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AMELOBLASTOMA EN MAXILAR SUPERIOR: TRATAMIENTO Y RECONSTRUCCIÓN CON COLGAJO DE MUSCULO TEMPORAL, PRESENTACION DE UN CASO CLÍNICO. Dr. Danny Pazos S. Cirujano Maxilo Facial Dr. Enrique Guzmán. Neurocirujano. Dr. Víctor Soria Cevallos. Cirujano Plástico. Dra. Vanessa Palacios S. Odontóloga. Hospital de Especialidades “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Resumen: Ameloblastoma es un tumor de origen odontogénico que presenta crecimiento lento como una de las características principales, localmente invasivo y que raramente causa metástasis. Pueden alcanzar grandes dimensiones si no es tratado precozmente, convirtiéndose en un desafío su exéresis y reconstrucción en fases más avanzadas.(1) Se presenta un caso clínico donde a pesar de lo radical del tratamiento en este tipo de patología, se puede entregar una alternativa con una adecuada técnica quirúrgica que se complementa con la reinserción social del paciente. Palabra clave: Ameoblastoma Summary Ameloblastoma is a tumor of odontogenic origin presenting slow growth as one of the main features, locally invasive and rarely causes metastases. They can grow large if not treated early, becoming a challenge their removal and reconstruction in later stages. We present a case where despite the radical treatment of this pathology, can deliver an adequate alternative surgical technique that complements the social reintegration of the patient. Introducción Ameloblastoma es un tumor de origen odontogénico que presenta crecimiento lento como una de las características principales, localmente invasivo y raramente causa metástasis. Pueden alcanzar grandes dimensiones si no es tratado precozmente, convirtiéndose en un desafío su exéresis y reconstrucción en fases más avanzadas. Es de origen epitelial, con mayor daño a nivel óseo, aunque este tumor es benigno su agresividad puede llevar a producir destrucción amplia del maxilar.(1) Su incidencia según Larsson y Alteren es de 0,6 casos por millón, aunque otros como Shear y Sign encontraron cantidades de 0,31 casos por millón.(3)(4) Por lo general el Ameloblastoma presenta un crecimiento lento, agresivo localmente y capaz de causar deformaciones faciales.(2)
En relación a la edad en que se presenta frecuentemente, la cuarta década de vida es la mas común, aunque se puede presentar en cualquier edad de la vida.(2)(5) Se localizan en el maxilar inferior (80%) y maxilar superior (15-20%), principalmente los signos y síntomas más comunes cuando este avanza son la asimetría y ligera deformidad del rostro que se aprecia; si la lesión abarca el maxilar superior, pueden presentarse síntomas de obstrucción nasal, sangrado y compromiso del seno maxilar.(2)(6). Radiograficamente se observa en casi todos los casos expansión de cortical óseos y reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes (7). Caso Clínico En enero del 2012 se presenta a nuestra consulta paciente sexo femenino 26 años de edad con un resultado anatomo-patológico del 08-10-2008 de ameloblastoma. Se observa clínicamente ligera asimetría facial; intra-oralmente aumento de volumen en maxilar superior derecho con expansión de tablas. A la anamnesis el paciente indica que estaba en conocimiento de su patología y que por dificultad de conseguir un profesional que le realice el tratamiento quirúrgico dejo pasar el tiempo (4 años). Se realizan exámenes pre quirúrgico, y no se encuentra ningún dato relevante que mencionar. En la TAC de cortes y reconstrucción de cara en 3D se observa presencia tumoral a nivel de seno maxilar, cornetes, paladar duro y blando, lado derecho que respeta la línea media maxilar y el tabique nasal, comprometiendo piezas dentales del mismo lado y ángulo inferior medial de la órbita correspondiente.
La fase quirúrgica del tratamiento se realiza el 21 de mayo del 2012 y consistió en una hemimaxilectomía con conservación del piso orbitario. Para corregir el defecto óseo, mediante una variante del abordaje hemicoronal, se realizó un colgajo de musculo temporal; este se desliza por la cara interna del arco zigomático y es posicionado en el lugar de la recesión, donde se sutura a los márgenes contra laterales proporcionando de esta forma sustento para evitar el colapso facial y tener un soporte para la rehabilitación oral.
Paciente pasa a recuperatorio, se mantiene internado con terapia del dolor, antibioterapia triple esquema, protección gástrica, contención psicológica; y al sexto día es dada de alta con las mismas indicaciones. Vale indicar que al tercer día la paciente presenta confusión y crisis psicológica, lo cual es manejado por el especialista respectivo. Se realizan controles semanales en los cuales se observa la mejoría y el metaplasma de los tejidos, sin embargo se mantiene el desequilibrio emocional psicológico.
