Aspectos Médico-legales De La Historia Clínica

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PAPELES DE INVESTIGACIÓN II ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LA mSTORIA CLÍNICA LEGAL-MEDlCAL ASPECTS OF MEDlCAL RECORDS AJ. Ramos Martín-Vegue JeFe del Servicio de Admisión y Documentación Clínico del Hospital de "Lo FuenFrío " INTRODUCCiÓN RESUMEN INTRODUCCIÓN: Lo dispersión de leyes sobre la historio clínico y las normas jurídicas actuales sobre los derechos de los pacientes o kJs dotos sonih:lrios obligan a reviser y a actuolizar los aspectos médico·legales que afectan a la historto clínica. el objetivo de este artículo es analizar las normos legales existentes sobre los stguientes aspectos de la historio clínica: obligatoriedad, usos, propiedad, acceso del paciente, confidencialidad y conservoción. MtTooo: En este traba jo se han revisado las le~s en vigor, informes, articulos de revisiones bibliográf;cas y conclusiones de encuentros publicados. RESULTAOOS y DlscuSION: No hoy uno ley único estolol que regule lo historio clínica. Hoy diferentes leyes, estatales y autonómicas, que obligan a realizor la historia cl ínica y a usarla para fines a sistencial , formativo y docente, cientifica e investigador, evaluativo, inspección médica, administrativo y jurídico. la historia clínica es propiedad del médico si ejerce par cuenta propia. Es del centro si ejerce por cuenta ajena. El paciente no es propietario de la historia clínica. El paciente tiene derecho a conocer todos los datos sobre su salud. Sólo en interés cid paciente o de la colectividad puede el médico revelar el secreto profesional. Ninguna ley regula los plazos de conservación de los documentos de lo hístorio clínico, o excepción del País Vasco. Polabras clove' His/oria clínico, Acceso del pocien/e, Confidencialidad, Normas ¡ufidicos, Conser' vación ABSTRACT INTRODUClION: The dispersion of lows over medical records ond the present legal rules over the patient's rights lo occess them is forcing a revision and modemisation of the legal·medical aspects which offed these medical records. The a im of this article is lo analyse the existing legal rights over the following aspects af medical records: their obligatory nature, their uses, their ownership, the patient's right lo access, their confidentiality and preservation. Mm-lOO: In th is paper we onalyse the existing laws in force, reports, bibliographical reviews and published canclusions drawn a t the end of scientific congresses. RESl.ATS ANO DlSCUSSION: There is no singular state law which regulotes medical records. There are different State ond outonomoos lows which forc e the k:eeping of medicol recards which are then used in attendance control of the potient, in teoching and troining, in scientific ond investigatian usage, in evoluation, in medical examination or control, and in legal matters. The medical record is the ownership of the physician if he works privotely but is the owners· hip of the Heath Centre if the physician works for the State. The potient is not the owner of his medicol record but has a right lo know all the informatian about his state of health . Only in the interest of the potient or the community con the physician disclose the contents of rile med ical record. lftere is no law, except for the case in the Bosque country, which controls the preservation of fhe medical dacuments. Muchos son los aspeclos médicolegales que implica la creación, uso y cuslodia de la hisloria clínica en las instituciones sanitarios. Unos, relacionados con su propiedad, uso, finalidades y acceso; otros, relacionados con su cuslodia, manlenimiento y perdurabilidad; y, los últimos en relación directa can la información conlenida en la propio historia. Este amplio abanico de circunstancias, en muchos de las cuales se produce una colisión de derechas enlre el ciudadano y la saciedad, estón sin embarga carentes de una legislación único, cloro y resolutivo l . Por el contrario, en la ac tualidad hay un rosario de circulares, órdenes, reales decretos , normativas, leyes y disposiciones que recogen determinadas aspectos relacionados con la historia clínica y la información en ello contenida. Key.vords: Mediccl records, Polienls oceess, Confiden/ia/Uy, legal fules, Preservo/ion, El objetivo de este artículo, que podríamos considerar como de "revi· sión jurídico", es presentar aquellas normas legales ínternacionales, nacionales y autonómicas que presentan legislación vigente sobre los siguienles aspectos de la historia clínica: obligatoriedad de su confección, usos, propiedad, acceso del paciente, secreto y confidencialidad de las datos y conservación. AGRADECIMIENTOS MATERIAL Y MÉTODO Mi sincero agradecimiento o lo Dra . Isabel de 10 AIIoto Borroneo y a sus colaboradores de 10 SubseclelOfia del MInisterio de Sanidad y Consumo por el extrooldinario traboJo de recopilaCión de normas jurídicos estatales yautonómi' cos y su gentileza en lo inclusión del mismo en este articulo. Correspondencia : DI. Arturo J. Romos fW:Jrtín·Vegue Jefe del Servicio de Admisión y Documentación Clíníca Ho'p;'ol de 'lo fuenl,;o' IINSALUD). Crto . de los Dehesas, s/n 2847OCercedil1a (fv\adridl . Te! : 91 852 1204. fax: 91 8523223 e-mail: oromoshf@stnet .es PAPflfSMEDICOS2000; 91tl 1031 10 En este trabaja se han revisado las leyes en vigor, informes, artículos de revisiones bibliográficas y conclusiones de encuentros científicos, no con el objetiva de la exhaustividad, sino mós bien en un intento de centrar delerminadas leyes y normas jurídicas poro el uso diaria que en las Servicios de Admisión y Documenlación Clínica hocemos de la historio clínica; una RAMOS N\ARTINVEGUE AJASPECTOS ~DlCOLEGAlES DE lA HISTORIA CL1NICA. LEGAl.f.AEDlCAl A$PECTS Of N\EOICAL RECORDS especie de "Manual de Usa}urídico" de la historio clínico apartando los novedades jurídicas o trabajos ya consoli' dados sobre el temo1.J..·S•• •7•• •• • IO. De ahí. que el capítulo de agradecimientos sería casi ton largo como el propio artículo; vaya el reco nocimiento implici to en las propias referencias bibliográficos. 