Conducta Activa Versus Conducta Expectante En El Alumbramiento

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Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento (Revisión) Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S Reproducción de una revisión Cochrane, publicada en The Cochrane Library 2007, Número 4, y traducida. http://www.thecochranelibrary.com Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 1 TA B L A D E C O N T E N I D O S RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO. . . . . . . . . . . . . . . . . . ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN:. . . . MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS. MÉTODOS DE LA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . CALIDAD METODOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS. . . . . . . . . . . . . . . . . AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FUENTES DE FINANCIACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REFERENCES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 8 8 12 . 8 . 8 10 Características de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Comparison 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Comparison 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal). . . . . . . . . . . . . . 13 INDICE DE TÉRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Análisis 01.01 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 01 Hemorragia puerperal con pérdida de sangre clínicamente calculada mayor o igual a 500 ml. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Análisis 01.02 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 02 Hemorragia puerperal severa con pérdida de sangre clínicamente calculada mayor de o igual a 1000 ml. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Análisis 01.03 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 03 Pérdida media de sangre (ml). . . 16 Análisis 01.04 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 04 Hb materna < 9 g/dl 24, 48 horas postparto. 17 Análisis 01.05 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 05 Transfusión de sangre. . . . . . 17 Análisis 01.06 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 06 Comprimidos de hierro durante el puerperio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Análisis 01.07 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 07 Ocitocina terapéutica. . . . . . 18 Análisis 01.08 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 08 Alumbramiento > 20 minutos. . . 18 Análisis 01.09 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 09 Alumbramiento > 40 minutos. . . 18 Análisis 01.10 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 10 Duración media del alumbramiento (minutos). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Análisis 01.11 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 11 Alumbramiento manual. . . . . 19 Análisis 01.12 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 12 Evacuación quirúrgica posterior de restos retenidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Análisis 01.13 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 13 Presión arterial diastólica > 100 mmHg entre el nacimiento del niño y el alta de la sala de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Análisis 01.14 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 14 Vómitos entre el nacimiento del niño y el alta de la sala de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Análisis 01.15 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 15 Náuseas entre el nacimiento y el alta de la sala de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Análisis 01.16 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 16 Cefalea entre el nacimiento del niño y el alta de la sala de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Análisis 01.17 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 17 Dolor materno durante el alumbramiento. 21 Análisis 01.18 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 18 Disconformidad materna con el manejo del alumbramiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 2 Análisis 01.19 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 19 Hemorragia puerperal secundaria (después de 24 horas y antes de las 6 semanas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Análisis 01.20 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 20 Sangrado con indicación de rehospitalización o antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Análisis 01.21 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 21 Fatiga materna a las 6 semanas. . . 22 Análisis 01.22 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 22 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos. 23 Análisis 01.23 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 23 Ingreso a la unidad especial de cuidados neonatales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Análisis 01.24 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 24 Ictericia (según la definen los autores). 23 Análisis 01.25 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 25 Mujeres que no amamantan en el momento del alta hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Análisis 01.26 Comparación 01 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 26 Mujeres que no amamantan a las 6 semanas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Análisis 02.01 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 01 Hemorragia puerperal con pérdida de sangre clínicamente calculada mayor o igual a 500 ml. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Análisis 02.02 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 02 Hemorragia puerperal severa con pérdida de sangre clínicamente calculada mayor o igual a 1000 ml. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Análisis 02.03 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 03 Pérdida media de sangre (ml). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Análisis 02.04 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 04 Hb materna < 9 g/dl 24, 48 horas postparto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Análisis 02.05 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 05 Transfusión de sangre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Análisis 02.06 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 06 Comprimidos de hierro durante el puerperio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Análisis 02.07 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 07 Ocitocina terapéutica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Análisis 02.08 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 08 Alumbramiento > 20 minutos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Análisis 02.09 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 09 Alumbramiento > 40 minutos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Análisis 02.10 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 10 Duración media del alumbramiento (minutos). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Análisis 02.11 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 11 Alumbramiento manual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Análisis 02.12 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 12 Evacuación quirúrgica posterior de restos retenidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Análisis 02.13 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 13 Presión arterial diastólica > 100 mmHg entre el nacimiento del niño y el alta de la sala de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Análisis 02.14 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 14 Vómitos entre el nacimiento del niño y el alta de la sala de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Análisis 02.15 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 15 Náuseas entre el nacimiento del niño y el alta de la sala de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Análisis 02.16 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 16 Cefalea entre el nacimiento del niño y el alta de la sala de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Análisis 02.17 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 17 Dolor materno durante el alumbramiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Análisis 02.18 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 18 Disconformidad materna con el manejo del alumbramiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Análisis 02.19 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres), Resultado 19 Hemorragia puerperal secundaria (después de 24 horas y antes de las 6 semanas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Análisis 02.20 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 20 Sangrado con indicación de rehospitalización o antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Análisis 02.21 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 21 Fatiga materna a las 6 semanas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Análisis 02.22 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 22 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 3 Análisis 02.23 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 23 Ingreso a la unidad especial de cuidados neonatales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Análisis 02.24 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 24 Ictericia (según la definen los autores). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Análisis 02.25 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 25 Mujeres que no amamantan en el momento del alta hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Análisis 02.26 Comparación 02 Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal), Resultado 26 Mujeres que no amamantan a las 6 semanas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 4 Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento (revisión) Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S Esta revisión debería citarse como: Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000, Issue 3. No.: CD000007. DOI: 10.1002/14651858.CD000007. Esta versión publicada por primera vez en línea : 24 Julio 2000 in Issue 3, 2000 Fecha de la enmienda significativa más reciente : 09 Marzo 2000 ABSTRACT Antecedentes La conducta expectante en el alumbramiento consiste en la expulsión espontánea de la placenta, la expulsión por gravedad o la expulsión mediante la estimulación de los pezones. Esta conducta incluye la administración de un ocitócico con fines profilácticos antes de la expulsión de la placenta, así como el pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical y la tracción controlada del mismo. Objetivos Evaluar los efectos de la conducta activa versus la expectante en cuanto a la pérdida de sangre, hemorragia puerperal y otras complicaciones maternas y perinatales durante el alumbramiento. Estrategia De Búsqueda Se realizaron búsquedas en el registro de estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group). Criterios De Selección Estudios clínicos aleatorizados que comparan la conducta activa versus la expectante en el alumbramiento en mujeres con parto por vía vaginal. Recolección Y Análisis De Datos Los revisores evaluaron la calidad de los estudios clínicos y obtuvieron los datos de forma independiente. Resultados Principales Se incluyeron cinco estudios. Cuatro de los estudios clínicos revisados fueron de buena calidad. Al comparar la conducta expectante versus la activa (en una maternidad), se observó que la conducta activa estaba asociada con la disminución de los siguientes riesgos: pérdida de sangre materna (diferencia de medias ponderada  79.33 mililitros; intervalo de confianza del 95%  94.29 a  64.37); hemorragia puerperal de más de 500 mililitros (riesgo relativo: 0.38; intervalo de confianza del 95%: 0.32 a 0.46); alumbramiento prolongado (diferencia de medias ponderada  9.77 minutos; intervalo de confianza del 95%:  10.00 a  9.53). La conducta activa se asoció con un mayor riesgo de náuseas en la madre (riesgo relativo: 1.83, intervalo de confianza del 95%: 1.51 a 2.23), vómitos y aumento de la presión arterial (probablemente debido al uso de ergometrina). No se evidenciaron ventajas ni desventajas para el recién nacido. Conclusiones De Los Autores La "conducta activa" sistemática es mejor opción que la "expectante" en cuanto a pérdida de sangre, hemorragia puerperal y otras complicaciones graves durante el alumbramiento. A pesar de ello, cuando se usa ergometrina, la conducta activa está asociada con un mayor riesgo de efectos secundarios indeseables, como náuseas y vómitos, e hipertensión. Se recomienda que la conducta activa sea el abordaje de rutina para aquellas mujeres cuyo parto se realizará por vía vaginal en una maternidad. Las consecuencias de adoptar una conducta activa son menos claras para otros escenarios, incluidos los partos en el domicilio (tanto en países industrializados como en desarrollo). Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 5 RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO La conducta activa en el alumbramiento reduce la pérdida de sangre y la hemorragia después del nacimiento El alumbramiento es el período comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. Los músculos uterinos se contraen para detener la pérdida de sangre materna una vez que la placenta se separa. Si este proceso no funciona eficientemente, la madre puede sufrir una hemorragia. La revisión de los estudios clínicos encontró que la conducta activa en el alumbramiento incluyendo la administración de fármacos, el pinzamiento temprano del cordón umbilical y su tracción controlada, fue más efectiva que la conducta expectante que no utilizó estos recursos. Algunos fármacos pueden provocar efectos secundarios, como náuseas y vómitos. Sin embargo, aparentemente no provocan efectos sobre el recién nacido. Tipos De Estudios ANTECEDENTES Todos los estudios clínicos controlados aleatorizados del conjunto de conducta activa versus expectante en el alumbramiento. El alumbramiento es el período comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. A continuación del nacimiento y del cese de las pulsaciones del cordón umbilical, la placenta se separa de la pared uterina a través de la decidua esponjosa, y se expulsa al exterior por el canal de parto. La placenta se separa como resultado de la hemorragia capilar y del efecto de cizalla provocado por las contracciones uterinas. El grado de pérdida de sangre asociado con la separación de la placenta y su posterior expulsión, depende de la rapidez con la que la placenta se separe de la pared uterina y de la efectividad de las contracciones uterinas alrededor del lecho placentario durante y luego de la separación. Existen dos enfoques totalmente diferentes con respecto al manejo clínico del alumbramiento: a conducta expectante y la activa, que en los últimos años han sido el objeto de estudio de varias revisiones críticas (Elbourne 1995; Gyte 1992;Prendiville 1996;Prendiville1989). La conducta expectante supone la espera de la aparición de signos de separación y la expulsión de la placenta de forma espontánea, o por efecto de la gravedad o estimulación del pezón. También se conoce a este manejo como conservador o fisiológico, y es una práctica popular en algunos países del norte de Europa y en algunas unidades maternas en los EE.UU. y Canadá. Además, es el manejo habitual durante la práctica domiciliaria en los países en vías de desarrollo. Por el contrario, en el caso de la conducta "activa", los médicos clínicos intervienen en el proceso utilizando las siguientes intervenciones relacionadas entre sí: (i) la administración de un ocitócico con fines profilácticos después del parto; (ii) el pinzamiento y corte del cordón umbilical temprano, y (iii) la tracción controlada del cordón umbilical. Estas intervenciones se pueden implementar de manera rutinaria y profiláctica como parte de un esfuerzo para reducir la pérdida de sangre asociada con el alumbramiento y para disminuir el riesgo de hemorragia