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Artículo de Investigación Muerte o Daño Neural por Anestesia en Pacientes de Bajo riesgo. Análisis de 25 casos y del Impacto a Largo Plazo en los Anestesiólogos. Dr. Víctor M. Whizar-Lugo*, Dr. Roberto Cisneros-Corral*, Lic. Jesús A. Maldonado-Romero** Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Medico del Noroeste Tijuana, B.C., México **Abogado Consultor Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Medico del Noroeste Tijuana, B.C., México Dirección del primer autor: Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Medico del Noroeste Misión de San Diego 1527-306 Tijuana, B.C., México
[email protected] www.anestesia-dolor.org
Resumen Aunque la anestesia es un procedimiento seguro, tienen una mortalidad de 1 por cada 10,000 casos. Existen por lo menos cuatro causas comunes de falla por anestesia que son responsables de la mayoría de las muertes: intubación difícil, broncoaspiración, ventilación inadecuada, y falla de restitución de volumen. Objetivo. Revisar las muertes por anestesia y daño neurológico severo en pacientes de bajo riesgo anestésico, de los factores implicados y el impacto en los anestesiólogos involucrados. Método. Se trata de un estudio prospectivo, observacional en el cual se revisaron las muertes de 25 pacientes ASA 1 y 2 que murieron en Tijuana de 1985 a 1990 debido a complicaciones por anestesia. Los expedientes médicos y legales se analizaron para determinar las circunstancias, hechos y factores involucrados. También analizamos el impacto a largo plazo de estas muertes en los anestesiólogos involucrados. Resultados. Hubo 25 casos de daño neural severo o muerte por anestesia; 8 hombres, 14 mujeres, con edad de 2 a 69 años (media 35.5), 16 casos fueron manejados con anestesia general (14 muertos, 1 daño cerebral severo 1 daño motor) y 9 con regional (4 muertes, 4 daño neural periférico, 1 daño cerebral). Hubo error humano en 24 casos (17 del anestesiólogo, 4 de la enfermera, 2 de personal no médico). Hubo 9 demandas y un anestesiólogo se suicidó. Discusión. El error humano fue la causa más frecuente de muerte o daño neurológico en nuestros casos de bajo riesgo. Aunque nuestros resultados son incompletos, muestran la necesidad que existe para desarrollar un sistema local orientado a disminuir la morbimortalidad por anestesia en nuestra ciudad. Palabras clave: Muerte, daño neural, anestesia, bajo riesgo
Abstract Although anesthesia is a safe procedure, there is a related mortality rate of one death per 10,000 anesthesias. There are at least four common failures in anesthesia management that are responsible for the majority of deaths: difficult intubation, bronchial aspiration, inadequate ventilation, and insufficient volume substitution. Objective. To review anesthesia deaths and severe neurological damage in low risk cases in our city, as well as review of the involved factors and the impact on the anesthesiologists. Methods. A prospective review of 25 mortality cases, ASA 1-2, who © Anestesia en México 2007;19(2): 88-98
died in Tijuana between 1985 and 1990 due to anesthesia complications. The medical and legal charts were analyzed for the circumstances, facts, and factors involved. We also analyzed the impact of those incidents on the involved anesthesiologists. Results. There were 25 cases of severe neurological damage or deaths related to anesthesia; 8 males and 14 females, aged 2 to 69 (mean 35.5), with 16 cases related to general anesthesia (14 death, one severe damage, one localized motor damage) and 9 cases related to regional anesthesia (four deaths, four with peripheral nerve damage, and one with brain harm). Human error was involved in 24 cases (anesthesiologist 17, nurse 4, and clerical or administrative responsibility in 2). Nine cases resulted in demands, and one anesthesiologist committed suicide. Discussion. Human error was the cause of most anesthesia related deaths or neurological damage in low risk patients. Although our results are not complete, they have shown that there is a need to develop a local system to decrease anesthesia related mortality and morbidity in our city. Key words: Death, neurological damage, low risk anesthesia cases
Introducción
H
ace poco más de 150 años se administraron las primeras anestesias con un esparadrapo de algodón impregnado con éter o cloroformo líquido aplicados en la nariz de los pacientes. Desde entonces la anestesiología evolucionó hasta considerarse una de las especialidades más seguras de la medicina actual. Los avances en el conocimiento de la fisiología, la fisiopatología, la farmacología, así como de la tecnología médica, han hecho posible que pacientes considerados como de alto riesgo puedan ahora ser intervenidos con un margen de seguridad de excelencia. Los años de 1980-1990 serán recordados por los anestesiólogos como la Década de la Seguridad,1 ya que durante ese lapso se dieron varios movimientos internacionales encaminados a disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias a la anestesia. En 1985 los hospitales de la Universidad de Harvard aprobaron las reglas para la vigilancia transoperatoria, y estas recomendaciones fueron adoptadas por la American Society of Anesthesiologists (ASA) en 1986. La reunión de Viena en 1986, donde un grupo de expertos discutieron sobre mortalidad y morbilidad en anestesia, se publicó en 1988;2 mostraron cifras muy diversas según sus países de origen y se establecieron tres hipótesis; a) La proporción de informes se relaciona con el método para colectar los datos, b) Las cifras de morbimortalidad son aproximadamente las mismas en los países que tienen similar expectativa de vida, c) La comunidad anestésica de un país dado reduce sus cifras de morbimortalidad por anestesia a un nivel aceptable para la sociedad utilizando técnicas acordes con su cultura médica y tradiciones históricas. En 2005 Arbous y cols.3 revisaron 869,483 pacientes y encontraron que en el periodo posoperatorio de 24 horas hubo 8.8 muertos por 10,000 anestesias, cifra más elevada que las que informó Cooper en 1986. Estos autores encontraron factores estadísticamente significantes con menor riesgo de daño por anestesia; protocolo y lista de revisión del equipo de anestesia, documentación de la revisión del equipo, disponibilidad directa de un anestesiólogo, no cambios del anestesiólogo durante el procedimiento, presencia de una enfermera anestesista de tiempo completo, dos personas presentes durante los casos de emergencia, revertir los relajantes musculares y opioides, y manejo del dolor post postquirúrgico. En nuestro país se ha hecho hincapié en la seguridad del ambiente de los quirófanos,4 y se elaboró la Norma Oficial Mexicana 170 para la práctica de la anestesiología, documento gubernamental que estandariza los mínimos