3 . legislación autonómica 3. , . Comunidad valenciana El Decre/o 56/1988, de 25 de abril, de la Generali/0/ Valenciano, por el que se regula lo obliga/oriedad de lo historio clínico, en su artículo 1 establece que una paciente tratada en una institución sani taria debe tener uno his toria clínica que englobe de farma uni tari o la documenlación generada por la asistencia 01 enfermo, tanta en el órea de urgencia como en las áreas de consultas externas y hospitalización . Esta obligación es exigible a todos los centros existentes en la Comunidad Valenciano; tanto públicos, como privados. El artículo termina con uno relación de referencias juridicas estatales y autonómicas indicando de coda una de ellos el rango de lo norma. la fecha de su publicación y el enunciado de la misma, presen tada par DQ Isabel de la Mato Barranco en lo Jornada sobre "Información y Dacumen/ación Clínico y Pra/ección de Da/os" celebrada en el Ministerio de Sanidad y Consumo. el 13 de diciembre de 1999. 3.2. País Vasco El Decre/o 272/ ¡ 986, de 25 de noviembre, del RESULTADOS l. Gobierno voseo regulo el uso de la his/aria clínico de las centros hospi/alarios de la Comunidad Au/ónoma del País Vosea. En su Preómbula recoge que "la historia clínica es el documenta donde se contiene toda la información de utilidad clínica relativa al estado de salud o enfermedad de la población asistido en el hospital". OBUGATORIEDAD DE LA HISTORIA CLíNICA El primer punto de reflexión sobre la historio clínica ha de partir sin duda de lo obligatoriedad a no de contar con la misma en lo atención de un paciente. Si no fuera obliga torio registrar los datos necesarios para la atención Sin embargo, el decreto no contempla el casa de historias clínicos elaboradas par el médíco fuera del marca hospitalaria, ni cuando ejerce su actividad cama profesianal libre o par cuenta ajena. de las enfermos el resto de las cuestiones que aqui se pretenden debatir no tendrían lugar. l. ley General de Sanidad El Decre/o 45/ ¡ 998, de ¡7 de marzo, del Gobierno Voseo par el que se es/ablece el con/en ido y se regulo lo, confección y conservación y expurgo de los documentas del Regis/ra de Actividades Clínicos de las Servicios de Urgencias de los Hospi/ales y de las Historias Clínicos Hospi/a/arias, especifico en su Preámbulo que "se ha considerado proceden te que el contenido de la historia clínica sea único y de obligada cumplimien to para los hospitales tanto de titularidad pública como de titularidad privada". El apartado hj del articulo 10 de la Ley ¡ 4/ ¡ 986, de 25 de abril, General de Sanidad [LGSj" establece que es un derecha del ciudadana, r~specto a las distintas adminislraciones públicas sanitarias, "a que quede constancia par escrita de toda su proceso"' y o recibir un informe de alta "I .. j al finalizar la eslancia en una institución sanitaria". El articulo 6 I de la LGS recoge que "en cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínica sanitario único deberá mantenerse 11. USOS DE LA HISTORIA CÚNICA al menos dentro de los límites de coda institución". Dado por sentado por la existencia de normas y leyes que hocen obligatorio el uso de la historia clínico, el Es tos dos articulas de la LGS llevan pues implícito la obligaloriedad de elaborar historias clínicas para que en ellas conste por escrito el praceso de los pacientes y que siguiente planteamiento que parece lógico abordar en la historia sea única en coda institución, sin discriminar si este artículo es la argumentacián jurídico y normativa de los usas a las que se va o destinar la historia clínica. la olención recibida es en el hospital, en el centro de salud o en el centro de especialidades periféricas; y, sin l . Asistencial discriminar también , la atención recibida en los distintas El primer cometida de todo historio clinica es servir de especialidades, ni ó reas de atención [urgencias, hospitalización o consultas externasj. Por tanto, un paciente atendido en una adminis tración pública sani toria tiene el derecho a que sus datos sanitarios queden recogidas en soporte de una buena administración sani tario facilitando la atención y el seguimiento del pocienle . La función asistencial de la historia clínica es el motiva principal de su existencia y está regulado par diferentes una historia clínica. instancias : 2 . Código de ética y de ontología médica El nuevo Código de Ética y Deontología". aprobado ellO de septiembre de 1999 por la Comisión de Deontología, Derechos Médico y Visado. en su ortículo 13.1 establece que "los actos médicos quedarón reg istrad o en 1. l. Se recoge como un derecho del ciudadano respecta a las distintos administraciones públicos sanitarias en el aportado hj del arl. 10 de la LGS : "el ciudadano tiene derecho a que quede constancia por escrita de toda su proceso. Al la correspondiente his toria clínica. El médico liene el finalizar la estancia en una institución haspi tala· derecho y también el deber de redactarla". ria recibirá su informe de alta" . 11 PAPELES MtOC05 20:0: Q tll: I03l RM'OS MARTiN.vEGUE AJ ·ASPECTOS fodolcOLEGA1fS DE LA HISTORIA ClrNICA lEGAL·1v'J;DlCAL ASPECTS Of MEDlCAL I!ECOROS 1.2. El arl. 61 de la LGS esta blece que la histaria clinica "estaró o disposición de los enfermas y de las facultativos que directamente estén implicadas en el diagnóstica y tratamiento del enferma". 1.3. 3.3. El Código de Ética y Deontología Médico en su artículo 13.5 establece que 'el anólisis científico y estadístico de los datos contenidos en las historias clínicas (... ) pueden proporcionar información muy valioso, por lo que su publicación y uso son conformes o la deontología, siempre que se respete rigurosamente la confidencialidad y el derecho o lo intimidad de los pacien tes. El Preómbula del Decreta 56/1988 de lo Genera/itat Valenciano, establece que "la historia clínica única por paciente e institución es una de los instrumentas bósicas para la correcta atención al enferma, evitando lo repetición inútil de pruebas o exámenes diagnósticos no recar· dadas a nunca conocidas par el afectada, facilitando par la tanta un diagnóstica mós rópida y un tratamiento mós eficaz, a la vez que dismi· nuye el trabaja y los costes paro lograrla". 