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04 Dom 6936 polifarmacia 33 4/7/07 10:48 Página 1 En el domicilio Polifarmacia en el paciente anciano L. de Vicente Aymata y E. Rodríguez Díez del Corralb aMédico bMédico de Familia. Centro de Salud Cerro del Aire. Majadahonda. Madrid. de Familia. Centro de Salud Condes de Barcelona. Boadilla del Monte. Madrid. España. La esperanza de vida en España se sitúa actualmente en 83 años para las mujeres y en 76,3 años en los varones, y cada vez es mayor el número de personas mayores de 65 años. Este grupo poblacional se relaciona, a su vez, con un mayor número de enfermedades, muchas de ellas crónicas, que precisan medicación, con la posible aparición de reacciones adversas y efectos secundarios de ésta. Por ello, el control de las enfermedades y, secundariamente, de los medicamentos utilizados para controlarlas se ha de convertir en objetivo prioritario de estudio por los médicos de atención primaria. Un alto porcentaje de los pacientes mayores de 65 años que acuden a la consulta de atención primaria consume, al menos, un medicamento de forma crónica, y se dispone de estudios que cifran este consumo en aproximadamente el 61% de este grupo poblacional. En muchas ocasiones, este consumo está justificado por las distintas enfermedades que presentan estas personas, pero el consumo de medicación en los ancianos está relacionado con un mayor número de efectos secundarios, interacciones farmacológicas y reacciones adversas, que conllevan, en muchas ocasiones, la falta de adherencia a los regímenes terapéuticos. El término polifarmacia abarca varias definiciones: a) el uso de más medicación de la clínicamente indicada; b) la utilización empírica de 4 medicamentos o más, y c) el uso de muchos medicamentos al mismo tiempo. Para el control de la polifarmacia se ha de realizar un estudio inicial individualizado, que conlleva el conocimiento de las enfermedades y los medicamentos que consume ese paciente, y posteriormente buscar las medidas para controlar el consumo indebido de medicamentos. Estudio inicial El médico de atención primaria ha de valorar siempre, ante cada consulta y en cada visita domiciliaria a un paciente anciano, la medicación que está tomando. Para ello, en el domicilio, se puede indicar a los pacientes que nos traigan toda la medicación que toman, incluidos los colirios, las pomadas y los inhaladores (habitualmente no los consideran medicación), los complejos vitamínicos y los productos de herbolario, o bien que nos lleven donde guardan los medicamentos y nos indiquen los que consumen. En el caso de que el paciente acuda a la consulta, se les indicará que traigan en una bolsa todos los medicamentos que estén tomando. Una vez que nos muestren los medicamentos, nos han de indicar el motivo por el que los están tomando y cuándo los toman. En este punto, es importante que sea la persona encargada de administrar los medicamentos la que nos indique esta información. Con ello, se intenta conocer la adherencia 40 JANO 13 DE JULIO-6 DE SEPTIEMBRE 2007. N.º 1.660 . www.doyma.es/jano del paciente al régimen terapéutico, la comprensión de éste y su idoneidad, y las posibles incompatibilidades famacológicas existentes. Medidas que se deben tomar Evitar medicación potencialmente peligrosa Debido a los cambios fisiológicos que se producen a medida que se envejece, la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos se ve alterada. Así, la absorción, pese a que se enlentece algo, no varía sustancialmente. En cambio, la distribución del fármaco sí que se ve afectada; de esta manera, la disminución de la masa muscular y el aumento de tejido graso hace que la medicación liposoluble tarde más en metabolizarse, con una mayor duración de acción. Además, los cambios producidos en la concentración de proteínas puede aumentar la cantidad de fármaco libre. Por otra parte, el metabolismo también se ve afectado, tanto el hepático como el renal, por lo que las