de seguridad que garantizan una práctica anestesiológica segura.5 Esta norma se actualizó y es ahora obligatoria para todos los anestesiólogos y residentes de anestesia en entrenamiento. Las cifras de mortalidad peri anestésica son variables y multifactoriales. En México, algunos grupos tienen estudios programados de mortalidad por anestesia desde la década de los 1970,6 otros investigadores se han interesado en el estudio de los factores de riesgo y la mortalidad por anestesia,7,8,9 y ya existe una apertura franca hacia el control de calidad en nuestra especialidad, lo cual está dando beneficios. No obstante estos hechos, las muertes y/o el daño neural central o periférico secundarios a anestesia se presentan en nuestro medio con frecuencia desconocida, y tal vez con variabilidad por regiones geográficas, tipo de hospitales, y disponibilidad de recursos. El riesgo de que se presente un accidente anestésico o una reacción desafortunada a las drogas anestésicas y/o coadyuvantes de la misma, tiene una incidencia variable que está dada por múltiples factores, entre los cuales resaltan por su importancia: la pericia, la responsabilidad y los conocimientos del anestesiólogo, la disponibilidad de equipo de monitoreo perioperatorio y la calidad de los cuidados en las salas de operación, en las zonas de recuperación anestésica, y en las salas de terapia intensiva. Las posibilidades de error humano durante la administración de una anestesia varían de un 28.5% a 82%,10,11,12 faltas que pueden ser corregibles cuando se reúnen los estándares óptimos recomendados por varios centros hospitalarios y algunas organizaciones de anestesiología.3,5,13,14 En 1848 se publicó la primera muerte relacionada con la anestesia;15 desde entonces la mortalidad secundaria a procedimientos de anestesia ha sido motivo de numerosos estudios, y varía según los autores, las fechas y los sitios de los informes.1,3,6,9,10 Hace 30 años la frecuencia oscilaba entre una muerte por cada 5,000 a 10,000 anestesias en pacientes hospitalizados, a menos de una fatalidad por cada 10,000 casos en enfermos ambulatorios. Estas cifras de mortalidad se abatieron en Inglaterra, Estados Unidos de Norteamérica, Europa, y en algunos países de oriente.1,10,11, 16,17 Los factores de riesgo se multiplican cuando no se siguen los lineamientos ya establecidos, cuando el grupo quirúrgico, en especial el anestesiólogo, tienen un exceso de confianza, de fatiga, o su preparación es inadecuada. Los factores de estrés son determinantes en el error humano. Se conoce que la posibilidad de muerte perioperatoria es más © Federación Mexicana de Anestesiología, A.C.
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alta en pacientes con clasificación ASA 3-5; sin embargo, se ha demostrado que en pacientes con alto riesgo y cirugía electiva, la morbilidad intraoperatoria varía del 15 al 39%, y la mortalidad por anestesia puede ser tan baja como cero cuando la evaluación y preparación preoperatorias son hechas por anestesiólogos.18 La frecuencia de daño neural o la muerte por anestesia en pacientes ASA 1-2 no son habituales. Cuando ocurren accidentes anestésicos en este grupo de pacientes constituyen una catástrofe para el enfermo, su familia, el grupo médico y en especial, para el anestesiólogo. Se informan 25 casos de muerte o daño neural irreversible, que fueron secundarios a procedimientos anestésicos en pacientes ASA 1-2, que sucedieron en un período de 5 años en la ciudad de Tijuana, y cuyos efectos sobre los anestesiólogos involucrados se siguieron durante 15 años. Se hacen consideraciones sobre los factores concomitantes en el error médico, así como se discuten algunas recomendaciones para mejorar la atención de las personas con bajo riesgo que por algún motivo tengan que ser sometidas a procedimientos de diagnóstico o terapéutica que requieran de anestesia. Se discute el impacto total que una muerte por anestesia provoca en el anestesiólogo involucrado y su entorno.
Material y método Se colectaron de forma prospectiva los datos de 25 personas que fallecieron o desarrollaron daño neural secundario a procedimientos anestésicos en el periodo comprendido entre 1985 a 1990, y que por algún motivo fueron consultados con alguno de los autores. El acopio de la información se extendió más allá del periodo de tiempo cuando sucedieron los eventos debido a la dificultad para recabar la información de cada caso. El estudio incluyó pacientes anestesiados en diferentes hospitales, clínicas, unidades de cirugía ambulatoria y consultorios médicos o dentales del medio gubernamental y privado. Los anestesiólogos involucrados en el manejo de estos pacientes fueron observados durante un periodo máximo de 15 años después del incidente, con el objetivo de determinar sus condiciones legales, laborales, morales, y económicas. Debido al tipo de información, la manera de recolectar el historial de cada caso en particular fue confidencial, manteniendo el nombre del anestesiólogo y su equipo quirúrgico anónimos, con excepción de los casos con demanda y en los que la información fue voluntaria, o a través de los juzgados locales. Fue difícil de agrupar los datos recopilados debido a la poca cooperación de la mayoría de los profesionistas implicados, así como la no disponibilidad de expedientes clínicos confiables. Los criterios para incluir cada caso fueron los siguientes: a) Muerte o daño neural secundarios al procedimiento anestésico, b) Pacientes que correspondieron a la clasificación ASA 1-2, y c) Casos en los cuales se pudo averiguar el 70% o más de los datos que se analizan en esta investigación. Los datos que se buscaron fueron en las siguientes áreas: 1) Características del paciente, 2) Tipo de cirugía, 3) Técnica de anestesia, 4) Falla que ocasionó el desastre , 5) Evolución del daño, 6) Aspecto legal, 7) Calidad del sitio donde sucedió el evento y 8) Características del anestesiólogo (Tablas 1 y 2). Los casos 90
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se dividieron en dos grupos; 1) Daño neural o muerte por anestesia general y 2) Daño neural o muerte secundarios a la anestesia regional.
