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PROTOCOLO DE MANEJO DE ANEMIA EN HEMODIÁLISIS (10/02/08) UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA URONEFROLÓGICA. SECCIÓN DE DIÁLISIS HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA
Listado de anexos Anexo I •
Hoja de recogida de factores conocidos de Hiporespuesta a EPO
•
Hoja de Comorbilidades de los pacientes (Indice de Charlson)
Anexo II: Hoja específica de seguimiento de datos de anemia Anexo III: Protocolo de manejo de anemia: EPO y Ferroterapia Anexo IV: Protocolos de ferroterapia de carga y mantenimiento Anexo V: Ferroterapia: Algoritmo de diagnostico y tratamiento Anexo VI: Protocolo de estudio de Resistencia a EPO Anexo VII: Indicadores y estandares de anemia y ferroterapia Anexo VIII: Bibliografía utilizada
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ANEXO I Causas conocidas de Hiporespuesta o Resistencia a EPO Causas frecuentes Ferropenia absoluta (Ferritina < 100 ng/mL e IST < 20 %) Déficit funcional de Fe (IST < 20 % y CHr < 29 pg con Ferritina > 100 ng/mL) PCR > 5 mg/L spKt/V < 1,2 o URR < 60 % Uso de catéter
Problemas hematológicos Neoplasia hematológica y síndrome mielodisplásico Hemolisis Vit B12 < 150 pM/L o Ac. Fólico < 7 nM/L Hemoglobinopatías Aplasia pura de células rojas por AC neutralizantes antiEPO
Antecedentes no hematológicos iPTH > 300 pg/mL Pérdidas hemáticas Reinicio de diálisis tras Trasplante Hospitalizaciones frecuentes Intervención quirúrgica Neoplasia sólida
Fármacos IECA, ARAII Inmunosupresores Citostáticos Otras causas (especificar):
Puntuación en Número de Causas de hiporespuesta
Indice de Comorbilidades de Chalrson adaptado por Bedhu Usamos este indice por varias razones: • Por un lado es un indice ponderado y de los mas utilizados en la bibliografía para definir las comorbilidades de los pacientes específico de pacientes con ERC. • Se correlaciona con morbilidad y mortalidad. • Es el indice que utiliza el Registro de pacientes renales de la Coordinación Autonómica de Trasplantes.
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Enfermedad Coronaria (angor, IAM, evidencia angiográfica de enfermedad coronaria o antecedentes de angioplastia y/o cirugía de by-pass) Insuficiencia Cardiaca Congestiva Enfermedad Vascular Periférica ( incluye Aneurisma de Aorta >= 6 cm ) Enfermedad Cerebro vascular Demencia EPOC Enfermedad del tejido conectivo Ulcus péptico Hepatopatía Leve (sin hipertensión portal incluye hepatitis crónica) Diabetes mellitus sin evidencia de afectación de órganos diana
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Hemiplejia Enfermedad Renal moderada-severa (2 para pacientes en HD) Diabetes con afectación de órganos diana (retinopatía, nefropatía, etc.) Tumor sin metástasis (excluir si > 5 años desde el diagnostico) Leucemia (Aguda o Cronica) Linfoma
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Enfermedad Hepática moderada o severa
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Tumor Solido con metástasis SIDA ( no únicamente HIV positivo )
NOTA: Por cada décadasuperior a los 40 años de edad se añade 1 punto a la puntuación total (ej. si 52 años sumar 1punto) Se obtiene sumando el valor ponderado por cada una de ellas. Vamos a valorarlo con y sin inclusión de la edad puesto que no hay relación directa entre anemia y edad.