4_ Evaluación de la calidad asistencial Lo calidad asistencial es el estudio de lo estructura, el praceso y el resultado de lo asistencia prestada. Lo historia clínico es útil para evaluar la eficacia de la atención prestada 01 paciente, es decir, paro evaluar lo fose del proceso asistencial. De nuevo hoy que acudir la Preómbulo del Decreto de lo Genera/i/a/ Valenciana paro encontrar legislación que ampare esto función de la historio clínico. En él se lee que 'sin valorar los datos que de los historias clínicos pueden obtenerse es imposible sentar los bases de los necesidades en asistencia sanitaria de lo población, evaluar la calidad de lo atención brindado 01 paciente, la del rendimiento y de lo adecuación de los recursos sanitarios disponibles, así como establecer los bases de planificación de los necesidades asistenciales. 1.4. El Código de Ético y Deontología Médica en su artículo 13.4 establece que: "Las historias clínicas se redactan y conservan para facilitar la asistencia del paciente. U o tra finalidad que cumpla los reglas del secreto médico y se cuente con la autorización del médico y del paciente" . 56/1988 2_ Formativo y docente 2.1 _ De nuevo y de forma exclusiva en la legislación, el Preómbulo del Decreto 56/1988 de lo Generalitat Valenciano, marca esto función de la historia clínico cuando establece que "es necesario paro la formación del estudiante y del médico, ya que en ello quedan registrados tonto el progreso del saber médico como lo forma de manifestarse la enfermedad". 5_ Inspección médica El arl. 61 de lo LGS establece que lo historio clínica 'estaró o dispasición de los enfermos y de los facultativos (... ). así como o efectos de inspección médico o para fines científicos". Es frecuente lo solicitud de información sobre lo histaria clínico en proceso de incapacidades laborales, paro tramitación de pensiones, par compañías de seguro, etc. En todos estos cosos lo correcto es que el paciente autorice 01 hospital o proparcionar su histaria clínico, como se argumentaró mós adelante 01 trotar del acceso de terceros a los historias clínicas . Sin embargo, el Real Decreto 1300/95, de 21 de julio, sobre Incapacidades laborales, obligo a que el solicitante autorice a su Servicio de Salud a aportar su histaria clínica ante el INSS. 2.2. El Código de Ético y Deontología Médico en su artículo 1 3.5 establece que "la presentación con fines docentes de algunos casos concretos pueden proporcionar información muy valiosa, par lo que su publicación y uso son conformes o la deontología, siempre gue se respete rigurosamente lo confidencialidad y el derecho a lo intimidad de los pacientes" . En este sentido, es muy llamativo lo letra pequeño de los contratos de algunos compañías de seguros que obligan a sus clientes a autorizar, al suscribir un seguro de vida, a la compañía a acceder a .su historia cI¡nica cuando ésa lo desee. 3 _Científico investigador No cabe duda de que lo base de cualquier investigación clínica, sanitario y epidemiológica, tanto o nivel individual como colectivo, es contar con una fuente primaria de datos exacta y preciso que informe adecuadamente de las circunstancias que se quieren analizar; sin duda, eso fuente de datos primoria la constituye la historia clinica. Esta función también estó regulada por la LGS y lo Genero/ita/ Valenciana: 6 _ Administrativos El artículo 2· del Decreto 56/1988 de lo Genera/i/a/ Valenciano establece los contenidos de la histaria clínico, de los que se pueden deducir determinados funciones administrativos. Dice el artículo que ' debe contener suficiente infarmación para identificar 01 paciente, documentar los circunstancias por los que acudió o lo institución, informar acerco del régimen de financiación , apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento y documentar los resultados obtenidos y las circunstancias del alto . 3. l . El arl. 61 de lo LGS establece que lo historia clínica 'estaró o disposición de los enfermos y de los facul tativos (... ). así como o efectos de inspección médico O para fines científicos. 3.2. El Preómbulo del Decreto 56/1988 de lo Genera/i/a/ Valenciano establece que lo historio clínico 'es insustituible para lo investigación clínica aplicada, yo que resulta fundamental paro revisor las entidades nosológicas, juzgar la eficacia de los medidas terapéu ticas aplicados y lo utilidad de los técnicos exploratorios adoptados' . PAPElES MtDICOS 2000. Q (11 1(}J 1 Por tonto lo historia clínico se constituye en uno fuente de datos esencial paro establecer el consumo de recursos de lo asistencia sanitario, los indicadores de lo actividad asistencial y el conocimiento del CMBD 01 alto hospitalario y lo agrupación de pacientes según los diversos sistemas de dosificación. 12 ~S MARTIN-VEGUE.AJ ASPECTOS ",iDlCO tEGAlES DE LA HISTORIA niNlCA tEGAl1v\EDlCAL ASPECTS OF MEOICAL RECOROS IV. son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia a fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizor claves códigos que requieren de dispositivos mecónicos o específicos, ACCESO DEL PACIENTE A SU HISTORIA QÍNICA No es incompolible con la tesis de que lo historia clí· nica no es propiedad del pociente el hecho de que gozo del derecho, mejor la lacultad, de conocer su historio clínico cuando lo desee. En este sentido, existen vorias normas que así lo regulan de forma inequívoca: ° ° El problema radica en concil iar el acceso del paciente a su historia clínica y la presencia en ella de determinadas componentes subjetivos del médico que podrían afectar a su intimidad. Poro solucionar esta cuestión hay que tener en cuenta la finalidad que persigue el pociente cuando desea acceder a su historia clínica. 1) El artículo 10.5 de la LGS es tabl ece que el paciente tiene derecho "a que se diga en términos comprensibles él, a sus familiares allegados, información completa y continuado, verbal escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratam iento". ° ° A este respecto Romeo Casabona y Castellano Arroya reflexionando la LGS y el acceso del paciente a la historia clínica defienden que "si el paciente pretende estor informado, uno vez terminado el tratamiento, o incluso en el transcurso del mismo, deberá entregarse al pocien te una copia de la historia de la que se hayan eliminado únicamente las apreciaciones subjetivas del médico y las aportadas por terceras personas. 