Marzo 2001. Equidad, Género y Salud.. OPS/OMS
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Hanson Kara. 2000. La medición del estado de la salud. Género, carga de morbilidad y establecimiento de prioridades en el sector salud. OPS/OMS y Harvard Center for Population and Development Studies. Género, equidad, salud. Publicación Ocasional N° 5 Hartigan Pamela. 2001 Enfermedades transmisibles, género y equidad en la salud. OPS/OMS y Harvard Center for Population and Development Studies. Género, equidad, salud. Publicación Ocasional N° 7 Hedman, Birgitta; Perucci, Francesca; Sundström, Pehr. Estocolmo, 1996. Estadísticas de Género. Una Herramienta para el Cambio. Estadísiticas de Suecia. Henderson, Pamela; Montes, José Luis; Glassman, Amanda. January 2000. Access, Utilization and Household Spending on Women’s Health: an analysis of household surveys in 6 countries. PAHO, IDB. Executive Summary. Karlqvist Lena. 2000. Investigación de las diferencias en función del sexo. Prevención de los trastornos musculoesqueléticos de origen laboral. Sexo y Trabajo. Instituto nacional del Mundo Laboral, Estocolmo, Suecia OPS/OMS Programa sobre Mujer, Salud y Desarrollo, 1997. Taller sobre Género, Salud y Desarrollo. Washington. Sabo Don. 2000. Comprender la salud de los hombres. Un enfoque relacional y sensible al género. OPS/OMS y Harvard Center for Population and Development Studies Publicación Ocasional N° 4 UNIFEM. New York, 2000. Progress of the World’s Women 2000. Unifem Biennial Report. World Health Organization, 1998. Gender and Health: Technical Paper. Women’s Health and Development. Family and Reproductive Health. www.paho.org
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ANEXO Lista muy preliminar de indicadores para monitorear la equidad de género en la salud, propuesta a OPS desde el Proyecto Equidad, Género y Reforma de Salud, Chile, ampliando el documento de Ann Blanc “ Monitoring Gender Equity in Health". Octubre 2001 CONTEXTO A NIVEL MACRO Ingresos 1. Ingreso per cápita 2. Brecha del ingreso global por sexo 3. Porcentaje de hogares en situación de pobreza por sexo del jefe/a Educación 4. Porcentaje de niñas/niños en el grupo de 14-17 años que asisten a un establecimiento educacional 5. Porcentaje de niñas/niños de 2 a 5 años que asisten a un establecimiento educacional Medio ambiente 6. Población con acceso a agua potable 7. Población con acceso a alcantarillado y eliminación de excretas Demografía 8. Mujeres como proporción de la población mayor CONTEXTO A NIVEL MESO Políticas y planes para promover la equidad de género en la salud 9. Presencia de una política nacional que apoye la equidad de género 10. Grado de apoyo a la política de equidad de género 11. Asignación sistemática de recursos técnicos y financieros con perspectiva de género 12. Existencia de mecanismos de equidad o de protección Disponibilidad de información y estadísticas por sexo sobre salud 13. Disponibilidad de estadísticas de salud por sexo 14. Existencia de normativa hacia los servicios estatales para desagregar por sexo su información y datos estadísticos Condicionantes legales e institucionales de la atención de salud 15. Existencia de leyes que protejan derechos de las mujeres 16. Condición legal del aborto 17. Acceso a anticonceptivos como derecho 18. Atención en el sistema público a sexualidad adolescente 19. Existencia de educación sexual impartida en el nivel básico 20. Atención gratuita a grupos específicos 21. Marco legal de protección ambiental a la salud CONTEXTO A NIVEL MICRO Situación familiar
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22. Proporción de hogares con jefa mujer 23. Promedio de hijos menores de 15 por hogar con dos o más miembros, según sexo del jefe 24. Razón de dependencia por sexo 25. Proporción de nacidos fuera del matrimonio 26. Porcentaje de hogares con ancianos/as mayores de 80 años y con discapacitados/as Situación laboral 27. Tasas de participación en el mercado de trabajo por sexo 28. Horas semanales de trabajo doméstico y trabajo remunerado por sexo ESTADO DE SALUD Bienestar 29. Autopercepción del estado de salud por sexo Salud Mental 30. Frecuencia de consumo de psicofármacos por sexo 31. Tasa de personas con depresión por sexo por 1000 32. Tasa de licencias laborales por stress por sexo 33. Tasa de egresos hospitalarios por salud mental por sexo por mil habitantes 34. Prevalencia de bulimia y anorexia por sexo 35. Tasa de suicidios por sexo por 100.000 Violencia de género 36. Porcentaje de mujeres que han sufrido abuso físico de esposo o conviviente 37. Tasa de violencia sexual por 100.000 38. Utilización