Puntuación Total del Índice de Charlson Puntuación sin tener en cuenta la edad
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ANEXO II Recogida de datos de pacientes en HD tratados con EPO iV Paciente: F. Nacimiento: Nº Historia: Nº Seguridad Social: Fecha
Fecha de inicio de HD: Hb diana según Comorbilidades y Factores de Hiporespuesta *
*
Hb / Hematocrito
IST / Ferritina C Hb reticulocitaria Vía Frecuencia
EPO
Dosis u/Kg/sem Frecuencia
Hierro IV
Dosis
Transfusión
Nº Fecha
Inicio de Tto con EPO IV
Reticulocitos % / totales
PCR Haptoglobina Vit B12 / Ac. Fólico Catéter BRC *Señalar los dos controles previos al inicio de hemodiálisis
Fecha Hb / Hematocrito Reticulocitos % / totales IST / Ferritina C Hb reticulocitaria Vía EPO
Frecuencia Dosis u/Kg/sem
Hierro IV Transfusión
Frecuencia Dosis Nº Fecha
PCR Haptoglobina Vit B12 / Ac. Fólico Catéter BRC
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ANEXO III Tratamiento de Anemia con EPO IV y Ferroterapia Grupo de pacientes previamente tratados con EPO s.c. 1. Valorar grado de anemia (Hb) al inicio de HD y ajustar dosis de EPO • Objetivos: − − − − − − − − − − −
Estabilizar Hb entre 10-12 gr/dl. A los 2-3 meses 11-12 Incrementar Hb entre 1-2 gr/dl/mes como máximo. Nunca mas de 1 gr. en cualquier periodo de 15 dias. Elegir dosis EPO según grado de anemia, estado metabolismo Fe y características paciente En ningún caso debe tolerarse mantener una Hb > 13 gr/dl en un paciente con enfermedad cardiovascular bajo tratamiento con EPO No retirar EPO, sino ajustar, si Hb < 13 gr/dl El cambio de EPO de via s.c. a la I.V. necesita una dosis 20-30 % mayor El Inicio de HD necesita 20 % de mayor aporte de EPO. Portadores de cateter precisan 20-30 % mas EPO que los que utilizan fistula Disminuir la dosis media de EPO para pacientes incidentes en HD (210 U/Kg/semana) Inicio precoz de ferroterapia Evitar transfusiones sanguineas en lo posible y sólo por indicación clínica
• Normas de actuación: − − − − − − −
− − − − •
Hb > 13.5 gr/dl: Suspender hasta que descienda a 12 g/dL, reiniciando el tratamiento a una dosis un 30 % inferior a la previa. Hb 13-13,5 gr/dl: Disminuir 20 % la dosis, y repartir en 3 sesiones/semana. Hb 12-13 gr/dl: Mantener la dosis, distribuida en 3 sesiones HD/semana Hb entre 11-12 gr/dl: Incrementar en 20 % la dosis previa y distribuir dosis Hb entre 10-11 gr/dl: Incrementar en 30 % la dosis previa y distribuir dosis Hb entre 9-10 gr/dl: Incrementar en 50 % la dosis y distribuirla Hb < 9 gr/dl: Aumentar la dosis de EPO en 100 % y distribuir Estudiar otros factores de anemia (ver otras causas de anemia) Transfusión sólo si indicación clínica En cualquier circunstancia anterior se incrementará la dosis de EPO un 20 % si el paciente no tiene fístula utilizable (portador de cateter). En cualquiera de las situaciones previas, se valorará estado del metabolismo del Fe e iniciará ferroterapia, según protocolo. Si Hb > 9 gr/dl y déficit absoluto de Fe no incrementar EPO en ninguno de los apartados anteriores . Iniciar carga rápida de Fe y valorar respuesta Ante dosis EPO > 300 U/Kg/semana, valorar causas de hiporespuesta.
Controles de Hemograma: 2 veces/semana hasta valoración de adecuación de respuesta, y posteriormente semanales hasta estabilización.
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2. Valorar Metabolismo del Fe antes de iniciar 1ª HD y ajustar dosis
• Objetivos: − − − −
Valorar si Déficit absoluto de Fe Valorar si déficit funcional de Fe Alcanzar IST > 20 %, Ferritina > 200 ng/ml y CHr > 29 pg Iniciar tratamiento con Fe en 2ª sesión de HD
• Normas de Actuación (ver anexo V): − − − − − − −
Si Déficit absoluto de Fe (IST < 20 % y Ferritina < 100): Iniciar tratamiento con Fe I.V. a dosis de 100 mgr/3 veces en semana hasta una dosis total de 1 gr. (3-4 semanas) Si déficit funcional de Fe (IST <20 % , Ferritina 100 - 500 y CHr < 29): Iniciar Fe I.V. a dosis de 100 mgr/semana hasta completar dosis total de 1 gr. (10 semanas) Si Reservas adecuadas: (IST 20-40 %, Ferritina 200-500, CHr > 29): Iniciar Fe I.V. a dosis de 50 mgr I.V/semana (mantenimiento) No poner Fe I.V. si IST > 50 % o Ferritina > 500 ng/ml No poner Fe I.V. si el paciente tiene una infección bacteriana intercurrente Vigilar especialmente en carga rápida de pacientes con Hepatitis B, C y portadores de catéteres. Investigar pérdidas ocultas si tras administración de 2 gm el paciente no se recupera del estado ferropénico.