dosis de los medicamentos deben de ajustarse en función de estos parámetros. Es muy importante calcular la función renal en estos pacientes mediante la fórmula de Cockroft-Gault: Aclaramiento de creatinina = (140 – edad) ⫻ peso (kg) 72 ⫻ creatinina sérica* En función del aclaramiento de creatinina obtenido, deberemos ajustar las dosis de los fármacos que se metabolicen por vía renal. Es muy recomendable controlar anualmente el aclaramiento de creatinina en todos los pacientes mayores de 65 años. Además de las consideraciones anteriores, hay un determinado grupo de fármacos que se deben evitar en los pacientes ancianos, por el riesgo que su uso supone en estas personas. Estos fármacos están recogidos en los criterios de Beers (tablas I y II) y se han establecido por consenso de un grupo de expertos. En caso de que los pacientes los estén tomando, se han de buscar las alternativas más seguras o, si es necesario su uso, utilizar las dosis terapéuticas más bajas posibles. Identificar la medicación por principios activos Uno de los grandes problemas en las personas mayores es la pluripatología que suelen presentar, lo que a su vez conlleva, en muchas ocasiones, el acceso a distintos especialistas que pautan distintos tratamientos. El médico de atención primaria *En mujeres, multiplicar por 0,85. 04 Dom 6936 polifarmacia 33 4/7/07 10:48 Página 2 Tabla I. Criterios de Beers 2002, para la medicación potencialmente inadecuada en ancianos, independientemente del diagnóstico o condición clínica Medicamento o familia medicamentosa Asunto Gravedad (alta o baja) Aceite mineral Riesgo de aspiración y efectos secundarios. Existen alternativas más seguras Alta Ácido etacrínico Riesgo de hipertensión y alteraciones de hidroeletrolíticas. Existen alternativas más seguras Baja Amiodarona Se asocia con problemas del intervalo QT y riesgo de provocar torsade de pointes. Pobre eficacia en ancianos Alta Amitriptilina y perfenazina-amitriptilina Debido a sus intensos efectos anticolinérgicos y sedación, la amitriptilina rara vez es el antidepresivo de elección en los ancianos Alta Anfetaminas (excluyendo metilfenidato y anorexígenos) Efectos adversos de estimulación del SNC Alta Anfetaminas y agentes anorexígenos Pueden provocar dependencia, hipertensión, angina e infarto de miocardio Alta Anticolinérgicos y antihistamínicos: Todos los antihistamínicos prescritos y no prescritos pueden tener importantes efectos anticolinérgicos. clorfeniramina, difenhidramina, Es preferible el uso de antihistamínicos no anticolinérgicas en pacientes ancianos cuando tratemos hidroxicina, ciproheptadina, reacciones alérgicas prometazina, tripelenamina y desclorfeniramina Alta Antiespasmódicos gastrointestinales: alcaloides de la belladonna y dicicloverina Alta Son anticolinérgicos potentes y de efectividad incierta. Estos fármacos deben evitarse, especialmente en períodos prolongados Barbitúricos (excepto fenobarbital), Muy adictivos y causan más efectos secundarios que la mayoría de los fármacos sedantes o hipnóticos excepto cuando son usados en los ancianos para el control de la epilepsia Alta Benzodiacepinas de acción corta a dosis mayores de: lorazepam (3 mg), oxazepam (60 mg), alprazolam (2 mg), temazepam (15 mg) y triazolam (0,25 mg) Alta Dada la mayor sensibilidad a las benzodiazepines en los ancianos, dosis más bajas pueden ser efectivas y más seguras. La dosis total diaria no debe superar los máximos sugeridos salvo en raras excepciones Benzodiacepinas de acción larga: Poseen una vida media muy larga en los ancianos (varios días), provocando sedación prolongada y aumentando clordiazepóxido, diazepam, el riesgo de caídas y fracturas. Es preferible el uso de benzodiacepinas de acción corta o intermedia quazepam, halazepam cuando se precise y cloracepato Alta Cimetidina Riesgo de afectación del SNC, incluyendo confusión Baja Clonidina Riesgo de hipotensión ortostática y afectación del SNC Baja Clorpropamida Posee una vida media