Comité De Resistencia A Antibacterianos

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INFORME TÉCNICO/INFORME TÉCNICO Comité de Resistencia a Antibacterianos Resultados de la 5ª Encuesta del Comité de Resistencia a Antimicrobianos Presidente: José-María Casellas Laboratorio CIBIC y Sanatorio Parque. Rosario Hospital San Isidro. San Isidro (BA). Argentina [email protected] Miembros: Carlos Amábile-Cuevas – Méjico DF – Méjico ([email protected]) Antonio Galiana – Montevideo – Uruguay ([email protected]) Patricia Garcia – Santiago – Chile ([email protected]) Manuel Guzmán – Caracas – Venezuela ([email protected]) Gabriel Gutkind – Buenos Aires – Argentina ([email protected]) Esteban Riera – Asunción – Paraguay ([email protected] ) Flávia Rossi – São Paulo – Brasil ([email protected]) Gabriel Schmunis (Representante OPS) – Washington DC – USA ([email protected]) Aníbal Sosa (Representante APUA ) – Boston – USA ([email protected]) Silvio Vega – Panamá – Panamá ([email protected]) María Virginia Villegas – Cali – Colombia ([email protected]) Jeannette Zurita – Quito – Ecuador ([email protected]) 1) Se ha planteado en CLSI (ex NCCLS) que ante las experiencias FD/FC si se consideran los siguientes puntos de corte para sensibilidad: • Cefotaxima/ceftriaxona <1 mg/L • Ceftacidima < 2 mg/L • Cefepima < 4 mg/L resultaría innecesaria la determinación fenotípica de BLEE ya que ante dicho espectro de sensibilidad se espera en base a las experiencias efectuadas con el modelo del absceso plantar en el ratón neutropénico de Walter Craig y cols y las derivaciones FD/FC de calculo de Monte Carlo de George Drusano y cols un alto porcentaje de efectividad clínica. O sea, bastaría con conocer la CIM. Quisiéramos saber si está Ud de acuerdo con estos conceptos y si no lo está, por favor indique el motivo de su disidencia Respuestas: • 5/10 opinaron que la sugerencia de Craig y Jones es correcta y facilita la interpretación de los resultados de las PSA por lo méditos tratantes. • 4/10 entienden que el método no es aplicable si no se toman en cuenta alguno de los siguientes problemas: a) Los métodos para determinar CIM no están al alcance de muchos laboratorios de Latinoamérica por lo que en tanto no existan puntos de corte para difusión el método no es aplicable. b) La detección de BLEE es un marcador epidemiológico para detectar un mecanismo de resistencia que es importante para comprobar o sospechar presencia de brotes 37 c) Una CIM >1 mg/L para cefotaxima (CTX) ó ceftriaxona (CRO) no indica necesariamente que el mecanismo sea debido a una BLEE d) Se cuestiona si está suficientemente avalado el modelo farmacodinámico del absceso plantar del ratón neutropénico a fin de extrapolarlo a la efectividad clínica basándose en simulaciones de Monte Carlo. Se pregunta si no debieran hacerse durante un período estudios comparando valores de CIM hallados en procesos infecciosos con el resultado del uso clínico de la CTX ó CRO • 1/10 dicen no tener información al respecto y no se pronuncian. Preguntan si se harán puntos de corte adecuados a las concentraciones urinarias de las C3G Nota (JMC): Con respecto a algunas objeciones hablé con el grupo de Jones quienes aclararon que: a) La idea es que se informe la CIM con los cortes mencionados en la pregunta. Se han efectuado curvas de regresión que se dispondrán en 2006 para facilitar la expresión de resultados para quienes no dispongan del dato de la CIM b) Sabiendo que el aislado cumple los puntos de corte mencionados, al utilizar las dosis e intervalos recomendados, ellos permiten un T>CIM adecuado farmacodinámicamente que permite esperar una curación clínica c) Se pretende que aquellos laboratorios que no pueden efectuar detección fenotípica de BLEE, carbapenemasas u otros mecanismos puedan informar resultados y evitar que aquellos que no disponen de personal avezado incursionen en los métodos fenotípicos. En caso de brotes, sospecha de BLEE u otro mecanismo pueden derivar a un centro de mayor complejidad d) “Aseguran” la bondad del modelo experimental de Craig como predictor de eficacia terapéutica 2) También CLSI