Se interconsulta con oftalmología el cual da tratamiento y mejoría a su ojo derecho que presentaba irritación por ligero ectropión, se le recomendó uso de lentes para protección solar. Se observa buen aseo bucal, buen soporte facial debido al colgajo del musculo temporal, topográficamente se ve presencia del mismo en zona de recesión.
En agosto del mismo año completado el cierre de los tejidos que sería el soporte para la rehabilitación oral , se coloca prótesis de acrílico remodelada para compensar el colapso labial derecho y perdida de piezas dentales A la semana del término de su tratamiento dental se observa evidente cambio emocional/psicológico por parte del paciente. Discusión: El ameloblastoma es un tumor benigno invasivo y de alta agresividad pero de crecimiento lento, que se observa más en maxilar inferior que en el superior. Creemos de acuerdo a nuestra experiencia que existen 2 parámetro principales para el éxito del tratamiento quirúrgico. El primero es la rapidez diagnostica, debido a que en la mayoría de los casos se presenta asintomático y se descubre por un hallazgo radiográfico. El diagnostico anatomo-patólogo se prioriza con rapidez. Y segundo saber diferenciar su clasificación: Uniquistico de poliquistico, ya que este ultimo así como presenta más agresividad e infiltración su tratamiento es de igual forma; quirúrgicamente agresivo con mayor margen de seguridad aproximadamente 2cm (10) Se han tratado de seguir procedimientos no invasivos quirúrgicamente, como la quimioterapia y radioterapia, pero no son eficaces en el tratamiento. Así lo confirmaron estudios de LANHAM RJ.(8) al utilizar quimioterapicos como la DOXOROBICIN, CYCLOPHOSPHAMIDE, no dieron resultados efectivos. Así también GARDNER(9) comprueba la eficacia parcial de la radioterapia, pero no logra retirar como tratamiento definitivo al quirúrgico. Debido a que el tratamiento es la recesión quirúrgica, esta debe ir acompañada de la reconstrucción, en este caso se utilizo una técnica de transportación de colgajo de musculo temporal. El cual ocupa el espacio de la resección de maxilar superior donde se ubicaba el tumor, evitando el colapso facial y así la deformidad. Conclusión: Luego de 10 meses de haber recibido el paciente en el área de Cirugía Maxilo Facial y 7 meses de realizado el tratamiento quirúrgico se observa una armonía facial, donde el colgajo de musculo temporal da soporte a todo el tercio medio de la cara, el metaplasma del mismo ha sido exitoso y que este sirve como soporte para una prótesis dental modificada, con la que se consigue la rehabilitación dental. Realizando tomografías de control se observa que el ameloblastoma ha sido eliminado en forma total. Bibliografía: 1) Hemimandibulectomia como tratamiento de ameloblastoma multiquístico acta odontológica venezolana - volumen 49 nº 3 / 2011 2) Ameloblastoma Odontol. Sanmarquina 2008; 11(1): 32-34
3) Larsson AE. Alteren H. Ameloblastoma of the Jaws. An analysis of a consecutive series of all cases reported to the .Swedish Registry during 1958-1971. Acta pathologica et Microbiologia Scandinavica 1978; Vol. 86: 337-49. 4) Shear M, Singh S. Age- Standardized incidence rates of ameloblastoma and dentigerous cyst on the Witwatersrand, South Africa Community Dentistry and Oral Epidermiology 1978; Vol. 6:195-9. 5) Sánchez J. Franceschi A. Ameloblastoma y su relación con el quiste dentigero Asociacion Dental mexicana 1987; Vol. 44(2):49-54. 6) Coromoto C. y Col. Transformación ameloblastoma de quistes dentigeros: Reporte de dos casos. Acta Odontol Venez 1994; Vol. 32(1): 29-38 7.Neville B. et. al. Cistos e tumores odontogénicos. Patología oral e maxilofacial Guanabara koogan, Rio de Janeiro. 1998: 481-524 8. Gardner DG. Radiotherapy in the treatment of ameloblastoma. Int J Oral maxilofacial Surg. 1988; Vol. 17(3): 201-5 9. Lanham RJ. Chemotherapy of metastatic ameloblastoma. A case report and review of the literature. Oncology. 1987; Vol. 44(2): 133-4 10. Cútoli,C y col. Ameloblastoma sólido mandibular: tratamiento de elección revista española de cirugía oral y maxilofacial 2000; Vol. 22(3):119-125