Caso Clinico Disfagia

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Caso clínico Varón de 65 años con disfagia. Caso clínico Mateo, 65 años Antecedentes familiares: sin interés Antecedentes personales: fumador 1 caja/día, hepatopatía alcohólica, psoriasis, hipertensión arterial (HTA), gonartrosis Enfermedad actual (junio 2010): Cuadro catarral con tos seca, sin fiebre. Asocia molestias para deglución Exploración física: anodina Tratamiento: sintomático Caso clínico Mateo, 65 años Julio 2010: acude por astenia, anorexia, pérdida ponderal involuntaria y persistencia de disfagia Exploración física: Talla: 167 cm Peso IMC Junio 2010 57 kg 20,4 kg/m2 Julio 2010 55 kg 19,7 kg/m2 Resto anodino Peso perdido 3,5 % Caso clínico Mateo, 65 años Pérdida de peso. ¿Existe riesgo de desnutrición? Persona mayor: 65 años Enfermedad crónica: HTA Etilismo crónico Enfermedad aguda causante de disfagia Caso clínico Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición Caso clínico Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Prevalencia El 11% de los pacientes atendidos en la consulta de Atención Primaria está en riesgo nutricional según una encuesta de opinión realizada a médicos de familia1. La prevalencia de desnutrición oscila entre el 4,3 y el 20,2%, y el riesgo de desnutrición entre un 25,4 y un 61,8%, en la comunidad, y en pacientes institucionalizados2,3. 1. Venegas Moreno E. Nutr.Hosp. 2001;16:1-6 2. Cuervo M. Public Health Nutr. 2009;12:82-90 3. Ricart Casas J. Aten Primaria. 2004;34:238-43 Caso clínico Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Consecuencias 1. Severidad de las complicaciones asociadas: • Agravamiento de la patología de base y peor respuesta al tratamiento • Mayor tasa de reingresos hospitalarios • Deterioro funcional y de la calidad de vida • Aumento de la morbimortalidad y de costes sanitarios. Caso clínico Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Consecuencias (cont.) 2. Aparato respiratorio: Descenso volumen minuto. Riesgo de complicaciones... atelectasias 3. Sistema cardiovascular: Descenso hasta 20% masa muscular (VI). En el ECG: Bradicardia, bajo voltaje, prolongación QT 4. Aparato digestivo: Atrofia células intestinales, con pérdida de la función de barrera Caso clínico Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Consecuencias (cont.) 5. Sistema renal: Deterioro función renal. Disminución N ureico en ayuno prolongado 6. Curación de las heridas. La cicatrización se ve afectada por: • Disminución síntesis de colágeno • Proliferación de fibroblastos y neovascularización • Factores locales como edema • Déficit como micronutrientes: Vit. C, Zn, Mg Caso clínico Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Consecuencias (cont.) 7. Estado inmunológico. Puede afectarse tanto la I. celular como la humoral • Marasmo grave y/o hipoalbuminemia: I. celular • Recuento de linfocitos totales: Marcador de malnutrición. Lifopenia valor pronóstico • Alteración funcional de neutrófilos, con/sin neutropenia • Disminución sistema del complemento y reactantes de fase aguda, que contribuye a aumentar el riesgo de infección Caso clínico Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Consecuencias (cont.) 1. Pérdida de peso Debilidad, ↓ calidad de vida. 2. Pérdida de masa muscular: Esquelética ↓ actividad física Respiratoria Insuficiencia respiratoria, infecciones Miocárdica Insuficiencia cardiaca, bradicardia 3. Alteración de cicatrización Úlceras de decúbito 4. Alteración del aparato digestivo: Atrofia de vellosidades Traslocación bacteriana Déficit enzimático ↓ absorción 5. Alteración inmunidad ↑ Infecciones Aumento de morbimortalidad, ingresos, estancia hospitalaria y gasto sanitario Caso clínico Mateo, 65 años Clasificación de la desnutrición Caso clínico Mateo, 65 años Síndromes de la desnutrición 1. Marasmo o desnutrición calórica 2. Kwashiorkor o desnutrición proteica 3. Desnutrición mixta Caso clínico Mateo, 65 años Clasificación de la desnutrición CIE-9 Tipo de desnutrición Pérdida peso Albúmina (g/dl) Calórica o marasmo