2) El ortículo 61 de la LGS establece que la historia c1ínico-sonitaria única por cada paciente "estará a disposición de los enfermos y de los facultativos .. .". 3) El artículo 7.2 del Decreto de 25 de noviembre de 1996, del Gobierno Vasco, establece que "tendrón acceso a la información contenida en la historia clínica, cua ndo el motivo de la consulta sea asistencial, el paciente a sus allegados ... " Por última, y como defiende Cantero Rivas" defiende que "si lo que pretende el pociente es la continuación o inicio de un tratamiento en otro cen tro o con airo profesional, se remitirá copia integra de la historia al médica a centro sanitario correspondiente", 4) El articulo 4 del Decreto de 25 de abril de 1988 de la Genera/ilal Valenciana, establece que "la información necesaria estaró disposición del pociente y del personal sanitario que directamente esté implicado" . En la que hay acuerdo es en la entrega de una copio de la historia clínica, a ser posible sin aquellas informaciones aportadas por terceras y aquellas informaciones de terceras, pera quedando siempre el original en la institución . 5) El punto 5 del aportado 6° del anexo I del Real Decreto de 20 de enero de 1995 , sobre Presta' ciones del Sistema Nacional de Salud, establece que constituyen servicios en materia de información y documentación sanitario y asistencial "lo comunicación o entrego, o petición del interesado, de un ejemplor de su historia clínica a de determinados datas contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sani tario". V. SECRETO y CONFIDENCIALIDAD DLf CONTENIDO DE LA He Esla sección del arliculo sigue el esquema y desarrollo doctrina1 de la Dra . Moría Castellano Arroya " expresado en el Seminaria Conlunto sobre Información y Documentación Clínica celebrado en Madrid las días 22 y 23 de septiembre de 1997 . 6) El Convenio para lo protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con res' pecto a las aplicaciones de la biología y la medicina hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997 ha sido ratificado " por España y entró en vigor el 1 de enero de este año. El articulo 10 del convenio establece que "toda persona tendró derecho a conocer lada información obtenida respeclo a su salud. No obstante, deberá respetarse la voluntad de una persona de na ser informada" . En su apartado 3, na obstante, regula que "de forma excepcional, la ley podrá establecer restricciones, en interés del paciente al ejercicio de los derechos mencionados" . Ya en el Juramenta Hipocrótico se recoge que "toda la que en el ejercicio de la profesión, y aún fuera de ella, viere u oyere acerca de la vida de las personas y que no debe alguna vez ser revelado, lo ca lloré consideróndolo secreto" . El artículo 14 del Código de Ética y Deonlologío Médica recoge en sus cuatro apartados una perfecto síntesis sobre lo que el secreto médico debe significor para toda profesional de la medicina. Siendo inherente al ejercicio de la profesión se presenta como un derecho del paciente que obliga a todas las médicos con independencia del ejercicio profesional , obligando a guardor secreto de todo lo que el pociente le confiado y de lo que médico haya conocido, sin que la muerte le exima de este derecho del paciente. 7) Ley Orgónica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal " es tablece en el artículo 15 sobre Derecho de acceso: 7.1. El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información sobre sus datas de salud de carócler personal sometidas a trotamienta, el origen de dichos datos, así como los comunicaciones realizados o que se prevén hacer de los mismos . Numerosas son las normas y leyes de diferente rango que regulan el secreto médico. 7.2. La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datas por medio de su visualización, a la indicación de los datos que El arliculo 20 de la Constitución recoge que "la ley regulará el derecho la clóusula de concienc ia y al secreto prafesionol en el ejercicio de estas libertades . PAPElfS M~DtCOS 2000, 9 11 1 1031 1. Regulación legal del secreto médico 1. 1. Constitución Españolo de '978 ° 14 I1.AMOS MA.RriN·vEGUEAl ASPfCTOS Mt:DlCOlEGALES DE LA HISTORIA CL!NICA tEGAL-NfDCAI. ASIl:OS Of MEDICA!. RECORDS carócter personal o familiar de otro que se hallen registrados en fichero ... ". El articulo 24.2 que "lo ley regularó los cosos en que, par rozones de parentesco o de secre to profesional no se es taró obligado o declarar sobre presuntos actos delicti' e) El arliculo 197.5 impone las penas previstas pero en su milad superior si los hechos delictivos afectan a datas de salud . vos". 1.2. Ley 30/ 1979 Y el Real Decrel<> 426/ 1980 de Extracción y Transplanle de Organos d) El articulo 198 cas tigo o "la autoridad o funciono' rio público que, fuera de los casos permitidas en la ley, si mediar causo legal par delito, y prevo' liéndose de su cargo, realizare cualquiera de los conductas descritas en el artículo anterior. En estas normativos el secre to médico es el que goran" tizo el anonimato del donante y del receptar. 1.3. Ley Orgánica 25/ 1980 del Medicamento e) El articulo- 199.1 castigo al que "revelare secretos ajenos de los que tengo conoci miento por rozón de su oficio o sus relaciones laboro les. En el articulo 98 recoge que "lo infarmación resultan te de los recetas médicos del SNS es de dominio público, salvando siempre lo confidencialidad de lo asistencia f) El arliculo 199.2 castigo "01 profesional que, con incumplim iento de su obl igación de sigilo o reservo, divulgue los secretos de otro persono" sanitaria " , 1,4, Ley Orgánica 1/ 1982 de Prolección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad yola propia g) Los articulos 41 3 01 4 1 8 casti gan lo infidelidad en lo custodio de documentos y de lo violación de secretos. imagen Esto ley considero intromisión ilegítima "lo revelación de datos privados de una persono o familia conocidos a lravés de lo actividad profesional u oficial de quién lo revelo". 