ha decidido no considerar a Salmonella spp y Shigella spp como enterobacterias en las que se deba investigar la presencia fenotípica de BLEE si bien existen innumerables publicaciones (si las necesita por favor solicítemelas) sobre la producción de BLEE particularmente por Salmonella enterica. Más aún, se ha encontrado en animales destinados a la alimentación la portación fecal de S. enterica de diferentes serovares productoras de BLEE. Cual es su opinión al respecto? Respuestas: • 5/10 dicen no conocer la existencia de Salmonella spp ó Shigella spp resistentes a C3G en su país y entienden que por ello no se requieren puntos de corte para detectar BLEE para estas especies • 3/10 dicen que los han aislado cada vez con mayor frecuencia y que se requieren puntos de corte y métodos para detectar BLEE 38 • 2/10 dicen que se han aislado esporádicamente, pero que sería conveniente disponer de los puntos de corte mencionados 3) Se está acumulando una extensa literatura acerca de la producción de BLEE, especialmente de tipo CTX-M en aislados provenientes de la comunidad (si necesita las publicaciones, solicítemelas). Han advertido Uds. este fenómeno en su país? Respuesta: • 6/10 dicen haber detectado cepas BLEE en la comunidad aunque solo 2 centros dicen haber reconocido que se trataba de aislados productores de BLEE de la familia CTX-M • 2/10 dice que los han buscado pero no los han encontrado aunque opinan que debe investigarse de rutina • 2/10 dicen que no los han buscado y que ignoraban que existieran 4) La resistencia a carbapenemes y otros ATB en P. aeruginosa y Acinetobacter spp es cada vez mayor en América Latina. El empleo de colistina se convertido en una necesidad. Al respecto, se dispone de colistina en su país? (la pregunta ya fue formulada, pero fue contestada por muy pocos). Por otra parte CLSI ha confirmado que el método de difusión para colistina es errático (y por lo tanto, siendo el problema la difusión en el agar, también es errático el E-test). Por ello se recomienda el método de dilución con un corte de 2 mg/L. Varios países de LA han reportado datos de sensibilidad a colistina (¿). Cómo efectúan la determinación en su país? Respuestas: a) • 9/10 dicen que el incremento de aislamientos de Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (Abc) resistentes a carbapenemes es alarmante e incesante en sus países • 1/10 informan que las cepas de Abc resistentes a carbapenemes en su país son esporádicas b) • 4/10 no disponen de colistina ni polimixina y no las ensayan • 2/10 ensayan discos de polimixina B • 2/10 ensayan discos de colistina • 2/10 indican que la mayoría de los laboratorios de buen nivel de su país ensayan colistina por dilución Nota (JMC): CLSI ha confirmado que el ensayo de polimixinas por el método de discos no es válido (interferencia de los cationes calcio y magnesio y dificultad de difusión en el agar de estos ATB y que el ensayo debe efectuarse por el método de dilución. Queda en duda ya que se emplea un medio agarizado si el E-test puede o no realizarse. Se discutirá en 2006. También se indicó que el ensayo de colistina es preferible al de polimixina B. El punto de corte aceptado provisoriamente es de 2 mg/L. 5) Seguimos con la misma cuestión, muchos laboratorios de LA informan sensibilidad a cefoperazona-sulbactama (CPZ-SB) en las especies mencionadas. No existiendo puntos de corte avalados por CLSI ni ninguna de las entidades mas importantes reguladoras de puntos de corte a nivel internacional. De dónde sacan los porcentajes de sensibilidad? Respuestas: a) • 6/10 indican que en su país se utiliza con frecuencia CPZ-SB particularmente en infecciones debidas a Acinetobacter spp • Ensayan la sensibilidad en todas las infecciones hospitalarias por bacilos gram negativos utilizando el método de dilución o difusión con cefoperazona sola o discos de cefoperazona-sulbactam (no indican el origen ni las cargas) b) Entre los que utilizan CPZ-SB 5/6 no indican de donde obtienen los puntos de corte. Un solo país indica que obtienen los puntos de corte de los datos de cefoperazona-sulbactam basados en el trabajo de