del adulto < 20% 3,5-4,5 Energético-proteica leve < 10% 2,5-3,5 10-15% 2-2,5 > 15% <2 Energético-proteica moderada Energético-proteica grave Caso clínico Mateo, 65 años Clasificación de la desnutrición CIE-9 MC Mateo, 65 años Clasificación de la desnutrición CIE-9 MC Caso clínico Mateo, 65 años Cribado nutricional Caso clínico Mateo, 65 años Cribado nutricional Valoración inicial encaminada a detectar sujetos desnutridos o en riesgo nutricional Valoración nutricional Soporte nutricional Caso clínico - MUST Paso 1 Paso 2 Paso 3 IMC (kg/m2) % pérdida de peso no intencionada en 3-6 meses Enfermedad aguda < 5% ................................. 0 5-10% ............................... 1 > 10% ............................... 2 ≥ 20 ............................ 0 18,5 – 20 .................... 1 < 18,5 ......................... 2 1 0 puntos Riesgo bajo Si ha estado o es probable que esté > 5 días en ayuno 2 puntos 0 0 Riesgo de malnutrición 1 punto Riesgo medio ≥ 2 puntos Riesgo elevado Paso 5: Guía de manejo Riesgo bajo Repetir cribado en: • Hospital: Semanalmente • Domicilio: Mensualmente • Comunidad: Anualmente en grupos especiales (p. ej.: > 75 años) Riesgo medio Observación • Hospital y domicilio: registro de ingesta de 3 días. - Si es adecuada o mejora: no actuación clínica. - Si no mejora: seguir el protocolo actual. • Repetir cribado: - Hospital: semanalmente - Domicilio: mensualmente - Comunidad: cada 2-3 meses Riesgo alto Tratamiento • Mejorar la ingesta • Remitir a Unidad de Nutrición o seguir protocolo actual • Monitorizar y revisar el plan de cuidados: - Hospital: semanalmente - Domicilio: mensualmente - Comunidad: mensualmente Caso clínico - Cálculo de requerimientos Hombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x T) ‒ (6,76 x E) Mujeres: GEB = 655,1 + ( 9,56 x P) + (1,85 x T) – (4,68 x E) GEB: Gasto energético basal en kcal/día; P: peso (kg); T: talla (cm); E: edad ( años) Mateo: 1.224 kcal GET: Harris-Benedict x Factor actividad + Termogénesis Facultativa Caso clínico - Cálculo de requerimientos Factor de corrección de Long Factores de actividad (OMS, 1985) Actividad Reposo en cama Movimiento cama/sillón Deambulación Nivel actividad 1 Hombre/Mujer Ligera 1,55/1,50 Moderada 1,78/1,64 Intensa 2,1/1,82 1,2 1,3 Mateo: 1.224 x 1,55 1.897 kcal Factor de estrés Desnutrición 0,7 Oncológico 0,9-1,3 Qx menor programada 1,1-1,2 Qx mayor 1,2-1,3 Infección moderada Politraumatismo Sepsis Grandes quemados 1,2 1,4-1,5 1,79 1,5-2,3 Mateo: 1.432 - 2.068 kcal DESAYUNO 8:00 h 1 vaso de leche semi + 1 cucharada de azúcar 3 galletas María 213 kcal 8,3 g proteínas 1/2 MAÑANA 10:30 h 1 café con leche semi + 1 cucharada de azúcar 86 kcal 3,7 g proteínas COMIDA 14:00 h Crema de calabaza con 1 cucharada de aceite 1 huevo frito Pan: 20 g 482 kcal 20,4 g proteínas MERIENDA 17:30 h 1 vaso de leche semi + 1 cucharada de azúcar 1 magdalena pequeña 274 kcal 9,2 g proteínas CENA 21:30 h Sopa: caldo + fideos (1 cazo ) 20 g de pan 1 yogur desnatado 273 kcal 10,6 g proteínas RECENA 1 manzanilla + 1 cucharada de azúcar 32 kcal 1.360 kcal 52,2 g proteínas TOTAL ¿Cumple todos sus requerimientos? Caso clínico - Consejos dietéticos • Ingestas frecuentes (5-6 tomas) y en pequeñas cantidades • Mastique bien y coma despacio • Tome alimentos que requieran poca masticación y se traguen fácilmente, modificando la consistencia de los alimentos para obtener una textura triturada uniforme o líquida según tolerancia • Utilice proteínas de alto valor biológico • Enriquezca las comidas con leche (líquida o en polvo), quesos o aceite de oliva Caso clínico Agosto 2010: • Persiste disfagia + descenso de otros 2 kg de peso a pesar de las recomendaciones dietéticas Actitud: • Se solicita analítica básica • Se solicita Rx de tórax • Se consulta a digestivo • Se remite para valoración nutricional Caso clínico Septiembre 2010: Anemia macrocítica (Hb: 13,6), VSG: 32, GGT: 188. Ferritina: 1.558. Resto normal. Rx tórax: ligero desplazamiento traqueal. . Hb: hemoglobina; VSG: velocidad de sedimentación globular; GGT: gammaglutamiltranspeptidasa Caso clínico Esófago gastroduodenal En el tercio distal esofágico se identifica una lesión mucosa estenosante circunferencial, con irregularidad del patrón mucoso que permite el paso de contraste al estómago y que afecta hasta el cardias. Imagen compatible con proceso neoformativo. Caso clínico Gastroscopia A nivel de cardias: mucosa vegetante, que afecta de forma circunferencial. El calibre de la luz está algo disminuido, ofrece resistencia al paso del endoscopio, con sangrado rezumante tras el paso. AP: Mucosa esofágica infiltrada por un adenocarcinoma. Caso clínico Diagnóstico definitivo: Adenocarcinoma de 1/3 inferior esofágico estadio T1N0M0 Actitud terapéutica: Se propone para radioterapia Caso clínico Valoración nutricional Caso clínico Valoración nutricional: antropometría IMC (kg/m2) < 16 Grado de desnutrición Mateo: Peso inicial: 57 kg Peso actual: 49 kg IMC actual: 17,5 Desnutrición grave 16-16,9 Desnutrición moderada 17-18,4 Desnutrición leve 18,5-25 Normonutrido ¿Realmente presenta una desnutrición leve? Valoración nutricional: antropometría % Pérdida de peso = peso habitual (kg) ‒ peso actual (kg) x 100 Peso habitual(Kg) Significativa 1 semana Grave ≥ 2% Mateo: 14% en 4 meses 1-2% 1 mes 5% ≥ 5% 3 meses 7,5% ≥ 7,5% 6 meses 10% ≥ 10 % El % de pérdida de peso aporta más información que el peso actual Caso clínico Valoración nutricional: antropometría Hombres / mujeres 16-19 a 20-24 a 25-29 a 30-39 a 40-49 a 50-59 a 60-69 a > 70 a Pliegue tricipital 12,63 21,57 13,43 22,36 12,52 23,32 13,06 23,78 12,14 26,33 12,70 26,91 11,63 23,12 10,46 16,44 CMB = CB – (PT x 3,14) 23,65 17,85 23,51 17,69 24,28 17,91 24,75 18,36 24,81 19,18 24,52 19,53 22,60 19,73 21,67 20,07 Depleción LEVE: 90-95% Mateo: PT: 9/11,63 x 100 = 77,3% CMB: [22 – (0,9 x 3,14)]/22,6 x 100 = 85% CMB: circunferencia muscular del brazo; CB: circunferencia del brazo; PT: pliegue tricipital. MODERADA: 60-90% SEVERA: < 60% Valoración nutricional: parámetros analíticos Mateo: • Albúmina: 3,4 • Transferrina: 135 • Prealbúmina: 14,3 • Colesterol: 124 • Linfocitos: 1.800 Valor normal Depleción leve Depleción moderada Depleción grave Albúmina (g/dl) 3,5-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 < 2,1 Transferrina (mg/dl) 250-350 150-250 100-150 < 100 Prealbúmina (mg/dl) 18-28 15-18 10-15 < 10 Colesterol (mg/dl) > 180 140-179 100-139 < 100 Linfocitos (células/mm3) > 2.000 1.200-2.000 800-1.200 < 800 Caso clínico Valoración nutricional: VGS • Tiene mayor sensibilidad y especificidad que los parámetros analíticos y antropometría. • Existen variaciones: VGS generado por el paciente (útil en pacientes oncológicos). *VGS: Valoración global subjetiva Valoración nutricional: VGS - GP 49 167 51 57 3 3 Valoración nutricional: VGS - GP 2 5 Valoración nutricional: VGS - GP Mateo: 11 A partir de aquí lo rellenará su médico 1 Valoración nutricional: VGS - GP Adenocarcinoma gastrico T1N0M0 65 1 1 Valoración nutricional: VGS - GP 0 0 Valoración nutricional: VGS - GP 2 2 Valoración nutricional: VGS - GP Valoración nutricional: VGS – GP 13 0-1: No requiere intervención nutricional en este momento. Volver a valorar durante el tratamiento 2-3: Paciente y familiares requieren educación nutricional por parte de especialista en nutrición e intervención médica, farmacológica según los síntomas y el análisis del paciente 4-8: Requiere intervención de un especialista en nutrición junto con su médico/oncólogo según los síntomas ≥ 9: Indica una necesidad de tratamiento nutricional intensivo, mejorar el manejo de los síntomas del paciente y/o intervención farmacológica Caso clínico Soporte nutricional Caso clínico Indicación de soporte nutricional Situaciones de riesgo nutricional • Cirugía y estados postraumáticos • Sepsis • Enfermedades broncopulmonares • Patología renal • Neoplasias • Signos de alarma: - Pérdida de peso reciente > 10% - Albúmina < 3 g/dl Intervención nutricional • Paciente normonutrido con estrés metabólico leve ≥ 7 días • Paciente normonutrido con estrés moderado-grave de 3-5 días • Pacientes