1.9. Lo Organización Médica Colegial. Lo Organización Médico colegial, o través de los dis' tin los colegios provinciales, tiene tipificadas en su régi· men disciplinario los faltas que afecta 01 incumplimiento del secreto profesional. En concreto el Ilustre Colegio Ofi' cial de Médicos de Madrid en su articulo 63 establece como follo grave "lo vulneración del secreto profesional, por culpo o negligencia, con perjuicio poro tercero" . Y como falto muy grave "lo violación dolosa del secreto profesional" . 1.5. Lo Ley General de Sanidad En su articulo 10.3 lo LGS recoge el derecho de los pacien tes a "la confidencialid ad de toda la infarmación relacionado con su proceso ciones sanitarias". y con su estancio en institu· En su articulo 61 establece que deben "quedar plena· mente garantizados el derecho del enfermo o su intimi' dad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien , en virtud de sus competencias, tengo acceso a lo histaria clínico" . 1. lO. El Código Español de Ética y Deontología Médica Este código tiene el Capi tulo IV dedicado 01 Secreto profesional del médico. o) El articulo 16 recoge que el secreto médico es inherenle 01 ejercicio de la profesión, un derecho del paciente que obligo o todos los médicos y que lo muerte del paciente no exime del deber de 1.6. El Real Decreto 2409/ 1986 sobre la Inlerrupción Voluntaria del Embarazo Recoge que se mantendró lo confidencialidad de esto infarmación y se establece en su articulo 9 que "en todo caso se garantizaró o lo interesado el secreto de lo con' sulta" . secreto . b) El articulo 18 recoge los circunstancias en los que el médico puede revelar el secreto: imperativo legal, perjuicio injusto, peligro colectivo, enfermedades de declaración obligatorio y si es causado anle el Colegio. 1.7. El Real Decreto 561 / 1993 sobre Ensayos Clínicos Este Reol Decreto obligo o que "todos los partes impli' codos en un ensayo clínico guardarán la mós estricta 1. 11. Ley Orgánica 15/ 1999 de Prolección de Dotos de Carácler Personal confidencialidad (... ). Asimismo deberón tomarse los medidos apropiados paro evilar el acceso de personas no autarizodas o los datos del ensayo" . Esto Ley derogo en su disposición derogatorio único lo Ley Orgónica 5/1992 , de 29 de octubre, de Regulo' ción del tratamiento automatizado de los datos de caróc' ter personal. Establece dos principios respecto 01 secreto: 1. 8. La Ley Orgánica 10/ 1995 del Código Penal El nuevo Código Penal castigo con penos de prisión y multas por el descubrimiento y reveloción de secretos: o) En el articulo 7.6. expreso que los datos de caróc' ter personal -hoy que recordar que los dotas de salud son datos especialmente protegidos- padrón ser objeto de Iratamiento "cuando resulte necesario poro lo prevención o poro el diagnóstico médicos, o) El arliculo 197. 1 impone penas o "el que posa a descubrir los secretos o vulnerar lo intimidad de otro, sin su consentimiento, se apodere de sus papeles " . " la prestación de asistencia sanitaria o tratamiento médicos o la gestión de servidos sanitari os, siem· b) El ar ticulo 197.2 impone los mismos penos "01 pre que dicho tratamiento de dolos se realice par un profesional sanitario sujeto 01 secreto profesio- que sin estor autorizada, se apodere , utilice o modifique , en perjuicio de terceros , datos de 15 PAPELES fv1tDICOS 2000: Q ¡ \1 I G3 I RAMOS NWTIN-VEGUE AJ -ASPECTOSMt:DICOlfGA1fS DE lA HISTORIA CliNtcA lfGAl-N'éDICAL ASPECTS OF MEOICAL RECOReS nal O par otro persono sujeto asimismo o uno obligación equivalente de secreto". un delito de que ha tenido conocimiento en el ejercicio de su profesión y en el marco de lo relación médicopaciente, está en discusión y hoy opiniones cantradicto- b) El articulo 10 obligo 01 responsable del fichero y o quienes intervengan en cualquier fose de trotamiento "01 secreto profesional )... ) y 01 deber de guardarlos, obligaciones que subsistirán aún después de finalizar sus relaciones con el liIular del fichero, o en su coso, con el responsable del rias . a) D. Ricordo de Ángel Yógüez recoge la opinión doctrinal de D. Jasé M" Alvarez-Cienfuegas Su árezo Presidente de lo Sala de lo Contencioso Administrativo de lo Audiencia Nacional, quien defiende que "como principio, el médico no vendrá obligado o revelar a la autaridad judicial los hechos, presuntamente delictivos, de los que ha tenido conocimiento en el ejercicio de su relación profesional con el paciente, debiendo prevalecer, al menos inicialmente, el derecha o la intimidad y confidencialidad de la información recibida en el ejercicio estric!o de lo profesión" Siguiendo a Alvarez-Cienfuegos 20 , sería deseable que fuera el juez quien determinara en que delitos el médico puede refugiarse en el secreto profesional y en que delitos no paro declarar a na como testigo en una causo judicial. mismo" , 2_ ümites al secreto sobre la historia clínica No obsta nte o lo enunciado en el apartado 1 lo prác' tica ha impuesto unos límites 01 principio general del secre!o sobre lo histaria clínico. Como muy bien recuerdon Alvarez Cienfuegos y López Domínguez'· "el Tribunal Constitucional ha declarado que no hoy derechos absolutos, ni siquiera en el plano de los derechos fundamentales" y, por tonto, "entendemos que uno limitación de lo intimidad derivado de los relaciones médico-paciente ha de estar justificado -además de lo imprescindible motivación- par intereses generales de especial transcendencia y significación". b) El magistrada Ruiz Vadillo , por el contrario, entiende que "ha de prevalecer lo obligación de denuncio que, salvo supuestas excepciones, sólo constituye uno mera infracción administrativa" , tal 2. ,_ Código de Ética y Deontología Médica El nuevo Código de Ético en su articulo 16 recoge como recogen Manuel Aulló Chaves y Santiago Pelayo Pardos en la Unidad Didáctica 1 sobre historia clínica de lo Asociación Española de Derecho Sanitario . una serie de circunstancias en las que "con discreción, exclusivamente ante quien tengo que hacerlo, en sus justos y restringidos lími tes y, si lo estimara necesario, solicitando el asesaramiento del Colegio, el médico podrá revelar el secreto en los siguientes casos : 2.3. Investigación ;udicial penal o) Por imperativo legal. En estos cosos, de nuevo surge el enfrentamiento de dos principios constitucionales difíciles de conciliar. De