puerperal (HPP) (> 500 ml) o hemorragia puerperal severa (> 1.000 ml). El conjunto de procedimientos que forma parte de la conducta activa es la práctica generalizada en el Reino Unido, Australia y muchos otros países. La hemorragia es la causa más importante de muerte materna en varios países. Se calculó que por lo menos el 25% de estas muertes se debe a hemorragias, y la mayoría, a hemorragia puerperal (Abouzahr 1998). La mayor parte de estos decesos ocurre en los países en vías de desarrollo. Por consiguiente, la hemorragia puerperal es la complicación más importante del alumbramiento. Quizá resulte sorprendente que, hasta ahora, no exista consenso alguno entre los médicos en cuanto a la mejor manera de prevenir la hemorragia puerperal, es decir, indicar cuál sería el manejo profiláctico de rutina óptimo en el alumbramiento. Debido a la importancia de determinar qué política tiene más probabilidades de prevenir la hemorragia puerperal y las diferencias actuales en la práctica, se han llevado a cabo cinco estudios clínicos controlados aleatorizados en la última década, los cuales se analizan en esta revisión. OBJETIVOS Comparar los efectos de la conducta activa con los de la expectante en el alumbramiento con relación a la pérdida de sangre y otras complicaciones maternas y perinatales propias de esta etapa. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N : Tipos De Participantes Todas las mujeres con pronóstico de parto vaginal. Tipos De Intervención (a) El manejo activo del tercer estadio del trabajo de parto está definido como el conjunto de intervenciones que comprende: (i) administración de un ocitócico con fines profilácticos durante o inmediatamente después del parto y, generalmente, (ii) pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical ; (iii) tracción controlada del mismo para la expulsión de la placenta. (b) La conducta expectante en el alumbramiento se define como una política de "no intervención", donde se aguarda la aparición de signos de separación y se permite la expulsión espontánea de la placenta, por efecto de la gravedad o por estimulación de los pezones. Los componentes de la conducta activa anteriormente descritos no se emplean de rutina. Tipos De Medidas De Resultado A continuación se enumeran las complicaciones maternas y perinatales del alumbramiento incluidas en esta revisión para todas las mujeres y para aquellas con bajo riesgo de hemorragia puerperal: hemorragia puerperal (pérdida de sangre clínicamente calculada mayor o igual a 500 ml); hemorragia puerperal severa (pérdida de sangre clínicamente calculada mayor o igual a 1.000 ml); pérdida media de sangre (ml); concentración de hemoglobina materna (Hb) < 9 g/dl 24 a 48 horas postparto; transfusión de sangre; comprimidos de hierro durante el puerperio; ocitócicos terapéuticos; alumbramiento > 20 minutos; alumbramiento > 40 minutos; duración media del alumbramiento (minutos); extracción manual de la placenta; evacuación quirúrgica posterior de restos retenidos; presión arterial diastólica > 100 mmHg entre el nacimiento y el alta de la sala de parto; vómitos entre el nacimiento y el alta de la sala de parto; náuseas entre el nacimiento y el alta de la sala de parto; cefalea entre el nacimiento y el alta de la sala de parto; dolor materno durante el alumbramiento; disconformidad materna con el manejo del alumbramiento; hemorragia puerperal secundaria (después de 24 horas y antes de las 6 semanas); sangrado con indicación de rehospitalización o de antibióticos; fatiga materna a las 6 semanas puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos; hospitalización en la unidad especial de cuidados neonatales; ictericia (según la definen los autores); mujeres que no amamantan en el momento del alta hospitalaria; mujeres que no amamantan a las 6 semanas. M É T O D O S D E B Ú S Q U E D A PA R A L A IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 6 Ver: métodos utilizados en las revisiones. Esta revisión adoptó la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto en su totalidad. Si desea obtener mas información, consulte los datos del Grupo de Revisión (Review Group). Además, se realizó una búsqueda en el Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) utilizando las palabras clave "third, 3rd, active, expectant, labour/labor". MÉTODOS DE LA REVISIÓN Los estudios clínicos seleccionados fueron evaluados por su calidad metodológica y elegibilidad, sin tener en cuenta sus resultados. Se solicitó información adicional a cada uno de los autores de los mismos. Los datos incluidos se procesaron como se describe en Clarke 1999. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Abu Dhabi 1997; Brighton 1993; Bristol 1988; Dublin 1990; Hinchingbrooke 1998. el estudio clínico de Dublín, el aumento del uso de la técnica de extracción manual de la placenta se vio reflejado en una mayor proporción de alumbramientos de más de 40 minutos de duración. En los estudios clínicos de Bristol y Hinchingbrooke se evaluaron los resultados neonatales. No se detectaron diferencias clínicamente importantes entre los grupos de estudio. Sin embargo, en el grupo de conducta activa, la tasa de lactancia materna en el momento del alta hospitalaria y seis semanas después fue mayor. Otros análisis se concentraron específicamente en el subgrupo de mujeres que presentaban bajo riesgo de hemorragia puerperal (es decir, se excluyeron aquellas mujeres de alto riesgo en el estudio clínico de Bristol). Las conclusiones no fueron sustancialmente diferentes de las que se obtuvieron de todas las mujeres, excepto que la reducción de casos de extracción manual de la placenta fue estadísticamente significativa a nivel del 5%. Sin embargo, se observó una considerable heterogeneidad entre los estudios clínicos con relación a este resultado (ver "Resultados" arriba y "Discusión" abajo de esta sección). DISCUSIÓN Todos estos estudios clínicos se llevaron a cabo en unidades de maternidad (en el Reino Unido, Irlanda o Abu Dhabi). En los primeros cuatro, la conducta activa en el alumbramiento fue la práctica de rutina, y en el quinto estudio clínico se practicaron ambas conductas de rutina. Los últimos cuatro estudios clínicos restringieron los criterios de inclusión a embarazadas con feto único en presentación cefálica, pero el primer estudio incluyó mujeres con embarazos múltiples y presentaciones podálicas. En el estudio realizado en Dublín, el ocitócico utilizado en la conducta activa fue la ergometrina intravenosa; en el de Abu Dhabi, la oxitocina intramuscular, y en los otros tres estudios se utilizó una mezcla de oxitocina y ergometrina por vía intramuscular. Para más detalles, consulte la tabla de los estudios que fueron incluidos. CALIDAD METODOLÓGICA Cuatro de los estudios clínicos (Bristol 1988; Dublin 1990; Hinchingbrooke 1998; Abu Dhabi 1997) son de buena calidad metodológica. En los cinco, la aleatorización se realizó con sobres opacos cerrados y numerados en forma consecutiva. Aunque algunos datos presentados en el informe publicado del estudio clínico de Dublin 1990 realizado por Begley 1989 poseen sesgo debido a que algunas pacientes fueron retiradas del estudio luego de la aleatorización, los datos que se presentan en esta revisión se basan en los grupos aleatorizados. Lo mismo ocurre con los datos del estudio clínico de Brighton 1993, pero hasta el momento no se ha proporcionado la información para corregir este posible sesgo. También se registró una posibilidad de sesgo en la evaluación ya que ninguno de los estudios podría ser fácilmente "cegado", pero este efecto se redujo al mínimo mediante el uso de índices objetivos de pérdida de sangre así como otros indicadores clínicos, cuando fue factible hacerlo. El metanálisis de los datos disponibles de estos estudios clínicos controlados aleatorizados aporta evidencia convincente de que la pérdida de sangre y el riesgo de hemorragia puerperal se verán reducidos si se ofrece a las mujeres una conducta activa en el alumbramiento. Esta aseveración es válida para todas las mujeres y