Resultados De 1985 a 1990 se revisaron 25 casos que reunieron los criterios de inclusión. Estas 25 personas no son el total de los individuos que fallecieron o desarrollaron daño neural por anestesia. Hubo otras fatalidades en el periodo de estudio, que debido a las condiciones en que se presentaron no fue posible recabar datos suficientes para incluirlos en esta investigación. Hubo ocho personas del sexo masculino, 14 del sexo femenino, y en tres no se encontró el dato a que sexo pertenecieron. La edad varió de 2 a 69 años (media de 35.5). En cuatro no se encontró registro de la edad. Todos, menos tres personas se sometieron a procedimientos quirúrgicos electivos que no implicaban riesgos mayores. Hubo 16 casos de anestesia general, de los cuales 14 fallecieron, uno desarrolló severo daño cerebral difuso, y otro secuelas de daño motor localizado. En el grupo de anestesia regional hubo 9 personas; cuatro fallecieron, cuatro desarrollaron daño neural periférico (dos con síndrome de dolor regional complejo, y dos con daño motor), y un caso con daño cerebral irreversible (Tablas 1 y 2). En 24 pacientes se comprobó error humano del anestesiólogo (n=17), de la enfermera (=4), del personal administrativo o del personal de intendencia (n=2). Las causas de muerte variaron por técnicas inapropiadas, broncoaspiración, sobredosis, descuido, problemas de vía aérea, fatiga del anestesiólogo. Un enfermo (caso 16 del grupo de anestesia general) se pudo probar que el paciente era adicto a cocaína, habito que negó al ser interrogado por el anestesiólogo. Hubo un paciente que desarrolló hipertermia maligna, un caso de alergia al látex (Tablas 1 y 2). Hubo 21 anestesiólogos implicados en estos 25 pacientes; uno atendió dos enfermos, otro era un médico general habilitado como anestesiólogo, y en otro caso no había un anestesiólogo presente. De estos 21 médicos anestesiólogos 9 (42.6%9) estaban certificados por el Consejo Mexicano de Anestesiología y 13 (61.9%) no poseían este certificado. En 9 (36 %) hubo demanda legal y en 6 se tuvieron que pagar los daños. Un anestesiólogo que participó en dos muertes fue consignado, y perdió su libertad temporal. A este colega se le canceló en forma definitiva su licencia para ejercer medicina. Otro anestesiólogo demandado perdió su caso, y cuatro años después se suicidó con una sobredosis de fentanil. Tres anestesiólogos demandados fueron absueltos y se encuentran con una práctica en apariencia normal dentro de la anestesiología, y no han tenido otro accidente. El resto de los anestesiólogos implicados y que no recibieron demandas tienen una vida profesional/familiar normal, y solo uno de ellos tuvo otro accidente de mala práctica profesional, sin muerte del paciente.
Tabla 1. Muerte o daño neural por anestesia general Caso
Sexo/ edad
Anestésicos
Error/Tipo de hospital
Evolución del paciente
Demanda
Anestesiólogo Certificado
Evolución del anestesiólogo
Intubación esofágica Falleció No Si Normal U.C.A. Hipertermia maligna 2 F/? Halotano Falleció No Si Normal U.C.A. Sobredosis de opioide en Isofluorano3 M/28 postoperatorio D.C.I. No No Normal nalbufina U.C.A. Irresponsable 4 ¿/10 Propanidida Falleció Si* No Normal Consultorio dental Error en la conexión de N2O 5 M/9 Halotano Falleció Si* No Normal Hospital 2do nivel Broncoaspiración 6 F/60 Halotano Falleció No No Normal U.C.A. Alergia a látex 7 M/2 Halotano Falleció No Si Normal U.C.A. Descuido, UCI 8 F/69 Enfluorano Falleció No Si Normal Hospital 2do nivel Descuido por fatiga 9 ¿/? Halotano? D.M.** ¿ No Normal Hospital 2do nivel Técnica 10 F/50 ¿ Falleció Si* No Normal Clínica Administrativa 11 M/4 Halotano Falleció Si*** Si Suicidio Hospital 2do nivel Técnica/Depresión respiratoria 12 F/55 Tiopental Falleció No Sin Se desconoce Hospital 2do nivel Tiopental, Intubación esofágica 13 M/30 Falleció No No Normal succinilcolina Clínica Tiopental, Intubación esofágica 14 M/56 Falleció No Si Normal pancuronio U.C.A. Extubación trans anestésica 15 F/32 Isofluorano Falleció Si Si normal U.C.A. Broncoaspiración post 16 F/35 Isofluorano anestésica Falleció Si* No Suicidio Hospital 2do nivel DCI= Daño cerebral irreversible. DM = Daño motor. Si* = Demanda que progresó y hubo que pagar daños. Si*** = La demanda favoreció el suicidio. U.C.A. = Unidad de Cirugía Ambulatoria 1
M/54
Tiopental, pancuronio
Tabla 2. Daño neural y muerte por anestesia regional Error/Tipo de Anestesiólogo Evolución del Evolución Demanda hospital certificado anestesiólogo Sobredosis 1 M/43 Raquia-lidocaína Muerto Si No Normal Clínica privada Sobredosis 2 F/? Raquia-lidocaína DCI Si No Normal Hospital Sobredosis 3 F/40 Raquia-lidocaína Muerto Si* No Retiro Hospital Sedación, descuido 4 ?/? Raquia, tetracaína Muerto No No Retiro Hospital Sedación, descuido 5 F/53 BPD, lidocaína Muerto No No** Normal Clínica Técnica 6 F/29 BPD, lidocaína DNMP No Si Normal Hospital Técnica 7 F/29 BPD, lidocaína DSR No No** Normal Hospital Técnica 8 F/40 BPD, lidocaína DSR No Si Normal Hospital Técnica 9 F719 BPD, lidocaína DNMP No No Normal Clínica DCI = Daño cerebral irreversible. DNMP= Daño neural motor periférico. * = Demanda que si procedió. ** = Anestesista práctico. DRC = Dolor regional complejo Caso
Sexo/Edad
Técnica-Drogas
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Discusión La morbimortalidad por anestesia ha disminuido en las últimas tres décadas gracias al advenimiento de nuevas drogas anestésicas y fármacos adyuvantes, así como al apoyo técnico en la vigilancia continua y fehaciente de las constantes fisiológicas de los pacientes. La introducción obligatoria de la oximetría de pulso y del capnógrafo son determinantes en la detección temprana de anomalías en la ventilación peri anestésica, que con frecuencia eran la causa inicial de un accidente. Otro factor determinante en la disminución de las muertes por anestesia ha sido el desarrollo de novedosos dispositivos para el manejo de la vía aérea. La introducción de normas oficiales para el ejercicio de la medicina, en especial de la anestesia,5 es otro de los elementos que han favorecido la baja en la morbimortalidad. Debido a que en nuestra casuística el numerador no incluye todos los casos de daño neural irreversible, o muertes ocurridas por anestesia en el período estudiado, y adolece del denominador (anestesias impartidas en el tiempo de recolección de casos), no es posible establecer la mortalidad real en nuestra región para ese periodo en el cual ocurrieron estas muertes. Esta serie de errores y eventos descritos en este artículo solo muestra una parte de la problemática local en el periodo en que ocurrieron los incidentes, a semejanza de la punta de un témpano de hielo, donde el tamaño real del témpano es desconocido. Esta situación de no conocer el 100 % de las muertes ocurridas y de las anestesias impartidas se ha reportado en otros estudios de morbimortalidad por anestesia, lo cual hace difícil de obtener datos estadísticos creíbles y comparativos. No obstante estas limitaciones, se sabe que la tendencia a que estos eventos disminuyan es cierta. No obstante estas limitaciones, el análisis de estos casos desventurados es de gran valor, ya que se identifican los errores cometidos, y se pueden hacer recomendaciones para prevenir casos semejantes. Por otra parte, el seguimiento a largo plazo de los colegas involucrados, muestra que las muertes por anestesia tienen un impacto en el anestesiólogo, que puede incluso, ser un factor que induce al suicidio, o a un cambio positivo como en dos colegas que decidieron cambiar su actitud receptiva por el estudio y actualización continua. Se sabe que los pacientes con riesgo elevado, en especial aquellos con enfermedades cardiovasculares19 son un reto especial para el anestesiólogo y tienen una incidencia más elevada de morbimortalidad, aunque los estudios disponibles muestran cifras muy variables, por lo que la incidencia calculada de una mala evolución trans y postanestésica pudiera no ser precisa.20 Cuando este tipo de enfermos con riesgo alto se complican por anestesia, las muertes no suelen atribuirse al anestesiólogo, lo cual modifica la apreciación correcta de la morbimortalidad. Por otro lado, los pacientes ASA 1 y 2 tienen un riesgo bajo de morir en el periodo perianestésico, y cuando esto sucede, la mala evolución suele atribuirse a un error de anestesia. Este último escenario está representado en nuestra serie por varios pacientes. 92
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La discusión se hace por separado en los grupos de anestesia general y regional, y se analizan algunas consideraciones especiales en los apartados que se consideran de importancia capital.