prolongada en los ancianos y puede producir hipoglucemia. Además, es el único hipoglucemiante oral que puede provocar SIADH Alta Dextropropoxifeno y combinaciones Ofrece pocas ventajas con respecto al paracetamol, pero tiene los efectos secundarios de otros opioides Baja Difenhidramina Puede provocar confusión y sedación. No debe usarse como hipnótico, y cuando se usen para tratar reacciones alérgicas de urgencia, se ha de usar la dosis mínima posible Alta Digoxina (la dosis no debe superar los 0,125 mg/día, salvo para el tratamiento de arritmias auriculares) Un aclaramiento de creatinina reducido puede incrementar la posibilidad de toxicidad Baja Dihidroergotoxina No hay eficacia demostrada a las dosis utilizadas Baja Dipiridamol de acción corta Puede provocar hipotensión ortostática (no considerar el de acción larga, con mejores propiedades que el de acción corta para los ancianos), excepto en pacientes con válvulas cardíacas artificiales Baja Disopiramida De todos los antiarrítmicos, es el que posee un mayor efecto inotrópico negativo, por lo que puede provocar insuficiencia cardíaca en ancianos. También posee importantes efectos anticolinérgicos. Debe sustituirse por otros antiarrítmicos Alta Doxazosina Riesgo de hipotensión, sequedad bucal y problemas urinarios Baja Doxepina Debido a sus intensos efectos anticolinérgicos y sedación, la doxepina rara vez es el antidepresivo de elección en los ancianos Alta Estrógenos aislados orales Evidencia de riesgo carcinogénico (mama y endometrio). No tienen efecto cardioprotector en mujeres ancianas Baja Extracto de tiroides desecado Riesgo de efectos cardíacos. Existen alternativas más seguras Alta Fluoxetina diaria Tiene vida media larga y riesgo de provocar estimulación excesiva del SNC, alteraciones del sueño y agitación. Existen alternativas más seguras Alta Flurazepam Benzodiacepina de tipo hipnótico posee una vida media muy larga en los pacientes ancianos (varios días), provocando sedación prolongada y aumentando la incidencia de caídas y fracturas. Es preferible el uso de benzodiacepinas de vida media corta o intermedia Alta Guanetidina Puede provocar hipotensión ortostática. Existen otras alternativas más seguras Alta Indometacina De todos los AINE disponibles, es el que produce más efectos secundarios sobre el SNC Alta Isoxsurpina Escasa eficacia Baja (Continua en página siguiente) JANO 13 DE JULIO-6 DE SEPTIEMBRE 2007. N.º 1.660 . www.doyma.es/jano 41 04 Dom 6936 polifarmacia 33 4/7/07 En el domicilio 10:48 Página 3 Polifarmacia en el paciente anciano L. de Vicente Aymat y E. Rodríguez Diez del Corral Tabla I. Criterios de Beers 2002, para la medicación potencialmente inadecuada en ancianos, independientemente del diagnóstico o condición clínica (continuación) Medicamento o familia medicamentosa Asunto Gravedad (alta o baja) Ketorolaco Debe evitarse su uso en ancianos dado el elevado número de enfermedades gastrointestinales asintomáticas que provoca Alta Meperidina En las dosis usadas habitualmente no es un analgésico efectivo. Puede provocar confusión y tiene muchas desventajas en comparación con otros opioides Alta Meprobamato Ansiolítico sedante muy adictivo. Usado de forma prolongada puede provocar adicción, siendo necesaria una retirada paulatina Alta Mesoridazina Mayor riesgo de afectación del SNC y de efectos extrapiramidales Alta Metildopa y metildopa-hidroclorotiazida Puede provocar bradicardia y exacerbación de depresión en ancianos Alta Metiltestosterona Riesgo de hipertrofia prostática y problemas cardíacos Alta Nifedipino de acción corta Riesgo de hipotensión y estreñimiento Alta Nitrofurantoina Puede provocar daño renal. Existen alternativas más seguras Alta Pentazocina Analgésico opioide que produce más efectos secundarios, incluyendo confusión y alucinaciones, con más frecuencia que otros opioides. Además es un agonista-antagonista Alta Relajantes musculares y antiespasmódicos: metocarbamol, carisoprodol, ciclobenzaprina