• Controles metabolismo Fe: − − −
No hacer antes de 7 dias después de una dosis de 50-100 mgr. Debe hacerse siempre al menos a la semana de acabada la ultima dosis de 100 mgr de la carga de 1 gr. Al mes de iniciada dosis de mantenimiento.
3. Esquema de elección de dosis inicial de EPO Hemoglobina
Sin déficit absoluto de Fe
Con déficit absoluto de Fe Suspender EPO e iniciar carga rápida. No reintroducir EPO hasta Hb ≤ 12, a dosis un 30 % inferior a la previa, repartiéndola en las tres sesiones semanales Disminuir EPO un 30 % e iniciar carga rápida de Fe
> 13,5
Suspender EPO hasta Hb ≤ 12, entonces reiniciar EPO a dosis un 30 % inferior a la previa, repartiéndola en las tres sesiones semanales
13-13,5
Disminuir un 20 % la dosis semanal
12-13 11-12 10-11 9-10
Mantener la dosis semanal Aumentar la dosis semanal un 20 % Aumentar la dosis semanal un 30 % Aumentar la dosis semanal un 50 %
Mantener la dosis de EPO e iniciar carga rápida
<9
Aumentar la dosis semanal un 100 %
Aumentar la dosis de EPO un 100 % e iniciar carga rápida
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4. Valoración de respuesta de anemia según Hb alcanzada • Objetivos: − − −
Incremento entre 1-2 gr/dl/mes al inicio de HD Mantener Hb entre 10-12 gr/dl Recomendable esperar hasta 10-15 dias para ver respuesta a EPO
• Normas de Actuación: − − − − − −
−
Si Incremento de Hb > 1 gr/dl/15 dias ó > 2 gr/dl/mes: Disminuir dosis de EPO un 30 % Si incremento < 0.5 gr/dl/15 dias o < 1 gr/mes: Incrementar dosis de EPO un 30 % y valorar otras causas de Hiporespuesta a EPO (protocolo) Si incremento entre 1-2 gr/mes: Mantener dosis EPO Hablaremos de baja respuesta si para mantener Hb necesitamos una dosis >300 U/Kg/semana de EPO, sin transfusiones (normal estable 50-150 U/kg/semana) Hablaremos de Resistencia a EPO si, para mantener la cifra de Hb, la dosis es > 450 U/Kg/semana I.V., o no se logra la Hb diana a pesar de estas dosis. En caso de resistencia a EPO, la cifra de reticulocitos nos ayuda: Si reticulocitos elevados (buena respuesta medular) pensar en hemólisis o pérdidas digestivas. En otro caso pensar en las otras causas listadas en hoja adjunta y seguir protocolo de Resistencia a EPO. Considerar diana Hb entre 10-12 gr/dl En caso de Resistencia a EPO o necesidades transfusionales elevadas (sin perdidas) valorar Aplasia Pura de celulas rojas si leucocitos y plaquetas son normales y reticulocitos muy bajos < 10.000
Grupo de pacientes previamente no tratados con EPO 1. Valorar grado de anemia (Hb) al inicio de HD y ajustar dosis de EPO • Objetivos: − − − − − − − − −