un lodo está el deber-derecho de secreto profesional que se consagró en el artículo 24 .2 de lo Constitución Españolo. Por otra parte, está el deber de prestar lo coloboración requerido par los jueces que recoge el artículo 1 18 de la Constitución y el articulo 17.1 de lo Ley Orgánica del Poder Judicial cuando dice que "es obligado cumplir los sentencias y demás resoluciones firmes de los Jueces y Tríbunales; así como prestar lo coloboración requerido par éstos en el curso del proceso". b) En los enfermedades de declaración obligatorio . c) En los certificaciones de nacimiento y defunción. d) Si con su silencio diera lugar o un perjuicio 01 pro- pio paciente o a otras personas; o a un peligro colectivo. e) Cuando se veo injustamente perjudicado por causo del mantenimiento del secreto de un paciente y éste permite tal situación . f) Cuando compadezca como denunciado ante el Colegio o seo lIomado a testimoniar en materia La propia Ley de Enjuiciamiento Criminal presento contradicciones cuando en su artículo 262 exime de declarar al abogado y enfermo pero obliga al Profesor de Medicina sin excusas 01 médico, y cuando en su articula 4 I 7 recoge que no serán obligados a declarar como testigos "los funcionarios públicos cuando no pudie- disciplinario. g) Cuando el paciente lo autorice. Sin emborgo, esto autorización no debe perjudicar lo discreción del médico, que procurará siempre mantener la con- fianza social hacia su confidencialidad. ren declarar sin violar el secreto que por razón de sus 2.2. Denuncia de delitos cargos estuviera obligados a guardar" . El articulo 262 de lo Ley de Enjuiciamiento Criminal establece que "los profesores de cirugía, medicino o farmacia tendrán lo obligación de comunicar 01 juez o 01 Ministerio Fiscal los delitos públicos de los que tuvieron conocimiento en el ejercicio de sus actividades profesionales" . Por último, al amparo del articulo 556 del Código Penal quien se negará injustificadamente a la entrega de una historio clínica en un proceso podría cometer delito de desobediencia grave a lo autoridad . Cuando es solicitada uno historia clínica paro una investigación judicial penal hay que tener en cuento dos Este precepto de más de cien años choco con el artículo 24.2 de lo Cons titución que regulo el derecho o invocar el secreto profesional. situaciones: a) Que la historia clínico se solicite poro demostrar un delito contra el propio paciente. En este coso, el médico podría negarse o entregar la HC al ampara del artículo 24 .2 de la Constitución. En Por tonto, lo cuestión de si el médico debe o no paner en conocimiento de lo autoridad jurídica lo existencia de PAPELES MlDICos 2000. Q t 1t 1()'3 I 16 RN.'oOS tMRT1NVEGUE Al ASPECTOS M~DlCOlfGALE S DE lA HISTOl!!A CL1NlCA LEGAL·MJ:I)ICA1 ASPECTS Of MEDICAl RECQRDS 3.2. Dispensa del deber de secreto todo coso y siguiendo a Yógüez "el médico podría negarse a revelar oquella porte de la HC que realmente consti tuye confidencio que el prafesianal recibe del paciente y la valoración que sobre lo personalidod d~ éste farmule el médico". Cuando un médico no pueda discernir en conciencio el interés prevalente y siempre que sea requerido judicialmente para ello deberó pedir a la autoridad judicial que le dispense del deber del secreto profesional. bl Que la histaria clínica se requiera poro demostrar la existencia de responsabilidades del médico. En este casa, surge la duda de que si evocando el secreto médico pueden ocu ltarse pruebas que demuestren negligencia. Esta situación quizó sea la que mós ampollas levanta incluso en el seno de la carrera judicial. Parece claro que, aunque la hisloria clínico seo de lo inslitución, como mantiene Yógüez "el verdadero titular del derecho al secreto médico es el profesional, secreto del que el hospital no es mós que un depositario" ; por tanto, el hospital debería solicitar permiso al médico para poner la historia clínica a disposición judicial. En este caso el facultativo podría negarse a la entrega de la misma, alegando el derecho constitucional o no declarar con tra sí mismo, ni o apar tar pruebas en su propio perjuicio. Existen, pues, colisión de derechos y de deberes; ya que el hospital posiblemente tenga la obligación de colaborar con la autoridad judicial poro ayudar a esclarecer delitos, pero no podria entregar el historial médico sin autorización de ésle . VI. CONSERVACiÓN DE LA HtSTORtA CLíNICA O tro de los problemas de ámbito legal con el que se encuen tra la historia clinica es de su perdurabilidad y el limite temporal para la conservación de todos o parte de sus documentos . La ausencia de una ley estatal que regule las aspectos relacionados con la conservación de la histaria clinica, junto con el planteamiento de gestión a carta plazo de muchos de las gestores de nuestros hospitoles 2 ' respecto a la planificación de los archivos de historias clínicas, son los motivos principales por los que ha surgido el debate de la externalizacián de los archivos. 1. Situación fuera de Espoña Uno revisión llevada a cabo por el Dr. Miguel" Moreno Vernis en 1997" presentaba la si tuación normativa y legal sobre la conservación de la historia clinica y sus documentos fuera de nuestro país, incluyendo un informe de las años setenta de la Organización Mundial de la Salud 10MSI. Se presen ta esta sección del artículo siguiendo el desarrollo de la citada revisión . cl Par otra lado, si el paciente tiene derecho según las leyes a una copia de su historia clinica , se estó habilitando -,;i no se acotan los documentos a los que tiene derecho- poner en posesión del paciente una posible prueba inculpa torio para el médico . l. l. Organización Mundial de la Salud (OMS) El infarme 80370 de la OMS, que data de los años setenta, marca unos plazos para la conservación de determinados documentos de lo historia clínico . di En todo caso, debería ser el juez el que, a la vista de la historia clínica en su conjunto, determine que partes de la misma es secreto profesional relativo al paciente y cuól se refiere a la actuacíón del médico. 