y oxibutinina. No se consideran las formas de liberación retardada La mayoría de los relajantes musculares y los antiespasmódicos son mal tolerados por los ancianos, debido a sus efectos anticolinérgicos, sedación y debilidad. Además, la efectividad a las dosis toleradas por los ancianos es cuestionable Alta Reserpina a dosis > 0,25 mg Puede provocar depresión, impotencia, sedación e hipotensión ortostática Baja Sulfato ferroso a dosis > 325 mg/día Dosis mayores de 325 mg/día no aumentan sustancialmente la cantidad absorbida, pero aumentan notablemente la incidencia de estreñimiento Baja Ticlopidina Se ha demostrado que no es mejor que el ácido acetilsalicílico en la prevención de la trombosis y es mucho más tóxico. Existen alternativas más efectivas y seguras Alta Tioridazina Mayor riesgo de afectación del SNC y de efectos extrapiramidales Alta Uso prolongado de antiinflamatorios no esteroideos no selectivos de la ciclooxigenasa de vida media larga: naproxeno y piroxicam Pueden provocar hemorragias gastrointestinales, fallo renal, hipertensión e insuficiencia cardíaca Alta Uso prolongado de laxantes estimulantes del peristaltismo: bisacodilo y cáscara sagrada, excepto para uso con analgésicos opioides. Pueden exacerbar disfunción intestinal Alta AINE: antiinflamatorios no esteroideos; SIADH: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; SNC: sistema nervioso central. ha de conjugar todos estos tratamientos y comprobar que no haya duplicidad de fármacos. Para ello, una medida fundamental es educar a los pacientes a reconocer los medicamentos por sus principios activos y no por los nombres comerciales. Esto evitará, a su vez, la confusión con medicamentos cuyo nombre comercial es similar, pero con principios activos distintos, o la toma de medicamentos cuyo nombre comercial es distinto pero que poseen el mismo principio activo. Identificar que la medicación tenga la indicación correcta Se ha de preguntar al paciente o al cuidador cuál es el motivo por el que está tomando cada fármaco y la posología que está utilizando. Así, comprobamos si el paciente está realmente informado sobre el tratamiento y si existen confusiones respecto a éste. Este punto es fundamental, ya que aumenta la adherencia al tratamiento y evita posibles confusiones, pues los pacientes pueden dejar de tomar determinadas medicaciones o abusar de otras por desconocimiento de las indicaciones. Además, así intentamos controlar la automedicación. 42 JANO 13 DE JULIO-6 DE SEPTIEMBRE 2007. N.º 1.660 . www.doyma.es/jano Cuando se encuentren medicaciones no justificadas, se ha de preguntar el motivo de su consumo y la persona que lo ha indicado. Si no existe justificación o beneficio aparente de estas medicaciones, han de retirarse y en posteriores visitas observar y consultar la evolución clínica del paciente. En determinadas ocasiones, para valorar el beneficio de una medicación, ésta se puede suspender (siempre que su uso no sea imprescindible), con un estrecho seguimiento clínico, para ver si se produce algún cambio clínico. En el supuesto de que no exista ningún cambio clínico ni analítico, o un empeoramiento, esta medicación podría retirarse, siempre que no tenga justificación clínica expresa en cuanto a prevención o tratamiento. Búsqueda de posibles efectos secundarios de los medicamentos El conocimiento por parte del médico de los posibles efectos secundarios de los medicamentos es fundamental, ya que los pacientes ancianos están más expuestos a éstos. Así, en cada visita hemos de interrogar y buscar síntomas y signos de los 04 Dom 6936 polifarmacia 33 4/7/07 10:48 Página 4 Tabla II. Criterios de Beers 2002, para la medicación potencialmente inadecuada en ancianos, considerando el diagnóstico o condición clínica Enfermedad Medicamento Asunto Gravedad (alta o baja) Anorexia y malnutrición Estimulantes del SNC: anfetaminas, metilfenidato y fluoxetina Efectos de supresión del apetito Alta Arritmias Antidepresivos tricíclicos (imipramina, doxepina y amitriptilina) Riesgo potencial proarritmogénico y posibilidad de provocar cambios en el intervalo QT Alta Crisis convulsiva o epilepsia Clozapina, clorpromazina, tioridazina y tiotixeno, bupropión Riesgo de reducir el umbral convulsivo Alta Demencia Barbitúricos, anticolinérgicos, antiespasmódicos y relajantes musculares. Estimulantes del SNC (anfetaminas y metilfenidato) Efectos en el SNC Alta Depresión Uso prolongado de benzodiacepinas. Antiadrenérgicos (metildopa, Riesgo de provocar o exacerbar depresión reserpina y guanetidina) Alta Enfermedad de Parkinson Metoclopramida, antipsicóticos convencionales y tacrina Riesgo debido a sus efectos antidopaminérgicos/colinérgicos Alta EPOC Benzodiacepinas de vida media larga (clordiazepóxido y asociaciones, diazepam, quazepam, halazepam y clorazepato), bloqueadores beta: propranolol Efectos sobre el SNC. Pueden provocar depresión respiratoria o exacerbarla Alta Estreñimiento crónico Antagonistas del calcio, anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos (imipramina, doxepina y amitriptilina) Riesgo de exacerbación de estreñimiento Baja Hipertensión Seudoefedrina, medicamentos dietéticos y anfetaminas Pueden provocar elevación de la presión arterial secundariamente a su actividad simpaticomimética Alta Hipertrofia prostática, obstrucción Anticolinérgicos y antihistamínicos, antiespasmódicos a la salida de la orina gastrointestinales, relajantes musculares, oxibutinina, antidepresivos, descongestionantes y tolteridona Pueden disminuir el flujo urinario y provocar retención urinaria Alta Incontinencia de esfuerzo Riesgo de producir poliuria y empeorar la incontinencia Alta Bloqueadores alfa (doxazosina, prazosín y terazosín), anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos (imipramina, doxepina y amitriptilina) y benzodiacepinas de vida media larga Insomnio Descongestivos, teofilina, metilfenidato, IMAO y anfetaminas Riesgo de estimulación del SNC Alta Insuficiencia cardíaca Disopiramida, fármacos con alto contenido en sodio (sales de sodio, como bicarbonatos, bifosfatos, citratos, fosfatos, salicilatos y sulfatos) Efecto inotrópico negativo. Pueden producir retención de líquidos y exacerbar la insuficiencia cardíaca Alta Obesidad Olanzapina Estimula el apetito y la ganancia ponderal Baja SIADH/hiponatremia ISRS: fluoxetina, citalopram, fluvoxamina, paroxetina y sertralina Pueden exacerbar o provocar SIADH Baja Síncopes o caídas Benzodiacepinas de acción corta o intermedia y antidepresivos tricíclicos (imipramina, doxepina y amitriptilina) Riesgo de producir ataxia, alterar la función Alta motora, síncopes e incrementar el número de caídas Trastornos de la coagulación o en tratamiento anticoagulantes Ácido acetilsalicílico, dipiridamol, ticlopidina y clopidogrel Riesgo de aumentar el riesgo de sangrado Alta e incrementar el INR o inhibir la agregación con plaquetaria, provocando un aumento del riesgo de sangrado Úlceras gástricas o duodenales AINE y ácido acetilsalicílico (325 mg) (excluidos los coxibs) Pueden empeorar úlceras preexistentes o provocar la aparición de nuevas úlceras Alta AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EPOC: enfedrmedad pulmonar obstructiva crónica; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; SIADH: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; SNC: sistema nervioso central. posibles efectos secundarios de todos los medicamentos que esté tomando el paciente que se está estudiando. Este aspecto se ha de considerar en todas las visitas que se lleven a cabo y, si se sospecha la existencia de posibles efectos secundarios, retirar el medicamento y sustituirlo por otro más seguro o reducir su posología a la dosis mínima terapéutica. antiinflamatorios no esteroideos, se añade un protector gástrico). En estos casos, el beneficio supera los riesgos de retirar ese medicamento. Evitar las “cascadas medicamentosas” Los pacientes ancianos, debido a la coexistencia