Anestesia general La mortalidad relacionada a anestesia general tiene un rango estimado alrededor de una muerte por cada 10,000 procedimientos, y se le relaciona a cuatro factores: intubación difícil, broncoaspiración, ventilación inadecuada, y falla en la sustitución volumétrica.18 Antes de 1980 la morbimortalidad por anestesia general se relacionaba mucho con el manejo de la vía aérea; intubación difícil e intubación inapropiada. El uso rutinario de la oximetría digital y el uso cada vez más frecuente de la capnografía disminuyeron en forma significativa estos dos factores como causas de problemas anestésicos. El advenimiento de la intubación endotraqueal fibroscópica, al igual que el uso de la mascarilla laríngea, el combitubo, el tubo laríngeo y otros aditamentos que facilitan el manejo de la vía aérea, tuvieron un impacto positivo en la resolución casi definitiva de la vía aérea de difícil manejo. En los casos estudiados en este informe hubo dos intubaciones esofágicas inadvertidas. Estos dos pacientes no estaban monitorizados con capnografía ni oximetría de pulso, y los anestesiólogos involucrados se aferraban a que los pacientes habían sido bien intubados en la tráquea y no solicitaron apoyo. El tercer caso de mal manejo de la vía aérea fue una joven que se extubó accidentalmente durante la cirugía. Esta paciente fue re intubada pero desarrolló lesión cerebral y falleció posteriormente. Los demandados pagaron los daños por homicidio no doloso y no tuvieron repercusiones personales posteriores. Hubo dos muertes por broncoaspiración; uno en una Unidad de Cirugía Ambulatoria donde el familiar le dio de comer al paciente y la enfermera no se percató del hecho. No había un anestesiólogo presente, no hubo demanda. El otro caso falleció en un hospital de gobierno de segundo nivel; el anestesiólogo perdió la demanda y años después este colega se suicidó, sin que se pudiera establecer una causaefecto con su paciente fallecida. La falla en la administración errónea de gases anestésicos es una causa rara, pero importante de daño que puede ocasionar lesión cerebral irreversible o muerte. El estudio de Caplan y cols.21 se hizo en Estados Unidos de Norteamérica con los datos de reclamo por mala práctica que se colectan de forma estándar en ese país. Estos investigadores analizaron las demandas relacionadas a la administración errónea de gases anestésicos, y encontraron una incidencia del 2% en relación a todas las demandas de su base de datos. El uso inapropiado del equipo o errores humanos relacionados con la preparación, mantenimiento o despliegue de los equipos médicos fueron los factores usuales, si bien, el uso inadecuado del equipo médico fue tres veces más frecuente. En nuestra serio hubo un caso de conexiones erróneas de la fuente de N20, lo cual produjo que un infante falleciera por hipoxia por difusión prolongada y lesión cerebral irreversible, ya que este gas produce vacuolización y muerte neuronal irreversible.22,23 Este tipo de errores suceden
debido a conexiones inapropiadas, al confundir el sitio de entrada de oxígeno y del N2O, por lo común por personal de mantenimiento que desconoce de las claves internacionales de los colores de los gases, y forzan las entradas de ambos gases. Si no existen oxímetros de línea el diagnóstico de este error puede retardarse, y ocasionar hipoxia por difusión en unos minutos, con daño cerebral irreversible. Se encontró un caso de hipertermia maligna, que no fue manejado en forma correcta, no obstante que existía en el medio una “línea telefónica caliente” que señalaba los lineamientos iniciales del manejo de esta entidad, y facilitaba dantroleno suficiente para las primeras 24 horas de manejo. Un paciente con sobredosis de opioide en el postanestésico inmediato que no fue vigilado por la enfermera, tuvo daño cerebral severo por hipoxia.