1 año al listos diarias de altas y fallecidos 5 años b) Estadisticos mensuales de actividad e) Estadisticas anuales 2.4. Investigación iudicial, civil, laboral o contenciosoadministrativo d) HC de urgencias A diferencia de los juicios penales, en estos procesos judiciales no se halla en juego el interés público en sentido estricto . Así , el médico y el hospital pueden ínvocar el secreto profesional para no suministrar la HC, a no ser que le conste por mandamiento del juzgado que es a petición del propio paciente. f) no se destruyen 2 años 2 años e) HC de consultas externos índices de pacientes, de enfermedades y de procedimientos no se destruyen 10 años g) HC integras tras el alta h) Hojas de enfermería, hojas de balances hidricos, gróficas de enfermería 01 alta i) Registro de parto y admisión Ademós, en es tos casos el médico tiene derecho a exigir al Juzgado que precise los informes o datos de la He se consideran necesarios por lo au toridad ¡udicial no se destruyen 1.2. Francia En Francia , el 1 1 de marzo de 1968 se aprobó un decreta interministerial en el que participaron los departamentos de Cultura , Interior y Sanidad , que regulaba los aspectos legales de la conservación de lo documentación clinica en los hospitales. En él se recogen que "deberán conservarse indefinidamente los expedientes que incluyan patologías de naturaleza hereditaria; que se conservarán durante 70 años las HC de ped iatría , neurología, estomatología y de todas aquellas enfermedades crónicas; y que se conservarán durante 20 años el resto de las historias clínicas". 3. Requisitos a la entrega de información y de la HC por requermimiento judicial 3. l . Obligación de sigilo Cuando los médicos entregan información confidencíal relativo a un paciente, en virtud del oportuno mandamiento judicial, deben advertir a las depositarios de la información de la especial obligación de sigilo y reserva que asumen con su custodia, trasladóndose a l ómbito de la Administración de Justicia las eventua les responsabilidades por negligencia en la defensa de la confidencialidad. 1.3. Gran Bretaña 17 PAPELES A-1tD/COS 2000; Q lll. tQ.31 It.J ·ASPECTOS MEDICOlEGAlfS DE LA HISTORIA CLlNICA LEGAlfoléDlCAl ASPECTS OF MEDICA! RECORDS CCAA FECHA 12/07/85 RANGO Orden ENUNCIADO se convocan ayudas poro los hospitales sin ánimo de lucro referidos a archivos de historias clínicas. 09/04/86 Orden par la que se convocan ayudas para los hospitales sin ánimo de lucra referidas a archivos de historias clínicas. 06/11/86 Orden sobre creación del Registro de Cáncer en Euskadi. 25/11/86 Decreto por el que se regula el uso de lo historio clíníca de los centros haspítalarías de la Comunídad Au tónoma del País Vasco. 26/05/87 Orden par lo que se convocan ayudas para los Centros Asistencia les sin ánimo de lucro referidas o archívas de historias clínicas. 04/10/88 Decreto por el que se implante el usa de la Tarjeta Individual Sanitaria, se regula la adscripción de facul tativos, y se establece la edad que delimita la atención pediátrica, en el Servicia Vasco de Salud . 19/06/90 Orden por la que se desarrollan los sistemas de información y de tramitación de sugerencias, quejas y reclamaciones de los pacientes y usuarios en el Servicio Vasco de Salud/Osakidetza. 30/08/91 Orden que crea el Comité Asesar sobre sistemas de información sanitaria de Euskadi. 03 / 11 / 92 Decreto par el que se regula el conjunta mínimo básico de datos del alto hospitalaria y se crea el registro de altas hospitalarias de Euskadi . 15/06/93 Resolución sobre las requisítos de las variables que van a constituir el conjunto mínimo básico de dotas del registro de altas hospitalarias de Euskadi. 30/07/93 Resolución del Vicecansejero de Sanidad, por la que se modifico la Resolución sobre las requisitos de las variables que van a consti tuir el conjun to mínimo báSICO de datos del registro de altas hospitalarias de Euskadi. 23/11/93 Orden del Consejero de Sanidad, por la que se convocan ayudas económicas dirigidas a las centras hospitalarios privadas que adapten su sistema de información a los requisitas del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria y al registra de altas hospitalarias de Euskadi. 20/12/94 Orden del Consejera de Sanidad, por la que se establece un nueva calendario poro la incarporación de las variables del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria . 20/01/95 Orden del Consejera de Sanidad, por la que se regulan las ficheros automatizados de datos de carácter personal gestionadas por el Departamento de Sanidad y por Osokidetzo/ Servicía Vasco de Salud. • C. Errores BOPV n O 120, de 26 de junio de 1995 17/03/98 Decreto País Vasco por el que se eslablece el contenido y se regula la valoración , conservación y expurgo de los documentos del Regis tro de Actividades Clínicos de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las His torias Clínicas Hospi talarias . Valencía 12/11/84 Decreto Vigilancia Epidemiológica . 25 / 04/88 Decreto por el que se regula la obligatoriedad de la histaria clínica . • C. Errores DOGV n.o 863, de 07.Q7-1988 . 15/ 11 / 88 Orden por la que se regula la unidad de documentación clínica y admis i ón de los centros hospitalarios. 01 / 08 / 89 Orden por la que se crea el Registro de Tumares de la C omunidad Valenciana . 17/ 10/ 89 Resolución por la que se desarrolla el artículo segundo de lo Orden de 13 de octubre de 1989, de lo Consel/ería de Sanidad y Consumo , por la que se dictan narmas para la elaboración de lo tarjeta sani taria individual como documento acreditativo del derecho a la asistencia sanitaria prestada por el Servicia Valenciano de Salud. 20/11/89 Orden sobre autorización a farmacéuticos responsables de oricinas de farmacia abiertas al pública a llevar el libro de Registro Oficial por medios informáticos . • C. Errares DOGV n.o 1254, de 28 de febrero de 1990. PAPElES MÉDICOS 200:>. Q (1) JQ.J I 28 RAMOS tAART1N-VEGUE Al-ASPECTOS ~DlCOLEGAlES DE LA HISTORIA CliNICA LEGAt.¡.¡¡fOlCAl ASPECTS Of MEDlCAL RECORDS CCAA FECHA ENUNCIADO RANGO 26/12/89 Orden por la que se establece la obligatoriedad de la existencia de la guío del usuaria en los hospitales públicas. por la que se autoriza la informatización de los libros de registro de los hospitales. por la que se dictan instrucciones para el desarrollo de la Orden de 15 de naviembre de 1988 de la Consellería de Sanidad y Consuma, por la que se autoriza lo informatización del libro de Registro de Hospitales . • C. Errores DOGV n.o 1 354 de 25 de julio de 1990. 