también, específicamente, para las que están expuestas a un riesgo más bajo de padecer complicaciones en el alumbramiento. En general, estos resultados son muy similares en los cuatro estudios. La inconsistencia principal está en la necesidad de extraer la placenta manualmente, pero no están claros todavía los motivos que la provocan. Una explicación posible podría ser que el ocitócico utilizado como parte del abordaje activo fue la oxitocina como único agente o la sintometrina (5 UI de oxitocina + 0.5 mg de ergometrina) administrada generalmente por vía intramuscular, mientras que en el estudio clínico de Dublín se administró 0.5 mg de ergometrina por vía intravenosa. La elección del ocitócico es tema de otras revisiones (McDonald 1998; Gulmezoglu 2004). Otra contradicción entre los estudios clínicos de Dublín y de Bristol residió en la opinión de las mujeres sobre el dolor durante el alumbramiento. El aumento en la frecuencia del aparente dolor que se informa en la rama de conducta activa del estudio clínico de Dublín se debió probablemente a la presión que las parteras aplicaron sobre el útero. Cuatro de los cinco estudios clínicos se realizaron en centros donde la conducta activa era y es la práctica habitual. El estudio clínico de Hinchingbrooke reveló que los beneficios de esta conducta persistían aún en los casos en los que la conducta expectante también era parte de la práctica de rutina. Las conductas activa y expectante tienen definiciones que varían según el entorno. Los estudios clínicos de esta revisión no se diseñaron para evaluar las ventajas relativas de cada uno de los componentes de estos dos tipos de conducta. Estos beneficios serán tema de otras revisiones. R E S U LTA D O S CONCLUSIONES DE LOS AUTORES La conducta activa en el alumbramiento se asocia con reducciones notorias de resultados clínicamente importantes, incluyendo la hemorragia puerperal y la hemorragia puerperal severa, la anemia postparto y la necesidad de transfusión durante el puerperio. Esta conducta se relaciona también con la disminución del riesgo de alumbramiento prolongado y con una reducción del consumo de fármacos ocitócicos terapéuticos. Consecuencias para la práctica La "conducta activa" de rutina es superior a la "expectante" en cuanto a pérdida de sangre, hemorragia puerperal y hemorragia puerperal severa así como otras complicaciones graves durante el alumbramiento. Cuando la ergometrina es un componente del ocitócico, la conducta activa se asocia con un mayor riesgo de efectos secundarios indeseables (como náuseas y vómitos), e hipertensión. La conducta activa debería adoptarse como rutina en mujeres con pronóstico de parto vaginal en una maternidad. No existe evidencia que sugiera que esta recomendación debería excluir la atención de partos en el hogar y en centros, en países desarrollados. En lo que respecta a efectos adversos, cuando uno de los componentes del fármaco ocitócico administrado para la conducta activa es la ergometrina, se observa un aumento en náuseas, vómitos, cefaleas e hipertensión. En el estudio clínico de Dublín, la extracción manual de la placenta y la hemorragia puerperal secundaria fueron más frecuentes después del abordaje activo, pero estos efectos no se observaron en otros estudios (y sólo una mujer tuvo placenta retenida en el estudio de Brighton que es mucho más pequeño). En Implicaciones para la investigación Cada uno de los componentes de la conducta activa garantiza la evaluación separada en los estudios clínicos controlados aleatorizados. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 7 Es necesario realizar un estudio de este tipo sobre la conducta activa versus la expectante durante el alumbramiento en diferentes entornos clínicos, como por ejemplo, en la práctica domiciliaria en países en vías de desarrollo, donde el riesgo de mortalidad materna asociada al alumbramiento es elevado. [Respuesta de Cecily Begley, junio de 2007] POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Matthews, Diciembre De 2004 Dos de los autores de la revisión son también autores de dos de los estudios clínicos en la revisión. AGRADECIMIENTOS Agradecemos a C Begley, J Rogers, J Wood, R McClandlish, S Ayers, A Truesdale por proporcionar datos no publicados. OPINIONES Mcalpine, Agosto De 2002 Resumen Tengo algunas preguntas. En los cuatro estudios incluidos, ¿cuántas mujeres había en cada estudio y cuándo se realizaron estos estudios? ¿Se realizó una comparación entre maternidades, centros y partos domiciliarios? Para la hemorragia puerperal de más de 500 ml, ¿qué significa en términos numéricos "riesgo relativo: O.38; intervalo de confianza del 95%: 0.32 a 0.46"? ¿Por qué concluyen que la conducta activa debería ser la práctica de "rutina" en una maternidad? ¿Cuáles son las consecuencias para otros ámbitos? Respuesta del autor Un nuevo grupo de revisores actualmente está preparando una actualización para esta revisión y responderá a las opiniones cuando se haya terminado la actualización. Colaboradores Resumen de los comentarios de Elizabeth McAlpine, agosto de 2002 Resumen Mi observación anecdótica, tras haber cambiado mi práctica para incluir el manejo fisiológico en el alumbramiento, es que las mujeres que eligen esta opción tienen una disminución en la cantidad de loquios postparto y una menor duración de la secreción vaginal. No he visto ningún estudio que lo pueda confirmar o refutar. Respuesta del autor Un grupo de revisores actualmente está preparando una actualización para esta revisión y responderá a las opiniones en cuanto se haya terminado la actualización. [Respuesta de Cecily Begley, junio de 2007] Colaboradores Comentario recibido de Mary Jo Matthews, diciembre de 2004 FUENTES DE FINANCIACIÓN Fuentes Externas De Financiación • No se proporcionan fuentes de financiación Fuentes Internas De Financiación • No se proporcionan fuentes de financiación REFERENCES References to studies included in this review Abu Dhabi 1997 {published data only} Khan GQ, John LS, Wani, S, Doherty T, Sibai BM. Controlled cord traction versus minimal intervention techniques in delivery of the placenta: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1997;177:770 4. Brighton 1993 {published data only} Thilaganathan B, Cutner A, Latimer J, Beard R. Management of the third stage of labour in women at low risk of postpartum haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;48:19 22. Bristol 1988 {published and unpublished data} Elbourne DR, Harding J. The Bristol Third Stage Trial. In: Proceedings of Research and the Midwives Conference; 1989; Manchester, UK; 1989:19 31. Harding JE, Elbourne DR, Prendiville WJ. Views of mothers and midwives participating in the Bristol randomized controlled trial of active management of the third stage of labour. Birth 1989;16:1 6. Prendiville WJ, Harding JE, Elbourne DR, Stirrat GM. The Bristol third stage trial: active vs physiological management of the third stage of labour. BMJ 1988;297:1295 300. Dublin 1990 {published and unpublished data} Begley CM. Comparative studies in the third stage of labour [MSc thesis]. Dublin, Ireland: Trinity College, University of Dublin, 1989. Begley CM. A comparison of 'active' and 'physiological' management of the third stage of labour. Midwifery 1990;6:3 17. Begley CM. The effect of ergometrine on breast feeding. Midwifery 1990;6:60 72. Hinchingbrooke 1998 {published data only} Rogers J, Wood J, McCandlish R, Ayers S, Truesdale A, Elbourne D. Active vs expectant management of the third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 1998;351:693 9. References to studies awaiting assessment Muller 1996 Muller R, Beck G. Active management of the third stage of labour (translation). 19th Swiss Congress of the Swiss Society of Gynecology and Obstetrics; 1996 June; Interlaken, 1996. Additional references Abouzahr 1998 Abouzahr C. Antepartum and postpartum haemorrhage. In: Murray CJL, Lopez AD editor(s). Health dimensions of sex and reproduction. Boston: Harvard University Press, 1998:172 4. Begley 1989 Begley CM. Comparative studies in the third stage of labour [MSc thesis]. Dublin, Ireland: Trinity College, University of Dublin, 1989. Clarke 1999 Clarke M, Oxman AD, editors. Cochrane Reviewers’ Handbook 4.0 [updated July 1999]. In: Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 4.0. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 1999. Elbourne 1995 Elbourne D. Care in the third stage of labour. In: Robinson S, Thomson AM editor(s). Midwives, research and childbirth. Vol. 4, London: Chapman & Hall, 1995:192 207. Gulmezoglu 2004 Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 8 Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000494. DOI: 10.1002/14651858.CD000494.pub2. Gyte 1992 Gyte G. The significance of blood loss at delivery. MIDIRS Midwifery Dig 1992;2(1):88 92. McDonald 1998 McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD000201. DOI: 10.1002/14651858.CD000201.pub2. Prendiville 1996 Prendiville WJ. The prevention of post partum haemorrhage: optimising routine management of the third stage of labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;69:19 24. Prendiville1989 Prendiville WJ, Elbourne DR. Care during the third stage of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC editor(s). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989:1145 69. References to other published versions of this review Elbourne 1995a Elbourne DR. Active vs conservative 3rd stage management. [revised 02 June 1993] In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds.) Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995. Elbourne 1995b Elbourne DR. Active vs conservative 3rd stage management low risk women. [revised 01 April 1993] In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds.) Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995. References to studies included in this review Abu Dhabi 1997 {published data only} Khan GQ, John LS, Wani, S, Doherty T, Sibai BM. Controlled cord traction versus minimal intervention techniques in delivery of the placenta: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1997;177:770 4. Brighton 1993 {published data only} Thilaganathan B, Cutner A, Latimer J, Beard R. Management of the third stage of labour in women at low risk of postpartum haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;48:19 22. Bristol 1988 {published and unpublished data} Elbourne DR, Harding J. The Bristol Third Stage Trial. In: Proceedings of Research and the Midwives Conference; 1989; Manchester, UK; 1989:19 31. Harding JE, Elbourne DR, Prendiville WJ. Views of mothers and midwives participating in the Bristol randomized controlled trial of active management of the third stage of labour. Birth 1989;16:1 6. Prendiville WJ, Harding JE, Elbourne DR, Stirrat GM. The Bristol third stage trial: active vs physiological management of the third stage of labour. BMJ 1988;297:1295 300. Dublin 1990 {published and unpublished data} Begley CM. Comparative studies in the third stage of labour [MSc thesis]. Dublin, Ireland: Trinity College, University of Dublin, 1989. Begley CM. A comparison of 'active' and 'physiological' management of the third stage of labour. Midwifery 1990;6:3 17. Begley CM. The effect of ergometrine on breast feeding. Midwifery 1990;6:60 72. Hinchingbrooke 1998 {published data only} Rogers J, Wood J, McCandlish R, Ayers S, Truesdale A, Elbourne D. Active vs expectant management of the third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 1998;351:693 9. References to studies awaiting assessment Muller 1996 Muller R, Beck G. Active management of the third stage of labour (translation). 19th Swiss Congress of the Swiss Society of Gynecology and Obstetrics; 1996 June; Interlaken, 1996. Additional references Abouzahr 1998 Abouzahr C. Antepartum and postpartum haemorrhage. In: Murray CJL, Lopez AD editor(s). Health dimensions of sex and reproduction. Boston: Harvard University Press, 1998:172 4. Begley 1989 Begley CM. Comparative studies in the third stage of labour [MSc thesis]. Dublin, Ireland: Trinity College, University of Dublin, 1989. Clarke 1999 Clarke M, Oxman AD, editors. Cochrane Reviewers’ Handbook 4.0 [updated July 1999]. In: Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 4.0. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 1999. Elbourne 1995 Elbourne D. Care in the third stage of labour. In: Robinson S, Thomson AM editor(s). Midwives, research and childbirth. Vol. 4, London: Chapman & Hall, 1995:192 207. Gulmezoglu 2004 Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000494. DOI: 10.1002/14651858.CD000494.pub2. Gyte 1992 Gyte G. The significance of blood loss at delivery. MIDIRS Midwifery Dig 1992;2(1):88 92. McDonald 1998 McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD000201. DOI: 10.1002/14651858.CD000201.pub2. Prendiville 1996 Prendiville WJ. The prevention of post partum haemorrhage: optimising routine management of the third stage of labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;69:19 24. Prendiville1989 Prendiville WJ, Elbourne DR. Care during the third stage of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC editor(s). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989:1145 69. References to other published versions of this review Elbourne 1995a Elbourne DR. Active vs conservative 3rd stage management. [revised 02 June 1993] In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds.) Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995. Elbourne 1995b Elbourne DR. Active vs conservative 3rd stage management low risk women. [revised 01 April 1993] In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds.) Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 9 TA B L A S Características de los estudios incluidos Estudio Abu Dhabi 1997 ;métodos Sobres cerrados numerados. Después de la apertura de los sobres sólo se excluyó a aquellas mujeres a quienes se les practicó cesárea; de lo contrario, todas las mujeres continuaron en el grupo asignado. Participantes Mujeres con pronóstico de parto vaginal y que accedieron a participar Intervenciones Activa: 10 UI de oxitocina intramuscular al salir el hombro anterior del neonato (administrada luego del nacimiento si el recién nacido estaba en presentación podálica); pinzamiento y corte del cordón umbilical inmediatamente después del nacimiento; tracción controlada del cordón a continuación de la aparición de signos de separación placentaria y luego, cada 2 a 3 minutos si el procedimiento fracasaba. Conducta expectante: sin oxitocina antes de la expulsión de la placenta (pero 10 UI de ocitocina en 500 ml de solución fisiológica intravenosa después de la expulsión de la placenta); pinzamiento y corte del cordón umbilical inmediatamente después del nacimiento del neonato; sin tracción controlada del cordón a continuación de la aparición de signos de separación placentaria y luego, cada 2 a 3 minutos si el procedimiento fracasaba. Resultados Pérdida de sangre (medida por la partera o por el obstetra y confirmada por una segunda partera independiente que desconociera la asignación); hemorragia puerperal (pérdida >= 500 ml); hemorragia puerperal severa (pérdida >= 1000 ml); Hb y hematócrito a los 2 días postparto; placenta retenida (no expulsada después de 30 minutos); extracción manual. Notas Ocultamiento de la asignación A – Adecuado Estudio Brighton 1993 Métodos Estudio clínico aleatorizado. Asignación por medio de "tablas de aleatorización estándar" al momento del ingreso en trabajo de parto. No se realizaron cálculos de potencia estadística previos. Participantes Población de bajo riesgo, esto es, > 37 semanas de gestación; para < 5; presentación cefálica de feto único; sin antecedentes de cesáreas; hemorragia anteparto; hemorragia puerperal, hipertensión inducida por el embarazo o muerte intrauterina. Total de 103 mujeres fueron asignadas a la conducta activa y 90, al manejo fisiológico. Se desconoce el número de mujeres no reclutadas pero que parieron durante el período del estudio clínico; en la publicación tampoco se expusieron las razones de la exclusión. Los criterios de exclusión incluyeron estimulación del trabajo de parto, parto instrumental, desgarros perineales de tercer grado o lesiones en cuello uterino. Estos criterios de exclusión fueron las bases para retirar a las pacientes del estudio luego de la asignación. Intervenciones Conducta activa versus manejo fisiológico en el alumbramiento. Para consultar las definiciones, vea "Criterios para considerar los estudios para revisión", en el texto de revisión. Resultados 1) Pérdida de sangre tal como fue evaluada por medio de varios índices diferentes, incluida la evaluación clínica; cálculo de la hemoglobina perinatal; necesidad de ocitócicos terapéuticos; necesidad de transfusión de sangre. 