Anestesia regional El riesgo de daño neural después de una cirugía bajo anestesia regional es muy bajo, pero existe en la anestesia espinal neuroaxial, con dosis única o intermitente, o cuando se utilizan bloqueos periféricos extra espinales.24,25,26 Los factores que contribuyen al daño neurológico durante la anestesia por vía subaracnoidea, en especial la técnica continua con colocación de un catéter subaracnoideo son aún muy controvertidos: a) distribución anómala de la inyección produciendo exposición prolongada de las estructuras neurales a concentraciones altas de anestésicos locales y aditivos, b) daño mecánico con la aguja y/o el catéter, c) posición inadecuada de la aguja o del catéter con posible inyección de medicamentos dentro del tejido nervioso, d) factores no relacionados con la técnica anestésica como p/ej.: cambios de posición que afectan el flujo arterial o drenaje venoso espinal, hipotensión arterial, enfermedades preexistentes (vasculares, inflamatorias, infecciosas, degenerativas, neoplásicas, metabólicas, etc.), drogas sistémicas y factores anatómicos y finalmente e) incidentes operatorios que produzcan isquemia o daño neurológico espinal. Durante la reunión de trabajo de la American Society of Regional Anesthesia celebrada en Milwaukee Estados Unidos de Norteamérica, en agosto de 1993 surgieron algunos lineamientos que se recomendaron para el “uso seguro” de la anestesia espinal continua, y además se publicó un suplemento en la revista Regional Anesthesia and Pain Management en 1993 que revisa aspectos interesantes de la anestesia espinal continua incluyendo sus complicaciones. Una costumbre muy extendida en nuestro medio es la de rotar la aguja de Touhy, una vez que su punta ha sido colocada en el espacio epidural, con el fin supuesto de asegurar una distribución del anestésico local en todas las direcciones (cefálica, caudal, izquierda y derecha); sin embargo ha sido demostrado que esta rotación no es necesaria para asegurar una distribución óptima del anestésico local, y por otra parte, se ha visto que el girar la aguja epidural facilita lesionar la duramadre lo cual posibilita la inyección subdural o subaracnoidea del anestésico local. Otra costumbre es la instalación de catéteres epidurales para analgesia intra y\o postoperatoria que son colocados bajo anestesia general nulificando las respuesta verbal y\o
motora que se presentan cuando la punta de la aguja o el catéter están lesionando estructuras neurales radiculares o intrarraquídeas. La prudencia dicta que no es recomendable, salvo condiciones muy especiales, colocar agujas o catéteres epidurales o subaracnoideos en pacientes adultos bajo anestesia general.27 Finalmente, nunca seremos demasiado insistentes en repetir que la vigilancia de los pacientes con anestesia regional, en especial, la anestesia o analgesia epidural continua, debe de ser mejor que la que se brinda en la actualidad.
Consideraciones especiales Los cambios en la sociedad moderna, la frecuencia creciente de demandas por atención médica inadecuada, la competencia profesional deshonesta, y el elevado costo de la vida son solo algunos de los factores que nos hacen ser más cautos en la prestación de nuestros servicios como anestesiólogos. La credencialización establecida por las dependencias gubernamentales encargadas de regular la práctica de la medicina, la certificación y re certificación por organismos que estandaricen los conocimientos de los individuos que practican la medicina, en nuestro caso la anestesiología, la educación médica continua son algunas de las necesidades que deben de ser impulsadas por todos los programas gubernamentales o privados que forman especialistas, así como por los organismos que agrupan a los mismos después de que han terminado su entrenamiento. La preparación como especialistas en anestesiología siempre puede ser mejor; no importa cual sea nuestra condición actual, esta es susceptible de deteriorase si no tenemos en nuestra rutina un sistema efectivo de educación médica continuada que nos mantenga actualizados para beneficio de nuestros pacientes y de nosotros mismos. Bajo estos conceptos, no es posible comprender la tendencia que existe en algunos países, incluyendo el nuestro, para considerar a la anestesiología como una actividad técnica que puede ser ejercida por personas que no son médicos, o por médicos sin entrenamiento formal en anestesiología. Por otro lado, es una fortuna que los programas de entrenamiento de postgrado en anestesia en México hayan sido extendidos a tres y hasta cinco años, cuando se incluye una subespecialidad. La licencia actual para ejercer la anestesiología en México se basa en un entrenamiento hospitalario y universitario con duración mínima de tres años, después de haber concluido la carrera de medicina, quienes otorgan un certificado de especialista en anestesia. Esta licencia es expedida por la Secretaría de Educación Pública, a través de su Dirección General de Profesiones, y puede ser avalada en cada Estado de la República. De esta manera, se requieren de un mínimo de 10 años de estudios universitarios para alcanzar esta licencia. El Instituto Mexicano del Seguro Social, una institución gubernamental que se encarga de dar servicios médicos a un amplio sector de los mexicanos, ha creado programas irregulares de entrenamiento en anestesiología. La idea de esta institución es la formación de anestesiólogos para cubrir áreas rurales, sin importarles una selección meticulosa de los médicos candidatos a estos programas. El resultado ha sido la producción de anestesiólogos con deficiencias © Federación Mexicana de Anestesiología, A.C.
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en su formación básica, que en muchas ocasiones mejoran su conocimiento a través de programas educacionales de postgrado. En algunos hospitales militares se entrenan técnicos en anestesia, los cuales solo puede ejercer dentro de sus instituciones, y no están licenciados para la práctica privada de la anestesiología. Certificación y re certificación en anestesiología. La calidad del cuidado médico debería de tener un mínimo indispensable con un nivel muy elevado de conocimientos y habilidades. Esta calidad debería de estar normada por un estándar que garantice que un profesional de la anestesiología tiene conocimientos, habilidades y calidad moral suficientes para realizar los procedimientos anestésicos que requieran los diversos procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico. Estos atributos no garantizan que no existan errores durante los procedimientos de anestesia, pero se ha probado que estos disminuyen. En nuestro país existe un programa único de entrenamiento en anestesiología (PUEA) que ha sido adoptado por las Universidades y los Sistemas de Salud dependientes del gobierno. Desafortunadamente este programa no se cumple en su totalidad, lo cual resulta en especialistas con diferente nivel de entrenamiento. El Consejo Mexicano de Anestesiología (CMA) es una asociación civil constituida en 1973 y que tiene registrados unos 7000 anestesiólogos, pero no participa en programas de entrenamiento o actualización, y solo se concreta a examinar los conocimientos de los anestesiólogos que en forma voluntaria solicitan su ingreso a este organismo. La evaluación del CMA es escrita y oral, con un grado de dificultad acorde al PUEA. Esta forma de evaluación tiende a validar un estándar de