desnutridos Caso clínico Objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico • Primarios: Mejorar la tolerancia y la respuesta al tratamiento Mejorar la calidad de vida Mejorar el estado inmunológico Prevenir/corregir las deficiencias nutricionales • Secundarios: Prolongar la supervivencia Alta hospitalaria precoz Reducir las complicaciones de la terapia antineoplásica Caso clínico – Vía de acceso 1. ¿Tubo digestivo funcionante? Sí No 2. ¿Vía oral posible (>50%) y segura? Sí NP No Dieta + SON ¿Y la radioterapia? NE x sonda 3. ¿> 4-6 semanas? Sí No SON: Suplemento oral nutricional NE: nutrición enteral NP: nutrición parenteral Ostomía S. nasoentérica Caso clínico – Vía de acceso 1. ¿Tubo digestivo funcionante? Sí No 2. ¿Vía oral posible (>50%) y segura? Sí NP La radioterapia esofágica ocasiona esofagitis con odinofagia y disfagia de intensidad variable No Dieta + SON NE x sonda 3. ¿> 4-6 semanas? Sí No SON: Suplemento oral nutricional NE: nutrición enteral NP: nutrición parenteral Ostomía S. nasoentérica Caso clínico - ¿Qué tipo de fórmula está indicada? 1. ¿Está conservada la función GI? Sí • 1ª fases del intestino corto No • Intolerancia a poliméricas • Pancreatitis aguda (relativa) Polimérica Oligoméricas • Mala tolerancia a polimérica 2. ¿Situación especial? No Sí Fórmula estándar •• Encamados Encamados • Estreñimiento • Estreñimiento • Diarrea por antibióticos • Diarrea por antibióticos Fórmula específica 3. Necesidades proteicas Hiperproteica o normoproteica 4. Requerimientos de volumen Concentrada, iso/hipocalórica 5. Requerimientos de fibra Con fibra o sin fibra 6. Administración oral o sonda Sabor y presentación Fórmula polimérica, concentrada, hiperproteica, con fibra Evidencia en fórmulas específicas en pacientes oncológicos Generalmente: Fórmula estándar. (Grado C) Período perioperatorio: Fórmulas específicas (arginina, omega-3 y nucleótidos) (Grado A) 5-7 días antes y después de Qx mayor abdominal (esófago, estómago y páncreas) y tumores de cabeza y cuello Caquexia - anorexia cancerosa: Fórmula específica con EPA. (Grado C) – Resultados contradictorios – Dosis recomendada > 1,5 g/día de EPA Conclusiones • El paciente oncológico tiene un riesgo nutricional elevado: CRIBADO NUTRICIONAL. • Si el cribado nutricional es positivo deben someterse a una VALORACIÓN NUTRICIONAL completa: VGS-GP. • La atención nutricional debe ser precoz y formar parte del TRATAMIENTO GLOBAL del paciente oncológico. • Cuando el CONSEJO DIETÉTICO no es suficiente debe iniciarse NUTRICIÓN ARTIFICIAL, con las mismas indicaciones que en pacientes no oncológicos. • El uso de FÓRMULAS ESPECÍFICAS (arginina, ω3 y nucleótidos) se limita a periodo perioperatorio de tumores de cabeza y cuello y digestivo alto así como fórmulas con EPA en caquexia cancerosa. Puntos clave 1. 2. 3. 4. 5. Un buen estado nutricional es clave para conseguir /mantener una buena salud, e influye en el curso evolutivo/pronóstico de la enfermedad. La nutrición es una ciencia moderna con continuos cambios que exigen una constante actualización. La formación información-consejo dietético-nutricional a la población debe mantenerse activo. La malnutrición empeora el pronóstico/calidad de vida y costes sanitarios. El conocimiento por parte del personal sanitario de los grupos de riesgo nutricional, métodos de cribado y diagnostico, facilita la efectividad de la intervención y mejora los resultados finales. Puntos clave 1. El consejo dietético es suficiente en ocasiones para garantizar el aporte nutricional, y a veces será necesario administrar suplementos orales. 2. En el paciente oncológico, la intervención nutricional debe ser precoz, forma parte del tratamiento global del paciente. 3. Cuando el consejo dietético, incluidos suplementos orales, resulte insuficiente, se iniciará la nutrición artificial. 4. Hospitalización a Domicilio tiene una actuación destacada en todo el proceso, desde el cribado, diagnóstico nutricional, prescripción del consejo y/o suplementos, y el seguimiento del paciente de regreso a su domicilio.