2) Duración del alumbramiento y diagnóstico de placenta retenida. No se recopiló ningún dato sobre resultado neonatal. Se efectuó un análisis secundario de la población de bajo riesgo y los datos de este subgrupo también se incluyeron en la presente revisión. Notas Ocultamiento de la asignación B – Poco claro Estudio Bristol 1988 Métodos Estudio clínico aleatorizado. Las mujeres fueron reclutadas y dieron su consentimiento para participar antes del trabajo de parto. La asignación se realizó por medio de sobres cerrados preasignados que fueron abiertos por la partera a cargo poco antes del parto. Participantes Todas las mujeres con pronóstico de parto vaginal eran elegibles para el reclutamiento. De las 4709 madres que parieron durante el período del estudio (1/1/86   31/1/87), 1695 fueron asignadas aleatoriamente tanto a la conducta activa (846), como al manejo fisiológico (849) del alumbramiento. Las principales razones para la exclusión fueron la negativa de la paciente, hemorragia preparto, cardiopatía, presentación podálica o embarazo múltiple. Intervenciones Conducta activa o expectante (es decir, manejo fisiológico) del alumbramiento. Para consultar definiciones, vea criterios para considerar los estudios para revisión, en el texto de revisión. La sintometrina fue el ocitócico de rutina utilizado en la conducta activa. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 10 Resultados 1) Pérdida de sangre tal como fue evaluada por medio de varios índices diferentes, incluido el cálculo clínico, diagnóstico de hemorragia puerperal (500 ml), diagnóstico de hemorragia puerperal (1000 ml), necesidad de transfusión de sangre y hemoglobina postparto. 2) Duración hasta la expulsión de la placenta utilizando nuevamente diferentes criterios, como por ejemplo, parto dentro de los 20 minutos, dentro de los 40 minutos, diagnóstico de placenta retenida, alumbramiento manual. 3) Los resultados neonatales incluyeron puntajes de Apgar, ingreso a unidades de cuidados especiales, problemas respiratorios, hematócrito neonatal y niveles de bilirrubina. 4) Efectos maternos secundarios, como náuseas, vómitos e hipertensión. 5) Situación de la lactancia en el momento del alta hospitalaria. 6) Opinión materna sobre el manejo del alumbramiento. Notas También se realizó un análisis secundario de la población de bajo riesgo y se incluyeron los datos de este subgrupo en la presente revisión. Ocultamiento de la asignación A –adecuado Estudio Rouse 1990 Métodos Estudio clínico aleatorizado. La asignación se realizó por medio de sobres preasignados cerrados que quedaron engrampados en las notas de las mujeres elegibles, antes del parto. La asignación se reveló durante el período expulsivo, previendo un parto inminente. Los resultados publicados presentaron datos de los grupos de estudio de acuerdo con el tratamiento recibido. En esta revisión, se analizan los datos de los grupos de estudio sobre la base de intención de tratar. Participantes Mujeres de bajo riesgo reclutadas sólo antes del parto. Criterios de bajo riesgo: embarazo con un único feto, presentación cefálica, gestación > 35 semanas, sin cardiopatía, sin tratamientos con heparina, sin hipertensión, menor de 35 años de edad, para < 5, sin antecedentes de hemorragia puerperal, sin anemia (Hb < 11g/l). Otros criterios de exclusión fueron la analgesia peridural, la hemorragia anteparto, el parto instrumental, el trabajo de parto prolongado (< 15 horas). Las razones más frecuentes para la exclusión fueron la anestesia peridural, el parto instrumental, la cesárea, el parto rápido y la hipertensión. La población de estudio incluyó 1429 mujeres. De esta cantidad, 705 fueron asignadas a la conducta activa y 724 al manejo fisiológico. Se desconoce el número de mujeres no reclutadas pero que parieron durante el período del estudio clínico. Intervenciones Conducta activa versus manejo fisiológico en el alumbramiento. Para consultar definiciones, vea criterios para considerar los estudios para revisión, en el texto de revisión. La ergometrina por vía intravenosa fue el ocitócico elegido. Resultados 1) Pérdida de sangre tal como fue evaluada por una serie de diferentes índices incluyendo evaluación clínica, diagnóstico de hemorragia puerperal, necesidad de tratamiento ocitócico terapéutico y hemoglobina postparto. 2) Tiempo transcurrido para la expulsión de la placenta utilizando nuevamente diferentes índices, a saber: extracción manual de la placenta, 20 y 40 minutos de duración del alumbramiento y diagnóstico de placenta retenida. 3) Efectos maternos secundarios como náuseas, vómitos, hipertensión, cefalea y "entuertos con indicación de analgesia". No se recopilaron datos de resultados neonatales. Notas Ocultamiento de la asignación A – adecuado Estudio Hinchingbrooke 1998 Métodos Estudio clínico controlado aleatorizado. Las mujeres fueron reclutadas y dieron su consentimiento para participar antes del trabajo de parto. La asignación se realizó por medio de sobres cerrados preasignados que fueron abiertos por la partera a cargo poco antes del parto. Participantes Eran elegibles para participar las mujeres de bajo riesgo con pronóstico de parto vaginal normal en el hospital de Hinchingbrooke, Reino Unido. Los criterios de exclusión fueron: placenta previa, hemorragia puerperal previa, hemorragia antes del parto después de las 20 semanas de gestación, anemia (Hb < 10g/dL o VCM < 75fL), presentación no cefálica, embarazo múltiple, muerte intrauterina, anestesia peridural, paridad mayor de 5, mioma uterino, infusión de oxitocina, tratamiento con anticoagulantes, intención de realizar parto instrumentado o instrumental, duración del embarazo de menos de 32 semanas, cualquier otra contraindicación para cualquier conducta. Durante el período de estudio parieron 6.446 mujeres de las cuáles 4.934 no eran elegibles o declinaron su participación, de modo que en el estudio clínico se incluyeron un total de 1.512 mujeres. Hb = hemoglobina IM = intramuscular IV = intravenoso MCV = volumen corpuscular medio PPH = hemorragia postparto Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 11 Intervenciones Conducta activa o expectante en el alumbramiento. Para consultar definiciones, vea criterios para considerar los estudios para revisión, en el texto de revisión. La sintometrina por vía intramuscular fue el ocitócico de elección. También se llevó a cabo una comparación más amplia sobre la posición de pie y de cúbito dorsal. Resultados 1) Pérdida de sangre tal como fue evaluada por medio de varios índices diferentes, incluido el cálculo clínico, diagnóstico de hemorragia puerperal (500 ml), diagnóstico de hemorragia puerperal (1000 ml), necesidad de transfusión de sangre y hemoglobina postparto. 2) Duración hasta la expulsión de la placenta utilizando nuevamente diferentes criterios, como por ejemplo, parto dentro de los 20 minutos, dentro de los 40 minutos, diagnóstico de placenta retenida, alumbramiento manual. 3) Los resultados neonatales incluyeron puntajes de Apgar, ingreso a unidades de cuidados especiales, problemas respiratorios, hematócrito neonatal y niveles de bilirrubina. 4) Efectos maternos secundarios, como náuseas, vómitos e hipertensión. 5) Situación de la lactancia en el momento del alta hospitalaria. 6) Opinión materna sobre el manejo del alumbramiento. 