conocimientos mínimos para estar certificado en anestesiología en nuestro país, pero no otorga una licencia con carácter legal. No hay datos que comparen la calidad de atención de sus agremiados vs. la atención que brindan los anestesiólogos que no pertenecen al CMA. Al tratar de establecer el papel de los Consejos de Especialidades en la calidad de atención, Brennan y cols.28 involucran tres grupos de evidencias; en el primero se incluye el examen de certificación, la evolución de los pacientes y las habilidades de los médicos. En el segundo grupo de evidencias involucran la teoría de la adaptación para prevenir los errores en el cuidado médico. La seguridad del enfermo se mejora al utilizar fórmulas para resolver problemas y cambios de actitud. En el tercer grupo estos autores mencionan a la certificación y re certificación y concluyen que este ¨estatus¨ debe de ser mantenido para mejorar la calidad de la atención médica. En nuestra serie, observamos que el número de anestesiólogos certificados por el CMA que tuvieron errores fue menor que los anestesiólogos no certificados; 9 (42.6%9) vs. 13 (61.9%). Estos resultados son acordes con Brennan y su grupo, ya que los incidentes ocurrieron con mayor frecuencia en los colegas no certificados. Es prudente mencionar que algunos de los anestesiólogos debidamente certificados cometieron faltas elementales, tal vez debidas a un exceso de confianza. En México existen poco más de 12,000 anestesiólogos, de los cuales unos 7000 están en el CMA. Estas cifran contrastan con otros países como Estados Unidos de Norteamérica, donde el 85% de los médicos con licencia pertenecen al consejo de su especialidad.29 El error humano. El saber no solo es acumular conocimientos, 94
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sino la práctica continua de estos. Por otro lado, la práctica con un mínimo de conocimientos propicia la iatrogenia. Nuevas habilidades son adquiridas y las existentes son mejoradas mediante la práctica continua, pero el equivocarse es intrínseco al ser humano.30 No obstante esta aseveración, hay que diferenciar entre los errores permisibles y las equivocaciones inadmisibles que pueden terminar en la muerte o daño cerebral severo, como se ilustra en algunos de estos pacientes, donde las sobredosis inadecuada por desconocimiento, el descuido, la extubación inadvertida, y la sedación inapropiada produjeron la muerte en varios pacientes. La prensa laica en Estados Unidos de Norteamérica ha considerado en repetidas ocasiones que los errores médicos producen en ese país entre 44,000 a 98,000 muertes anuales.28 El error humano es un factor común, que se debe de reconocer, de aceptarlo al tiempo que se le estudia. Se le ha vinculado con la inexperiencia, el cansancio, las prisas, el descuido y suele ser el factor más importante como detonador de incidentes, en especial en sujetos con menos experiencia.31 En aeronáutica los errores humanos causan o contribuyen a los percances en más de la mitad de los casos. El entorno donde ocurren estos accidentes es muy importante para determinar sus consecuencias.32 Al igual que en aviación, en anestesia se debe de cuidar el entorno, evitar la fatiga, y disminuir los errores apegándose a las guías clínicas y consensos de opinión. El Institute of Medicine de los Estados Unidos de Norteamérica33,34 ha hechos esfuerzos nacionales para elevar la seguridad en los servicios de salud; cambios en los sistemas de salud, estimular a las partes interesadas (accionistas, seguros médicos, sindicatos, organizaciones civiles y gubernamentales, etc) para que se comprometan en la seguridad del paciente, y motivaciones a los hospitales para adoptar las nuevas medidas de seguridad. Es vital acelerar la implementación de equipos nuevos, difundir las prácticas de seguridad en anestesia, entrenar a los miembros del equipo, y revelar y discutir ampliamente los casos de lesiones. No solo enfocarse en los colegas que cometen errores, sino en los defectos de los sistemas de atención a la salud. No existe en nuestro país un sistema semejante al Closed Claims de otros países, de tal manera que nuestras estadísticas sobre muerte o daño por anestesia se reducen a los casos informados, a los datos de la CONAMED donde solo llegan expedientes conciliatorios. De esta manera no se puede avanzar en lineamientos reales sobre la prevención en nuestro medio, y debemos de aptar las recomendaciones emanadas de otros países, donde con seguridad la problemática es diferente. Fatiga. El exceso de trabajo es un factor que con facilidad produce agotamiento, que en su máxima expresión se le conoce como síndrome de burn out. Un estudio Australiano realizado con los datos de la Australian Patient Safety Foundation 35 acumulados entre 1987 a 1997 demostró que la fatiga es uno de los factores asociado a los errores, especialmente en el cambio de jeringas. Otros factores de error donde se involucró la fatiga fueron la prisa, distracción, inatención y falla para revisar el equipo. En nuestra serie algunos de estos factores fueron determinantes. El relevo de los anestesiólogos y los pacientes ASA 1 y 2 fueron factores asociados a minimizar los riesgos de falla. Se hacen necesarios programas que alivien la fatiga, mejoren el sitio
de trabajo, así como la regulación de las horas totales de trabajo. Cirugía ambulatoria en consultorios médicos y dentales En nuestra serie identificamos una muerte en un consultorio dental; el caso 4 del grupo de anestesia general falleció y la demanda procedió ya que el anestesiólogo aceptó trabajar en un entorno que no cumplía con los lineamientos mínimos de ley. Al investigar este sitio se recabó información sobre las deficiencias del mismo ya que no contaba con equipo de anestesia ni forma de establecer un protocolo elemental de resucitación cardiopulmonar. El caso 12 del grupo de anestesia general se trató de un paciente sedado por el cirujano plástico en ausencia de un anestesiólogo, y que falleció de un infarto miocárdico. Este tipo de anestesia en procedimientos dentales o en oficinas de colegas cirujanos ha sido proscrito en diversos países y no está autorizada en México. Coldiron36 mencionó una serie de artículos amarillistas publicados en los periódicos sobre el peligro de los procedimientos realizados en oficinas médicas lo cual hizo que 31 Estados de Estados Unidos de Norteamérica iniciaran la restricción y regulación de estos procedimientos. En Florida hubo 43 complicaciones y ocho muertos en un periodo de 19 meses, siendo la liposucción bajo anestesia general la cirugía más frecuentemente complicada. La liposucción con técnica tumescente sin anestesia general no reportó complicaciones. Tampoco hubo incidentes cuando se utilizaron técnicas de sedación consciente o sedación o analgesia intramuscular. El registro de anestesia. La nota de valoración preanestésica, la hoja de registro de anestesia y las notas post anestésicas bien escritas en el expediente clínico no son la rutina habitual de los anestesiólogos, a sabiendas de que son los únicos escritos que documentan nuestro trabajo. De estas tres, el registro transanestésico es tal vez el mas importante. John Snow fue el primero en insistir en el registro acucioso y describió muchos signos durante anestesia; en 1848 narró observaciones detalladas sobre un adulto y un neonato. Este documento fue descrito por primera ocasión a fines del siglo XIX; Codman y Cushing, dos cirujanos