Estabilizar Hb entre 10-12 gr/dl. Normalmente se consigue antes del tercer mes Iniciar tratamiento con EPO antes de 1ª hemodiálisis si ésta no es urgente Elegir dosis EPO según grado de anemia, estado metabolismo Fe y características paciente En ningún caso debe mantenerse una Hb > 13 gr/dl en un paciente con enfermedad cardiovascular bajo tratamiento con EPO El rango de dosis inicial en pacientes incidentes debe estar entre 50-200 U/Kg/semana. Comenzar ferroterapia lo antes posible (ver protocolo) Incrementar Hb entre 1-2 gr/dl/mes como máximo Utilizar cateter tunelizado mientras el paciente carece de Fistula/protesis Evitar transfusiones sanguineas en lo posible y sólo por indicación clínica
• Normas de Actuación: − Hb > 12 gr/dl : No iniciar EPO hasta ver metabolismo Fe − Hb entre 10-12 gr/dl: Iniciar tratamiento con 50 U/Kg/semana − Hb entre 9-10 gr/dl: Iniciar tratamiento con 100 U/kg/semana
7 − Hb < 9 gr/dl: Iniciar con 150 U/Kg/semana Estudiar otros factores de anemia (ver otras causas de anemia). Transfusión si indicación clínica • En cualquiera de las situaciones previas, se valorará estado del metabolismo del Fe e iniciará ferroterapia, según protocolo. • Si Hb > 9 gr/dl y déficit absoluto de Fe, Iniciar carga rápida de Fe. Valorar respuesta e iniciar EPO si necesario con 50 U/Kg/semana • Ante dosis EPO > 450 U/Kg/semana, valorar causas de Resistencia y corregir
• Controles de Hemograma: Al inicio 2 veces semana hasta valoración de respuesta adecuada, posteriormente semanal hasta estabilización (aproximadamente 3º mes).
2. Valorar Estado Metabolismo del Fe previo a 1ª HD y ajustar dosis
• Objetivos: • • • •
Valorar si Déficit absoluto de Fe Valorar si déficit funcional de Fe Alcanzar IST > 20 %, Ferritina > 200 ng/ml y CHr > 29 pg Iniciar tratamiento con Fe(si necesario) lo mas rápidamente posible
• Normas de Actuación (ver anexo V): − − − − − − −
Si Déficit absoluto (IST<20 % y Ferritina < 100): Iniciar tratamiento con Fe I.V. a dosis de 100 mgr/3 veces en semana hasta una dosis total de 1 gr. (3-4 semanas) Si déficit funcional (IST <20 % , Ferritina > 100 y CHr < 29): Iniciar Fe I.V. a dosis de 100 mgr/semana hasta completar dosis total de 1 gr. Si Reservas adecuadas (IST 20-40 %, Ferritina 200-500, CHr > 29): Iniciar Fe I.V. a dosis de 50 mgr I.V/semana (mantenimiento) No poner Fe I.V. si IST > 50 % y Ferritina > 500 ng/ml No poner Fe I.V. si el paciente tiene una infección bacteriana intercurrente Vigilar cargas rápidas especialmente en pacientes con Hepatitis B, C y portadores de catéteres Investigar pérdidas ocultas si tras administración de 2 gm el paciente no se recupera del estado ferropénico.
• Controles metabolismo Fe: − − −
No hacer antes de 7 dias después de una dosis de 50-100 mgr. Debe hacerse siempre a la semana de acabada la ultima dosis de 100 mgr de la carga de 1 gr. Al mes de iniciada dosis de mantenimiento.