Jones RN y cols (JCM 1987, 25: 1725-1729) Nota: Los puntos de corte utilizados en casi todas las publicaciones para cefoperazona-sulbactam son los mencionados en el artículo precedente o bien se basan exclusivamente en los puntos de corte para cefoperazona solamente (S 16; I 32; R 64). Estos puntos de corte son discutibles para CPZ sola para enterobacterias, probablemente serán disminuidos. Sin embargo no están destinados a Acinetobacter para el caso que nos ocupa donde no interesa la inhibición por beta lactamasas sino la actividad intrínseca de sulbactam sobre las PBP2 de esta especie. A la concentración de sulbactam existente en la combinación surgiría aplicando el criterio de Jones y cols (destinado a enterobacterias luego de haber consultado al propio R. Jones) que un aislado con una CIM de 16/8 o de 16 para CPZ sola equivaldría a una concentración de 8 mg/l de SB. Esta concentración es inalcanzable en pulmón o en LCR. Por ello debería hacerse un ensayo con sulbactam solo y con el punto de corte propuesto por el grupo de Belvitge, Barcelona (X. Gudiol, J. Ariza, J. Liñares, etc) de 2 a 4 mg/L 6) Lo mismo para ampicilina-sulbactama y amoxicilina-sulbactama frente a Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex. Realicé mi último intento para que el Comité de API pudiera pedir puntos de corte para sulbactama en Acinetobacter solicitando a tal efecto el ATB puro a laboratorios Bagó, pero me han reiterado que lamentablemente no nos podrán proporcionar la droga. Ello vale decir que no se puede utilizar amoxicilina-sulbactama para este fin por no disponerse de puntos de corte que avalen la efectividad. Qué opina Ud al respecto? Respuesta: • 10/10 laboratorios utilizan los puntos de corte para ampicilina-sulbactama • 1/10 indica que se están haciendo estudios para evaluar los puntos de corte de 2 y 4 mg/l para sulbactama sola (ver pregunta 5) • 5/10 indican que sería necesario un estudio para obtener puntos de corte para sulbactama solo Nota: se trata de los mismos conceptos de la pregunta 5 utilizando los puntos de corte sensible 8/4, I 16/8 y R 32/16 las concentraciones de sulbactam en la zona de sensibilidad no son suficientes en LCR y son limítrofes en pulmón 7) La resistencia a neumococos a la penicilina y a C3G ha decrecido en muchos países (ver trabajos de Josefina Liñares). Sigue siendo un problema en meningitis, sin embargo parece ser que el uso de dosis adecuadas de aminopenicilinas o C3G evitan la necesidad del empleo de otros ATB en neumonías. Qué opina Ud al respecto? Respuesta: • 8/10 laboratorios indican que la resistencia a la penicilina en neumococos ha disminuido • 9/10 diferencian la resistencia a la penicilina en neumococos entre lo que ocurren en aislados de infecciones respiratorias o meníngeas • 9/10 están de acuerdo en que se ensaye de rutina C3G • 2/10 ensayan primariamente otros ATB que no son penicilina o ampicilina o C3G 8) Tigeciclina está siendo incorporada entre los nuevos ATB comercializados (Tygacil NR) ha sido aprobada en USA para piel y partes blandas y sepsis intrabdominal y están en curso estudios en fase III sobre neumonías. Tienen Uds. experiencia sobre su actividad? Creen que podría utilizarse como ATB de uso empírico inicial en las UCIs? (recordar que no es activa sobre P. aeruginosa) Respuesta: • 4/10 dicen tener experiencia en tigeciclina en estudios en fase 3 • 6/10 entienden que puede usarse como uso empírico en UCI si no hay sospecha fundada de P. aeruginosa • 3/10 no opinan sobre este tema • 1/10 se niega a que se utilice en UCI un ATB en forma empírica que no cubra P. aeruginosa 9) Sobre el mismo aspecto se ha sugerido el uso conjunto de tige-amicacina. Ello se basa en los datos de sensibilidad de P. aeruginosa a la amicacina en USA (91%). Sin embargo en AL el promedio de sensibilidad a amicacina es del 80%. Cree Uds. que la combinación tige-amica puede sustituir a carbapenem-vancomicina en el tratamiento empírico inicial del un paciente con sepsis grave en UCI? Respuesta: • 5/10 piensan que es una buena posibilidad • 4/10 que no tienen opinión al respecto • 1/10 responde: Nunca! 39