del Massachusetts General Hospital establecieron la práctica del registro escrito de anestesia, que fue conocido como el registro del éter,37y desde entonces es utilizado alrededor del mundo. El registro manual es el más utilizado por ser accesible en cualquier sitio, fácil de completar y útil en el seguimiento transanestésico de los enfermos. A pesar de estas cualidades, es bien conocido que este tipo de registro suele no llenarse, llenarse incompleto, o ser ilegible, lo que ha condenado a muchos anestesiólogos demandados. En países desarrollados hay tendencia al registro computarizado, y algunos han ido aún mas allá sugiriendo un sistema que colecte y guarde la información en una “caja negra” similar a la de los aviones. Sanborn y cols.38 estudiaron la frecuencia de incidentes transanestésicos en 5,454 pacientes mediante registros anestésicos electrónicos computarizados y encontraron que en 473 hojas de anestesia hubo 494 incidentes, de los cuales 434 fueron reales en 413 pacientes. Cuando se comparó el informe computarizado con el reporte voluntario de los anestesiólogos acerca de estos incidentes, se encontró que solo18 eventos (4.1%) habían sido reportados. En los 413 casos con incidentes detectados electrónicamente hubo 29
muertes (7%), mientras que solo hubo 79 muertes (1.6%) entre los 5,041 casos sin incidentes transanestésicos. Un buen registro de anestesia puede ser la diferencia entre la condena o la libertad. Informe de incidentes críticos. En nuestro medio no es frecuente que se notifique a las autoridades superiores cuando hay un incidente crítico durante la anestesia, y es menos frecuente leer en nuestras revistas mexicanas de la especialidad el reporte de casos complicados. En los expedientes clínicos de los casos analizados en nuestra serie, solo cuatro tenían informes de incidentes críticos. Se ha demostrado en repetidas ocasiones que la actitud profesional de informar, registrar y comentar estos incidentes, son el primer paso para establecer algoritmos que tienden a identificar las causas que propician estos eventos. Liu y Koh39 diseñaron una investigación con el propósito de disminuir la mortalidad por anestesia, al identificar los factores comunes contribuyentes a los incidentes críticos o ¨casi críticos¨. En dos años estos investigadores encontraron 116 incidentes en 108 pacientes; los relacionados al manejo de la vía aérea ocuparon el 33.6%, seguidos por errores en la administración de fármacos en el 28.4%. Los incidentes fueron más frecuentes durante el mantenimiento y la recuperación de la anestesia, y en relación a errores humanos. Estos errores eran prevenibles en el 76% de los casos. El error humano, al igual que en nuestra serie, fue un factor determinante, y la mayoría de los incidentes ocurrieron durante el mantenimiento de la anestesia y en el periodo post anestésico inmediato. Descuido, déficit de atención a los pacientes, prisa, y falla de revisión del equipo de anestesia fueron comunes. El 76% de los incidentes se catalogaron como previsibles. El 33.6% de estos incidentes resultaron en paro cardiaco o alguna otra alteración fisiológica mayor, y en el 36.2% no hubo consecuencias adversas. En el estudio de Khan y Hoda40 hubo 1.58% de incidentes reportados en 20,819 anestesias. El 39% sucedieron durante la inducción, 51% en el mantenimiento y el 10% en la emergencia anestésica. El error humano estuvo presente en el 41%, error en el equipo en 50%. El 73% ocurrieron en pacientes ASA 1 y 2. Un estudio realizado en tres hospitales de Hong Kong durante 5 años investigó el papel de un programa donde los anestesiólogos informaban los incidentes y encontraron 1000 reportes, considerando que el 69% eran prevenibles, el error humano participó en el 76% y la violación a los estándares de la práctica de anestesia fue del 30%.41 Otro programa Japonés más reciente de información de incidentes transanestésicos42 encontró que los problemas más frecuentes involucran errores en la administración de drogas, manejo de la vía aérea y otros problemas respiratorios, daño dental, incidentes cardiovasculares, relacionados a bloqueo peridural, además de un grupo pequeño de incidentes varios. Este tipo de investigaciones concuerda con la idea de crear en todos los hospitales un programa que pida a los anestesiólogos el informe de los incidentes, ya que es una forma correcta de aprender de los errores, a la vez de que sirven de base para crear proyectos orientados a la prevención de los mismos. La máquina y los monitores de anestesia. No obstante los avances en la seguridad y la administración de la anestesia, se seguirán presentando complicaciones que pueden conducir © Federación Mexicana de Anestesiología, A.C.
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a la muerte o daño neural permanente. Es mandatorio pugnar por mejores equipos en nuestros centros de trabajo, con monitores completos conforme a la NOM-170 para la buena práctica de nuestra especialidad. Por otro lado, no se debe olvidar que un monitor indispensable es el anestesiólogo en la sala de cirugía cuidando de su paciente. Los “hábitos” del anestesiólogo. Una costumbre muy arraigada entre los anestesiólogos es la de abandonar al paciente en la sala de operaciones. Esto sucede con enfermos bajo cualquier técnica de anestesia, en la peor clínica o el mejor instituto de salud, en países desarrollados, en desarrollo, o en los no desarrollados. El más responsable de los anestesiólogos se ha visto en situaciones que lo han hecho abandonar a su enfermo, aunque sea por un momento, situaciones que ante un juicio legal seguramente perderán toda validez. Por fortuna la inmensa mayoría de los casos no tendrán un incidente desagradable a pesar de que el anestesiólogo desampare por un momento a su paciente. Sin embargo, este hábito ha costado la vida a miles de inocentes. Ronald Katz43 comentó que en sus 25 años de experiencia revisando casos de mala práctica anestésica de demandantes y demandados: “Aún no he revisado un expediente en el cual el anestesiólogo escriba que se salió de la sala de operaciones dejando al paciente abandonado”, y considera que esta conducta irresponsable del anestesiólogo es intolerable, haciendo que tanto el cirujano como el hospital adquieran responsabilidad legal cuando conocen de este hábito. Esta es una responsabilidad vicaria que es sancionada por la ley. Otra costumbre muy arraigada es la de leer durante la anestesia; algunos leen información general (deportes, modas, música, política, negocios) y otros leen sobre medicina (el caso que están manejando, un tema pendiente, la preparación de una charla, etc.). No importa el tópico de lectura, esta siempre es motivo de distracción de la atención, del tiempo que el anestesiólogo debe prestar a su paciente. Aún cuando se lea sobre el caso de ese momento, situación que en ocasiones es necesaria para resolver dudas de manejo, unos momentos de desatención han costado la vida de muchos pacientes. El caso típico ocurría antes del advenimiento de la pulso oximetría, cuando había una desconexión inadvertida de los circuitos de anestesia en ventiladores sin alarmas de presión de la vía aérea, lo cual propiciaba periodos variables de hipoxia o anoxia, y era el cirujano quien se daba cuenta de la hipoxia al identificar la sangre obscurecida en el campo operatorio. Otras costumbres erróneas del anestesiólogo que lo distraen de su tarea se enlistan en la tabla 3.