3. Esquema de elección de dosis inicial de EPO Hemoglobina > 12 10-12 9-10 <9
Sin déficit absoluto de Fe No EPO 50 u/Kg/sem 100 u/Kg/sem 150 u/Kg/sem
Con déficit absoluto de Fe Carga rápida y valorar respuesta, iniciando EPO si necesario a dosis de 50 u/Kg/sem Carga rápida + EPO a 150 u/Kg/sem
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4. Valoración de respuesta de anemia según Hb alcanzada • Objetivos: − Incremento entre 1-2 gr/dl/mes al inicio de HD − Mantener Hb entre 10-12 gr/dl − Recomendable esperar hasta 10-15 dias para ver respuesta a EPO
• Normas de actuación: − − − − −
−
−
Si Incremento de Hb > 1 gr/dl/15 dias o > 2 gr/dl/mes: Disminuir la dosis de EPO un 30 % Si incremento < 0.5 gr/dl/15 dias o < 1 gr/mes: Incrementar dosis de EPO un 30 % y valorar otras causas de Hiporespuesta a EPO (protocolo) Si incremento entre 1-2 gr/mes: Mantener dosis EPO Hablaremos de Baja respuesta si para mantener Hb necesitamos una dosis > 300 U/Kg/semana de EPO, sin transfusiones (normal estable 50-150 U/Kg/Semana) Hablaremos de Resistencia a EPO si, para mantener la cifra de Hb, la dosis es > 450 U/Kg/semana I.V., o no se logra la Hb diana a pesar de estas dosis. En este caso siempre iniciaremos protocolo de resistencia a EPO, que nos facilite un diagnostico y corrección de los factores que la provocan. En caso de resistencia a EPO, la cifra de reticulocitos nos ayuda: Si reticulocitos elevados (buena respuesta medular) pensar en hemólisis o pérdidas digestivas. En otro caso pensar en las otras causas listadas en hoja adjunta y seguir protocolo de Resistencia a EPO. En caso de Resistencia a EPO o necesidades transfusionales elevadas (sin perdidas) valorar Aplasia Pura de celulas rojas si leucocitos y plaquetas son normales y reticulocitos muy bajos < 10.000
Grupo de pacientes previamente tratados con EPO I.V. (Centros) 1. Valorar grado de anemia (Hb) y ajustar dosis de EPO • Objetivos: − − − − − − − − − −
Estabilizar Hb entre 10-12 gr/dl Nunca Incrementar Hb > 1 gr/dl/cualquier periodo de 15 dias Elegir dosis EPO según grado de anemia, estado metabolismo Fe y características paciente En ningún caso debes mantenerse una Hb > 13 gr/dl en un paciente con enfermedad cardiovascular bajo tratamiento con EPO. Si factores de hiporespuesta, diabetes o enfermedad cardiovascular considerar diana de Hb 10-12 y Nunca > 12. Iniciar estudio de factores de hiporespuesta. El tiempo para estabilizar la Hb es de 3 meses desde el inicio de HD. Portadores de cateter precisan 20 % mas EPO que los que utilizan fistula La dosis media de EPO para pacientes prevalentes debe estar entre 50-150 U/kg./semana No modificar dosis de EPO antes de 10-15 dias y valorar respuesta Es mejor ver la tendencia de la Hb en el tiempo que la cifra aislada de ella.
• Normas de actuación: − Hb > 13 gr/dl: Comprobar a la semana y si se mantiene, disminuir un 30 %. − Hb 12-13 gr/dl: Comprobar a la semana. Disminuir dosis 20 % si se confirma.
9 − Hb 11-12 gr/dl: Mantener la dosis. − Hb entre 9-11 gr/dl: Incrementar en 20 % la dosis. − Hb < 9 gr/dl: Aumentar la dosis de EPO en 30 % Estudiar otros factores de anemia (ver otras causas de anemia) Transfusión sólo si indicación clínica − En cualquiera de las situaciones previas, se valorará estado del metabolismo del Fe e iniciará ferroterapia, según protocolo. − Si Hb > 9 gr/dl y déficit absoluto de Fe no incrementar EPO en ninguno de los apartados anteriores. Iniciar carga rápida de Fe y valorar respuesta − Ante dosis EPO > 300 U/Kg/semana, valorar causas de hiporespuesta y valorar respuesta a tratamiento con Vit. C (300 mgr/diálisis durante tres meses), pentoxifilina (400 mg/d) o Lcarnitina (1 gr/sesión HD) •
Controles de Hemograma: semanal tras ajuste. Mensual cuando se estabilice Hb.
2. Valorar Estado Metabolismo del Fe antes de ajustar dosis:
• Objetivos: − Valorar si Déficit absoluto de Fe − Valorar si déficit funcional de Fe − Alcanzar IST>20 %, Ferritina >200 ng/ml y CHr > 29 pg
• Normas de actuación (ver anexo V): − − − − − − −
Si Déficit absoluto de Fe (IST < 20 % y Ferritina < 200): Iniciar tratamiento con Fe I.V. a dosis de 100 mgr/3 veces en semana, cada dialisis en régimen de dias alternos, hasta una dosis total de 1 gr. (3-4 semanas) Si déficit funcional de Fe (IST <20 % , Ferritina > 200 y CHr < 29): Iniciar Fe I.V. a dosis de 100 mgr/semana hasta completar dosis total de 1 gr. (10 semanas). Si Reservas adecuadas: (IST 20-40 %, Ferritina 200-500, CHr > 29): Utilizar Fe I.V. a dosis de 50 mgr I.V/semana (mantenimiento) No poner Fe I.V. si IST > 50 % o Ferritina > 500 ng/ml. En este caso repetir a la semana y decidir junto con el valor de CHbr. En caso de un IST >50 o una CHBr > 36, no poner Fe. No poner Fe I.V. si el paciente tiene una infección bacteriana intercurrente Vigilar cargas rápidas especialmente en pacientes con Hepatitis B, C y en portadores de catéteres. Investigar pérdidas ocultas si tras administración de 2 gm el paciente no se recupera del estado ferropénico.