de enfermedades crónicas, en muchas ocasiones toman muchos medicamentos, cuya prescripción está totalmente justificada. La toma de muchos medicamentos suele estar asociada a una disminución de la adherencia al tratamiento, por lo que si se puede usar un medicamento que sirva para tratar 2 enfermedades, mucho mejor. Por otra parte, hay que intentar que las posologías que se pauten sean lo más sencillas posible y, si puede ser, se deben dar presentaciones de una administración al día. Con estas pautas se favorece la adherencia al trata- En muchas ocasiones, el desconocimiento o la falta de identificación de efectos secundarios o reacciones adversas a medicamentos llevan al médico a poner otra medicación para tratarlas. Por ello, en el estudio inicial de la medicación, se ha de buscar la existencia de estas cascadas medicamentosas y actuar sobre su origen. En ocasiones, existen fármacos que es necesario que pautar y que poseen efectos secundarios, para los que hay que añadir otro fármaco (p. ej., cuando se pautan Facilitar el cumplimiento y la adherencia al tratamiento JANO 13 DE JULIO-6 DE SEPTIEMBRE 2007. N.º 1.660 . www.doyma.es/jano 43 04 Dom 6936 polifarmacia 33 4/7/07 En el domicilio 10:48 Página 5 Polifarmacia en el paciente anciano L. de Vicente Aymat y E. Rodríguez Diez del Corral miento. Otras medida que favorece la adherencia al tratamiento puede ser el uso de pastilleros. Siempre que se paute un tratamiento nuevo es importante delimitar la prescripción en el tiempo e intentar que la posología coincida con actividades diarias, para facilitar el cumplimiento. J • Conocer y buscar la existencia de posibles efectos A tener en cuenta • Realizar, al menos una vez al año, un control de los secundarios y reacciones adversas a los medicamentos, evitando “cascadas medicamentosas. • Simplificar al máximo la medicación que toma el paciente. medicamentos que toman de forma crónica los pacientes mayores de 65 años. • Debido al proceso de envejecimiento y a las enfermedades crónicas asociadas, la biodisponibilidad y el metabolismo hepático y renal de los medicamentos está alterado, por lo que las dosis terapéuticas se deben ajustar en cada paciente. El estudio de la función renal mediante la fórmula de Cockroft-Gault debe realizarse anualmente, para ajustar las dosis de le medicación cuya excreción sea renal. • Controlar el uso de medicación inadecuada mediante los criterios de Beers. • Se debe controlar anualmente el aclaramiento de creatinina en todos los pacientes mayores de 65 años. J 44 Bibliografía recomendada Carlson JE. Perils of Polpharmacy: 10 steps to prudent prescribing. Geriatrics. 1996;51:26-30. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24. Fillit HM, Futterman R, Orland BI, Chim T, Susnow L, Picariello GP, et al. Polypharmacy management in Medicare managed care: changes in prescribing by primary care physicians resulting from a program promoting medication reviews. Am J Manag Care. 1999;5:587-94. Williams CM. Using medications appropiately in older adults. Am Fam Phys. 2002;6:1917-24. JANO ON-LINE: NUESTRA EDICIÓN DIARIA EN INTERNET Tome el pulso a la actualidad diaria con Jano On-line, nuestra edición diaria en Internet. Un servicio de información que le ofrece las noticias biomédicas más relevantes del día y actualizadas a tiempo real. Todas nuestras informaciones le ofrecen enlaces con webs relacionadas con su tema de interés. Asimismo, tendrá acceso a todos nuestros archivos de noticias, información ampliada en artículos del fondo editorial de Doyma y acceso a documentos completos citados en la revista. Acceda a través de www.doyma.es/janoonline o, si lo desea, suscríbase gratuitamente a nuestro mail-alert, que le permitirá conocer a través de su correo electrónico, de forma personalizada y con la frecuencia que prefiera, la actualidad biomédica más candente. Más de 60.000 médicos ya lo han hecho. JANO 13 DE JULIO-6 DE SEPTIEMBRE 2007. N.º 1.660 . www.doyma.es/jano