Aspectos legales. Cada ciudadano es legalmente responsable de las acciones que tome hacia otras personas. Si estas acciones dañan a esas personas de una forma directa o indirecta, entonces ese individuo responsable deberá de ser castigado. Los médicos no somos una excepción a estas reglas, por lo contrario, la sociedad nos juzga de forma rígida ya que la materia prima con la cual trabajamos es lo más preciado que tiene el ser humano: su vida. Al igual que en otros países, la prensa laica y los ministerios públicos en México nos consideran como un trofeo al cual hay que exhibir en público. El anestesiólogo debe de estar bien informado de todos los aspectos legales de su práctica profesional, de sus derechos, de los derechos de sus pacientes, sin que esto afecte su ejercicio profesional. Costos. En un período de cinco años en Estados Unidos de Norteamérica se pagaron 21 millones de dólares en daños ocasionados por anestesia, mostrándose que el promedio en demandas contra anestesiólogos fue de 159,000 dólares. En nuestro país no hay datos al respecto, pero es un sentir de algunos grupos que debido a la influencia norteamericana, las demandas por mala práctica de anestesia tienden a ser más frecuentes.44 Tampoco contamos con estudios epidemiológicos prospectivos o retrospectivos, con alcance nacional o regional, que hayan determinado la magnitud del problema. Sin embargo, la prensa nacional con frecuencia creciente informa de casos de muertes atribuidas a la anestesia. En Japón, donde el 70% de la anestesia es realizada por médicos no anestesiólogos, un análisis retrospectivo45 realizado entre abogados dedicados a casos de mala práctica médica, encontraron 112 casos entre 1973 a 1991, de los cuales 5 fueron de clínica del dolor, 5 no relacionados con anestesia, 38 estaban incompletos y 64 expedientes fueron analizados meticulosamente encontrando que en 89% el error humano fue la causa que determinó el incidente, siendo mas frecuente entre los no anestesiólogos (20 vs. 44) y durante anestesia general. Se encontró deficiencia substancial en el monitoreo transanestésico mencionándose que en ningún caso había oximetría de pulso ni capnografía, y algunos no se les había monitoreado la presión arterial ni el ECG. La temperatura no se registró en ningún paciente (hubo dos casos de hipertermia maligna). Las fallas mas frecuentes fueron el manejo inadecuado de la vía aérea, hipovolemia, falta de vigilancia y uso inadecuado de medicamentos. Impacto total que una muerte por anestesia provoca en el anestesiólogo y su entorno. Es necesario establecer un organismo, comité, legislación, norma o instrumento que se encargue de promover que
Tabla 3. Algunas costumbres inadecuadas del anestesiólogo en la sala de operaciones 1. Salirse del quirófano 2. Monitoreo inadecuado 3. Distracciones innecesarias a. Atender al personal de la sala de operaciones b. Leer, llamar por teléfono, usar computadora . c. Ver televisión, escuchar noticias d. Acomodar las lámparas e. Platicas inapropiadas con el cirujano y personal del quirófano 4. Asistir al cirujano 5. Asistir a la enfermera circulante
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todos y cada uno de los anestesiólogos mexicanos tengamos un elevado estándar de conocimientos y habilidades para poder ejercer la especialidad en las urbes metropolitanas o en el rincón más apartado del país. También es necesario que este instrumento de regulación vigile que los quirófanos y las áreas de recuperación cuenten con todos los lineamientos que dicta la NOM-170 para la práctica de la anestesiología. ¿A quien le corresponde esta difícil tarea? Nuestro estudio adolece de muchos datos de importancia, pero deja ver la necesidad de investigaciones futuras que provean de respuestas mas definitivas para modificar racionalmente nuestra conducta antes, durante y después de la anestesia, y así evitar muertes en los pacientes que nos confían su vida durante el periodo perioperatorio. Ya Hilton46 mencionó en el libro clásico de Fitzpatrick titulado La Enfermedad como Experiencia que ¨la muerte y el morir nos tocarán muy de cerca a todos nosotros, tarde o temprano, por lo común, como testigos de la última enfermedad de alguien muy cercano a nosotros, y por último cuando nuestra propia vida toque a su fin¨. Como profesionistas de la anestesiología, es nuestra tarea que la muerte no se personifique en los quirófanos y en las áreas de recuperación postanestésica, y cuando esto suceda, debemos revisar de una forma honesta nuestro proceder, para detectar el o los factores que facilitaron el incidente. Solo así podremos superar estos desafortunados eventos. Para quienes debaten el problema de la vida y de la muerte, es fundamental que al criterio técnico, aúnen la moral que exige la dignidad del hombre. Los anestesiólogos somos humanos y como tales, tenemos la posibilidad de cometer errores, de hecho, los vamos a cometer. No obstante que los médicos nos enfrentamos frecuentemente a la pérdida de nuestros enfermos, no estamos capacitados para comprender con suficiencia las complejidades de la muerte humana.47,48 George Bernard Shaw mencionaba que una vida haciendo errores es más honorable y útil que una vida gastada haciendo nada (The Doctor’s dilemma, 1913”), enunciado que carece de la mas mínima ética profesional en cualesquiera de las áreas del saber humano, muy en especial en medicina. Las implicaciones que tienen el daño neural y, sobretodo la muerte secundarios a la anestesia son devastadoras; es la muerte la que implica los daños mayores, no solo para quien fallece, sino para sus seres queridos que se enfrentan al dolor y a trascendentales cambios familiares que origina la pérdida de un familiar o un amigo; para el anestesiólogo y su familia que se enfrentan a la justicia, a la ética profesional y al desbalance económico. La sociedad misma y la reputación de la anestesiología en particular también se ven seriamente dañadas. Cuando la muerte es esperada dentro de la evolución de una enfermedad terminal o en un paciente de alto riesgo anestésico la respuesta obvia es la tristeza. Si no se está tan seguro de su final; la respuesta es una mezcla de esperanza, temor, valor, irritabilidad y congoja.45 En pacientes quirúrgicos con riesgo bajo, como los que analizamos en este artículo y en los cuales la muerte perioperatoria no está contemplada como parte de la evolución natural de la enfermedad, la respuesta es de furia, irritabilidad y agresión. La anestesia por sí misma no es un procedimiento curativo (con algunas excepciones como la anestesia general en el estado de mal asmático, los
bloqueos simpáticos con anestésicos locales en herpes dolor por zoster agudo, en distrofia simpática refleja, en dolor de miembro fantasma), por lo contrario, está clasificada dentro de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento y es tal vez por esta razón que un incidente no deseable es visto como un evento desgraciado más impactante que en otras especialidades.
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