• Controles metabolismo Fe: − − −
No hacer antes de 7 dias después de una dosis de 50-100 mgr. Debe hacerse siempre a la semana de acabada la ultima dosis de 100 mgr de la carga de 1 gr. Al mes de iniciada dosis de mantenimiento.
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3. Valoración de respuesta tras modificación de dosis de EPO: • Objetivos: − − − −
Incremento entre 1-2 gr/dl/mes al inicio de HD Mantener Hb entre 11-12 gr/dl Recomendable esperar hasta 15 dias para ver respuesta a EPO En pacientes hiporespondedores fijar diana entre 10-12 gr/dl)
• Actuación: − − − − −
−
−
Si Incremento de Hb > 1 gr/dl/15 dias o > 2 gr/dl/mes: Disminuir la dosis de EPO un 30 % Si incremento < 0.5 gr/dl/15 dias o < 1 gr/mes y Hb por debajo del objetivo: Incrementar dosis de EPO un 30 % y valorar otras causas de Hiporespuesta a EPO (protocolo). Si incremento entre 1-2 gr/mes y Hb por debajo del objetivo: Mantener dosis EPO Hablaremos de baja respuesta si para mantener Hb necesitamos una dosis >300 U/Kg/semana de EPO, sin transfusiones (normal estable 50-150 U/kg/semana). En estos pacientes se debe considerar diana de Hb valores de 10-12 Hablaremos de Resistencia a EPO si, para mantener la cifra de Hb, la dosis es > 450 U/Kg/semana I.V., o no se logra la Hb diana a pesar de estas dosis. En este caso siempre iniciaremos protocolo de resistencia a EPO. En estos pacientes se debe considerar diana de Hb valores de 10-12 gr/dl En caso de resistencia a EPO, la cifra de reticulocitos nos puede ayudar: Si reticulocitos elevados (buena respuesta medular) pensar en hemólisis o pérdidas digestivas. En otro caso pensar en las otras causas listadas en hoja adjunta y seguir protocolo de Resistencia a EPO. En caso de Resistencia a EPO o necesidades transfusionales elevadas (sin perdidas) valorar Aplasia Pura de celulas rojas si leucocitos y plaquetas son normales y reticulocitos muy bajos < 10.000.
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ANEXO IV : Tratamiento con Venofer® I.V. en pacientes en HD PRINCIPIO ACTIVO: Complejo de Hidróxido Férrico-Sacarosa 100 mg. NOMBRE COMERCIAL: VENOFER®. Presentación: Ampollas de 5 ml con 100 mg de Hierro
Dosis de Carga Indicación: Pacientes con déficit absoluto o funcional de Fe en programa de Hemodiálisis, tratados o no con Eritropoyetina siguiendo el protocolo de tratamiento de anemia. Antes de iniciar el tratamiento deberá hacerse un Test de tolerancia: Infundir ¼ de ampolla (25 mgr) durante al menos 15 minutos vigilando la aparición de efectos secundarios (sobre todo reacción alérgica). Si aparecen suspender de inmediato la infusión y tomar las medidas habituales. Si no hay efectos adversos, seguir infundiendo el resto de ampolla (75 mgr) Dosis: Una vez comprobada la tolerancia del fármaco se puede optar por dos tipos de carga: • Carga rápida: Se administrará una ampolla (100 mgr) en la última hora de cada diálisis (HD días alternos), o cada 2 diálisis (si diálisis diaria) hasta completar 1 gm (3-4 semanas) Carga normal: Una vez por semana, preferentemente el día intermedio (Miércoles o Jueves), durante 10 • semanas consecutivas (1 gm dosis total), según prescripción. Puede administrarse sin diluir usando la jeringa y bomba de heparina si esta no se precisa para la diálisis. Si se desea administrar diluida emplear suero fisiológico (nunca glucosado) a razón de 100 cc por ampolla. Controles: • Hemograma prediálisis semanal (el día intermedio de la semana) • Estudio de hierro sérico prediálisis a la mitad de la carga normal y a la semana de finalizar el protocolo.