7) Bienestar de la madre y del neonato 6 semanas después del parto. Notas Ocultamiento de la asignación D – No se usó Hb = hemoglobina IM = intramuscular IV = intravenoso MCV = volumen corpuscular medio PPH = hemorragia postparto ANÁLISIS Comparison 01. Conducta activa versus conducta expectante (todas las mujeres) Título del resultado Nº de Nº de estudios participantes Método estadístico Magnitud del efecto 01 Hemorragia puerperal con pérdida de sangre clínicamente calculada mayor o igual a 500 ml 4 6.284 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.38 [0.32, 0.46] 02 Hemorragia puerperal severa con pérdida de 4 sangre clínicamente estimada mayor o igual a 1000 ml 6.284 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.33 [0.21, 0.51] 03 Pérdida media de sangre (ml) 2 2941 Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC 95%  79.33 [ 94.29,  64.37] 04 Hb materna < 9 g/dl 24, 48 horas postparto 4 4255 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.40 [0.29, 0.55] 05 Transfusión de sangre 5 6.477 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.34 [0.22, 0.53] 06 Comprimidos de hierro durante el puerperio 1 1.447 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.60 [0.49, 0.74] 07 Ocitocina terapéutica 5 6.477 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.20 [0.17, 0.25] 08 Alumbramiento > 20 minutos 3 4637 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.15 [0.12, 0.19] 09 Alumbramiento > 40 minutos 3 4636 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.18 [0.14, 0.24] 10 Duración media del alumbramiento (minutos) 3 4589 Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC 95%  9.77 [ 10.00,  9.53] 11 Alumbramiento manual 5 6477 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.21 [0.82, 1.78] 12 Evacuación quirúrgica posterior de restos retenidos 3 4.636 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.74 [0.43, 1.28] 13 Presión arterial diastólica > 100 mmHg entre el 3 nacimiento del niño y el alta de la sala de parto 4.636 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 3.46 [1.68, 7.09] 14 Vómitos entre el nacimiento del niño y el alta de 3 la sala de parto 3.407 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 2.19 [1.68, 2.86] 15 Náuseas entre el nacimiento y la salida de la sala 3 de parto 3.407 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.83 [1.51, 2.23] 16 Cefalea entre el nacimiento del niño y el alta de 3 la sala de parto 3.405 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.97 [1.01, 3.82] 17 Dolor materno durante el alumbramiento 2 391 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.01 [0.55, 1.86] 18 Disconformidad materna con el manejo del alumbramiento 1 1.466 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.56 [0.35, 0.90] Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 12 19 Hemorragia puerperal secundaria (después de 24 2 horas y antes de las 6 semanas) 3.124 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.88 [0.49, 1.60] 20 Sangrado con indicación de rehospitalización o 1 antibióticos 1.429 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 11.30 [0.63, 203.91] 21 Fatiga materna a las 6 semanas 1 1.507 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.95 [0.74, 1.22] 22 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos 1 1.695 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.00 [0.38, 2.66] 23 Ingreso a la unidad especial de cuidados neonatales 2 3.207 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.82 [0.60, 1.11] 24 Ictericia (según la definen los autores) 2 3.142 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.91 [0.66, 1.24] 25 Mujeres que no amamantan en el momento del alta hospitalaria 2 3.142 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.92 [0.82, 1.04] 26 Mujeres que no amamantan a las 6 semanas 1 1.447 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.93 [0.83, 1.04] Comparison 02. Conducta activa versus conducta expectante (mujeres con bajo riesgo de hemorragia puerperal) Título del resultado Nº de Nº de estudios participantes Método estadístico Magnitud del efecto 01 Hemorragia puerperal con pérdida de sangre clínicamente calculada mayor o igual a 500 ml 3 3.616 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.34 [0.27, 0.43] 02 Hemorragia puerperal severa con pérdida de 3 sangre clínicamente estimada mayor o igual a 1000 ml 3.616 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.47 [0.27, 0.82] 03 Pérdida media de sangre (ml) 2 2.941 Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC 95%  79.33 [ 94.29,  64.37] 04 Hb materna < 9 g/dl 24   48 horas postparto 4 3.417 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.29 [0.19, 0.44] 05 Transfusión de sangre 4 3.809 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.27 [0.13, 0.55] 06 Comprimidos de hierro durante el puerperio 1 1.447 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.60 [0.49, 0.74] 07 Ocitocina terapéutica 4 3809 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.16 [0.12, 0.21] 08 Alumbramiento > 20 minutos 3 3.617 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.18 [0.14, 0.23] 09 Alumbramiento > 40 minutos 3 3.616 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.20 [0.14, 0.28] 10 Duración media del alumbramiento (minutos) 2 2.941 Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC 95%  3.39 [ 4.66,  2.13] 11 Alumbramiento manual 4 3.809 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 2.05 [1.20, 3.51] 12 Evacuación quirúrgica posterior de restos retenidos 3 3.616 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.73 [0.36, 1.49] 13 Presión arterial diastólica > 100 mmHg entre el 3 nacimiento del niño y el alta de la sala de parto 3.616 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 9.65 [2.25, 41.30] 14 Vómitos entre el nacimiento del niño y el alta de 3 la sala de parto 2387 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 2.21 [1.50, 3.27] 15 Náuseas entre el nacimiento y la salida de la sala 3 de parto 2.387 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.88 [1.44, 2.45] 16 Cefalea entre el nacimiento del niño y el alta de 3 la sala de parto 2.385 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 2.37 [0.98, 5.72] 17 Dolor materno durante el alumbramiento 1 200 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 3.53 [0.97, 12.93] 18 Disconformidad materna con el manejo del alumbramiento 1 1.466 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.56 [0.35, 0.90] 19 Hemorragia puerperal secundaria (después de 24 2 horas y antes de las 6 semanas) 2.104 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.17 [0.56, 2.44] 20 Sangrado con indicación de rehospitalización o 1 antibióticos 1.429 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 11.30 [0.63, 203.91] 21 Fatiga materna a las 6 semanas 1 1.507 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.95 [0.74, 1.22] 22 Puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos 2 677 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.99 [0.14, 6.95] 23 Ingreso a la unidad especial de cuidados neonatales 2 2.120 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.90 [0.58, 1.41] Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 13 24 Ictericia (según la definen los autores) 2 2.119 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.13 [0.75, 1.72] 25 Mujeres que no amamantan en el momento del alta hospitalaria 2 2.122 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.94 [0.81, 1.09] 26 Mujeres que no amamantan a las 6 semanas 1 1.447 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.93 [0.83, 1.04] INDICE DE TÉRMINOS Títulos de Temas Médicos (MeSH) Delivery, Obstetric [*methods], Labor Stage, Third, Postpartum Hemorrhage [*prevention & control] Control de palabras MeSH Female; Humans; Pregnancy C A R ÁT U L A Titulo Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Autor(es) Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S Contribución de los autor(es) El autor no facilitó la información Número de protocolo publicado inicialmente 1997/1 Número de revisión publicada inicialmente 1997/1 Fecha de la enmienda más reciente 14 Junio 2007 Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente 09 Marzo 2000 Cambios más recientes Junio de 2007 La actualización de esta revisión está a cargo de un nuevo equipo encargado de realizar la actualización del protocolo. Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados El autor no facilitó la información Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos El autor no facilitó la información Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos El autor no facilitó la información Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores El autor no facilitó la información Dirección de contacto Prof Cecily Begley Director/Chair School of Nursing and Midwifery Trinity College Dublin 24, D'Olier Street Dublin Dublin 2 Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 14 IRELAND E-mail: [email protected] Tel: +353 1 8963979 DOI 10.1002/14651858.CD000007 Número de la Cochrane Library CD000007 Grupo editorial Grupo Cochrane de Embarazo y Parto Código del grupo editorial HM-PREG Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 15 G R Á F I C O S Y O T R A S TA B L A S COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 01 HEMORRAGIA PUERPERAL CON PÉRDIDA DE SANGRE CLÍNICAMENTE CALCULADA MAYOR O IGUAL A 500 ML COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 02 HEMORRAGIA PUERPERAL SEVERA CON PÉRDIDA DE SANGRE CLÍNICAMENTE CALCULADA MAYOR DE O IGUAL A 1000 ML COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 03 PÉRDIDA MEDIA DE SANGRE (ML) Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 16 COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 04 HB MATERNA < 9 G/DL 24, 48 HORAS POSTPARTO COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 05 TRANSFUSIÓN DE SANGRE COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 06 COMPRIMIDOS DE HIERRO DURANTE EL PUERPERIO Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 17 COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 07 OCITOCINA TERAPÉUTICA COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 08 ALUMBRAMIENTO > 20 MINUTOS COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 09 ALUMBRAMIENTO > 40 MINUTOS Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 18 COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 10 DURACIÓN MEDIA DEL ALUMBRAMIENTO (MINUTOS) COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 11 ALUMBRAMIENTO MANUAL COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 12 EVACUACIÓN QUIRÚRGICA POSTERIOR DE RESTOS RETENIDOS Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 19 COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 13 PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA > 100 MMHG ENTRE EL NACIMIENTO DEL NIÑO Y EL ALTA DE LA SALA DE PARTO COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 14 VÓMITOS ENTRE EL NACIMIENTO DEL NIÑO Y EL ALTA DE LA SALA DE PARTO COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 15 NÁUSEAS ENTRE EL NACIMIENTO Y EL ALTA DE LA SALA DE PARTO Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 20 COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 16 CEFALEA ENTRE EL NACIMIENTO DEL NIÑO Y EL ALTA DE LA SALA DE PARTO COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 17 DOLOR MATERNO DURANTE EL ALUMBRAMIENTO COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 18 DISCONFORMIDAD MATERNA CON EL MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 21 COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 19 HEMORRAGIA PUERPERAL SECUNDARIA (DESPUÉS DE 24 HORAS Y ANTES DE LAS 6 SEMANAS) COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 20 SANGRADO CON INDICACIÓN DE REHOSPITALIZACIÓN O ANTIBIÓTICOS COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 21 FATIGA MATERNA A LAS 6 SEMANAS Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 22 COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 22 PUNTAJE DE APGAR < 7 A LOS 5 MINUTOS COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 23 INGRESO A LA UNIDAD ESPECIAL DE CUIDADOS NEONATALES COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 24 ICTERICIA (SEGÚN LA DEFINEN LOS AUTORES) Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 23 COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 25 MUJERES QUE NO AMAMANTAN EN EL MOMENTO DEL ALTA HOSPITALARIA COMPARACIÓN 01 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 26 MUJERES QUE NO AMAMANTAN A LAS 6 SEMANAS COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 01 HEMORRAGIA PUERPERAL CON PÉRDIDA DE SANGRE CLÍNICAMENTE CALCULADA MAYOR O IGUAL A 500 ML Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 24 COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 02 HEMORRAGIA PUERPERAL SEVERA CON PÉRDIDA DE SANGRE CLÍNICAMENTE CALCULADA MAYOR O IGUAL A 1000 ML COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 03 PÉRDIDA MEDIA DE SANGRE (ML) COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 04 HB MATERNA < 9 G/DL 24, 48 HORAS POSTPARTO Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 25 COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 05 TRANSFUSIÓN DE SANGRE COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 06 COMPRIMIDOS DE HIERRO DURANTE EL PUERPERIO COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 07 OCITOCINA TERAPÉUTICA Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 26 COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 08 ALUMBRAMIENTO > 20 MINUTOS COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 09 ALUMBRAMIENTO > 40 MINUTOS COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 10 DURACIÓN MEDIA DEL ALUMBRAMIENTO (MINUTOS) Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 27 COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 11 ALUMBRAMIENTO MANUAL COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 12 EVACUACIÓN QUIRÚRGICA POSTERIOR DE RESTOS RETENIDOS COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 13 PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA > 100 MMHG ENTRE EL NACIMIENTO DEL NIÑO Y EL ALTA DE LA SALA DE PARTO Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 28 COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 14 VÓMITOS ENTRE EL NACIMIENTO DEL NIÑO Y EL ALTA DE LA SALA DE PARTO COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 15 NÁUSEAS ENTRE EL NACIMIENTO DEL NIÑO Y EL ALTA DE LA SALA DE PARTO COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 16 CEFALEA ENTRE EL NACIMIENTO DEL NIÑO Y EL ALTA DE LA SALA DE PARTO Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 29 COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 17 DOLOR MATERNO DURANTE EL ALUMBRAMIENTO COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 18 DISCONFORMIDAD MATERNA CON EL MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (TODAS LAS MUJERES), RESULTADO 19 HEMORRAGIA PUERPERAL SECUNDARIA (DESPUÉS DE 24 HORAS Y ANTES DE LAS 6 SEMANAS) Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 30 COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 20 SANGRADO CON INDICACIÓN DE REHOSPITALIZACIÓN O ANTIBIÓTICOS COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 21 FATIGA MATERNA A LAS 6 SEMANAS COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 22 PUNTAJE DE APGAR < 7 A LOS 5 MINUTOS Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 31 COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 23 INGRESO A LA UNIDAD ESPECIAL DE CUIDADOS NEONATALES COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 24 ICTERICIA (SEGÚN LA DEFINEN LOS AUTORES) COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 25 MUJERES QUE NO AMAMANTAN EN EL MOMENTO DEL ALTA HOSPITALARIA Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 32 COMPARACIÓN 02 CONDUCTA ACTIVA VERSUS CONDUCTA EXPECTANTE (MUJERES CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA PUERPERAL), RESULTADO 26 MUJERES QUE NO AMAMANTAN A LAS 6 SEMANAS Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 33