26/12/89 Orden 24/04/90 Resolución 05/12/90 Orden se modifica la lisia de enfermedades de declaración obligatoria. 21/02/91 Resolución por la que se constituye el Comité de Trabajo poro el Plan de Informatización Bósica de Atención Primaria iPIBAP). 21/02/91 Resolución 06/03/91 Orden por la que se dictan instrucciones poro la fase de individualización de la torjeta sanitaria individual. por la que se dictan instrucciones para la entrega de tarjetas de asis tencia 26/03/91 Orden por la que se regulan los servicios de atención al usuorio. 20/11/91 Orden por la que se crea el Registro de Trasplantes de la Comunidad Valenciana. • C. Errores DOGV n.O 1726, de 18 de febrero de 1992 . 20/11/91 Orden par la que se crea el Registro de Enfermas Renales de la Comunidad Valenciana. • C. Errores DOGV n.O 1726, de 18 de febrero de 1992. 08/10/92 Orden por la que se regula el conjunto mínimo bósico de datos a utilizor en la información hospitaloria . 17/02/94 Orden de lo Consellerío de Sanidad y Consumo, por la que se regula la confidencialidad y custodia de los datos médico de los servicias médicos de empresa, • C. Errores DOGV n.O 2257, de 02-05-1994. 07/07/94 Instrucción sobre realización de pruebas alérgicas preoperotorias. 20/07/94 Orden de la Consellería de Administración Pública, reguladora de los ficheros de tratamien to au tomatizado de datos de carócter personal. 10/05/95 Orden de la Cansellería de Sanidad y Consumo, por la que se establecen los datos mínimos que debe con tener la historia clínica laboral de los servicios médicos de empresa, ubicados en la Comunidad Valenciana. 28/01/97 Decreto 04/03/97 Orden del Gobierno Valenciano, por el que se crea la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública. de la Cansellería de Sanidad, por la que se desarrolla el sistema bósico de la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública . 16/02/98 Orden 08/04/99 Orden Valencia sanitario a los recién nacidos en la Comunidad Valenciano. de la Consellería de Sanidad, por la que se adecua la regulación de las unidades de documentación clínico y admisión de los centros hospitalarios o la nueva estructura de atención especializada. de la Consel/erio de Sanidad, por la que se desarrolla la red centinela sanitaria de la Comunidad Valenciana de la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública. Este complicado entramada legal permite, no obs- CONCLUSIONES tante, extraer varias conclusiones: No existe una norma a nivel estatal que regule de forma única e integrada los aspectos estudiados en este artículo sobre la historia clínico: obligatoriedad de su confección, usos, propiedad, acceso del paciente, secreto y confidencialidad de los datos y conservación. En 40 normas jurídicos nacionales se pueden encontrar artículos que regulan determinados aspectos relacionados con lo historia clínico, lo documentación e información; ésta cifra supero los 150 normas en el conjunto de las 17 autonomías del Estado Español. ° 1 El médico tiene el deber de confeccionar historia clínica de los pacientes que atiende con independencia del tipo de atención prestada y del lugar donde ésta se realice . El paciente tiene derecho a tener historia clínica donde figuren todos los datos relativos a su asistencia sanitaria. 2' La historio clínica debe confeccionarse y organizarse teniendo en cuento los diferentes usos que la legísloción le a tribuye: asistencial, formativo y docente, cientí- 29 PAPELfSMlDICOS20CX>;QIlI 1().31 RAMOS MARTiNVEGUE AJ ·ASPECTOS MtDlCO LEGAlfS DE lA HISTORIA CliNICA LEGAl-l..,\E[l CA!. ASPECTS OF MEDlCAl I!ECORDS fico e investigador, evaluación del calidad asistencial, inspección médica, administrativos y jurídico-Iegales. 8. Sañudo Garcia, S, l ópez Damínguez O, Conga Villegas A, Bilbao leon JI. Problemas mós frecuentes de acceso a la información en un hospital. Criterios y soluciones adoptadas en el Hospital Marqués d e Valdecilla de Santander. Toda Hasp 1995; 1122): 3· la historia clínico es propiedad del médico cuando éste ejerce la profesión "por cuen ta propio" . Y es propiedad de la institución sani toria cuando el médico actúa "por cuenta ajena", como es el caso de los profesionales que trabajan en el Sistema Nocional de Salud , por ejemplo. Ninguna ley otorga lo propiedad de la historia clí- 41-4. 9. Curiel Herrera J la confidencialidad y el secreta profesional en la historia clínica . Med Clin (Barc) nica al paciente . 1997; 10814): 143-5 . 4· El paciente tiene derecho a conocer todo la información que se obtiene respecto o su salud y tiene derecho a obtener una copia de su historia clínica, excluyendo aquellos datos aportados por terceros y aquellos datos de terceras personas contenidos en los historiales médicos. J la ley y la informótica sa nitaria : algunas cuestiones. Revista de Administración Sanitaria 1999; 111110): 85-97. 10. Sónchez Cara 11. Giménez Hernóndez FJ. Ley General de Sanidad . Ed ición anotada . Ley Orgónica de medidas especiales en materia de Salud Pública. Madrid: Publicaciones, Documentación y Biblioteca. Ministerio de Sanidad y Consuma; 1986. 5° Sólo en interés del propio paciente o de la colectividad puede el médico desvelar los datos relativos al enfermo obtenidos en un acto médico profesional. En caso de no poder discernir en conciencia el interés prevalente, el médico deberó solicitar a la autoridad judicial la dispensa del deber del secreto profesional. 12. Comisión Central de Deontología , Derecho Médico y Visado . Código de Ética y Deon tología. OMC Diciembre 1999; 67 : 21-3l. 6· Únicamente en el País Vasco se han es tablecido legalmente los plazos de conservación de los documentos de la histaria clínica . 13. Ángel Yógüez R de. Problemótico de la historia Clíni ca. En : Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo. Infarmación y Documen ta ción Clínica . Volumen 1. Madrid : Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998: 95-170. 14. Aulló Chaves M, Pelayo Pardos S. la historia clínica . 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