Paciente Test de tolerancia y 1ª dosis Dosis 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 1 sem
Fecha:
Carga Rápida Fecha X Análisis
Hcto + Fe
Incidencias: X
Dosis 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 1 sem
Carga Normal Fecha X Análisis Hcto Hcto Hcto Hcto + Fe Hcto Hcto Hcto Hcto Hcto Hcto + Fe
X
Hay que programar los Hemogramas de control de carga rápida según día de comienzo Señalar con una X cuando se administre la dosis prescrita y al extraer la analítica
Fdo. Dr(a): Dosis de Mantenimiento Indicación: Mantenimiento de reservas adecuadas de Fe. En general todos los pacientes en que se completa un ciclo de tratamiento con 1 gramo de hierro intravenoso (fase de corrección) continuarán con este esquema de mantenimiento, salvo que expresamente se indique otra cosa. Dosis: Se administrarán 2,5 ml (50 mg) de una ampolla de Venofer® de 5 ml durante la última hora de hemodiálisis de un día a la semana. Duración: Indefinido, hasta que se indique su suspensión. Controles: Mensuales (forma parte de los habituales de la unidad)
Fdo. Dr(a):
Fecha:
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ANEXO V: Ferroterapia. Algoritmo de Diagnóstico y Tratamiento
Es tad o d e l m e tab o lism o de l Hie rr o an tes de in iciar HD IST < 20
IST 20-50
Fe rritina<10 0 Fe rritina 100 -50 0
D éfic it Ab soluto
10 0 m gr d e F e I.V . cad a se sión de H D
D éfic it F uncio nal
CHr < 29
10 0 m gr d e Fe I .V . cad a se m an a
Fe rritina 10 0 -2 00
Pos ibl e D éfic it
Fe rritina 20 0 -5 00
R es erv a s ade cu ada s
C H r > 29
IST > 50 Fe rritina >500
D ep ós itos Elev ad o s
N o po ne r F e
50 m gr de F e I. V. c ad a se m an a
Controles me tabolis m o del Fe : Me ns ua l Ante Ferritina > 5 00 no ha y c ontra indica ción a bs oluta de fe rrote ra pia
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ANEXO VI. Protocolo de estudio de RESISTENCIA a la rHu-EPO PACIENTE: Hb y dosis de EPO necesaria, antes de comenzar el estudio:
Fase Inicial 1) Estudio de Hierro Sideremia I.S.T. Ferritina Reticulocitos Totales// % CHbr
Resultado
2) Otros datos hematológicos séricos Niveles de EPO Folatos Vitamina B12 3) Despistaje de hemólisis Haptoglobina/ LDH Esquistocitos Test de Coombs Bilirrubina T // B. Indirecta 4) Despistaje de Pérdidas digestivas Sangre oculta en heces 5) Estado metabolismo óseo PTH Aluminio basal 6) Eficacia de la diálisis spKt/V Kt/V total URR
Valoración
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Fase 2 7) Estado nutricional Proteinas totales Albúmina Prealbúmina Indice Masa corporal PCT (% teórico) PB (% teórico) AMB (% teórico) nPCR 8) Despistaje enfermedades inflamatorias crónicas Factor Reumatoide Proteina C Reactiva ASLO ANA Anti-DNA ANCA Crioglobulinas Inmunocomplejos
Inmunoglobulinas 9) Despistaje enfermedades infecciosas Mantoux Cultivo de Orina Revisión dental Leucocitos marcados Serología virus* *VIH, virus hepatotropos, EBV y parvovirus B19
10) Despistaje de neoplasias Ag Carcinoembrionario Alfa-Fetoproteína Ag prostático específico 11) Otras causas Medicamentos Hipotiroidismo Trasplante previo
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Otros Estudios: Rx de Tórax
Ecografía Abdominal
Ecocardiografía
TAC Toraco-abdominal / RNM
Médula ósea
Fecha: Comentario: Juicio Diagnóstico:
Utilización de medidas no basadas en uso de EPO: Vitamina C: 300 mgr/sesión de diálisis 3 meses (vigilar niveles de oxalato 50-100 mcgr/l) L-carnitina: 1 gramo I.V./sesión de dialisis Pentoxifilina: 400 mgr/dia por via oral Evolución:
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ANEXO VII INDICADORES RELACIONADOS CON EL MANEJO DE LA ANEMIA EN PACIENTES PREVALENTES EN HD
Cifra media de hemoglobina en pacientes en tratamiento cion EPO (g/dl) Media aritmética de las determinaciones trimestrales de Hb de cada paciente prevalente en el periodo. Estándar: 10-12 g/dl en 70-80 % de pacientes en tratamiento con EPO Tasa de Hiporespondedores a Eritropoyetina
Pacientes con > 300 U/Kg./semana de EPO Pacientes con > 300 U/kg/semana de EPO ------------------------------------------------------ x 100 Nº de pacientes prevalentes tratados con EPO
Estandar: < 10 % Dosis media semanal de eritropoietina iv (UI/Kg/semana)
Media aritmética de todas las dosis prescritas de rh-EPO iv (U/Kg/semana) en el periodo de estudio de los pacientes prevalentes de HD (trimestre) Nº de pacientes tratados con dosis 50-150 U/Kg/semana de EPO ------------------------------------------------------------------------------ x 100 Nº de pacientes prevalentes tratados con EPO
Estándar: 50-150 U/Kg/semana en 70-80 % de pacientes tratados
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Porcentaje de pacientes con Hb objetivo: 11-12 gr/dl
Nº de pacientes tratados con EPO y Hb entre 11-12 ----------------------------------------------------------------- X 100 Nº de pacientes prevalentes tratados con EPO
Estandar: 60-70 %
Porcentaje de pacientes con Hb media < 10 g/dl
Nº de pacientes tratados con EPO y Hb < 10 gr/dl ----------------------------------------------------------------------- X 100 Nº de pacientes prevalentes
Estándar: < 10 %
Porcentaje de pacientes con Hb media > 12 g/dl
Nº de pacientes tratados con EPO y Hb media >12 gr/dl ----------------------------------------------------------------------- X 100 Nº de pacientes prevalentes
Estandar: 10-20 %
Porcentaje de pacientes con Reservas de Fe adecuadas (RAFe)
Indice de Saturación de Transferina > 20 Ferritina: Entre 200-500 Contenido de Hb reticulocitaria > 29
Nº de pacientes con RAFe -------------------------------------- X 100 Nº de pacientes prevalentes
Estándar: > 70 %
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Otros: Malnutrición-inflamación, neoplasias, cateteres, diálisis adecuada Tricia l. Roberts, Gregorio T. Obrador, Wendy L. St. Peter, Brian J.G. Pereira, and Allan J. Collins. Relationship among catheter insertions, vascular access infections, and anemia management in hemodialysis patients Kidney Int 2004; 66:2429–2436 Martin K. Kuhlmann, Andreas Kribben, Michael Wittwer and Walter H. Hörl: OPTA: malnutrition in chronic renal failure Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 3]: Arzu Akgul, Ayse Bilgic, Siren Sezer, Fatma Nurhan Ozdemi˙ R, Irem Olcay, Zubeyde Arat, Mehmet Haberal. Effect of protein-energy malnutrition on erythropoietin requirement in maintenance hemodialysis patients. Hemodialysis International 2007; 11:198–203 Mittelman M. The implications of anemia in multiple myeloma. Clin. Lymphoma 2003; 4 (Suppl 1): S23–9. Maisnar V, Chroust K. Treatment of associated anemia in different hematological disorders with epoetin alpha. Neoplasma 2004; 51: 379–84. T. l. Roberts, G T. Obrador, W. L. St. Peter, B J.G. Pereira, and A. J. Collins: Relationship among catheter insertions, vascular access infections, and anemia management in hemodialysis patients Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 2429–2436
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