de servicios de atención a violencia intrafamiliar en relación con las denuncias 39. Casos denunciados y porcentaje de sentenciados por violencia intrafamiliar 40. Muertes por violencia intrafamiliar Conductas Relacionadas con la Salud 41. Porcentaje de adultos que fuman regularmente, por sexo 42. Consumo de Alcohol por sexo 43. Consumo de drogas ilícitas, por sexo Nutrición 44. Porcentaje de adultos con sobrepeso, por sexo 45. Porcentaje de mujeres desnutridas, basado en BMI 46. Porcentaje de niños menores de 5 años de baja altura, por sexo 47. Porcentaje de niños menores de 5 años de bajo peso, por sexo Salud Sexual y Reproductiva 48. Tasa global de fecundidad 49. Tasa de fecundidad de adolescentes 50. Fecundidad no deseada
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51. Porcentaje de nacimientos con alto riesgo de mortalidad 52. Porcentaje de mujeres con anemia 53. Prevalencia de abortos 54. Tasa de admisiones hospitalarias por complicaciones del aborto 55. Porcentaje de cesáreas en el total de partos 56. Esterilizaciones por sexo realizadas en el sistema público de salud Morbilidad 57. Incidencia de la Tuberculosis por sexo 58. Prevalencia de diabetes e hipertensión por sexo 59. Casos reportados de SIDA por sexo 60. Incidencia anual de enfermedades curables de transmisión sexual, por sexo 61. Porcentaje de adultos discapacitados, por sexo Salud Ocupacional 62. Tasa de enfermedades profesionales, por sexo 63. Accidentes en el trabajo, por sexo Accidentes por lugar de ocurrencia 64. Tasa de accidentes en el hogar, por sexo 65. Heridos y muertos en accidentes de tránsito, por sexo Mortalidad 66. Esperanza de vida por sexo 67. Mortalidad infantil, por sexo 68. Tasa de mortalidad de los niños, por sexo 69. Tasa de mortalidad por causas maternales 70. Tasas de mortalidad de adultos por causas, por sexo ACCESO A LOS SERVICIOS Accesibilidad de los servicios 71. Porcentaje de personas que fueron atendidas gratuitamente, por sexo 72. Porcentaje de hospitales amigos de las madres 73. Número de establecimientos funcionando con atención obstétrica de emergencia por 500,000 personas 74. Indice de eleccción de anticonceptivos Barreras al Acceso y la Utilización 75. Proporción de personas que tienen dificultades para obtener atención de salud, por sexo 76. Indice de campañas informativas sobre salud de las mujeres Utilización de Servicios de Prevención 77. Porcentaje de niños totalmente inmunizados, por sexo 78. Porcentaje de mujeres del tramo de edad 35-49 que se hicieron un examen PAP 79. Porcentaje de mujeres que usan anticonceptivos 80. Porcentaje de mujeres que recibieron al menos una inyección antitetánica durante el embarazo
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81. Indice de otros controles preventivos a mujeres: Utilización de Servicios de Atención 82. Porcentaje de adultos con problemas de salud que utilizan los servicios de salud, por sexo 83. Porcentaje de mujeres atendidas al menos una vez por personal calificado durante su embarazo 84. Porcentaje de nacimientos atendidos por personal calificado 85. Porcentaje de niños con ARI llevados a atención institucional de salud, por sexo 86. Porcentaje de cobertura de atención dental, por sexo Calidad de la atención de salud 87. Porcentaje de usuarios/as de métodos modernos de anticoncepción que han discontinuado su uso por razones de calidad 88. Tratamiento humanitario del aborto 89. Capacitación del personal de salud con perspectiva de género PARTICIPACION EN EL TRABAJO DE SALUD Participación en el sector institucional de la atención de salud 90. Participación de las mujeres en ocupaciones relativas al cuidado de la salud 91. Equidad de género en las remuneraciones por el trabajo en salud 92. Porcentaje de mujeres que ingresan a carreras médicas Participación en el cuidado informal de la salud 93. Participación femenina en comités de salud de la comunidad 94. Tiempo empleado en el cuidado de otros, por sexo FINANCIAMIENTO DEL CUIDADO DE LA SALUD Asignación de recursos al cuidado de la salud 95. Porcentaje del gasto en salud sobre el PIB 96. Porcentaje del gasto del gobierno en salud en atención primaria, preventiva y en servicios MCH 97. Fondos asignados a programas de salud de las mujeres 98. Gasto en licencias maternales Sistema de seguros y cobertura 99. Porcentaje de adultos cubiertos por seguros de salud o por seguridad social, por sexo 100. Porcentaje de activos con seguro de salud asociado al trabajo, por sexo Gasto de las familias 101. Gastos de bolsillo en salud como porcentaje del ingreso familiar 102. Brecha de género en gasto de bolsillo en salud